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陳潔平醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 婦科 卵巢癌的預(yù)后較差，其中一個(gè)原因是絕大多數(shù)的卵巢癌診斷時(shí)已是晚期，往往發(fā)生了轉(zhuǎn)移。現(xiàn)有的研究，對(duì)于卵巢腫瘤如何發(fā)生還知之甚少，與之相比，卵巢癌轉(zhuǎn)移的臨床特征和潛在機(jī)制的理解則更為深入。卵巢癌的轉(zhuǎn)移決定了患者的分期，影響接下來(lái)的治療，轉(zhuǎn)移的最終結(jié)局可能也是患者疾病的結(jié)局。?卵巢作為女性身體深部游離的器官，一部分通過(guò)陰道與外界相通，一部分通向腹盆腔，與腹部盆腔的腸管、膀胱隔空相接，周圍有血管、腹膜、韌帶等聯(lián)接交通。卵巢腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，可以通過(guò)周圍的組織發(fā)生轉(zhuǎn)移，包括鄰近的輸卵管、子宮、腸管和膀胱及腹膜組織，以及遠(yuǎn)處的肝臟、脾臟、淋巴結(jié)和胸膜等。?從轉(zhuǎn)移的途徑分類，卵巢癌的轉(zhuǎn)移主要分為四種：一是直接蔓延，轉(zhuǎn)移到鄰近的組織和器官，包括子宮、盆腔的腸管和膀胱等；二是腹膜種植，通過(guò)腹膜腫瘤播散到盆腔、腹腔的腹膜組織，是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑；三是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通過(guò)零轉(zhuǎn)移到盆腔和腹腔的淋巴結(jié)，極少數(shù)轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處如頸部和腹股溝的淋巴結(jié)；三是血行轉(zhuǎn)移，通過(guò)血液轉(zhuǎn)移，一般表現(xiàn)為肝、肺和胸膜等腫瘤。2023年02月24日
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陳潔平醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 婦科 卵巢癌是婦科腫瘤醫(yī)生公認(rèn)的高致死率的惡性腫瘤之一，總體的生存率較其他婦科腫瘤低。目前卵巢癌的治療手段主要包括手術(shù)和藥物治療，那么卵巢癌能通過(guò)手術(shù)治愈嗎？很多患者關(guān)心，通過(guò)手術(shù)能治愈卵巢癌嗎？答案是可以，但是不全是。早期卵巢癌可以僅通過(guò)手術(shù)治療達(dá)到治愈，但是絕大多數(shù)卵巢癌不能僅依靠手術(shù)治療。沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)治療的卵巢癌，基本上很難長(zhǎng)期生存。早期卵巢癌，滿足手術(shù)完整切除腫瘤，并且術(shù)后病理報(bào)告提示腫瘤惡性程度較低，是有可能不需要化療實(shí)現(xiàn)治愈。然而這部分患者比例很低，不到卵巢癌的1%。絕大多數(shù)卵巢癌，是需要在手術(shù)治療后，繼續(xù)接受化療。極少數(shù)卵巢癌，僅僅通過(guò)手術(shù)就達(dá)到治愈。卵巢癌的診斷很少能在手術(shù)前能明確，這跟腫瘤診斷依賴于病理診斷有關(guān)。在手術(shù)前，盡管絕大多數(shù)卵巢癌都能考慮到卵巢癌；手術(shù)中，醫(yī)生常常也能基于經(jīng)驗(yàn)確定卵巢癌，但仍然需要獲取病理標(biāo)本，通過(guò)病理診斷來(lái)明確?？梢哉f(shuō)沒(méi)有手術(shù)治療，就沒(méi)有卵巢癌的診斷。手術(shù)治療是卵巢癌綜合治療的重要部分，晚期卵巢癌的治療同樣離不開(kāi)手術(shù)。其一，通過(guò)手術(shù)可以取得腫瘤的病理標(biāo)本，明確卵巢癌腫瘤的類型。其二，通過(guò)全面分期手術(shù)，結(jié)合術(shù)后病理，最終確定卵巢癌的分期。其三，手術(shù)切除肉眼可見(jiàn)的腫瘤，最大程度地減少腫瘤負(fù)荷，為后續(xù)藥物治療創(chuàng)造條件，減少化療耐藥和提高療效。最后，手術(shù)治療通過(guò)腸道改道、放腹水等方式，為姑息治療的卵巢癌患者，提供更高生活質(zhì)量的治療選擇?？梢哉f(shuō)，卵巢癌的手術(shù)治療，是早期患者明確診斷和治療的重要部分，也是晚期患者延長(zhǎng)生存和改善生活治療的有力手段。本文僅供健康科普使用，不作為診斷、治療的依據(jù)，請(qǐng)謹(jǐn)慎參閱和就醫(yī)，版權(quán)系作者所有，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2023年02月20日739
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涂畫副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 婦科 問(wèn)：卵巢癌會(huì)遺傳嗎？答：多數(shù)卵巢癌與遺傳因素?zé)o關(guān)，但有一部分患者的發(fā)病與基因突變有關(guān)（大約15%），這種基因突變來(lái)自家族遺傳?；颊咄l(fā)病年齡會(huì)比較早，攜帶一種叫做BRAC的基因突變，是導(dǎo)致卵巢癌的誘因。這種基因突變可能遺傳給后代，除了卵巢癌之外，罹患其他惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。所以對(duì)卵巢癌患者來(lái)說(shuō)，女性親屬要特別注意自己的健康狀況，尤其是母親患有卵巢癌的女性患卵巢癌的概率會(huì)更高，建議到專業(yè)腫瘤醫(yī)生處進(jìn)行遺傳咨詢，必要時(shí)進(jìn)行基因檢測(cè)。流行病學(xué)資料顯示，攜帶BRAC1基因突變的女性一生患卵巢癌的概率是21-51%，攜帶BRAC2基因突變的女性一生患卵巢癌的概率是11-17%。如果存在明確的BRAC基因突變，可能需要提前進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防卵巢癌的發(fā)生。預(yù)防性切除輸卵管卵巢可極大降低卵巢癌發(fā)生的機(jī)會(huì)。美國(guó)著名女星安吉麗娜·朱莉在醫(yī)生的建議下切除了乳腺、卵巢和輸卵管。她決定接受手術(shù)是因?yàn)橥ㄟ^(guò)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，自己從母親那里遺傳了突變的BRCA1基因，致使她患乳腺癌和卵巢癌的幾率分別達(dá)到了87%和50%。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，攜帶BRAC1基因突變的女性，可考慮在35-40歲或完成生育后進(jìn)行預(yù)防性卵巢和輸卵管切除，攜帶BRAC2基因突變的女性，可考慮在40-45歲后進(jìn)行預(yù)防性卵巢和輸卵管切除。我有一個(gè)印象深刻的病例，一位卵巢癌患者，整個(gè)住院、手術(shù)、化療過(guò)程都是由她女兒陪同照顧，女兒對(duì)母親十分孝順，整個(gè)陪護(hù)過(guò)程非常細(xì)心，也很辛苦，后來(lái)患者的基因檢測(cè)結(jié)果提示為BRAC1基因突變。我們告訴患者女兒這種情況有一定的遺傳風(fēng)險(xiǎn)，建議她也去做相關(guān)檢測(cè)，結(jié)果檢查出來(lái)她也罹患了卵巢癌，而且也到了晚期。其實(shí)她之前就有一些不適癥狀，為了照顧母親一直忍著……所幸經(jīng)過(guò)治療母女倆都獲得了很好的效果。問(wèn)：有沒(méi)有什么提早發(fā)現(xiàn)卵巢癌的方法？答：卵巢癌目前沒(méi)有有效的篩查手段，主流觀點(diǎn)也不支持對(duì)大規(guī)模普通人群進(jìn)行篩查。