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李冬云主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 血液腫瘤科 MALT淋巴瘤的診治進展轉(zhuǎn)自CCMTV-臨床頻道-血液科【強基層云課堂】張會來教授MALT淋巴瘤概述邊緣區(qū)淋巴瘤（MZLs）是一組起源于濾泡邊緣區(qū)B細胞惡性腫瘤性疾病，根據(jù)累及部位不同，可分為結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤（MALT）、脾B細胞邊緣區(qū)淋巴瘤（SMZL）和淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤（NMZL）。MALT淋巴瘤是MZLs最為常見一種亞型，約占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的7-8%，可分為胃MALT和非胃MALT淋巴瘤。根據(jù)美國SEER數(shù)據(jù)庫顯示，MALT淋巴瘤預(yù)后相對較好，其5年相對生存率達89%。 在發(fā)病部位方面，胃是MALT淋巴瘤最常見的發(fā)病部位，其他常見發(fā)病部位還包括唾液腺、肺、眼附屬器、皮膚、腸道等；對于MALT淋巴瘤發(fā)病病因，目前普遍認為MALT淋巴瘤的發(fā)生可能與慢性抗原刺激有關(guān)，如感染或自身免疫性疾病。關(guān)于MALT淋巴瘤分子遺傳學(xué)改變、MALT淋巴瘤IPI預(yù)后分層模型（MALT-IPI）、不同發(fā)病部位MALT淋巴瘤的預(yù)后情況等有相關(guān)研究。MALT淋巴瘤診療現(xiàn)狀對于MALT淋巴瘤的治療，依據(jù)NCCN指南（2019年第6版）中針對胃MALT淋巴瘤以及非胃MALT淋巴瘤不同時期的治療推薦以及診斷方法。針對胃MALT淋巴瘤的治療主要包括以下幾個方面：抗幽門螺桿菌治療（抗Hp治療）、手術(shù)治療、局部放射治療、化學(xué)治療和/或免疫治療。抗Hp治療是早期MALT淋巴瘤的首選治療；放射治療是MALT淋巴瘤最重要的治療手段；對于Hp清除治療抵抗的患者，利妥昔單抗單藥治療療效顯著；對于晚期胃MALT淋巴瘤的治療，具有治療指征的患者可接受化療或免疫治療，在特定情況下可考慮聯(lián)合局部區(qū)域放療，另外如果存在大細胞轉(zhuǎn)化可參考彌漫性大B細胞淋巴瘤的診治規(guī)范；對于眼附屬器MALT淋巴瘤的治療，受累區(qū)域的放療（IFRT）非常重要，其完全應(yīng)答占90-100%；對于雙側(cè)或全身OAL，全身治療是有效的治療方法。目前認為利妥昔單抗聯(lián)合化療的5年生存明顯好于利妥昔單抗單藥治療； 對于肺MALT淋巴瘤的治療，肺MALT淋巴瘤傾向為一種惰性淋巴瘤，可長期生存但會持續(xù)復(fù)發(fā)，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案或指南推薦，常用的治療手段包括手術(shù)、化療、免疫治療、放療等。治療方案的選擇應(yīng)綜合考慮患者年齡、PS評分、癥狀、病灶范圍等。在療效方面，手術(shù)與化療的療效相當(dāng)，為保留肺功能、降低手術(shù)風(fēng)險，一線治療可考慮首選化療，對于局部病灶患者，可考慮手術(shù)或化療；對于雙側(cè)、多發(fā)病灶或復(fù)發(fā)/難治患者，通常行免疫化療；對于無癥狀、局限期或有合并癥的老年患者可觀察等待。新藥、靶向治療及未來發(fā)展方向在新藥治療方面，有硼替佐米、來那度胺、BTK抑制劑、PI3K抑制劑、BR方案治療MALT淋巴瘤的臨床試驗研究以及AUGMENT研究和GADOLIN研究?？傊缙谖窶ALT淋巴瘤以抗Hp治療為主；抗Hp治療/放療失敗患者、t(11;18)易位不易放療以及晚期患者可行全身治療，方案可參考濾泡淋巴瘤的治療規(guī)范；肺MALT淋巴瘤以化療為主，可聯(lián)合放療，不常規(guī)推薦手術(shù)；來那度胺、BTK抑制劑、PI3K抑制劑、硼替佐米以及苯達莫斯汀等分別在治療初治與復(fù)發(fā)MALT淋巴瘤中表現(xiàn)了讓人期待的療效。針對發(fā)病分子機制的精確治療是未來的研究方向。2020年06月24日
