今天看了一位重癥Iga腎病年輕男性患者。在今年年初的時(shí)候，10個(gè)月前，病情比較重，建議使用激素沖擊聯(lián)合免疫抑制治療。但是患者以及家屬最終選擇了非正規(guī)的方案，而且沒(méi)有隨診。目前已經(jīng)發(fā)展到尿毒癥，非常遺憾。隨著現(xiàn)在信息交流越來(lái)越廣泛，醫(yī)療知識(shí)可及性越來(lái)越高，就診的便利性提高，多數(shù)患者都能夠得到相對(duì)正確的治療建議或者方案。不會(huì)像原來(lái)一樣，被迫采用一些有效概率比較低的權(quán)宜之計(jì)的方案。希望患者朋友能夠正確認(rèn)識(shí)到，標(biāo)準(zhǔn)的方案是經(jīng)過(guò)大量的臨床觀察，臨床研究得到的最合理的方案，獲益風(fēng)險(xiǎn)比最高的方案。而有時(shí)患者想象中的某些方案，并不合理。碰到類似情況，自己難以確定治療方案時(shí)，可以多與幾位專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行交流。最終選擇合理的方案，以免延誤病情。

對(duì)于蛋白大于1克的IgA腎病，經(jīng)過(guò)了3~6個(gè)月，支持治療無(wú)效的患者，需要接受激素或者免疫抑制劑的治療，這一點(diǎn)已經(jīng)是業(yè)界的共識(shí)。而且有把觀察6個(gè)月縮短成三個(gè)月的趨勢(shì)，新版的指南，已經(jīng)建議180天就夠了，如果蛋白尿持續(xù)的大于一克，不能回歸到0.5克以內(nèi)，那么就應(yīng)該接受激素或免疫抑制劑的治療。由于缺乏大型的研究，也就是可靠的證據(jù)支持，長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)于激素如何使用一直是有爭(zhēng)議的。有人用足量激素每天服用，也有人用沖擊激素500-1000mg，接著半量激素隔天使用。每?jī)蓚€(gè)月一周期交替三個(gè)周期。結(jié)果發(fā)現(xiàn)IgA腎病對(duì)激素的反應(yīng)是相當(dāng)?shù)暮?，因此?yīng)該在早期，而不是等到它全面硬化了之后再治療。TESTING研究做了10年，前后經(jīng)歷了兩個(gè)階段，這是中國(guó)的北京大學(xué)第一醫(yī)院做的相關(guān)研究。這個(gè)結(jié)論證實(shí)激素是可以減少尿蛋白，延緩腎衰，保護(hù)腎功能。而且這個(gè)結(jié)論是至今為止，研究結(jié)論最為肯定，證據(jù)最可靠的，因此為激素治療IgA腎病打下了堅(jiān)定的基礎(chǔ)?，F(xiàn)在已經(jīng)沒(méi)有人懷疑激素，可以治療IgA腎病了。接下來(lái)是討論哪種激素何種方式？是大劑量持續(xù)給？還是小劑量？還是小劑量隔天給藥？還是小劑量加上免疫調(diào)節(jié)劑或者小劑量激素加其他的免疫制劑的時(shí)候了。對(duì)于的激素使用的期限問(wèn)題，過(guò)去通常是6個(gè)月為止就要減掉激素，認(rèn)為長(zhǎng)期使用激素是有風(fēng)險(xiǎn)的，是有副作用的。下面是一個(gè)在美國(guó)做腎科醫(yī)生的中國(guó)人。對(duì)技術(shù)的看法，我完全同意他的觀點(diǎn)，在臨床上我有相似的體會(huì)?！眛estingtrial的eGFRandUPCRcurves都顯示在steroids治療期間有renalbenefits,但是撤除immunosuppression之后，兩條curves就趨向相似了。說(shuō)明長(zhǎng)期的immunosuppression是需要的，但是steroids副作用太多，不夠特異?！彼晕以谂R床中，即使是超過(guò)了6個(gè)月激素，我會(huì)減量，會(huì)用很小的劑量做相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的維持，甚至可以小劑量，隔天長(zhǎng)時(shí)間維持。同時(shí)為了減輕副作用，會(huì)的使用。鈣劑以及維生素D制劑，包括骨化醇，骨化三醇，或者直接使用維生素D膠丸。特別是基礎(chǔ)治療ACEI或ARB類的藥物，盡管他們是降壓藥，無(wú)論有沒(méi)有高血壓，只要服用后不出現(xiàn)低血壓都需要長(zhǎng)期使用,通過(guò)上面這些措施，我的患者中很多可以長(zhǎng)期地保持腎功能穩(wěn)定，蛋白尿陰性，甚至呢，有人還生了二胎三胎。只不過(guò)是我對(duì)激素的種類，我更喜歡使用潑尼松，而不是甲基潑尼松龍。這一點(diǎn)跟TESTING不同。近些年還有很多單位做了有關(guān)硫酸羥氯喹，霉酚酸酯治療IgA腎病的研究，也都證明是有效的，只不過(guò)在國(guó)際指南中特別備注了，可能只對(duì)亞洲人有效。這一點(diǎn)如同切不切扁桃體，因?yàn)樵趤喼奕酥星谐馓殷w對(duì)于治療IgA腎病是有效的，但是在高加索人沒(méi)有看到這種效果。

