大家好，我是Eason，上一期漏斗胸的內(nèi)容里我們談到了關(guān)于漏斗胸的影響。那么孩子明確診斷為漏斗胸，需不需要手術(shù)呢？在聊這個(gè)問(wèn)題之前，我們先了解一下漏斗胸的程度分級(jí)，簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)就是孩子的漏斗胸有多嚴(yán)重。這里有兩個(gè)參考指標(biāo)：胸脊間距和Haller指數(shù)胸脊間距是指：根據(jù)胸部側(cè)位片或胸部CT所得胸骨凹陷最深處胸骨后緣與脊椎前緣之間的距離，根據(jù)這個(gè)距離可分為輕中重三度。當(dāng)此距離＞7cm為輕度、5~7cm為中度、＜5cm為重度漏斗胸(圖片中藍(lán)線(xiàn)的長(zhǎng)度)。 Haller指數(shù)是從胸部CT看胸骨凹陷最深處的胸壁最大橫徑與胸骨后緣到脊椎前緣間距的比值（圖片中綠線(xiàn)與藍(lán)線(xiàn)的比值），這個(gè)比值十分重要，它是決定孩子是否需要手術(shù)的重要指標(biāo)，當(dāng)這個(gè)比值達(dá)到或大于3.25時(shí)便有明確的手術(shù)指征了。當(dāng)然也不能過(guò)于教條，手術(shù)與否還取決與孩子的臨床癥狀及心理因素，如果孩子有明顯的臨床癥狀或?qū)⒆釉斐珊艽蟮男睦碛绊懀矐?yīng)該手術(shù)治療。那么如果選擇手術(shù)，手術(shù)怎么做呢，對(duì)孩子傷害大么，能不能微創(chuàng)呢，關(guān)于這些問(wèn)題咱們下期見(jiàn)！

漏斗胸是胸骨向內(nèi)側(cè)凹陷形成胸壁漏斗樣外形，不僅給患者帶來(lái)生理上的問(wèn)題，更帶來(lái)心理上的煩惱。手術(shù)一直是解決漏斗胸患者唯一有效的方式，特別是漏斗胸Nuss手術(shù)自1998年開(kāi)展以來(lái)一直是漏斗胸患者最佳的治療方法。不過(guò)，隨著手術(shù)患者的不斷增加，也出現(xiàn)了手術(shù)后并發(fā)癥的增加，盡管醫(yī)生們也在不斷完善和改進(jìn)，但是部分并發(fā)癥也難以避免?，F(xiàn)在，科技的發(fā)展驅(qū)動(dòng)了漏斗胸治療理念的轉(zhuǎn)變，漏斗胸“序貫療法”及非手術(shù)治療已經(jīng)在部分漏斗胸患者中體現(xiàn)出了他的治療效果，讓更多的患者和家屬享受到了科技帶給他們不一樣的治療感受。以下圖片是部分孩子的治療前后對(duì)比圖：漏斗胸患者治療6個(gè)月效果漏斗胸患者治療1年漏斗胸患者治療7個(gè)月漏斗胸患者治療4個(gè)月治療前沿信息：國(guó)外資料分析提示：非手術(shù)治療可以在11歲前完成，小年齡兒童效果更佳，恢復(fù)更快。 國(guó)內(nèi)資料分析提示：平均年齡有效率可以達(dá)到66.7%，小年齡兒童有效率更高。注意：卞軍醫(yī)生提醒，不同的年齡，不同分型的漏斗胸采用不同的方法需要專(zhuān)業(yè)及經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生給予最佳的方案。卞軍，男，副主任醫(yī)師，普外一科，從事小兒外科專(zhuān)業(yè)10余年，長(zhǎng)期從事小兒普外、普胸手術(shù)。專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)小兒超微疝氣針的發(fā)明者，擅長(zhǎng)于小兒腹股溝斜疝的超微疝氣手術(shù)；小兒漏斗胸、雞胸等胸壁畸形的診斷，序貫療法及微創(chuàng)治療領(lǐng)域里在西北地區(qū)走在前列。長(zhǎng)期開(kāi)展小兒肺囊性變、食管裂孔疝、膈疝及膈膨升等的診斷及微創(chuàng)治療；小兒胸腔及縱膈腫瘤的診斷及微創(chuàng)治療；小兒膽總管囊腫、巨結(jié)腸等普外手術(shù)；小兒闌尾炎、腸梗阻等急腹癥手術(shù)?？蒲屑皩W(xué)術(shù)兼職發(fā)表核心期刊10余篇，其中以第一作者發(fā)表4篇中華系列核心期刊，以通訊作者發(fā)表SCI文章2篇及4項(xiàng)國(guó)家專(zhuān)利。