但對(duì)個(gè)體而言，如果家里有近親罹患卵巢癌或乳腺癌，或近期出現(xiàn)卵巢癌相關(guān)的臨床癥狀時(shí)，還是應(yīng)該積極到醫(yī)院檢查，這些癥狀包括不明原因的腹脹、腹痛、腹圍增加、腹部包塊、食欲減退，或尿頻尿急、排便困難等。檢查方式可選擇經(jīng)陰道超聲和CA125、HE4檢測(cè)。問(wèn)：檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，需要做手術(shù)嗎？答：這個(gè)要根據(jù)囊腫的大小、性質(zhì)、以及是否引起癥狀來(lái)定。通常來(lái)說(shuō)如果B超明確報(bào)了囊腫，那就是良性生理性囊腫可能性大，只要直徑不大（小于5cm），沒(méi)有癥狀，腫瘤指標(biāo)正常，可以選擇觀察。有時(shí)候單純的生理性囊腫和一些良性疾病比較難相鑒別，比如巧克力囊腫、畸胎瘤、囊腺瘤等，這種情況下如果腫瘤直徑超過(guò)5cm，或引起腹痛、壓迫等癥狀，建議直接手術(shù)探查，因?yàn)檫@個(gè)大小的囊腫無(wú)論良惡性，都有可能發(fā)生破裂、扭轉(zhuǎn)、出血或感染，需要及早處理；如果直徑小于5cm，B超又難以鑒別囊腫性質(zhì)的時(shí)候，可以做增強(qiáng)磁共振來(lái)鑒別，準(zhǔn)確率會(huì)更高，如果腫瘤標(biāo)志物也有異常升高，可考慮做PET/CT。問(wèn)：患者化療效果很好，能不能不做手術(shù)，只做化療？答：臨床上我們有時(shí)會(huì)見(jiàn)到一些對(duì)化療特別敏感的患者，在準(zhǔn)備手術(shù)前先做了3程化療，化療后腫瘤指標(biāo)已經(jīng)完全降至正常，復(fù)查CT也幾乎看不到什么腫瘤了，這種情況無(wú)疑是醫(yī)生和患者都非常高興的，也是做手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。不過(guò)有些患者也會(huì)因此產(chǎn)生疑問(wèn)：既然化療效果這么好，能不能再做幾次化療就把腫瘤完全消滅掉？實(shí)在是害怕做手術(shù)，如果能不做就盡量不做行不行？這種愿望是很好的，但是很難實(shí)現(xiàn)，雖然化療很敏感，但腫瘤細(xì)胞的生命力也是很頑強(qiáng)的，只是暫時(shí)受到了抑制，而且化療也不能無(wú)限制的打下去，到達(dá)一定程度就會(huì)發(fā)生耐藥。此外，不通過(guò)手術(shù)探查，很難發(fā)現(xiàn)一些殘留的病灶，也就無(wú)法達(dá)成真正意義上的消滅腫瘤。我們也會(huì)見(jiàn)到一些病人，堅(jiān)決拒絕手術(shù)，堅(jiān)持繼續(xù)化療，最終的結(jié)果往往都是腫瘤復(fù)發(fā)，并且是耐藥型復(fù)發(fā)，既往的方案已不再有效。不過(guò)，也有極少數(shù)病人通過(guò)這種方式達(dá)到了治愈，印象深刻的只有一位患者，是本院醫(yī)生的母親，老人家堅(jiān)持不做手術(shù)，考慮到隨訪條件較好，我們還是同意了，后來(lái)一共做了8程化療，到現(xiàn)在已經(jīng)10多年了仍未復(fù)發(fā)。這種幸運(yùn)個(gè)案不能作為參考，對(duì)絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)仍然是最佳選擇。問(wèn)：化療有哪些不良反應(yīng)？應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)？答：化療后最常見(jiàn)的毒副作用是骨髓抑制，打完化療后骨髓里面的造血細(xì)胞會(huì)受到抑制，血液中的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板都會(huì)往下掉，白細(xì)胞下降會(huì)導(dǎo)致免疫力降低，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)引起感染，甚至休克，紅細(xì)胞下降會(huì)導(dǎo)致貧血，血小板下降會(huì)引起出血風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)有牙齦出血、皮膚瘀斑，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生內(nèi)臟出血也會(huì)危及生命，好在上述這些情況我們已有很成熟的處理方案，有很多的針對(duì)性藥物可以使用，患者和家屬需要做到的是化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題都不大。一種相對(duì)比較急迫的副作用是過(guò)敏反應(yīng)，少數(shù)人會(huì)對(duì)化療藥物的溶劑或者藥物本身過(guò)敏，在滴注化療藥的同時(shí)或之后的數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)癥狀。癥狀可輕可重，輕癥往往表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、心跳加快、輕微胸悶等，一般給予對(duì)癥處理后即可緩解，部分患者會(huì)在化療后數(shù)天出現(xiàn)皮疹，這時(shí)可以口服一些抗過(guò)敏藥物，如開(kāi)瑞坦。重癥往往出現(xiàn)較急，表現(xiàn)為呼吸困難、喉頭水腫、休克、甚至意識(shí)喪失、呼吸心跳驟停。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，是需要馬上進(jìn)行搶救的，所以在患者滴注化療藥物期間，家屬一定要在身邊密切觀察。除了這些以外，胃腸道癥狀也是很常見(jiàn)的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、食欲減退等表現(xiàn)。通常醫(yī)生會(huì)開(kāi)具一些止吐、增強(qiáng)食欲的藥物，很大程度上可以緩解上述毒副作用，如果實(shí)在是反應(yīng)嚴(yán)重，則需要到醫(yī)院就診，必要時(shí)輸注營(yíng)養(yǎng)液。有時(shí)還會(huì)伴有便秘癥狀，這些是因?yàn)榛煏r(shí)會(huì)常規(guī)用一些藥物預(yù)防嘔吐，這些藥物一定程度上抑制了胃腸道蠕動(dòng)，此外手術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)，胃腸功能都會(huì)比較差一些。脫發(fā)也是化療的常見(jiàn)反應(yīng)，這個(gè)則無(wú)需擔(dān)心，可以提前準(zhǔn)備假發(fā)，等到治療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)重新長(zhǎng)出來(lái)的。除了這些以外，化療藥物對(duì)全身各個(gè)器官組織都有一定的損害，包括肝臟、腎臟、心臟、皮膚、周圍神經(jīng)、血管等，可能表現(xiàn)為肝腎功能不全、心律失常、皮膚色素沉著、脫屑、手腳麻木、血管硬化等。不過(guò)這些毒性作用通常是比較輕微而且可逆的，多數(shù)患者甚至不會(huì)表現(xiàn)出來(lái)，只有少數(shù)患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性作用。盡管如此，在每個(gè)化療周期前我們都需要復(fù)查肝腎功能和心電圖，確保這些主要器官功能正常才可進(jìn)行下一次化療。問(wèn)：患者腹脹很嚴(yán)重，能不能先抽一些腹水？答：晚期卵巢癌常合并大量腹水，從而導(dǎo)致腹脹，但并不是所有的腹脹都是由大量腹水引起。只有在腹水量確實(shí)很大，影響患者呼吸和睡眠時(shí)才需要抽，因?yàn)楦顾幸灿泻芏嗳梭w正常的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，抽腹水之后可能會(huì)引起低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂，且存在穿刺針道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。