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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 先天性梨狀窩瘺有問必答：術后篇廣東省人民醫(yī)院頭頸五官疾病診治中心頜面咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸部腺體及先天性疾病工作室【陳大夫，梨狀窩瘺術后需要留根胃管嗎？有些家長說這樣子孩子很難受！】 頭頸外科涉及喉、下咽、口咽等上呼吸道消化道器官手術時，術后均有常規(guī)留置胃管的要求，目的在于防止術后早期經(jīng)口自然進食導致的嗆咳、誤吸；減少術后進食口腔、咽部肌肉收縮導致的吞咽疼痛；或者避免咽腔黏膜撕裂感染繼發(fā)的咽瘺。 我們在開展頸部開放性術式或者經(jīng)口內(nèi)鏡燒灼術式的早期也均停留胃管鼻飼，其實是上述傳統(tǒng)外科理念的延續(xù)。然而，隨著手術技巧的改進、圍手術期抗感染措施加強和大宗病例觀察數(shù)據(jù)，術后留置胃管已不再是常規(guī)舉措，這樣的改進不僅緩解了患兒的不適和家長的焦慮，更減少不必要的護理、縮短了住院周期。【手術后，消炎藥、抗生素能否使用時間長一些，前面兩次就是使用時間太短，復發(fā)了！總之，這次我們想治療徹底些！】 梨狀窩瘺復發(fā)與否，當然與抗生素使用長短無關。用與不用、該用多長，還是與疾病本身特殊性有關。 盡管，原則上，梨狀窩瘺手術是要求在炎癥靜止期實施手術的，但是，梨狀窩瘺手術屬于二類切口，該部位與下咽相通，后者存在大量人體正常寄殖菌群，可能污染術野導致感染。因此，術后需要預防性使用抗菌素，一般時間不超過48小時。當然，對于術前仍有局部感染未完全控制的病例，抗生素的使用時間需根據(jù)病情來掌控、調(diào)整。 但是，對于術前炎癥感染控制尚不理想；或者術中探查局部仍有膿腫，或者免疫力低下，合并糖尿病等病例，術后仍需根據(jù)藥物敏感試驗結果、或者經(jīng)驗性常規(guī)使用廣譜抗生素1周以上?！绢i部開放性術式需要多少天可以拆線？傷口護理有哪些要注意的？】 炎癥靜止期的瘺管切除，術后6-7天可拆線。此類切口若采用可吸收免打結縫合線縫合，可免拆線。如果頸部皮膚有較大疤痕或炎癥肉芽組織的瘺管切除，切除后缺損較大，已行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復和減張縫合者，傷口通常需要10-14天拆線。 頸部皮膚皮脂腺和汗腺較為密集，拆線后手術切口可以不用包扎，以免包扎影響皮膚透氣，同時，局部需注意保持干潔，每天可用75%酒精或碘伏消毒，一般2周以后可以正常清洗?！緺敔斈棠炭偸菗氖中g切口疤痕影響孩子的頸部外觀，有什么好辦法減少切口疤痕？】 沒有一個治療方案是十全十美的。正所謂瑜不掩瑕，頸部開放性術式在帶來徹底根治的同時，必然在下頸部遺留弧形切口。一般而言，只要不是瘢痕體質(zhì)，通過精細縫合、徹底止血和預防感染，手術切口極少會發(fā)生明顯的疤痕。 愛美之心人皆有之，又有哪些措施可以避免頸部疤痕的形成？首先；保持手術切口的清潔（可用75%的酒精消毒涂抹），避免繼發(fā)感染。其次，術后3個月內(nèi)，頸部避免過度后伸，減少切口皮膚張力。再者，確有疤痕形成，可早期局部使用祛疤藥膏（復發(fā)肝素鈉尿囊素凝膠）或硅凝膠疤痕貼等?！纠霞业陌⒁陶f，手術后要忌口，不能吃這個，也不能吃那個。我們還是想聽聽您專業(yè)的意見？】 深受兩千多年根深蒂固的傳統(tǒng)中醫(yī)文化熏陶和養(yǎng)生食療觀念的影響，術后有哪些飲食禁忌，幾乎是每一個華人生活圈患者必不可少，甚至是反復追問的話題。 忌口與否，既不可一概否定，也不應盲目苛求。具體還需因人或因病而異，既要尊重宗教的、文化的、傳統(tǒng)的，更要遵循科學的、客觀的。對于絕大多數(shù)沒有基礎性疾病的梨狀窩瘺患者，術后的恢復，忌口是沒必要的，也是不值得的。 梨狀窩瘺術后，當天就可經(jīng)口進食，當然進食的種類是有要求的，一般而言，術后1-2天進食流質(zhì)（如牛奶、豆?jié){、果汁、肉湯等），3-4天進食半流質(zhì)（如肉末粥、湯面、蒸蛋羹、蛋糕等），5-6天進食軟食（如軟飯、面條、豆腐、餛飩等），一周后便可正常飲食?！