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王巍煒主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 胸外二科 一、什么是肋骨骨折？肋骨骨折是指胸部的肋骨發(fā)生斷裂或裂縫。肋骨是保護我們心臟、肺等重要器官的骨骼，當(dāng)它們受到劇烈的外力時，可能會斷裂。雖然聽起來嚇人，但大多數(shù)肋骨骨折都不是特別嚴(yán)重，通常會自行愈合。正確看待和處理肋骨骨折，可以幫助我們減少疼痛和并發(fā)癥，加速恢復(fù)。二、肋骨骨折的常見原因1、直接撞擊：這是最常見的原因，比如車禍、跌倒或者運動時的撞擊。當(dāng)外力過大時，肋骨可能會斷裂。2、重復(fù)性壓力：長時間進行劇烈運動或者體力勞動，可能導(dǎo)致肋骨受到持續(xù)的壓力，最終發(fā)生應(yīng)力性骨折。3、骨質(zhì)疏松：這種病癥會讓骨骼變得脆弱，容易在輕微的撞擊或日常活動中發(fā)生骨折，尤其是老年人。三、肋骨骨折的癥狀1、疼痛：骨折后最明顯的癥狀就是疼痛，尤其是當(dāng)你咳嗽、深呼吸或者轉(zhuǎn)動身體時，疼痛會加重。2、呼吸困難：因為疼痛，很多人會避免深呼吸，這可能會導(dǎo)致呼吸變得短淺。3、局部壓痛和腫脹：觸摸受傷區(qū)域時，會感到疼痛，甚至可能有些腫脹。4、青腫或淤血：如果受傷比較嚴(yán)重，皮膚表面可能會出現(xiàn)青紫色的淤血。四、如何診斷肋骨骨折？當(dāng)你懷疑自己肋骨骨折時，醫(yī)生可能會通過詢問你的受傷情況并進行體檢。如果需要確認(rèn)，醫(yī)生通常會建議做X光檢查來查看肋骨的具體損傷情況。如果骨折較復(fù)雜，可能還需要進行CT或MRI掃描。五、肋骨骨折的治療肋骨骨折的治療一般比較簡單，大部分可以通過保守治療來愈合：1、止痛藥：肋骨骨折最不舒服的部分就是疼痛，為了緩解這種不適，醫(yī)生通常會開一些止痛藥，比如布洛芬或?qū)σ阴０被?。如果疼痛特別劇烈，也可以根據(jù)醫(yī)生建議使用更強效的止痛藥。2、休息：在肋骨骨折期間，重要的是給身體足夠的休息時間。避免做任何需要用力的動作，尤其是不要提重物或進行激烈運動，這會給肋骨帶來額外壓力，延長愈合時間，大多數(shù)肋骨骨折大約在4到6周內(nèi)能夠愈合。3、深呼吸練習(xí)：雖然疼痛會讓人不想深呼吸，但這是恢復(fù)過程中的一個關(guān)鍵部分。深呼吸能幫助你保持肺部的清潔，防止由于呼吸不足導(dǎo)致的肺部感染或肺炎。醫(yī)生可能會建議你做一些簡單的呼吸練習(xí)，保持肺功能。4、冰敷：如果腫脹明顯，可以在受傷后的前幾天使用冰敷，每次敷15-20分鐘，幫助緩解腫脹和疼痛。5、避免胸部束縛：有時人們會想用繃帶或者緊身衣物束縛胸部，但這樣可能影響呼吸，甚至增加肺部感染的風(fēng)險，所以現(xiàn)在不再建議使用。六、何時需要手術(shù)？雖然大多數(shù)肋骨骨折可以自行愈合，但某些嚴(yán)重的情況可能需要手術(shù)：1、多處骨折：如果多根肋骨同時骨折，可能會影響胸部的穩(wěn)定性，手術(shù)可以幫助固定骨骼。2、內(nèi)臟受損：如果骨折的肋骨刺入肺部、肝臟或其他內(nèi)臟，可能需要緊急手術(shù)來修復(fù)。3、氣胸或血胸：如果骨折導(dǎo)致空氣或血液進入胸腔，影響到呼吸功能，手術(shù)可能是必要的。七、肋骨骨折的并發(fā)癥盡管肋骨骨折通常不危及生命，但在某些情況下可能引發(fā)并發(fā)癥：1、氣胸：肋骨骨折可能刺破肺部，導(dǎo)致空氣進入胸腔，這會引發(fā)呼吸困難，嚴(yán)重時甚至需要手術(shù)。2、肺炎：由于疼痛，很多人會不敢深呼吸，導(dǎo)致肺部無法有效排出痰液，增加了肺炎的風(fēng)險。3、內(nèi)出血：嚴(yán)重的肋骨骨折可能損傷血管，導(dǎo)致內(nèi)出血，尤其是肋骨斷裂刺入重要器官時。八、恢復(fù)期間應(yīng)該注意什么？肋骨骨折的恢復(fù)時間通常是4到6周，期間要注意以下幾點：1、保持適度的活動：雖然需要休息，但也不應(yīng)完全臥床，適當(dāng)?shù)幕顒涌梢源龠M愈合，同時預(yù)防肺部并發(fā)癥。2、控制疼痛：通過藥物或冰敷緩解疼痛，以便更好地進行日?；顒雍秃粑毩?xí)。3、避免重體力勞動：恢復(fù)期內(nèi)，應(yīng)避免搬重物或進行劇烈運動，以防傷情惡化。4、避免吸煙：吸煙會延緩骨折愈合，并增加肺部感染的風(fēng)險，所以在恢復(fù)期內(nèi)盡量戒煙。5、隨時監(jiān)控癥狀：如果你在恢復(fù)過程中出現(xiàn)了呼吸急促、胸痛加劇或咳血等癥狀，應(yīng)該立刻就醫(yī)。九、如何預(yù)防肋骨骨折？