現(xiàn)任中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)婦幼微創(chuàng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)小兒胸外微創(chuàng)學(xué)組青年委員。卞軍醫(yī)生門(mén)診時(shí)間：周四上午8:00---12:00 地址：西安市兒童醫(yī)院門(mén)診三樓普外一科（具體可關(guān)注好大夫網(wǎng)站或是醫(yī)院官方網(wǎng)站）

漏斗胸就是指患者前胸壁向內(nèi)凹陷，形似漏斗，故而得名，廣義上講，只要前胸壁向內(nèi)凹陷，不管是否形似漏斗，有的類(lèi)似盆地，有的類(lèi)似峽谷型，都可以稱(chēng)之為漏斗胸。診斷漏斗胸的診斷一是要看胸廓的外觀(guān)，通過(guò)眼睛就可以直觀(guān)的診斷，另外比較常見(jiàn)的診斷手段就是胸部CT了， “透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)”通過(guò)CT掃描來(lái)觀(guān)察了解漏斗胸隱藏在胸腔內(nèi)胸壁凹陷的深度，與后方心臟以及肺組織的關(guān)系。漏斗胸的典型外觀(guān)通過(guò)眼睛觀(guān)察胸廓外觀(guān)，CT掃描顯示整體胸壁形態(tài)及其與后方心臟、肺組織的關(guān)系，兩者的結(jié)合即可以很明確的診斷漏斗胸，并且可以判斷漏斗胸的嚴(yán)重程度，是否對(duì)后方心臟及肺組織有壓迫。同一患者的胸部CT影像，后方肺組織及心臟受壓迫治療方法實(shí)際上漏斗胸的處理主要分為兩種方案，一個(gè)是保守治療，另外一個(gè)就是手術(shù)治療。對(duì)于哪些患者采取保守治療，哪些患者采取手術(shù)治療并沒(méi)有嚴(yán)格的限制。手術(shù)的目的，首先是抬起凹陷區(qū)域，解除對(duì)心肺的壓迫；其次是外觀(guān)的改善。從生理學(xué)的角度來(lái)講，輕度的漏斗胸（Haller指數(shù)＜3.25,正常人Haller指數(shù)約2.2-2.5）一般不會(huì)壓迫患者心肺，是不需要進(jìn)行手術(shù)治療的；中重度的漏斗胸（Haller指數(shù)≥3.25）因?qū)π姆慰赡墚a(chǎn)生壓迫需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療，將凹陷的漏斗胸經(jīng)過(guò)手術(shù)治療恢復(fù)到正常位置和形態(tài)，以改善患者的心肺功能。Haller指數(shù)是什么？Haller指數(shù)是評(píng)價(jià)漏斗胸凹陷深度的一個(gè)常用指標(biāo)，其定義是胸廓內(nèi)徑最長(zhǎng)徑，與漏斗胸凹陷最低點(diǎn)至脊柱前緣水平線(xiàn)之間的垂直距離之間的比值，（正常人為2.5輕度 2.5～3.25 中度3.25 ～3.5 重度>3.5 ）比如這位漏斗胸患者的Haller指數(shù)是25.43/5.46=4.65，比值大于3.25，屬于重度漏斗胸。正常人Haller指數(shù)約2.2-2.5，比如這位患者Haller指數(shù)為26.1/11.83≈2.2。輕度的漏斗胸：只需要進(jìn)行心理輔導(dǎo)和體育鍛煉，定期來(lái)門(mén)診復(fù)查。中度漏斗胸：建議觀(guān)察到青春前期或青春期(8-10歲），再結(jié)合凹陷的嚴(yán)重程度、胸悶癥狀和心理狀況，綜合判斷，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。如果有胸悶心慌等癥狀，或者內(nèi)心非常在意胸廓形態(tài)，建議手術(shù)。重度漏斗胸：強(qiáng)烈建議手術(shù)，但考慮到過(guò)早手術(shù)可能會(huì)影響小朋友的發(fā)育，因此建議手術(shù)年齡不小于3歲。