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2019年12月15日
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2019年11月25日6826
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黃必軍副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 骨科 梨狀肌綜合征的臨床表現(xiàn)患者多有臀部外傷或受涼史，女性多見(jiàn)，最典型的癥狀為臀深部疼痛（97.9%）和坐骨神經(jīng)支配區(qū)的放射痛（81.9%），咳嗽、噴嚏或腹壓增加會(huì)加重疼痛，嚴(yán)重者，患肢不能伸直，自覺(jué)下肢短縮，步履跛行，病史較長(zhǎng)者可伴有患肢肌肉萎縮。值得注意的是，部分患者伴有性功能障礙或會(huì)陰部麻木，是因上述陰部神經(jīng)受刺激導(dǎo)致的。由于中國(guó)人這方面比較隱晦，所以問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)反復(fù)詢問(wèn)確認(rèn)。梨狀肌綜合征的診斷梨狀肌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)有臀腿酸脹、疼痛、麻木的癥狀;(2)梨狀肌投影區(qū)(環(huán)跳穴附近)可觸及索條狀(纖維瘢痕)或塊狀物(骨痂);(3)直腿抬高試驗(yàn)可呈陽(yáng)性,但直腿抬高60°以上疼痛減輕;(4)“4”字實(shí)驗(yàn)予以外力拮抗可加重或誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛,臀部壓痛處TIN EI征陽(yáng)性;(5)X線、C T檢查或MRI檢查排除結(jié)核、腫瘤、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等。梨狀肌綜合征檢查狀肌綜合征的體格檢查2、梨狀肌綜合征的體格檢查雖然沒(méi)有任何體格檢查可以診斷出梨狀肌綜合征，但體格檢查有助于支持梨狀肌綜合征的診斷，并有助于從鑒別診斷中排除其他癥狀非常相像的診斷。當(dāng)懷疑梨狀肌綜合征時(shí)，應(yīng)對(duì)腰部、骨盆、臀部和下肢進(jìn)行全面檢查，包括視診、運(yùn)動(dòng)范圍檢查、觸診、肌力、感覺(jué)，以及根據(jù)患者的癥狀而進(jìn)行的特殊檢查。1、臀部壓痛（觸診）梨狀肌深部壓痛，可觸及條索狀或彌漫性肌束隆起。3、梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。4、直腿抬高試驗(yàn)患肢在直腿抬高60°以前疼痛顯著陽(yáng)性，但抬高超過(guò)60°，損傷的梨狀肌不再被拉長(zhǎng)，疼痛反而減輕。5、FAIR test(Flexion,adduction and internal rotation)患者取側(cè)臥位，面向檢查者。檢查者用一只手抓住腳踝，另一只手按壓臀部，使患肢彎曲、內(nèi)收和內(nèi)旋，產(chǎn)生臀部疼痛及放射痛為陽(yáng)性。6、Seated piriformis stretch test病人坐在檢查臺(tái)邊緣。髖關(guān)節(jié)屈曲而膝關(guān)節(jié)伸直。當(dāng)觸診坐骨大切跡時(shí)，檢查者內(nèi)旋內(nèi)收患肢以引發(fā)癥狀。7、Active piriformis test患者取側(cè)臥位，將腳后跟蹬向桌面，并主動(dòng)外展外旋對(duì)抗阻力。檢查者將一只手放在梨狀肌水平，另一手放置在患膝。梨狀肌正常影像學(xué)表現(xiàn)①M(fèi)RI梨狀肌位于臀部中深層，上緣或外上方與臀小、臀中肌相鄰，淺層為臀大肌，起于第2～4骶椎前面骶孔外側(cè)緣，沿骨盆壁向外下行，穿過(guò)坐骨大孔，止于股骨大粗隆，肌組織信號(hào)均勻，T1WI、T2WI均為等信號(hào)。坐骨神經(jīng)在T1WI與肌肉呈相同信號(hào)，T2WI較肌肉信號(hào)稍高，可清楚顯示坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系。②CT梨狀肌位置及毗鄰?fù)?，呈正常肌肉組織密度，左、右側(cè)梨狀肌寬度相同，無(wú)肥大或萎縮，與周圍組織分界清楚，坐骨神經(jīng)密度與肌肉密度相同。③超聲梨狀肌位置及毗鄰?fù)?，縱斷面呈自內(nèi)上向外下輪廓清楚斜形帶狀肌束回聲，橫段面呈半圓、三角形，內(nèi)呈細(xì)小均勻光點(diǎn)狀回聲，肌外膜平滑，內(nèi)部紋理清晰。梨狀肌下緣不規(guī)則的低回聲帶為梨狀肌下孔，其間可見(jiàn)坐骨神經(jīng)橫切面，呈高回聲結(jié)節(jié)狀，直徑約4～6 mm，縱切面為束狀高回聲，邊緣整齊，走向挺直，內(nèi)部有多條平行排列但不完全連續(xù)的低回聲區(qū)及分隔其間的強(qiáng)回聲帶。④肌電圖梨狀肌肌電圖信號(hào)無(wú)異常波形，平均肌電值（AEMG）、頻域分析（MPF）、時(shí)頻分析（IMPF）和復(fù)雜度C（n）等指標(biāo)的變化斜率均未見(jiàn)異常。梨狀肌綜合征影像診斷①M(fèi)RI急性期患側(cè)梨狀肌較對(duì)側(cè)肥大（橫、縱斷面徑線大于2 mm），下孔狹窄，呈炎性改變（SE-T1WI序列呈低或等信號(hào)，在SET2WI和FS序列上呈高信號(hào)），周邊肌間積液,附著著點(diǎn)骨質(zhì)水腫挫傷或附著點(diǎn)部分骨質(zhì)撕脫分離；慢性修復(fù)期梨狀肌信號(hào)為脂肪、纖維條索及部分骨化等混雜信號(hào)影像。梨狀肌萎縮顯示梨狀肌體積縮小,肌纖維明顯變薄纖細(xì),周邊組織脂肪化影像改變。②CT患側(cè)梨狀肌較對(duì)側(cè)明顯肥大（橫斷面直徑大于2 mm），邊界模糊，與坐骨神經(jīng)分界不清。③超聲患側(cè)梨狀肌橫、縱斷面各徑線及面積均較健側(cè)增大，增厚（厚度差大于2 mm），包膜回聲增強(qiáng)，邊界欠清晰，不規(guī)整，內(nèi)部回聲減低，可見(jiàn)增粗光點(diǎn)，分布欠均勻，梨狀肌下孔較正常明顯縮小，坐骨神經(jīng)明顯受壓變形，回聲減低不均勻，內(nèi)部線性回聲連續(xù)性中斷。④肌電圖患側(cè)梨狀肌出現(xiàn)F波和H反射在坐骨神經(jīng)分布區(qū)延長(zhǎng)，當(dāng)患側(cè)下肢處于屈曲，內(nèi)收和內(nèi)旋位置時(shí)，可測(cè)出H反射延遲；梨狀肌平均肌電值（AEMG）、頻域分析（MPF）、時(shí)頻分析（IMPF）和復(fù)雜度C（n）等指標(biāo)的變化斜率明顯增大，骨神經(jīng)支配肌出現(xiàn)纖顫、正尖波。梨狀肌綜合征鑒別診斷①與椎間盤突出癥而引起的坐骨神經(jīng)疼痛相鑒別,梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)示坐骨神經(jīng)疼痛,腰椎椎間盤突出癥在MRI片上可清楚顯示突出的椎間盤壓迫相應(yīng)的硬膜囊緣及馬尾神經(jīng)根袖影像,無(wú)梨狀肌腫脹影像改變。②與蜂窩組織炎及膿腫相鑒別,MRI可以清楚分辨臀部肌肉的形態(tài),邊界及部分組織類型,通過(guò)不同的序列可以分辨出炎癥水腫及膿腫及肉芽腫信號(hào)影像。③與腫瘤等占位性病變相鑒別,MRI可以顯示腫瘤內(nèi)部的信號(hào)可以鑒別腫塊占位還是炎癥水腫。還能更好的顯示盆腔深部的淋巴結(jié)。