雖然肋骨骨折很多時候是意外導(dǎo)致的，但也有一些措施可以減少發(fā)生的風(fēng)險：1、佩戴安全帶：乘車時一定要系好安全帶，這是預(yù)防車禍時肋骨骨折最有效的辦法之一。2、運動時做好防護：在進行可能導(dǎo)致身體碰撞的運動時，佩戴適當(dāng)?shù)姆雷o裝備，如胸甲或護具。3、保持骨骼健康：定期鍛煉、攝取足夠的鈣質(zhì)和維生素D，能增強骨骼強度，減少骨折風(fēng)險。4、防止跌倒：在家里尤其是老年人，應(yīng)該保持地板干燥、清理障礙物，并且可以考慮使用防滑墊，以減少跌倒的風(fēng)險?？偠灾?，肋骨骨折雖然常見且令人不適，但大部分情況下可以通過簡單的治療自行痊愈。關(guān)鍵在于正確的護理和避免進一步損傷。如果你懷疑自己肋骨骨折或出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)，確保得到正確的診斷和治療。2024年08月28日
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2023年05月27日45
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趙金龍主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 胸外科 肋骨骨折（ribfractures）是胸部創(chuàng)傷中最常見的損傷，約占胸廓骨折的90%。既往以非手術(shù)治療為主，但高達50%的患者，尤其是合并連枷胸者，會出現(xiàn)慢性疼痛或胸壁畸形，超過30%的人會遺留長期殘疾，而且往往無法重返全職工作。現(xiàn)就“肋骨骨折治療”中國專家共識進行解讀。一、定義創(chuàng)傷性肋骨骨折：直接暴力或間接暴力作用于肋骨，使受力處肋骨向內(nèi)彎曲折斷或暴力作用點以外的部位骨折端向外折斷發(fā)生的肋骨骨折。多發(fā)肋骨骨折：2根或以上肋骨發(fā)生骨折。連枷胸：是指3根或以上相鄰肋骨和（或）肋軟骨發(fā)生2處及以上骨折，局部胸壁因失去肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷而不隨其余胸廓向外擴展，呼氣時軟化區(qū)向外突出。二、肋骨骨折的特點(1)胸部骨折中肋骨骨折最常見，約占90%。(2)第1肋至第3肋骨短而粗，且有鎖骨和肩胛骨保護，不易發(fā)生骨折。(3)第4肋至第7肋骨為真肋，長而薄，常易發(fā)生骨折。(4)第8肋至第10肋骨為假肋，肋前段為肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，不易骨折。(5)第11肋至第12肋骨為浮肋，彈性較大，不易骨折。三、肋骨骨折診斷(1)臨床表現(xiàn)：局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽，深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等運動而加重，有時患者可自己聽到骨摩擦音，或感覺到骨摩擦感。(2)體格檢查：單處骨折，骨折處有壓痛，深呼吸、咳嗽或變換體位時疼痛加劇，呼吸動度受限，呼吸淺快；多處骨折，常有胸壁下陷，合并連枷胸時有縱隔撲動；肋骨骨折常伴發(fā)氣胸和血胸，叩擊胸腔呈鼓音或/和濁音。(3)影像學(xué)檢查：X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但對于肋軟骨骨折，“青枝骨折”，骨折無錯位，或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)。胸部CT能確定骨折的數(shù)目和位置，對于需要行肋骨手術(shù)的患者，術(shù)前常規(guī)行胸部CT檢查，必要時CT三維重建（ⅡA級推薦）。四、肋骨骨折治療肋骨骨折的治療原則為鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢復(fù)胸壁功能和防治并發(fā)癥。(1)保守治療：治療原則是止痛、固定和預(yù)防肺部感染。單純閉合性肋骨骨折一般采用保守治療，休息、止痛等對癥處理，必要時胸帶外固定，骨折多可自行愈合。(2)手術(shù)治療：對于多根多處肋骨骨折、開放性肋骨骨折，肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是常用的治療方法。五、手術(shù)指征?推薦意見：（1）連枷胸患者均應(yīng)考慮肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)（SSRF）治療（ⅡA級推薦）。（2）非連枷胸肋骨骨折有以下情形者可考慮SSRF：①非連枷胸肋骨骨折≥3根，斷端移位（ⅡB級推薦）；②非連枷胸肋骨骨折，合并其他需要剖胸探查手術(shù)者（Ⅲ級推薦）；③非連枷胸肋骨骨折伴重度疼痛且早期非手術(shù)治療無效者（ⅡB級推薦）。