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2021年07月06日
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楊偉銘副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 髖部后方疼痛在診斷方面，常常是一種挑戰(zhàn)。癥狀的來源，可以包括以下一個(gè)或多個(gè)層面的疾?。汗?、關(guān)節(jié)囊、盂唇、肌肉肌腱、神經(jīng)血管和動(dòng)力鏈。臀深綜合征的特征是非椎間盤源性，骨盆外坐骨神經(jīng)受壓，在臀部、髖或大腿后部出現(xiàn)疼痛和感覺異常的癥狀或根性疼痛。梨狀肌綜合征是壓迫臀區(qū)深部疼痛的一個(gè)原因。但很多結(jié)構(gòu)都可以壓迫坐骨神經(jīng)：含血管的纖維帶、臀肌、腘繩肌、孖肌-閉孔內(nèi)肌復(fù)合體、骨結(jié)構(gòu)、血管異常、坐骨-股骨撞擊、大轉(zhuǎn)子撞擊和占位性病變等。（纖維束和纖維血管束的限制，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)卡壓。）（梨狀肌與坐骨神經(jīng)關(guān)系的解剖變異。）癥狀：有坐骨神經(jīng)卡壓癥狀的患者，往往有創(chuàng)傷史和坐位疼痛（不能坐著超過30min）、下背痛或髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)根痛以及腿部的感覺異常等癥狀。體征：臀部觸診及坐位梨狀肌拉伸試驗(yàn)。治療：可先采用保守治療；如癥狀緩解不明顯，可行關(guān)節(jié)鏡下治療。（梨狀肌伸展、坐骨神經(jīng)滑動(dòng)、髖關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)康復(fù)訓(xùn)練）楊偉銘 醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師廣東省中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科骨干，保髖保膝崗位能手，特色療法優(yōu)秀人才，廣州中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀人才，APKASS會(huì)員，ISAKOS會(huì)員，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)委員會(huì)委員。國(guó)際著名運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心Wakamatsu Hospital、解放軍總醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院訪問學(xué)者。廣州中醫(yī)藥大學(xué)《中醫(yī)骨傷科學(xué)》、《中醫(yī)筋傷學(xué)》主講老師。主持參與多項(xiàng)國(guó)家級(jí)、省部局課題，發(fā)表SCI論文、核心論文20余篇，應(yīng)邀多次在全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)言。擅長(zhǎng)：專注解決肩膝髖病痛。擅長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)損傷疾病的診治，如髖臼盂唇損傷，髖臼股骨撞擊綜合征、肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)脫位、肩周炎、韌帶及半月板損傷等。擅長(zhǎng)骨關(guān)節(jié)疾病的診治，如股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、膝骨關(guān)節(jié)病等。擅長(zhǎng)肩膝髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、保髖保膝手術(shù)及微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換術(shù)。2021年06月24日3599
