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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 患者分別為年輕男性和女性，眼球突出就診時，影像檢查發(fā)現(xiàn)病變起自淚腺區(qū)，無論是瘤體的形態(tài)、生長速度。以及影像學(xué)表現(xiàn)均無絕對證據(jù)提示為惡性腫瘤，但不均質(zhì)的信號表現(xiàn)必須高度警惕。因為淚腺上皮性腫瘤當(dāng)中最常見的類型混合瘤，存在多種組織成分，因此核磁共振的表現(xiàn)可以多樣化，通過其在術(shù)前辨別腫瘤性質(zhì)有時還有難度，屬于臨床科研今后需要解決的問題。個別患者1、瘤體巨大；2、年齡偏大；3、腫瘤生長速度快，有復(fù)視；4、瘤體內(nèi)有組織液化、壞死可能；5、瘤體內(nèi)有鈣化；6、伴有骨破壞；7、伴有眼眶外側(cè)壁向后蔓延等趨勢；8、伴眶周麻木、疼痛。醫(yī)生在術(shù)前可能會起對性質(zhì)保持更高警惕！其中5，6，7被認(rèn)為淚腺惡性腫瘤的影像學(xué)特征；3，4，8要高度重視；其他各項需要警惕。按照醫(yī)療常規(guī)，選擇合理的切口，完整摘除腫瘤，然而病理分別提示為：病例一：淚腺腺樣囊性癌病例二：淚腺混合瘤惡變好在病變發(fā)現(xiàn)及時，瘤體完整摘除。患者也都擱置工作，以健康為重，完成手術(shù)。部分中青年人正處于職業(yè)生涯的關(guān)鍵時期，擔(dān)有時心術(shù)后早期的上瞼下垂、復(fù)視、眼瞼水腫影響工作，拖延治療，可能后果就很嚴(yán)重了。因為是完整摘除，建議后續(xù)補充放療以降低腫瘤的復(fù)發(fā)可能。也提醒患者需密切隨訪，注意復(fù)發(fā)的早期跡象。如果術(shù)中瘤體破裂，勢必有可能殘留，那就不是放療能夠控制病情的；極端情況下甚至需要擴大手術(shù)，眼球不?！?兩例患者的啟示在于：1、做醫(yī)生久了，各種情況見的多了，就越發(fā)不會輕易斷言“肯定沒問題”，臨床上的案例有時候并不像書上那么典型，蛛絲馬跡的發(fā)現(xiàn)需要足夠的臨床經(jīng)驗，病理診斷才是最終的金標(biāo)準(zhǔn)。2、雖然工作、學(xué)習(xí)、升遷都很重要，但務(wù)必健康為重，如果一味考慮手術(shù)的風(fēng)險或者對工作生活的干擾而延后治療，病變治療的難度會增加，如果是惡性腫瘤，擴散轉(zhuǎn)移的風(fēng)險更大。3、規(guī)范的診治，尤其是第一次手術(shù)完整摘除病變對于預(yù)后至關(guān)重要，外科醫(yī)生的價值就體現(xiàn)在這里。2024年11月09日
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宋欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 那我們來看一下啊，這個是我們手術(shù)之后17天的情況，我們可以看到呢，它是通過這個雙眼皮的這個延長切口做的，那現(xiàn)在呢，我們還是能看出來，它有一個這個有一個切口，那隨著時間的恢復(fù)嘛，它慢慢的就會變得不明顯，呃，不仔細(xì)看的話會看不出來，但是它這個需要一個過程，不是說我們今天開完刀第二天就看不出來了啊，那不至于，然后看一下雙眼的情況，我們的視力是跟術(shù)前是一樣的，現(xiàn)在往上看。 往下看，往左看，往右看，雙眼的這個運動頭外觀基本上也是良好的，我們這個手術(shù)呢，也是通過開框，也就是把這個外側(cè)的骨頭先去掉一塊，然后我們空間變大了以后，把腫瘤完整的摘出來，然后再把這個骨頭放回去，那這個過程呢，我們是通過皮膚表面是看不出來的，我們來再聽患者講講他現(xiàn)在的一個感受，現(xiàn)在就是做完手術(shù)之后，其實第二天已經(jīng)照鏡子，眼睛都已經(jīng)很明顯的看到不突出了，然后現(xiàn)在恢復(fù)有半個多月了，現(xiàn)在是沒什么感覺，一切感覺都正常的，因為我們良性腫瘤的話啊，后續(xù)也要進行一個定期的復(fù)查，我們會打電話過去關(guān)心一下患者，就是恢復(fù)的怎么樣了，然后就基本上是這樣一個離線腫瘤的治療過程，希望能給大家一些參考。2024年01月27日172
