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史丹醫(yī)師 溫縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 各位小姐妹們，卵巢癌是嚴(yán)重威脅我們女人健康的惡性腫瘤之一，死亡率居?jì)D科惡性腫瘤的首位，早發(fā)現(xiàn)早治療很重要。早期治愈率較高，晚期晚期卵巢癌首次治療后，在不同時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，致使其死亡率居高不下。臨床表現(xiàn)：多數(shù)卵巢癌沒有明確的癥狀。不容易引起警覺，往往在婦科檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)。卵巢癌主要因盆腔腫塊、腹腔積液或胸腔積液產(chǎn)生一些不典型的癥狀:(1)下腹不適或盆腔下墜感:納差，惡心，胃部不適等癥狀。(2)腹部膨脹感:腫瘤性腹腔積液引起腹脹，腫瘤生長(zhǎng)若超出盆腔則腹部可以摸到腫塊。(3)壓迫癥狀:由于增大的腫瘤或腹腔積液，可使縱隔抬高，導(dǎo)致呼吸困難，不能平臥，心悸;并由于腹腔內(nèi)壓力增加，影響下肢靜脈回流，可引起腹壁或下肢水腫，如壓迫膀胱、直腸，可有排尿困難、肛門墜脹或便秘:壓迫輸尿管引起輸尿管梗阻，產(chǎn)生腰痛等;壓迫髂總血管，引起下肢水腫或疼痛。(4)疼痛:卵巢癌很少引起疼痛，少數(shù)患者因腫瘤破裂、出血、壞死或感染，可產(chǎn)生腹痛、腰痛等。(5)月經(jīng)紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)癥狀:對(duì)于能產(chǎn)生激素的卵巢腫瘤如性索間質(zhì)瘤，可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂或持續(xù)陰道流血，還常伴有子宮內(nèi)膜病變，如子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌。(6)因轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀:如胸膜轉(zhuǎn)移產(chǎn)生胸腔積液，引起呼吸困難;肺轉(zhuǎn)移產(chǎn)生干咳、咯血;腸道轉(zhuǎn)移可以產(chǎn)生便秘或腸梗阻癥狀，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)表現(xiàn);骨轉(zhuǎn)移產(chǎn)生轉(zhuǎn)移局部劇烈疼痛，局部有明顯的壓痛點(diǎn)，主要檢查：1.腹部檢查腫瘤增大時(shí)可見下腹部隆起，并于下腹部摸到腫物。腫物可活動(dòng)，也可固定不動(dòng)，質(zhì)地軟硬不一，有的會(huì)壓痛。自我感覺，發(fā)現(xiàn)問題技術(shù)就醫(yī)。2.婦科檢查影像學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查腹腔鏡檢查腫瘤標(biāo)記物測(cè)定婦科醫(yī)生做檢查時(shí)可摸到子宮以外的包塊。如腫物為單側(cè)，表面光滑活動(dòng)，囊性，則良性腫瘤或早期癌的可能性大。如為雙側(cè)，表面不規(guī)則，實(shí)性或囊實(shí)性，活動(dòng)差，甚至后陷凹可觸及大小不等的實(shí)性結(jié)節(jié)，則惡性腫瘤的可能性大。影像學(xué)檢查B超、CT、MRI，陰道彩色血流多普勒超聲檢查，使診斷的準(zhǔn)確率進(jìn)一步提高。腹腔或后穹隆穿刺，以及術(shù)中取腹水或腹腔洗液行細(xì)胞學(xué)檢查，有助于卵巢惡性腫瘤的診斷、鑒別診斷和分期。利用腹腔鏡可直接窺視盆腹腔臟器，明確有無腫瘤及腫瘤的具體情況有無轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位，結(jié)合活檢組織病理檢查具有確診價(jià)值，并可臨床分期。腫瘤標(biāo)記物測(cè)定如對(duì)CA125是卵巢上皮性癌的理想標(biāo)記物，其陽性檢測(cè)率在漿液性癌可達(dá)70%~90%。卵巢黏液性囊腺癌患者中，50%左右血清中癌胚抗原(CEA)陽性。甲胎蛋白(AFP)在幾乎所有的內(nèi)胚竇瘤明顯升高，在部分未成熟畸胎瘤、混有卵黃囊成分的其他生殖細(xì)胞腫瘤也有升高。卵巢絨癌血HCG可升高。顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤可分泌雌激素，睪丸母細(xì)胞瘤可分泌性激素，激素水平檢查可發(fā)現(xiàn)升高。