-
羅雪珍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 這是啥情況？這叫淋巴水腫，多發(fā)生于做了盆腔淋巴結(jié)清掃的患者。經(jīng)過盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后，肚子里一大半大血管周圍的淋巴結(jié)都要被切掉，由于淋巴結(jié)、淋巴管被齊齊斷了，兩條腿和下腹部的淋巴液沒有了往上回流的主干道，因此會造成淋巴結(jié)水腫，而這種水腫大多都不是對稱發(fā)生的，且很長時間不會恢復(fù)，造成很多患者下半生都要忍受大腿和下腹水腫的痛苦。目前針對淋巴水腫的治療方式分為保守治療和外科治療。保守治療即通過非手術(shù)方式增加局部微循環(huán)，促進患肢淋巴回流，使組織液進入淋巴管腔，從而減輕水腫。具有操作簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，包括穿彈力襪、上抬下肢、手法淋巴引流、物理治療、綜合性消腫治療以及藥物治療等。手術(shù)治療包括淋巴水腫減負和淋巴系統(tǒng)重建兩大類。減負手術(shù)如近年來常用的吸脂術(shù)；重建手術(shù)包括淋巴靜脈吻合和淋巴管移植等，目的是恢復(fù)受損淋巴系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能，也可以兩種方法結(jié)合使用。2023年03月21日
378
1
2
-
劉賓主任醫(yī)師 西安市中心醫(yī)院 燒傷整形美容外科 說明他這個手術(shù)以后，淋巴管還有一部分再生了啊，就能看到有現(xiàn)狀的了，然后還有一些迂期的淋巴管，所以我覺得他癥狀應(yīng)該還會會再繼續(xù)改善，還會更好一些，就是從您自身的感覺和就是我們做這個造影檢查的結(jié)果來看看，恢復(fù)的還是不錯，就是現(xiàn)在您現(xiàn)在是穿的彈力棒嘛，是吧，塔襪穿上都可以，然后就是說注意點，就是平常注意事項就是什么，第一不要太勞累了，第二就是注意，就是平常那個腳洗腳，剪指甲，注意不要把皮膚弄破了或者燙傷了，不要出現(xiàn)那種皮膚軟組織感染，不要出現(xiàn)單毒，這樣它就會很平穩(wěn)，因為出現(xiàn)單獨以后，它可能還會加重，出去走路什么的時候，如果你走路比較遠，或者是時間比較長的話，可以把繃帶打上，如果是正常走穿卡立馬就OK了，平常的話就是說這個皮膚的護理是要注意一下，冬天特別干的時候呢，皮膚的這用點潤膚的東西讓它再用，對對整體我覺得還是不錯的，而且應(yīng)該還會再繼續(xù)再好一些。2023年02月22日60
0
0
-
2023年02月11日109
0
1
-
齊立強副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 居家自我淋巴引流是簡化的自我MLD，是一種溫和的徒手治療，可“促進"淋巴血管系統(tǒng)的活動性。以手法模擬淋巴律動，將堆積的淋巴液，將阻塞區(qū)域周圍的淋巴液通過引向替代路徑注入到較中心位置的健康淋巴管，最終淋巴液排入靜脈系統(tǒng)，從而到達改善、治療淋巴水腫的效果。-居家自我淋巴引流-【功效】在日常的自我管理中，正確的居家自我淋巴引流可以緩解水腫，減少疼痛，幫助維持治療效果，保持淋巴管路通暢?！玖Χ取恳蛎毩馨凸芊浅＜毢痛嗳?，受到略大的壓力就會閉合，受到過大過快的牽扯就易斷裂。因此，我們不建議用肌肉按摩的手法來進行淋巴引流，手法引流的力量以實施者手放在皮膚上，剛好能牽動皮膚一起緩慢移動，而不產(chǎn)生滑動或摩擦，或壓閉毛細淋巴管，頻率為每秒1次。【次數(shù)】每天1-2次，每次10-20分鐘??！咀⒁狻渴状尾僮餍杞?jīng)專業(yè)淋巴水腫治療師教學(xué)和指導(dǎo)后再進行自我淋巴引流-禁忌癥-【絕對禁忌癥】急性感染（如皮膚蜂窩性組織炎）、心積水、心衰竭、心源性水腫、腎衰竭、急性深層靜脈栓塞【相對禁忌癥】惡性腫瘤、支氣管氣喘、高血壓、心律不整、甲狀腺功能亢進、低血壓、器官移植者。-操作手法-01手牽動皮膚/打開微淋巴管?02皮膚圓弧形牽拉，往引流方向延展，再自然復(fù)位?-注意-●?徒手淋巴引流是模擬淋巴的律動，作用在皮膚的真皮層/皮下脂肪層，非常淺表，不是身體的按摩哦?！?按摩作用在肌肉層，毛細淋巴管非常細，而且很脆弱，受到過大的壓力就會使毛細淋巴管閉合，過大過快的牽扯也會使毛細淋巴管容易斷裂?！?所以患側(cè)是不建議用按摩的手法來操作，一定一定要經(jīng)專業(yè)淋巴水腫治療師教學(xué)和指導(dǎo)后再進行自我淋巴引流哦。-引流原則-【第一步】先找腫脹肢體附近的正常(健康未破壞)的淋巴結(jié)及連通管，把該處的淋巴液先排空。?【第二步】再清空腫側(cè)軀干淋巴?！镜谌健拷酉聛砬蹇栈贾鲜直哿馨停僦鸩角蹇栈贾率直哿馨?。-淋巴引流方向--注意-●?首次操作，建議在專業(yè)治療師的指導(dǎo)下進行，操作時手與皮膚直接接觸，請勿隔著衣服做?！?居家自我引流前需排除禁忌癥，建議經(jīng)專業(yè)的淋巴水腫治療師評估后，在其指導(dǎo)下學(xué)習后再進行。2023年01月13日1242
0
2
-
韓凌華主管康復(fù)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 [引文]中華整形外科學(xué)分會淋巴水腫學(xué)組.外周淋巴水腫診療的中國專家共識[J].中華整形外科雜志,2020,36(4):6.淋巴水腫是因外部或自身因素引起的淋巴管輸送功能障礙造成的漸進性發(fā)展的疾病，多發(fā)生在肢體。早期以水腫為主，晚期以組織纖維化、脂肪沉積和炎癥等增生性病變?yōu)樘卣鳌Ａ馨退[在世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類》中被定義為一種疾病。淋巴水腫可伴隨較罕見或嚴重的綜合征。目前，淋巴水腫尚不能根治，但是通過恰當?shù)闹委熆梢钥刂萍膊〉陌l(fā)展。早期的水腫采用非手術(shù)治療可有效消除水腫，然而，還需后續(xù)長期的甚至是終生的維護和呵護，以避免發(fā)生炎癥和組織增生等并發(fā)癥。淋巴水腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，發(fā)病原因和病理機制不同，臨床體征各異。絲蟲性淋巴水腫曾經(jīng)是繼發(fā)性淋巴水腫中的主要類型，但在我國本土已經(jīng)多年沒有新發(fā)病例。然而，隨著我國惡性腫瘤發(fā)病率的不斷攀升，癌癥治療后的淋巴水腫已經(jīng)成為繼發(fā)性淋巴水腫的主要病因。相對于龐大的患者人數(shù)，我國淋巴水腫的專業(yè)醫(yī)療人員短缺，淋巴水腫的專業(yè)知識也不夠普及。淋巴水腫患者散布在臨床的各個科室，誤診或非規(guī)范的治療有可能導(dǎo)致病情拖延，增加并發(fā)癥和后續(xù)治療的難度。