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 2019.09.18-2019.09.22在廈門舉行的CSCO腫瘤年會，真的是百花齊放，白藥爭鳴。其中免疫治療無疑是熱點中的熱點。2015年08月，美國前總統(tǒng)卡特被診斷為惡性黑色素瘤。當(dāng)時已經(jīng)發(fā)生了肝臟、腦部轉(zhuǎn)移，是一位晚期腫瘤患者。患者使用了免疫治療K藥 ，2016年腫瘤完全消失。從此，免疫治療成了“神藥”進入普通大眾的視野。2018年首個PD-1抗體Opdivo（納武利尤單抗，也稱：歐狄沃、O藥）在中國的獲批上市，我國正式打開了免疫治療的大門，跨入了免疫治療的新時代。緊隨其后的還有默沙東的“可瑞達”（帕博利珠單抗，也稱：K藥）、國產(chǎn)君實的“拓益”（特瑞普利單抗）、信達的“達伯舒”（信迪利單抗）以及近期上市的恒瑞的“艾立妥”（卡瑞麗珠單抗），目前國內(nèi)已經(jīng)上市的PD-1抑制劑一共有五個，此外還有一大波PD-1/PD-L1正在審批的路上，對于廣大癌癥病友而言，絕對是重磅的好消息。國產(chǎn)藥物1、特瑞普利單抗2018.12.17君實的“拓益”（特瑞普利單抗）獲批用于治療既往標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后的局部進展或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。作為首個國產(chǎn)上市的PD-1單抗，開啟了國產(chǎn)免疫治療的新篇章。除了黑色素瘤，在轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌、非小細胞肺癌、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴瘤、晚期或頑固性軟組織肉瘤、晚期食管鱗狀細胞癌、晚期胃腺癌、晚期鼻咽癌中，特瑞普利單抗的臨床試驗也在進行中，前期數(shù)據(jù)非常喜人，今天給大家展示部分數(shù)據(jù)。特瑞普利單抗用于系統(tǒng)性治療失敗的轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌，疾病控制率(DCR)為50.9%由北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院郭軍教授與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟醫(yī)院黃翼然教授共同牽頭進行的特瑞普利單抗（Toripalimab，拓益）治療轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的療效和安全性。研究設(shè)計 既往經(jīng)系統(tǒng)性治療失敗的轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者，接受特瑞普利單抗3 mg/kg，Q2W 直至疾病進展、不可耐受的毒性或患者自主要求出組。研究采用RECISTv1.1標(biāo)準(zhǔn)，每8周進行1次療效評價。結(jié)果顯示特瑞普利單抗總體人群的客觀緩解率(ORR)為26.4%，疾病控制率(DCR)為50.9%，平均起效時間為9.03周。PD-L1表達陽性患者免疫治療有效率高達42.4%。2、信迪利單抗2018.12.27信迪利單抗獲批用于至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的治療。除了經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，在非鱗狀非小細胞肺癌、實體瘤、晚期肝癌、胃及胃食管交界處腺癌、食管癌中，信迪利單抗單抗的臨床試驗也在進行中，前期數(shù)據(jù)非常喜人，今天給大家展示部分數(shù)據(jù)。PD1(信迪利單抗)聯(lián)合安羅替尼一線治療NSCLC，客觀緩解率（ORR）高達72.7%研究設(shè)計入組要求1）IIIB-IV期的非小細胞肺癌（NSCLC），2）未經(jīng)治療過的患者，3）驅(qū)動基因(EGFR/ALK/ROS1)陰性，4）ECOG 0～1分的18～75歲患者。給予信迪利單抗（200mg d1）和安羅替尼（12mg/d，口服，d1-14）三周為一個療程，直至疾病進展（PD）或不可耐受的毒性。研究主要終點為客觀緩解率（ORR）和安全性，次要終點包括（疾病控制率）DCR、無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）。