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宋欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 淚腺炎性病變和腫瘤都會造成淚腺增大，并且炎性病變所占比例更多。它們共同特點是淚腺增大，繼而造成眼球突出移位，在CT和磁共振上也都表現(xiàn)為淚腺區(qū)的占位。至于具體是哪種疾病，還需要結(jié)合病史、檢查等綜合分析，治療和預(yù)后也不盡相同。以下是這些疾病的具體表現(xiàn)和治療方式。一、淚腺炎性疾病1.特發(fā)性淚腺炎是特發(fā)性眼眶炎癥最常見的類型，50歲左右人群高發(fā)，大約有20%的患者雙眼發(fā)病。由于淚腺腺泡和導(dǎo)管被破壞，50%的患者有干眼。另外20%的患者有顳上方鞏膜炎。大劑量激素治療有效，但減量或停藥后約50%會復(fù)發(fā)。手術(shù)切除淚腺腫塊對于80%的特發(fā)性淚腺炎患者有效，治愈率74%，復(fù)發(fā)率8%。2.IgG4相關(guān)性淚腺炎IgG4是一種免疫介導(dǎo)的慢性炎癥伴纖維化疾病，可累及全身多個器官和系統(tǒng)。顯著升高的血清IgG4水平和腫塊樣病灶是最常見的臨床表現(xiàn)。IgG4相關(guān)性淚腺炎表現(xiàn)為無痛性淚腺腫大，50-93%雙側(cè)發(fā)病，但僅8%伴干眼。IgG4相關(guān)性眼病存在患淋巴瘤的風(fēng)險。口服激素反應(yīng)良好，但半數(shù)患者在減量或停藥過程中復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)或嚴(yán)重患者可聯(lián)合甲氨蝶呤、利妥昔單抗和放療。3.干燥綜合征為自身免疫病，累及淚腺和唾液腺，導(dǎo)致腺泡萎縮和纖維化。干燥性角結(jié)膜炎是最重要的診斷依據(jù)。57%的患者表現(xiàn)為雙側(cè)慢性、無痛性淚腺腫大，伴眼瞼紅腫。64%患者具有干眼癥。自身抗體抗SSA和抗SSB為其血清學(xué)特點。首選皮質(zhì)類固醇激素治療，效果不佳者建議放療。4.結(jié)節(jié)病是全身疾病，以非干酪樣肉芽腫為主要特征。好發(fā)于30~50歲人群，女性多見。36%的患者表現(xiàn)為雙側(cè)無痛性淚腺腫大，19%患者具有干眼。此外，55%的淚腺結(jié)節(jié)病患者具有肺門淋巴結(jié)病變，眼部病變還包括葡萄膜樣。81%的淚腺結(jié)節(jié)病患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）陽性。對口服皮質(zhì)類固醇激素高度敏感。甲氨蝶呤可用于慢性和頑固性病例。5.肉芽腫性多血管炎又叫做韋格納肉芽腫，是一種壞死性肉芽腫性炎。淚腺腫塊常為雙側(cè)，對應(yīng)眼瞼皮膚呈黃色瘤樣病變，稱為“黃色眼瞼征”。眼眶肉芽腫性多血管炎會嚴(yán)重破壞眼眶軟組織和骨質(zhì)，導(dǎo)致眼球內(nèi)陷、運動障礙和疼痛、視力下降甚至失明，危及生命。治療可使用皮質(zhì)類固醇激素、甲氨蝶呤、利妥昔單抗等。6.嗜酸性肉芽腫性多血管炎又稱作Churg-Strauss綜合征。