如果患者近期計(jì)劃安排手術(shù)或化療，腹脹癥狀能夠耐受，可以暫時(shí)不用抽腹水。確實(shí)需要抽腹水的時(shí)候，一次的量也不宜太大，一般首日抽1000-1500ml，之后再視情況調(diào)整。問(wèn)：患者是否需要輸注白蛋白？答：需要根據(jù)情況而定，如果患者存在大量胸腹水，且白蛋白水平低于30g/L（正常為40-55），可以考慮補(bǔ)充白蛋白，這種情況也符合醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。有些情況下，比如患者剛剛進(jìn)行了大手術(shù)，創(chuàng)傷大，并且暫時(shí)無(wú)法正常飲食，這時(shí)也會(huì)考慮預(yù)防性補(bǔ)充白蛋白。除了這些情況以外，像化療期間的食欲減退、疲倦、乏力等情況是不需要補(bǔ)充白蛋白的，盡量做到正常飲食即可。問(wèn)：有沒(méi)有什么需要忌口的？答：從西醫(yī)的角度而言，腫瘤患者并不需要特別忌口，雞鴨魚肉蛋奶都可以吃，考慮到患者手術(shù)后和化療后胃腸功能比較脆弱，建議避免辛辣、刺激性強(qiáng)和難以消化的食物，如果胃口不佳可以吃一些蛋白粉和營(yíng)養(yǎng)粉，沒(méi)有需要特別忌口的，不存在吃了某種食物會(huì)促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)這樣的說(shuō)法。問(wèn)：是否要做基因檢測(cè)？答：對(duì)中晚期卵巢癌來(lái)說(shuō)，基因檢測(cè)是非常有必要的。絕大多數(shù)的腫瘤都有基因?qū)用娴谋磉_(dá)異常，通過(guò)基因檢測(cè)，我們可以了解患者是否有基因突變，突變的嚴(yán)重程度如何，甚至具體到哪條DNA鏈上的哪些堿基發(fā)生了突變，都可以揭示出來(lái)。目前腫瘤的治療已經(jīng)進(jìn)入分子靶向時(shí)代，基于這些基因檢測(cè)的信息，結(jié)合現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)，我們可以評(píng)估患者的預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，也可以預(yù)測(cè)一些新藥的療效，從而決定是否使用這些藥物，這對(duì)晚期卵巢癌尤其重要。對(duì)早期卵巢癌來(lái)說(shuō)，基因檢測(cè)更多時(shí)候是提供一些預(yù)后的參考。值得注意的是，基因檢測(cè)需要先進(jìn)的儀器設(shè)備以及高度專業(yè)的團(tuán)隊(duì)才能完成，一些頂尖的醫(yī)院有自己的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，大多數(shù)醫(yī)院仍然是采取外送公司的形式，鑒于目前國(guó)內(nèi)的基因檢測(cè)公司水平良莠不齊，在決定檢測(cè)前請(qǐng)務(wù)必咨詢醫(yī)生。問(wèn)：是否要用靶向治療？答：卵巢癌的靶向治療有兩大類，一種是抗血管生成藥，在卵巢癌中最常用的是貝伐珠單抗，靜脈注射用，除此之外還有口服的阿帕替尼、安羅替尼；另一種是Parp抑制劑，包括奧拉帕利、尼拉帕利和國(guó)產(chǎn)的帕米帕利等，都是口服用。這兩類藥物都是適用于晚期和復(fù)發(fā)卵巢癌的治療，為這部分患者帶來(lái)了更多生存的機(jī)會(huì)，尤其是Parp抑制劑，可以說(shuō)是近幾十年來(lái)卵巢癌治療領(lǐng)域最大的突破——不過(guò)藥物再好，也應(yīng)該合理應(yīng)用，而不是盲目的超范圍使用。對(duì)部分患者來(lái)說(shuō)，加用這些藥物不僅不能改善預(yù)后，還可能會(huì)引起嚴(yán)重的毒副作用。卵巢癌的各種靶向藥物在用法和適用范圍上都有一些區(qū)別，這涉及到一些專業(yè)的知識(shí)，用藥前一定要仔細(xì)詢問(wèn)醫(yī)生，切勿自行決定。問(wèn)：是否要用免疫治療？答：免疫治療是近年來(lái)惡性腫瘤治療領(lǐng)域出現(xiàn)的重大進(jìn)展，其機(jī)理在于撕下腫瘤細(xì)胞的偽善面具，并調(diào)動(dòng)人體自身的免疫細(xì)胞攻擊腫瘤細(xì)胞。這種全新的治療手段在一些特定的惡性腫瘤中取得了奇效，相關(guān)的成就也獲得了2018年的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。在卵巢癌中免疫治療有一定的嘗試，但獲得的研究數(shù)據(jù)并不是太好，有效率還比較低，相比一些后線化療方案并沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，目前僅在少數(shù)情況下使用。因?yàn)閻盒阅[瘤實(shí)在太狡猾太復(fù)雜，我們所掌握的機(jī)理只是其中小部分，還有很多機(jī)制仍然在研究探索中，單一的突破可以斬?cái)嗥渲幸桓湕l，但還不足以瓦解整個(gè)防御體系，做到這些可能還需要很多年的努力。問(wèn)：是否需要中藥調(diào)理？答：在化療間期，如果食欲不佳，氣血虛弱，可以服用中藥來(lái)調(diào)理身體，增強(qiáng)體質(zhì)，特別是發(fā)生骨髓抑制的時(shí)候，一些中藥方可以幫助增強(qiáng)免疫力，增加血細(xì)胞數(shù)目，不過(guò)一定要看正規(guī)醫(yī)院的中醫(yī)科，最好是腫瘤?？漆t(yī)院的中醫(yī)科，有些中藥如果使用不當(dāng)可能會(huì)增加肝腎毒性。問(wèn)：治療結(jié)束后，應(yīng)該怎樣復(fù)查？檢查哪些項(xiàng)目？答：通常治療結(jié)束后一個(gè)月需要復(fù)查一次，這次主要是評(píng)估患者的恢復(fù)情況，有沒(méi)有遺留的治療副反應(yīng)，還需不需要進(jìn)一步處理。如果一切平穩(wěn)，則可以定期復(fù)查，通常兩年內(nèi)都需要每3個(gè)月復(fù)查一次，復(fù)查項(xiàng)目包括婦科檢查、腫瘤標(biāo)志物、盆腹腔彩超、必要時(shí)做增強(qiáng)CT、胸片等，如果進(jìn)行了口服靶向藥物的維持治療，還要定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。問(wèn)：很擔(dān)心腫瘤會(huì)復(fù)發(fā)？復(fù)發(fā)時(shí)會(huì)有哪些表現(xiàn)？答：放松心態(tài)會(huì)更好，走到這一步病人和家屬都很不容易，只要大家都盡到了最大努力，就沒(méi)有什么遺憾。但規(guī)律的隨訪是一定要做到的，卵巢癌的復(fù)發(fā)往往沒(méi)有什么特殊表現(xiàn)，但絕大多數(shù)患者在檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)好很多。此外，如果出現(xiàn)不明原因的腹脹、腹痛、腰痛、腿腫、排便困難、便血、胸悶、持續(xù)咳嗽，或者自己摸到身體某處（特別是腹部、腹股溝、脖子、腋窩）長(zhǎng)出明顯的包塊，那就一定會(huì)要盡快就診。問(wèn)：腫瘤標(biāo)志物雖然正常，但是在上升，會(huì)是復(fù)發(fā)嗎？答：如果是正常范圍內(nèi)的上升，則不一定是復(fù)發(fā)，繼續(xù)監(jiān)測(cè)即可。比如CA125的正常范圍是0-35U/L，只要復(fù)查指標(biāo)在這個(gè)范圍內(nèi)，且影像檢查沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn)，就大可不必?fù)?dān)心。有的患者會(huì)發(fā)現(xiàn)復(fù)查的指標(biāo)越來(lái)越高，比如上上次是5，上次是18，這次是25，于是非常擔(dān)心焦慮。其實(shí)遇到這種情況不用緊張，因?yàn)槿梭w這些指標(biāo)本來(lái)就是在正常范圍內(nèi)上下波動(dòng)的。同一個(gè)人，早上和晚上測(cè)得的數(shù)值很可能都不一樣，總會(huì)有高有低，正常范圍內(nèi)的連續(xù)升高很可能只是個(gè)偶然。