梨狀肌綜合征治療保守治療多學(xué)科治療：藥物，包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、肌松劑（relaxants）和神經(jīng)系統(tǒng)藥物如加巴噴?。╣abapentin）和普瑞巴林（pregabalin），以及物理治療仍然是梨狀肌綜合征治療的核心。梨狀肌觸診時(shí)壓痛的緊縮帶可以通過(guò)多種方式治療，包括：痛點(diǎn)注射麻醉劑、干針療法（dry needling）、針灸、手法加壓和按摩。輔助治療方法包括熱敷和肌肉刺激。物理治療的首要目標(biāo)是恢復(fù)肌肉的適當(dāng)長(zhǎng)度，松解可能存在的肌筋膜痛點(diǎn)，，這樣可能可以減少對(duì)坐骨神經(jīng)的壓迫。注射治療：對(duì)梨狀肌綜合征患者行梨狀肌注射既可以用于診斷也可以用于治療。這些注射可以采用直接注射或在肌電圖、透視、超聲、MRI或CT的引導(dǎo)下進(jìn)行。手術(shù)治療手術(shù)治療通常包括梨狀肌肌腱切斷術(shù)和坐骨神經(jīng)減壓術(shù)。在手術(shù)前謹(jǐn)慎地篩選患者以及排除其他可能的診斷是必要的。2019年11月07日6073
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郝迎春主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 骨科 腰痛+腿疼的常見(jiàn)病種： （1）梨狀肌綜合征： 梨狀肌是臀部的深部肌肉，從骶椎前面開(kāi)始，穿出坐骨大孔，而將其分成梨狀肌上孔與下孔，止于股骨大轉(zhuǎn)子。梨狀肌主要是協(xié)同其它肌肉完成大的外旋動(dòng)作。坐骨神經(jīng)走行恰好經(jīng)梨狀肌下孔穿出骨盆到臀部。大部分患者都有外傷史，如閃、扭、跨越、站立肩扛重物下蹲、負(fù)重行走及受涼等。某些動(dòng)作如下肢外展、外旋或蹲位變直位時(shí)使梨狀肌拉長(zhǎng)。梨狀肌損傷后，局部充血水腫或痙攣，反復(fù)損傷導(dǎo)致梨狀肌肥厚，可直接壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)梨狀肌綜合征。 疼痛是梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)。疼痛以臀部為主，并可向下肢放射（坐骨神經(jīng)痛），嚴(yán)重時(shí)不能行走或行走一段距離后痛疼劇烈，需要休息片刻才能行走?；颊呖筛杏X(jué)痛疼較深，且向下肢放射。臀部有是有“刀割樣”“燒灼樣”疼痛。有時(shí)雙髖屈曲困難，夜間難眠，雙膝跪臥。增加腹壓（大小便、咳嗽、打嚏噴等）可使患之竄痛感加重。 直腿抬高在60°以前出現(xiàn)疼痛為試驗(yàn)陽(yáng)性，因?yàn)槔鏍罴”焕L(zhǎng)至緊張狀態(tài)，使損傷的梨狀肌對(duì)坐骨神經(jīng)的壓迫刺激更加嚴(yán)重，所以疼痛明顯，但超過(guò)60°以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉長(zhǎng)，疼痛反而減輕。 (2) 有坐骨神經(jīng)痛樣疾?。? 1）坐骨神經(jīng)炎：起病較急，疼痛沿坐骨神經(jīng)的通路由臀部經(jīng)大腿后部、窩向小腿外側(cè)放散至遠(yuǎn)端，其疼痛為持續(xù)性鈍痛，并可發(fā)作性加劇或呈燒灼樣刺痛，站立時(shí)疼痛減輕。 2）根性坐骨神經(jīng)痛多由于椎間盤突出癥、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、脊柱骨腫瘤及黃韌帶增厚等椎管內(nèi)及脊柱的病變?cè)斐?。發(fā)病較緩慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位時(shí)較行走疼痛明顯，臥位疼痛緩解或消失，癥狀可反復(fù)發(fā)作，小腿外側(cè)、足背的皮膚感覺(jué)減退或消失，足及趾背屈時(shí)屈肌力減弱，踝反射減弱或消失。 3）干性坐骨神經(jīng)痛的疾?。和尾磕撃[、坐骨神經(jīng)鞘膜瘤等病。 4）骶叢疾?。汗桥鑳?nèi)炎癥、損傷、占位等。 （3）第三腰椎橫突綜合癥： 第三腰椎橫突比其他腰椎的后橫突尖為頂點(diǎn)的縱長(zhǎng)菱形。第三腰椎橫突端后方緊貼著第二腰神經(jīng)根的后枝，當(dāng)前屈及向?qū)?cè)彎腰時(shí)，該后枝被橫突挑起或受磨損而引起該神經(jīng)枝支配區(qū)痛、麻也能牽涉到第二腰神經(jīng)前枝而引起反射痛，達(dá)臀部及大腿前側(cè)。第三腰椎橫突前方深面有腰叢神經(jīng)的股外側(cè)皮神經(jīng)干通過(guò)，并分布到大腿外側(cè)及膝部。如橫突過(guò)長(zhǎng)、過(guò)大或伴有纖維織炎時(shí)，能使該神經(jīng)受累并出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)痛。此病變波及附近的閉孔神經(jīng)甚至于肌神經(jīng)時(shí)，疼痛也可出現(xiàn)于髖部或大腿。 第三腰椎橫突尖部封閉有效。 （3）股外側(cè)皮神經(jīng)炎： 股外側(cè)皮神經(jīng)炎又稱感覺(jué)異常性股痛，股外側(cè)皮神經(jīng)系由第2～3腰神經(jīng)發(fā)出，通過(guò)腰大肌外側(cè)緣，斜過(guò)髂肌，第三腰椎橫突前方深面通過(guò)，沿骨盆經(jīng)腹股溝韌帶之深面，在髂前上棘內(nèi)下1-1.5cm處穿出闊筋膜至股部皮膚。在該神經(jīng)行程中，如果由于受壓、外傷等某種原因影響到股外側(cè)皮神經(jīng)時(shí)，即可能發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)炎。多見(jiàn)于較肥胖的中青年男性。其主要癥狀為股前外側(cè)，尤其是股外側(cè)下2/3出現(xiàn)皮膚感覺(jué)障礙。該處出現(xiàn)麻木、蟻?zhàn)吒?，刺痛、燒灼感以及沉重感等癥狀，在體力勞動(dòng)勞累后或站立、行走過(guò)久時(shí)癥狀可加重，休息后癥狀可緩解。在檢查時(shí)可有程度不等的淺感覺(jué)障礙，主要是痛、溫、觸覺(jué)減退或消失。患處皮膚輕度菲薄，但無(wú)肌萎縮及運(yùn)動(dòng)障礙。行組胺試驗(yàn)及毛果云香堿出汗試驗(yàn)正常，本病常數(shù)年不愈，癥狀時(shí)輕時(shí)重。 治療股外側(cè)皮神經(jīng)炎，主要是積極尋找病因，并予以根除?？稍囉镁S生素B1、B2及地巴唑等口服。局部可予理療，如按摩、電療、磁療及紫外線照射后離子透入等。嚴(yán)重者可行股外側(cè)皮神經(jīng)注射療法，亦可采用普魯卡因局部封閉。如有頑固而嚴(yán)重的疼痛，可行神經(jīng)切斷術(shù)或松解術(shù)。 （4）腰椎骶化： 腰椎骶化：指第5腰椎全部或部分轉(zhuǎn)化成骶椎形態(tài)，使其構(gòu)成骶骨塊的一部分。臨床上以第5腰椎一側(cè)或兩側(cè)橫突肥大成翼狀與骶骨融合成一塊為多見(jiàn)，并多與髂骨嵴形成假關(guān)節(jié);而少數(shù)為第5腰椎椎體(連同橫突)與骶骨愈合成一塊者。此種畸形較為多見(jiàn)。腰椎骶化一般有以下不同情況：1)肥大的橫突與髂骨之間空隙小，對(duì)附近筋膜組織產(chǎn)生刺激或壓迫第5腰神經(jīng)后側(cè)支。2)肥大的橫突與骶骨部摩擦，產(chǎn)生繼發(fā)性滑囊炎，有疼痛的人切除此肥大橫突可使疼痛緩解。