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王海江副主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 胸外科 頸部淋巴結結核是最常見的肺外結核，臨床上分為結節(jié)型，浸潤型，膿腫潰瘍型。頸部淋巴結結核雖經(jīng)內(nèi)科治療可以使病灶局限，但藥物很難在病灶處達到有效殺菌濃度，治療時間長，復發(fā)率高，病灶處多有干酪樣壞死物及細菌存在，有的形成竇道久治不愈。頸部淋巴結結核的治療需要多學科團隊協(xié)作，需要結核內(nèi)科和結核外科醫(yī)生共同參與，制定個體化的全身抗結核治療方案，評估手術適應癥和適宜的手術時機，及時手術徹底清除病灶，提高治愈率，縮短抗結核治療病程。手術的適應癥有：淋巴結結核病變沿淋巴道播散；結核病導致感染、膿腫竇道形成及病情遷延不愈；局部病灶藥物可能達不到有效濃度；藥物治療不易使病灶完全吸收；藥物治療的毒副反應患者難以耐受等。單純結節(jié)型頸淋巴結結核是手術的最佳時機，手術創(chuàng)傷相對也小，可以在局部麻醉下行病灶淋巴結摘除活檢。 浸潤型及膿腫潰瘍型頸淋巴結結核, 一定要做到病灶徹底清除，需要氣管插管靜脈全身麻醉下處理。下面介紹一個重度膿腫潰瘍型頸淋巴結結核病例，應用功能性頸淋巴結清掃+結核膿腫病灶清除+VSD引流術成功治愈的患者?；颊甙l(fā)現(xiàn)頸部腫塊3月余入院。 患者3個月前，無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸部包塊，逐漸增大，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無咯血，無胸悶、胸痛，就診于龍崗中心醫(yī)院。行頸部淋巴結彩超提示右側頸部低回聲包塊，約3.7*1.3cm，行穿刺活檢，病理提示肉芽腫性病變可能，然后在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院再次行右側頸部淋巴結穿刺活檢，病理提示結核，腫物逐漸增大，2個月前就診于深圳市第三人民醫(yī)院門診，行胸部CT提示雙上肺繼發(fā)性肺結核，血：結核特異抗原 191,給予HRZE抗結核治療，于40天前頸部腫塊破潰流膿。支氣管肺泡灌洗液：結核分枝桿菌基因檢測 陽性(低), 利福平耐藥基因陰性。[頸部1.5平掃]頸靜脈鏈區(qū)及周圍多發(fā)腫大淋巴結，以右側為主，符合淋巴結結核；結合病史考慮頸部右側局部淋巴結結核破潰、膿腫可能。膿腫潰瘍型頸部淋巴結結核病灶大體觀CT顯示頸部膿腫及多處腫大化膿的淋巴結術前診斷：1.頸部淋巴結結核 膿腫潰瘍型；2.繼發(fā)性肺結核 雙上肺 肺泡灌洗液TB-DNA+ 初治。術中胸鎖乳突肌前緣切口及膿腫潰瘍創(chuàng)面術中清掃副神經(jīng)旁頸II區(qū)淋巴結，顯露保護副神經(jīng)外科治療：全麻下行頸部淋巴結清掃術+頸部膿腫清除+VSD引流術。術中見右胸鎖乳突肌上端內(nèi)外側呈急性充血性改變，在II區(qū)及III區(qū)頸內(nèi)靜脈外側和胸鎖乳突肌之間可見多個腫大的淋巴結，部分融合成團，最大約2*3cm，胸鎖乳突肌上段外側V區(qū)形成膿腫，皮膚潰破，大小約4cm*3.5cm，膿腔內(nèi)可見大量黃色干酪樣壞死物及膿液。術中診斷：右側頸淋巴結結核伴感染膿腫形成。手術過程：沿右側胸鎖乳突肌前緣行斜行手術切口長約7cm，沿右胸鎖乳突肌外前緣鈍銳性游離，在其內(nèi)側顯露出頸內(nèi)靜脈，在其和胸鎖乳突肌之間腫大的淋巴結，將其清除并止血。在胸鎖乳突肌外側V區(qū)，可見淋巴結感染竇道后形成的膿腫，清除膿液及用刮匙清除周圍壞死組織，因膿腫潰破皮膚缺損較大，并且軟組織感染重，行傷口內(nèi)放置VSD引流，術后9天拔除VSD縫合傷口，隨訪3個月患者預后良好。切口皮內(nèi)美容縫合，潰瘍創(chuàng)面VSD引流術后切口愈合良好結核病診治，外科不該在最后才被想起，內(nèi)外聯(lián)手，終結結核病。2020年03月15日
