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2020年04月11日
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 皮膚科 淋?。╣onorrhea）是一種經(jīng)典的性傳播疾病，由淋病奈瑟菌（淋球菌）感染所致，主要表現(xiàn)為泌尿生殖系統(tǒng)黏膜的化膿性炎癥。男性最常見的表現(xiàn)是尿道炎，而女性則為宮頸炎。男性局部并發(fā)癥主要為附睪炎，女性主要為盆腔炎。咽部、直腸和眼結(jié)膜亦可為原發(fā)性感染部位。淋球菌經(jīng)血行播散可導致播散性淋球菌感染，但臨床上罕見。 一、診斷 1. 流行病學史： 有不安全性行為、多性伴或性伴感染史，可有與淋病患者密切接觸史，兒童可有受性虐待史，新生兒母親有淋病史。 2. 臨床表現(xiàn)： 主要包括無并發(fā)癥淋病、有并發(fā)癥淋病、其他部位淋?。ㄑ劢Y(jié)膜炎、咽炎、直腸炎）及臨床少見的播散性淋病。①男性無并發(fā)癥淋?。毫芫阅虻姥诪樽畛Ｒ姷谋憩F(xiàn)，約10%感染者無癥狀。有癥狀患者中以尿道分泌物和尿痛最常見，部分有尿急、尿頻或尿道刺癢感；②女性無并發(fā)癥淋?。杭s50%女性感染者無明顯癥狀，常因病情隱匿而難以確定潛伏期，臨床表現(xiàn)為宮頸炎、尿道炎、前庭大腺炎或肛周炎；③男性有并發(fā)癥淋?。号R床可表現(xiàn)為附睪炎、精囊炎、前列腺炎，系帶旁腺（Tyson腺）或尿道旁腺炎和膿腫、尿道球腺（Cowper腺）炎和膿腫、尿道周圍蜂窩織炎和膿腫、尿道狹窄等較少見；④女性有并發(fā)癥淋?。毫芫宰訉m頸炎上行感染可導致淋菌性盆腔炎，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢囊腫、盆腔腹膜炎、盆腔膿腫以及肝周炎等。 3. 實驗室檢查： 包括顯微鏡檢查、淋球菌培養(yǎng)及核酸檢測。其中顯微鏡檢查適用于男性無合并癥淋病的診斷，但不推薦用于其他類型的淋球菌感染（如咽部、直腸和女性宮頸感染）的診斷。淋球菌培養(yǎng)為淋病的確診試驗，適用于男、女性及除尿液外的其他所有臨床標本的淋球菌檢查。核酸檢測的敏感性高于培養(yǎng)，適用于各種類型臨床標本的檢測。 4. 診斷分類： ①疑似病例：符合流行病學史，以及臨床表現(xiàn)中任一項者；②確診病例：同時符合疑似病例的要求，以及實驗室檢查中任何一項者。 二、處理 1. 一般原則： 應(yīng)遵循及時、足量、規(guī)則用藥的原則，根據(jù)不同的病情采用相應(yīng)的治療方案，治療后應(yīng)進行隨訪，性伴應(yīng)同時進行檢查和治療。告知患者在其本人和性伴完成治療前禁止性行為。注意多重病原體感染，一般應(yīng)同時用抗沙眼衣原體的藥物或常規(guī)檢測有無沙眼衣原體感染，也應(yīng)做梅毒血清學檢測以及HIV咨詢與檢測。 2. 治療方案： 包括無并發(fā)癥淋病（成人淋菌性尿道炎、子宮頸炎、直腸炎推薦方案及兒童淋病的治療）、有并發(fā)癥淋?。芫愿讲G炎、前列腺炎、精囊炎推薦方案及淋菌性盆腔炎門診治療方案）、其他部位淋?。芫匝劢Y(jié)膜炎推薦方案及淋菌性咽炎推薦方案）、新生兒、兒童、成人播散性淋病及妊娠期淋病的治療。 成人淋菌性尿道炎、子宮頸炎、直腸炎推薦方案：頭孢曲松1 g肌內(nèi)注射或靜脈給藥，單次給藥，或大觀霉素2 g（宮頸炎4 g）肌內(nèi)注射，單次給藥；替代方案：頭孢噻肟1 g肌內(nèi)注射，單次給藥，或其他第3代頭孢菌素類，如已證明其療效較好，亦可選作替代藥物。