而且CA125作為一項(xiàng)較為敏感的指標(biāo)，腫瘤一旦復(fù)發(fā)，往往在短時(shí)間內(nèi)就會(huì)突破正常上限，并迅速攀升，而不會(huì)是在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)以這樣小的幅度升高。問(wèn)：腫瘤指標(biāo)明顯升高了，但CT檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該怎么辦？答：無(wú)論是什么影像檢查都存在一定的局限性，一些特別小的腫瘤，比如數(shù)毫米的腹膜轉(zhuǎn)移灶，在CT上是很難發(fā)現(xiàn)的，再加上手術(shù)后由于炎癥、創(chuàng)傷、粘連等原因，局部的解剖結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變，術(shù)區(qū)的小病灶復(fù)發(fā)有時(shí)很難和術(shù)后改變相鑒別。腫瘤標(biāo)志物出現(xiàn)明顯升高，但CT沒(méi)有看到病灶就是屬于這種情況。這種情況在醫(yī)學(xué)上稱為“生化復(fù)發(fā)”，意味著復(fù)發(fā)只體現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)上。關(guān)于這種情況是否需要治療，學(xué)界也一直存在爭(zhēng)議，目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，生化復(fù)發(fā)暫時(shí)不需要治療，可以繼續(xù)密切復(fù)查，直到出現(xiàn)明顯的CT表現(xiàn)之后再進(jìn)行治療，效果是一樣的，不會(huì)影響患者的預(yù)后。當(dāng)然前提是CT檢查一定是要求精準(zhǔn)且經(jīng)過(guò)專業(yè)影像醫(yī)生評(píng)估的，如果有可疑之處，可以考慮加做PET/CT。問(wèn)：萬(wàn)一腫瘤復(fù)發(fā)，要怎么治療？答：卵巢癌的復(fù)發(fā)通常是在初次治療結(jié)束后的1年左右，很少超過(guò)2年。根據(jù)復(fù)發(fā)距離初次治療結(jié)束的間隔，分為鉑敏感復(fù)發(fā)（間隔>6個(gè)月）和鉑耐藥復(fù)發(fā)（間隔<6個(gè)月）。復(fù)發(fā)后的治療比初始治療更為棘手，變化和挑戰(zhàn)也要多很多，原則上是以化療和靶向治療為主的綜合治療，部分患者還有進(jìn)行第二次手術(shù)的機(jī)會(huì)（主要是一些病灶局限的患者）。無(wú)論選擇什么方案，都需要由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生詳細(xì)評(píng)估后決定，甚至需要多位專家聯(lián)合評(píng)估。卵巢癌的治療需要一個(gè)全程管理的理念，要根據(jù)患者既往治療的情況、復(fù)發(fā)時(shí)的病灶大小、范圍以及患者身體耐受情況綜合選擇最合適的治療方案，從而排兵布陣，步步為營(yíng)。所以在治療復(fù)發(fā)后的疾病時(shí)，一定要選擇專業(yè)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。2023年02月03日1068
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涂畫副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 婦科 今天為大家?guī)?lái)的是卵巢癌病友關(guān)心的科普問(wèn)答，因?yàn)閮?nèi)容較多，故分成兩部分發(fā)布。卵巢癌是婦科惡性腫瘤中最危險(xiǎn)的一種，也是治療過(guò)程最為艱辛、曲折的。如今卵巢癌的治療理念發(fā)展十分迅速，一些新的治療手段有望為患者帶來(lái)更多的生存機(jī)會(huì)，其中規(guī)范化的治療和管理尤為重要。希望這篇文章能幫各位病友和家屬指點(diǎn)迷津，抓住寶貴的治療機(jī)會(huì)。問(wèn)：卵巢癌是怎樣一種疾病？答：卵巢癌是原發(fā)于卵巢的惡性腫瘤，包括很多種病理類型，其分類是所有惡性腫瘤中最復(fù)雜的之一，但是我們常見(jiàn)的70%以上都屬于上皮性卵巢癌大類，這也是惡性度最高的一類，本篇所介紹的信息都是針對(duì)上皮性卵巢癌。除此之外，還有生殖細(xì)胞和性索間質(zhì)細(xì)胞兩大類，后兩種的生物學(xué)行為和上皮性完全不同，預(yù)后相對(duì)比較好。上皮性卵巢癌是婦瘤醫(yī)生的死敵，這種腫瘤往往發(fā)病隱匿，早期沒(méi)有特別癥狀，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期，腫瘤已發(fā)生擴(kuò)散，只有少數(shù)幸運(yùn)兒可以在體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)。卵巢位于盆腔深處，周圍沒(méi)有毗鄰敏感器官，因此發(fā)生腫瘤時(shí)不會(huì)有特殊感覺(jué)，腫瘤之后會(huì)逐漸長(zhǎng)大，大到一定程度后就像蒲公英一樣破裂、脫落，在腹腔內(nèi)漂流然后種植生長(zhǎng)，然后重復(fù)上述過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中腫瘤細(xì)胞和轉(zhuǎn)移灶數(shù)目會(huì)幾何級(jí)增長(zhǎng)。除此之外，還有一條隱匿的轉(zhuǎn)移途徑是沿著卵巢的淋巴管道，向腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雖然轉(zhuǎn)移方式稍微受到限制，但很容易被忽略，成為復(fù)發(fā)的根源。由此可以看出，卵巢癌是一種十分狡猾且致命的疾病，因?yàn)閷?duì)腫瘤來(lái)說(shuō)，只要有一個(gè)癌細(xì)胞沒(méi)有被消滅，腫瘤就有滿血復(fù)活的可能，而卵巢癌的擴(kuò)散方式?jīng)Q定了這種腫瘤極難在初始治療時(shí)被完全消滅，就像一碗沙子和豆子混在一起撒進(jìn)土壤，豆子可以被一粒粒撿出來(lái)，但沙子無(wú)法被一粒不漏的撿出。但是，情況也并非那么令人絕望，相對(duì)于其致命的攻擊方式，卵巢癌也有三大弱點(diǎn)，正是這三大弱點(diǎn)為患者留下了一線生機(jī)——只要不是非常晚期的患者，在經(jīng)驗(yàn)豐富的婦瘤醫(yī)生手里，經(jīng)過(guò)規(guī)范、積極的治療，還是有可能獲得長(zhǎng)期生存，甚至達(dá)到臨床治愈的。這第一大弱點(diǎn)就是卵巢癌很少發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移就是腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液，隨著血液流動(dòng)向遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，靶器官主要是肝、肺、腦，一旦這些部位發(fā)生轉(zhuǎn)移，基本上就失去了治愈的可能，并且會(huì)在短時(shí)間內(nèi)奪取患者生命。絕大多數(shù)患者在就診時(shí)雖然屬于晚期，但仍然沒(méi)有發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，這一弱點(diǎn)將我們與卵巢癌的主戰(zhàn)場(chǎng)限定在腹腔內(nèi)——這里，是我們的主場(chǎng)，對(duì)有豐富經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)生來(lái)說(shuō)，只要肯努力，有耐心，理論上都可以通過(guò)手術(shù)刀解決問(wèn)題。第二大弱點(diǎn)是卵巢癌的生物學(xué)能力著重于播散而不是浸潤(rùn)，大家可以理解為水平蔓延能力強(qiáng)但垂直浸潤(rùn)能力弱，范圍大但根基淺。