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廖博副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 骨科 提到臀部疼痛、下肢的放射性疼痛等這些坐骨神經(jīng)痛癥狀，大家可能會(huì)聯(lián)想到是腰椎間盤突出癥引起的，但其實(shí)能引起這些癥狀的疾病有多種。其中比較常見的原因就有腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征，這兩種疾病癥狀相似，我們?nèi)绾螀^(qū)分它們呢？讓空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院脊柱外科廖博主任為大家講講吧。唐都醫(yī)院骨科廖博腰椎間盤突出癥和梨狀肌綜合征，實(shí)際上是一個(gè)在癥狀表現(xiàn)上來講很難鑒別的一個(gè)疾病群。但是我們可以從以下幾個(gè)方面區(qū)分：一、引起坐骨神經(jīng)痛的原因不同！腰椎間盤突出癥：主要是由于突出的髓核壓迫到馬尾神經(jīng)的一部分或者單支的神經(jīng)根，出現(xiàn)的相應(yīng)支配區(qū)域的感覺以及運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀。梨狀肌綜合征：很明顯是在坐骨神經(jīng)出口的位置被肥大的梨狀肌或者有鈣化的、痙攣的、有張力的梨狀肌所壓迫，更加傾向于外周神經(jīng)。二、癥狀略有不同！腰椎間盤突出癥：腰椎間盤突出的節(jié)段不同，所表現(xiàn)的癥狀也是不一樣的。一般來說，腰椎間盤突出癥最常發(fā)生在腰4/5和腰5骶1，而這兩個(gè)節(jié)段突出的表現(xiàn)就是坐骨神經(jīng)痛，具體為臀部后外側(cè)、小腿的后側(cè)或外側(cè)、腳的疼痛。但許多腰椎間盤突出癥往往還伴有腰痛。梨狀肌綜合征：同樣坐骨神經(jīng)受到壓迫和卡壓，癥狀表現(xiàn)為臀部、大腿后側(cè)、小腿以及腳的疼痛、麻木。一般不出現(xiàn)腰疼。三、直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果不同！腰椎間盤突出癥：患者做直腿抬高受限，超過60度以上就會(huì)劇烈疼痛，再往上抬腿仍然疼痛。梨狀肌綜合征：患者直腿抬高在60度以內(nèi)時(shí)出現(xiàn)疼痛，再往上抬腿，反而疼痛緩解。四、治療方式不同！腰椎間盤突出癥：需要進(jìn)行腰椎管內(nèi)的操作。梨狀肌綜合征：要處理局部的肌肉的黏連，或者炎癥的痙攣、肌肉肥大等等。2021年05月08日2409
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 梨狀肌綜合征是由于梨狀肌解剖變異或因外傷、勞損等原因引起梨狀肌水腫、肥厚、變性及攣縮，壓迫梨狀肌內(nèi)、外的坐骨神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管，致局部循環(huán)障礙及淤血、水腫等所出現(xiàn)的一系列癥狀。 解剖 臀區(qū)的結(jié)構(gòu)除皮膚及淺筋膜外，共分為4層：第l層為臀大肌和皮神經(jīng)；第2層為臀中肌和梨狀肌；第3層為血管神經(jīng)束，主要有臀上、下血管和臀上、下神經(jīng)，以及陰部?jī)?nèi)動(dòng)、靜脈和陰部神經(jīng)及坐骨神經(jīng)；第4層為臀小肌、上行肌、閉孔內(nèi)肌腱、下孑子肌及股方肌。梨狀肌起自骶骨前面。經(jīng)坐骨大孔向外，止于股骨大轉(zhuǎn)子內(nèi)上方。是髖關(guān)節(jié)外旋肌。梨狀肌位于小骨盆內(nèi)面，起自骶第2～4椎體前面，沿骨盆壁向外下行，通過坐骨大孔將該孔分為上、下兩孔，止于股骨大轉(zhuǎn)子尖。梨狀肌的神經(jīng)支配是第1～2骶神經(jīng)前支。梨狀肌上孔有臀上神經(jīng)、臀上動(dòng)、靜脈通過；梨狀肌下孔有臀下神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下動(dòng)、靜脈及陰部?jī)?nèi)動(dòng)、靜脈通過。坐骨神經(jīng)從梨狀肌下孔出盆腔下行至大腿后面，并在該處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，傳導(dǎo)小腿、足部的感覺及支配其運(yùn)動(dòng)。梨狀肌形狀為三角形，屬于臀部深層肌，起自部分骶骨前端，終止于股骨大轉(zhuǎn)子，主要作用是配合臀部?jī)?nèi)外相關(guān)肌群以完成由骶神經(jīng)支配的下肢外展及外旋動(dòng)作。梨狀肌具有特殊解剖結(jié)構(gòu)，肌肉運(yùn)動(dòng)能夠影響神經(jīng)功能。若髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)或外展超出正常范圍則可能損傷梨狀肌。而處于緊張狀態(tài)的梨狀肌卡壓坐骨神經(jīng)，并刺激局部及其所支配肌肉，產(chǎn)生放射性疼痛。坐骨神經(jīng)以從梨狀肌下緣出口骨盆者居多，少部分可從梨狀肌肌肉中走行，故與梨狀肌相交時(shí)會(huì)有部分變異。梨狀肌在損傷或受涼的狀態(tài)下較易呈現(xiàn)痙攣，出現(xiàn)一系列坐骨神經(jīng)刺激癥狀，引起梨狀肌綜合征。梨狀肌綜合征問題不僅局限于梨狀肌，坐骨神經(jīng)位置及分布問題為梨狀肌綜合征的因素之一。病因 由于脊椎‘腰曲”段向前彎曲的角度較大，形成脊前三肌(腰大肌、腰小肌及腰方肌)、腰背三肌(腰骼肋肌、腰最長(zhǎng)肌及棘肌)與臀部的梨狀肌，三者共同構(gòu)成“腰腹腿”小等邊三角形關(guān)系。