李某，男，27歲，主因“血尿1月”2022年8月3日就診，2022年7月2日游泳后出現(xiàn)肉眼血尿，就診我院急診查尿常規(guī)：尿潛血4?，紅細(xì)胞>200/HP，腎功能正常，泌尿系超聲：腎輸尿管膀胱前列腺未見(jiàn)明顯異常，予補(bǔ)液治療后，肉眼血尿消失。7月9日勞累后再次出現(xiàn)肉眼血尿，休息后減輕，刻下癥：腰酸背痛，乏力倦怠，入睡困難，眠淺，口干口苦，焦慮抑郁，飲食正常，大便一天2-3次，怕熱。既往體健。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)。輔助檢查：ANCA、抗GBM抗體陰性，白身抗體譜陰性，尿常規(guī)：尿潛血4?，紅細(xì)胞>1800/ul，紅細(xì)胞>200/HP，尿相位差：紅細(xì)胞滿視野，變形率94%，草莓狀，尿腎功正常。免疫1+4：IgA4.67g/L??，西醫(yī)診斷：IgA腎病（臨床推測(cè)），中醫(yī)診斷：腎風(fēng)病，氣陰兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，方以清心蓮子飲加減，藥物如下：黃芪30g，地骨皮30g，元參15g，北柴胡9g，麥冬10g，黃芩9g，茯神15g，合歡花15g，白茅根30g，蓮子心3g，炙甘草6g，小薊30g，生地黃15g，丹皮15g，女貞子15g，旱蓮草15g。7付。8月10日二診，睡眠改善，口干口苦明顯減輕，情緒明顯改善，腰酸背痛明顯減輕，尚有咽喉部緊縮感，氣短，納眠可，無(wú)泡沫尿，大便2-3次/日。尿常規(guī)同前。上方去地骨皮、炙甘草，加板藍(lán)根30g，金銀花15g，白茅根加量至60g，7付。8月17號(hào)三診，病情穩(wěn)定，咽喉部緊縮感明顯減輕，尿常規(guī)：潛血3?，白細(xì)胞酯酶2?，紅細(xì)胞249/ul，紅細(xì)胞25-45/HP，WBC6-8/HP。上方去合歡花，加白花蛇舌草30g。繼服7付。8月24號(hào)四診，病情穩(wěn)定，未明顯不適，復(fù)查尿常規(guī)：潛血隱性，紅細(xì)胞12/ul，紅細(xì)胞2-5/HP，白細(xì)胞2-5/HP。效不更方。按：腎臟病的治療一定要病證結(jié)合，不能僅僅滿足于癥狀改善，指標(biāo)改善才是關(guān)鍵，本例患者二診時(shí)癥狀已經(jīng)明顯改善，此時(shí)要乘勝追擊，加強(qiáng)清熱解毒涼血之力，故取得了很好的療效。如若僅僅滿足癥狀改善，而不去監(jiān)測(cè)尿常規(guī)，耽誤病情，發(fā)展到腎功能衰竭，治療起來(lái)就很棘手了。

早期IgA腎病也不能自愈的。因?yàn)镮gA腎病是病理診斷，主要是指IgA在腎臟系膜區(qū)沉積為主。但是一旦診斷IgA腎病，其實(shí)就是慢性腎炎。慢性腎炎這個(gè)病只能控制，不能根治，只是慢性腎炎的表現(xiàn)有很多類型，IgA腎病有可能表現(xiàn)為單純的血尿。這類患者的，只是單純血尿、沒(méi)有蛋白尿、也沒(méi)有腎臟的損害，這類患者其實(shí)不需要特殊處理，稱為單純的血尿，只需要臨床隨訪。在感冒之后或者感染之后，血尿會(huì)加重，感染好了之后，血尿也會(huì)消失。所以，這類患者這不叫治愈。但是，是臨床完全緩解可以不用特殊處理。另外一種，IgA腎病表現(xiàn)就是反復(fù)蛋白尿。對(duì)于這類患者，如果尿蛋白定量大于0.5g/d的患者，要給予ACEI或者ARB的治療。對(duì)于尿蛋白定量，持續(xù)大于1g的患者，甚至要給激素治療。但是給ACEI也好、ARB也好，還是給激素治療也好，這類患者尿蛋白只能稍微控制，或者達(dá)到臨床完全緩解。但是并沒(méi)有根治，也就沒(méi)有自愈的說(shuō)法。有的IgA腎病進(jìn)展比較快，很快就會(huì)出現(xiàn)腎功能受損或者出現(xiàn)腎衰竭。這類患者就需要透析治療，所以IgA腎病是慢性病，不能自愈。