特點是病變的淚腺本身以及血嗜酸性粒細(xì)胞增多。除淚腺增大外，其他癥狀包括哮喘、鼻竇異常、肺部浸潤、神經(jīng)病變等?？煞譃檫^敏期、嗜酸性粒細(xì)胞期和血管炎期。一線治療為皮質(zhì)類固醇激素。二線方案為環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤。利妥昔單抗對頑固性病例有效。二、淚腺腫瘤（一）淚腺上皮性腫瘤1.良性：最多見的多形性腺瘤，又叫良性混合瘤。8~80歲均可發(fā)病，平均發(fā)病年齡40歲。良性混合瘤存在惡變可能。2.惡性：最常見的是腺樣囊性癌，40多歲和青少年都是發(fā)病高峰。其他還有：惡性混合瘤（癌在多形性腺瘤中）、黏液表皮樣癌、腺癌、透明細(xì)胞癌等。無論良、惡性上皮性腫瘤均以手術(shù)完整切除為主，其中惡性以及破碎的良性腫瘤，術(shù)后行輔助放療以減少復(fù)發(fā)。（二）淚腺非上皮性腫瘤1.良性：淋巴上皮增生性疾病。2.惡性：淋巴瘤，最常見的是MALT淋巴瘤，其次是濾泡性淋巴瘤，其他如套細(xì)胞淋巴瘤、漿細(xì)胞性淋巴瘤少見。10~15%的原發(fā)性眼眶淋巴瘤是雙眼受累。懷疑非上皮性腫瘤時應(yīng)進行開放性活檢，確診后進行系統(tǒng)性檢查，明確全身病灶情況，根據(jù)分期分級選擇放化療。2022年03月23日1407
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宋欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 淚腺位于眼眶外上方淚腺窩內(nèi)，是各種良性和惡性病變的好發(fā)位置，約占眼眶占位性病變的10%。淚腺腫瘤包括上皮性腫瘤和非上皮性腫瘤兩大類。雖然淚腺腫瘤臨床癥狀和體征相似，但生物學(xué)行為截然不同，治療和預(yù)后也存在差異。影像學(xué)檢查（CT、MRI）可明確腫瘤的部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及其他特征性改變，是臨床鑒別診斷和治療的基礎(chǔ)。1.淚腺上皮性腫瘤淚腺上皮性腫瘤是來源于淚腺上皮的腫瘤，占淚腺腫瘤的20%~50%，其中55%為良性，45%為惡性。良性淚腺上皮性腫瘤以淚腺多形性腺瘤最常見，惡性者主要為腺樣囊性癌、多形性腺癌及腺癌，其中以腺樣囊性癌最多見。淚腺上皮性腫瘤無論良、惡性，均以手術(shù)治療為主，惡性者術(shù)后需進行放療。2.淚腺非上皮性腫瘤淚腺非上皮性腫瘤有良性淋巴上皮增生和惡性淋巴瘤，后者包括非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。確診為淚腺非上皮性腫瘤的患者需進行系統(tǒng)性檢查，明確全身病灶情況，根據(jù)分期分級選擇放化療。2022年03月21日659
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宋欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 這位患者的故事圓滿告一段落，我們來看一下淚腺腫瘤的相關(guān)知識。淚腺位于眼眶外上方的淚腺窩內(nèi)，是分泌眼淚的腺體。 發(fā)生于淚腺的腫瘤有良性也有惡性，多形性腺瘤和腺樣囊性癌分別是最常見的淚腺良、惡性腫瘤。淚腺腫瘤好發(fā)于成年人，表現(xiàn)為單眼、漸進性眼球突出和眼球向鼻下方移位。 隨著腫瘤生長，在眼眶外上方可以摸到質(zhì)地堅韌、不可推動的腫塊，在長大會引起上瞼下垂、眼球運動障礙和視力下降。 淚腺良性腫瘤病程長，而惡性腫瘤病程短，發(fā)病快，若治療不及時，可向周圍組織侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者會伴有疼痛。