其中梨狀肌成為該三角形的底邊，坐骨神經(jīng)從三角形的頂部自上而下地越過“底邊”后向下伸延。這種結(jié)構(gòu)形態(tài)，當(dāng)梨狀肌損傷時(shí)，由于梨狀肌攣縮，勢(shì)必對(duì)坐骨神經(jīng)等產(chǎn)生壓迫。1外傷史，如閃、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、負(fù)重行走及受涼等。某些動(dòng)作如下肢外展、外旋、阻抗內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)或蹲位變直位時(shí)使梨狀肌拉長(zhǎng)、牽拉等可引起肌痙攣、出血、水腫和滲出。梨狀肌損傷后，局部充血水腫或痙攣，反復(fù)損傷導(dǎo)致梨狀肌肥厚，可直接壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)癥狀。2梨狀肌與坐骨神經(jīng)的解剖關(guān)系發(fā)生變異，也可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)受壓迫或刺激而產(chǎn)生癥狀。3神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、腰骶部骨、關(guān)節(jié)或軟組織的急、慢性損傷，刺激或壓迫腰、骶神經(jīng)叢，導(dǎo)致梨狀肌營(yíng)養(yǎng)障礙，發(fā)生肌腫脹，最終壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)梨狀肌綜合征。如腰椎問盤突出、椎弓峽部裂或椎體滑脫、骶髂關(guān)節(jié)損傷或錯(cuò)位等對(duì)腰骶部神經(jīng)的刺激與壓迫，可造成梨狀肌營(yíng)養(yǎng)障礙。4婦科疾患如盆腔卵巢、附件炎癥以及骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)也有可能波及梨狀肌，影響經(jīng)行梨狀肌下孔內(nèi)坐骨神經(jīng)而發(fā)生相應(yīng)的癥狀。 診斷疼痛以臀部為主，并可向股后、小腿后、外側(cè)，足底部放射?；颊呖筛杏X疼痛位置較深，放射時(shí)主要向同側(cè)下肢的后面或后外側(cè)，有的還會(huì)伴有小腿外側(cè)麻木、會(huì)陰部不適等。嚴(yán)重時(shí)呈現(xiàn)“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，雙膝跪臥，雙腿屈曲運(yùn)動(dòng)障礙，夜間睡眠困難。行大腿內(nèi)收、內(nèi)旋及外旋等牽拉坐骨神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)時(shí)可加重疼痛；大小便、咳嗽、打噴嚏等使竄痛感加重；雙足拼攏使患肢外側(cè)疼痛加劇。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腰部一般無固定壓痛點(diǎn)，臀肌有畏縮現(xiàn)象。有的臀部深觸診可觸到隆起的條索狀肌束，壓痛明顯，而周圍組織松軟。慢性患者可出現(xiàn)臀肌萎縮、患肢短縮。部分患者可代償性地出現(xiàn)頸、胸、腰椎的壓痛及活動(dòng)范圍縮小。應(yīng)用皮質(zhì)類固醇或局麻藥物注入梨狀肌，助于此病的診斷。直腿抬高試驗(yàn)多受限在60度以內(nèi)，疼痛顯著，但超過60度以后，疼痛減輕。X線檢查常無異常發(fā)現(xiàn)。超聲檢查醫(yī)學(xué)影像學(xué)中ＭＲＩ以靜態(tài)顯示梨狀肌狀況，而超聲則可以實(shí)時(shí)成像動(dòng)態(tài)梨狀肌。超聲檢查能準(zhǔn)確顯示梨狀肌的形態(tài)結(jié)構(gòu)，內(nèi)部回聲及其周圍組織的情況，對(duì)于明確梨狀肌綜合征的病因能提供有價(jià)值的信息，有助于早期明確診斷，防止盲目治療而加重病情。超聲檢查無創(chuàng)且準(zhǔn)確，臨床的參考價(jià)值較高。超聲可實(shí)時(shí)成像梨狀肌的狀態(tài)，此技術(shù)能便于梨狀肌的雙側(cè)對(duì)比。梨狀肌綜合征患者的超聲顯示梨狀肌的縱、橫斷面各徑線及面積增大，梨狀肌內(nèi)部呈不均勻低回聲，部分可見包膜表面不光滑地增厚，局灶性回聲增強(qiáng)，偶可探及帶狀液性暗區(qū)。治療 經(jīng)過休息和冰敷及口服非甾體類抗炎藥、肌肉松弛劑等治療后，大部分梨狀肌綜合征患者的癥狀得以緩解。通過梨狀肌牽拉和內(nèi)收肌功能的鍛煉，可增加梨狀肌周圍肌肉、關(guān)節(jié)的支持力量和活動(dòng)范圍。手法、局部封閉、肌注、理療、中草藥、針灸、超聲波及氧與二氧化碳治療等。局部封閉常用1％利多卡因10ml加地塞米松5～10mg，每周1次，2～3次為1療程。也可用醋酸強(qiáng)的松龍50mg加入2％普魯卡因60mg，隔3天1次，3次為1療程。