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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 淋巴水腫的外科治療進展TIPS:文中手術(shù)照片均經(jīng)過濾鏡處理。淋巴水腫是一種慢性進行性疾病，由淋巴引流不足和隨后富含蛋白質(zhì)的組織間液積聚引起。這會導(dǎo)致嚴重的肢體腫脹、炎癥，以及后期的纖維化。淋巴水腫可累及上肢和下肢，可分為原發(fā)性(淋巴管存在固有問題，如發(fā)育不全或發(fā)育不良)和繼發(fā)性(正常的淋巴管和引流通路被破壞或破壞)。在發(fā)達國家，淋巴水腫的主要原因是腫瘤治療后，包括腋窩或腹股溝的淋巴結(jié)切除術(shù)和/或放療，通常是在乳腺癌、婦科或泌尿系統(tǒng)癌癥或黑色素瘤之后。隨著腫瘤治療方法的不斷改善，預(yù)期壽命及其相關(guān)發(fā)病率(淋巴水腫是其中之一)也在不斷改善。淋巴水腫患者常出現(xiàn)明顯疼痛和不適、肢體沉重感、蜂窩織炎頻繁發(fā)作以及總體生活質(zhì)量下降。對癌癥放射治療產(chǎn)生的固有和適應(yīng)性免疫應(yīng)答，其中固有免疫應(yīng)答導(dǎo)致細胞碎片、損傷相關(guān)分子模式(DAMPs)和腫瘤抗原，這些腫瘤抗原激活(i)巨噬細胞創(chuàng)造促炎環(huán)境，以及(ii)樹突狀細胞(抗原提呈細胞)攝取抗原。細胞碎片、細胞因子和樹突狀細胞被初始淋巴管吸收，而樹突狀細胞在通過淋巴管到達腫瘤引流淋巴結(jié)(LNs)時成熟，從而誘導(dǎo)和激活T細胞，促進腫瘤免疫。T細胞在淋巴結(jié)內(nèi)增殖，通過輸出淋巴管離開并進入血液循環(huán)系統(tǒng)，最終歸巢到腫瘤微環(huán)境中。盡管淋巴水腫的手術(shù)治療可以追溯到20世紀初，當時Charles描述了他對陰囊和下肢淋巴水腫的減容技術(shù)（發(fā)表于《印度醫(yī)學(xué)公報》[TheIndianMedicalGazette]），但顯微外科技術(shù)的進步使外科醫(yī)生能夠通過血管化淋巴結(jié)移植(VLNT)和淋巴靜脈旁路術(shù)(LVB)解決淋巴水腫的生理方面。20世紀初，當時Charles描述了他對陰囊和下肢淋巴水腫的減容技術(shù)（發(fā)表于《印度醫(yī)學(xué)公報》[TheIndianMedicalGazette]）。聯(lián)合手術(shù)雖然已經(jīng)有許多研究證明了VLNT和LVB單獨治療淋巴水腫的療效，但關(guān)于VLNT和LVB聯(lián)合應(yīng)用的數(shù)據(jù)仍然缺乏。米國芝加哥大學(xué)整形與重建外科小組近年發(fā)表的幾項被接受的研究描述了他們在5.5年期間對220例患者使用這種聯(lián)合技術(shù)的成功?；颊咴谛g(shù)后所有時間點的體積縮小和淋巴水腫生活影響量表(LLIS)評分均有顯著改善。此外，芝加哥大學(xué)小組的工作表明，上肢和下肢患者，以及原發(fā)性和繼發(fā)性淋巴水腫患者均可能從這一聯(lián)合方法中獲益。在可能的情況下，芝加哥大學(xué)小組傾向于同時進行VLNT和LVB，因為這兩種手術(shù)干預(yù)的作用機制不同。血管化淋巴結(jié)移植(VLNT)淋巴靜脈旁路術(shù)(LVB)由于過量的淋巴液被分流到靜脈系統(tǒng)，LVB的影響往往幾乎可以立即被患者感受到。術(shù)后早期肢體功能改善可能主要是LVB的結(jié)果。另一方面，VLNT可能是導(dǎo)致術(shù)后2年以上出現(xiàn)延遲、持續(xù)改善的原因，因為它的作用機制需要更長的時間才能達到最佳功能。其他研究者隨后也發(fā)表了類似的研究結(jié)果。上肢淋巴水腫患者選擇流程一名63歲女性患乳腺癌相關(guān)的左臂淋巴水腫。(A)術(shù)前左上臂比右上臂粗54.5%;患者淋巴水腫生活影響量表(LLIS)評分41分。(B)術(shù)后2年隨訪，體積差縮小了47.9%，LLIS改善到3。(C)在術(shù)后3年的隨訪中，體積差縮小了69.2%，LLIS改善到1。由于多余的肢體體積由液體和纖維脂肪成分組成，因此生理和減容技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用也越來越多地被使用。在回顧性研究中，Brazio和Nguyen描述了他們使用生理手術(shù)(VLNT或LVB)聯(lián)合減容手術(shù)(吸脂術(shù))。作者描述了他們的治療流程，即根據(jù)淋巴水腫的嚴重程度/分期，以及腫脹主要是液體性還是纖維脂肪性，來決定是首先進行生理性手術(shù)還是減容手術(shù)，還是同時進行。結(jié)果表明，所有患者的肢體體積均減小，每日壓迫治療次數(shù)減少，蜂窩織炎發(fā)生率降低。鑒于已發(fā)表的許多關(guān)于淋巴水腫手術(shù)治療的研究缺乏一致性，因此可能難以就哪些治療方法和治療組合最佳得出結(jié)論。為此，2017年舉行的淋巴水腫專家共識會議發(fā)布的指南提供了一些指導(dǎo)，會議期間對臨床試驗進行了一項薈萃分析。作者得出結(jié)論認為，有證據(jù)表明VLNT和LVB均可有效縮小淋巴水腫患者的肢體體積，但目前尚無明確答案說明哪種技術(shù)更有效。