本人在好大夫網(wǎng)科普號(hào)2019年10月20日短文“IgA腎病免疫治療利大還是弊大？KDlGO治療指南最新更新版解讀“中寫道:“對(duì)使用激素，目前僅有證據(jù)證明，對(duì)蛋白尿＞1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿進(jìn)一步下降有好處。但能否有長(zhǎng)遠(yuǎn)腎功能的保護(hù)作用還未有很強(qiáng)證據(jù)證明。TESTlNG研究:這是由中國(guó)北醫(yī)大腎科牽頭的國(guó)際多中心研究。前階段研究(標(biāo)準(zhǔn)劑量激素對(duì)IgA腎病腎臟保護(hù)作用)因激素組副作用明顯超過(guò)對(duì)照組(安慰劑組)而提前終止。在該研究中，IgA腎病病人經(jīng)3月最大耐受量普利/沙坦治療，蛋白尿仍大于1.0g/天，腎功能正常至重度損害(eGFR＞2Oml/分鐘)。隨機(jī)分二組。一組用激素(0.6-0.8mg/kg/天，8周后逐漸減量，療程6-9月)。另一組用安慰劑。該研究提前終止后，巳有的資料經(jīng)課題組整理，發(fā)表在美國(guó)JAMA雜志。該研究結(jié)論:激素治療比對(duì)照組在蛋白尿下降上更優(yōu);激素組比對(duì)照組可使eGFR下降或出現(xiàn)終末期腎衰(ESRD)的風(fēng)險(xiǎn)下降40%。(盡管原預(yù)設(shè)的腎臟終點(diǎn)因研究提前終止而未能顯示出顯著差異)。激素組副作用明顯超過(guò)對(duì)照組?，F(xiàn)課題組推出改良研究方案:TESTlNGLowDose(小劑量激素，0.4mg/kg/天，加用磺胺藥抗感染預(yù)防，其余基本不變)。小劑量激素能否有降蛋白尿及保護(hù)腎功能作用？其感染等副作用能否由此(同時(shí)預(yù)防性用磺胺藥)而明顯降低？這有待TESTINGLowDose研究完成而證實(shí)?！敖衲?2022)5月該研究在JAMA雜志發(fā)表并配發(fā)編緝述評(píng)。鑒于本短文屬面向普通腎病患者的科普文章，不宜過(guò)度學(xué)術(shù)化，故以下本人直接就IgA腎病用激素能否保護(hù)腎功能，對(duì)該研究作以下解讀，其中包括本人個(gè)人看法。1，該研究列入的病人屬高度進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的(平均起始eGFR61.5毫升/分鐘，經(jīng)3月以上最大耐受劑量普利/沙坦治療，尿蛋白仍大于1g/天，平均2.46g/天)。2，激素(標(biāo)準(zhǔn)劑量及小劑量)除更能降低蛋白尿，對(duì)腎功能也更有保護(hù)作用。3，使用激素其副作用發(fā)生明顯更高;標(biāo)準(zhǔn)劑量比小劑量發(fā)生更高。4，激素其降蛋白尿作用在36個(gè)月后消失;其保護(hù)腎功能作用在這之后也在減少。5，腎穿刺各病理參數(shù)未作為是否入選該研究的條件。后續(xù)將繼續(xù)把該研究中各病理參數(shù)與激素作用之間有何相關(guān)性，作進(jìn)一步分析。6，綜上，本人認(rèn)為:1):對(duì)高度進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病患者，如經(jīng)3月或以上嚴(yán)格保守治療(降壓達(dá)標(biāo)，最大耐受量的普利/沙坦)，蛋白尿仍大于1g/天以上，腎功能正常或巳下降，6-9月的激素治療是合適的。其劑量可分標(biāo)準(zhǔn)劑量及小劑量。2):對(duì)非高度進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病患者可能使用激素的獲益不大，而應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范的非免疫(保守)治療。3)，僅有腎穿刺病理參數(shù)較重，而無(wú)其它高度進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)(超過(guò)1g/天以上的蛋白尿、eGFR下降)，是否可作為使用激素(單用或合用其它免疫抑制劑)的依據(jù)？迄今為止，無(wú)論該研究還是最新權(quán)威國(guó)際治療指南都未明確支持。本人傾向于不單以病理參數(shù)輕重作為使用激素的依據(jù)。