坐骨切跡下方進(jìn)針可避開坐骨大孔，進(jìn)針角度與直腸或陰道內(nèi)指檢的手指平行，針很容易準(zhǔn)確刺入骨盆內(nèi)病變的梨狀肌，操作簡(jiǎn)單，藥物注射準(zhǔn)確。針灸治療針刺方法按“以痛為腧，，和“循經(jīng)取穴”的原則，治療原理就是利用針灸的這一鎮(zhèn)痛效果，通過針刺來消除和減輕肌肉、筋膜等處的疼痛，促使由此所繼發(fā)的肌痙攣?zhàn)匀幌?，達(dá)到無痛或者顯著緩解疼痛的目的，起到“去痛致松，以松治痛”的作用。其方法有體針、水針、埋線、刺血、及體針加拔罐等方法。針法治療：①通過松解攣縮的梨狀肌、腰部神經(jīng)根行走通道中的攣縮的肌肉，降低局部組織張力，從而消除疼痛，恢復(fù)正常功能；②通過對(duì)病變部位較強(qiáng)的刺激，以提高局部組織的興奮性，調(diào)動(dòng)人體生物能康復(fù)系統(tǒng)，阻斷疼痛和肌緊張的惡性循環(huán)和對(duì)中樞的不良刺激，消除疼痛；針法療法改善了局部血液和淋巴液循環(huán)，促進(jìn)了新陳代謝，使炎性物質(zhì)和有害代謝產(chǎn)物以及被剝離松解的瘢痕組織迅速被吸收。手法治療有按摩揉推法、彈拔點(diǎn)拔法等。針灸治療有體針、水針、埋線、刺血、電針、體針加艾灸、體針配手法及體針加拔罐等方法。①患者俯臥位，兩上肢自然放于身體兩側(cè)，在梨狀肌體表投影區(qū)重點(diǎn)操作(由嵴后上棘分別向股骨大轉(zhuǎn)子作連線，兩條連線所圍成的區(qū)域即為梨狀肌體表投影區(qū))。先采用輕柔的揉法、按揉法，后改用深沉、緩和的揉法和按揉法，沿梨狀肌方向從內(nèi)向上、向外下方操作，可配合小幅度的大腿后伸，操作5分鐘；②用一指禪推法或點(diǎn)按法，按壓下修、秩邊、承扶、殷門、陽(yáng)陵泉等穴，每穴1分鐘；③讓患肢置于健肢上部。呈”4”字交叉形，一手將患肢向健側(cè)方向推，另一手屈肘。用肘尖在環(huán)跳穴上進(jìn)行按揉操作2分鐘，亦可用雙拇指重疊進(jìn)行拇指按揉；④用拇指腹在梨狀肌部位垂直深按。當(dāng)指尖觸及梨狀肌腹后，沿肌纖維的垂直方向?qū)ζ溥M(jìn)行左右彈撥，并在有壓痛的部位進(jìn)行輕柔彈撥3—5遍；⑤沿梨狀肌方向用掌擦法，以透熱為度；⑥患者仰臥位，先屈髖屈膝。傲大腿內(nèi)旋、外旋的被動(dòng)活動(dòng)，再對(duì)患肢作輕微的牽引，同時(shí)輕抖患肢，最后被動(dòng)抬高患肢80。左右，并使足背屈。以上治療每日1次，10次為一個(gè)療程。推拿手法治療梨狀肌綜合征以舒筋通絡(luò)、活血化瘀、濡養(yǎng)經(jīng)筋為治療原則。先是采用滾法、按揉法。且由輕柔到深沉操作，力量也要由輕到重、由淺入深，用以放松臀部肌肉；從經(jīng)絡(luò)分布情況來看，梨狀肌綜合征主要涉及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)兩條經(jīng)絡(luò)，故在這兩條相關(guān)經(jīng)絡(luò)循行路線選取一定的腧穴進(jìn)行點(diǎn)法、按法的操作，用來疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，促進(jìn)周圍損傷組織的修復(fù)；然后換用強(qiáng)刺激的彈撥法。用來緩解梨狀肌痙攣癥狀、松解粘連、解經(jīng)止痛；最后用有濕熱效應(yīng)的快速擦法操作，加速血液循環(huán)，減輕組織的充血、水腫，從而達(dá)到手法治療的目的。超聲治療由外傷引起的用脈沖式，由受潮濕、風(fēng)寒引起的及原因不明的用連續(xù)式。氧與二氧化碳治療中氧氣注入組織內(nèi)可使乳酸等氧化不全產(chǎn)物繼續(xù)氧化，消除乳酸，使神經(jīng)鞘內(nèi)外脂肪結(jié)締組織含氧量明顯增加，促進(jìn)氧向細(xì)胞內(nèi)毛細(xì)血管迅速?gòu)浬?，從而降低毛?xì)血管通透性及致痛物質(zhì)的濃度，提高組織內(nèi)的氧飽和度，使肌肉松弛、血液循環(huán)改善，促進(jìn)神經(jīng)根鞘膜外無菌性炎癥的吸收，此法也適用于其他軟組織損傷的病癥。局部封閉治療局部封閉治療效果明顯，臨床治療中多聯(lián)合其他療法。局部封閉是針對(duì)疼痛部位施治，臨床療效較佳。使用局部封閉加按摩治療梨狀肌綜合征，手法復(fù)位聯(lián)合封閉療法治療梨狀肌綜合征，其療效優(yōu)于單純手法復(fù)位及封閉治療。2021年02月06日11549
