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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 導(dǎo)語：乳腺癌已成為我國女性最常見的惡性腫瘤，而且我國乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，隨著治療手段的多樣化和治療水平的不斷提高，乳腺癌5年生存率不斷提高。對這部分人來說，關(guān)注的焦點不應(yīng)該只是總的生存期，還應(yīng)該關(guān)注疾病的近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，以及生存質(zhì)量。 乳癌相關(guān)淋巴水腫(BCRL)是乳腺癌術(shù)后發(fā)病率很高的一種并發(fā)癥，漸進性肢體腫脹嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致焦慮、抑郁等心理疾病，腫脹的上肢不僅會反復(fù)感染，如果合并靜脈疾患還可能出現(xiàn)難以治愈的潰瘍，甚至發(fā)生惡變。淋巴結(jié)腫大已成為影響病人重返家庭與社會的重要因素。 一、乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的病因與危險因素 1、發(fā)病機制 淋巴結(jié)水腫一般認(rèn)為是由于各種原因所致的淋巴管缺失或阻塞，慢性炎癥甚至組織纖維化等一系列病理變化及臨床改變，淋巴水腫分為原發(fā)性水腫與繼發(fā)性水腫。BCRL指的是患側(cè)上肢的繼發(fā)性水腫，這是乳腺癌治療后的并發(fā)癥，一般不包括患側(cè)肢體腫脹。 2、危險因素 （1）一般來說，乳腺癌手術(shù)、局部放療、肥胖，尤其是體質(zhì)指數(shù)(BMI)＞35均為 BCRL的危險因素。手術(shù)尤其是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，可切除過多的淋巴管或上肢的淋巴結(jié)，造成回流受阻而出現(xiàn)水腫。據(jù)文獻報道，腋淋巴結(jié)清掃術(shù)后相關(guān)淋巴水腫的發(fā)生率高達57%，由于手術(shù)范圍明顯縮小， BCRL的發(fā)生率可能高達57%，但 BCRL可能因手術(shù)范圍縮小而明顯降低淋巴水腫的發(fā)生概率，但 BCRL的發(fā)生率仍高達10%~30%。 （2）局部性放射治療因局部靜脈阻塞、淋巴管水腫、組織纖維化硬化等引起淋巴回流不良，也可造成上肢淋巴水腫。肥胖者可能需要更多的血液循環(huán)，增加淋巴回流負(fù)荷，導(dǎo)致淋巴回流負(fù)荷增加，導(dǎo)致水腫， Goffman等則認(rèn)為肥胖者可能是因為容易發(fā)生脂肪壞死，從而增加了傷口愈合不良或感染的可能性，從而加重了 BCRL。此外，糖尿病患者易發(fā)生水鈉潴留，當(dāng)血管內(nèi)液增多時，就會導(dǎo)致組織間液增多，淋巴回流負(fù)荷增加，從而導(dǎo)致容易出現(xiàn)水腫。 （3）對于化療目前爭議較大，目前還沒有定論。近年也有學(xué)者提出淋巴結(jié)功能衰竭假說。這一假設(shè)認(rèn)為 BRCL患者固有的淋巴泵功能不足，腋窩淋巴結(jié)清除會增加上肢淋巴泵的后負(fù)荷，長期過負(fù)荷導(dǎo)致淋巴泵功能失代償，導(dǎo)致淋巴水腫。Bates等在淋巴泵衰竭假說的基礎(chǔ)上提出組織間隙壓力失調(diào)假說。在毛細(xì)血管中，由于淋巴泵功能衰竭，組織間液流速下降，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞對水分的滲透性增加，大量水分從毛細(xì)血管排出，導(dǎo)致淋巴液生成增多。 二、乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的癥狀與診斷 1、癥狀 （1）臨床上以肢體腫脹、局部疼痛為主。這個腫塊剛開始用肉眼很難發(fā)現(xiàn)，可能是病人自己主訴肢體腫脹或沉重感，隨著病情逐漸加重，又會出現(xiàn)明顯的肢體腫脹、臂圍增大，甚至還會出現(xiàn)纖維化等硬化。 （2）一般淋巴水腫一般不痛，但乳腺癌術(shù)后病人出現(xiàn)水腫可繼發(fā)感染，產(chǎn)生急慢性淋巴管炎，因此會出現(xiàn)疼痛，甚至高熱等全身感染的癥狀，同時還可能并發(fā)神經(jīng)損傷或發(fā)炎而導(dǎo)致疼痛。另外，如果淋巴水腫迅速發(fā)展，則會過度牽拉軟組織，導(dǎo)致皮膚急劇的張力增加而產(chǎn)生疼痛。 （3）患肢可有沉重感、皮膚色素沉著或感覺異常、運動功能下降、皮膚破潰滲液等癥狀，與淋巴水腫進展有關(guān)。 2、診斷 （1）臂圍測量方法以尺骨莖突為起始點，分別在尺骨莖突以上10、20、30、40 cm測量5個部位。 （2）BIS利用儀器分析細(xì)胞外液含量，判斷水腫程度，比其他檢測方法更準(zhǔn)確、靈敏，能在早期發(fā)現(xiàn)隱匿性淋巴水腫，因而有一定的篩選價值?；颊咦栽u表也可用于評估由于淋巴水腫和相關(guān)疼痛所引起的精神壓力，以及對患者生活質(zhì)量的影響，并可評價治療后的效果。 （3）另外，最近幾年也有基于彈性超聲診斷淋巴水腫的報道，如淋巴造影、磁共振淋巴成像、近紅外熒光成像等。都是由于缺乏大樣本統(tǒng)計資料支持，或費用昂貴，或儀器設(shè)備有限等原因而不能普及。 三、乳腺癌相關(guān)淋巴的治療和預(yù)防 1、運動鍛煉 重復(fù)肌舒張訓(xùn)練主要是借助肌肉間相關(guān)泵系統(tǒng)的幫助，促進淋巴回流，是運動鍛煉的主要內(nèi)容。動作的形式需要個性化，并要借助繃帶或者套袖來幫助。培訓(xùn)從一個訓(xùn)練有素的心理治療師開始，在后期則依賴于自己。 通過一組隨機對照試驗，研究抗阻訓(xùn)練對患肢體積的影響及其與生活質(zhì)量的關(guān)系，實驗結(jié)果顯示，患肢抗阻訓(xùn)練組的患肢體積有顯著減少，而對照組和實驗組均出現(xiàn)肢體功能及心理狀態(tài)的改善。進行能量訓(xùn)練和有氧鍛煉的患肢體積與對照組沒有顯著差異，但是參加運動的病人由于恢復(fù)了意識和自信而提高了生活質(zhì)量。 2、低劑量激光照射 小劑量激光照射和微波理療激光照射，是另一種輔助替代療法，通過對腋窩進行紅外短脈沖照射，來促進患肢的功能恢復(fù)。雖然其作用機制尚未得到確切的報道，但已被證實能促進淋巴回流和促進淋巴再生。微波爐是一種高頻電磁波，它通過引起組織細(xì)胞內(nèi)極偶極、離子的高頻振動，促進水腫吸收，增強局部血液循環(huán)，無痛苦，療效快，副作用少，療效持久。 3、中醫(yī)療法 針刺、艾灸中醫(yī)認(rèn)為，上肢淋巴水腫是由于絡(luò)脈瘀阻，津液不循脈絡(luò)運行，滲出脈外，造成“氣滯血瘀”。針刺促進淋巴循環(huán)，減輕上肢的淋巴水腫。 4、外科治療 外科治療的目的是清除患肢的淋巴液和纖維脂肪組織，或加強淋巴系統(tǒng)功能的恢復(fù)，但是這類手術(shù)的療效有限，并有可能導(dǎo)致新的并發(fā)癥，如水腫復(fù)發(fā)、切口延遲愈合、患肢感染等。目前國內(nèi)外對癥狀分級、診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未形成共識，手術(shù)指征難以確定。 當(dāng)前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保守治療效果不佳，且有明顯癥狀的中重度水腫，權(quán)衡預(yù)后由于風(fēng)險因素，可采取手術(shù)干預(yù)。常見的手術(shù)方式主要有三種：切除減容術(shù)、生理學(xué)重建術(shù)和姑息性手術(shù)。 5、社會心理支持 要幫助病人在認(rèn)識上實現(xiàn)轉(zhuǎn)變，包括正視自身的疾病狀況和外在形象變化，克服隨之而來的困難，了解疾病風(fēng)險因素和減輕風(fēng)險因素，從而發(fā)揮健康宣教的作用。 病人長時間處于焦慮、抑郁狀態(tài)，嚴(yán)重影響治療效果，還給家庭帶來一定的負(fù)擔(dān)。精神療法的根本目的是使患者認(rèn)識到對自己的病情負(fù)責(zé)，并產(chǎn)生強大的自我控制動機，包括鼓勵其達到目前階段的治療目標(biāo)和重新建立日常生活工作體系。 結(jié)語：BCRL治療原則是乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的診斷和治療，現(xiàn)階段應(yīng)以預(yù)防為主，早期、聯(lián)合、長期、規(guī)律、個體化為原則。盡管目前治療淋巴水腫的手段很多，但各種治療手段的遠(yuǎn)期療效并不理想，難以形成臨床規(guī)范。故應(yīng)加強隨訪，充分評估患者淋巴水腫的原因和嚴(yán)重性，規(guī)范化治療是療效的關(guān)鍵。 本文來源 UC 遠(yuǎn)離疾病跟我學(xué)2021年10月25日1384