他們還指出，脂肪抽吸和壓迫是治療淋巴水腫的一種有效技術(shù)，而且脂肪抽吸可以與生理操作相結(jié)合，但最佳時機尚不清楚。隨著生理性手術(shù)干預(yù)變得越來越流行和廣泛，關(guān)于基于患者病史、體格檢查和影像學(xué)結(jié)果的個體化手術(shù)方法如何改善結(jié)局的信息越來越多。文獻中有許多治療算法。Kwon等人在近年的論文中概述了他們治療乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的方法，這些方法包括保守非手術(shù)治療、基于超聲和吲哚菁綠(ICG)淋巴造影成像的LVB、腋窩瘢痕松解術(shù)和VLNT。他們的算法是基于腋窩瘢痕的存在和軟組織的丟失。側(cè)端淋巴管靜脈吻合后（左）與側(cè)側(cè)淋巴管靜脈吻合（右）。腋窩瘢痕切除及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于同期乳房再造，旋髂淺動脈(箭頭)皮瓣包括深層脂肪層和淋巴結(jié)。供區(qū)保留皮膚及淺層脂肪。晚期淋巴水腫患者的淋巴管靜脈吻合術(shù)。類似地，Schaverien和Coroneos詳細介紹了他們使用幾種不同算法治療淋巴水腫患者的方法。這些流程可用于指導(dǎo)以下決策：根據(jù)淋巴管和淺靜脈的大小適當選擇LVB吻合技術(shù)，VLNT的供區(qū)和后續(xù)受區(qū)置入的選擇，以及根據(jù)淋巴水腫的嚴重程度為患者提供的總體治療方案。晚期淋巴水腫的治療雖然關(guān)于生理性手術(shù)技術(shù)在減容方面的效果和改善已有許多研究，但其中許多研究的局限性在于只納入了早期或中期淋巴水腫患者。傳統(tǒng)上，淋巴水腫(尤其是LVB)的生理治療被保留，并且被認為對早期淋巴水腫患者最有效，而ISLIII期纖維脂肪性淋巴水腫患者則通過減積或切除技術(shù)進行治療，其目的是減小患肢體積，而不試圖恢復(fù)淋巴流量。然而，隨著影像學(xué)方法的改進以及術(shù)前磁共振成像和彩色多普勒超聲的日益頻繁使用，位于淺筋膜下的深層脂肪內(nèi)的功能性淋巴管可以被檢測到。A.CHFUS顯示小腿內(nèi)側(cè)有2條淋巴管(黃色箭頭)和大隱靜脈(藍色箭頭);B.UHFUS圖像清晰。淋巴管直徑約0.3mm。A.CHFUS顯示小腿后部淋巴管(黃色箭頭)、小隱靜脈(藍色箭頭)、腓腸神經(jīng)(紅色箭頭)。B.UHFUS圖像清晰。淋巴管直徑約0.5mm。A.UHFUS可清晰顯示小腿內(nèi)側(cè)的淋巴管(黃色箭頭)、大隱靜脈(藍色箭頭)、隱神經(jīng)(紅色箭頭);淋巴管直徑約0.2mm。B.彩色多普勒模式下淋巴管未顯色。C.當換能器（超聲探頭）與檢查部位皮膚接觸時，靜脈發(fā)生塌陷，而淋巴管不容易發(fā)生塌陷。A，符合ISL2期的下肢淋巴水腫患者的臨床照片，該患者的肢體體積差異與下圖A中的患者相似，但液體和脂肪組成顯著不同，如圖B和下圖B所示。B，患者下肢冠狀面MRA如圖A所示，顯示液體2/脂肪1級:明顯的淋巴聚集，小腿外側(cè)有連續(xù)的液體條紋(液體2級)，小腿內(nèi)側(cè)有輕度的脂肪聚集(脂肪1級)。A，符合ISL2期的下肢淋巴水腫患者的臨床照片，該患者的肢體體積差異與上圖A中的患者相似，但液體和脂肪組成顯著不同。該患者的肢體有很少的液體堆積，大部分是脂肪堆積。這兩例患者盡管肢體體積相似，但對手術(shù)或消腫治療的反應(yīng)可能不同。B，患者下肢MRA冠狀切面如圖A所示，顯示液體1/脂肪2級:側(cè)向輕度液體積聚，呈蜂窩樣(液體1)，整個小腿明顯的脂肪堆積(液體2)。磁共振血管造影顯示腹股溝淺淋巴結(jié)與旋髂淺靜脈和腹壁淺靜脈的關(guān)系。左腹股溝磁共振血管造影冠狀切面。腹股溝淺橫淋巴結(jié)相對于髂前上棘-恥骨結(jié)節(jié)軸繪制。位于股靜脈下方和內(nèi)側(cè)的垂直鏈淋巴結(jié)引流下肢，因此被排除在該研究之外，在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時應(yīng)避免。Cha等人在近年發(fā)表的論文中描述了他們成功地利用這些成像模式檢測到傳統(tǒng)上ICG淋巴造影術(shù)無法檢測到的功能性淋巴管。通過這種方法，他們能夠?qū)?~3期淋巴水腫患者實施LVB，導(dǎo)致肢體體積縮小和主觀癥狀改善。除了對晚期淋巴水腫患者實施LVB的可行性外，其他研究表明，VLNT聯(lián)合減積手術(shù)也可顯著影響和改善上肢和下肢的晚期淋巴水腫。Ciudad等描述了他們將雙胃網(wǎng)膜VLNTs與保留穿支的根治性復(fù)位相結(jié)合的技術(shù)。本研究納入的16例患者在肢體體積縮小和生活質(zhì)量測量方面均有改善。大網(wǎng)膜內(nèi)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)和相關(guān)血管的位置示意圖。皮瓣的兩半在分割前被描繪，并插入到兩個獨立的水平VLNT聯(lián)合吸引輔助脂肪切除術(shù)也顯示出類似的改善。前面提到的芝加哥大學(xué)整形和重建外科小組近年的一項研究也支持對晚期淋巴水腫患者實施生理性手術(shù)。對前瞻性收集的274例繼發(fā)性上肢和下肢淋巴水腫患者的數(shù)據(jù)庫進行圖表回顧，并對截至術(shù)后4年的隨訪體積和LLIS數(shù)據(jù)進行分析。