如果衣原體感染不能排除，加上抗沙眼衣原體感染藥物。 近年來對廣譜頭孢菌素敏感性下降和耐藥的淋球菌在全球多個地區(qū)出現(xiàn)，世界衛(wèi)生組織、美國美國疾病預(yù)防控制中心及歐洲的治療指南中推薦頭孢曲松與阿奇霉素的聯(lián)合方案。我國淋球菌耐藥監(jiān)測顯示，2013—2016年我國淋球菌分離株對阿奇霉素耐藥的比例達18.6%，阿奇霉素不宜作為一線推薦藥物。臨床上需注意耐藥菌株感染，密切觀察療效并及時調(diào)整治療方案，防止治療失敗。 3. 隨訪： 泌尿生殖道無并發(fā)癥淋病患者經(jīng)推薦方案規(guī)范治療后，有下列情況時應(yīng)做淋球菌培養(yǎng)檢查以隨訪：癥狀或體征持續(xù)存在，咽部淋球菌感染，接觸未經(jīng)治療的性伴，并發(fā)盆腔炎或播散性淋球菌感染，妊娠期感染，兒童患者。 4. 性伴處理： 成年淋病患者就診時，應(yīng)要求其性伴來檢查和治療。在癥狀發(fā)作前或確診前2個月內(nèi)與患者有過性接觸的所有性伴，都應(yīng)做淋球菌和沙眼衣原體感染的檢查和治療。如果患者最近1次性接觸是在癥狀發(fā)作前或診斷前2個月之前，則其最近1名性伴應(yīng)予檢查和治療。2020年03月24日7892
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王平賢主任醫(yī)師
陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 泌尿外科中心
泌尿系統(tǒng)跟呼吸系、消化系一樣，是直接與外界相通的，因此，類似于呼吸道感染、胃腸炎，尿路感染（又稱“泌尿系感染”）也很常見。后者主要表現(xiàn)為“尿路刺激癥狀”（尿頻、尿急、排尿不適，甚至尿痛、尿道灼熱、刺癢、尿道流出分泌物等）。在生活中，大多是普通的尿路感染，少數(shù)為淋病、支原體、衣原體等特異性感染。 那么，是什么原因?qū)е铝四蚵犯腥?？什么叫非特異性感染？什么是特異性感染？性傳播性疾病與性病有什么區(qū)別？什么是淋菌性尿道炎？什么是非淋菌性尿道炎？什么是支原體感染？衣原體感染？針對這些問題，筆者結(jié)合自身30多年的臨床和教學經(jīng)驗，力求通俗易懂地講解，使患友能成為解決自身困惑的專家2019年05月22日14476
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唐旭華主治醫(yī)師 中山一院 皮膚科 淋病的治療懷疑性病感染的女性，應(yīng)該排查有沒有懷孕，因為有些藥物可能不適合懷孕的女性。性伴侶的檢查和治療在防止再次感染和并發(fā)癥方面是重要的。新生兒淋球菌預(yù)防性治療包括硝酸銀、紅霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素或紅霉素滴眼液等。1. 住院或門診治療一旦確診或可能性大，就要考慮需不需要住院治療。對男性淋病患者來說，通常是門診治療，如果出現(xiàn)播散性淋病或淋菌性關(guān)節(jié)炎需要住院治療。.對女性淋病患者來說，選擇住院還是門診治療比較困難，因為女性淋病患者發(fā)生并發(fā)癥的風險高。鑒于依從性差、再感染幾率高、難以隨訪，有些醫(yī)生建議女性患者只要出現(xiàn)并發(fā)癥，比如盆腔炎，就應(yīng)該收入院治療，特別是青少年人群。許多機構(gòu)試圖尋找盆腔檢查的指標（比如盆腔炎評分），幫助尋找那些發(fā)生并發(fā)癥可能性大的人群，以便于住院治療。