治療中護(hù)理和注意事項(xiàng)：卵巢癌首要的治療方法是手術(shù)治療，但僅限于卵巢早期，手術(shù)難以切凈，同時(shí)卵巢上皮癌化療敏感性腫瘤，與手術(shù)相輔相成，成為目前治療卵巢癌常用的治療方法，其次放射治療也對(duì)卵巢癌有很好的效果。這里我們就講一下化療的護(hù)理措施。常用的化療方案有紫杉醇+卡鉑、紫杉醇+順鉑、吉西他濱、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺等，也可采用腹腔化療。(1)紫杉醇使用時(shí)容易產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，使用前應(yīng)口服或靜脈注射地塞米松，微量泵控速，使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率及血壓的變化。(2)觀察患者用藥后的反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、血尿、便血、發(fā)熱等情況?；熎陂g注意觀察患者生命體征，注意觀察尿量，鼓勵(lì)患者多飲水，24h尿量應(yīng)大于3000mL。(3)如患者有呼吸困難、吞咽困難、喉頭痙攣等不適，立即給予吸氧,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、支氣管擴(kuò)張劑及抗組胺藥。穩(wěn)定患者情緒，化療前指導(dǎo)患者避免進(jìn)食冷食，溫水刷牙漱口。(4)骨髓抑制:早期可表現(xiàn)為白細(xì)胞尤其是總細(xì)胞減少，嚴(yán)重時(shí)血小板、紅細(xì)胞、血紅蛋白均可降低，同時(shí)患者還可有疲乏無力、抵抗力下降易感染、發(fā)熱、出血等表現(xiàn)，保持患者病室通風(fēng)、整潔，保持室內(nèi)相對(duì)濕度50%~60%，必要時(shí)每日房間消毒，遵醫(yī)囑給予升白藥物治療。以上內(nèi)容僅供參考，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就醫(yī)，遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。2024年12月17日
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閆國軍主治醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 腹膜腫瘤與癌性腸梗阻外科 患者為一位63歲女性，2022年10月于山西某醫(yī)院行腹腔鏡探查+雙側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜活檢術(shù)+腹膜活檢術(shù)+闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)，術(shù)后病理提示：（左側(cè)附件）送檢組織全部取材，卵巢見白體及包涵囊腫，可見少血腺癌；（右附件）可見砂粒體樣改變；（大網(wǎng)膜）見腺癌伴砂粒體，結(jié)合免疫組化，符合高級(jí)別漿液性癌。2022年9月再次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院性腹腔鏡探查+大網(wǎng)膜活檢+肝活檢術(shù)。病理結(jié)果仍為高級(jí)別漿液性癌。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生給予口服澤普生+替吉奧治療（澤普生通常用于肝癌的治療，替吉奧通常用于胃癌的治療，患者已經(jīng)明確診斷，不明白當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予這樣的方案治療是出于什么樣的考慮；而且兩次手術(shù)探查的目的是什么呢？簡(jiǎn)直讓人匪夷所思）。后患者定期于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，醫(yī)生告訴她“病情穩(wěn)定”。2023年2月患者出現(xiàn)腹脹不適（卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移的常見癥狀），并且伴有排氣排便減少，進(jìn)食量逐漸減少，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“腹腔積液”，給予口服利尿藥物處理，后患者腹脹癥狀進(jìn)一步加重，待就診于我院時(shí)，已經(jīng)1周無法進(jìn)食，無排氣排便，出現(xiàn)了“腸梗阻”?；颊呒韧哐獕翰∈窋?shù)年。