（3）嚴(yán)重肺挫傷不應(yīng)被認(rèn)為是SSRF的絕對禁忌證；應(yīng)根據(jù)患者個體情況評估是否行SSRF（Ⅲ級推薦）。（4）重型顱腦損傷不應(yīng)被認(rèn)為是SSRF的絕對禁忌證；應(yīng)根據(jù)患者個體情況評估是否行SSRF（Ⅲ級推薦）。六、手術(shù)時機?推薦意見：（1）傷3d內(nèi)行SSRF（ⅡB級推薦）；（2）肋骨骨折合并胸部以外其他致命損傷時，采取損害控制外科原則優(yōu)先處理致命傷和初期復(fù)蘇，條件允許再考慮行SSRF，即3-7d內(nèi)手術(shù)為宜（ⅡB級推薦）。七、手術(shù)方式?推薦意見開放手術(shù)：（1）開放手術(shù)切口入路應(yīng)根據(jù)肋骨骨折部位和胸壁解剖結(jié)構(gòu)確定（ⅡB級推薦）；（2）盡可能采取胸壁肌肉保留技術(shù)（ⅡB級推薦）。微創(chuàng)手術(shù)：（1）建議開放SSRF術(shù)中輔助使用胸腔鏡（Ⅲ級推薦）；（2）建議全胸腔鏡下SSRF（Ⅲ級推薦）八、肋骨骨折手術(shù)固定部位選擇?推薦意見：（1）肋骨骨折（非連枷胸），固定所有移位肋骨（ⅡB級推薦）；（2）肋骨骨折（連枷胸），建議固定多根多處肋骨骨折（Ⅲ級推薦）；（3）第1、2、11和12肋骨骨折不建議手術(shù)，在特殊情況下，如明顯移位、血管損傷、局部臟器損傷風(fēng)險或局部難治性疼痛，可考慮行肋骨骨折固定術(shù)（Ⅲ級推薦）；（4）距橫突2.5cm以內(nèi)無明顯移位的肋骨骨折不建議手術(shù)內(nèi)固定（Ⅲ級推薦）；（5）肋軟骨骨折可以通過固定到軟骨或胸骨來修復(fù)（Ⅲ級推薦）。九、內(nèi)固定方式及材料選擇?推薦意見：（1）肋骨骨折可使用解剖鋼板、爪形鋼板進行固定（ⅡA級推薦）；（2）沒有足夠的證據(jù)建議SSRF中到底是雙皮質(zhì)固定還是單皮質(zhì)固定（ⅡB級推薦）；（3）比起可吸收板，永久性鋼板可以提供更優(yōu)的強度和可靠性（Ⅲ級推薦）；（4）髓內(nèi)肋骨夾板、肋骨釘可用于固定單純性、非粉碎性骨折（Ⅲ級推薦）。十、肋骨骨折常見合并損傷的處理?推薦意見1肺損傷、血氣胸（1）肋骨骨折并發(fā)血胸和（或）氣胸（300ml）且有指征行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的患者，建議SSRF中常規(guī)行胸腔探查（ⅡA級推薦）；（2）明確胸腔臟器損傷需要行胸膜腔探查者，行胸腔探查，再行SSRF（Ⅲ級推薦）；（3）SSRF時如果發(fā)現(xiàn)胸膜腔受損，則需安置胸腔閉式引流管（Ⅲ級推薦）。2骨缺損肋骨骨折間隙10mm時，采用鋼板橋接，并考慮植骨（Ⅲ級推薦）。3胸壁肌肉損傷、缺損有明顯胸壁肌肉損傷、缺損，存在肺疝出或肺疝出風(fēng)險較大時，應(yīng)考慮通過肋周固定來修補肌肉缺損。如果缺損不能修復(fù)，可用帶蒂肌皮瓣和（或）補片、網(wǎng)片等修復(fù)胸壁缺損（ⅡA級推薦）。十一、肋骨骨折術(shù)后的一、二、三天注意事項1.早期下床活動：第一天早上即可搖高床頭坐起，下午可在護士及家屬的協(xié)助下下床活動。(快速康復(fù)理念：早期下床活動有助于預(yù)防深靜脈血栓形成，促進腸蠕動，促進肺康復(fù)，減輕疼痛及不適，促進引流液排出，以盡早拔除胸腔引流管。)2、飲食：無禁忌，可以吃普通飲食：稀飯、面條、餛飩、水餃、炒菜、瘦肉、饅頭、水果均可。3、努力咳嗽、咳痰：疼痛時請用手按壓刀口，同時咳嗽。(目的是促進肺復(fù)張，排出引流液，早拔管)。4、疼痛：術(shù)后麻醉醫(yī)生會安裝鎮(zhèn)痛泵；每日三次靜滴的止痛藥物；口服止痛藥物；貼止痛貼(芬太尼透皮貼，需醫(yī)生開方，家屬交100元押金，保留原包裝及藥貼不丟失)。5、已經(jīng)使用鎮(zhèn)痛泵了，還需要使用其他的鎮(zhèn)痛藥物嗎？手術(shù)創(chuàng)傷后局部組織損傷產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，包括前列腺素、細(xì)胞因子等，它們釋放入血產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)還可以產(chǎn)生疼痛或痛覺增敏。鎮(zhèn)痛泵中使用的主要是阿片類藥物，給藥劑量較小，有惡心嘔吐、皮膚瘙癢、便秘等不良反應(yīng)。圍術(shù)期應(yīng)該采取多種藥物、方法的多模式鎮(zhèn)痛，結(jié)合阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥等，在充分鎮(zhèn)痛的同時，通過抑制交感活化劑炎癥介質(zhì)產(chǎn)生等，能較好地改善術(shù)后炎癥反應(yīng)。