肥大的橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié)者，因關(guān)節(jié)間軟骨薄，易受摩擦而產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎。 3)肥大的橫突與髂骨開(kāi)成假關(guān)節(jié)，增生的關(guān)節(jié)邊緣刺激其前方走行的L4或L5神經(jīng)根。 （5）椎間盤源性下腰疼： 椎間盤源性下腰痛的最主要臨床特點(diǎn)是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位時(shí)加劇，病人通常只能坐20分鐘左右。疼痛主要位于下腰部，有時(shí)也可以向下肢放散，65%伴有下肢膝以下的疼痛，但是沒(méi)有診斷的特異性體征。 多數(shù)腰間盤源性腰痛的患者可以有很長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)發(fā)作的腰痛，多數(shù)患者在勞累或長(zhǎng)時(shí)間站立后，椎間盤內(nèi)的壓力增高后，可以進(jìn)一步刺激腰椎間盤纖維環(huán)表面的神經(jīng)末梢，引起腰痛加重；另外，在受涼后，也可使神經(jīng)末梢對(duì)不良刺激的敏感性增高，引起腰痛加重。反之，在休息后，特別是臥床休息后，椎間盤內(nèi)的壓力降低后，在很好地保暖后，可以使纖維環(huán)表面的神經(jīng)末梢受到的不良刺激較少，從而使腰痛減輕。 椎間盤源性下腰痛是椎間盤內(nèi)紊亂（IDD）如退變、纖維環(huán)內(nèi)裂癥、椎間盤炎等刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器引起的慢性下腰痛，可描述為化學(xué)介導(dǎo)的椎間盤源性疼痛。 椎間盤源性腰痛，癥狀輕微，不需要做特殊的治療。第一，注意臥床休息，避免腰椎受外力壓迫，第二，應(yīng)用其他方法積極鍛煉腰部肌肉力量，增加腰椎前韌帶，后韌帶及側(cè)韌帶的力量，避免椎間盤受壓迫突破人體正常韌帶，肌肉的保護(hù)。加強(qiáng)腰部肌肉的鍛煉可以預(yù)防和延緩腰椎病的發(fā)生和發(fā)展并治療早期腰椎間盤突出癥。據(jù)調(diào)查，腰部肌肉韌帶發(fā)達(dá)，力量大的人群中，腰椎間盤突出癥繼續(xù)發(fā)作發(fā)展的幾率下降了80%，所以，腰部周圍韌帶，肌肉的鍛煉強(qiáng)大，對(duì)于椎間盤突出的治療恢復(fù)有著重要的意義。 （6）糖尿病的神經(jīng)病變： 是由于長(zhǎng)期高血糖引起體內(nèi)代謝紊亂、微循環(huán)障礙，造成神經(jīng)缺血、缺氧而逐漸發(fā)生的，因此說(shuō)它的基本病因就是長(zhǎng)期控制不良的高血糖。由此可見(jiàn)，它是能避免的。糖尿病的神經(jīng)病變可涉及全身各部位的神經(jīng)，但主要分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦、脊髓）及周圍神經(jīng)系統(tǒng)。 糖尿病周圍神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)系統(tǒng)分為三大部分，即感覺(jué)神經(jīng)——可使機(jī)體感覺(jué)到內(nèi)外環(huán)境的溫度（冷、熱）、疼痛、瘙癢、本體位置覺(jué)、方向等變化，是機(jī)體用以適應(yīng)外部環(huán)境保護(hù)自己的非常重要的一組神經(jīng)；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)——支配肌肉引起其收縮舒張從而引起機(jī)體運(yùn)動(dòng)的一組神經(jīng)；自主神經(jīng)——也稱為植物神經(jīng)（交感、副交感神經(jīng)），分布在全身各組織、器官、臟器（心、肺、肝、腎等）、血管、胃腸道、皮膚、泌尿道系統(tǒng)、體內(nèi)各種腺體等處，是維持基本生命活動(dòng)的一組神經(jīng)，主管心跳、呼吸、維持正常血壓、消化、排泄等生理功能。周圍神經(jīng)是聯(lián)系高級(jí)神經(jīng)中樞與機(jī)體各組織器官的重要“通訊網(wǎng)”。上述感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及自主神經(jīng)出現(xiàn)了病變，即為糖尿病周圍神經(jīng)病變。 臨床表現(xiàn) 感覺(jué)神經(jīng)病變的癥狀：感覺(jué)神經(jīng)是糖尿病人中受累最早最多的神經(jīng)。早期病人可無(wú)明顯癥狀，只是在做肌電圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)它的傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)出的潛伏期延長(zhǎng)。隨著病情的進(jìn)展，病人開(kāi)始感到肢體麻木，感覺(jué)減退（似戴手套、襪套樣感覺(jué)）或感覺(jué)異常（蟻?zhàn)吒小⑨槾谈校Ｓ械牟∪顺霈F(xiàn)感覺(jué)消失，特別對(duì)冷、熱、痛的刺激毫無(wú)知覺(jué)，這是很危險(xiǎn)的。如果病人腳踩到釘子、玻璃片而足受傷卻不覺(jué)疼痛，不會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，或熱水洗腳燙傷后，卻不知道，這是很可怕的。還有的病人感覺(jué)皮膚某處或肢體異常劇痛，似火燒火烤、刀割一樣痛，使病人萬(wàn)分痛苦，但實(shí)際上皮膚完好無(wú)損，這也是由于糖尿病的感覺(jué)神經(jīng)病變引起的。 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的癥狀：當(dāng)病人出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變時(shí)，由該神經(jīng)所支配的肌肉會(huì)出現(xiàn)萎縮，運(yùn)動(dòng)時(shí)肌無(wú)力，甚至癱瘓，比如面神經(jīng)病變時(shí)可出現(xiàn)面癱，動(dòng)眼神經(jīng)病變可引起眼瞼下垂、復(fù)視等。 自主神經(jīng)病變的癥狀：在臨床上表現(xiàn)各種各樣，如當(dāng)支配心臟的自主神經(jīng)發(fā)生病變后，心臟隨呼吸而正常出現(xiàn)的快慢節(jié)律消失，出現(xiàn)靜息狀態(tài)下相對(duì)固定，呈鐘擺樣的心動(dòng)過(guò)速，而運(yùn)動(dòng)時(shí)心率反而不會(huì)增加，從而造成運(yùn)動(dòng)時(shí)供血不足，出現(xiàn)嚴(yán)重心慌、氣短、頭暈、低血壓。由于心臟自主神經(jīng)病變，心臟易發(fā)生心跳驟停而猝死。另外，糖尿病人無(wú)痛性心梗的發(fā)生率較非糖尿病患者明顯增加，使病人得不到及時(shí)診治而亡。如當(dāng)支配膀胱的自主神經(jīng)發(fā)生病變時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重的尿潴留，尿不盡。長(zhǎng)期尿潴留易合并細(xì)菌、真菌感染，嚴(yán)重的可逆行感染危及腎臟，引起腎功能迅速減退而出現(xiàn)尿毒癥。當(dāng)支配胃腸的自主神經(jīng)發(fā)生病變時(shí)病人可出現(xiàn)胃排空延遲、胃麻痹、胃輕癱，表現(xiàn)為胃脹滿、噯氣，有隔夜食物味，消化不良。 