如果懷疑淚腺腫瘤，要進行相應(yīng)的眼科檢查。 例如視力、眼球突出度、眼球運動等，以及CT、磁共振等影像學(xué)檢查和全身檢查。 CT可以看到腫物位置、形態(tài)、邊界、密度是否均勻，眼球與周圍組織的關(guān)系以及骨質(zhì)受累情況。 淚腺良性腫瘤CT顯示為淚腺區(qū)內(nèi)源型占位，邊界清楚，周圍骨質(zhì)受腫瘤壓迫凹陷。惡性淚腺腫瘤CT顯示為占位，形狀不規(guī)則，邊界不清，臨近骨壁受侵犯顯示重時樣改變，腫瘤向眼眶后部浸潤并向顱內(nèi)蔓延，不經(jīng)眶外壁侵犯，蔓延至顳窩和顳肌，腫瘤內(nèi)部可出現(xiàn)液化壞死腔、活鈣化斑。 磁共振還可以清晰顯示腫瘤內(nèi)部信2021年09月12日1366
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 患者主訴眼瞼腫塊來診，希望切口兼顧美容，最好眼瞼松弛可以一并解決！聽我說需要住院全麻手術(shù)，略有驚訝！因為之前有醫(yī)生提出可以安排門診小手術(shù)，如果患者愿意，當(dāng)然也可以內(nèi)切口......患者其實和本院五官科一位高年資醫(yī)師認(rèn)識，同事說，專業(yè)的問題聽袁醫(yī)生的沒錯，患者倒也沒有再提出諸多疑問了。人類分泌淚液的淚腺組織，在解剖學(xué)上分為兩個部分：眶膈以內(nèi)的稱為眶部淚腺，各種疾患較多（包括炎癥，各類良惡性腫瘤，之后陸續(xù)發(fā)文解讀），眶膈以前的稱為瞼部淚腺，由于這部分組織體積較小，各類疾病發(fā)病率不高，許多眼科醫(yī)生工作生涯中未必一定遇得到。由于病變位于眼瞼外上方，突出于表面，容易被誤認(rèn)為眼瞼腫塊甚至霰粒腫，其實無論是從病變的觸診，以及眼瞼內(nèi)面翻轉(zhuǎn)是否能夠看的到等諸多細(xì)節(jié)，專業(yè)醫(yī)生應(yīng)該有機會區(qū)分兩者，在術(shù)前就做出鑒別診斷，設(shè)計不同的治療方案。如果從里面做切口，在手術(shù)當(dāng)中，多數(shù)會發(fā)現(xiàn)病變組織與霰粒腫的肉芽完全不同，但這時候再想改變手術(shù)方案，其實已經(jīng)不可能改變預(yù)后。因為實體腫瘤的完整性遭到破壞，今后復(fù)發(fā)概率大為增加，而淚腺混合留多次復(fù)發(fā)，是有惡變傾向的。為何特地寫這么一個“小腫塊”的科普，原因就在于此！因為不恰當(dāng)?shù)闹委煏?dǎo)致可能嚴(yán)重的后果，因為腫物的性質(zhì)在復(fù)發(fā)以后可能會發(fā)生改變??！這一點，也許是淚腺組織混合瘤所特有的。手術(shù)切口選擇在眉毛下皮膚入路，腫瘤暴露最為充分，由于淚腺區(qū)是個非常容易出血的部位，全麻手術(shù)相對更為安全。歷史上進行眼袋手術(shù)，去點眼眶脂肪最后導(dǎo)致眼眶內(nèi)出血，進而眼球失明的案例每年都有發(fā)生。所謂“無知者無畏”，對于經(jīng)歷過許多風(fēng)險的醫(yī)生來講，把各種風(fēng)險控制到最低，本身就是一種能力。之所以沒有在手術(shù)中，同時完成眼瞼皮膚松弛的矯正，原因有二：1、腫瘤的性質(zhì)需要明確2、局麻下眼瞼美容手術(shù)更為合理，因為此類手術(shù)不單單是把多余的皮膚切除，控制好切除量，術(shù)中讓患者睜開雙眼，比較雙側(cè)的對稱性，對于術(shù)后的外觀至為重要。借用一個眉毛處外傷病例的照片，就可以解釋，為什么切口也不做在眉毛內(nèi)，因為眉內(nèi)切口處不長毛發(fā)，以至于疤痕更為明顯。2021年08月29日2043
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