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肖萍主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 疼痛門診 髖關(guān)節(jié)及其周圍疼痛往往是局部區(qū)域的問題，也可能是遠(yuǎn)離髖關(guān)節(jié)的病變，如腰部椎間小關(guān)節(jié)病變、骨質(zhì)增生、脊神經(jīng)后支卡壓、后支慢性無菌性炎癥等病變，通過神經(jīng)和筋膜鏈向臀部及大腿外側(cè)發(fā)散引起疼痛的癥候群。 1.大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征 大轉(zhuǎn)子附近軟組織在長(zhǎng)期反復(fù)的過度牽拉下造成慢性損傷以及繼發(fā)性無菌性炎癥所致。 疼痛特點(diǎn)：常突然發(fā)作的大轉(zhuǎn)子區(qū)域的疼痛，有明顯局限性壓痛，可放射至向腹股溝區(qū)和骶髂部。 2.梨狀肌綜合征是指梨狀肌受損而充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時(shí)，擠壓其間的血管、神經(jīng)而引起的急慢性坐骨神經(jīng)痛癥狀（坐骨神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下緣出坐骨大孔至下肢），疼痛以臀部為主，并可向下肢后外側(cè)放射，小腿后外側(cè)和足底部感覺異?；蚵槟?，患肢外旋，可引起疼痛加劇，嚴(yán)重時(shí)不能行走或行走一段距離后疼痛劇烈。直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。 3.股外側(cè)皮神經(jīng)炎 股外側(cè)皮神經(jīng)相應(yīng)分布的大腿前面和外側(cè)區(qū)域皮膚疼痛、麻木，體格檢查：腱反射（-），無腿部運(yùn)動(dòng)障礙。 4. 臀上皮神經(jīng)綜合征 疼痛特點(diǎn)為臀部及下腰部疼痛，一般呈刺痛或酸痛，并向臀部以下大腿后側(cè)放射且不過膝，彎腰或起坐時(shí)引起疼痛加重，直腿抬高試驗(yàn)陰性。 5.髖關(guān)節(jié)炎 疼痛是髖骨關(guān)節(jié)炎的早期癥狀，最初并不嚴(yán)重，在活動(dòng)多發(fā)時(shí)發(fā)生，休息后好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者休息時(shí)也會(huì)疼痛。可受寒冷、潮濕及負(fù)重的影響而加重，疼痛常伴跛行。疼痛部位常位于腹股溝、大腿前面、側(cè)方或內(nèi)側(cè)，以及臀部，可伴隨著膝關(guān)節(jié)疼痛。當(dāng)病情發(fā)展嚴(yán)重時(shí)，髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，代償性腰椎前凸，此時(shí)可有嚴(yán)重的下背部疼痛，甚至不能行走。 【體格檢查】 腹股溝中點(diǎn)（股骨頭）壓痛，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，叩擊痛陽(yáng)性，大腿滾動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，可有髂腰肌及股四頭肌萎縮無力。 【輔助檢查】 X線檢查：關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面硬化，髖臼邊緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)周圍軟組織影增大等變化。 髖關(guān)節(jié)MRI檢查：關(guān)節(jié)腔積液，滑膜增生，軟骨破壞，以及軟骨下有無囊性變等改變。 治療 1.糾正工作生活中的不良姿勢(shì) 2.臥床休息，減少活動(dòng)，祛除引起疼痛的刺激因素 3.防寒防潮，局部熱敷理療 3.消炎止痛藥和舒筋活血藥物，外用消炎止痛貼膏 4.理療：沖擊波治療局部及周圍壓痛點(diǎn)，每周1～2次，8~10次為一個(gè)療程。 5、超聲介入療法：是一種介于手術(shù)方法和非手術(shù)療法之間的創(chuàng)傷小的消炎止痛技術(shù)。在超聲引導(dǎo)下，精準(zhǔn)性高，療效好。一周一次，3～5次一個(gè)療程。疼痛科特色治療。2020年02月10日2703
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江亞副主任醫(yī)師 合肥市第三人民醫(yī)院 骨科 梨狀肌是臀部深處的一塊肌肉，主要是協(xié)同其它肌肉完成外旋動(dòng)作。坐骨神經(jīng)恰好經(jīng)梨狀肌下孔穿出骨盆到臀部。梨狀肌若受損傷或坐骨神經(jīng)解剖發(fā)生變異就會(huì)壓迫坐骨神經(jīng)而引起的一側(cè)臀，腿疼痛為主的一系列臨床癥狀和體征。 病因 損傷是導(dǎo)致梨狀肌綜合征的主要原因，大部分患者都有外傷史，如閃、扭、跨越、扛重物下蹲等造成梨狀肌損傷后，局部充血水腫或痙攣，反復(fù)損傷導(dǎo)致梨狀肌肥厚，造成粘連、瘢痕形成；注射藥物使梨狀肌變性、纖維攣縮；髖臼后上部骨折移位、骨痂過大均可使坐骨神經(jīng)在梨狀肌處受壓。少數(shù)患者因坐骨神經(jīng)出骨盆時(shí)改變走行路線，穿行于梨狀肌內(nèi)，當(dāng)髖外旋時(shí)肌肉收縮，可使坐骨神經(jīng)受到擠壓，長(zhǎng)此以往產(chǎn)生坐骨神經(jīng)慢性損傷。