與ICG1~2級淋巴水腫患者相似，ICG3~4級淋巴水腫患者術(shù)后體積和LLIS評分均有顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。多因素回歸分析結(jié)果顯示，ICG分期與術(shù)后不良預(yù)后無關(guān)。雖然較早期淋巴水腫患者的結(jié)局傾向于略有改善(盡管無統(tǒng)計學(xué)顯著性)，但該研究的結(jié)果支持生理性手術(shù)對較晚期淋巴水腫患者可能產(chǎn)生的影響。米國芝加哥大學(xué)原發(fā)性淋巴水腫雖然繼發(fā)性淋巴水腫占上肢和下肢淋巴水腫病例的大多數(shù)，但原發(fā)性淋巴水腫往往是患者的終身問題。原發(fā)性淋巴水腫的病因是淋巴管的內(nèi)在問題，與繼發(fā)性淋巴水腫的病因不同，繼發(fā)性淋巴水腫的病因是正常的淋巴管阻塞、受損或中斷。因此，既往許多研究評估了淋巴水腫生理性手術(shù)治療的療效，但這些研究排除了原發(fā)性淋巴水腫患者，因此，報道的VLNT和LVB等手術(shù)的結(jié)局僅適用于繼發(fā)性淋巴水腫患者?，F(xiàn)在人們越來越關(guān)注VLNT和LVB是否在改善原發(fā)性淋巴水腫相關(guān)癥狀方面發(fā)揮作用。在一個對17例患者19條淋巴水腫肢體的研究中，來自中國臺灣省長庚大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬長庚紀念醫(yī)院整形修復(fù)外科顯微再造科的Cheng（鄭，按臺灣省漢字拼音音譯）等根據(jù)ICG淋巴造影中是否存在功能性淋巴管進行了15例VLNT和4例LVB。他們發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后體積均顯著縮小，生活質(zhì)量改善，蜂窩織炎發(fā)作減少，盡管VLNT患者傾向于比LVB患者表現(xiàn)出更大的改善?；颊吲?，13歲，先天性雙側(cè)淋巴水腫12年。術(shù)前淋巴核素顯像顯示Tc99注射5分鐘后雙下肢淋巴阻塞(A)。注射后2小時，雙膝顯示少量中間淋巴結(jié)，前后位視圖顯示右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)(B)。她接受了右側(cè)帶血管蒂的頦下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到左踝關(guān)節(jié)背側(cè)。在右頸部設(shè)計皮瓣8×3cm(A)。在分割的皮瓣(B)上觀察到三個大小相當?shù)牧馨徒Y(jié)(黃色箭頭)。皮瓣插入(C)。用紅外線攝像機(A)對右下肢淋巴管(黃色箭頭)進行ICG淋巴造影，可見一條直徑為0.5mm的淋巴管，并與直徑為0.5mm的真皮下小靜脈吻合。采用端對端方式行LVA，立即獲得專利(B)?；颊呋茧p下肢淋巴水腫，每年3次蜂窩織炎發(fā)作。術(shù)前正位(A)。術(shù)后2年隨訪，右下肢周徑差膝上1cm，膝下2cm。左下肢，在不穿壓力衣的情況下，膝上和膝下的周徑差均提高了2cm(B)。經(jīng)過4年的隨訪，在不穿壓力衣的情況下，雙下肢膝上和膝下的周徑差分別提高了2.5cm和3.5cm(C)。帶血管蒂的頦下淋巴結(jié)皮瓣移植后4年隨訪時供區(qū)發(fā)病率最低，瘢痕不明顯。上述芝加哥大學(xué)小組治療原發(fā)性淋巴水腫患者的經(jīng)驗也證實了這些發(fā)現(xiàn)。在接受VLNT、LVB或同時接受VLNT和LVB治療的43例原發(fā)性下肢淋巴水腫患者中，在短期和長期隨訪中均觀察到體積縮小和生活質(zhì)量指標的術(shù)后改善(未發(fā)表數(shù)據(jù))。然而，他們發(fā)現(xiàn)，與繼發(fā)性下肢淋巴水腫患者相比，這些改善并沒有那么大。因此，盡管生理性外科手術(shù)在原發(fā)性淋巴水腫的治療中顯示出前景，但仍需要更多的前瞻性研究。淋巴水腫的預(yù)防雖然淋巴水腫目前尚無治愈方法，但人們對即刻淋巴重建(ILR)，也稱為淋巴顯微外科預(yù)防性愈合法(lymphaticMicrosurgicalPreventiveHealingApproach,LYMPHA)，用于預(yù)防淋巴水腫非常感興趣。淋巴管顯微外科預(yù)防性愈合(LymphaticMicrosurgicalPreventiveHealingApproach,lymphpha)技術(shù)的原理圖和術(shù)中照片。(A)示意圖顯示通過染料注射進行反向淋巴示蹤(綠色)，通過染料檢測淋巴管(綠色)，通過切除綠色淋巴結(jié)進行淋巴結(jié)清掃，以及橫斷的淋巴管(綠色)和可用的靜脈分支(藍色)之間的微吻合。(B)術(shù)中照片顯示兩個淋巴管和一個靜脈分支之間的顯微吻合，靜脈分支有染料存在，有通暢的證據(jù)。該技術(shù)在腋窩淋巴結(jié)清掃時進行LVB,Boccardo等人于2009年首次描述了這一技術(shù)。在他們的論文中，他們描述了在復(fù)雜的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)時接受這一技術(shù)的19例患者的結(jié)局，這些患者在6個月或12個月隨訪時間點均未發(fā)生術(shù)后淋巴水腫。