人體的腹腔，也就是卵巢癌播散的主戰(zhàn)場(chǎng)，披覆著一層腹膜組織，卵巢癌細(xì)胞對(duì)這層組織的穿透能力很有限，而腹膜組織是可以被大面積切除的，因此辦法來(lái)了，有經(jīng)驗(yàn)的婦瘤醫(yī)生可以通過(guò)“卷地毯”的方式將腹膜組織連同腫瘤整片鏟除，即使已經(jīng)發(fā)生大范圍播散，也有可能達(dá)到完全切凈的效果。第三大弱點(diǎn)是卵巢癌對(duì)化療和靶向治療敏感。通過(guò)手術(shù)，經(jīng)驗(yàn)豐富的婦瘤醫(yī)生有很大機(jī)會(huì)做到肉眼無(wú)腫瘤殘留，但也不排除在一些隱匿的角落還潛藏著肉眼極難發(fā)現(xiàn)的癌細(xì)胞，這些茍延殘喘的癌細(xì)胞將無(wú)一例外迎來(lái)化療和靶向藥物的審判，雖然不是100%幾率殺滅癌細(xì)胞，但是會(huì)給每個(gè)癌細(xì)胞帶來(lái)一次“死亡抽簽”——每個(gè)癌細(xì)胞在抽簽后只有千分之一的機(jī)會(huì)存活，有千分之九百九十九的機(jī)會(huì)當(dāng)場(chǎng)死亡。那么我們有沒(méi)有辦法最終不讓一個(gè)癌細(xì)胞存活呢？有！第一，我們通過(guò)徹底的手術(shù)，讓殘存的癌細(xì)胞數(shù)目足夠少，少到只有幾個(gè)、幾十個(gè)，甚至沒(méi)有，那么這個(gè)犯罪團(tuán)伙逃脫審判的機(jī)會(huì)就非常低了，這就是初始手術(shù)的重要性；第二，一輪審判不夠，有犯罪分子逃脫了，那就多來(lái)幾輪，這就是術(shù)后要做多程化療和靶向治療的意義。綜上所述，卵巢癌是一種十分狡猾且危險(xiǎn)的疾病，但天無(wú)絕人之路，針對(duì)這種疾病的弱點(diǎn)，我們已經(jīng)有了成熟的應(yīng)對(duì)方案，只要醫(yī)生和患者一起努力，勇敢面對(duì)，還是有可能達(dá)到不錯(cuò)的治療效果。問(wèn)：治療前需要做哪些檢查？答：首先需要由婦科腫瘤醫(yī)生進(jìn)行一次婦檢，婦檢的主要目的是評(píng)估腫瘤的大小，質(zhì)地，和周圍組織的關(guān)系，以及是否有機(jī)會(huì)切除，大多數(shù)卵巢癌可以通過(guò)婦檢直接摸到，第一次見(jiàn)到醫(yī)生即可完成該項(xiàng)檢查。腫瘤標(biāo)志物全套檢測(cè)，特別是卵巢癌相關(guān)的腫瘤指標(biāo)CA125，CA199，AFP，HE4，以及胃腸道腫瘤相關(guān)的指標(biāo)CEA，乳腺癌相關(guān)的指標(biāo)CA153等，腫瘤標(biāo)志物的情況很多時(shí)候可以直接反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度，提供鑒別診斷的參考依據(jù)，并且可以作為治療是否有效的評(píng)估指標(biāo)。胸腹盆腔增強(qiáng)CT掃描，這項(xiàng)檢查直接提供腫瘤的影像學(xué)證據(jù)，絕大多數(shù)情況下可以清晰的看到腫瘤的大小、部位、來(lái)源、與周圍組織的關(guān)系、以及擴(kuò)散的范圍。有條件的患者可以考慮做PET/CT檢查，對(duì)評(píng)估腫瘤范圍的精準(zhǔn)度更高，彩超檢查因?yàn)榫_度有限，且不能提供可供評(píng)估的圖像，僅做初期篩查用。胃腸鏡檢查，這項(xiàng)檢查主要是評(píng)估患者是否存在胃腸道原發(fā)腫瘤，因?yàn)橛幸恍┩砥谖赴┖湍c癌在表現(xiàn)上和卵巢癌很相似，為了避免誤診需要在治療前排除一下。但我個(gè)人不贊成所有患者常規(guī)進(jìn)行胃腸鏡檢查，因?yàn)榇蠖鄶?shù)情況下通過(guò)影像檢查和腫瘤標(biāo)志物已經(jīng)可以將卵巢癌和胃腸道來(lái)源腫瘤鑒別清楚，只有少數(shù)情況下，上述兩項(xiàng)檢查沒(méi)有明顯傾向其中之一，或考慮兩者同時(shí)存在時(shí)才需要做，減少不必要的檢查也能夠節(jié)省等待時(shí)間，減輕患者痛苦。其他項(xiàng)目，包括治療前的常規(guī)檢查，包括血常規(guī)，血型，肝腎功能，傳染病項(xiàng)目，凝血功能，心電圖等，對(duì)年紀(jì)較大，存在基礎(chǔ)疾病的患者，還要完善心臟彩超和肺功能檢查。上述檢查通?？稍?周內(nèi)完成。問(wèn)：能說(shuō)說(shuō)手術(shù)是怎么做的嗎？答：如果是早期卵巢癌，也就是腫瘤還沒(méi)有發(fā)生大范圍擴(kuò)散的時(shí)候，我們稱之為全面分期手術(shù)，手術(shù)包括全子宮和雙側(cè)卵巢、輸卵管切除，骨盆漏斗韌帶高位結(jié)扎，盆腔淋巴結(jié)清掃，大網(wǎng)膜切除，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，以及對(duì)任何可疑部位腹膜的切除，之所以包含這么大的切除范圍，主要是針對(duì)卵巢癌隱匿擴(kuò)散的特性設(shè)計(jì)，肉眼看不到腫瘤，不代表真的沒(méi)有，所以我們要對(duì)腫瘤最有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位做徹底的切除。在這些步驟中，難度最大，最考驗(yàn)術(shù)者功力的是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，腹主清掃的質(zhì)量高低，很大程度上決定了早期卵巢癌患者的預(yù)后。如果是晚期卵巢癌，腫瘤已經(jīng)發(fā)生了較大范圍的肉眼擴(kuò)散，這時(shí)手術(shù)的策略就會(huì)有所變化，我們的目的是盡最大努力切除肉眼可見(jiàn)的腫瘤，讓盡可能少的腫瘤細(xì)胞去迎接化療的審判，但是腫瘤可能種植到腹腔內(nèi)的任何部位，因此為手術(shù)的過(guò)程帶來(lái)了很多不確定性。最常見(jiàn)的種植部位是腹腔腹膜和大網(wǎng)膜，切除這些部位的轉(zhuǎn)移瘤對(duì)婦瘤醫(yī)生來(lái)說(shuō)不是難事，但當(dāng)轉(zhuǎn)移數(shù)目非常多的時(shí)候，有些晚期患者整個(gè)腹腔可能會(huì)有幾百甚至上千個(gè)轉(zhuǎn)移瘤，這種情況主要就是對(duì)術(shù)者耐心的考驗(yàn)。有耐心的醫(yī)生可能會(huì)為了撿干凈所有的“豆子”鏖戰(zhàn)到深夜甚至天明，告訴患者手術(shù)很難做，但是已盡到最大努力。不那么有耐心的醫(yī)生可能就只撿大的不撿小的，迅速結(jié)束，然后告訴患者手術(shù)很順利，接下來(lái)交給化療就行，這些情況患者都無(wú)從知曉，所以說(shuō)卵巢癌的手術(shù)是一場(chǎng)良心工程，考驗(yàn)的不僅僅是醫(yī)生的技術(shù)水平。其次是胃腸道，腸管占據(jù)了腹腔內(nèi)70%的空間，因此卵巢癌擴(kuò)散到腸管表面是非常常見(jiàn)的情況。一些表淺的種植可以直接切掉，但是當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)比較深，穿透腸壁的時(shí)候，往往就需要切除一段甚至多段腸管才能切干凈腫瘤，有時(shí)甚至?xí)枰M(jìn)行人工肛門造口，這些可能性都會(huì)在術(shù)前進(jìn)行充分告知，其利弊也會(huì)在術(shù)中反復(fù)斟酌，以選擇對(duì)患者來(lái)說(shuō)收益最大的方案。還有一個(gè)常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是膈肌和肝臟表面，膈肌在站立情況下位于整個(gè)腹腔的頂部，但是在躺平和側(cè)躺的時(shí)候，是處于相對(duì)較低的位置，因此也是卵巢癌細(xì)胞容易脫落種植的地方。在早年的卵巢癌手術(shù)理念中，幾乎沒(méi)有膈肌腫瘤剝除的概念，近年來(lái)，隨著多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)的開(kāi)展和深入人心，膈肌腫瘤切除和肝臟腫瘤切除越來(lái)越受到重視，在肝膽外科醫(yī)師的協(xié)助下進(jìn)一步提升了手術(shù)的效果，有經(jīng)驗(yàn)的婦瘤醫(yī)生也能夠獨(dú)立進(jìn)行膈肌腫瘤和肝臟表面轉(zhuǎn)移瘤的切除。