部分婦科疾患如盆腔卵巢或附件炎癥以及骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥時(shí)也有可能波及梨狀肌，而影響坐骨神經(jīng)。因此對(duì)于此病的女性患者還需了解有無婦科炎癥疾患。 有哪些臨床表現(xiàn): 疼痛 以臀部為主，可呈“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛并可向下肢放射，嚴(yán)重時(shí)不能行走或行走一段距離后疼痛劇烈，需休息片刻后才能繼續(xù)行走。疼痛位置較深，有的還會(huì)伴有小腿外側(cè)麻木、會(huì)陰部不適等。嚴(yán)重者雙腿屈曲困難，雙膝跪臥，夜間睡眠困難。大小便、咳嗽、打噴嚏時(shí)因腹壓增加而使患側(cè)肢體痛感加重。患側(cè)臀部梨狀肌投影部位壓痛明顯，有時(shí)診可觸及彌漫性增厚、成條索狀或梨狀肌束局部變硬等。 常用檢查方法： 1.直腿抬高試驗(yàn) 直腿抬高在60°以前出現(xiàn)疼痛，但超過60°以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉長(zhǎng)，疼痛反而減輕。 2.梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn) 仰臥位于床上，患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，出現(xiàn)坐骨神經(jīng)放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。 患側(cè)臀部壓痛明顯，尤以梨狀肌部位為甚，可伴萎縮，觸診可觸及彌漫性鈍厚、成條索狀或梨狀肌束局部變硬等。 影像學(xué)檢查如X光片，CT一般沒有異常表現(xiàn)，MRI可時(shí)可見局部水腫。 治療 非手術(shù)方法：包括推拿手法治療、局部封閉、肌注、理療、中草藥、針灸等。推拿手法是治療梨狀肌綜合征的常用方法，可以明顯改善癥狀，緩解患者的痛苦。急性期手法柔和，切忌暴力；病程長(zhǎng)手法宜重，并適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。 局部封閉對(duì)緩解疼痛有一定作用。一般采用痛點(diǎn)封閉，切忌過深傷及坐骨神經(jīng)。 針灸，臭氧注射，銀質(zhì)針?biāo)山?，配合物理療法，如磁療、電離子透入、電療等都有一定的效果。 手術(shù)治療：需要手術(shù)治療的患者極少。適用于經(jīng)各種非手術(shù)療法無效，且確診為梨狀肌增生肥厚壓迫者。當(dāng)然治療過程中也可以合理使用中藥內(nèi)服外用，也可以適當(dāng)應(yīng)用非甾體類抗炎藥，輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。 總之，多種原因都可以引起下肢疼痛麻木，除了椎間盤突出癥，別忘了梨狀肌綜合征，當(dāng)然還有其他原因，一個(gè)都不能少，都要考慮到。2020年01月03日3529
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2019年11月22日3738
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黃必軍副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 骨科 梨狀肌綜合征的臨床表現(xiàn)患者多有臀部外傷或受涼史，女性多見，最典型的癥狀為臀深部疼痛（97.9%）和坐骨神經(jīng)支配區(qū)的放射痛（81.9%），咳嗽、噴嚏或腹壓增加會(huì)加重疼痛，嚴(yán)重者，患肢不能伸直，自覺下肢短縮，步履跛行，病史較長(zhǎng)者可伴有患肢肌肉萎縮。值得注意的是，部分患者伴有性功能障礙或會(huì)陰部麻木，是因上述陰部神經(jīng)受刺激導(dǎo)致的。由于中國(guó)人這方面比較隱晦，所以問病史時(shí)，應(yīng)反復(fù)詢問確認(rèn)。梨狀肌綜合征的診斷梨狀肌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)有臀腿酸脹、疼痛、麻木的癥狀;(2)梨狀肌投影區(qū)(環(huán)跳穴附近)可觸及索條狀(纖維瘢痕)或塊狀物(骨痂);(3)直腿抬高試驗(yàn)可呈陽(yáng)性,但直腿抬高60°以上疼痛減輕;(4)“4”字實(shí)驗(yàn)予以外力拮抗可加重或誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛,臀部壓痛處TIN EI征陽(yáng)性;(5)X線、C T檢查或MRI檢查排除結(jié)核、腫瘤、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等。