此后報道了更多的長期結(jié)果(4年隨訪)，表明與歷史對照相比，淋巴水腫的發(fā)生率降低。在二頭肌淋巴管(箭頭)和腋靜脈的二級分支(V)之間進行多次淋巴-靜脈吻合圖（上）乳腺癌治療前進行的手臂淋巴核素顯像。右側(cè)淋巴運輸受損(箭頭)提示腋窩清掃術(shù)后繼發(fā)淋巴水腫的風(fēng)險高。圖（下）腋窩淋巴結(jié)清掃和淋巴管靜脈吻合術(shù)后6個月的淋巴核素對照。右側(cè)淋巴運輸明顯改善(箭頭)表明顯微吻合口通暢。自最初描述LYMPHA以來，已經(jīng)有多種描述用于LYMPHA的不同技術(shù)，以及顯示其在降低淋巴水腫發(fā)生率方面的療效的研究。除了用于治療乳腺癌相關(guān)的淋巴水腫，預(yù)防性LVB也被描述用于治療婦科或泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后的下肢淋巴水腫，或用于治療肢體黑色素瘤。Boccardo等的研究也表明，與他們在接受上肢LYMPHA的患者中獲得的結(jié)果相似，在27例因外陰癌或軀干黑色素瘤接受腹股溝股淋巴結(jié)切除術(shù)的患者中，LYMPHA可有效降低淋巴水腫發(fā)生率。雖然這些研究顯示了一些有希望的結(jié)果，但使用ILR/LYMPHA預(yù)防下肢淋巴水腫仍需要更大的樣本量和更長時間的隨訪才能對該技術(shù)的應(yīng)用做出明確的結(jié)論。2024年08月07日
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狄奇副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 血管瘤及介入血管中心 這個家長在問，淋巴水腫可以做介入嗎？呃，淋巴水腫是不是可以做介入的，那么我們淋巴水腫也分很多種類型，它也有不同的部位，比如說我們的最常見的小朋友在足背啊，下肢啊這些，有一些先天性的淋巴水腫，我們可以通過局部硬化的方式，也是一種介入治療的方式來讓它縮小，但是往往淋巴先天性的水腫想完全消退，這個是很難的，有時候我們能控制不要讓它加重，讓它縮小一部分，那么消消融體積的50%左右啊，我覺得就已經(jīng)是很好了。那么還有一些淋巴水腫是在頭面部或者是在會陰部的，那我們可以做淋巴造影，那么尤其在會陰部的這些淋巴造影的這個栓塞的方法也是很好的，那么有一些在胸腔內(nèi)引起的胸腔積液，我們也可以做胸膜固定術(shù)和淋巴管的一個栓塞術(shù)啊，根據(jù)你每個人的情況來選擇不同的治療方式。2024年05月20日99
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吳會勇副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入科 80多歲的李老先生在這個五一假期做完淋巴管的介入治療并迅速好轉(zhuǎn)出院了，他的發(fā)病經(jīng)歷非常有意思。4個月前，李老先生無明顯原因的出現(xiàn)全身水腫，從頭部到雙腳，尤其是陰囊也明顯水腫。家里人非常重視，理解做了相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)有多發(fā)的淋巴結(jié)腫大，血白蛋吧輕度降低。對于淋巴結(jié)腫大，當然要去活檢以明確其病因，活檢結(jié)果是一種少見的淋巴瘤，對于化療非常敏感，幾周前化療后淋巴結(jié)明顯縮小，但是這全身水腫減輕了，但是沒有完全消退，同時合并大量的腹水，腹脹非常嚴重，行腹腔穿刺流出的液體就像牛奶里加了紅色的果凍，考慮是含有大量乳糜導(dǎo)致。通過利尿，補充白蛋白，每天從腹腔引流腹水，患者的腫脹及腹脹減輕了，但是這腹水也不能持續(xù)引流，畢竟里面含有大量的營養(yǎng)成分及大量的負責免疫的淋巴細胞呢！這期間，患者的家屬多方搜索，知道了乳糜腹水是可以通過介入治療這種方法得到控制，就來到了我們醫(yī)院，并進行了淋巴管的介入診斷及治療。1:按照常規(guī)，首先進行雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)穿刺，注射碘化油進行淋巴管造影，老先生的腹股溝區(qū)淋巴結(jié)穿刺造影沒有什么特殊情況，碘化油在淋巴管中流動的速度正常，髂動脈周圍淋巴干及腰淋巴干基本正常。2:大約1小時的時間，在第一，二腰椎前方的淋巴干內(nèi)有大量的淋巴管顯示出來，沒有成囊狀擴張的乳糜池，只有明顯增粗的腰干。3:胸導(dǎo)管緩慢的顯示出來，而且是全程顯示，但是沒有看到碘化油自胸導(dǎo)管進入靜脈，考慮有梗阻存在4:穿刺淋巴干，并成功行胸導(dǎo)管插管，行胸導(dǎo)管造影，顯示胸導(dǎo)管內(nèi)被栓子完全充滿，通過反復(fù)沖洗，胸導(dǎo)管內(nèi)栓子被沖洗出來，胸導(dǎo)管再次暢通術(shù)后第二天，患者的全身水腫迅速消退，腹腔內(nèi)的乳糜液因為難以被吸收，通過間斷引流3天，再次復(fù)查腹部CT，積液所剩無幾。老先生的精神也迅速改善，食欲增加，開始在病房四處活動。對于胸導(dǎo)管梗阻的原因，要么畸形，要么被壓迫，而胸導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)大量的栓子導(dǎo)致其梗阻，并進而引起全身水腫及乳糜腹的情況，還是第一次見到，通過介入的方法，將胸導(dǎo)管內(nèi)的栓子清除，進而非常迅速的解決其水腫及乳糜腹，也算是不幸中的萬幸。