除此之外，對(duì)于一些超出腹腔范圍之外的轉(zhuǎn)移，比如心膈角淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)等，有時(shí)候我們也會(huì)請(qǐng)相關(guān)專科的醫(yī)師來(lái)切除這些地方的轉(zhuǎn)移灶，為完全切干凈腫瘤盡到最大的努力。由此可見(jiàn)，卵巢癌的手術(shù)是復(fù)雜和充滿挑戰(zhàn)的，一臺(tái)晚期卵巢癌的手術(shù)，可能會(huì)做到6-8小時(shí)甚至10小時(shí)以上，但是手術(shù)質(zhì)量的高低直接決定了患者的命運(yùn)，絕對(duì)不是越快越好。今后我還會(huì)寫一篇文章專門談?wù)劼殉舶┑氖中g(shù)質(zhì)量問(wèn)題，當(dāng)然，更重要的，除了醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平以外，良心和毅力也是非常重要的決定因素。問(wèn)：為什么有時(shí)候要先化療才能手術(shù)？答：前面說(shuō)到手術(shù)是初始治療的關(guān)鍵，但是有時(shí)候腫瘤擴(kuò)散范圍實(shí)在太大，堆積如山，難以直接通過(guò)手術(shù)鏟除，或者說(shuō)直接鏟除會(huì)對(duì)患者身體造成巨大傷害，患者可能無(wú)法承受，這種情況就要考慮先通過(guò)化療讓腫瘤縮小，然后再施行手術(shù)了?；熐拔覀冃枰ㄟ^(guò)穿刺活檢取得明確的病理診斷，然后再做2-3程化療，等腫瘤縮小后再手術(shù)，這時(shí)就有更大的把握將腫瘤切干凈，且?guī)Ыo患者的創(chuàng)傷更小。至于治療效果，主流觀點(diǎn)認(rèn)為化療后手術(shù)不差于直接手術(shù)，給一些原本無(wú)法切干凈腫瘤的患者帶來(lái)了機(jī)會(huì)，另外化療后手術(shù)的創(chuàng)傷、出血、以及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)都要小很多。當(dāng)然也有一些額外的風(fēng)險(xiǎn)，就是化療不敏感，化療后腫瘤進(jìn)展，甚至失去手術(shù)機(jī)會(huì)，這種情況很少見(jiàn)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)卵巢癌對(duì)化療都是敏感的，原發(fā)耐藥很少見(jiàn)。問(wèn)：手術(shù)能做微創(chuàng)嗎？答：微創(chuàng)手術(shù)，也就是常說(shuō)的腹腔鏡手術(shù)，具有切口美觀，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但卻不太適合卵巢癌，尤其是晚期卵巢癌，基本不會(huì)考慮做微創(chuàng)手術(shù)。少數(shù)早期卵巢癌，腫瘤體積小，或者已經(jīng)做過(guò)一次手術(shù)切除了卵巢腫物，盆腹腔沒(méi)有明顯播散，患者如果年輕，對(duì)切口美觀有強(qiáng)烈要求，可以考慮做微創(chuàng)手術(shù)，但需要經(jīng)過(guò)慎重評(píng)估。從技術(shù)角度而言，微創(chuàng)手術(shù)切除子宮附件和盆腔淋巴結(jié)都沒(méi)有難度，進(jìn)行低位的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除也很容易，但完成高位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃難度和風(fēng)險(xiǎn)都很大，而這正是早期卵巢癌容易發(fā)生隱匿轉(zhuǎn)移的地方。目前國(guó)內(nèi)能熟練完成腹腔鏡下高位腹主淋巴結(jié)清掃的專家屈指可數(shù)，這些專家并不熱衷于對(duì)卵巢癌施行腹腔鏡手術(shù)，而熱衷于開(kāi)展腹腔鏡卵巢癌手術(shù)的，往往是不做高位腹主淋巴結(jié)清掃的。此外，腹腔鏡下由于視野受限，有可能會(huì)遺漏隱匿的腹膜轉(zhuǎn)移。綜合來(lái)說(shuō)，卵巢癌進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)需要個(gè)體化選擇，大多數(shù)情況下我們不建議卵巢癌進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。問(wèn)：早期卵巢癌能保留生育功能嗎？答：理論上是可以的，所謂保留生育功能的手術(shù)，就是當(dāng)腫瘤非常早期，局限于單側(cè)卵巢時(shí)，我們只切除這一側(cè)的卵巢和輸卵管，并按照常規(guī)切除盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜，保留子宮和對(duì)側(cè)卵巢，這樣患者仍然保有生育的能力，但也完成了一次近乎全面的分期手術(shù)。日本曾開(kāi)展過(guò)一項(xiàng)研究，統(tǒng)計(jì)了30多家醫(yī)院早期卵巢癌保留生育手術(shù)的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于最早期的卵巢癌，如果腫瘤的分化程度不是那么差，保留生育功能有95%的成功率，只有大約5%的患者會(huì)復(fù)發(fā)，但如果腫瘤的分化程度比較差，那么復(fù)發(fā)率就高達(dá)25%以上了。目前國(guó)際上通用的上皮性卵巢癌保留生育標(biāo)準(zhǔn)主要也是參照了這個(gè)研究，不過(guò)我們也可以看出，保留生育功能也是建立在嚴(yán)格的手術(shù)病理評(píng)估基礎(chǔ)之上的，術(shù)中隨時(shí)可能根據(jù)需要調(diào)整方案，手術(shù)的質(zhì)量仍然是治療成敗的決定因素。問(wèn)：手術(shù)有哪些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥？答：卵巢癌的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是隨著手術(shù)復(fù)雜程度增加而上升的，如果是常規(guī)的全面分期手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)主要在于子宮切除時(shí)的泌尿系損傷和淋巴清掃時(shí)大血管的損傷，雖然發(fā)生率很低，但有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，尤其是高位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃時(shí)，由于血管大，變異多，損傷血管后如果處理經(jīng)驗(yàn)不足可能發(fā)生嚴(yán)重后果，所以我們看到很多醫(yī)生由于畏懼風(fēng)險(xiǎn)從來(lái)不做高位腹主清掃，但這顯然也是不可取的，等于把風(fēng)險(xiǎn)全部轉(zhuǎn)移到了患者身上，因?yàn)橐坏┻z漏了轉(zhuǎn)移，等待患者的就是截然不同的命運(yùn)。晚期卵巢癌因?yàn)槌３：喜⒍嗥鞴偾谐?，包括腸管切除，膈肌剝除，肝臟部分切除等，相應(yīng)帶來(lái)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯上升，包括胃腸吻合口的瘺、感染、出血等，發(fā)生率大概10-15%，膈肌剝除后有可能造成氣胸、胸腔積液、肺部感染等，肝臟部分切除后可能會(huì)造成術(shù)后出血和肝功能異常，這些并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，有些需要進(jìn)行二次手術(shù)才能解決。除此之外，卵巢癌由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，手術(shù)中的麻醉、輸血等必要過(guò)程也會(huì)增加一些相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。