為統(tǒng)一外周淋巴水腫的定義、診斷和治療標準，規(guī)范臨床診治，改善患者愈后及生活質(zhì)量，中華整形外科學(xué)分會淋巴水腫治療學(xué)組啟動了外周淋巴水腫診療中國專家共識的制定工作。一、淋巴水腫的病因原發(fā)性淋巴水腫因淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常引發(fā)。少部分(＜10%)是家族遺傳性，大多數(shù)為散發(fā)性。淋巴水腫的發(fā)生可基于單純淋巴管的發(fā)育異常，如淋巴管稀少、淋巴管擴張增生，或由淋巴結(jié)病變，如數(shù)目少、體積小、增生或結(jié)構(gòu)不良而引發(fā)。原發(fā)性淋巴水腫也可以由淋巴管和淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)異常雙重因素引發(fā)。原發(fā)性淋巴水腫的淋巴管功能異常較常見，表現(xiàn)為淋巴管收縮或瓣膜關(guān)閉功能障礙。淋巴管和淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)及功能的障礙導(dǎo)致輸送能力不足，引發(fā)組織水腫。按照發(fā)病年齡劃分，原發(fā)性淋巴水腫可分為先天性、早發(fā)性和遲發(fā)性。原發(fā)性肢體淋巴水腫可伴有深靜脈功能不良、皮膚潰瘍和色素沉著。與乳糜性反流綜合征有關(guān)的外周淋巴水腫是非常罕見但又特別復(fù)雜的一種情況，需要特殊的診斷措施和治療方法。原發(fā)性淋巴水腫的發(fā)病機制尚不清楚，一般認為淋巴系統(tǒng)的異常發(fā)育與基因變異相關(guān)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的與家族遺傳性相關(guān)的基因有FLT4、GJC2、VEGFC、PIEZ01121。合并有淋巴水腫和淋巴管發(fā)育異常的相關(guān)綜合征較罕見，相關(guān)的基因有FOXC2、SOX18、GATA2、FAT4、CCBE1、PTPN14、KIF11、EPHB4等。原發(fā)性淋巴水腫的病變類型復(fù)雜，致病基因數(shù)目多。已知致病基因的臨床體征及淋巴系統(tǒng)病變之間的關(guān)聯(lián)，目前尚不清楚。開展致病基因的研究和臨床篩查將助于產(chǎn)前檢查、遺傳家族患者的早期診斷，以及原發(fā)性淋巴水腫新治療方法的開發(fā)。繼發(fā)性淋巴水腫的發(fā)病原因依次為腫瘤手術(shù)、炎癥、放射性治療、外傷、腫瘤轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)和淋巴管受損后未能再生，淋巴液回流受阻滯留在組織中是繼發(fā)性淋巴水腫發(fā)生的病理基礎(chǔ)。惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一類比較特殊的外周淋巴水腫，常見于腹股溝和髂、腋窩、鎖骨上淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移性占位，以及淋巴瘤等惡性病變。由此引發(fā)的淋巴水腫進展較快。外周淋巴水腫是漸進性發(fā)展的慢性疾病，早期以水腫為主，炎癥、組織纖維化和脂肪沉積等不可逆病理改變伴隨疾病的發(fā)展。二、淋巴水腫的臨床表現(xiàn)和分期外周淋巴水腫最常見于單側(cè)或雙側(cè)下肢，較少見于外生殖器、上肢和面部，也可同時累及多個部位。早期水腫多出現(xiàn)在肢體遠端，逐漸波及整個肢體，或者局限在肢體的某段。除了皮膚發(fā)生角化、乳突狀瘤以外，晚期的患肢異常增粗，呈現(xiàn)節(jié)段樣肥大畸形。肢體淋巴水腫的病程分為I~Ⅳ期。I期：和“靜脈”水腫相比較，早期組織中聚集的水腫液蛋白質(zhì)含量比較高，水腫呈凹陷性，肢體抬高后水腫可消退?？赡軙霈F(xiàn)各種增殖細胞的增加；Ⅱ期：肢體抬高后水腫不消退，在Ⅱ階段的后期，隨著皮下脂肪和纖維化的生成，水腫不再呈現(xiàn)凹陷性；Ⅲ期：非凹陷性水腫，肢體增粗，質(zhì)地變硬，皮下脂肪進一步沉積和纖維化；Ⅳ期：又稱象皮腫，屬淋巴水腫晚期，病變軟組織異常增生肥大，出現(xiàn)皮膚病變，如棘皮癥、皮膚增厚角化、疣狀增生。以上I~Ⅳ分期針對患肢，不包括受累的淋巴管和淋巴結(jié)在淋巴液淤滯狀況下的病理變化進程。三、診斷和鑒別診斷淋巴水腫的確診對于正確的治療至關(guān)重要。對大部分患者來說，淋巴水腫的診斷可以通過臨床病史和體格檢查得到確診。輔助檢查如多普勒超聲可探測局部組織水腫、擴張淋巴管及區(qū)域淋巴結(jié)。生物電阻成分分析可以對人體肢體節(jié)段性脂肪和細胞外液（水腫液）進行量化分析，觀察患肢水腫和脂肪沉積的程度，比較患肢和健肢之間的差異。某些患者由于肥胖、脂肪代謝障礙、內(nèi)分泌功能障礙、靜脈功能不全和頻發(fā)的感染等，使臨床表現(xiàn)變得復(fù)雜。因此，在淋巴水腫的治療開始之前，對患者作全面的評估，如血管畸形、充血性心力衰竭、高血壓、甲狀腺異常、腦血管疾病等非常必要，因為這些病癥可能會對診斷和所采取的治療方法產(chǎn)生影響。為精確診斷，進一步查明淋巴系統(tǒng)病變類型，可以采用淋巴系統(tǒng)的影像學(xué)檢查。其中，核素淋巴造影(LSG)應(yīng)用得較廣，可以作為各類淋巴水腫，包括兒童最初的檢查手段，LSG可以做追蹤掃描，了解外周和中央淋巴系統(tǒng)大致的結(jié)構(gòu)和功能變化。不足之處是LSG圖像的分辨率不高。磁共振淋巴造影(MRL)能夠?qū)α馨拖到y(tǒng)病變做實時動態(tài)觀察，在對淋巴系統(tǒng)做結(jié)構(gòu)和功能觀察的同時，還可以了解水腫程度和纖維化等病理改變。MRL的優(yōu)點是圖像分辨率高，可清晰呈現(xiàn)淋巴結(jié)和淋巴管的病變，可以對原發(fā)性淋巴管和淋巴結(jié)發(fā)育異常作精細分類，也有助于對淋巴管和淋巴結(jié)繼發(fā)性病變的定位和定性。近紅外熒光(NIRF)淋巴造影，也被稱為吲哚氰綠淋巴系統(tǒng)造影，操作簡便靈活，可重復(fù)，可以對體表任何部位進行檢查，用于觀察淺表淋巴系統(tǒng)的病變，也適用于顯微外科手術(shù)時對淋巴管的辨認和吻合口通暢情況的檢查。四、外周淋巴水腫的治療外周淋巴水腫的治療分為保守治療（非手術(shù)）和手術(shù)方法。選擇何種治療手段，是單一的治療還是手術(shù)和非手術(shù)治療相結(jié)合，應(yīng)該由淋巴學(xué)專科醫(yī)生，或?qū)α馨脱h(huán)障礙疾病有較扎實的理論認識、較多臨床經(jīng)驗積累的醫(yī)生，根據(jù)患者的具體病情做出決定。無論采用保守治療還是手術(shù)治療，要取得良好的治療效果，都要注意皮膚衛(wèi)生和精心護理，需要對患者進行教育和培訓(xùn)。其次是在患肢壓力包扎的情況下進行恰當?shù)乃闹A(chǔ)運動鍛煉，如散步、爬樓梯等日常生活活動。肢體抬高對于正在接受治療的患者也有幫助。(一)外周淋巴水腫的非手術(shù)治療1.