而對于一名介入科醫(yī)生，在職業(yè)生涯中遇到這么一個非常罕見的情況，又通過我們的介入技術(shù)將其完美的解決，也算是一件幸事。乳糜性腹水的形成，原因有多種，但是其根本原因在于腸淋巴干受損，或者是其下游的胸導(dǎo)管受壓阻力增大腸淋巴干通透性增加，解決了腸淋巴干或者胸導(dǎo)管的問題，乳糜性腹水就自然解決了。在二者的解決方面，介入診斷及治療無疑是非常有優(yōu)勢的，山東省腫瘤醫(yī)院介入二病區(qū)在淋巴介入診斷及治療方面已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗，如果您有淋巴管方面的異常導(dǎo)致的乳糜胸，乳糜腹，乳糜尿，及淋巴囊腫等方面的問題，請聯(lián)系我們2024年05月07日104
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 分期國際淋巴學(xué)會共識，淋巴水腫包括4個階段，醫(yī)學(xué)界普遍認為，淋巴水腫越早診斷和治療，其潛在結(jié)局越好。1期表示潛伏期或亞臨床時期，也就是僅有腫脹不適的癥狀而不存在臂圍差異；2期表示早期水腫階段，抬高患肢可以減輕水腫，即凹陷性水腫，患肢皮下組織幾乎無纖維化形成；3期表示明顯的水腫，肢體抬高不能減輕水腫，即非凹陷性水腫，治療可部分緩解患肢水腫癥狀，提示存在皮下纖維化；4期則出現(xiàn)淋巴性象皮腫及一系列伴隨癥狀，以皮膚角質(zhì)化、疣狀增生、頻繁的淋巴管炎發(fā)作為特點。常見危險因素腫瘤相關(guān)治療感染慢性靜脈功能不全手術(shù)(不僅指腫瘤手術(shù))治療壓力治療：淋巴水腫加壓裝置是由臨床研究支持的，數(shù)以百萬計的人已經(jīng)在使用加壓泵來緩解淋巴水腫的癥狀。大量臨床研究和醫(yī)生的建議都支持淋巴加壓裝置治療淋巴水腫的益處。藥物治療：邁之靈和地奧司明等：治療慢性靜脈功能不全和靜脈曲張藥物，可用于靜脈性水腫或靜脈淋巴混合性水腫的治療。手術(shù)治療：大多數(shù)淋巴水腫不需外科手術(shù)，現(xiàn)有手術(shù)不能完全治愈淋巴水腫，但可明顯改善組織硬化等癥狀，主要包括顯微外科手術(shù)（淋巴管-靜脈吻合術(shù)、淋巴結(jié)或淋巴結(jié)復(fù)合組織移植、淋巴管移植術(shù)等）、脂肪抽吸等。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整2024年03月11日656
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 肢體淋巴水腫：便攜式非氣動加壓裝置PK?氣動加壓裝置——便攜式非氣動加壓裝置治療下肢淋巴水腫優(yōu)于氣動加壓裝置2024年3月3日至6日在佛羅里達州坦帕市舉行的米國靜脈論壇(AmericanVenousForum,AVF)上發(fā)表的一項新研究比較了一種新型非氣動加壓裝置和一種先進的氣動加壓模式治療下肢淋巴水腫的效果，結(jié)果表明在肢體體積方面，前者出現(xiàn)了“統(tǒng)計學(xué)顯著減少”，有利于前者。該多中心、隨機對照交叉研究的主要終點是淋巴水腫體積相對于基線的變化，使用經(jīng)過驗證的生活質(zhì)量評分系統(tǒng)的生活質(zhì)量的變化，以及研究期間的治療依從性，研究項目負責人是紐約大學(xué)朗格尼健康中心門診血管介入主任ToddBerland醫(yī)學(xué)博士。Dayspring數(shù)據(jù)出現(xiàn)在AVF2024的突破試驗會議研究中的患者平均年齡為58歲，其中大多數(shù)為白種人女性。原發(fā)性淋巴水腫11例，繼發(fā)性淋巴水腫60例，單側(cè)34例，雙側(cè)37例，平均發(fā)病時間為8年。研究者概述了現(xiàn)有的非氣動技術(shù)：Dayspring(KoyaMedical)裝置，這是一種電池供電的設(shè)備，沒有足部部分，允許用戶行走，其特點是“拉伸和釋放，并模擬或模仿手動淋巴按摩體驗。研究者指出：前者是人在靜止狀態(tài)下的加壓，要穿著氣囊套裝。而后者是拉伸和拉長的現(xiàn)象——事實上你可以帶著這個裝置行走，并真正激活小腿肌肉泵——可能解釋了我們在這項研究中所看到的，我們將這個裝置與市售的先進氣動插墻裝置進行了比較。我們有9個研究中心，有121名患者同意。22例篩查失敗，剩下99例患者。研究小組將患者隨機分配到非充氣或高級加壓裝置組，然后患者使用該裝置3個月。研究者指出：三個月后，我們檢查了生活質(zhì)量和肢體體積的測量。然后我們讓他們在一個月的洗脫期（washoutperiod）什么都不用，給我們一個新的基線。我們重新檢查了肢體體積和生活質(zhì)量，然后患者跨組?？缃M后，他們在接下來的三個月里使用與最初使用的裝置相反的裝置。對患者的下肢進行測量。3個月后進行生活質(zhì)量評估。最后，給患者一本日記，記錄他們在整個研究期間對這些裝置的想法。氣動加壓裝置非氣動?Dayspring(KoyaMedical)裝置結(jié)果顯示：從統(tǒng)計學(xué)上看，Dayspring裝置對肢體體積的影響是顯著的。研究者指出：與先進氣動加壓的83mm體積縮小相比，Dayspring裝置組患者的體積縮小了370mm。