入組人員特點，共入組了22名患者，其中包括一些相對難治療的患者，比如腦轉(zhuǎn)移的患者，PD-L1無表達及低表達的患者、TMB低表達的患者。（這些患者是醫(yī)生最頭痛的患者，因為治療有效率太低了?。┣襻t(yī)生不得不提的是下面這幅圖，太有實際意義了。因為我們臨床工作中，很多患者的PD-L1表達都是陰性，很多患者及醫(yī)生認為PD-1對這部分患者效果不好，但是實際情況是，PD-L1表達陰性的患者和PD-L1大于50%的患者療效是一樣的，都能達到75%的客觀緩解率。（PD-L1陰性的患者，免疫治療還是可以嘗試的?。瑯覶MB低表達的患者也是有效的。結(jié)論數(shù)據(jù)截止2019年7月3日，16例患者確認為部分緩解（PR），6例患者疾病穩(wěn)定（SD），ORR高達72.7%（49.8%～89.3%），DCR為100% (84.6%～100%)。3、卡瑞利珠單抗2019.05.29 恒瑞醫(yī)藥宣布PD-1抑制劑卡瑞麗珠單抗（艾瑞卡）獲批用于至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤。除了經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，在非小細胞肺癌、三陰性乳腺癌、胃癌或胃食管交界處癌、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌、晚期實體瘤中，卡瑞利珠單抗的臨床試驗也在進行中，前期數(shù)據(jù)非常喜人，今天給大家展示部分數(shù)據(jù)。PD-1（卡瑞利珠單抗）聯(lián)合化療一線治療NSCLC，疾病控制率（DCR）為87.3%上海市肺科醫(yī)院的周彩存教授牽頭的一項卡瑞利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和卡鉑一線治療中國晚期/轉(zhuǎn)移性非鱗NSCLC患者有效性和安全性的中期分析結(jié)果。研究設(shè)計入組要求1）一項開放標(biāo)簽、隨機、多中心III期研究，2）EGFR或ALK突變陰性的晚期/轉(zhuǎn)移性非鱗NSCLC患者，3）既往未接受過任何治療，4）ECOG 評分0-1分，5）≥1個可以測量的靶病灶，6）沒有腦轉(zhuǎn)移的患者。分為兩組，一組為卡瑞麗珠單抗+培美曲塞+卡鉑，一組為培美曲塞+卡鉑。均接受4~6個周期的治療，然后一組予以卡瑞麗珠單抗+培美曲塞維持治療，另一組予以培美曲塞維持治療。直至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。結(jié)果顯示，與單純化療相比，卡瑞利珠單抗聯(lián)合化療能顯著延長患者的中位PFS[11.3個月VS 8.3個月， HR=0.61，P=0.0002]。而且，卡瑞利珠單抗聯(lián)合化療組患者的ORR（60.0% vs 39.1%）、DCR（87.3% vs 74.4%）、DoR（17.6個月 vs 9.9個月）和OS（未達到 vs 20.9個月）均顯著優(yōu)于單純化療組患者。4、百濟神州的替雷利珠單抗（未上市）在轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌、非小細胞肺癌、廣泛期小細胞肺癌、食管鱗狀細胞癌、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移鼻咽癌、晚期實體瘤中，替雷利珠單抗的臨床試驗也在進行中，前期數(shù)據(jù)非常喜人，今天給大家展示部分數(shù)據(jù)。研究設(shè)計 旨在觀察替雷利珠單抗聯(lián)合含鉑化療方案一線治療中國晚期肺癌患者的臨床療效、安全性。4個隊列分別針對不同的病理類型或治療方案：非鱗NSCLC隊列：替雷利珠單抗+培美曲賽+順鉑/卡鉑；鱗狀NSCLC隊列A：雷利珠單抗+紫杉醇+順鉑/卡鉑；鱗狀NSCLC隊列B：替雷利珠單抗+吉西他濱+順鉑/卡鉑；小細胞肺癌隊列：替雷利珠單抗+依托泊苷+順鉑/卡鉑。結(jié)果顯示， 客觀緩解率（ORR）：為66.7%，中位起效時間為6.0周。各隊列患者的中位PFS分別為：非鱗NSCLC隊列：9.0個月；鱗狀NSCLC隊列A：7.0個月；鱗狀NSCLC隊列B：未達到；小細胞肺癌隊列：6.9個月。