綜合消腫治療(CDT)CDT是目前應(yīng)用時間最久、適應(yīng)證最廣、療效最為肯定的保守治療手段，兒童和成人身體的大多數(shù)部位都適用。一般CDT治療分為兩個階段，第一階段稱為強化治療，包括皮膚護理、手法淋巴引流(MLD)、多層低彈性繃帶包扎。第一階段取得的療效需要持續(xù)的壓力裝置和手法引流來維護，也就是長期的第二階段治療，避免病情的反復(fù)。CDT治療由經(jīng)過正規(guī)化培訓(xùn)并取得相應(yīng)資質(zhì)的淋巴水腫治療師來實施，包括手法淋巴引流和低彈性繃帶等壓力裝置的使用。使用壓力治療需要考慮到動脈疾病、靜脈炎后綜合征或隱匿的內(nèi)臟腫瘤等禁忌證。一般情況下，患者所承受的最大壓力為20~60mmHg2。CDT治療可以治療各期不同部位的外周淋巴水腫。在腫瘤治療（化療和放療）不間斷的情況下，CDT也可以用于緩解腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫引起的繼發(fā)性淋巴水腫。單獨采用淋巴手法引流沒有確切的消腫作用，單純的壓力治療對于期淋巴水腫或許有效，多數(shù)情況下兩者應(yīng)該聯(lián)合使用。2.空氣波壓力治療按照上、下肢設(shè)計的含有節(jié)段的可充氣腔體的肢體套，充氣后對患肢從遠心端向近心端進行序貫加壓，驅(qū)趕組織中滯留的水分。但可能出現(xiàn)水分被驅(qū)趕到腋窩或腹股溝，加重肢體近心端的水腫。單純的空氣波壓力治療適合哪一期的外周淋巴水腫，目前沒有基于大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的研究和結(jié)論。提倡在醫(yī)生的建議和指導(dǎo)下操作，并結(jié)合壓力包扎。將手法淋巴引流與空氣波壓力治療聯(lián)合使用的確切療效也有待觀察。3.遠紅外輻射熱療此項針對肢體淋巴水腫的治療在中國開展了半個世紀，又被稱為“烘綁治療”。利用特制的具有增溫功能的腔體儀器結(jié)合彈性繃帶包扎治療肢體的淋巴水腫，具有緩解水腫和減少感染并發(fā)癥的效果。臨床研究表明皮膚局部增溫能夠刺激病變組織中免疫細胞，增強其功能。實驗證明遠紅外輻射熱療對腫瘤細胞無增殖刺激作用，此項治療也適用于惡性腫瘤治療后5年無復(fù)發(fā)的患者。4.中醫(yī)針刺和拔火罐采用傳統(tǒng)的中醫(yī)治療，對淋巴水腫患病部位進行中醫(yī)針刺后，利用拔火罐產(chǎn)生的負壓將水腫液(組織液)吸出，以達到消腫的目的。但是這項治療的效果還沒有具有說服力的臨床觀察報道。針刺拔火罐治療需要對患病部位皮膚反復(fù)地針刺，可能造成治療部位的損傷性瘢痕。5.藥物治療利尿劑：患有外周淋巴水腫和惡性淋巴堵塞的患者通過短期的利尿劑治療可能獲得改善，但是治療效果有限，長期應(yīng)用還會導(dǎo)致水和電解質(zhì)的失衡。利尿劑可能對于體腔內(nèi)滲出（如腹水、胸膜積水)及需要姑息治療的患者有效?？股兀和庵芰馨退[的常見并發(fā)癥淋巴管炎(丹毒)和蜂窩組織炎，一旦發(fā)生應(yīng)該盡早采用抗生素治療。典型的感染體征包括紅斑、疼痛、高熱，少數(shù)甚至會出現(xiàn)感染性休克。使用抗生素有可能預(yù)防和減少感染并發(fā)癥，使用前還需做醫(yī)療風險及療效的評估。真菌感染通過抗真菌藥物進行治療?；贾つw涂抹抗生素-抗真菌霜劑有助于治療和預(yù)防感染。邁之靈（馬栗樹籽提取物片）和愛脈朗（地奧司明)：治療慢性靜脈功能不全和靜脈曲張藥物，可用于靜脈性水腫或靜脈淋巴混合性水腫的治療。對于單純性淋巴水腫治療效果未見報道。雷帕霉素等抗增生藥物對合并原發(fā)性淋巴水腫的淋巴管畸形，尤其是新生兒和兒童的治療，只在國內(nèi)少數(shù)兒童醫(yī)療中心開展，治療的依據(jù)和臨床療效還不明了。6.飲食對于大部分單純的外周淋巴水腫來說，沒有特別的飲食被證實具有治療價值。限制水分攝入對外周淋巴水腫沒有益處。減肥對于肢體淋巴水腫以及肥胖患者來說可能比較有用。對于乳糜性返流性淋巴水腫，例如腸道淋巴管擴張，飲食中應(yīng)盡可能減少含長鏈脂肪酸（通過腸道淋巴管吸收）食物的攝入，用短鏈和中鏈脂肪酸（通過門靜脈吸收）替代。在選擇脂肪量很少或者不含脂肪的飲食時可能需要補充特殊的維生素。(二)外周淋巴水腫的手術(shù)治療手術(shù)治療的目的是增加淋巴液流入靜脈或縮小患肢的體積。前者的手術(shù)方式包括淋巴管-靜脈吻合，淋巴結(jié)復(fù)合組織游離移植等顯微淋巴手術(shù)。應(yīng)該嚴格掌握適應(yīng)證，早期凹陷性水腫為最佳手術(shù)期，或者在CDT無效時考慮。目前，還沒有針對原發(fā)性淋巴系統(tǒng)（淋巴管和淋巴結(jié)）病變的手術(shù)治療，原發(fā)性外周淋巴水腫原則上采用非手術(shù)治療。手術(shù)治療前需做淋巴系統(tǒng)影像學(xué)檢查，了解淋巴管的功能，排除靜脈系統(tǒng)的疾病。手術(shù)醫(yī)生需接受過顯微外科手術(shù)訓(xùn)練并知曉淋巴系統(tǒng)影像學(xué)檢查技術(shù)。良好的治療效果取決于適應(yīng)證的選擇，淋巴管的結(jié)構(gòu)和功能是否已經(jīng)受損，主張在淋巴水腫的早期手術(shù)。另一類手術(shù)指病變組織切除，最常用于晚期陰囊淋巴水腫的治療。1.顯微外科手術(shù)淋巴管-靜脈吻合術(shù)：早期報道采用深部較粗大淋巴管靜脈吻合術(shù)有不錯的臨床效果。隨著手術(shù)顯微鏡的改進，顯微器械及顯微縫線的改進，以及熒光淋巴顯影技術(shù)的完善，應(yīng)用超顯微技術(shù)對四肢表淺淋巴管靜脈進行吻合顯示出較好的臨床效果。由于靜脈與淋巴管之間存在壓力差，需要選擇有功能的淋巴管和沒有返流的靜脈進行吻合，減少或避免吻合口返流或堵塞。淋巴結(jié)或淋巴結(jié)復(fù)合組織移植：腹股溝區(qū)淺淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣應(yīng)用最多。以旋髂淺動靜脈為蒂的腹股溝區(qū)淺淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣，可以單獨吻合血管游離移植至腋窩，也可以和腹部皮瓣同時移植至胸部同期再造乳房并修復(fù)腋窩，治療上肢阻塞性淋巴水腫，術(shù)后患肢淋巴回流可恢復(fù)通暢。為預(yù)防供區(qū)發(fā)生淋巴回流障礙，在切取時以腹股溝韌帶中點為軸心作象限圖，只允許切取外上象限（旋髂淺動靜脈為蒂)和內(nèi)上象限（腹壁淺動靜脈為蒂）淋巴結(jié)，禁止損傷內(nèi)下象限、外下象限淋巴組織。淋巴管移植術(shù)：切取下肢集合淋巴管，修復(fù)乳腺癌術(shù)后腋窩缺損的上肢回流淋巴管，技術(shù)要求高且損傷較大，已經(jīng)不常采用。游離移植富含淋巴管網(wǎng)或含有集合淋巴管的薄皮瓣至淋巴管缺損的水腫區(qū)域，也可獲得不錯的臨床效果。2.脂肪抽吸適合較晚期組織增生顯著者，有助于治療CDT無法消除的脂肪沉積。