當我們看腳的時候，實際上沒有統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異。兩種裝置和亞組都有改善足部直徑和周長的趨勢。在生活質(zhì)量調(diào)查問卷中，Dayspring裝置在功能、外觀和癥狀方面均優(yōu)于先進的氣動加壓裝置。研究者補充指出，即使是在研究中患者的承諾程度方面，Dayspring裝置的依從率為81%，而先進的氣動壓縮率為56%。最后，當涉及到兩種裝置中患者更喜歡哪一種時，78%的患者更喜歡Dayspring設(shè)備，而22%的患者更喜歡高級氣動加壓裝置。附：相關(guān)信息位于加州的醫(yī)療技術(shù)公司KoyaMedical開發(fā)了用于治療淋巴水腫的Dayspring主動加壓系統(tǒng)。獲得了FDA批準，可以將Dayspring用于上肢和下肢。淋巴水腫涉及淋巴引流受損，導(dǎo)致疼痛性腫脹，通常發(fā)生在外科手術(shù)(如切除癌變淋巴結(jié))之后。目前，這種疾病的治療方法是由衛(wèi)生保健專業(yè)人員手工按摩淋巴系統(tǒng)或使用壓縮裝置。氣動壓縮裝置通常與電源插座相連，這意味著患者必須在原地停留很長一段時間，因此此類裝置會干擾日常生活。Dayspring加壓系統(tǒng)允許患者四處走動，它包括一個可充電的手持控制單元，以及一個可穿戴在患肢上的透氣網(wǎng)。該系統(tǒng)還包括一個應(yīng)用程序，允許患者和臨床醫(yī)生調(diào)整他們的治療方案，并跟蹤他們的進展。根據(jù)米國資料，僅在米國估計有2000萬人患有淋巴水腫，這是一種慢性、進行性和不可治愈的疾病，富含蛋白質(zhì)的液體積聚會導(dǎo)致手臂、腿和身體其他部位疼痛腫脹。當身體的淋巴系統(tǒng)受到損害或阻塞時，就會發(fā)生這種情況，原因通常是癌癥治療、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、靜脈功能不全或肥胖。五分之一的乳腺癌幸存者會出現(xiàn)淋巴水腫。淋巴水腫會嚴重削弱身體和情感。由于與淋巴水腫相關(guān)的腫脹和疼痛，淋巴水腫患者的生活質(zhì)量和功能能力下降。如果不治療或處理不當，淋巴水腫會對皮膚下組織造成永久性改變、感染、嚴重的身體和功能損害、顯著的疼痛，在某些情況下甚至可能需要截肢。淋巴水腫的治療是由經(jīng)過認證的淋巴水腫治療師提供的手工按摩淋巴引流(MLD)，以及每日自我給予的壓力療法和生活方式管理策略(如鍛煉)。對患肢施加壓力可以增加血流量，減輕疼痛和腫脹。傳統(tǒng)上，主動加壓療法是通過氣動加壓裝置(PCD)實施的。這些裝置以類似于MLD的方式改善淋巴流動，但它們需要插電，從而限制了患者的活動和移動，反過來也限制了患者的依從性。Dayspring是第一個基于現(xiàn)實生活設(shè)計的可穿戴和移動的加壓解決方案。該系統(tǒng)包括一件使用Koya專利的Flexframe?技術(shù)，由柔軟、透氣的網(wǎng)格制成的輕便服裝，可以在治療期間移動和活動。它有一個智能的、可充電的手持控制器，可以戴在掛繩上，還有一個移動應(yīng)用程序，允許臨床醫(yī)生和患者個性化治療選擇。Dayspring提供了與傳統(tǒng)PCD泵相似的壓力水平，同時使患者在治療期間能夠進行以前無法進行的運動和活動。2024年03月10日51
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韓凌華主管康復(fù)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 生殖器淋巴水腫常伴有盆腔部及臀部淋巴水腫.一、生殖器淋巴水腫的形成原因有哪些？1、原發(fā)性生殖器淋巴水腫：區(qū)域性淋巴系統(tǒng)自身發(fā)育障礙所致2、繼發(fā)性生殖器淋巴水腫：區(qū)域性淋巴系統(tǒng)受損所致a：惡性腫瘤根治術(shù)后盆腔淋巴清掃所致;b：惡性腫瘤非手術(shù)治療（如放化療）等醫(yī)源性損傷所致;c：外陰癌、前列腺癌、陰莖癌等生殖器腫瘤手術(shù)所致;d：生殖器及附近區(qū)域非腫瘤手術(shù)等造成的醫(yī)源性損傷所致;e：其它原因所致的生殖器淋巴水腫（如生殖器及附近區(qū)域感染、外傷或其它侵入性傷害等等）.二、生殖器淋巴水腫有哪些危害？1、壓迫尿道，影響排便;2、易形成贅生物，使體表不平整，清潔困難，易滋生細菌，易破潰持續(xù)滲出淋巴液，造成尿路感染;3、贅生物長期得不到緩解易發(fā)生瘤樣改變;4、會陰腫嚴重影響生活質(zhì)量，且治療和維持更加困難與不便;5、心理影響：自卑，抑郁等，容易影響夫妻感情.三、生殖器淋巴水腫的治療1、治療方法a：手法引流治療MLD（順序）①淋巴干的治療：按壓刺激鎖骨上窩淋巴結(jié)并向靜脈角方向引流；腹部深度治療---在深呼吸節(jié)奏配合下從腹部四個方向分別向乳糜池（臍上方一椎體距離）方向引流入胸導(dǎo)管.②分流渠道：雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)按壓---從恥骨前方沿下腹到雙側(cè)向腋窩方向引流---從恥骨前方向乳糜池方向引流.