十二、身上有引流管時注意事項翻身及下床注意保護，不要打折牽拉；下床時引流瓶低于膝蓋；病人及家屬勿倒引流液。十三、出院后注意事項1、飲食：無禁忌，選擇營養(yǎng)豐富、多樣化飲食,以促進病人康復(fù)。2、術(shù)后需要一段時間的休養(yǎng)：可逐漸練習(xí)床邊站立、床邊活動、室內(nèi)步行等活動，并系好胸帶，骨折一般2-4周就可以達到臨床愈合。骨折完全愈合后，可逐漸加大活動量。根據(jù)體質(zhì)情況恢復(fù)工作，避免重體力勞動及劇烈運動，避免外傷；術(shù)后半年內(nèi)堅持進行術(shù)側(cè)的肢體功能鍛煉，每天堅持手術(shù)側(cè)上肢的上舉、外展及旋轉(zhuǎn)鍛煉；保持樂觀開朗的情緒，定期復(fù)查。3、戒煙。4、傷口注意事項：(1)完全愈合之前不要洗澡。(胸帶在拔管后24小時后可以取下繃帶)(2)拆線及換藥：請到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或是正規(guī)的社區(qū)門診3到5天換一次藥，傷口拆線時間為拔管后10~14天。(我科不接待出院病人來病房換藥及拆線，如果傷口出現(xiàn)化膿、裂開等特殊情況請至新區(qū)門診部胸外科門診或總院傷口造口門診掛號復(fù)診)5、出院1～3個月會出現(xiàn)的不適：(1)咳嗽，氣短。(2)術(shù)后傷口會有疼痛感及麻木感，持續(xù)幾個月到幾年。6、用藥指導(dǎo)：所有出院帶藥藥物按說明書服用；高血壓、糖尿病、重癥肌無力的患者需要堅持按醫(yī)囑服藥，并及時復(fù)查，調(diào)節(jié)藥物用量。感謝胸外科劉淑云護士長為本文所做的貢獻！如何才能找到趙金龍醫(yī)生？門診時間：每周周日?胸外科專家門診門診地點：臨沂市人民醫(yī)院北城新區(qū)醫(yī)院（臨沂市蘭山區(qū)臥虎山路與武漢路交匯處）門診樓一樓A1診區(qū)2診室。??2022年07月14日2898
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 肋骨骨折約占全身損傷的 10%，而多發(fā)肋骨骨折連枷胸又占到肋骨骨折的 3%～5%。胸部損傷后的死亡率與患者的年齡、肋骨骨折的數(shù)量密切相關(guān)，最高可以達到 35%。肺挫傷導(dǎo)致的低氧血癥、疼痛導(dǎo)致的通氣不足都會降低呼吸功能，從而引發(fā)肺炎和成人呼吸窘迫綜合癥，甚至造成死亡。切開復(fù)位內(nèi)固定治療肋骨骨折可以減少機械通氣時間、肺炎和死亡發(fā)生率，具有良好療效。 在一項創(chuàng)傷科、骨科和胸外科醫(yī)生的調(diào)查中，80% 的醫(yī)生認(rèn)為對于某些肋骨骨折患者應(yīng)選擇切開復(fù)位內(nèi)固定，但實際上只有 26% 的醫(yī)生會真正實施這種手術(shù)。導(dǎo)致肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)較少的原因可能是由于醫(yī)生缺少足夠的專業(yè)知識，很難從公開發(fā)表的文獻中了解這種手術(shù)的技巧與陷阱。 因此美國 George Washington 大學(xué)骨科的 Sarani 教授在近期的 Injury 雜志上就肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的技巧與陷阱做了詳細(xì)論述，但作者同時指出該論述并不能做為肋骨骨折的處理常規(guī)。 哪些患者需要進行切開復(fù)位內(nèi)固定？ 大多數(shù)患者進行切開復(fù)位內(nèi)固定治療肋骨骨折的目的是控制疼痛和防治并發(fā)癥，以助于咳嗽和深呼吸來避免進行機械通氣。對于那些無法通過藥物緩解疼痛的患者，可以選擇進行切開復(fù)位內(nèi)固定。 切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證一部分是為了處理合并嚴(yán)重連枷胸胸壁塌陷以及外傷性胸部損傷。這兩種情況下，胸壁的結(jié)構(gòu)完整性受到破壞，手術(shù)治療的目的是重建胸腔結(jié)構(gòu)的完整性及防治并發(fā)癥。 胸壁損傷控制疼痛的非手術(shù)方法 局部麻醉，包括采用持續(xù)性和/或患者自主控制控制下硬膜外或椎管內(nèi)導(dǎo)管注入局麻藥物 氯胺酮注射 利多卡因注射（靜脈注射、連續(xù)滴注） 非甾體消炎藥 撲熱息痛 腸外或場內(nèi)阿片類藥物 肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的禁忌證 禁忌證 藥物無法緩解的疼痛 除了胸部損傷/疼痛等造成的呼吸衰竭 因為胸部不穩(wěn)造成的呼吸衰竭 嚴(yán)重的肺挫傷 胸壁畸形合并可見移位的肋骨骨折 合并嚴(yán)重?fù)p傷需要氣管插管（如顱腦損傷） 因為胸壁畸形造成的呼吸功能受限 合并其他生理疾病而無法耐受或者通過手術(shù)獲益 肋骨骨折不愈合或者畸形愈合 影像學(xué)檢查和骨折的定位 普通的 X 線檢查在確診肋骨骨折時不具備足夠的靈敏度。