與美容外科塑身吸脂不同，淋巴水腫吸脂術(shù)后需長期用彈性繃帶包扎。淋巴管靜脈吻合與脂肪抽吸結(jié)合的手術(shù)療效以及對壓力治療的依賴性尚有待觀察。3.病變組織切除過去最常用的“減負荷”手術(shù)，即Charles手術(shù)。切除病變組織的同時將表皮游離移植覆蓋創(chuàng)面。缺點是淋巴管甚至淋巴結(jié)一并被切除。術(shù)后的并發(fā)癥包括瘢痕增生、萎縮、潰瘍、淋巴漏和慢性潰瘍基礎(chǔ)上發(fā)生鱗狀細胞癌等惡變，目前不常采用。可以選擇性地治療晚期象皮腫合并難愈慢性潰瘍及多發(fā)瘤樣增生地病例。(三)對患者的教育外周淋巴水腫目前尚不能根治，經(jīng)過醫(yī)院的規(guī)范化治療之后大多數(shù)患者還需終生自我治療和維護，因而在初次診斷后就要對患者及其家屬進行疾病的宣傳教育，告訴患者長期或終身的呵護也可能獲得非常好的治療效果，從而提高患者的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在治療過程中教會患者（或家屬)自我壓力包扎和手法淋巴引流等自我護理的基本技術(shù)。外周淋巴水腫診療的中國專家共識參與人員主筆：劉寧飛（上海九院整外淋巴診療中心）2022年11月11日1123
0
5
-
韓凌華主管康復(fù)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 [引文]乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫診治指南與規(guī)范(2021年版)[J].組織工程與重建外科,2021,17(06):457-461.前言上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后最常見的嚴重并發(fā)癥之一，長期的水腫嚴重影響患肢的形態(tài)和功能，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量低，容易焦慮或抑郁，難以融入社會。盡管隨著乳腺癌精準治療的發(fā)展，特別是腋窩前哨淋巴結(jié)概念的提出及應(yīng)用，乳腺癌術(shù)后上肢慢性淋巴水腫的發(fā)生率近年來呈下降趨勢，但是仍有不少患者由于手術(shù)、放療和(或)化療而繼發(fā)上肢淋巴水腫[1,2]。水腫一旦發(fā)生，較難逆轉(zhuǎn)，在沒有合理的干預(yù)治療情況下，水腫會反復(fù)持續(xù)地加重。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者已成為一個不可忽視的群體。1?乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫篩查1.1臨床表現(xiàn)對乳腺癌術(shù)后易發(fā)淋巴水腫的高危人群進行定期隨訪，可發(fā)現(xiàn)早期的沒有臨床癥狀的淋巴水腫患者。此外的絕大多數(shù)患者，就診時都會存在不同程度的水腫表現(xiàn)，最常見的臨床癥狀為非凹陷性水腫。多數(shù)患者術(shù)后早期可出現(xiàn)短暫的水腫，一段時間后可恢復(fù)正常，但數(shù)月或數(shù)年后再次出現(xiàn)水腫且不再消退。有的患者也可以在術(shù)后短期內(nèi)即出現(xiàn)持續(xù)性加重的水腫，而這類患者往往水腫進展很快，在較短時間內(nèi)就會達到淋巴水腫的晚期[3]。嚴重的上肢腫脹可能會導(dǎo)致肩部生物力學(xué)功能紊亂的出現(xiàn)，同時會引發(fā)頸部肌筋膜疼痛不適。腫脹可伴有皮膚的改變，如桔皮樣改變、局部水皰形成、皮膚顏色改變、過度角化、濕疹、潰瘍、疣狀物贅生、指甲改變、皮膚感覺異常等，這些皮膚改變主要是由淋巴回流障礙導(dǎo)致局部組織營養(yǎng)不良[4]而引起。除了皮膚改變外，還可以伴有動靜脈(尤其是毛細血管)的畸形。隨著病情發(fā)展，患者后期會并發(fā)淋巴管炎或蜂窩織炎，發(fā)病頻率會逐年逐月增加，丹毒頻繁發(fā)作或是發(fā)生極為少見的淋巴管肉瘤。1.2高危人群篩查1.2.1手術(shù)方案手術(shù)范圍、是否行腋窩淋巴結(jié)清掃、清掃的數(shù)目、組織損傷缺損程度等，和淋巴水腫發(fā)生率呈正相關(guān)。1.2.2術(shù)后感染與運動不當受到手術(shù)損傷的殘存淋巴管(網(wǎng))易發(fā)生阻塞，使淋巴液回流不暢而引起肢體遠端組織水腫，機體細胞免疫功能下降，易繼發(fā)感染，形成淋巴管炎，加重殘存淋巴管的損傷。未被引流的滲液積聚增多，增加了組織間隙壓力，阻礙新生或代償性淋巴管通路的形成。此外，間質(zhì)纖維受刺激后增生、纖維化，以及瘢痕形成，更加重了上肢淋巴引流代償?shù)膲毫?。術(shù)后上肢運動不當，可影響上肢血液、淋巴液的回流與循環(huán)，致使淋巴管再生遲緩，組織液失衡，水腫遷延加重[5]。1.2.3放射治療照射區(qū)皮膚及皮下組織的病變是放射治療主要的不良反應(yīng)之一。淋巴側(cè)支循環(huán)尚未建立時，對腋窩進行范圍過大或過早的放療會引起淋巴管擴張、水腫、纖維化，進而導(dǎo)致淋巴回流障礙，發(fā)生上肢淋巴水腫。此外，局部肌肉組織等的纖維化也會影響上肢血液和淋巴回流。1.2.4腫瘤復(fù)發(fā)淋巴通道是乳腺癌區(qū)域轉(zhuǎn)移的主要途徑，當發(fā)生腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可形成癌栓，阻塞淋巴循環(huán)通路，引起組織水腫。此外，腫瘤直接壓迫淋巴管也會影響淋巴回流，致使上肢水腫進行性加重。1.2.5其他肥胖者與正常人群相比，易發(fā)生脂肪液化和壞死，導(dǎo)致傷口愈合不良，甚至感染。高齡患者的淋巴-靜脈通道減少或退化，淋巴回流代償機制減退，更易發(fā)生淋巴水腫。另外，高齡者體重指數(shù)下降、上肢皮下結(jié)締組織更為疏松，水腫程度往往更為明顯。2?乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的檢查與診斷2.1淋巴水腫的分期根據(jù)臨床癥狀，WHO于1992年提出淋巴水腫3級分期法，此分類方法體現(xiàn)了淋巴水腫病理生理發(fā)展的自然病程[6]。Ⅰ級淋巴水腫:抬高肢體時水腫可恢復(fù)正常，表明皮下幾乎無纖維化形成;Ⅱ級淋巴水腫:水腫不能自行恢復(fù)，提示存在皮下纖維化;Ⅲ級淋巴水腫:即俗稱的“象皮腫”，以皮膚角質(zhì)化和疣狀增生為特點。目前也有與之相匹配的影像學(xué)分期表現(xiàn)作參考。Ⅰ期淋巴水腫:輕度阻塞擴張的淋巴管顯影，淋巴液回流速度稍低于健側(cè)，可見水腫液高信號，無淋巴管滲漏和組織纖維化增厚;Ⅱ期淋巴水腫:阻塞遠端淋巴管擴張明顯，淋巴液回流速度低于健側(cè)，皮下組織層輕度纖維化增厚，并有水腫液蓄積和局部淋巴管滲漏;Ⅲ期淋巴水腫:造影劑在患肢淋巴結(jié)內(nèi)流動的速度和峰值明顯低于健側(cè)，大面積淋巴管擴張，直徑達2mm以上，或數(shù)目增加且管徑細小，形成網(wǎng)狀，難以計數(shù)，皮下組織層纖維化增厚明顯，大面積淋巴管滲漏及水腫液積聚。