問(wèn)：手術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)？答：如果能平安度過(guò)手術(shù)關(guān)，且腫瘤達(dá)到滿意切除，那么接下來(lái)康復(fù)就是首要任務(wù)了，我們需要盡快讓身體康復(fù)，因?yàn)楹竺孢€要接受多個(gè)療程的化療。相比其他婦科腫瘤的手術(shù)來(lái)說(shuō)，卵巢癌的手術(shù)確實(shí)要大很多，即使在一切順利的情況下，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)胃腸的蠕動(dòng)功能、對(duì)淋巴回流功能影響都很大，所以手術(shù)后腹脹、腹痛的情況會(huì)常見(jiàn)一些，術(shù)后恢復(fù)也要慢一些。通常我們會(huì)建議患者盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，早日排氣排便后就可恢復(fù)正常飲食，這樣更有助于整體恢復(fù)。對(duì)于進(jìn)行了胃腸手術(shù)的患者，恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間會(huì)更晚一些，通常需要完全禁食3-5天，等待正常排氣后才可少量進(jìn)食流質(zhì)飲食，待有成形大便后才可恢復(fù)正常飲食，且采取少量多餐的方式，選擇易消化食物。手術(shù)后通常會(huì)留置一根腹腔引流管，每天可能會(huì)有數(shù)百毫升淡紅或淡黃色液體引流出來(lái)，醫(yī)生會(huì)對(duì)引流液的量和性質(zhì)進(jìn)行觀察，以便及時(shí)做出相應(yīng)處理，并會(huì)選擇時(shí)機(jī)拔除引流管，如果看到引流液的顏色或量發(fā)生顯著變化，需要及時(shí)通知醫(yī)生。在身體康復(fù)之后，就要盡快聯(lián)系醫(yī)生安排后續(xù)治療了，首先需要請(qǐng)醫(yī)生解讀術(shù)后的病理報(bào)告，明確最后的分期，絕大多數(shù)卵巢癌術(shù)后都需要化療，值得注意的是化療并不是傳說(shuō)中的那么可怕，有些患者覺(jué)得身體還沒(méi)完全恢復(fù)，擔(dān)心承受不了化療的毒副作用，這種擔(dān)心可以理解，但其實(shí)是不必要的。醫(yī)生會(huì)評(píng)估患者的身體條件，通常來(lái)說(shuō)術(shù)后2周內(nèi)，大多數(shù)患者都是能夠耐受的，而且不宜久拖，越早做上化療，效果就會(huì)越好。2023年01月28日1259
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 作為最常見(jiàn)的兩種婦科惡性腫瘤，宮頸癌和卵巢癌的區(qū)別很大，我們從病因、癥狀、治療以及預(yù)后等幾個(gè)方面進(jìn)行分析。1、病因不同宮頸癌的病因現(xiàn)在已經(jīng)比較清楚了，與HPV的長(zhǎng)期感染有關(guān)；而卵巢癌的病因尚未完全明確，主要認(rèn)為與遺傳、激素、婦科疾病、生育因素等有關(guān)。2、癥狀無(wú)論是宮頸癌還是卵巢癌，早期的癥狀一般都不明顯。由于腫瘤生長(zhǎng)部位不同，宮頸癌和卵巢癌最常見(jiàn)的癥狀也是不同的。宮頸癌最長(zhǎng)出現(xiàn)的癥狀為陰道異常出血和異常排液；卵巢癌最長(zhǎng)出現(xiàn)的癥狀有下腹不適、腹脹、食欲下降等消化道癥狀。3、治療宮頸癌與卵巢癌的傳統(tǒng)治療方法包括手術(shù)、放療以及化療，早期以手術(shù)為主，中晚期以放化療為主。近年來(lái)研究較多的靶向也有較多的應(yīng)用，例如抗血管生成藥貝伐珠單抗；免疫治療是新興的治療方法，在宮頸癌當(dāng)中有一定的應(yīng)用，如帕博利珠單抗，在卵巢癌中尚在探索。卵巢癌對(duì)于化療較為敏感，臨床應(yīng)用較多，而放療則很少應(yīng)用，僅用于個(gè)別復(fù)發(fā)的卵巢癌患者。宮頸癌應(yīng)用放療較多，而化療常用于放療增敏以及晚期、復(fù)發(fā)的患者。4、預(yù)后從整體來(lái)看，宮頸癌的惡性程度要低于卵巢癌，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低；卵巢癌的惡性程度相對(duì)較高，復(fù)發(fā)率也比較高。所以說(shuō)從整體上看，宮頸癌的預(yù)后要好于卵巢癌。宮頸癌由于病因比較明確，目前預(yù)防做的也比較好，所以是可以在很大程度上預(yù)防的；卵巢癌很難去針對(duì)性預(yù)防，發(fā)病率一直是居高不下。2023年01月13日400
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葉雙副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 又是一個(gè)卵巢癌的患者啊，卵巢癌分期怎么區(qū)分，呃，您可以回去聽(tīng)聽(tīng)我們的那次科普講座啊，呃，真的非常詳細(xì)，您肯定會(huì)有收獲，那簡(jiǎn)單跟大家說(shuō)一下，一期呢，就是局限于卵巢，也就是說(shuō)它是哪個(gè)器官的，我還在這個(gè)器官啊，兩期呢，是轉(zhuǎn)移到盆腔了啊，因?yàn)槁殉苍谂枨焕锩妫吣?，轉(zhuǎn)移到上腹部肚子里面啊，四七就是遠(yuǎn)處，比如說(shuō)頸部，腋窩，胸部等等，這個(gè)就是四期了。 P53陽(yáng)性是突變的意思嗎？并不是，P53陽(yáng)性只是免疫組化，它有。2022年11月13日261
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 放療、化療和手術(shù)一直以來(lái)都是治療惡性腫瘤的主要方法，隨著免疫和靶向治療的逐漸興起，放化療在臨床治療上的比重逐漸下降，但是在卵巢癌的治療中，依然有著不可或缺的作用。怎樣在放化療期間配合中藥治療？能夠起到什么效果呢？其實(shí)傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療貫穿在卵巢癌的整個(gè)治療過(guò)程中，放化療是其中一個(gè)非常重要的時(shí)期。臨床上會(huì)結(jié)合不同的體質(zhì)、癥狀和西醫(yī)治療情況，采取健脾、補(bǔ)腎、疏肝、利濕、清熱、解毒、祛痰、化瘀等治療，總的目的是為了達(dá)到增加治療效果，降低放化療毒副作用，改善生存質(zhì)量以及延長(zhǎng)生存時(shí)間的目的。下面我們就來(lái)分別講一講中醫(yī)藥如何配合放療和化療。一、中藥配合化療。由于卵巢癌具有高復(fù)發(fā)性，而且對(duì)化療比較敏感，所以化療是卵巢癌最常用的治療方法之一。尤其是卵巢上皮癌治療的主要手段，在卵巢癌的輔助治療、復(fù)發(fā)治療中都占有重要的地位?；煹姆桨赣泻芏喾N，根據(jù)疾病的病理類型和分期的不同，會(huì)采用不同的方案。但是主要分為三類，包括手術(shù)后的輔助化療、手術(shù)前的新輔助化療這兩種一線化療方案和針對(duì)復(fù)發(fā)以及耐藥的二線治療方案。主要的藥物以紫杉醇和鉑類化療藥為主，還有多柔比星、多西他賽、依托泊苷、吉西他濱等等。有的方案還會(huì)加入靶向藥物，像貝伐珠單抗、奧拉帕利等等，也取得了很好的效果。那么中藥該怎么樣去配合呢？我們中藥的治療是分階段來(lái)配合化療的，我們分為化療時(shí)和化療后。1、化療的同時(shí)進(jìn)行治療。在化療的同時(shí)進(jìn)行中醫(yī)治療目的，是為減毒增效，保存體力。化療的治療作用很強(qiáng)，但是副作用也很明顯，對(duì)生活質(zhì)量影響比較大。中醫(yī)中藥可以根據(jù)化療期間出現(xiàn)的癥狀，給予相應(yīng)的中醫(yī)治療，來(lái)減輕化療的副作用，同時(shí)呢降低患者的體力消耗，也保證了患者的生活質(zhì)量，使得化療能夠順利進(jìn)行下去。