2 維 CT 檢查可以用于診斷肋骨骨折并對骨折特征進行觀察。一些醫(yī)療中心使用了胸部 3 維 CT 來評估肋骨骨折的性質(zhì)與位置。有一項研究比較了 2 維 CT 和 3 維 CT 診斷肋骨骨折的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 2 維 CT 在確診識別是否存在肋骨骨折方面具有優(yōu)勢，而 3 維 CT 則可能在術(shù)前計劃時比較有幫助。 要點：根據(jù) CT 影像對肋骨骨折定位比較困難，因為患者躺在手術(shù)臺上的體位可能與進行 CT 檢查時不同。因此將肩胛骨作為參考標(biāo)志物就需要特別注意。當(dāng)患者臥位或者俯臥位進行手術(shù)時需要外展上肢，肩胛骨會有一定程度的旋轉(zhuǎn)，肩胛骨邊緣與特定肋骨骨折部位之間的距離就會發(fā)生變化。 但是由于肋骨存在弧度無法通過直線進行評估，因此對于側(cè)方或者前方肋骨的定位就比較困難?？梢圆捎眯毓亲鳛楦玫墓潭c來評估判斷 CT 片子上前方肋骨的位置。如果有可能的話，對胸壁進行手部觸診了解穩(wěn)定性或者捻發(fā)音作為準(zhǔn)確判斷手術(shù)切口的有效方法。胸腔鏡可以用于評估骨折部位和清除血胸的方法，在進行手術(shù)切口設(shè)計時也會很有幫助。 患者體位和骨折暴露 患者臥位可以更方便醫(yī)生處理側(cè)方和后方的肋骨骨折。 要點：對于雙側(cè)連枷胸和胸廓極度不穩(wěn)定的患者，先從前方入路在損傷較輕的患側(cè)進行鋼板固定提高穩(wěn)定會比較好。然后再將患者翻轉(zhuǎn)進行對側(cè)手術(shù)，采用聯(lián)合前方 / 后方入路來處理更為嚴(yán)重的損傷。 如果有可能的話，應(yīng)使用肌肉游離技術(shù)來減少術(shù)后疼痛和改善術(shù)后康復(fù)。自動牽開器對于暴露骨折非常有幫助。也可以使用它來向上牽開肩胛骨和肩胛帶以暴露第 3、第 4 肋骨。 要點：一個水平切口可以暴露修復(fù) 3~4 根肋骨。大的切開和皮瓣可以顯露更多的肋骨，但是廣泛的剝離會形成血腫，術(shù)后需要進行引流，存在增加手術(shù)部位感染風(fēng)險的可能。假如骨折線位于同一水平，在固定超過 4 根以上肋骨骨折時，垂直切口可能更為實用。但是由于需要為骨折的鋼板固定提供位置，該切口也存在較高的血腫發(fā)生率。 要點：對于連枷胸的患者，如果骨折部位相互距離很遠（例如一個位于側(cè)方一個位于后方），采用 2 個獨立的切口要比一個長的切口和皮瓣損傷小。 解剖學(xué)上的考慮 肋骨和長骨在許多方面存在不同，因此它的手術(shù)治療也有其特殊的地方。首先，肋骨的皮質(zhì)很薄，只有 0.5~1.5 mm 厚。 要點：肋骨的皮質(zhì)較薄，因此無法使用螺釘作為杠桿來進行骨折復(fù)位。必須使用持骨鉗、直角鉗或者外科醫(yī)生的手指進行直接復(fù)位。對肋骨皮質(zhì)過度牽引會造成新的骨折或者皮質(zhì)劈裂。 要點：雖然肋骨皮質(zhì)較薄，但是也可以使用鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定鋼板。當(dāng)鋼板放在肋骨前方時，可以使用雙皮質(zhì)螺釘固定。而采用 U 型鋼板的一個潛在好處就是螺釘可以從前向后或者從后向前進行固定（圖 a 和 b）。雖然并沒有研究對這兩種鋼板系統(tǒng)進行比較。但是 U 型鋼板可能更為穩(wěn)定和牢固，尤其是對于那些骨質(zhì)疏松的患者。 圖 a?注意在骨折的兩端各有 3 枚螺釘進行固定。b?骨折兩端各有 2 枚螺釘進行固定。 要點：對骨膜的剝離應(yīng)盡可能的小，以減少骨骼血供的破壞。同時，需要對肋骨進行充分的顯露來進行骨質(zhì)復(fù)位和置入螺釘。鋼板跨越的空間其本身并不需要將所有的軟組織進行清理。 肋骨的另外一個特點就是每根肋骨的曲率與角度都隨著其長度發(fā)生變化。肋骨的后外側(cè)彎曲度較大，而插入肋軟骨的部位相對較直。 要點：需要將鋼板塑形以便與肋骨或者骨折部位相貼服。有些鋼板的邊緣比較特殊，有些鋼板邊緣則是平的，但無論選用哪種鋼板，最重要的是鋼板邊緣要與肋骨平齊。 大多數(shù)的肋骨骨折發(fā)生在肋骨的外側(cè)腋中線附近。 要點：在腋中線區(qū)域進行解剖時需要特別小心不要損傷胸長神經(jīng)或者胸外側(cè)動脈。 要點：由于背部和脊柱附近的肌肉阻擋，位置比較偏后的肋骨骨折相對難以顯露。