此外，腸蠕動(dòng)減弱可造成頑固性便秘或腹瀉交替出現(xiàn)，或表現(xiàn)胃腸激惹癥，可每天十余次的嚴(yán)重腹瀉，造成脫水、電解質(zhì)平衡紊亂以及營(yíng)養(yǎng)不良。當(dāng)支配皮膚汗腺的自主神經(jīng)發(fā)生病變后，部分病人可有出汗異常，有的人不出汗，有的人無(wú)論環(huán)境溫度高低總是出汗。比如，有的病人原來(lái)是汗腳，隨著病程的延長(zhǎng)，就變成了干腳。因此，在這里要提醒糖尿病病人，如果您的汗腳變成干腳，就應(yīng)該去醫(yī)院檢查一下是否發(fā)生了糖尿病的神經(jīng)病變，以便得到及時(shí)的治療。當(dāng)支配血管的自主神經(jīng)發(fā)生病變后，部分病人可發(fā)生嚴(yán)重的體位性低血壓，即平臥位時(shí)血壓正常，一旦站起，血壓會(huì)突然下降而呈低血壓狀態(tài)，這是由于血管不能及時(shí)收縮以維持正常血壓的緣故。這時(shí)病人就會(huì)感到頭暈、心慌、眼前發(fā)黑、耳鳴，甚至摔倒或神志不清等腦供血不足的表現(xiàn)。在男性，自主神經(jīng)病變還會(huì)引起陽(yáng)痿等性功能障礙。 治療 第一步：控制血糖。 第二步：治療神經(jīng)病變-緩解疼痛等癥狀，包括自我護(hù)理、藥物止痛、針灸、物理療法、使用維生素B12等。 第三步：防止損傷繼續(xù)發(fā)生，堅(jiān)持控制血糖，避免大幅度血糖波動(dòng)；堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉，平衡飲食；有需要的話，減輕體重。 （7）【不寧腿綜合征】（抖動(dòng)3?。翰话餐?、甲亢、帕全森） 有報(bào)道稱，在我國(guó)的患病率約為1.2％～5.0％，這種病在任何年齡段的人身上都可能出現(xiàn)，以中老年人居多，以男性居多。該病雖然對(duì)生命沒(méi)什么危害，卻嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其是嚴(yán)重影響了患者的睡眠質(zhì)量。 本病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，病因不明，盡管對(duì)癥治療的方法很多，但迄今為止尚無(wú)對(duì)因治療措施。 什么是不寧腿綜合征？ 不寧腿綜合征（RLS）系指小腿深部于休息時(shí)出現(xiàn)難以忍受的不適，運(yùn)動(dòng)、按摩可暫時(shí)緩解的一種綜合征，又稱“不安肢綜合征”或多動(dòng)腿綜合征。有時(shí)也被稱為“Willis-Ekbom病”。 不寧腿綜合征是一種導(dǎo)致您的腿部出現(xiàn)奇怪感覺(jué)的一種疾病。不寧腿綜合征患者可能會(huì)在夜間不由自主，情不自禁的想要活動(dòng)下肢、上肢及任何部位，引起不適，使人難以入眠。 它有什么臨床表現(xiàn)呢？ 其臨床表現(xiàn)通常為夜間睡眠時(shí)，雙下肢出現(xiàn)極度的不適感，迫使患者不停地活動(dòng)下肢或下地行走，導(dǎo)致患者嚴(yán)重的睡眠障礙。國(guó)外的流行病學(xué)資料表明其患病率為總?cè)丝诘?%～10%，我國(guó)的患病率估計(jì)在1.2%～5%，中老年常見(jiàn)。 臨床特征是多發(fā)于下肢的一種自發(fā)的、難以忍受的痛苦的異常感覺(jué)。以腓腸肌最常見(jiàn)，大腿或上肢偶爾也可以出現(xiàn)，通常為對(duì)稱性?；颊叱Ｖ髟V在下肢深部有撕裂感、蠕動(dòng)感、刺痛、燒灼感、疼痛或者瘙癢感。 患者有一種急迫的強(qiáng)烈要運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)，并導(dǎo)致過(guò)度活動(dòng)。休息時(shí)出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)可以部分或者完全緩解癥狀。 正常情況下，夜間臥床時(shí)癥狀變得強(qiáng)烈，并且在半夜后達(dá)到高峰，患者被迫踢腿、活動(dòng)關(guān)節(jié)或者按摩腿部，患者往往形容“沒(méi)有一個(gè)舒適的地方可以放好雙腿?！? 嚴(yán)重者要起床不停地走路，方可得到緩解。失眠是其必然的結(jié)果，大多數(shù)患者伴發(fā)有睡眠中周期性肢體動(dòng)作。 該如何治療呢？ 治療方面首選多巴胺能藥物如復(fù)方多巴制劑或多巴受體激動(dòng)劑如普拉克索或羅匹尼羅。 對(duì)準(zhǔn)備做飛機(jī)或開(kāi)車長(zhǎng)途旅行的患者，尤其適合使用復(fù)方多巴制劑。70%～90%的患者對(duì)多巴受體激動(dòng)劑療效良好，因此常常是首選用藥，尤其是那些發(fā)作頻率較高的患者。 生活中注意事項(xiàng) 不寧腿綜合癥的患者除了要堅(jiān)持藥物治療外，在平時(shí)生活中也要注意以下幾個(gè)事項(xiàng)： 1. 首先，每天都要保證有一個(gè)良好的心態(tài)。因?yàn)檫^(guò)度的心情抑郁或焦慮會(huì)加重不寧腿綜合癥的癥狀。 2. 要合理安排生活和工作。因?yàn)椴粚幫鹊陌Y狀在白天靜止時(shí)也可能會(huì)出現(xiàn)。所以，患者應(yīng)對(duì)自己所處的環(huán)境多加留意，采取相應(yīng)的保護(hù)措施。例如，在影院、劇場(chǎng)，或者乘坐飛機(jī)時(shí)最好選擇鄰近通道的座位，以便在癥狀出現(xiàn)時(shí)隨時(shí)站立或走動(dòng)，以減輕不適。 3. 調(diào)整睡眠方式。不寧腿綜合癥的癥狀主要發(fā)生在晚上和夜間睡眠時(shí)，因此有意延遲睡眠時(shí)間，直至困意十足再休息，可以在睡前適當(dāng)?shù)淖鲂╁憻?，特別是腿部的鍛煉。 4. 注意溫度變化。大多數(shù)患者覺(jué)得天氣變涼和氣候潮濕會(huì)加重不寧腿綜合癥的癥狀，所以晚間睡眠時(shí)應(yīng)保持溫暖的環(huán)境。 5. 避免接觸刺激性物質(zhì)。例如尼古丁、咖啡因等物質(zhì)具有興奮神經(jīng)系統(tǒng)的功能，這些都可能加重不安腿綜合癥的癥狀。 （8）【下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥】 該病的特點(diǎn)是早期起病隱匿，主要表現(xiàn)為間歇性跛行，一般很難引起足夠的重視，而一旦到中、晚期，斑塊導(dǎo)致血管堵塞加重會(huì)引起肢體重度缺血，嚴(yán)重的會(huì)引起患肢劇烈疼痛甚至肢體壞死，有部分的患者不得不接受截肢手術(shù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本病經(jīng)常與心腦血管疾病、冠心病、糖尿病伴發(fā)，故有較高的發(fā)病率。據(jù)報(bào)道，70歲以上人群的發(fā)病率在15%~20%，且男性發(fā)病率略高于女性。 下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥是由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}斑塊增生、內(nèi)膜增厚引起管腔狹窄甚至閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛乃至發(fā)生潰瘍甚至壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)。 