除非，今后有高質(zhì)量的臨床研究，以某個(gè)或某組病理參數(shù)為依據(jù)，隨機(jī)對(duì)照證明，激素能更好地保護(hù)腎功能。4)，鑒于激素6-9月，僅對(duì)短中期(36月)尿蛋白有更好下降作用，其腎功能保護(hù)作用在此后明顯減少，而高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病患者，其腎功能下降的趨勢(shì)是長(zhǎng)期的。那是否更長(zhǎng)時(shí)間或此后再次使用激素？其腎功能會(huì)有或無(wú)更長(zhǎng)時(shí)間保護(hù)作用？其副作用是否會(huì)明顯超過(guò)其獲益？這些問(wèn)題迄今為止尚未得到循證醫(yī)學(xué)明確解答。本人意見傾向于對(duì)此持謹(jǐn)慎態(tài)度。相反，本人更主張全程嚴(yán)格保守治療(除降壓達(dá)標(biāo)、最大耐受量的普利/沙坦、避免腎毒藥物的使用)外，列凈類的藥物對(duì)IgA腎病引起的慢性腎病(CKD)2-4期，應(yīng)列入治療選擇。同時(shí)，期待現(xiàn)正在研究中的一些藥物(針對(duì)IgA腎病免疫發(fā)病機(jī)制中某些靶點(diǎn))被最終證明其有效性和安全性。5):對(duì)剛確診的IgA腎病患者，如蛋白尿明顯大于1g/天，又具有其他高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)(eGFR巳有明顯下降、較嚴(yán)重高血壓、腎穿刺病理含較多提示進(jìn)展的參數(shù))，是否可以直接使用激素6-9月？而非先嚴(yán)格保守治療3月或以上，蛋白尿仍然大于1g/天才開始使用？這是該研究及迄今為止國(guó)際權(quán)威治療指南未明確的。我個(gè)人認(rèn)為，這可根據(jù)具體病人病情，結(jié)合病人詳細(xì)溝通后意愿而定。6):該研究入選的IgA腎病患者eGFR20-120。權(quán)威國(guó)際治療指南闡述道:腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)小于30者，推薦強(qiáng)化支持冶療，不推薦激素。GFR大于30者，評(píng)估使用激素風(fēng)險(xiǎn)(是否高齡、GFR小于50、代謝綜合征、病態(tài)肥胖、近期感染(結(jié)核、愛(ài)滋病毒)。用激素前須向病人詳細(xì)討論風(fēng)險(xiǎn)收益，尤其GFR小于50者。本人認(rèn)為，如果病人eGFR小于30，除非符合急進(jìn)性腎炎(病理含50%以上新月體并伴腎功能進(jìn)行性下降)，否則，考慮到激素對(duì)此類病人的副作用會(huì)明顯升高，而獲益會(huì)相對(duì)有限，故一般不宜使用;而以往研究對(duì)eGFR小于50的IgA腎病患者是否可以使用激素？能否獲益？各種研究存在不確定。結(jié)合該研究，本人傾向于同意，即使eGFR小于50(但大于30)，只要病人符合上述高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，在與病人詳細(xì)討論風(fēng)險(xiǎn)與收益的前提下，仍然是可以使用激素的。7):該研究再次證實(shí)，使用激素會(huì)使副作用明顯上升，尤其是感染包括嚴(yán)重甚至致命感染的發(fā)生明顯上升。而標(biāo)準(zhǔn)劑量激素比小劑量激素(后者同時(shí)合用磺胺藥預(yù)防感染)的副作用(尤其感染)要更明顯。鑒于該研究證實(shí)，小劑量激素與標(biāo)準(zhǔn)劑量激素的腎保護(hù)作用無(wú)顯著差別(亞組分析)，故在使用激素時(shí)，可能更應(yīng)傾向小劑量而非標(biāo)準(zhǔn)劑量。同時(shí)，對(duì)高感染風(fēng)險(xiǎn)的病人，預(yù)防性使用抗感染藥物，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視！8):其他目前常用一些免疫抑制劑是否對(duì)高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病有腎功能保護(hù)作用？結(jié)合迄今為止的相關(guān)臨床研究，本人傾向于同意權(quán)威國(guó)際治療指南意見:不支持！