IgA腎病合并尿酸升高的病人非常多，它跟基礎(chǔ)的腎臟病是有關(guān)系的。因?yàn)槟蛩岣◆际窃谀I小球?yàn)V過(guò)，腎小管回吸收，兩個(gè)小分子物質(zhì)。在IgA腎病的人群里頭比較是年輕化，另外本身會(huì)影響到小球和小管功能的失衡狀態(tài)，所以出現(xiàn)高尿酸血癥的病人非常多。IgA腎病的高尿酸血癥我們比較重視，在臨床上如果是一個(gè)IgA腎病的病人合并的高尿酸血癥，不管有沒(méi)有痛風(fēng)，大概都會(huì)在尿酸的水平上給予一定的管控，這個(gè)管控可能是通過(guò)飲食的控制。如果控制飲食能夠改善，可能從生活方式方面進(jìn)行指導(dǎo)，希望能改善。如果改善了生活方式仍然不能夠讓血尿酸水平降到正常，這個(gè)時(shí)候就需要積極用藥物治療。所以IgA腎病的高尿酸血癥跟其他原因的高尿酸血癥，還是有一些區(qū)別。主要還是高尿酸血癥本身可能會(huì)加重IgA腎病的進(jìn)展，所以對(duì)IgA腎病的高尿酸管控更加嚴(yán)格，治療會(huì)更加積極一些。

關(guān)于IGA腎病的一日三餐食譜，第一，早餐要采取主、副食的飲食方案。選擇新鮮牛奶加白糖，或用藕粉加白糖沖調(diào)，加麥片或餅干，對(duì)于貧血的患者酌情使用紅棗。午餐需要吃主食，選擇小麥淀粉饅頭、油餅、蒸包、餛飩。晚餐可以適量的吃主食，和午飯相同。對(duì)于IGA腎病，患者在飲食方面，一定要注意控制鹽的攝入量，攝入大量的鹽分，會(huì)增加腎臟的負(fù)擔(dān)。IGA腎病患者對(duì)食用油和豆類食品，盡量少吃，腎臟病患者最好用植物油，不用動(dòng)物油?；颊咴谶@個(gè)期間可以吃肉類，以瘦肉和雞肉為主。當(dāng)然如果這個(gè)時(shí)候，出現(xiàn)IGA腎病出現(xiàn)腎功能不全的病人，要按照腎功能不全的能量控制，去做飲食食譜。

Iga腎病是最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球腎炎類型。任何年紀(jì)都可能會(huì)得iga腎病，青壯年(10-30歲）是發(fā)病高峰期。早期可能沒(méi)有任何癥狀，僅偶然體檢發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)有鏡下血尿（紅細(xì)胞增多),或血尿伴有蛋白尿。蛋白尿的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血尿，尿蛋白定量持續(xù)大于1g，是iga腎病進(jìn)展為尿毒癥的高風(fēng)險(xiǎn)人群。Iga腎病要想預(yù)后好，發(fā)現(xiàn)早、蛋白尿血壓控制好，是關(guān)鍵。反復(fù)感染，可誘發(fā)加重iga腎病，高蛋白飲食，會(huì)加速腎病進(jìn)展。Iga腎病病情穩(wěn)定下，可以懷孕生子。有癥狀的iga腎病典型臨床表現(xiàn)為，上呼吸道感染后，出現(xiàn)肉眼血尿。Iga腎病如果僅僅表現(xiàn)為單純血尿，而沒(méi)有蛋白尿、高血壓、血肌酐異常，絕大部分預(yù)后很好，但一定要注意復(fù)查。

治療前青年女性，臨床表現(xiàn)水腫，化驗(yàn)提示低蛋白血癥，大量蛋白尿，高脂血癥，臨床診斷腎病綜合征。治療中激素500mg沖擊治療3天，之后40mg甲強(qiáng)龍靜點(diǎn)，之后換磷酰胺口服。治療后治療后30天尿蛋白下降，白蛋白升高。