要提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，中老年朋友可以在早期進(jìn)行自我診斷。該病的早期表現(xiàn)為患者步行一段距離后出現(xiàn)小腿后方肌肉的疲乏、疼痛或痙攣，此時(shí)患者坐下休息片刻（常少于10min），疼痛和不適感可緩解或消失，但再次行走一定距離后又會(huì)加重，這就是所謂的“間歇性跛行”。 隨著動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度的加重，患者能耐受的行走距離越來(lái)越短，直至最后喪失行走能力。如老年患者出現(xiàn)走幾百米后小腿肚子疼痛，或者腳趾發(fā)涼發(fā)麻，那么就應(yīng)在早起和晚睡的時(shí)候看看自己的腳部皮膚顏色，下肢缺血時(shí)腳部皮膚顏色往往是發(fā)白的，或者是紫紅色；還可摸摸腳的溫度，缺血的腳會(huì)比較涼。此時(shí)患者最好到正規(guī)三甲醫(yī)院的血管外科去進(jìn)行診斷和治療。因?yàn)榈郊膊『笃冢?皮膚、肌肉組織缺血會(huì)導(dǎo)致腳趾潰瘍或者發(fā)黑壞死，壞死部位的反復(fù)感染用一般藥物常無(wú)法控制，產(chǎn)生所謂的“老爛腳”，此時(shí)再去醫(yī)院就診，已錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)。 因此，早期預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化就顯得格外重要。應(yīng)戒煙、低鹽低脂清淡飲食，堅(jiān)持適量的體力活動(dòng)，每天最好堅(jiān)持30min以上的步行活動(dòng)。 下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥一經(jīng)診斷，就要盡早開(kāi)始治療，避免病情惡化。治療包括藥物治療、腔內(nèi)介入治療和手術(shù)治療等。藥物治療除了控制好血糖、血壓和血脂外，對(duì)于缺血癥狀較重的患者，還可以使用動(dòng)脈擴(kuò)張藥物、抗血小板藥物或抗凝藥物，這些藥物的主要作用在于控制疾病的繼續(xù)發(fā)展、改善肢體缺血、緩解疼痛和促使?jié)冇?，但至今尚無(wú)一種藥物能使病變動(dòng)脈恢復(fù)彈性和再通。部分嚴(yán)重的患者，需要采取腔內(nèi)治療和手術(shù)治療。腔內(nèi)治療也被稱為微創(chuàng)介入手術(shù)， 是指用特殊的穿刺針穿刺動(dòng)脈，從這個(gè)穿刺眼放入一些特殊的導(dǎo)絲和導(dǎo)管，在X線的監(jiān)視下，到達(dá)病變血管，用球囊擴(kuò)張狹窄動(dòng)脈，然后用特制的金屬支架支撐狹窄部位，達(dá)到擴(kuò)大下肢動(dòng)脈管腔、恢復(fù)肢體血流的治療目的。腔內(nèi)治療不是開(kāi)刀，是微創(chuàng)手術(shù)，治療后只在腹股溝處留下一個(gè)2mm左右的針眼，對(duì)血管以外的任何組織不造成傷害，創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快（24h可下床活動(dòng)）。但對(duì)有些病變嚴(yán)重?zé)o法通過(guò)腔內(nèi)治療器械的患者仍然需要開(kāi)刀手術(shù)，通過(guò)剝除內(nèi)膜斑塊或者使用自體血管或人造血管“轉(zhuǎn)流搭橋”，將下肢動(dòng)脈血液通過(guò)新建的“橋”重新輸送到病變遠(yuǎn)端的血管。 （9）【帕金森病】： 帕金森病，是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，在我國(guó)65歲以上人群的患病率比較高，并隨年齡增長(zhǎng)而升高，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。 帕金森病的發(fā)病原因比較復(fù)雜，藥物、中毒、感染、外傷和腦卒中等都能引起患者發(fā)病。另外，老化、基因和環(huán)境等因素也參與其中。 帕金森患者除了靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)異常四大運(yùn)動(dòng)癥狀外，部分患者還會(huì)有吐字不清、流涎、吞咽困難、便秘、夜間大汗、抑郁癥、思維遲鈍、視幻覺(jué)等表現(xiàn)。 診斷帕金森綜合征，基于3個(gè)核心運(yùn)動(dòng)癥狀，即必備運(yùn)動(dòng)遲緩和至少存在靜止性震顫或肌強(qiáng)直,兩項(xiàng)癥狀的一項(xiàng)，上述癥狀必須是顯而易見(jiàn)的，且與其他干擾因素?zé)o關(guān)。 帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀應(yīng)采取全面綜合的治療。治療方法和手段包括藥物治療、手術(shù)治療、運(yùn)動(dòng)療法、心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理等。 （10）臀上皮神經(jīng)卡壓綜合癥 臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征是腰痛和臀部疼痛容易忽視的一個(gè)原因，其在腰痛病人中的發(fā)生率為1.6%–14%，最早由Strong和Davila在1957年提出。 病因： 國(guó)內(nèi)報(bào)道，勞損（反復(fù)扭轉(zhuǎn)腰部）和外傷（猛烈向健側(cè)彎曲腰部）是最常見(jiàn)的原因。但國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，很多臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征患者并無(wú)明顯外傷史。然而，取自體髂骨時(shí)易損傷臀上皮神經(jīng)（后面推送會(huì)詳細(xì)介紹），同時(shí)，胸腰段骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者引起的后凸畸形常伴有臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征。 臨床表現(xiàn)： 臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征患者主要表現(xiàn)為臀上皮神經(jīng)支配區(qū)的臀上部疼痛、麻木和感覺(jué)減退，少數(shù)向大腿后外側(cè)放射，但其腿部疼痛多不超過(guò)膝關(guān)節(jié)平面，應(yīng)與腰突、梨狀肌綜合征引起的坐骨神經(jīng)痛相鑒別。同時(shí)，很多患者會(huì)主訴臀上部燒灼樣感覺(jué)過(guò)敏。其多伴有腰痛，但其腰痛處于一側(cè)，而脊柱正中無(wú)任何癥狀或體征（腰突可引起脊柱正中疼痛和壓痛）。彎腰起坐、穿低腰牛仔褲或腰帶較寬會(huì)加重上述癥狀。 體征： 在臀上皮神經(jīng)經(jīng)過(guò)髂骨嵴處有明顯壓痛點(diǎn)（trigger point），并向臀部放射疼痛，有時(shí)可觸及髂周條索狀結(jié)節(jié)。觸診時(shí)需先定位髂后上棘，沿髂后上棘向外約6-7cm，且后正中線向外7-8cm可定位到壓痛點(diǎn)，這對(duì)明確診斷臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征非常重要。