在3級分期法的基礎(chǔ)上，有精確細分的6級淋巴水腫分期法。ⅠA期:不出現(xiàn)臨床癥狀，沒有肢體腫脹;ⅠB期:出現(xiàn)可復(fù)性肢體腫脹，當肢體抬高后，腫脹可全部消退;Ⅱ期:當肢體抬高后，腫脹只能部分緩解;Ⅲ期:不可復(fù)性淋巴水腫，即當肢體抬高，腫脹幾乎不可緩解，可偶發(fā)淋巴管炎感染;Ⅳ期:皮膚出現(xiàn)明顯的纖維化，可有皮膚粗糙、感覺減退等;Ⅴ期:為最晚期，肢體呈現(xiàn)象皮腫樣變，伴有頻繁的淋巴管炎發(fā)作和較多的疣狀物贅生[7]。2.2?淋巴水腫的診斷盡管關(guān)于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)病率、病因等方面的研究很多，但乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的診斷一直缺乏得到廣泛認可的“金標準”，相關(guān)評估如下。2.2.1體積評估2.2.1.1上肢周徑測量上肢周徑測量是目前用于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫診斷的最為直接、常用的方法。選用柔軟無張力的繩子或卷尺環(huán)繞測量上肢固定部位并記錄該部位的周長，多數(shù)情況下選取的位置有掌骨近心端、腕關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)上5cm(或4～10cm)、肘關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)上5cm(或4～10cm)。雙側(cè)周徑進行比較，最為常用的診斷標準為雙側(cè)肢體同一位置周徑相差2cm或差異達到10%即可診斷為淋巴水腫，但是該測量方法對于僅有酸脹、疼痛等臨床癥狀而缺乏體積改變的患者幾乎沒有任何意義。2.2.1.2排水法測量將肢體完全浸入在一個裝滿水的帶有刻度的容器中，待水充分溢出后，便可得到該肢體的容積，雙側(cè)肢體進行比較，差異大于200mL或10%是較為常用的標準。如果患者肢體存在外傷、感染、丹毒及蜂窩織炎等并發(fā)癥，則被視為測量禁忌。排水法難以操作且結(jié)果不夠準確，目前已很少使用。2.2.1.3三維掃描儀即光電測量法，可以進行雙側(cè)肢體形態(tài)、周徑、體積的非接觸式測量和直觀比較。三維光電測量法與水置換法進行靈敏度、特異度對比的結(jié)果顯示，當水腫標準定義為健患肢差異>200mL或10%時，紅外測量法具有更高的靈敏度。由于其檢測結(jié)果較為客觀，能夠減少操作者誤差，因此被認為比其他方法測量更為有效。隨著國內(nèi)三維掃描儀開發(fā)的小型化以及應(yīng)用的日趨普及，其有望替代上述兩種方法成為更方便和客觀的淋巴水腫測量方法。2.2.2淋巴系統(tǒng)造影淋巴系統(tǒng)可視化是臨床診斷、評估和治療淋巴水腫的重要步驟之一，尤其是術(shù)后的繼發(fā)性淋巴水腫。淋巴系統(tǒng)造影在靈敏度、特異度及分辨率方面均具有很大的優(yōu)勢，所以在淋巴系統(tǒng)疾病的研究和臨床中有著至關(guān)重要的作用。淋巴系統(tǒng)造影又分為直接法與間接法，間接法中最常用的方法包括核素成像法、磁共振淋巴造影與近紅外線熒光成像法。2.2.2.1直接法先在皮下注射亞甲藍，然后在手背部行皮膚切口，在顯微鏡下辨認、分離出藍染的淋巴管，通過內(nèi)置管注入碘油造影劑，然后行X線攝片，顯像該回流區(qū)域的淋巴系統(tǒng)。直接淋巴造影被視為淋巴系統(tǒng)成像的經(jīng)典方法或金標準，因為能清晰分辨淋巴管和淋巴結(jié)的形態(tài)。然而，分離淋巴管的難度較大，且碘油對淋巴管的內(nèi)皮有損害作用，會造成被檢淋巴管的損傷甚至閉塞，所以直接法淋巴系統(tǒng)造影已逐步被其他方法取代。2.2.2.2核素成像法(Lymphoscintigraphy)核素成像法是最早的淋巴系統(tǒng)成像技術(shù)之一，其優(yōu)點是無創(chuàng)傷、較安全、易重復(fù)。注射造影劑后進行動態(tài)性檢査，在一定程度上反映淋巴管和淋巴結(jié)的輸送功能。其不足是影像分辨率不高，對淋巴管和淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)顯像不如直接淋巴造影和磁共振間接淋巴造影。其次，受檢查的淋巴系統(tǒng)的范圍也受到注射點的限制，每個肢體一般只采用1～2個注射點，不能反映肢體淋巴管整體分布狀況。因此，核素淋巴造影圖像對臨床選擇治療方法以及跟蹤療效，只能提供初步而不精確的資料。2.2.2.3磁共振淋巴造影(Magneticresonancelymphangiography,MRL)MRL近年來被廣泛應(yīng)用于原發(fā)性或繼發(fā)性淋巴水腫的診斷，是一種精準的、可反復(fù)使用的檢查方法，已逐漸取代放射性核素淋巴顯像，成為淋巴水腫疾病最常用的影像學(xué)檢查手段[8,9]。MRL通過皮內(nèi)/皮下注射水溶性的小分子順磁性含釓造影劑后行MRI檢查。常用的造影劑為釓貝酸葡胺(Gadobenatedimeglumine,Gd-DPTA)，這種造影劑不參與代謝，經(jīng)腎小球濾過后排出體外，而且非靜脈注射或者滲出靜脈時也不易造成組織損傷，因此可用于皮內(nèi)注射。MRL檢測可以觀察到水腫的部位、脂肪增生及組織纖維化情況，淋巴管及伴行靜脈的形狀、走行。通過成像軟件可以確定有功能淋巴管的三維結(jié)構(gòu)及其位置，明確淋巴管與靜脈之間的關(guān)系，并測量淋巴管和靜脈的管徑，以幫助選擇合適的手術(shù)方案[8,10,11]。因而，高空間分辨率MRL是一種值得推廣的影像學(xué)檢測方法。但是建議使用高場強的磁共振系統(tǒng)(如3.0T)，因其信噪比要優(yōu)于低場強的磁共振系統(tǒng)，這樣才能擁有比較高的空間分辨率，以觀察細小的淋巴管。2.2.2.4近紅外線熒光成像法近紅外線能夠在生物組織內(nèi)獲得良好的穿透性、靈敏度以及高分辨率，并能進行非侵入式的實時組織成像，臨床及實驗研究中針對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫最為常用的近紅外熒光染料為吲哚菁綠(Indocyaninegreen,ICG)。ICG進行近紅外線熒光成像運用于淋巴水腫的診斷最早報道于2008年，其后經(jīng)過不斷探索及改進，目前ICG熒光成像在淋巴水腫診斷中的作用及意義已獲得廣泛認可[12,13,14]。臨床應(yīng)用時，在患者皮下組織注射少量ICG后，ICG與淋巴液中的血漿蛋白結(jié)合，發(fā)出可被監(jiān)測的熒光信號，經(jīng)過信號傳導(dǎo)轉(zhuǎn)化，得到淋巴系統(tǒng)的造影圖像。熒光法的優(yōu)勢在于放射性低、創(chuàng)傷小、可反復(fù)操作、實時成像，且設(shè)備操作并不復(fù)雜，可用于術(shù)前評估、術(shù)中示蹤和術(shù)后隨訪。