手術(shù)方法—超微創(chuàng)胸廓畸形矯正術(shù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院胸外科目前運(yùn)用的是新型非翻轉(zhuǎn)漏斗胸矯正板，首先在兩側(cè)胸壁各做一個(gè)長(zhǎng)約2cm的切口，在5mm胸腔鏡的引導(dǎo)下，把一根大小合適的弧形矯正板，放入胸壁凹陷區(qū)后方和心臟前方之間的間隙，頂起凹陷區(qū)，用鋼絲固定矯正板，縫合切口，就完成了，手術(shù)時(shí)間半小時(shí)左右。矯正板需要在體內(nèi)放置2-3年，等胸廓定型了，再做一次更簡(jiǎn)單的小手術(shù)，取出矯正板，就完全恢復(fù)正常了。手術(shù)是用矯正板撐起凹陷的胸壁，解除壓迫，等到胸廓矯正重新定型后，再拆除矯正板，就完全恢復(fù)了。手術(shù)效果展示上海九院胸外科超微創(chuàng)胸廓畸形矯正外科團(tuán)隊(duì)

這是一位12歲患者，術(shù)前胸廓表現(xiàn)為胸骨下段及兩側(cè)胸壁整體凹陷的漏斗胸，合并有肋弓外翻，術(shù)前照片如下圖所示：進(jìn)一步胸部CT掃描如下圖所示，可見(jiàn)前下胸壁明顯凹陷，后方心臟及肺組織受壓移位：該患者凹陷程度屬于中度，心肺輕度受壓，完善術(shù)前檢查后為該患者進(jìn)行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中放置一根矯形鈦板，手術(shù)非常順利，術(shù)后患者胸廓上抬至正常位置，兩側(cè)胸壁對(duì)稱(chēng)，術(shù)后第三天復(fù)查胸部CT可見(jiàn)心臟壓迫解除，胸廓恢復(fù)正常形態(tài)：CT定位片顯示鈦板位置良好，兩側(cè)使用鋼絲固定非常牢靠，避免了鋼板活動(dòng)或者旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致漏斗胸復(fù)發(fā)術(shù)后胸部CT可見(jiàn)心臟形態(tài)恢復(fù)正常，原來(lái)凹陷的胸壁上抬至正常形態(tài)，術(shù)前及術(shù)后CT對(duì)比可見(jiàn)心臟位置及形態(tài)恢復(fù)正常：術(shù)前術(shù)后CT對(duì)比可見(jiàn)心臟及肺組織受壓解除，心臟恢復(fù)正常類(lèi)圓形形態(tài)術(shù)后第4天出院拍攝照片，與術(shù)前照片對(duì)比可見(jiàn)胸廓形態(tài)非常好，僅在側(cè)胸壁可見(jiàn)長(zhǎng)約2cm手術(shù)切口，切口采用美容縫合，無(wú)需拆線(xiàn)（兩側(cè)切口上方所貼為止痛帖，用以改善患者疼痛）：術(shù)前及術(shù)后照片對(duì)比可見(jiàn)原凹陷漏斗胸恢復(fù)正常胸廓形態(tài)，術(shù)前外翻的肋骨也因?yàn)榘枷菪乇谔Ц吆笙?，兩?cè)僅僅可見(jiàn)2cm左右的微創(chuàng)手術(shù)切口，我們采用美容縫合，不需要拆線(xiàn)，非常美觀(guān)青少年漏斗胸采用我們自主設(shè)計(jì)的鈦板進(jìn)行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，采用多重鋼絲固定，避免鈦板移位導(dǎo)致手術(shù)失敗，短期效果和長(zhǎng)期效果都得到了保障。

分享一例漏斗胸病例，患者男，21歲，發(fā)現(xiàn)漏斗胸10年余特點(diǎn)：1 成人漏斗胸，肋骨偏硬，塑形困難 2 胸骨凹陷位置低，手術(shù)后可能會(huì)有胸骨下部分凹陷無(wú)法矯正 3 漏斗胸不對(duì)稱(chēng)，手術(shù)后可能出現(xiàn)一側(cè)平坦，一側(cè)凸起處理： 新型改良Nuss手術(shù)，術(shù)中輔助劍突下小切口，松解劍突周邊，效果明顯。