為了預(yù)防將來出現(xiàn)不育的風險，多數(shù)醫(yī)生采取積極的治療措施，特別是患者非常年輕或者不懂事的情況下。角膜淋球菌感染的患者也需要住院給予靜脈用抗生素治療。一旦感染控制和角膜感染情況好轉(zhuǎn)就可以出院。2. 手術(shù)治療化膿性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該抽吸，幫助確定診斷，減少炎癥滲出。不提倡開放性引流，除非發(fā)生在兒童的髖關(guān)節(jié)部位。對于盆腔炎的女性，多數(shù)專家建議取出宮內(nèi)節(jié)育器。3. 藥物治療方案因為對口服頭孢類藥物耐藥，美國目前推薦頭孢曲松+阿奇霉素2種藥物聯(lián)合治療淋病。聯(lián)合治療應(yīng)該同一天給藥。此外，感染淋病的患者可合并有衣原體感染，因此治療淋病的同時應(yīng)該兼顧衣原體的治療，這就更加支持頭孢曲松+阿奇霉素2種藥物聯(lián)合治療。3.1 無并發(fā)癥的泌尿生殖道、肛門直腸、咽部鏈球菌感染一線2種藥物聯(lián)合治療方案如下：· 頭孢曲松250mg單劑肌注，加上，· 阿奇霉素 1g單劑口服Azithromycin 1 g PO single dose數(shù)據(jù)顯示頭孢克肟400mg單劑口服治療不能維持較高的殺菌濃度。此外，2009-2010間頭孢克肟的敏感性在下降。因此，美國CDC更改了指南，不把口服頭孢類藥物放在一線治療方案中。因為淋球菌多藥耐藥，2015年，CDC治療推薦如下：· 任何部位的淋病可采用頭孢曲松250mg單劑肌注，聯(lián)合阿奇霉素1g單劑口服。· 如果頭孢曲松沒有，可給予頭孢克肟400mg單劑口服，聯(lián)合阿奇霉素1g單劑口服。替代方案如果頭孢過敏，可以換一種聯(lián)合治療方案，比如吉米沙星320mg單劑口服，聯(lián)合阿奇霉素2g單劑口服?；蛘邞c大霉素240mg肌注，聯(lián)合阿奇霉素2g口服。對頭孢過敏的另外一種替代方案是大觀霉素2g肌注。大觀霉素可能比較貴，目前市場上比較少用。如果阿奇霉素過敏，可以給予多西環(huán)素治療（100mg口服，每天2次，連續(xù)7天），同時聯(lián)合頭孢曲松或頭孢克肟。治療1周后患者應(yīng)該回來復查是否治愈。對于治療失敗的患者，建議做藥敏試驗，同時上報當?shù)氐墓残l(wèi)生系統(tǒng)。單藥給予阿奇霉素已經(jīng)不再推薦，因為這樣可能會導致淋球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥，而且有發(fā)現(xiàn)阿奇霉素治療失敗的報道。美國的淋球菌對青霉素、四環(huán)素、紅霉素不敏感，因此不推薦這些藥物治療淋球菌感染。檢查和將來的治療選擇2個新的抗生素治療方案可以成功治療淋球菌感染，包括慶大霉素靜脈注射聯(lián)合阿奇霉素口服，或者吉米沙星口服聯(lián)合阿奇霉素口服。雖然研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)上述2種治療方案效果好，但這些藥物可引起嚴重的胃腸道副作用。不過，這2種方案在不能使用頭孢曲松的情況下，可以考慮使用。慶大霉素聯(lián)合阿奇霉素治療100%有效，吉米沙星聯(lián)合阿奇霉素治療99.5%的有效。這2種方案治療咽部和直腸的淋球菌感染的治愈率都是100%。盡管療效高，但可以引起胃腸道副作用。慶大霉素聯(lián)合阿奇霉素治療的患者中28%有惡心，19%有腹瀉，7%有腹部不適/疼痛或嘔吐。