不應(yīng)切開豎脊肌而應(yīng)將其牽開。在脊柱附近不建議使用尖銳的牽開器，盲視下插入牽開器有可能損傷脊髓。骨折線非?？壳拔挥阪i骨中線區(qū)域的肋骨骨折非常少見，它的手術(shù)治療也比較困難，有時需要將鋼板內(nèi)側(cè)固定到胸骨。 每根肋骨下方均有伴行的肋間神經(jīng)血管束。 要點：在使用復(fù)位鉗進行骨折復(fù)位時，不能跨過肋骨的上 / 下方進行鉗夾。相反，可以在肋骨的中央部位進行鉗夾。 胸壁的穩(wěn)定性大部分是由第 4~9 肋骨來維持。對這些肋骨進行固定就可以最大程度的緩解疼痛和改善肺功能。 要點：對第 1~2 肋骨進行顯露需要在肩胛骨下方進行解剖，這一部位的肋骨骨折由于存在較為厚重的肌肉并不會影響功能所以并不是必須進行處理的骨折。同樣道理，對于第 10~12 肋骨的手術(shù)固定也很少能夠改善疼痛評分提高肺功能。 肋骨的骨痂可以存在細(xì)小縫隙，雖然理想狀態(tài)下骨折塊應(yīng)進行復(fù)位，骨痂緊密相連。 要點：有時很難對肋骨骨折進行完美的解剖復(fù)位。當(dāng)前方鋼板跨過骨折線放置妥當(dāng)后，骨折端有可能存在一點間隙。對于這些骨折間隙可以使用骨移植。 骨折復(fù)位與穩(wěn)定 肋骨骨折的手術(shù)治療從定位開始，然后是復(fù)位和以適當(dāng)型號的鋼板 / 螺釘系統(tǒng)進行固定。 要點：肋骨骨折手術(shù)治療的一個關(guān)鍵優(yōu)勢是它不需要進入胸腔。這顯著降低了并發(fā)癥和術(shù)后疼痛的發(fā)生率。手術(shù)時不需要損傷胸膜，但是原始損傷或者骨折端可能會有少量的胸膜破裂。如果進行胸膜切開，則應(yīng)采用最小的損傷已減少術(shù)后疼痛。此外，胸膜切開手術(shù)的大小與規(guī)模應(yīng)根據(jù)肋骨骨折固定手術(shù)完成后是否留置胸腔引流管來決定。 術(shù)后護理 是否常規(guī)使用胸腔引流管還存在爭議。并沒有研究來推薦常規(guī)預(yù)防性使用胸腔引流管。當(dāng)使用胸腔引流管時，需要在術(shù)后 48 小時內(nèi)拔除。采用長效藥物肋神經(jīng)阻滯以及局部麻醉（硬膜外或椎椎管內(nèi)麻醉）可以減少術(shù)后疼痛，進一步的增加早期氣管拔管的可能。 要點：如果放置了胸腔引流管，則需要經(jīng)過和鋼板固定不同的單獨切口以減少感染的風(fēng)險。 術(shù)后只需要給與圍手術(shù)期抗生素治療即可。沒有必要進行長期持續(xù)的抗生素治療，即使是留置胸腔引流管以及其他引流管的情況下。 總結(jié) 大量的研究顯示對于嚴(yán)重胸壁損傷的患者，進行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定可以很好的降低疼痛、提高肺功能和減少住院時間。但是，只有通過選擇合適的患者、熟練掌握手術(shù)技巧才能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率取得良好療效。采用標(biāo)準(zhǔn)的治療流程和手術(shù)策略可以大大降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險提高手術(shù)療效。2022年01月04日909
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古衛(wèi)權(quán)主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 胸外科 專家簡介：古衛(wèi)權(quán)，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，擅長胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術(shù)，尤其是電視胸腔鏡手術(shù)、電視縱隔鏡手術(shù)和乳腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗。說到骨折大家第一時間想到的都是去骨科。那么如果是肋骨骨折了呢？也是去骨科嗎？其實，肋骨骨折應(yīng)該到胸外科！肋骨是人體數(shù)量最多的骨頭，左右胸壁各有十二根，起到支撐胸廓以及保護胸廓內(nèi)臟器的作用。因此，在受到胸部外傷時，肋骨最先受到?jīng)_擊。來自順德的劉伯，兩周前不小心摔了一跤，出現(xiàn)右側(cè)胸痛，氣短、胸悶，不能行走，也不能平躺睡覺，更不敢咳嗽。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療幾天后，病情并沒有好轉(zhuǎn)，且進一步加重，別說起床，甚至連翻身都非常困難。