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劉蒙主治醫(yī)師 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 整形外科 嗯，今天呢，和大家說一下淋巴水腫的診斷吧。淋巴水腫的診斷呢，還是非常好診斷的一個疾病，首先呢，現(xiàn)在一般我們排除了先天性的淋巴水腫的，那繼發(fā)根據(jù)病史就可以診斷，首先這個人是不是有做過惡性腫瘤的一個手術(shù)，是不是有一個放射治療室，以及它的一個查體，就比如局部的一個腫脹情況，那么我們基本上就可以判斷是是不是一個淋巴水腫。然后呢，目前還有一些技術(shù)輔助手段，包括磁共振淋巴顯影啊，淋巴管造影等，都可以幫助我們進行一個診斷。所以這個疾病診斷是沒有什么問題的，主要在于治療比較是一個比較難的一個方面。2021年09月21日565
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劉蒙主治醫(yī)師 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 整形外科 嗯，今天呢，和大家說一下淋巴水腫的診斷吧，淋巴水腫的診斷呢，還是非常好診斷的一個疾病。 首先呢，現(xiàn)在一般我們排除了先天性的淋巴水腫的，那繼發(fā)根據(jù)病史就可以診斷，首先這個人是不是有做過惡性腫瘤的一個手術(shù)，是不是有一個放射治療室，以及它的一個查體。 就比如局部的一個腫脹情況，那么我們基本上就可以判斷是是不是一個淋巴水腫，然后呢，目前還有一些技術(shù)輔助手段，包括磁共振，淋巴顯影啊，淋巴管造影等，都可以幫助我們進行一個診斷，所以這個疾病診斷是沒有什么問題的，主要在于治療比較是一個比較難的一個方面。2021年09月17日568
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王翔宇主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 本文作者：王靖、王翔宇 更多相關(guān)內(nèi)容請關(guān)注微信公眾號“醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院王靖醫(yī)生”，在公眾號內(nèi)檢索相關(guān)文章。 乳腺癌治療后的上肢淋巴水腫是一個不得不談的話題。根據(jù)文獻統(tǒng)計，以前14-40%的乳腺癌患者會經(jīng)歷上肢淋巴水腫；但隨著手術(shù)和放療等技術(shù)的改進，比如前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的推廣將水腫幾率降低到10%以下。大約90%的水腫患者都是發(fā)生在治療后的2年內(nèi)，但是治療后10年甚至更久遠(yuǎn)的時間也有發(fā)生水腫的可能。 就目前的研究水平，很難準(zhǔn)確評估哪一位患者治療后會出現(xiàn)上肢淋巴水腫，但以下因素會導(dǎo)致淋巴水腫的幾率升高： 腋窩淋巴結(jié)清掃，乳腺、腋窩淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、內(nèi)乳淋巴結(jié)的放療，感染，患側(cè)上肢靜脈留置PICC、輸液港等輸液管道或靜脈血栓等，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)（尤其是轉(zhuǎn)移大于8個），上肢受外傷，紫杉類化療，腫瘤侵及淋巴結(jié)包膜外等。 另外，一些研究得出肥胖和高血壓也會導(dǎo)致水腫幾率增加。 如何評估上肢淋巴水腫？淋巴水腫的判斷主要有三種方式。 首先是外觀和感覺的評估在淋巴水腫最早期的階段，可能會出現(xiàn)手或胳膊外觀的輕微變化，可能會有胳膊的不舒服、沉重感（術(shù)后患肢短期活動減少及手術(shù)創(chuàng)傷也可能會導(dǎo)致不適感，比如肋間臂神經(jīng)的損傷會導(dǎo)致上臂和后背皮膚麻木、輕微疼痛）。