5、基石藥業(yè)PD-L1抗體CS1001（未上市）在胃腺癌或胃食管結(jié)合腺癌、非小細胞肺癌、復(fù)發(fā)或難治性結(jié)外自然殺傷細胞/T細胞淋巴瘤、復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤中，CS1001的臨床試驗也在進行中，前期數(shù)據(jù)非常喜人，今天給大家展示部分數(shù)據(jù)。研究設(shè)計 入組要求1）未接受過治療的IV期NSCLC,2)鱗狀和非鱗狀細胞癌，3）具有可測量的病灶，4）檢測PD-L1表達的樣本，5）ECOG PS 0-1，6)無ROS1/ALK融合、RET突變、EGFR突變。7）腦轉(zhuǎn)移灶必須為穩(wěn)定病灶。分為兩組，一組為 CS1001單抗+培美曲塞/紫杉醇+卡鉑，一組為安慰劑+培美曲塞/紫杉醇+卡鉑。均接受4個周期的治療，然后一組予以CS1001單抗+培美曲塞（非鱗）維持治療或以CS1001單抗（鱗）維持治療，另一組予以安慰劑+培美曲塞（非鱗）維持治療或以安慰劑（鱗）維持治療。直至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。這是國內(nèi)唯一一個正在進行中的抗PD-L1抗體聯(lián)合化療一線治療非小細胞肺癌的III期臨床研究，也是在同一個研究中同時入組鱗狀和非鱗狀非小細胞肺癌患者的臨床研究。結(jié)果本次大會未公布。進口藥物1、PD-1單抗--Nivolumab（中文名 納武利尤單抗注射液，俗稱O藥）目前國外獲批9個適應(yīng)癥包括黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎細胞癌、經(jīng)典型霍奇金淋歐狄沃巴瘤、頭頸癌、尿路上皮癌、結(jié)直腸癌、肝細胞癌、胃癌。國內(nèi)獲批1個適應(yīng)癥 非小細胞肺癌。目前在我國的膀胱癌、晚期實體瘤、肝細胞癌、尿路上皮癌、食管癌或食管連接部癌、腎細胞癌、胸膜間皮瘤中進行臨床試驗。2、PD-1單抗--Pembrolizumab（中文名 帕博麗珠單抗注射液，俗稱K藥）國外獲批10個適應(yīng)癥包括黑色素瘤、非小細胞肺癌（NSCLC）、頭頸部鱗狀細胞癌、尿路上皮癌、微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定或錯配修復(fù)缺陷的實體瘤、胃癌/胃食管結(jié)合部腺癌、宮頸癌、原發(fā)性縱隔大B細胞淋巴瘤、肝細胞癌、Merkel細胞癌(MCC)。國內(nèi)獲批1個適應(yīng)癥 黑色素瘤。目前在我國的非小細胞肺癌、食管癌中進行臨床試驗。3、PD-1單抗--Libtayo由賽諾菲（Sanofi）和再生元（Regeneron）聯(lián)合開發(fā)。國外批準(zhǔn)1個適應(yīng)癥 不適合進行手術(shù)或放療的轉(zhuǎn)移性皮膚鱗狀細胞癌(CSCC)或局部晚期CSCC患者。目前在我國的非小細胞肺癌中進行臨床試驗。4、PD-L1單抗--Tecentriq(atezolizumab，阿特珠單抗)目前國外獲批4個適應(yīng)癥包括尿路上皮癌、非小細胞肺癌、三陰性乳腺癌、小細胞肺癌。目前在我國的肝細胞癌、尿路上皮癌、非小細胞肺癌、黑色素瘤中進行臨床試驗。5、PD-L1單抗--Bavencio由輝瑞和默克聯(lián)合推出。目前國外獲批2個適應(yīng)癥包括 轉(zhuǎn)移性Merkel細胞癌（MCC）、尿路上皮癌。目前在我國的食管鱗癌、非小細胞肺癌、實體瘤中進行臨床試驗。6、PD-L1單抗--Imfinzi (通用名durvalumab)目前國外獲批2個適應(yīng)癥包括尿路上皮癌、非小細胞肺癌。目前在我國的局部非小細胞肺癌、不可切除的肝細胞癌、廣泛期小細胞肺癌等正在進行臨床試驗。更多問題，歡迎在文章下方留言，也可以直接來咨詢我。關(guān)注公眾號或者通過微信搜索“qiuyisheng222”/掃描下方二維碼都可添加邱醫(yī)生微信，進行腫瘤咨詢，能幫到您是我最大的榮幸~作者簡介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負責(zé)國家自然科學(xué)基金、中國臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進步二等獎、上海市醫(yī)學(xué)科技進步獎三等獎、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎等 。2019年09月25日4996
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