為求進一步診治，在朋友幫助下，劉伯轉(zhuǎn)入佛山市第一人民醫(yī)院胸外科求醫(yī)，入院檢查，患者右胸部有約10×5cm瘀斑，稍腫脹，壓痛明顯。CT檢查提示右側(cè)肋骨第4～8均有骨折，其中多根是多處骨折，而且合并了血胸、肺挫傷。古衛(wèi)權(quán)主任與團隊詳細(xì)討論，認(rèn)為患者病情十分嚴(yán)重，保守治療難以緩解病情及康復(fù)，決定盡快行手術(shù)治療。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，古主任在全麻下為劉伯進行了右側(cè)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并在胸腔鏡直視下清除了大量的胸腔內(nèi)積血。術(shù)后第2天，劉伯就可以自行起床了。復(fù)查胸部CT顯示，錯位的肋骨都得到了完美的復(fù)位固定，胸腔積液也基本全部消失。進過積極抗感染治療，第5天就痊愈出院了。1、什么是肋骨骨折？據(jù)古衛(wèi)權(quán)主任介紹，肋骨骨折是指由于直接或間接的暴力外傷，導(dǎo)致肋骨的完整性和連續(xù)性中斷的胸部損傷。老年人發(fā)病率較高。疼痛是典型癥狀，且隨咳嗽，深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等而加重，患者不敢咳嗽，痰潴留，容易引起下呼吸道分泌物梗阻，和肺部感染等并發(fā)癥。若胸膜穿破則會出現(xiàn)氣胸、血胸等，伴不同程度的呼吸困難。受傷的胸壁局部有時腫脹，按之有壓痛。用手?jǐn)D壓前后胸部，局部疼痛加重甚至產(chǎn)生骨摩擦音，即可判斷肋骨骨折，影像學(xué)檢查有助于確診。2、什么是連枷胸？多根多處肋骨骨折后，局部胸壁失去了完整肋骨的支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時軟化區(qū)的胸壁向外鼓出，這類胸廓又稱連枷胸。如果胸壁軟化區(qū)范圍較廣泛，在呼吸時兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力不平衡，使縱隔隨呼吸而左右來回擺動，影響靜脈血液回流，造成循環(huán)功能紊亂。3、如何治療？一般情況下，肋骨骨折是具有自我愈合的能力的，如果單純出現(xiàn)了骨裂，骨折錯位不明顯，沒有對周圍的軟組織尤其是肺造成損傷，通過保守治療如臥床休息、補液、鎮(zhèn)痛、綁胸帶臨時固定，一般可以自愈。連枷胸患者出現(xiàn)明顯呼吸困難，應(yīng)及時氣管插管進行機械通氣。存在血胸、氣胸的患者，應(yīng)及早進行胸腔閉式引流，改善呼吸功能。但是，如果骨折了好幾根，已經(jīng)完全錯位的、多發(fā)的肋骨骨折是不能夠自愈的，因為完全錯位的肋骨骨折其斷端是無法相對生長的，放任不管只會更加嚴(yán)重，需要手術(shù)治療。手術(shù)治療目的是使骨折錯位的肋骨達到解剖復(fù)位，穩(wěn)定胸廓，避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形，還能夠避免骨折斷端移位引起的肋間神經(jīng)痛、血胸、氣胸等并發(fā)癥。肋骨骨折手術(shù)方式主要與使用的固定材料有關(guān)，鈦合金鎖定鋼板主要用于胸前部肋骨骨折的固定，可有效減少軟組織的剝離，縮短手術(shù)時間；髓內(nèi)固定裝置適用于手術(shù)難以顯露的位置，如肩胛骨內(nèi)側(cè)的肋骨骨折等。最后，專家提醒，平時生活中應(yīng)該盡量避免骨折意外的發(fā)生，如果出現(xiàn)了肋骨骨折的癥狀，必須及時到正規(guī)醫(yī)院就診，以免耽誤病情。肋骨骨折通過保守或手術(shù)治療可以治愈，通常在2～3個月可以愈合。2021年01月27日1569
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 為什么單純肋骨骨折不手術(shù)？一聽到骨折，大部分人的第一反應(yīng)便是打石膏或者手術(shù)，但是肋骨骨折卻有些特殊。肋骨共12對，對稱分布與胸部兩側(cè)，與胸骨與胸椎共同構(gòu)成我們的胸廓，它的主要作用便是保護我們的內(nèi)臟。肋骨不同于四肢的骨頭，四肢是要進行活動的，一旦其發(fā)生骨折對位不良，容易影響以后的日?；顒樱@也是為什么四肢關(guān)節(jié)的骨折一般都會打石膏或者手術(shù)治療。單純肋骨骨折因為位置相對固定，上下肋骨也能起到一定固定作用，所以無需手術(shù)治療，即使后期骨折處畸形愈合，因為其相對固定，所以并不影響我們的生活。是不是所有的肋骨骨折都不需要住院治療？答案是否定的，單純的肋骨骨折并不可怕，可怕的是肋骨骨折的并發(fā)癥1.