梨狀肌綜合征檢查狀肌綜合征的體格檢查2、梨狀肌綜合征的體格檢查雖然沒有任何體格檢查可以診斷出梨狀肌綜合征，但體格檢查有助于支持梨狀肌綜合征的診斷，并有助于從鑒別診斷中排除其他癥狀非常相像的診斷。當(dāng)懷疑梨狀肌綜合征時(shí)，應(yīng)對(duì)腰部、骨盆、臀部和下肢進(jìn)行全面檢查，包括視診、運(yùn)動(dòng)范圍檢查、觸診、肌力、感覺，以及根據(jù)患者的癥狀而進(jìn)行的特殊檢查。1、臀部壓痛（觸診）梨狀肌深部壓痛，可觸及條索狀或彌漫性肌束隆起。3、梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。4、直腿抬高試驗(yàn)患肢在直腿抬高60°以前疼痛顯著陽(yáng)性，但抬高超過60°，損傷的梨狀肌不再被拉長(zhǎng)，疼痛反而減輕。5、FAIR test(Flexion,adduction and internal rotation)患者取側(cè)臥位，面向檢查者。檢查者用一只手抓住腳踝，另一只手按壓臀部，使患肢彎曲、內(nèi)收和內(nèi)旋，產(chǎn)生臀部疼痛及放射痛為陽(yáng)性。6、Seated piriformis stretch test病人坐在檢查臺(tái)邊緣。髖關(guān)節(jié)屈曲而膝關(guān)節(jié)伸直。當(dāng)觸診坐骨大切跡時(shí)，檢查者內(nèi)旋內(nèi)收患肢以引發(fā)癥狀。7、Active piriformis test患者取側(cè)臥位，將腳后跟蹬向桌面，并主動(dòng)外展外旋對(duì)抗阻力。檢查者將一只手放在梨狀肌水平，另一手放置在患膝。梨狀肌正常影像學(xué)表現(xiàn)①M(fèi)RI梨狀肌位于臀部中深層，上緣或外上方與臀小、臀中肌相鄰，淺層為臀大肌，起于第2～4骶椎前面骶孔外側(cè)緣，沿骨盆壁向外下行，穿過坐骨大孔，止于股骨大粗隆，肌組織信號(hào)均勻，T1WI、T2WI均為等信號(hào)。坐骨神經(jīng)在T1WI與肌肉呈相同信號(hào)，T2WI較肌肉信號(hào)稍高，可清楚顯示坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系。②CT梨狀肌位置及毗鄰?fù)伲收＜∪饨M織密度，左、右側(cè)梨狀肌寬度相同，無肥大或萎縮，與周圍組織分界清楚，坐骨神經(jīng)密度與肌肉密度相同。③超聲梨狀肌位置及毗鄰?fù)?，縱斷面呈自內(nèi)上向外下輪廓清楚斜形帶狀肌束回聲，橫段面呈半圓、三角形，內(nèi)呈細(xì)小均勻光點(diǎn)狀回聲，肌外膜平滑，內(nèi)部紋理清晰。梨狀肌下緣不規(guī)則的低回聲帶為梨狀肌下孔，其間可見坐骨神經(jīng)橫切面，呈高回聲結(jié)節(jié)狀，直徑約4～6 mm，縱切面為束狀高回聲，邊緣整齊，走向挺直，內(nèi)部有多條平行排列但不完全連續(xù)的低回聲區(qū)及分隔其間的強(qiáng)回聲帶。④肌電圖梨狀肌肌電圖信號(hào)無異常波形，平均肌電值（AEMG）、頻域分析（MPF）、時(shí)頻分析（IMPF）和復(fù)雜度C（n）等指標(biāo)的變化斜率均未見異常。梨狀肌綜合征影像診斷①M(fèi)RI急性期患側(cè)梨狀肌較對(duì)側(cè)肥大（橫、縱斷面徑線大于2 mm），下孔狹窄，呈炎性改變（SE-T1WI序列呈低或等信號(hào)，在SET2WI和FS序列上呈高信號(hào)），周邊肌間積液,附著著點(diǎn)骨質(zhì)水腫挫傷或附著點(diǎn)部分骨質(zhì)撕脫分離；慢性修復(fù)期梨狀肌信號(hào)為脂肪、纖維條索及部分骨化等混雜信號(hào)影像。梨狀肌萎縮顯示梨狀肌體積縮小,肌纖維明顯變薄纖細(xì),周邊組織脂肪化影像改變。②CT患側(cè)梨狀肌較對(duì)側(cè)明顯肥大（橫斷面直徑大于2 mm），邊界模糊，與坐骨神經(jīng)分界不清。③超聲患側(cè)梨狀肌橫、縱斷面各徑線及面積均較健側(cè)增大，增厚（厚度差大于2 mm），包膜回聲增強(qiáng)，邊界欠清晰，不規(guī)整，內(nèi)部回聲減低，可見增粗光點(diǎn)，分布欠均勻，梨狀肌下孔較正常明顯縮小，坐骨神經(jīng)明顯受壓變形，回聲減低不均勻，內(nèi)部線性回聲連續(xù)性中斷。④肌電圖患側(cè)梨狀肌出現(xiàn)F波和H反射在坐骨神經(jīng)分布區(qū)延長(zhǎng)，當(dāng)患側(cè)下肢處于屈曲，內(nèi)收和內(nèi)旋位置時(shí)，可測(cè)出H反射延遲；梨狀肌平均肌電值（AEMG）、頻域分析（MPF）、時(shí)頻分析（IMPF）和復(fù)雜度C（n）等指標(biāo)的變化斜率明顯增大，骨神經(jīng)支配肌出現(xiàn)纖顫、正尖波。梨狀肌綜合征鑒別診斷①與椎間盤突出癥而引起的坐骨神經(jīng)疼痛相鑒別,梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)示坐骨神經(jīng)疼痛,腰椎椎間盤突出癥在MRI片上可清楚顯示突出的椎間盤壓迫相應(yīng)的硬膜囊緣及馬尾神經(jīng)根袖影像,無梨狀肌腫脹影像改變。