其缺點在于ICG監(jiān)測僅能用于淺部淋巴系統(tǒng)，深部淋巴系統(tǒng)則無法顯影。2.2.3其他輔助檢查2.2.3.1生物電阻抗分析法生物電阻抗分析是運用單頻的、低于3萬Hz的生物電，檢測細胞外液的電阻大小，并進行分析的方法。患側(cè)及健側(cè)肢體均要進行測量，通過對雙側(cè)肢體電阻率的對比，計算淋巴水腫指數(shù)。有報道稱，如果診斷標準定為淋巴水腫指數(shù)+7.1，那么此項檢查的特異度為90%，靈敏度為80%。如果定為+10，則敏感性降至66%[15]。由于淋巴水腫早診斷早治療可以取得更好的臨床效果，所以應(yīng)該追求更高的靈敏度來避免漏診的發(fā)生。生物電阻抗分析法用于診斷乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的標準目前仍在探討中[16]。2.2.3.2超聲檢查超聲檢查作為臨床使用最多的無創(chuàng)性檢查，可檢查的器官及范圍逐步增加，但遺憾的是，在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫這一領(lǐng)域，超聲檢查的作用極為有限，或僅用于淋巴結(jié)的定位。目前，有研究在探索運用增強超聲技術(shù)探查深部較大的淋巴管，但即使有陽性結(jié)果，可操作性也差強人意。2.3鑒別診斷2.3.1上肢深靜脈系統(tǒng)血栓形成上肢深靜脈系統(tǒng)血栓形成，包括上肢深靜脈、頸內(nèi)靜脈、無名靜脈和上腔靜脈的血栓形成。其發(fā)病多有誘因，如深靜脈置管、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、妊娠、口服避孕藥等，因發(fā)病率相對較低，早期無特殊癥狀和體征，晚期多為肢體腫脹，臨床上常需與乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫相鑒別。上肢深靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床表現(xiàn)為上肢、頭頸部及顏面部腫脹，伴有不同程度的淺靜脈擴張，以及上肢皮膚顏色發(fā)紺;還可同時出現(xiàn)上肢疼痛和腫脹，但大多以酸脹為主，伴有上肢活動受限;上肢腫脹嚴重者可出現(xiàn)手指皮溫降低、橈動脈搏動減弱等。對于上肢深靜脈系統(tǒng)血栓形成的診斷，一般可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)初步診斷，并可通過超聲、上肢深靜脈造影進一步確定血栓的范圍和部位。2.3.2脂肪水腫脂肪水腫源于脂肪組織代謝異常，絕大多數(shù)發(fā)病人群為女性，下肢多于上肢，常被誤診為肥胖或者淋巴水腫，尤其是乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的患者。存在脂肪組織代謝異常的乳腺癌術(shù)后患者，如果患肢出現(xiàn)腫脹，可能是脂肪水腫合并淋巴水腫。脂肪水腫的病因目前尚不清楚，考慮與女性激素變化等有關(guān)，多數(shù)有遺傳傾向，常規(guī)的綜合物理治療對其無效，生物電阻抗檢測可初步區(qū)分乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫與脂肪水腫。3?乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫非手術(shù)治療目前對淋巴水腫的治療均傾向首選保守治療，即非手術(shù)治療。推薦采用綜合消腫療法(Comprehensivedecongestivetherapy,CDT)，包括手法淋巴引流、壓力治療、患肢功能鍛煉及個性化皮膚護理[6,17]。烘綁療法作為治療肢體慢性淋巴水腫的有效方法之一，目前已得到國際淋巴學(xué)會的認可和推薦。3.1手法淋巴引流手法淋巴引流(Manuallymphdrainage,MLD)是沿著人體淋巴系統(tǒng)解剖和生理路徑展開的治療方法。MLD可促進淤滯的組織間液進入初始淋巴管，接著由初始淋巴管進入前集合淋巴管，再進入集合淋巴管，并引導(dǎo)淋巴液一節(jié)一節(jié)地向近心端流動，最后回到靜脈循環(huán)。此外，MLD還能減輕組織纖維化，增加患部的免疫防御功能。作為綜合治療的一部分，MLD能夠促進淋巴回流代償通道的建立，腫脹的肢體可恢復(fù)正常外形和功能[18]。3.2烘綁治療烘綁療法(Heatingandbandagetherapy)起源于祖國醫(yī)學(xué)，從治療象皮腫的傳統(tǒng)方法中受到啟發(fā)而逐步開發(fā)應(yīng)用[19]，適用于各類肢體淋巴水腫，尤其是伴有頻發(fā)感染并發(fā)癥的慢性淋巴水腫。烘綁療法利用遠紅外或微波輻射熱療，能夠改善皮膚淋巴循環(huán)，促進組織液和蛋白質(zhì)吸收，促進巨噬細胞吞噬大分子物質(zhì)等[20]。烘綁療法能夠減輕肢體淋巴水腫，縮小患肢周徑和體積，改善皮膚彈性和局部組織環(huán)境，降低丹毒發(fā)作頻率。烘綁治療結(jié)束后，應(yīng)采用彈性材料加壓包扎、功能鍛煉及皮膚護理等措施，是整個治療過程不可缺少的重要環(huán)節(jié)。3.3壓力治療彈性壓力繃帶包扎是CDT和烘綁治療中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)，MLD或烘綁治療后壓力繃帶包扎可持續(xù)性消腫，包括降低微血管水分滲透到組織間隙，改善肌肉泵的效率，防止水分再度回流至組織間隙，軟化瘢痕與結(jié)締組織的纖維化堆積;CDT、烘綁治療期及治療后的維持期，常使用低延展性彈力繃帶，規(guī)范的包扎是獲得良好治療效果的前提，包扎要根據(jù)部位的不同而選擇相應(yīng)的材料，例如包扎手指選擇網(wǎng)狀繃帶，包扎手掌、手臂應(yīng)用低彈性繃帶包扎，注意每種材料的使用順序;另外要注意的是，包扎時應(yīng)對肢體產(chǎn)生壓力梯度，一般來說，肢體遠心端包扎產(chǎn)生的壓力較近心端大。3.4功能鍛煉在采取規(guī)范的彈性壓力包扎的情況下可進行適當?shù)腻憻?，一方面防止水分在組織間隙再次聚集，另一方面肢體在運動狀態(tài)下會對患肢軟組織產(chǎn)生一定的壓力或驅(qū)動力，達到協(xié)助淋巴管完成輸送功能的動力作用。淋巴水腫肢體功能鍛煉原則上先較輕活動，逐漸增加運動量，有的可以在床上進行，有的在站立時操作。行走、做操、非劇烈的跳舞等，均可作為日常的訓(xùn)練項目。3.5皮膚護理皮膚護理主要包括皮膚清潔、保持皮膚濕潤、檢查皮膚有無感染或刺激的跡象等。此外，皮膚護理也是CDT和烘綁治療順利開展的前提?？噹О陂g應(yīng)密切觀察手指末梢皮溫、皮膚顏色，手指及手掌是否活動自如。3.6藥物治療在淋巴水腫的藥物治療方面，長期以來應(yīng)用過的藥物包括利尿劑、苯吡喃酮類藥物、地奧司明等，但效果均欠佳。