這是一位24歲男性，術(shù)前胸廓表現(xiàn)為典型的對(duì)稱(chēng)性漏斗胸，合并有肋弓外翻，術(shù)前照片如下圖所示：進(jìn)一步胸部CT掃描如下圖所示，可見(jiàn)前胸壁明顯凹陷，后方心臟及肺組織明顯受壓移位：該患者凹陷程度屬于中度，心肺輕度受壓，但是該患者已經(jīng)24歲，骨質(zhì)比較堅(jiān)硬，使用NUSS鋼板容易變形移位，成年患者可能需要多根鋼板來(lái)承受壓力。針對(duì)成年患者我們使用硬度更高的鈦板，能夠承受足夠的壓力，另外使用我們創(chuàng)新的漏斗胸矯治方案可以取得非常好的效果。因此我們決定為該成年漏斗胸患者進(jìn)行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中放置一根矯形鈦板，手術(shù)非常順利，術(shù)后患者胸廓上抬至正常位置，兩側(cè)胸壁對(duì)稱(chēng)，術(shù)后第三天復(fù)查胸部CT可見(jiàn)心臟壓迫解除，胸廓恢復(fù)正常形態(tài)：CT定位片顯示鈦板位置良好，兩側(cè)使用鋼絲固定非常牢靠，避免了鋼板活動(dòng)或者旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致漏斗胸復(fù)發(fā)術(shù)前術(shù)后CT對(duì)比可見(jiàn)心臟及肺組織受壓解除，心臟恢復(fù)正常類(lèi)圓形形態(tài)術(shù)后第4天出院拍攝照片，與術(shù)前照片對(duì)比可見(jiàn)胸廓形態(tài)非常好，僅在側(cè)胸壁可見(jiàn)長(zhǎng)約2cm手術(shù)切口，切口采用美容縫合，無(wú)需拆線(xiàn)：術(shù)前及術(shù)后照片對(duì)比可見(jiàn)原凹陷漏斗胸恢復(fù)正常胸廓形態(tài)，術(shù)前外翻的肋骨也因?yàn)榘枷菪乇谔Ц吆笙?，兩?cè)僅僅可見(jiàn)2cm左右的微創(chuàng)手術(shù)切口，我們采用美容縫合，不需要拆線(xiàn)，非常美觀(guān)成年患者漏斗胸相對(duì)于兒童及其青少年漏斗胸手術(shù)難度要高，最主要體現(xiàn)在成年患者骨質(zhì)堅(jiān)硬，需要承受的壓力大，鋼板容易變形移位。我們?cè)O(shè)計(jì)的鈦板相對(duì)于鋼板硬度更高，可承受壓力大，不會(huì)變形，另外配合我們多重固定的技術(shù)，避免因過(guò)大壓力造成的鋼板移位（漏斗胸失敗最常見(jiàn)原因），使得成年患者漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)成為了現(xiàn)實(shí)，并且保證的遠(yuǎn)期的治療效果！??！

1 哪些漏斗胸需要手術(shù) 一般而言， 漏斗胸患者的手術(shù)指征符合以下標(biāo)準(zhǔn) 6 條中 2 條及以上有手術(shù)指征：（1）Haller 指數(shù)>3.25；（2）有限制性或阻塞性氣道病變；（3）心電圖或超聲心動(dòng)圖檢查有不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂；（4）畸形程度進(jìn)展，且癥狀進(jìn)行性加重；（5）矯形手術(shù)后復(fù)發(fā)；（6）漏斗胸使患兒或家長(zhǎng)精神憂(yōu)郁，有強(qiáng)烈矯正愿望。2 手術(shù)目的 一方面解除心肺壓迫，有利于兒童生長(zhǎng)發(fā)育；另一方面改善胸壁外觀(guān)，改善患者心理狀態(tài)，不再自卑，恢復(fù)正常生活。3 手術(shù)年齡 最佳手術(shù)年齡仍存在爭(zhēng)議。Nuss等曾報(bào)道6-12歲比較合適手術(shù)，也有其他文獻(xiàn)報(bào)道最小1歲4個(gè)月，最大51歲漏斗胸患者接受手術(shù)。我們的研究，2013年1月至2017年4月新型改良漏斗胸手術(shù)903例，26.6%患兒小于6歲，術(shù)后效果滿(mǎn)意。我們認(rèn)為3-5歲可能也是比較適合手術(shù)的年齡，兒童的肋骨較成人柔軟，更容易塑形矯正，疼痛更輕，恢復(fù)也快。更重要的是在7-8歲以前可以拆除鋼板，即在入小學(xué)前完成漏斗胸矯治。 下圖是我們一項(xiàng)研究中，患者的年齡分布。