久魈炀鸵鲈毫耍纱饲皳牡氖虑檫€擱著，這不，昨晚孩子她姥爺還從貴州打電話，擔心這病還會不會復發(fā)？】 復發(fā)是深受梨狀窩瘺病痛煎熬的每一位患兒家長最為擔憂的問題。即便手術結束了，可心里依然心有余悸和糾結。那么，到底如何判斷梨狀窩瘺是否治愈？術式不同，判定標準有異。 就頸部開放性術式而言，術中辨認和徹底切除瘺管是最客觀的標準。間接的判定為治愈的標準為：術后3個月復查下咽造影、頸部CT、電子喉鏡等，均無提示瘺管存在的征象，并且臨床沒有下頸紅腫熱痛。 具體到經(jīng)口內(nèi)鏡燒灼術式，其治愈標準為：1.術后隨訪期內(nèi)無吞咽疼痛、無患側(cè)下頸腫痛；2.術后3個月內(nèi)鏡檢查證實梨狀窩內(nèi)瘺口閉合。然而必須強調(diào)的是，由于這一術式理論上尚不能徹底根除瘺管，因此，即便內(nèi)瘺口閉合后，仍應長期隨訪。B超具備經(jīng)濟、安全、便利等特點，可推薦為經(jīng)口內(nèi)鏡燒灼術式內(nèi)瘺口閉合后的長期隨訪檢查手段。【術后需要復查？多久合適？復診也需要預約掛號嗎？復診應該做哪些檢查？】 術后復查是疾病診治過程非常重要的一個環(huán)節(jié)，主要有兩層目的。 第一，剛剛術后的患者，我們要了解和評估手術傷口的情況，如果有局部感染（頸部開放性術式術腔積液感染、手術切口皮膚感染等）或者再次頸部膿腫形成（經(jīng)口內(nèi)鏡燒灼術式），需要及時等癥處理。第二，術后3個月左右，我們需要了解病情及影像檢查，評估是否治愈。 關于復診掛號和檢查內(nèi)容可以參考“先天性梨狀窩瘺有問必答：術前篇”。【“出院小結拿去醫(yī)保報銷了；門診病歷上回乘車時弄丟了；昨天趕得急，住院資料擱老家了；你們醫(yī)院電腦不是有存檔嗎……”這是各種不帶病歷復診的托辭?！? 病歷資料的重要性，于患者而言，猶如現(xiàn)代生活中的身份證不可或缺！現(xiàn)實中，許多患者出院后，沒有重視病歷的保存，不是丟棄，就是遺失。 復診時，由于既往診治患者眾多，醫(yī)生是無法清晰記憶每一位患者的過往，此時只有回顧病史，如果患者或家屬遺忘或表述不清，將嚴重影響醫(yī)生對病情的判斷和了解。這樣的就醫(yī)過程顯然不利于醫(yī)者在繁忙、寶貴、有限的門診時間段里一目了然地掌握信息，說得嚴重些，是對自己生命缺乏敬畏之心，是對醫(yī)生工作的極端不尊重。 為了你的健康，復診時，切記帶齊既往的門診病歷、住院資料、出院小結等！??！【術后再次出現(xiàn)頸部腫痛，是復發(fā)嗎？】 梨狀窩瘺術后的頸部腫痛需結合不同的術式分析。 接受徹底的頸部開放性術式者，頸部再次腫痛的可能性微乎其微！ 接受經(jīng)口內(nèi)鏡燒灼術式者，再發(fā)頸部腫痛，首先應考慮復發(fā)。其原因是，經(jīng)過燒灼的內(nèi)瘺口尚未完全閉合，上呼吸消化道的病原菌還可循未閉合竇道深入頸深部組織，再次引起腫痛。當然，還有一種情況就是，內(nèi)瘺口雖然已經(jīng)閉合，但是殘留的閉合性竇道繼發(fā)囊腫和感染。【陳大夫，得了梨狀窩瘺，是不是保險不能賠付？能否不要給我們下先天性梨狀窩瘺的診斷？或者改成其他診斷？】 買了保險無法賠付，確實遺憾！但無可爭辯的事實是：國內(nèi)外的商業(yè)保險合同條款中均明確規(guī)定先天性疾病屬于免責范圍。也即，所有先天性疾?。òㄏ忍煨岳鏍罡C瘺等鰓裂畸形疾患）均無法賠付。 根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條條文規(guī)定：醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。所有醫(yī)學文書均具備法律效應，不得隨意更改。End文：陳良嗣頭頸部腺體及先天性疾病診治工作室廣東.廣州2018年1月23日如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網(wǎng)絡問診或電話咨詢。2018年01月23日
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