外傷性氣胸當(dāng)肋骨骨折后，鋒利的骨折斷端可能刺破膨脹的肺，一旦肺破裂，氣體就會隨著破口進入胸腔，原本是負(fù)壓的胸膜腔現(xiàn)在有了正壓，肺就會被壓癟，這就是氣胸。當(dāng)肺被大量壓縮時，人們會感覺胸悶、憋喘，嚴(yán)重可危及生命。2.外傷后血胸血胸通過字面意思便可理解——胸腔里面出現(xiàn)了血性液體。少量的血胸可能是肋骨周圍小血管的損傷，當(dāng)肋骨骨折的斷端不小心刺破肺部的大血管時便會發(fā)生進行性血胸，這種出血往往較為兇猛，需要開胸手術(shù)將破損的血管縫扎修補，一旦延誤往往會有生命危險。3.肺不張肺不張是在各種因素的作用下導(dǎo)致的肺萎縮。具體原因有很多，比如肺被氣體或液體壓迫所導(dǎo)致的不張，再比如外傷后因為痰液不能及時的排出所引起的痰液潴留，支氣管被痰液完全堵塞后出現(xiàn)的肺不張。出現(xiàn)肺不張時一定及時解除誘因，長時間的肺不張不僅可以加重肺部感染，出現(xiàn)肺實變后需要手術(shù)切除實變的肺。4.休克當(dāng)發(fā)生多根多處肋骨骨折時，我們的胸廓穩(wěn)定性被破壞，此時縱膈會隨著呼吸來回擺動，嚴(yán)重影響了我們循環(huán)系統(tǒng)，嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克。一旦發(fā)生多跟多處肋骨骨折就需要住院治療了，嚴(yán)重時需要急癥手術(shù)肋骨固定治療。肋骨骨折后需要注意哪些？1.一定加強呼吸道管理很多人一旦骨折因為懼怕疼痛不敢咳嗽，久而久之出現(xiàn)肺不張、肺部感染、甚至肺實變。正確的做法應(yīng)該是加強有效咳嗽，特別是外傷后前三天，一定將呼吸道痰液咳出。2.止痛肋骨骨折的疼痛是比較劇烈的，這也是很多人不愿意咳嗽的原因，“呼吸都痛，更別說咳嗽了”。所以適當(dāng)?shù)闹雇粗陵P(guān)重要，比如口服止痛藥物，胸帶外固定減少咳嗽時肋骨斷端的動度皆可減輕疼痛。3.避免劇烈活動骨折的愈合需要要一個過程，肋骨骨折時切忌過早劇烈運動，以防剛剛長好的骨折斷端因為劇烈運動再次錯開。4.做好定期復(fù)查很多肋骨骨折的病人剛受傷時只是單純骨折，并無血氣胸等并發(fā)癥，因此掉以輕心，一般來說外傷后一周內(nèi)建議復(fù)查胸部CT，如果屆時并無大礙才能逐步放心。2020年08月26日2862
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劉宗志副主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 心胸外科 我們知道漁民在船上工作時發(fā)生骨折的意外事故非常常見，漁民在生產(chǎn)作業(yè)時要特別注意保護好自己，避免骨折事故的出現(xiàn)。肋骨骨折通常為外傷造成，包括外力直接作用在肋骨上，如撞傷、擊傷。間接傳導(dǎo)外力是臨床骨折常見類型。肋骨骨折有很多種,如果肋骨骨折了很多條，從1到12條幾乎每一條骨頭都有，或者同一根肋骨多處骨折，那么一定要選擇手術(shù)。因為這樣的骨折很容易在外力作用下錯開，傷害到肺。如果只是一兩肋肋骨骨折，而且沒有錯位，那就不需要手術(shù)，靜養(yǎng)加上定期復(fù)查，一般兩三個月就能康復(fù)，無需太過擔(dān)心。不過在剛骨折的前幾天，疼痛會比較明顯，大約幾天以后，疼痛一般會明顯減輕。那么肋骨骨折以后應(yīng)該怎么辦?一是對于單處的肋骨骨折大多都能自行愈合，不需進行特殊治療，這個時候船員可以利用三角巾或布帶將患側(cè)肢體懸吊在胸前，利用這邊的胳膊保護好受傷的胸部，注意送往醫(yī)院時應(yīng)該讓傷者始終坐著。二是對于伴有血氣胸的復(fù)雜性肋骨骨折患者，應(yīng)立即讓傷者用手掌或大于傷口邊緣的不透氣敷料封住。如病人已有嚴(yán)重呼吸困難，可用粘性膠布將不透氣的柔軟敷料固定，留空向下的一邊，以利于排氣。三是多處肋骨骨折導(dǎo)致的反常呼吸，應(yīng)該選擇比較大的軟墊墊于受傷部位，用三角巾或布帶掛上受傷這一側(cè)的手臂，再用布帶將受傷這一側(cè)的手臂固定在胸前，防止胸部出現(xiàn)不正常活動，然后讓傷者半坐位，由救護車送往醫(yī)院。注意事項：骨折在平時的生活中絕對算是非常常見的，不管是誰在出現(xiàn)骨折以后，就應(yīng)該及時進行處理，因為這種疾病在發(fā)生之后不但會引起出血和紅腫等癥狀發(fā)生，嚴(yán)重的話還會引起很多并發(fā)癥出現(xiàn)，甚至還會危及生命。并且治療后盡量用肋骨固定帶固定起來,這樣可以減少骨折斷段之間的摩擦,還有減少彎腰活動。平時注意休息，減少活動及劇烈運動，盡量避免局部受壓，避免側(cè)身睡覺，避免過度勞累及負(fù)重。2019年12月27日2569
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