③生殖器的治療：男性從生殖器遠端向恥骨前上方引流；女性從生殖器下方往上至恥骨前上方引流；臀部水腫可向腋窩方向，乳糜池方向引流.b：IPC治療：采用連褲式IPC治療，可有效緩解盆部淋巴回流，如結(jié)合會陰部輔助棉墊則更有利于會陰部消除水腫.c：繃帶包扎：MLD+IPC是動態(tài)促進沉積物分解和改善淋巴液循環(huán)，繃帶是靜態(tài)持續(xù)性壓力促進淋巴液循環(huán)，三者優(yōu)勢互補。生殖器水腫由于生理構(gòu)造的特殊性，淋巴水腫常用肢體繃帶難以固定，影響療效，自粘繃帶結(jié)合會陰部海綿墊可強化加壓，對生殖器水腫改善非常有效.d：水腫急性加重期的患者在保守治療的同時可短期服用利尿劑共同消腫（急劇重癥水腫患者可考慮，一般情況不建議，具體請咨詢主治醫(yī)生）.2、治療禁忌嚴重的心肺功能障礙患者；嚴重的高血壓或血壓控制不穩(wěn)定患者；治療區(qū)域有大面積創(chuàng)面或術(shù)區(qū)感染未愈；治療區(qū)有骨折未愈；皮膚移植或血管搭橋；腹腔間室綜合征；深靜脈血栓及嚴重動脈斑塊、動脈硬化，肺栓塞或其它缺血性血管疾病；有嚴重的其它疾?。ㄈ缒[瘤不穩(wěn)定期，主動脈瘤及夾層動脈瘤，嚴重的主動脈瓣關(guān)閉不全，靜脈炎性反應(yīng)期，腎衰竭，肢體急性感染如丹毒，傳染性疾病等）；治療區(qū)域有植入性器械（如靜脈支架、輸尿管支架、造瘺手術(shù)等）；孕婦慎行，腹部不加壓；其它可能造成不良后果的.四、生殖器淋巴水腫的日常維護1、壓力維護自粘繃帶的包扎一般只是在強化治療期使用，由于每次上廁所就得重新拆綁，操作不便，水腫情況改善后的日常維護還是建議使用達標的生殖器淋巴水腫專用彈力短褲結(jié)合輔助棉墊使用.2、衛(wèi)生清潔注意個人衛(wèi)生，每次上完廁所做一次會陰部清潔，擦干后可電吹風(fēng)吹干再進行壓力維護.如有泌尿系統(tǒng)炎癥，需及時治療.請點擊：查看韓凌華醫(yī)生關(guān)于淋巴水腫的科普文章2023年11月30日1097
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 淋巴水腫的那些外科治療方法淋巴水腫是一種以組織間隙內(nèi)富含蛋白質(zhì)的液體積聚和隨后的組織腫脹為特征的疾病。早期可出現(xiàn)無痛性凹陷性水腫、不適和肢體沉重感的體征和癥狀，尤其是在持續(xù)應(yīng)用后。但隨著時間的推移，不治療的情況下，病情進展為纖維化、皮膚增厚和不可逆的非凹陷性水腫。患者的慢性皮膚病發(fā)生率也較高，如復(fù)發(fā)性蜂窩織炎、潰瘍和膿皰病。淋巴水腫的病因可分為原發(fā)性或繼發(fā)性。在某些人群中，原發(fā)性淋巴水腫是由于淋巴系統(tǒng)的先天性異?；蛉笔隆Ｔl(fā)性淋巴水腫的首發(fā)癥狀通常發(fā)生在10~25歲之間，據(jù)報告患病率約為1/100,000。繼發(fā)性淋巴水腫是由獲得性淋巴流動障礙引起。常見病因包括創(chuàng)傷、慢性感染和惡性腫瘤。在西方國家，最常見的原因是惡性腫瘤的治療，尤其是乳腺癌。研究報告，根據(jù)危險因素和輔助放療的使用，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率為7%~45%。淋巴水腫的一線干預(yù)措施包括保守措施，如完全消腫治療(completedecongestivetherapy,CDT)。CDT是一種涉及運動、日常包扎、手工引流和皮膚護理的多學(xué)科治療方法。干預(yù)分為2個階段，第1階段側(cè)重于減少淋巴水腫體積，第2階段側(cè)重于維持減少的體積。CDT可有效治療所有階段的淋巴水腫。然而，其局限性包括需要很強的患者依從性，需要終身使用壓力衣，以及與延長輔助治療(如皮膚護理和激光治療)相關(guān)的高成本。當保守治療失敗時，尤其是在腫脹發(fā)生后早期，建議對淋巴水腫進行手術(shù)治療。淋巴水腫外科是一個不斷發(fā)展的領(lǐng)域。淋巴水腫的早期治療技術(shù)包括消融手術(shù)，如Homans或Charles手術(shù)，包括切除受累皮膚下的皮下組織，并用皮瓣或全厚或刃厚移植物覆蓋缺損。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，血管化淋巴結(jié)移植(vascularizedlymphnodetransplant,VLNT)和淋巴靜脈吻合術(shù)(lymphovenousanastomosis,LVA)等更為生理和有效的手術(shù)方法應(yīng)運而生。生理治療淋巴水腫的外科治療可分為生理治療和消融治療。生理性外科技術(shù)是通過淋巴管與靜脈系統(tǒng)吻合，或在消融治療區(qū)域植入功能性淋巴結(jié)，促進淋巴液生理性引流的顯微外科手術(shù)。淋巴靜脈吻合術(shù)(LVA)LVA在20世紀60年代首次被描述。4例繼發(fā)下肢淋巴水腫患者行Nielubowicz和Olszewski手術(shù)治療，術(shù)后隨訪1~9個月，肢體周徑持續(xù)縮小(16例)。在這項技術(shù)中，外科醫(yī)生在未閉的淋巴管和鄰近的小靜脈之間形成人工連接，以改變淋巴流動，使淋巴液繞過阻塞的淋巴管。吻合血管直徑0.1~0.8mm，需要超顯微外科技術(shù)。最近，術(shù)前和術(shù)中使用吲哚菁綠(ICG)淋巴造影顯示未閉淋巴管，這使得LVA可以通過微創(chuàng)手術(shù)恢復(fù)淋巴流動，因此LVA在早期淋巴水腫中成為一種有吸引力的選擇。