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王海江副主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 胸外科 頸部淋巴結核是最為常見的肺外結核病之一，雖然頸淋巴結核經(jīng)內(nèi)科抗結核治療病灶多不會播散，但該病易形成化膿感染、久治不愈的竇道以及皮膚壞死等并發(fā)癥，臨床分三型：結節(jié)型(modular)、浸潤型(infiltrative) 、膿腫潰瘍型(abscess & ulcerative）。常見臨床表現(xiàn)有： 頸部淋巴結結核病變沿淋巴道播散，結核病多形態(tài)病理改變易導致感染、膿腫竇道形成及病情遷延不愈，同時藥物治療時，局部病灶藥物可能達不到有效濃度 ，藥物治療不易使病灶完全吸收，藥物的毒副反應，以及手術創(chuàng)傷、術后復發(fā)及并發(fā)癥等一直困擾著醫(yī)生和患者。外科在頸部淋巴結核診治中的作用主要是，一是明確診斷：獲取病理標本。二是 治療和后遺癥處理，方法有 結核病灶清除術，淋巴結活檢摘除術，膿腫切開引流 和功能性頸部淋巴結清掃術。功能性頸部淋巴結清掃術，病灶清除徹底，能夠減少淋巴結核病灶復發(fā)，縮短抗結核療程。因為我們看到的病變只是冰山一角，頸清掃可以清除深部的潛在的病灶，根治術是減少術后復發(fā)的最有效方法?？吹降牟∽儩撛诘牟∽兪中g適應癥及時機：1、單發(fā)浸潤型淋巴結核 2、膿腫潰瘍型淋巴結核 3.抗癆效果不佳的（4周），4.無其它相關禁忌癥。手術時機：術前最好抗結核治療2周以上。頸部淋巴結分區(qū)，病變多發(fā)在II區(qū)，IV區(qū)，V區(qū)術后切口 頸部淋巴結結核治療體會：一是多學科團隊協(xié)作，全身抗結核治療+手術徹底清除病灶，規(guī)范手術方式，減少副損傷 。下頜區(qū)以下頜腺及腮腺為上界，頸血管鞘為前緣，鎖骨上窩區(qū)以鎖骨下靜脈為下緣，深至前、中斜角肌為止，清除此區(qū)內(nèi)所有壞死物及腫大淋巴結才能達到最大程度治愈率，最小的復發(fā)率。單純膿腫切開引流和病灶清除治療時間長，復發(fā)率高，應選擇性的采用，減少創(chuàng)傷。2019年10月05日7226
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柴國祥副主任醫(yī)師 蘭州市肺科醫(yī)院 普胸外科 1.柴醫(yī)生為什么我按您說的方法正規(guī)抗結核服藥治療，為什么還會出現(xiàn)結核性膿腫？從臨床觀察看，在正規(guī)的抗結核治療過程中朋友近20%的淋巴結核患者會發(fā)生化膿形成結核性膿腫，且膿液抗酸染色和結核菌培養(yǎng)多為陰性，這種現(xiàn)象考慮局部淋巴結組織對結核蛋白的變態(tài)反應所致，可在繼續(xù)抗結核的基礎上，對膿腫行局部切開引流并定期換藥！ 2.柴醫(yī)生為什么在抗結核的治療過程中原有的腫大淋巴結縮小了，但鄰近或其他部位出現(xiàn)新的腫大淋巴結是為什么?。扛鶕?jù)文獻及臨床經(jīng)驗，在正規(guī)抗結核3～6個月后約有10%的患者原有的腫大淋巴結縮小，但鄰近或其他部位出現(xiàn)新的腫大淋巴結，在排除其他疾病所致后，多考慮為巨噬細胞崩裂后所發(fā)生的超敏反應所致，應繼續(xù)堅持按醫(yī)囑服藥！ 3.柴醫(yī)生我什么時候停藥??？有很多頸部淋巴結核患者在抗結核療程結束后頸部腫大淋巴結未完全消散，但臨床觀察，只要患者經(jīng)過正規(guī)的抗結核治療且療程已滿，腫大的淋巴結明顯縮小，質地硬，無壓痛，活動度好，皮膚色澤正常，即可停藥觀察！ 本文系柴國祥醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年03月21日7654
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靳汝輝副主任醫(yī)師 南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院 中醫(yī)外科（瘰疬科、瘡瘍科、甲乳科、脈管?。?/a> 南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院瘰疬科近50年診治肺外結核的經(jīng)驗，下面羅列幾個常見問題及體會：1.目前，國家有防疫站的免費方案，為什么有些人治療效果好，另一部分治療效果不好？結核病人約有一半病人用免費藥效果還可以，另一半病人的治療效果不好，這主要與病情輕重有關，所以初治結核病人不要盲目的采取免費方案，首先要咨詢?？