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卞書森副主任醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎內(nèi)科 IgA腎病是最常見的腎小球疾病，而且以中青年受累為主，是引起終末腎衰（特別是青壯年患者）常見的病因之一。這種臨床非常常見和嚴(yán)重的腎小球疾病已引起了當(dāng)前國際、國內(nèi)研究領(lǐng)域廣泛的重視。 IgA腎病的共同特點(diǎn)是在腎小球系膜區(qū)和/或腎小球毛細(xì)血管袢出現(xiàn)以IgA 為主的免疫球蛋白及補(bǔ)體成分的沉積，同時(shí)伴有不同程度的腎小球系膜細(xì)胞增生和細(xì)胞外基質(zhì)的堆積。目前IgA腎病確切的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，多種因素在其發(fā)病的多個(gè)不同環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用。而其中致病性IgA1分子的形成可能是IgA腎病發(fā)病的始動環(huán)節(jié)以及有別與其他腎小球疾病發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。來自意大利、日本、美國和中國等多個(gè)研究機(jī)構(gòu)的學(xué)者用ELISA、FACE和質(zhì)譜分析等多種檢測手段均發(fā)現(xiàn)IgA腎病病人血清IgA1分子鉸鏈區(qū)存在糖基化缺陷，其中主要表現(xiàn)為半乳糖和/或唾液酸缺失而導(dǎo)致GalNAc的暴露增加。我們研究所前期的系列研究顯示糖基化缺失的IgA1分子不僅更易形成自身的聚合，還存在與IgA腎病病人血清中其它免疫球蛋白以及補(bǔ)體成分結(jié)合，從而形成包含多聚IgA1分子的大分子免疫復(fù)合物的傾向。進(jìn)一步體外研究也證實(shí)IgA腎病患者血清中IgA1分子的半乳糖和唾液酸缺陷不但與病理類型相關(guān)，而且與患者腎臟生存的預(yù)后相關(guān)。新近有研究顯示血清IgA1糖基化缺陷可能作為診斷IgA腎病的血清學(xué)標(biāo)志，其敏感性76.5%，特異性 94%；而最新的研究也顯示IgA腎病患者血清中存在著抗糖基缺失IgA1分子的特異抗體，因此檢測患者血清中IgA1分子糖基化缺陷水平或抗糖基缺失IgA1分子的特異抗體，有可能成為臨床診斷IgA腎病的無創(chuàng)性診斷方法，當(dāng)然還有待于建立國際統(tǒng)一的測定方法和大樣本病例對照研究驗(yàn)證。 IgA腎病雖然在免疫病理上是具有上述共同免疫病理特征的一組疾病。但該病臨床和病理表現(xiàn)具有很大的多樣性，在IgA腎病中腎臟病理不但是明確診斷的必備條件，而且也是作為一個(gè)判斷預(yù)后的最重要的危險(xiǎn)因素之一。由于其病理診斷中病變程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)各家不一，長期以來在國內(nèi)、外的臨床工作和臨床研究中均存著明顯的混亂，以至于目前為止仍然缺乏一個(gè)能夠以病理為基礎(chǔ)的治療方案，不利于規(guī)范治療指導(dǎo)意見，也不利于評價(jià)治療效果。因此建立一種IgA腎病的病理評分系統(tǒng)已經(jīng)成為國際共識。2003年國際IgA腎病聯(lián)盟啟動了全球多中心研究，在2009年的ＷＣＮ公布了最新研究結(jié)果——建立了IgA腎病新的病理分類系統(tǒng) （Oxford Classification）。該系統(tǒng)的建立對于規(guī)范IgA腎病的病理診斷，尋求臨床病理中與預(yù)后密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素，確定治療干預(yù)人群具有重要意義。 由于IgA腎病臨床和病理表現(xiàn)的多樣性，其治療也有所不同。近年來隨著循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定IgA腎病治療方案的觀念越來越受到廣大醫(yī)師的重視。鑒于上述原因，2003年我科根據(jù)當(dāng)時(shí)IgA腎病臨床研究證據(jù)提出了IgA腎病的循證醫(yī)學(xué)治療建議（王海燕,呂繼成,張宏。