中藥能夠促進(jìn)人體氣血的恢復(fù)，能夠促進(jìn)化療藥物發(fā)揮作用；同時(shí)有些中醫(yī)研究認(rèn)為，中藥能夠提高腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性，從而提高化療的療效，減少或者延緩耐藥的出現(xiàn)。在化療期間常用的中醫(yī)治法包括健脾補(bǔ)腎，滋陰清熱，和胃降逆，調(diào)理胃腸功能等。常用的方劑包括半夏瀉心湯、四君子湯等等，常用的藥物有白術(shù)、茯苓、柴胡、黃連、黃芩、干姜、厚樸、半夏、吳茱萸、旋復(fù)花等等。2、化療后的治療?；熀鬄槭裁催€需要中藥治療呢？化療后的治療目的為了扶正解毒，預(yù)防轉(zhuǎn)變?；熃Y(jié)束后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)服用中藥，促進(jìn)身體的恢復(fù)，盡量減輕化療帶來(lái)的各類副作用，并繼續(xù)進(jìn)行中藥的抗腫瘤治療，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)。在化療后的治法主要以扶正為主，兼以清解余毒，主要包括益氣養(yǎng)陰，解毒散結(jié)，化痰祛濕，祛瘀清熱等等。應(yīng)用的方劑主要有參苓白術(shù)散、龍蛇羊泉湯等等。常用的中藥有人參、黨參、茯苓、白術(shù)、梔子、丹皮、當(dāng)歸、白英、蛇莓、百合、蒲公英、金銀花等等。二、中藥配合放療。卵巢上皮癌對(duì)放射治療是中度敏感，但是由于卵巢癌的生物學(xué)特點(diǎn)，容易出現(xiàn)盆腔、腹腔的廣泛轉(zhuǎn)移，而且有很多有效的化療藥物可以選擇，而且盆腹腔的放療經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，所以放療基本很少再用于卵巢癌術(shù)后的輔助治療。即使是對(duì)放療敏感的無(wú)性細(xì)胞瘤，術(shù)后也以化療為主要輔助治療手段。目前來(lái)說(shuō)放療僅僅用于少部分復(fù)發(fā)的卵巢癌患者的姑息治療。一些腫瘤比較局限的患者，比如只有腹膜后或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是手術(shù)比較難切除的，而且化療的效果也不太好的患者，也可以考慮放療。放療的方式主要包括體外放療和近距離放療。體外放療是我們常用的放療方式，也就是通過(guò)放療儀器進(jìn)行體外照射。近距離放療是將放射性粒子植入體內(nèi)，通過(guò)放射性粒子的持續(xù)放射作用，來(lái)達(dá)到治療的目的。中藥配合放療也是分階段進(jìn)行的，與中藥配合化療是相似的。1、放療的同時(shí)進(jìn)行治療。在放療的同時(shí)進(jìn)行中藥治療，治療的目的是為了減毒增效，保存體力。中醫(yī)認(rèn)為放療是一種熱毒性質(zhì)的治療，在殺滅病灶的同時(shí)，也會(huì)對(duì)身體造成損傷，出現(xiàn)一些傷及陰精的表現(xiàn)，比如說(shuō)口干、盜汗、耳鳴、心煩等等。所以通過(guò)養(yǎng)陰清熱，健脾和胃的治療，可以有效緩解放療的各類副反應(yīng)。放射的劑量也是有要求的，如果劑量過(guò)高，只能增加損傷，而不能增加療效。因此，增加放射治療的敏感性，是增加療效的重要手段。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，中藥可以通過(guò)改善局部循環(huán)，提高癌細(xì)胞對(duì)放療的敏感性，從而提高放療的效果。在放療期間，中醫(yī)中藥的治法主要包括益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，健脾和胃等。應(yīng)用的方劑有沙參麥門冬湯、竹葉石膏湯等等。常用的藥物有北沙參、麥門冬、百合、玄參、金銀花、蒲公英、連翹、玉竹、陳皮、白術(shù)、山藥等等。2、放療后的治療放療造成的放射性炎癥會(huì)存在很長(zhǎng)時(shí)間，常見(jiàn)的癥狀像局部的紅、癢、破潰、疼痛，以及惡心、嘔吐、食欲下降、咳嗽、腹痛等等。通過(guò)中醫(yī)中藥可以減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)身體恢復(fù)。所以說(shuō)放療結(jié)束后，仍然需要繼續(xù)鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，中醫(yī)通過(guò)扶正祛邪的手段可以達(dá)到長(zhǎng)期治療的目的。中醫(yī)在放療后的治法包括益氣健脾，養(yǎng)陰生津，解毒散結(jié)等等。常用的方劑有沙參麥門冬湯、六味地黃丸等等。常用的藥物有熟地、山萸肉、丹皮、百合、大青葉、拳參、浙貝母、白術(shù)、黨參、蘆根等等。2022年11月06日724
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2022年10月21日223
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葉雙副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 哎，這個(gè)患者卵巢癌容易轉(zhuǎn)移到哪些部位，癥狀表現(xiàn)，非常感謝您啊，我們下下次我們會(huì)講卵巢癌，會(huì)來(lái)跟您詳細(xì)的分析一下卵巢癌轉(zhuǎn)移到哪些部位的一些癥狀，在這里簡(jiǎn)單的跟您說(shuō)一下，其實(shí)卵巢為什么我們會(huì)稱它為沉默的殺手呢？因?yàn)樗麤](méi)有很明顯的癥狀，呃，很多病人會(huì)跟我說(shuō)，葉醫(yī)生，我前兩天還在打麻將啊，這兩天肚子突然就大了，沒(méi)有很明顯的癥狀啊，他轉(zhuǎn)移部位到處都能轉(zhuǎn)移，那個(gè)卵巢癌很可怕，為什么？因?yàn)樗教幎伎梢赞D(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移到胸膜，轉(zhuǎn)移到肺，轉(zhuǎn)移到胸水，轉(zhuǎn)移到肚子里，到處都是，所以說(shuō)卵巢癌很可怕，這個(gè)腫瘤真的很可怕，那我們后續(xù)會(huì)跟大家講一講卵巢癌的轉(zhuǎn)移途徑，還有癥狀表現(xiàn)啊，也歡迎您來(lái)繼續(xù)關(guān)注。 好啦好啦，那我們今天就結(jié)束了啊，大家也辛苦。2022年10月16日775
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葉雙副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 啊，您好，他說(shuō)72歲得了卵巢癌，醫(yī)生說(shuō)已經(jīng)是晚期，需要怎么治療呢？呃，在回答您這個(gè)問(wèn)題之前，我先跟您講一下，卵巢癌診斷的時(shí)候都是晚期，所以不要覺(jué)得好像媽媽已經(jīng)病入膏肓沒(méi)得治了，你要知道卵巢癌診斷的時(shí)候，四個(gè)人里面三個(gè)人都是晚期的，那么在之后的科普當(dāng)中，我會(huì)跟大家來(lái)講講卵巢癌怎么治療啊，那像像他這個(gè)情況，我是非常建議他來(lái)我們醫(yī)院進(jìn)行面診。 我給您了一個(gè)加好的一個(gè)機(jī)會(huì)啊，呃，把他帶過(guò)來(lái)，我們?cè)u(píng)估一下他的一般性情況怎么樣，包括他自己的身體素質(zhì)，有沒(méi)有高血壓，糖尿病，心臟病，以及腫瘤到了什么程度啊，我們?cè)u(píng)估下來(lái)看他能不能直接做手術(shù)，還是先打化療，讓腫瘤縮小再做手術(shù)，這就是卵巢癌治療的兩種模式，千萬(wàn)不要放棄啊，覺(jué)得72歲了，卵巢癌有晚期了很正常，我們治療過(guò)這年紀(jì)最大卵巢癌是80幾歲啊，那這個(gè)真的非常正常，所以不同年齡我們有不同的治療辦法，好吧。 呃，3B7的卵巢高漿啊，術(shù)后兩年半。2022年10月15日216
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