入院后即給予靜脈輸液支持治療，改善患者狀態(tài)，并完善各項(xiàng)檢查，伴有嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)狀態(tài)很差，經(jīng)過積極的保守治療，患者腹脹得到緩解，患者肺功能較差，由于腹脹的原因，導(dǎo)致膈肌上抬，出現(xiàn)肺不張，經(jīng)過積極的功能鍛煉，各臟器功能得到改善，與患者及家屬充分溝通病情后，決定行手術(shù)治療（患者經(jīng)過保守治療，腹脹及腸梗阻雖有所好轉(zhuǎn)，但是沒有解決根本問題—就是腹腔腫瘤的問題，因?yàn)槟c梗阻，其他的一些治療包括化療、靶向治療等均無法使用，所以最終似乎就是死胡同，只有手術(shù)一條路能夠解決問題）。腹腔探查：腹腔內(nèi)大量淡黃色腹水，膈肌表面、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、胃壁、小腸表面、結(jié)腸表面、盆腔臟器表面滿布腫瘤結(jié)節(jié)，部分已經(jīng)融合成片狀。手術(shù)切除了膈肌腹膜、大小網(wǎng)膜、右半結(jié)腸、直腸、子宮、壁層腹膜及盆底腹膜，并進(jìn)行了腹膜后淋巴結(jié)清掃，徹底切除腫瘤，達(dá)到了完全腫瘤細(xì)胞減滅，并且術(shù)中進(jìn)行了腹腔熱灌注化療。手術(shù)耗時(shí)近8小時(shí)?；颊哂捎谛姆喂δ茌^差，術(shù)后入ICU監(jiān)測(cè)病情變化，數(shù)天后返回我科，術(shù)后13天出院。病理結(jié)果提示為高級(jí)別漿液性癌。術(shù)后腫瘤標(biāo)記物CA125呈幾何級(jí)數(shù)的下降，又術(shù)前的1894U/ml下降至14.7U/ml，由非常高的水平迅速降至正常水平?！摶颊叩木驮\經(jīng)歷可能是多是患者都會(huì)經(jīng)歷的一個(gè)過程，診斷不明→延誤治療。可能很多醫(yī)生對(duì)原發(fā)性腹膜癌或者是腹膜轉(zhuǎn)移性腫瘤的認(rèn)識(shí)有限，導(dǎo)致整個(gè)治療過程讓人難以琢磨，第一次手術(shù)已經(jīng)明確為高級(jí)別漿液性癌，第二次探查手術(shù)就真的沒有必要了。還好家屬及時(shí)尋求進(jìn)一步的解決方案，不然腸梗阻以后，在當(dāng)?shù)匾仓荒苤С种委熈?，也就是等著最后期限的到來。?duì)于多數(shù)繼發(fā)性腹膜癌，尤其是消化道腫瘤來源，比如胃癌、腸癌等，出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，預(yù)后一般都比較差，而卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移，如果能夠達(dá)到滿意的腫瘤切除效果，預(yù)后非常好。做一個(gè)簡(jiǎn)單的對(duì)比，胃癌在中國高發(fā)，在中國大多數(shù)地區(qū)以及醫(yī)院，進(jìn)展期胃腸即使經(jīng)過積極的手術(shù)治療，5年生存率超過50%很少，而卵巢癌出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移后，經(jīng)過積極的手術(shù)治療，中位生存期超過60個(gè)月（超過5年），而且能夠做到無瘤生存。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)已經(jīng)成為國際公認(rèn)的最佳治療方式，但是在國內(nèi)，很多地方的很多醫(yī)生對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)還局限于幾十年前，一些婦科腫瘤醫(yī)生甚至覺得手術(shù)切除沒有用，導(dǎo)致很多患者喪失了絕佳的手術(shù)機(jī)會(huì)。當(dāng)然，一些婦科腫瘤醫(yī)生存在一些局限，手術(shù)方面只能做一些婦科臟器的切除，一旦涉及到胃腸道或上腹部，他們可能就無法完成，所以只能由腫瘤外科或者是普外科醫(yī)生來完成，由腫瘤外科醫(yī)師或者是普外科醫(yī)師進(jìn)行初始診治和評(píng)估可能更有利于手術(shù)的施行。2023年06月12日173