Tinel征可陽(yáng)性，可查及臀上部感覺(jué)減退或痛覺(jué)過(guò)敏，但肌肉收縮運(yùn)動(dòng)無(wú)影響，取坐位或彎腰時(shí)患者疼痛加重。 輔助檢查： 臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征患者X、CT和MRI多無(wú)明顯異常，但可排除腰突、骨折、腫瘤等引起腰臀部疼痛。肌電圖可辨別脊神經(jīng)根性或臀上皮神經(jīng)性疼痛。高分辨彩超可見(jiàn)髂周軟組織及肌纖維帶增厚，同時(shí)可探及臀上皮神經(jīng)被卡壓。 治療： 首先是保守治療，藥物（非甾體抗炎藥）、理療、針灸、按摩等保守治療，但大多數(shù)患者需要壓痛點(diǎn)（tigger point）阻滯封閉治療，即可診斷也可達(dá)到治療目的，一般應(yīng)用利多卡因/布比卡因和激素的混合液注射，可反復(fù)注射，但不能超過(guò)三次，在超聲導(dǎo)向下定位更準(zhǔn)確。少數(shù)患者經(jīng)封閉治療效果不佳，可局麻下行臀上皮神經(jīng)松解術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道，效果明顯，且長(zhǎng)期隨訪（3年）無(wú)復(fù)發(fā)。 注射方式。在無(wú)菌條件下，將針插入距壓痛點(diǎn)1cm處，并以與皮膚成30度的銳角向觸發(fā)點(diǎn)深進(jìn)2cm。 （11）臀中肌綜合征與腰腿痛 臀中肌綜合征為發(fā)生于臀中肌的肌筋膜炎，臀中肌位于髂骨翼外側(cè)，其前2/3肌束呈三角形，后1/3肌束為羽翼狀，在下端集中成短健止于大轉(zhuǎn)子外面及其后上 角，為主要的髖關(guān)節(jié)外展肌，并參與外旋及伸髖關(guān)節(jié)。站立時(shí)可穩(wěn)定骨盆，從而穩(wěn)定軀干，特別在步行中單是著地期尤為重要。日常生活中的軀干活動(dòng)如彎腰、直 立、行走、下蹲等，臀中肌都起很重要的作用，因而易產(chǎn)生勞損，尤其是突然改變體位時(shí)，更易損傷。臨床表現(xiàn)為腰臀部酸痛，深夜、晨起、活動(dòng)時(shí)皆痛，勞累、陰 涼時(shí)加重，有一半的患者感到大腿擴(kuò)散痛，少數(shù)可感小腿不適，有的患者感到肢體麻、冷和蟻?zhàn)吒?，癥狀為慢性發(fā)作。體檢時(shí)，可發(fā)現(xiàn)臀中肌有壓痛點(diǎn)，可有痛性筋 束，壓痛點(diǎn)可為一個(gè)或多個(gè)，可出現(xiàn)在臀中肌前、中、后部。按壓激痛點(diǎn)時(shí)可出現(xiàn)局部及擴(kuò)散區(qū)痛，直腿抬高時(shí)患側(cè)可出現(xiàn)臀部及大腿痛，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。 本癥診斷依據(jù): 1、病人主訴腰腿痛的部位在臀部。 2、在臀中肌可找到激痛點(diǎn)。 3無(wú)神經(jīng)根受刺激征。 治療方法： 首選在壓痛點(diǎn)注射0.5%的利多卡因5一10m1，加強(qiáng)的松龍10-1.5mg作局部病灶注射，5-7天一次，3-5次為一療程，多數(shù)可愈。對(duì)5次以上仍不愈者，特別是有痛性筋膜束者，亦可切除或作局限性臀中肌剝離松解。按摩、理療也有一定效果。2019年03月02日4616
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戚雪琴副主任醫(yī)師 南皮縣人民醫(yī)院 麻醉科 原因臀部外傷出血、粘連、瘢痕形成；注射藥物使梨狀肌變性、纖維攣縮；髖臼后上部骨折移位、骨痂過(guò)大均可使坐骨神經(jīng)在梨狀肌處受壓。此外，少數(shù)患者因坐骨神經(jīng)出骨盆時(shí)行徑變異，穿行于梨狀肌內(nèi)，但髖外旋時(shí)肌強(qiáng)力收縮，可使坐骨神經(jīng)受到過(guò)大壓力，長(zhǎng)此以往產(chǎn)生坐骨神經(jīng)慢性損傷。 癥狀疼痛是本病的主要表現(xiàn)，以臀部為主，并可向下肢放射，嚴(yán)重時(shí)不能行走或行走一段距離后疼痛劇烈，需休息片刻后才能繼續(xù)行走。患者可感覺(jué)疼痛位置較深，放射時(shí)主要向同側(cè)下肢的后面或后外側(cè)，有的還會(huì)伴有小腿外側(cè)麻木、會(huì)陰部不適等。嚴(yán)重時(shí)臀部呈現(xiàn)“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，雙腿屈曲困難，雙膝跪臥，夜間睡眠困難。大小便、咳嗽、打噴嚏時(shí)因腹壓增加而使患側(cè)肢體的竄痛感加重。 檢查方法1.直腿抬高試驗(yàn) 直腿抬高在60°以前出現(xiàn)疼痛為試驗(yàn)陽(yáng)性。 2.梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn) 是檢查梨狀肌損傷的一種方法，具體步驟如下：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。這是梨狀肌綜合征的常用檢查方法。2016年08月16日3013
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 患者提問(wèn)：疾病:梨狀肌綜合癥一動(dòng)就痛，上下床都不行病情描述:請(qǐng)問(wèn)醫(yī)生重慶哪家醫(yī)院對(duì)這個(gè)病比較權(quán)威呢？所就診醫(yī)院科室:當(dāng)?shù)卮筢t(yī)院未填寫上海仁濟(jì)醫(yī)院疼痛科王祥瑞回復(fù)：梨狀肌是髖關(guān)節(jié)諸外旋肌最上的一個(gè)，坐骨神經(jīng)約85％經(jīng)梨狀肌下緣出骨盆，向下行上仔肌，閉孔內(nèi)肌和下仔肌，腰方肌和臂大肌之間，然后到大腿后方。支配大腿后側(cè)及膝以下的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)。梨狀肌綜合征是引起急慢性坐骨神經(jīng)痛的常見(jiàn)疾病。梨狀肌起于第2、3、4骶椎前面，分布于小骨盆的內(nèi)面，經(jīng)坐骨大孔入臀部，止于股骨大粗隆。此肌因急、慢性損傷，或加上解剖上變異，致易發(fā)生損傷性炎性改變，刺激或壓迫神經(jīng)，而產(chǎn)生腰腿痛，稱為梨狀肌綜合癥，也稱股神經(jīng)盆腔出口綜合征。腓總神經(jīng)高位分支，自梨狀肌肌束間穿出或坐骨神經(jīng)從梨狀肌肌腹中穿出。當(dāng)梨狀肌受到損傷，發(fā)生充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時(shí)，該肌間隙或該肌上，下孔變狹窄，擠壓其間穿出的神經(jīng)、血管，出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體癥。梨狀肌損傷多因下肢外展、外旋或內(nèi)旋等猛烈動(dòng)作所致。由于大腿內(nèi)旋，下蹲突然站立，或腰部前屈伸直時(shí)，一旦發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使梨狀肌受到過(guò)度牽拉而致?lián)p傷。亦可左髖部扭閃時(shí)。髖關(guān)節(jié)急劇外旋，梨狀肌猛烈收縮，亦可引起該肌損傷。部分病例僅有過(guò)勞或夜間受涼，而產(chǎn)生臀疼痛。小腿外側(cè)及后側(cè)麻木。抽痛，或腓總神經(jīng)麻痹等癥狀和體癥，此種情況可能與坐骨神經(jīng)和梨狀肌損傷變異有關(guān)。