②與蜂窩組織炎及膿腫相鑒別,MRI可以清楚分辨臀部肌肉的形態(tài),邊界及部分組織類型,通過不同的序列可以分辨出炎癥水腫及膿腫及肉芽腫信號(hào)影像。③與腫瘤等占位性病變相鑒別,MRI可以顯示腫瘤內(nèi)部的信號(hào)可以鑒別腫塊占位還是炎癥水腫。還能更好的顯示盆腔深部的淋巴結(jié)。梨狀肌綜合征治療保守治療多學(xué)科治療：藥物，包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、肌松劑（relaxants）和神經(jīng)系統(tǒng)藥物如加巴噴丁（gabapentin）和普瑞巴林（pregabalin），以及物理治療仍然是梨狀肌綜合征治療的核心。梨狀肌觸診時(shí)壓痛的緊縮帶可以通過多種方式治療，包括：痛點(diǎn)注射麻醉劑、干針療法（dry needling）、針灸、手法加壓和按摩。輔助治療方法包括熱敷和肌肉刺激。物理治療的首要目標(biāo)是恢復(fù)肌肉的適當(dāng)長(zhǎng)度，松解可能存在的肌筋膜痛點(diǎn)，，這樣可能可以減少對(duì)坐骨神經(jīng)的壓迫。注射治療：對(duì)梨狀肌綜合征患者行梨狀肌注射既可以用于診斷也可以用于治療。這些注射可以采用直接注射或在肌電圖、透視、超聲、MRI或CT的引導(dǎo)下進(jìn)行。手術(shù)治療手術(shù)治療通常包括梨狀肌肌腱切斷術(shù)和坐骨神經(jīng)減壓術(shù)。在手術(shù)前謹(jǐn)慎地篩選患者以及排除其他可能的診斷是必要的。2019年11月07日6064
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李巖峰副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科 有一種神經(jīng)卡壓病叫做梨狀肌綜合征腰痛很普遍，尤其是在工作和生活節(jié)奏日益增加的當(dāng)今社會(huì)。不正確的坐姿，比如長(zhǎng)時(shí)間伏案工作、打麻將等尤為增加腰部的壓力。剛開始，腰痛的時(shí)候，稍微活動(dòng)一下，或者休息休息，就可以緩解。但如果沒有正確的保養(yǎng)，腰痛會(huì)越來越頻繁，持續(xù)的時(shí)間也會(huì)越來越重。 就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生通常會(huì)開一個(gè)CT或者M(jìn)RI，做好以后報(bào)告單會(huì)提示：腰椎間盤膨隆，腰椎間盤膨出，腰椎間盤突出，腰椎間盤脫出等腰椎間盤不同程度的病變。然后醫(yī)生會(huì)告知注意腰背肌肉鍛煉（小燕飛、三點(diǎn)支撐、五點(diǎn)支撐、倒走等），也會(huì)配一些抗炎藥、活血藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，還有針灸、推拿按摩等等治療手段。以上這些，都是針對(duì)腰部的治療。當(dāng)然，大部分患者通過這些治療，癥狀會(huì)緩解。但是，仍有一部分患者臀痛、腿麻的癥狀不能緩解。這是為什么呢？ 當(dāng)各種原因引起臀部肌肉痙攣，比如久坐、腰椎間盤突出壓迫腰椎神經(jīng)根，盆腔腫瘤壓迫支配臀部的神經(jīng)分支，臀部直接的創(chuàng)傷引起肌肉血腫等等。都會(huì)引起臀部肌群，尤其是梨狀肌痙攣。當(dāng)梨狀肌痙攣時(shí)，坐骨神經(jīng)會(huì)被痙攣水腫的梨狀肌卡壓，誘發(fā)疼痛和下肢麻木。其癥狀很容易和腰椎間盤突出癥的癥狀混淆。那么，如何鑒別呢？ 鑒別方法其實(shí)很簡(jiǎn)單。用手指用力按壓臀部中點(diǎn)，沿著坐骨神經(jīng)的走行方向逐一按壓過去，最好雙側(cè)對(duì)比。如果患者有壓痛，說明坐骨神經(jīng)有卡壓，卡壓點(diǎn)就在按壓疼痛處。如果患者只是自覺臀部腿部疼痛，但是按壓無痛的話，說明坐骨神經(jīng)在局部沒有卡壓。做輔助檢查的話，主要有兩個(gè)：臀部MRI和肌電圖。肌電圖可能會(huì)有假陽(yáng)性或者假陰性，看操作人的水平。MRI會(huì)在T2相明確看到坐骨神經(jīng)水腫。 治療：1.對(duì)癥治療。舒緩肌肉，理療按摩，熱療都可以?？诜∷伤帯⑸窠?jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、抗炎藥。 2.去除誘因。 3.功能鍛煉臀部和背部肌肉。 4.當(dāng)保守治療無效時(shí)，說明梨狀肌反復(fù)痙攣后已經(jīng)形成纖維瘢痕化，器質(zhì)性病變，必須通過手術(shù)松解的方式來解除坐骨神經(jīng)的壓迫。 本文系李巖峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年02月02日9702
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