從循證醫(yī)學(xué)角度評價(jià)成人IgA腎病的治療方案。中華內(nèi)科雜志. 2004; 43:712）。該建議的提出，有助于我國腎科醫(yī)生對于IgA腎病循證醫(yī)學(xué)治療方案的理解和對以往經(jīng)驗(yàn)治療方案的糾正。最近，來自多倫多腎小球疾病登記系統(tǒng)的研究認(rèn)為治療過程中平均血壓和平均蛋白尿控制水平是影響腎小球?yàn)V過率下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而我科的前瞻性臨床研究也提示，蛋白尿控制1g/d以下和蛋白尿緩解對疾病進(jìn)展有明顯的保護(hù)作用，大多數(shù)病人均能夠達(dá)到腎功能穩(wěn)定，腎小球率過濾的下降速度明顯減慢。因此，IgA腎病的治療應(yīng)力爭達(dá)到蛋白尿小于1g/d。 基于目前循證醫(yī)學(xué)研究的成果，對于IgA腎病治療中常用的有關(guān)ACEI/ARB、糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）、免疫抑制的治療原則推薦如下： （1）ACEI/ARB：對于蛋白尿超過0.5g/d以上患者或存在高血壓（>130/80mmHg）IgA腎病患者均應(yīng)當(dāng)加用ACEI/ARB類藥物治療（A級建議）。合理應(yīng)用ACEI/ARB（詳見第20章第2節(jié)）包括：限制鹽攝入量（<6g/d），可配合利尿劑如氫氯噻嗪12.5-25mg/d；足量使用RAAS阻斷劑，在血壓耐受范圍內(nèi)加用常規(guī)劑量2倍以上，例如雷米普利10mg/d、貝那普利20mg/d、氯沙坦100mg/d和纈沙坦160mg/d以上劑量；聯(lián)合ACEi和ARB類藥物，有助于降低病人蛋白尿水平。 （2）經(jīng)ACEI/ARB治療蛋白尿持續(xù)超過1g/d患者，建議加用激素治療6-8月（A級建議）。2004年來自意大利一項(xiàng)長達(dá)10年的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）證實(shí)了激素對IgAN患者降低蛋白尿和保護(hù)腎功能療效，此后來自北京大學(xué)第一醫(yī)院和意大利2項(xiàng)RCT研究進(jìn)一步證實(shí)對于蛋白尿持續(xù)>1g/d患者聯(lián)合激素和ACEi在降低蛋白尿和保護(hù)腎功能方面均優(yōu)于單純ACEi治療（A級研究） （3）對于進(jìn)展性IgA腎?。ㄑ◆磕晟叱^15%，或血肌酐133-250μmol/L）并且病理上腎小球硬化不超過50%患者可以加用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療：潑尼龍40mg/d并在兩年內(nèi)減至10mg/d，環(huán)磷酰胺1.5mg/kg.d治療3月后給予硫唑嘌呤1.5mg/kg.d治療兩年，能夠很好延緩腎衰的進(jìn)展（A級研究）。 其他免疫抑制劑的應(yīng)用：激素聯(lián)合硫唑嘌呤：來自歐洲一項(xiàng)涉及207名IgAN患者（蛋白尿>1g/d，血肌酐<2mg/dl）多中心研究表明激素聯(lián)合硫唑嘌呤在降低蛋白尿和保護(hù)腎功能方面并不優(yōu)于單純使用激素治療；霉酚酸酯（MMF）：目前來自中國和西方的RCT研究，結(jié)果尚有爭議，而且對于腎功能不全（eGFR<60ml/min.1.73m2）患者，激素聯(lián)合MMF可能會引起遲發(fā)型重癥肺炎包括卡氏肺囊蟲肺炎，應(yīng)當(dāng)小心監(jiān)測；在IgAN中應(yīng)用環(huán)孢素A雖然能夠降低蛋白尿，但是可能加速腎功能進(jìn)展，因此臨床并不推薦。 （4）特殊類型IgA腎病治療：對于呈腎病綜合征且病理類型輕微的“IgA腎病”：通常大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該類患者為微小病變腎病合并IgA沉積，其治療方式及對激素反應(yīng)和微小病變腎病相同；新月體性IgA腎病：新月體出現(xiàn)是IgA腎病預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，其治療應(yīng)當(dāng)參照II型新月體腎炎治療，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化免疫抑制治療，即激素沖擊并聯