其癥狀與椎間盤突出癥很類似，但患者無(wú)腰痛及脊柱體征，在梨狀肌局部有明顯的壓痛及放射痛，直腿抬高60°以后疼痛減輕，局部疼痛消失；梨狀肌阻滯后疼痛消失。病人主訴臀部及下肢疼痛，多為慢性，有時(shí)有急性發(fā)作，走路或活動(dòng)后加重，可出現(xiàn)間歇性跛行，臥床休息減輕。直腿始高試驗(yàn)可為陽(yáng)性，可伴小腿及足外側(cè)麻木，咳嗽、打噴嚏時(shí)多無(wú)放射痛，癥狀嚴(yán)重的患者疼痛可為刀割樣、撕裂樣的劇痛，行走困難。體檢可見(jiàn)臀肌萎縮，坐骨大切邊區(qū)有壓痛，直腸指診可能觸到腫脹變祖的梨狀肌，并可引出出現(xiàn)上述癥狀。①梨狀肌綜合征患者，腰部無(wú)明顯壓痛和畸形，活動(dòng)不受限；②梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)是檢查梨狀肌損傷的一種方法。具體步驟如下：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。是梨狀肌綜合征的常用檢查方法.③用長(zhǎng)針頭局部封閉壓痛點(diǎn)后，疼痛立即解除。采用推拿，局部封閉，骶后孔注射治療本病能有效緩解疼痛，消除癥狀，其機(jī)理為；通過(guò)推拿按摩的基礎(chǔ)上，局部封閉，及骶后孔注射治療，使藥物作用梨狀肌局部，阻斷疼痛傳導(dǎo)，布比卡因是具有脂溶性，結(jié)合力較強(qiáng)的酰胺類局部麻醉藥，注射后穿過(guò)脂溶性屏障，最后彌散到含豐富高磷酸脂蛋白的神經(jīng)膜，到達(dá)神經(jīng)軸突而起作用。減少膠原纖維形成、減輕梨狀肌局部水腫，改善血液循環(huán)，解除痙攣，從而使疼痛得到緩解，對(duì)一般就醫(yī)較早，病程短者，在推拿按摩的基礎(chǔ)上局部封閉1-2次。即有明顯效果，較重或病程較長(zhǎng)者，則需行骶后孔注射治愈。2016年04月03日3832
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 疼痛門診中抱怨屁股痛的病人逐步增多，由于位置非常的特殊，有時(shí)候常會(huì)和下背痛、坐骨神經(jīng)痛混淆不清。臀部酸痛病因復(fù)雜，要考慮關(guān)節(jié)本身的病變，也要考慮關(guān)節(jié)周邊的病變，和遠(yuǎn)處病灶的牽扯痛。 什么是臀部疼痛？腰臀部淺、中、 深層肌勞損后所引起的局部痛或傳導(dǎo)痛，，可表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)腰臀部的疼痛，部分患者伴有下肢疼痛。局部觸診壓痛明顯、傳導(dǎo)痛，有的可以觸及硬結(jié)或條索。病因 引起慢性臀部疼痛原因較為復(fù)雜：( 1 ) 局部組織結(jié)構(gòu)病變引起臀痛， 例如髖關(guān)節(jié)和骨盆及其附屬的軟組織等; ( 2 ) 遠(yuǎn)處和臨近的組織結(jié)構(gòu)病變引起導(dǎo)致臀痛，例如下腰部病變( 腰椎間盤突出癥，椎弓峽部不連等) ，骶髂關(guān)節(jié)疾患， 第1 2 肋間神經(jīng)炎，第12肋間神經(jīng)可向下方伸延直至臀部上外側(cè)部， 一旦因某種原因致第12肋間神經(jīng)發(fā)炎或刺激時(shí)，可發(fā)生臀上外側(cè)疼痛。 ( 3 ) 全身性疾患所致疼痛， 如強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，某些代謝性疾患。常見(jiàn)疾病 脊柱作為人體的中軸結(jié)構(gòu)，在支撐體質(zhì)量，完成扭轉(zhuǎn)彈跳奔跑等動(dòng)作中起著重要作用。腰背肌易受傷是與運(yùn)動(dòng)相關(guān)，在長(zhǎng)年累月工作和勞動(dòng)中，腰背肌肉承受過(guò)大的負(fù)荷，誘發(fā)腰臀的損傷。1梨狀肌病變 梨狀肌綜合征是以髖關(guān)節(jié)和臀部疼痛為特征的神經(jīng)肌肉病變。梨狀肌起于第2、3、4骶椎前面，分布于小骨盆的內(nèi)面，經(jīng)坐骨大孔入臀部，止于股骨大粗隆。梨狀肌借肌腱止于大轉(zhuǎn)子上緣內(nèi)側(cè)邊。肌腱位于閉孔內(nèi)肌和孖肌總腱后上部，并常于它們部分融合。梨狀肌也可和臀中肌融合。坐骨神經(jīng)經(jīng)過(guò)坐骨大孔時(shí)行于梨狀肌下方，當(dāng)坐骨神經(jīng)損傷時(shí)，易刺激其周圍梨狀肌產(chǎn)生炎癥性水腫。梨狀肌急、慢性損傷，或解剖變異，發(fā)生損傷性炎性改變，刺激或壓迫神經(jīng)，產(chǎn)生腰腿痛。 病因梨狀肌損傷多因下肢外展、外旋或內(nèi)旋等猛烈動(dòng)作所致。癥狀與椎間盤突出癥非常類似，該類患者無(wú)腰痛及脊柱體征，在梨狀肌局部有明顯的壓痛及放射痛，直腿抬高60°以后疼痛減輕，局部疼痛消失；梨狀肌阻滯后暫時(shí)疼痛消失。 臨床表現(xiàn)：①臀部及下肢疼痛，多為慢性，有時(shí)有急性發(fā)作，走路或活動(dòng)后加重，可出現(xiàn)間歇性跛行，臥床休息減輕。②直腿抬高試驗(yàn)可為陽(yáng)性，③有些病人可伴小腿及足外側(cè)麻木，咳嗽、打噴嚏時(shí)多無(wú)放射痛，嚴(yán)重者疼痛可為刀割樣、撕裂樣的劇痛，行走困難。④臀肌萎縮，坐骨大孔區(qū)有壓痛，直腸指診可觸到腫脹的梨狀肌，并可引出上述癥狀。⑥梨狀肌綜合征患者，腰部無(wú)明顯壓痛和畸形，活動(dòng)不受限；⑦梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。⑧用長(zhǎng)針頭局部封閉壓痛點(diǎn)后，疼痛立即解除。 臨床上常見(jiàn)的梨狀肌綜合征，并不一定全部是真正的梨狀肌疼痛，而很有可能是臀中肌或者臀大肌肌筋膜痛所致，但臨床上臀大肌疼痛較少，且臀大肌部位較淺，故大多可考慮為臀中肌肌筋膜痛。 HOPAYIAN K，et al. The clinical features of the piriformis syndrome ：a sysmatemic review．EurSpine J 2010,19(12):2095-21092．坐骨神經(jīng)炎 坐骨神經(jīng)較為淺表，受潮、受寒時(shí)易發(fā)生坐骨神經(jīng)炎，全身性疾病發(fā)生坐骨神經(jīng)炎時(shí)應(yīng)注意鑒別膠原病及糖尿病等。原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛是坐骨神經(jīng)發(fā)生炎性病變，或坐骨神經(jīng)受到直接損傷（臀部注射、手術(shù)）。起病較急，常見(jiàn)于大腿后部，小腿后外側(cè)，足部。其疼痛為持續(xù)性鈍痛，并可發(fā)作性加劇或呈燒灼樣刺痛，站立時(shí)疼痛減輕。有些人突然感覺(jué)一側(cè)臀部一陣劇痛，連帶著同一側(cè)的腿和足部也陣陣發(fā)麻，隨后疼痛慢慢消失。3．根性坐骨神經(jīng)痛 根性受累部位在椎管內(nèi)或神經(jīng)根管，多由于椎間盤突出癥、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、脊柱骨腫瘤及黃韌帶增厚等椎管內(nèi)及脊柱的病變?cè)斐?。發(fā)病較緩慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位時(shí)較行走疼痛明顯，臥位疼痛緩解或消失，癥狀可反復(fù)發(fā)作，小腿外側(cè)、足背的皮膚感覺(jué)減退或消失，足及趾背屈時(shí)屈肌力減弱，踝反射減弱或消失，這類病變可做X光片檢查以協(xié)助診斷。腰脊神經(jīng)分為3支，后支和前支較大，脊膜支較小。