而且，淋巴水腫往往都是從前臂開始出現(xiàn)的。 初期的淋巴水腫是出現(xiàn)明顯的可凹陷性的腫脹，如圖一所示。此時通過物理康復(fù)和梯度壓力袖套等方式能夠在一定程度上恢復(fù)。 圖一 如果控制不佳，時間久了就會進入圖二的階段。 圖二 最后就是會發(fā)生圖三所示的情況。 圖三 其次是上肢周徑或者容積的測量比如雙側(cè)上肢同樣位置的周徑差距，患側(cè)上肢同樣位置不同時間周徑的變化。 第三就是一些專業(yè)設(shè)備的檢測比如放射性核素淋巴顯像，核磁共振成像，近紅外熒光淋巴系統(tǒng)造影。（多數(shù)醫(yī)院可能都不做）。2021年04月26日1409
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胡喜華主治醫(yī)師 解放軍305醫(yī)院 普外科 淋巴水腫是人體某些部位的淋巴液回流受阻。引起體表軟組織繼發(fā)反復(fù)感染引起的組織水腫，脂肪硬化及皮下纖維結(jié)締組織增生。表現(xiàn)為患肢增粗，皮膚粗糙，增厚變硬。如大象的皮膚，又稱為“象皮腫”。這種病又多發(fā)于下肢又形象的叫做“象皮腿”。淋巴水腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性的多因丹毒、絲蟲病引起。繼發(fā)的，有手術(shù)后，放療后，局部淋巴系統(tǒng)損傷后出現(xiàn)。診斷的方式:一、組織液穿刺分析。二、淋巴管造影。三、核醫(yī)學(xué)科同位素淋巴管造影。四、超聲檢查，主要是與靜脈性水腫鑒別。治療:保守治療，改善下肢淋巴回流防治感染。手術(shù)治療:有的一部分可以通過手術(shù)處理，改善癥狀，如淋巴結(jié)靜脈吻合術(shù)等。2021年03月31日1848
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 乳腺癌治療后的上肢淋巴水腫是一個不得不談的話題。根據(jù)文獻統(tǒng)計，以前14-40%的乳腺癌患者會經(jīng)歷上肢淋巴水腫；但隨著手術(shù)和放療等技術(shù)的改進，比如前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的推廣將水腫幾率降低到10%以下。大約90%的水腫患者都是發(fā)生在治療后的2年內(nèi)，但是治療后10年甚至更久遠(yuǎn)的時間也有發(fā)生水腫的可能。就目前的研究水平，很難準(zhǔn)確評估哪一位患者治療后會出現(xiàn)上肢淋巴水腫，但以下因素會導(dǎo)致淋巴水腫的幾率升高：腋窩淋巴結(jié)清掃，乳腺、腋窩淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、內(nèi)乳淋巴結(jié)的放療，感染，患側(cè)上肢靜脈留置PICC、輸液港等輸液管道或靜脈血栓等，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)（尤其是轉(zhuǎn)移大于8個），上肢受外傷，紫杉類化療，腫瘤侵及淋巴結(jié)包膜外等。另外，一些研究得出肥胖和高血壓也會導(dǎo)致水腫幾率增加。如何評估上肢淋巴水腫？淋巴水腫的判斷主要有三種方式。首先是外觀和感覺的評估。在淋巴水腫最早期的階段，可能會出現(xiàn)手或胳膊外觀的輕微變化，可能會有胳膊的不舒服、沉重感（術(shù)后患肢短期活動減少及手術(shù)創(chuàng)傷也可能會導(dǎo)致不適感，比如肋間臂神經(jīng)的損傷會導(dǎo)致上臂和后背皮膚麻木、輕微疼痛）。而且，淋巴水腫往往都是從前臂開始出現(xiàn)的。初期的淋巴水腫是出現(xiàn)明顯的可凹陷性的腫脹，如圖一所示。此時通過物理康復(fù)和梯度壓力袖套等方式能夠在一定程度上恢復(fù)。如果控制不佳，時間久了就會進入圖二的階段。最后就是會發(fā)生圖三所示的情況。其次是上肢周徑或者容積的測量。比如雙側(cè)上肢同樣位置的周徑差距，患側(cè)上肢同樣位置不同時間周徑的變化。第三就是一些專業(yè)設(shè)備的檢測。比如放射性核素淋巴顯像，核磁共振成像，近紅外熒光淋巴系統(tǒng)造影。（多數(shù)醫(yī)院可能都不做）。文章來源于微信公眾號醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院王靖醫(yī)生北京乳腺病防治學(xué)會，作者王靖、王翔宇2020年11月20日3039