隨著近年中醫(yī)中藥在治療淋巴水腫方面的研究越來越多，有充分的證據(jù)顯示復(fù)方中藥通過多味藥物組成及其協(xié)同作用，在治療淋巴水腫和控制炎癥方面具有顯著效果。4乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫手術(shù)治療淋巴水腫外科治療的目的在于降低淋巴系統(tǒng)負荷和提高淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運能力，主要有淋巴生理性引流手術(shù)和組織剝離減容手術(shù)兩種。輕、中度淋巴水腫采用生理性重建淋巴通路的方法可以預(yù)防和治療淋巴水腫;重度淋巴水腫通過減容手術(shù)，甚至結(jié)合生理性淋巴通路重建也可以獲得療效。但是，目前還沒有一個理想術(shù)式可以用于治療嚴重程度不一的所有患者，具體手術(shù)方案應(yīng)該根據(jù)病情特點而進行個性化設(shè)計，只要把握好手術(shù)適應(yīng)證就可以獲得較好的預(yù)防和治療效果。多數(shù)情況下，手術(shù)還不能完全獨立于非手術(shù)治療之外，兩者互為補充，才能讓患者獲得最大的收益。4.1組織剝離手術(shù)(Debulkingprocedures)如果患者錯失了淋巴水腫保守治療和淋巴生理重建的最佳治療時機，發(fā)展到以組織增生、脂肪沉積、組織纖維化，甚至破潰、滲液為主的階段，只能采用組織剝離減容手術(shù)。由于Chalres手術(shù)后移植皮膚不穩(wěn)定，遠期可能導(dǎo)致肢體輪廓畸形、皮膚疣狀過度角化、瘢痕攣縮等并發(fā)癥，因此僅適用于晚期淋巴水腫[21]。但是，對Chalres手術(shù)進行改良，如基于穿支皮瓣的原理改進切除方式，保留健康殘存的帶血運的皮膚組織代替植皮，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，徹底切除冗余的組織取得較好的療效，使淋巴水腫晚期患者的癥狀得到緩解，提高了活動能力，方便進行皮膚清潔以及患肢的物理治療，從長期來看提高了患者的生存質(zhì)量。4.2淋巴管靜脈吻合術(shù)(Lymphatic-venousanastmosis,LVA)1977年，O'Brien等報道了淋巴管靜脈分流術(shù)(Lymphatic-venousBypass,LVB)，然而近端LVB遠期效果欠佳，使之未能成為廣泛接受的術(shù)式。Koshima提出的應(yīng)用超顯微淋巴管-靜脈吻合術(shù)(LVA)治療淋巴水腫，應(yīng)用皮下淺層淋巴管吻合微細的淺靜脈，超顯微LVA的療效在以液體淤積為主的早期患者中療效良好，目前已在多個治療中心得到使用[22]。目前的LVA手術(shù)有別于早期應(yīng)用的在肢體近端進行的LVA/LVB，采用多根集輸式淋巴管靜脈吻合術(shù)，術(shù)前可采用ICG淋巴管造影術(shù)判斷并選擇功能良好的淋巴管，其療效比早期的于肢體近端進行的LVA/LVB更為確切，上肢LVA能夠有效改善水腫[23]。4.3血管化淋巴結(jié)移植(Vascularizedlymphnodestransfer,VLNT)VLNT是目前公認的療效比較確切的治療手段。當患肢癥狀較重，淋巴管已經(jīng)增生硬化、功能受損，無法進行LVA手術(shù)時，可以選擇VLNT進行治療。供區(qū)有腹股溝、鎖骨上、下頜、胸外側(cè)以及大網(wǎng)膜和小腸系膜淋巴結(jié)。供區(qū)的多樣化可供不同患者根據(jù)自身條件進行優(yōu)化選擇。淋巴結(jié)移植受區(qū)主要有阻塞區(qū)近端移植和遠端移植兩種，其主要原理就是淋巴結(jié)具有“泵吸”作用，吸收水腫液回流到靜脈系統(tǒng)，從而消除水腫。目前，腹股溝區(qū)淺淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣應(yīng)用最多，可以單獨吻合血管游離移植至腋窩，也可同期采用腹股溝淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣和腹壁下動脈穿支皮瓣，將標準的乳房重建術(shù)與淋巴結(jié)移植結(jié)合起來，既重建了患者缺失的乳房，又治療了上肢阻塞性淋巴水腫[24,25,26,27]。4.4脂肪抽吸(Liposuction)保守治療效果不佳的非凹陷性水腫，患者主觀感覺患肢沉重不適，在皮膚可以被保留時，通常首選脂肪抽吸術(shù)去除增生沉積的脂肪組織，組織纖維化亦能夠從吸脂術(shù)后獲益。與保守治療相似，吸脂術(shù)后壓力治療對療效至關(guān)重要。有一個普遍的假想，就是脂肪抽吸術(shù)可能損傷皮下淋巴系統(tǒng)，并加重已有的淋巴功能障礙，但實踐觀察到的結(jié)果卻并非如此[27]。在脂肪抽吸術(shù)之后，大多數(shù)患者淋巴水腫相關(guān)癥狀得到緩解，并且ICG淋巴系統(tǒng)造影也顯示患肢淋巴回流得到改善，出現(xiàn)良好的轉(zhuǎn)變。如果將淋巴顯微手術(shù)與保留淋巴管的吸脂術(shù)相結(jié)合，也可以減少術(shù)后對持續(xù)加壓的需要。5乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者教育與康復(fù)隨著乳腺外科精準化治療方案的實施，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率已漸呈下降趨勢，其發(fā)病機制研究和診斷技術(shù)已有較大進展，對疾病的認識和科學(xué)普及教育也在不斷拓展，患者在康復(fù)管理過程中的順應(yīng)性和診治技術(shù)的理性選擇，對淋巴水腫治療效果均有正向提升作用。治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的方法多種多樣，雖取得了一定療效，但未能從根本上解決問題，療效難以持久且個體差異較大。治療目的在于減輕水腫癥狀，保護患肢功能，阻止病情發(fā)展。治療重在患者教育和及早預(yù)防，原則上強調(diào)早期干預(yù)、長期維持、綜合序列、個體化治療方案，力爭在積極有效治療的前提下穩(wěn)固療效，延緩甚至逆轉(zhuǎn)淋巴水腫病程的進展[27]?！度橄侔┬g(shù)后上肢淋巴水腫診治指南與規(guī)范》參與人員:蔣朝華，趙海東，胡學(xué)慶，龍笑，穆籣，李廣帥，沈文斌，李圣利，陳威帆，路青，于子優(yōu)，張勇，劉賓，孟旭莉，吳秀鳳，尤偉，馬騰霄，李珺，蔣奕，盛玲玲，王守寶，陳佳佳，汪立，韓凌華，高敏哲2022年11月10日2448
0
3
-