脊膜支又稱竇椎神經(jīng)，在脊神經(jīng)分為前支和后支之前分出，返向行走，有交感神經(jīng)的分支加入，再經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管，脊膜支分布于脊膜、椎管、后縱韌帶及脊髓的血管，亦自椎管內(nèi)分布于椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，竇椎神經(jīng)進(jìn)人椎間孔后到脊神經(jīng)節(jié)腹側(cè)發(fā)出一些細(xì)支，然后在椎管內(nèi)向頭側(cè)和尾側(cè)方向走行，分布在此神經(jīng)起源。之上和之下2—3個(gè)椎間隙的范圍，分布于腹側(cè)硬膜、后縱韌帶、纖維環(huán)背外側(cè)。故脊膜支受刺激后會(huì)引起腰背部的疼痛和棘旁與棘間的壓痛。而臀髖部的感覺(jué)神經(jīng)主要是由腰5-骶3脊神經(jīng)后支之皮支支配，受到刺激后會(huì)引起頑固性的臀痛。而坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)是由脊神經(jīng)的前支組成的。4．臀部膿腫 膿腫有深淺之分，一般皮下軟組織形成的膿腫稱為淺膿腫，而位于深筋膜下以及肌層，深層組織空隙形成的膿腫稱深部膿腫。臀部肌肉發(fā)達(dá)分?jǐn)?shù)塊，其中最大的是臀大肌，如果該肌或肌間出現(xiàn)化膿性感染，就會(huì)形成深部膿腫。5．坐骨神經(jīng)鞘膜瘤 神經(jīng)鞘瘤發(fā)生于感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或混合末梢神經(jīng)鞘膜細(xì)胞，多見(jiàn)于頸部及四肢神經(jīng)，大小一般約為3cm，少數(shù)有10cm以上，坐骨神經(jīng)鞘瘤很少見(jiàn)，是骨內(nèi)神經(jīng)鞘細(xì)胞所產(chǎn)生的良性腫瘤，腫瘤發(fā)展緩慢，病程較長(zhǎng)。坐骨神經(jīng)鞘膜瘤臀部隆起，捫及較深處有一巨大包塊，臨床癥狀主要為神經(jīng)源性疼痛和麻木感，癥狀輕但病程長(zhǎng)。手術(shù)是本病的唯一治療方法。6．臀上皮神經(jīng)炎 又稱腰脊神經(jīng)后支痛，椎間小關(guān)節(jié)病變、骨質(zhì)增生、脊神經(jīng)后支卡壓、后支慢性無(wú)菌性炎癥等均為其病因。臀上皮神經(jīng)綜合征特點(diǎn)為臀部和大腿痛，一般不超過(guò)膝關(guān)節(jié)，無(wú)放射且與體位關(guān)系不密切，無(wú)神經(jīng)根受累表現(xiàn)；在臀上部有固定壓痛點(diǎn)。臨床上的急性腰、臀部軟組織損傷40%～60%起因于臀上皮神經(jīng)受壓，是由于臀肌筋膜急性扭傷，導(dǎo)致臀上皮神經(jīng)入臀處的髂嵴纖維管卡壓、撕裂變形，造成臀上皮神經(jīng)損傷，引起的急性腰腿痛。臀上皮神經(jīng)穿過(guò)骨纖維管的體表定位在臀上皮神經(jīng)越過(guò)髂嵴的部分，在髂嵴上緣、骶棘肌外側(cè)緣髂嵴附著部?jī)?nèi)、外20 mm的范圍內(nèi)，是臀上皮神經(jīng)比較集中通過(guò)的地方，腰腿痛病人伴有臀上皮神經(jīng)痛者占16．38%，并且發(fā)現(xiàn)所有病人在骶棘肌外側(cè)緣與髂嵴交界處附近或稍上方即相當(dāng)于神經(jīng)跨越髂嵴處，開(kāi)始向下外方，在髂嵴最高處下方3～5cm處有壓痛及軟組織條索樣硬物。7．致密性骶髂關(guān)節(jié)炎 骶髂關(guān)節(jié)髂骨部下1/2～2/3骨質(zhì)密度增厚所引起的慢性腰腿痛，是以骨質(zhì)硬化為特點(diǎn)的非特異性炎癥，有高度致密的骨硬化現(xiàn)象，尤其以髂骨下2/3更為明顯，但關(guān)節(jié)間隙則無(wú)改變。有復(fù)發(fā)性下腰痛，有時(shí)可向下放射至兩側(cè)臀部和大腿。疼痛為慢性、間歇性酸痛，并可隨妊娠或生產(chǎn)次數(shù)的增加而加重。8．假性坐骨神經(jīng)痛 臀小肌位于臀中肌的深部稍前方。這些肌肉是外展髖關(guān)節(jié)的原動(dòng)肌。臀小肌和臀中肌都呈扇形排列，都附著于相鄰位置的相同骨骼上，臀部的臀小肌損傷后腫脹，壓迫坐骨神經(jīng)引起了疼痛。臀小肌受損傷，患者可能會(huì)出現(xiàn)與椎管狹窄的特殊表現(xiàn)——間歇性跛行。假性坐骨神經(jīng)痛引起的屁股痛，是腰部不痛而臀部最痛，且有壓痛感。當(dāng)患者患者側(cè)臥位時(shí)，劇烈的疼痛可能會(huì)使其夜間痛醒；有時(shí)患者會(huì)表現(xiàn)出在靜坐一段時(shí)間后，由于疼痛會(huì)起立困難且不能直立；損傷嚴(yán)重時(shí)疼痛一般為持續(xù)性的且疼痛程度異常強(qiáng)烈，疼痛部位一般會(huì)位于臀部下外側(cè)、大腿和膝蓋外側(cè)、小腿腓側(cè)以及遠(yuǎn)端腳踝的疼痛和壓痛，通常其牽涉痛不會(huì)延伸到腳踝。疼痛發(fā)作時(shí)，任何姿勢(shì)和動(dòng)作都不能緩解其疼痛，有時(shí)患者會(huì)表現(xiàn)大腿內(nèi)收受限，坐位的患者通常無(wú)法做患側(cè)二郎腿動(dòng)作。2012年03月09日105768
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朱瑜琪主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院 骨外科 梨狀肌綜合征是以坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)，疼痛從臀部經(jīng)大腿后方向小腿和足部放射。由于癥狀較劇且影響行走，故病人就診時(shí)間也較早，肌力的下降多不太嚴(yán)重。檢查時(shí)病人有疼痛性跋行，輕度小腿肌萎縮，小腿以下皮膚感覺(jué)異常。有時(shí)臀部（環(huán)跳穴附近）可捫及索狀（纖維瘢痕）或塊狀物（骨痂）。4字試驗(yàn)時(shí)予以外力拮抗可加重或誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛，臀部壓痛處Tinel 征可陽(yáng)性。有髓臼骨折病史者X線片上可顯示移位之骨塊或骨癡。2012年01月25日8986
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楊玉生主任醫(yī)師 無(wú)錫市第二人民醫(yī)院 骨科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 1個(gè)月錢前，腿疼不能走路。 打封閉針沒(méi)有效果。 請(qǐng)求醫(yī)生幫助，有哪些治療方法？效果如何呢？無(wú)錫市第二人民醫(yī)院骨科楊玉生：梨狀肌綜合癥是由于梨狀肌炎癥引起痙攣,卡壓坐骨神經(jīng)引起下肢酸痛麻木,體征為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性,下肢抗阻力外旋試驗(yàn)陽(yáng)性,肌電圖可以輔助診斷,CT可以排除椎間盤突出或椎管狹窄,x線片可以排除腰椎滑脫或椎體病變.一旦確診,治療可以局部封閉,但打針技術(shù)要求較高,打不到部位就無(wú)效,另外可以口服消炎鎮(zhèn)痛藥（依托考昔或美洛昔康）和肌肉松弛劑（復(fù)方氯唑沙宗或乙哌立松）。2011年08月01日12647
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