漆t(yī)生看是否可以服用免費藥，如果病情較重不能用，則需要調(diào)整西藥抗結核方案；其次建議最好采取正規(guī)的中西藥聯(lián)合治療，通過中藥調(diào)理體質來增加抗病能力。2.為何有的副作用較大、有些人卻沒有任何副作用？副作用大小主要與病人的體質有關，有的副作用是可以避免的，有的是不能避免的，出現(xiàn)無法耐受的不良反應應注意：定期監(jiān)測，及時對癥處理，早期結合中醫(yī)藥治療，根據(jù)病情，中西醫(yī)聯(lián)合治療可能存在以下好處：一方面可以減緩藥物不良反應，改善癥狀；另一方面協(xié)同抗結核藥物，增強療效，治療后不易復發(fā)。3.關于淋巴結核：有的患者單純淋巴結腫大，有的伴隨低熱、盜汗、乏力、納差不適，無論是否伴有癥狀，只要存在淋巴結腫大就要及早診治。常見的淋巴結腫大的原因：炎癥（急性淋巴結炎、慢性淋巴結炎、組織細胞壞死性淋巴結炎）、結核（淋巴結核）、淋巴結反應性增生及結節(jié)病、惡性淋巴瘤、淋巴結轉移癌等。4.如何正確認識結核??？結核病除了正規(guī)的藥物治療外，還有許多外在因素有關，直接影響療效，其中包括心理因素，許多人對結核病沒有足夠的認識，害怕傳染家人（有些結核病是不具有傳染性的，如淋巴結核、骨結核等肺外結核）、害怕治不好（許多病人自身不配合而導致效果不好；通過網(wǎng)絡或其他途徑了解一些知識，似是而非，相信所謂的偏方、祖?zhèn)髅胤降?，而不聽醫(yī)生建議，病情越來越嚴重，對于這種情況，醫(yī)生和家屬真的無能為力），希望每個結核病人都能保持一個平和、積極的心態(tài)來配合醫(yī)生治療，得了結核病并不可怕，早期只要好好配合、方案合理，一般均能治愈，希望不要因為自己的任性而導致無法挽回的后果。2016年04月10日7052
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閆東杰主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 胸外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 4天前找鏡子發(fā)現(xiàn)左耳耳垂下10公分脖子上有一處腫塊，有波動圓形，無痛感，最近半月沒有感冒和口腔發(fā)炎現(xiàn)象。到醫(yī)院檢查經(jīng)檢查右邊也是耳垂下10公分左右連串3到4個淋巴圓塊。無痛感。 診斷無結論！現(xiàn)在抗炎處理。 現(xiàn)在吃左氧氟沙星膠囊一天了。 0.1g每次一粒，一日兩次。 服用后嗜睡 頭痛。 謝謝專家 想得到確診到低是，淋巴結核還是別的 謝謝?。”本┬夭磕[瘤結核病醫(yī)院胸外科閆東杰：如果腫大比較明顯，可以考慮活檢，確診，否則，單憑看和摸不能確定是不是淋巴結核患者：上面的化驗和B超 不能確定嗎那現(xiàn)在讓吃在氧氟沙星膠囊對嘛？北京胸部腫瘤結核病醫(yī)院胸外科閆東杰：這些化驗不能代替活檢。頸部淋巴結腫大，依嚴重程度，主要鑒別的疾病有惡性淋巴瘤，淋巴結結核，巨淋巴結增生癥，慢性肉芽腫性炎，周圍炎癥導致的淋巴結腫大等，根本的鑒別方法是活檢。您的淋巴結腫大比較明顯，以切除活檢，比穿刺活檢要好。在初步考慮炎癥為主的情況下，吃氧氟沙星沒有有錯，當然，您目前的情況可能不吃也可以?；颊撸翰怀裕?醫(yī)院的說先抗炎，看看能下去不，可是有得說吃左氧氟沙星也抗炎和能針對結核菌，怕到最后也診斷不請是什么病引起的。 那意思就事必須得活檢嗎？ 那得多少錢 要住院嗎？那現(xiàn)在到低還吃藥嗎？北京胸部腫瘤結核病醫(yī)院胸外科閆東杰：因為您的血象不高，血沉不快，周圍沒有炎癥表現(xiàn)，所以可以不吃消炎藥。目前診斷傾向于淋巴結核，如果確診是結核，單吃氧氟沙星也不夠。慢性肉芽腫性炎通常不需要治療，用藥一般也下不去。萬一是淋巴瘤，就不是消炎藥的問題了。頸部淋巴結活檢應該屬于門診小手術，一般縣級醫(yī)院就可以，不需住院，術后病理可以請大點的醫(yī)院會診。2011年10月30日17387
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淋巴結核相關科普號
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