吉米沙星聯(lián)合阿奇霉素治療的患者中，37%有惡心，23%有腹瀉，11%有腹部不適/疼痛。不再推薦的藥物Drugs that are no longer recommended2007年之前，氟喹諾酮是治療淋病的優(yōu)選方案，然而研究發(fā)現(xiàn)其對淋球菌的敏感性下降，出現(xiàn)了耐藥性。此外，美國的淋球菌株對頭孢克肟的MIC值升高了，對四環(huán)素耐藥，對阿奇霉素依然敏感。因此，頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素仍是美國推薦治療淋病的首選治療方案。2012年8月，CDC對2010年的淋病治療指南做了修訂。報告了2006-2011年間，頭孢克肟的敏感性在下降，因此新的指南不再推薦口服頭孢藥物作為淋球菌感染的一線治療方案。2007年4月，CDC更新淋病的的治療指南。美國不再推薦氟喹諾酮治療淋病。數(shù)據(jù)顯示氟喹諾酮耐藥的淋球菌達6.7%，與2001年 相比升高了11倍。多西環(huán)素也因為耐藥性不再推薦作為一線治療方案。另外，頭孢克肟的效果較差，繼續(xù)使用頭孢克肟可能會加速對頭孢曲松的耐藥性的發(fā)生。其他口服頭孢類藥物（如頭孢泊肟、頭孢呋辛）因為效果和藥物動力學不及頭孢曲松，因此也不推薦。3.2 淋菌性關(guān)節(jié)炎推薦頭孢曲松1g靜脈注射/肌注，每天1次，聯(lián)合阿奇霉素1g單劑口服。靜脈注射/肌注治療需要持續(xù)至癥狀改善后的1-2天。替代治療方案包括頭孢噻肟或頭孢克肟1g靜脈注射，每8小時1次，聯(lián)合阿奇霉素1g單劑口服。3.2 淋菌性結(jié)膜炎成人推薦頭孢曲松單劑1g肌注，聯(lián)合阿奇霉素1g單劑口服，及生理鹽水盥洗。局部外用抗生素容易也可以考慮。如果角膜受累或者因為眼瞼腫脹或求結(jié)膜水腫導致角膜受累不能排除，有些醫(yī)生建議靜脈抗生素治療3天（比如頭孢曲松1g，靜脈，每12-24小時1次）。3.4 淋菌性盆腔炎所有治療盆腔炎的治療方案都應(yīng)該對淋球菌和衣原體有效，因為宮頸篩查陰性也不能排除這些微生物的上行感染。推薦的治療方案是頭孢曲松2g肌注，聯(lián)合多西環(huán)素100mg，每天2次，連續(xù)14天，可同時聯(lián)合或不聯(lián)合甲硝唑500mg口服，每天2次，治療14天。其他治療同樣有效，需要考慮盆腔炎的嚴重性，以及是否有輸卵管-卵巢膿腫。3.5 淋菌性附睪炎推薦治療包括頭孢曲松250mg單劑肌注，聯(lián)合多西環(huán)素100mg口服，每天2次。連續(xù)10天。3.6 播散性淋病治療方案如下：· 頭孢曲松1g肌注/靜注，每24小時1次，聯(lián)合阿奇霉素1g單劑口服· 替代方案-頭孢噻肟1g，每8小時1次或頭孢唑肟1g每8小時1次，聯(lián)合阿奇霉素1g單劑口服頭孢曲松靜脈治療在轉(zhuǎn)為肌注治療前，推薦至少維持24-48小時，直到臨床改善。靜注和靜注頭孢類抗生素聯(lián)合治療的總療程應(yīng)該達到7天。3.7 淋菌性腦膜炎和心內(nèi)膜炎住院和根據(jù)感染專家的建議治療。會診在下面情況下考慮會診：· 婦科醫(yī)生-嚴重的盆腔炎和感染性病的孕婦· 兒科醫(yī)生-任何感染性病的兒童· 眼科醫(yī)生-每個淋菌性結(jié)膜炎的患者，因為這個病可能進展很快，導致永久失明· 感染病專家-特別是播散性鏈球菌感染或復雜疾病的情況下在涉及強奸或虐待的患者，應(yīng)該尋求專家，幫助訪談和收集標本。仔細記錄病情，在醫(yī)學法律上是重要的。如果懷孕虐待，應(yīng)該通知孩子的監(jiān)護人。