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王季副主任醫(yī)師 南澳人民醫(yī)院 淋巴水腫治療中心 淋巴水腫的測量方法，在臨床上常用的方法有直接測量腫脹，肢體周長及肢體體積，第一種水置換測量體積水置換測量體積對測量環(huán)境要求較高，肢體靜默的上升水平現(xiàn)較為困難，同時智能測量體腫脹，無法測量局部腫脹程度，并且要求皮膚無開放性創(chuàng)口，第二種為經(jīng)測量是臨床上較為常用的簡單方便，但在測量時卷尺的松緊度不同，導(dǎo)致誤差主觀性較強，在臨床上我們使用較多的是自動卷尺測量，每次測量時卷尺可以通過自動收縮緊貼皮膚進行測量數(shù)值較為準(zhǔn)確，可減少人為誤差，每次測量數(shù)據(jù)記錄好便于在整個治療過程中觀察并記錄患者轉(zhuǎn)賬情況。2020年07月16日1272
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賈杰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 原因1：淋巴水腫是呈不斷進展性的惡性循環(huán)的過程淋巴水腫一旦發(fā)生，其發(fā)展是一個惡性循環(huán)過程。開始時，淋巴水腫可以讓組織液中的蛋白質(zhì)升高，增加的組織液的濃度，于是組織液就要從血液再次吸收水分，水腫不斷加重。與此同時，組織間的纖維母細(xì)胞因受到淋巴液的刺激，發(fā)生增殖并釋放出膠原蛋白，但是清除膠原蛋白的巨噬細(xì)胞功能因為受到抑制無法降解膠原蛋白，于是這些膠原蛋白就會形成膠原纖維，導(dǎo)致皮下組織纖維化，皮膚變硬。隨著皮下組織纖維化不斷增加，淋巴管的損傷也不斷加重，進一步抑制淋巴引流。嚴(yán)重的淋巴水腫使淋巴回流受阻，調(diào)解免疫的巨噬細(xì)胞功能受抑制，細(xì)胞免疫功能下降。此時水腫的皮膚一旦出現(xiàn)破損，極易發(fā)生感染。而反復(fù)感染再度刺激間質(zhì)增生，進一步加重淋巴管硬化梗阻。綜上所述，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是一個由淋巴液積聚、組織增生繼而發(fā)生纖維化的慢性過程。最后會導(dǎo)致血管神經(jīng)受損，上肢運動障礙。原因2：淋巴水腫時間越長，越難以治療早期的淋巴水腫，皮下組織聚積的大部分為淋巴液體，可以通過淋巴引流手法、壓力衣、彈力繃帶促進淋巴循環(huán)，消除腫脹。隨著水腫的進展，蛋白質(zhì)的聚積，纖維化的形成，此時變會逐漸變成不可逆的水腫，治療難度會加大。甚至發(fā)展到后期，出現(xiàn)反復(fù)感染、肢體功能受限等，將會成會不可逆性損傷。原因3：肉眼看不到腫脹，不代表水腫不存在淋巴水腫的形成，是淋巴液在皮下不斷聚積的一個過程。當(dāng)淋巴液聚積到一定的量時，才會出現(xiàn)腫脹、沉重、手臂增粗的感覺。但是當(dāng)淋巴液聚積還沒有達到一定量時，可能并不會出現(xiàn)相關(guān)癥狀，也不會出現(xiàn)手臂增粗。但此時已經(jīng)發(fā)生了水腫，如果在這個時候開始給予消腫治療，便會阻止水腫的進一步發(fā)展。BIS設(shè)備可以通過監(jiān)測體液成分來判斷是否發(fā)生水腫，在還沒有出現(xiàn)臨床癥狀的時候，只要體液成分增加，便可以用BIS設(shè)備監(jiān)測出來。因此，在術(shù)前開始對患者進行水腫監(jiān)測，術(shù)后定期跟蹤，監(jiān)測到水腫后及時給予干預(yù)，可以阻住進水腫的進一步惡化，預(yù)防皮膚硬化、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本文系賈杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月22日4226
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淋巴水腫相關(guān)科普號
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