(lián)合環(huán)磷酰胺；局灶節(jié)段壞死性IgA腎病：很多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)參照小血管炎給予強(qiáng)化免疫抑制治療，即激素沖擊聯(lián)合細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑；然而來自北京大學(xué)第一醫(yī)院研究表明單純袢壞死并非影響IgAN預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而要結(jié)合背景病理改變來進(jìn)行臨床決策：如果背景病理改變?yōu)檩p度系膜增生，往往預(yù)后良好，該類患者不需要強(qiáng)化免疫抑制治療；如背景病變合并新月體形成或明顯增生性改變，則參照血管炎的處理原則（C級建議）。 （5）其他治療措施： 扁桃體切除：絕大多數(shù)研究表明扁桃體切除可能有助于減輕血尿、蛋白尿的急性發(fā)作，而對腎功能保護(hù)作用尚有爭議，缺乏前瞻性研究；魚油的治療：來自美國的前瞻性隨機(jī)對照研究表明采用魚油6-12g/d對于進(jìn)展性IgA腎病具有腎功能保護(hù)作用；然而上述研究并未被其他研究所證實(shí)，Strippoli等薈萃分析表明對于IgAN應(yīng)用魚油并無益處。 由于IgA腎病是一種慢性進(jìn)展性疾病，隨著更多隨機(jī)對照研究的進(jìn)行，將會有更好的證據(jù)來指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇治療方案，延緩患者腎功能的進(jìn)展。（轉(zhuǎn)引手牽手博客）2011年10月24日
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涂先來副主任醫(yī)師 池州市第二人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 定義：以系膜區(qū)顯著性IgA沉積為特征的以系膜增殖為主要病理改變的一組腎小球疾病一、發(fā)病機(jī)制多聚IgA1產(chǎn)生增加，且結(jié)構(gòu)改變使其難被清除并易于沉積于腎小球，引發(fā)腎臟損傷。二、臨床特點(diǎn)1、年輕人常見2、發(fā)病前有上呼吸道、腸道感染，感染后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)出現(xiàn)血尿。3、血尿突出，血尿程度常與上呼吸道、腸道感染相平行。4、可有一過性血IgA增高。三、病理表現(xiàn)(—)光鏡1、類型多樣2、病變的不均一性(二)免疫熒光系膜區(qū)IgA(C3)沉積為主，部分病人可在毛細(xì)血管袢沉積。(三)電鏡電子致密物在系膜區(qū)團(tuán)塊樣沉積，也可見內(nèi)皮下、上皮下沉積。四、診斷1、依靠腎活檢標(biāo)本的免疫病理學(xué)檢查確診2、同時(shí)必須除外肝硬化、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等繼發(fā)性IgA沉積的疾病五、預(yù)后不良的指標(biāo)(—)臨床指標(biāo) 尿蛋白>1g/d、高血壓、已有腎功能不全。(二)病理指標(biāo)彌漫增生性腎小球腎炎或腎小球硬化、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化。六、治療(一)對于尿蛋白>1g/d、Ccr>70ml/min及病理表現(xiàn)輕微者建議 ：1、糖皮質(zhì)激素足量足療程2、環(huán)磷酰胺聯(lián)合抗凝治療3、魚油可能有助于保護(hù)腎功能。4、ACEI可降低尿蛋白并保護(hù)腎功能5、反復(fù)發(fā)作與扁桃體炎相關(guān)的肉眼血尿者，可在病情相對穩(wěn)定時(shí)行扁桃體切除。(二)對于急進(jìn)性腎小球腎炎，病理表現(xiàn)為新月體性腎小球腎炎者，應(yīng)予強(qiáng)化治療，如：甲基強(qiáng)的松龍、環(huán)磷酰胺沖擊治疔，可配合以透析治療。(三)對于單純性血尿、尿蛋白小于1g/d或慢性腎功能衰竭者，防止腎臟病惡化(避免勞累、預(yù)防感染、禁用腎毒性藥物、控制血壓等)。2008年08月10日8685
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