4.監(jiān)測在門診治療的播散性淋球菌感染或盆腔炎的患者24小時內(nèi)必須減少隨訪。癥狀沒有緩解或復發(fā)的患者，不管是否治療，均應(yīng)該隨訪和淋球菌培養(yǎng)和藥敏檢查。對于無并發(fā)癥的淋病患者，無論是一線還是替代方案治療，均不推薦立即檢查復診。對于采用大觀霉素治療的淋球菌咽炎患者，需要評估療效，應(yīng)為有效率率不到60%。CDC建議治療3個月后復查，與即可檢查時不同的。5.預(yù)防預(yù)防淋球菌感染需要教育、物理或化學預(yù)防、早期診斷和治療。避孕套有部分保護作用，而在暴露之前或之后不久使用有效的抗生素治療可以終止感染。干預(yù)措施還包括通知性伴。孤立患者通知性伴侶和尋求醫(yī)學幫助。美國婦產(chǎn)科學會的指南推薦性伴侶派藥治療衣原體和淋球菌等性病，具體建議如下：· 性伴侶派藥治療，可防止再感染· 伴侶咨詢檢測HIV和其他性病病原體· 懷疑虐待或有安全隱患是，禁止伴侶帶藥治療。治療前評估潛在的虐待風險· 性伴侶派藥治療藥物和標準是根據(jù)CDC、國家和（或）當?shù)氐闹改?. 篩查因為有無癥狀淋病存在，推薦對有感染風險的女性進行篩查，具體如下：· 既往有淋球菌感染史· 有其他性病· 有新的或多個性伴侶· 不堅持使用避孕套· 商業(yè)性性交易和吸毒· 淋病高發(fā)的地區(qū)因為感染淋球菌而無癥狀的男性患者少見，因此推薦男性常規(guī)篩查，除非有比較高的感染風險。7.新生兒預(yù)防如有未治療的感染淋球菌的媽媽所生的小孩都應(yīng)該預(yù)防性的給予頭孢曲松治療（25-50mg/kg 靜注/肌注，最大不超過125mg）。所有的新生兒都應(yīng)使用1%的硝酸銀各滴眼1次或者0.5%的紅霉素眼藥膏雙眼各1次，預(yù)防新生兒眼病。參考文獻：http://emedicine.medscape.com/article/218059-medication2016年01月23日20486
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張斌主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 皮膚科 1、無并發(fā)癥的淋病首選頭孢曲松鈉，指南要求250mg，im，單次給藥；但問了主任，我們這里一般是1g，肌注或靜點，每日一次，連續(xù)3天或者隔日一次，連續(xù)三天（推薦隔日方案）；2、頭孢曲松過敏首選替代治療為大觀霉素：2g（子宮頸炎 4g）肌肉注射，單次給藥，效果很好??！3、其他替代治療方案：頭孢二代、三代均可；4、如果淋病治療后復發(fā)，一定要加做非淋的檢查，有時候淋病可以合并衣原體、或支原體感染，在淋病嚴重的時候，非淋的癥狀被掩蓋，一旦治療有效，反而出現(xiàn)非淋的表現(xiàn)；5、對文獻查詢，我國淋球菌的分離株對青霉素、四環(huán)素、喹諾酮類抗生素的耐藥性已經(jīng)很普遍了，部分高達75-99%，所以以上藥物不推薦使用；6、如果出現(xiàn)并發(fā)癥，如淋球菌性附睪炎、精囊炎、前列腺炎、腦炎、或播散性淋球菌感染等，治療療程均需延長至10天以上；7、盆腔炎，需要加用甲硝唑 400mg 每日2次，共2周治療；8、新生兒治療：頭孢曲松 25-50mg/kg，（總量不超過125mg），單劑靜點或肌肉注射； 或大觀霉素 40mg/kg，單劑肌肉注射。2012年02月28日41788
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