血管化淋巴結(jié)移植(VLNT)VLNT是治療淋巴水腫的一種相對較新的技術(shù)。Clodius等人(1982)首先在臨床上描述了這種方法，他們將帶血管的腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到左下肢，部分成功地減輕了淋巴水腫。隨著顯微外科技術(shù)的進步，VLNT從那時起成為一種流行的治療方案，特別是在其他治療方法可能無效的中度至晚期淋巴水腫病例中。該技術(shù)包括將帶血管的淋巴結(jié)及其周圍組織轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)已被切除或淋巴流動受損的區(qū)域。在受區(qū)血供和皮瓣之間建立顯微外科吻合，從而維持淋巴結(jié)的血管化。常見的淋巴結(jié)供區(qū)包括網(wǎng)膜、腹股溝、腸系膜、側(cè)胸、腋窩、胃網(wǎng)膜和頦下淋巴結(jié)。常見的受區(qū)包括腋、肘、腕、腹股溝和踝。消融療法在已發(fā)生廣泛間質(zhì)組織纖維化的淋巴水腫晚期，生理療法可能無法充分縮小體積。在這一階段，可使用消融性外科手術(shù)等“挽救性”手術(shù)來改善美學(xué)結(jié)局，但它們不能解決淋巴水腫的根本原因。常用的消融術(shù)包括皮下切除術(shù)和抽吸輔助脂肪切除術(shù)。切除手術(shù)自1912年以來，治療性切除技術(shù)已經(jīng)有了很好的描述，特別是用于治療象皮腫。當今著名的手術(shù)之一是Charles手術(shù)，它包括徹底的皮下組織環(huán)切，然后全厚皮移植術(shù)。vanderWalt等人(2009)將這一技術(shù)進一步現(xiàn)代化，包括負壓傷口療法和延遲植皮，以努力改善移植物獲取和傷口恢復(fù)。這就是現(xiàn)在所知的改良Charles手術(shù)。盡管它的使用歷史很長，但目前還沒有前瞻性研究對皮下切除手術(shù)的結(jié)局進行詳細的長期隨訪?；仡櫺匝芯繄蟾媪梭w積縮小的積極結(jié)局，但樣本量有限，并且與其他生理操作相結(jié)合產(chǎn)生了混雜結(jié)果。皮下切除手術(shù)通常只用于晚期淋巴水腫，因為其美容效果不佳，有淋巴水腫復(fù)發(fā)、感染、傷口破裂的風(fēng)險，嚴重的情況下需要截肢。抽脂術(shù)脂肪抽吸術(shù)是一種微創(chuàng)、有效的治療淋巴水腫的方法。該技術(shù)包括使用抽吸輔助脂肪切除套管從淋巴水腫肢體切除皮下脂肪組織。目標人群是凹陷性水腫已被脂肪沉積取代的慢性淋巴水腫患者。患者對該技術(shù)的滿意度高，因為鼓勵患者恢復(fù)日常生活，恢復(fù)時間短。此外，它可以作為生理治療(如LVA或VLNT)的輔助手術(shù)來改善預(yù)后。綜合外科治療最近關(guān)于聯(lián)合手術(shù)治療的報道表明，聯(lián)合實施生理性手術(shù)和消融性手術(shù)可能帶來的益處不僅僅是改善體積縮小。在脂肪抽吸術(shù)基礎(chǔ)上實施生理性手術(shù)(如VLNT或LVA)已被證明可以減少脂肪抽吸術(shù)后對持續(xù)壓力治療的需求。Granzow等人(2014)和Nicoli等人(2015)都報道，進行分期的脂肪抽吸和VLNT，可以讓患者較少地穿壓縮衣，仍然保持縮小的手臂體積和改善的皮膚張力。Campisi等人(2017)證明，LVA也是如此，接受LVA聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)的患者即使在夜間只穿緊身衣也能保持肢體體積。11%的患者能夠在術(shù)后12個月內(nèi)完全停止使用壓縮衣。雖然生理手術(shù)在淋巴水腫的早期階段最有效，但聯(lián)合消融治療也可使其成為晚期淋巴水腫的有效治療方案。在一項納入68例國際淋巴學(xué)會(InternationalSocietyofLymphology)III期淋巴水腫患者的回顧性研究中，Ciudad等(2019)報告，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移聯(lián)合皮下切除術(shù)顯著減小了肢體周徑，降低了感染發(fā)作的發(fā)生率。此外，本研究中的所有患者在術(shù)后8個月時都能夠停止使用壓力衣?！把锥[肢”(言而總之)，隨著顯微外科技術(shù)的進步，淋巴水腫的外科治療在過去幾十年中不斷發(fā)展。顯微外科治療(如VLNT和LVA)與消融手術(shù)相結(jié)合可能改善了患者的功能結(jié)局和生活質(zhì)量。然而，淋巴水腫仍然是一種外科醫(yī)生和患者都難以控制的進行性癥狀。采用前瞻性設(shè)計、擴大患者數(shù)量和延長隨訪時間的進一步臨床研究將有助于闡明治療方案并改善結(jié)局。2023年11月14日268
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2023年10月22日26
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2023年09月25日310
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