徐泉副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 淋巴水腫一旦診斷，需適當處理。治療包括對癥治療、皮膚處理及功能鍛煉。長時間需注意預(yù)防惡化、感染及其他相關(guān)損傷。淋巴水腫如果恰當治療，是一種可治愈的疾病。治療淋巴水腫的目標是使其成為亞臨床或潛伏狀態(tài)，無論其診斷級別。大部分患者可以得到完全減壓治療。完全減壓治療分為兩期，是一種非侵入性、高效經(jīng)濟的可以肢體水腫的方法。其具有打開側(cè)枝淋巴回流、提高深部淋巴循環(huán)效率并減少纖維組織損傷的好處。物理療法：Completedecongestivetherapy（CDT）完全消腫治療第一期，強化期，包括皮膚和指甲護理以預(yù)防感染、人工淋巴引流、繃帶加壓包扎及訓(xùn)練，1次/日，5日/周，2-4周為一個治療周期。第二期，自我處理期，包括日間穿特制彈力壓縮衣服晚上繃帶訓(xùn)練、皮膚指甲處理及自我實行人工淋巴引流。人工淋巴引流，是基于淋巴液流動及淋巴管清空的基礎(chǔ)建立的方法。這種方法通過引流淋巴液到未堵塞通路產(chǎn)生作用，從而增加淋巴液的轉(zhuǎn)運，增加淋巴吸收的動力及容量，進一步增加血流量。還有些干預(yù)方法仍在研究中，包括間斷使用壓力泵、利尿劑及物理因子治療等。還有藥物治療沒有長期口服藥物治療對淋巴水腫有效1.利尿劑：長期應(yīng)用對淋巴水腫患者無益2.香豆素：可刺激蛋白水解，但肝毒性大，有研究證明其與安慰劑組對改善淋巴水腫無明顯差異3.抗生素：對合并蜂窩組織炎、淋巴管炎患者是必須的?2022年11月06日375
0
3
-
曹衛(wèi)剛副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺附院 甲狀腺乳腺外科 乳腺癌術(shù)后患側(cè)胳膊水腫怎么治療，能好嗎？呃，乳腺癌術(shù)后一個胳膊水腫，這是一個，尤其是這個乳腺癌做腋窩淋巴結(jié)清掃一個比較常見的一個，嗯，并發(fā)癥，它主要是一個淋巴回流，一個受阻，因為做這個腋窩淋巴結(jié)清掃的，呃，過程中可能把這些毛細的淋巴管和毛細的血管。 也給你這個切斷了啊，它需要一個淋巴血管充電的一個過程啊，你水腫之后，你就需要適當?shù)腻憻捯幌律现?，然后?jīng)常抬抬胳膊，然后，嗯，多鍛煉。 嗯，這種可能會慢慢的好，嗯。 需要根據(jù)你的水腫的程度來分析，有的人可能就是說恢復(fù)的效果比較好，有的人可能就是說，呃，恢復(fù)的差一點。 但是大多數(shù)人治療效果還是非常好。2022年10月22日58
0
0
-
2022年10月06日84
0
0
-
熊國祚主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普外科 一、什么是淋巴水腫淋巴水腫是因為淋巴循環(huán)障礙引起的淋巴液在組織間隙滯留所引起包括組織水腫，慢性炎癥，組織纖維化等一系列病理變化。二、淋巴水腫能不能被治愈淋巴水腫是因為淋巴循環(huán)障礙引發(fā)的一種終生的慢性癥狀,很難從根本上改善已經(jīng)被破壞的淋巴循環(huán)。雖經(jīng)治療可使水腫消退,但卻不能達到根治,有時還會復(fù)發(fā)，但通過科學(xué)有效的規(guī)范化綜合治療，可以達到控制、減輕、延緩進展、改善生活質(zhì)量等的治療效果。但如果不加以控制，疾病將會持續(xù)加重，未來可能嚴重影響生活質(zhì)量，理應(yīng)積極干預(yù)治療。三、淋巴水腫的治療1.外科手術(shù)治療切除與皮膚移植、自體淋巴管移植、淋巴結(jié)-靜脈吻合和淋巴管-靜脈吻合術(shù)、脂肪抽吸術(shù)。2.保守治療-------綜合消腫治療（CDT）CDT是目前世界上應(yīng)用最廣泛、效果最為肯定的淋巴水腫治療方法，為淋巴水腫國際治療的“金標準”。兩個階段：治療階段、鞏固階段。四個部分：皮膚護理、手法引流、彈性壓力繃帶包扎、功能鍛煉3.為什么選擇行CDT治療？CDT遵循淋巴回流的路徑采用人工手法按摩進行淋巴引流，將水腫液循深部淋巴系統(tǒng)和鄰近的淋巴通路排出，從而減輕和消除水腫，能有效的減小患病肢體的體積，減少丹毒的發(fā)作。每次治療約需一個半小時，一個療程10-14次，適用于肢體，外生殖器以及面部淋巴水腫的治療。整個治療過程無創(chuàng)、安全、舒適。四、案例分享01、患者圖片左上肢II期淋巴水腫治療前：左側(cè)肢端較對側(cè)周脛≥6cm,肢端紅腫，按壓受累區(qū)反彈無凹痕，呈纖維化治療方案：行CDT治療+消炎+居家護理效果：歷經(jīng)11天CDT治療，左側(cè)肢端較對側(cè)周脛≥2cm，按壓呈凹陷性02、患者圖片左下肢II期淋巴水腫治療前：左側(cè)肢端較對側(cè)周脛≥11cm,表現(xiàn)為肢端脹痛、沉重感強烈，按壓受累區(qū)反彈無凹痕，纖維化明顯治療方案：行CDT治療效果：歷經(jīng)16天CDT治療，左側(cè)肢端較對側(cè)周脛≥5cm，自訴肢端沉重感減輕，無痛感，按壓反彈呈凹陷科室簡介南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科是湘南地區(qū)最早成立的血管疾病?？?，是中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管病專委會血管腔內(nèi)規(guī)范化培訓(xùn)基地，中國靜脈介入聯(lián)盟理事單位，湖南省臨床重點專科，湖南省醫(yī)學(xué)會血血管外科專業(yè)委員會副主任委員單位，湖南省介入醫(yī)學(xué)聯(lián)盟副主席單位、湖南省出血聯(lián)盟副理事長單位，湖南省VTE防治聯(lián)盟副主席單位，衡陽市醫(yī)學(xué)會血管外科專業(yè)委員會主任委員單位，衡陽市VTE防治聯(lián)盟主席單位；科室技術(shù)力量雄厚，有醫(yī)生9人：主任醫(yī)師2人、教授1人、副主任醫(yī)師4人、主治醫(yī)師2人，其中在讀博士3人；同時科室具有一支訓(xùn)練有素、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的?？谱o理團隊，有護理人員12人：副主任護士1人、主管護師7人、護師3人，其中護理研究生2人，是我院最早開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房的科室?？剖遗c國內(nèi)多個血管外科學(xué)術(shù)團隊保持著密切的聯(lián)系和學(xué)術(shù)交流，能夠及時掌握本專業(yè)領(lǐng)域技術(shù)發(fā)展的最新動態(tài)。建科以來，致力于向衡陽市區(qū)及周邊縣區(qū)醫(yī)院普及推廣血管外科基礎(chǔ)知識，提升各級醫(yī)院醫(yī)生對血管外科疾病的認識能力，定期舉辦血管外科培訓(xùn)班，提高診療效果，減少誤診漏診，降低致殘以及病死率。2022年10月05日883
0
0
淋巴水腫相關(guān)科普號
劉星濤醫(yī)生的科普號
劉星濤 主治醫(yī)師
醫(yī)生集團-四川
線上診療科
652粉絲8.8萬閱讀
陳耿煜醫(yī)生的科普號
陳耿煜 主治醫(yī)師
濟南市第四人民醫(yī)院
乳腺甲狀腺外科
3745粉絲90萬閱讀
堯凱醫(yī)生的科普號
堯凱 主任醫(yī)師
中山大學(xué)腫瘤防治中心
泌尿外科
1萬粉絲98.5萬閱讀