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任亞冰主治醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 中醫(yī)科 《5月8日世界卵巢癌日，關(guān)注沉默的殺手---卵巢癌》???5月8日是世界卵巢癌日(WordOvarianCancerDay縮寫WOCD)，是2013年由世界卵巢癌聯(lián)盟發(fā)起的，給了全球各地的卵巢癌女性一起共同對(duì)抗疾病的團(tuán)結(jié)感。今年是第十一個(gè)世界卵巢癌日，卵巢癌被稱為沉默的殺手，是傷害女性最深的婦科腫瘤。對(duì)每一位女性來講，都有必要了解一下卵巢癌的診斷篩查，以及日常卵巢養(yǎng)護(hù)。小任醫(yī)生今天帶大家了解何為卵巢癌。?01.卵巢癌與“三個(gè)70%”????卵巢癌是指原發(fā)于卵巢的惡性腫瘤，是所有婦科惡性腫瘤中死亡率最高的，嚴(yán)重威脅婦女的健康。2022年國家癌癥中心發(fā)布了我國2016年卵巢癌的病例統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，其中年新發(fā)病例為5.7萬例，年死亡病例為2.7萬例。業(yè)內(nèi)學(xué)者常用三個(gè)70%描述卵巢癌，“約70%的患者確診時(shí)已是晚期，70%的患者生存率不足5年，70%的患者在治療后3年內(nèi)復(fù)發(fā)”，故被稱為“沉默的殺手”。?02.卵巢癌的高危人群有哪些??普通婦女一生中患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)為1%左右。在不孕、未產(chǎn)、初潮早、絕經(jīng)晚、卵巢過度刺激排卵等情況下，女性可能會(huì)因?yàn)槌掷m(xù)排卵而增加患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。另外，絕經(jīng)后激素替代治療、肥胖、吸煙也是卵巢癌的危險(xiǎn)因素。??03.卵巢癌的癥狀1.腰圍改變、腹部不適和腰酸腹痛2.下肢外陰水腫3.不明原因消瘦4.女性月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)后陰道出血等癥狀。5.其他癥狀包括惡心，胃部不適或胃灼熱，腸功能紊亂，便秘，性交時(shí)疼痛，疲勞等。?04.如何進(jìn)行篩查和預(yù)防??對(duì)于一般人群，目前尚無特異性較高的篩查手段，建議定期進(jìn)行常規(guī)的婦科檢查，并關(guān)注自身不適情況，及時(shí)就診。目前針對(duì)卵巢癌尚無有效的預(yù)防措施，但口服短效避孕藥、妊娠、哺乳和輸卵管結(jié)扎可以一定程度避免卵巢癌的發(fā)生。??對(duì)于高危人群，建議從30~35歲起開始至少每季度進(jìn)行卵巢癌篩查（盆腔檢查、血CA125檢驗(yàn)和經(jīng)陰道超聲的聯(lián)合篩查），盡可能在疾病的早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并開展治療。對(duì)于無生育要求、遺傳風(fēng)險(xiǎn)高的女性，建議考慮行預(yù)防性的雙側(cè)輸卵管切除術(shù)或輸卵管-卵巢切除術(shù)以降低卵巢癌的發(fā)病率和病死率。05.卵巢癌的治療方式????盡管卵巢癌很可怕，但通過科學(xué)規(guī)范的治療我們依然可以延長(zhǎng)預(yù)期壽命，改善生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外權(quán)威指南均推薦綜合治療方法，即手術(shù)+化療+靶向維持治療。手術(shù)是卵巢癌的基礎(chǔ)治療手段，條件允許的情況下均要首先考慮進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)的目的是盡可能切除所有腫瘤，減輕腫瘤負(fù)荷，同時(shí)明確病理類型和腫瘤分期，以評(píng)估是否需要進(jìn)一步治療（化療和靶向維持治療等）。??早期卵巢癌選擇全面分期手術(shù)，并且根據(jù)其病理型、腫瘤分期和細(xì)胞分化程度來決定是否需要術(shù)后輔助化療。晚期卵巢癌選擇腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，即最大程度地切除肉眼可見的腫瘤病灶。大部分卵巢癌在診斷時(shí)已處于晚期，這部分患者的腫瘤增大、擴(kuò)散，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，難以達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅效果，當(dāng)然手術(shù)切凈率也與手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技巧、臨床經(jīng)驗(yàn)、團(tuán)隊(duì)配合密切相關(guān)，術(shù)后仍需輔助化療。6.卵巢的日常保養(yǎng)1、不要過多地?cái)z入鹽分。過咸的食物不利于體內(nèi)的水分往外面排出，會(huì)影響卵巢的正常排卵，嚴(yán)重者會(huì)損害卵巢，引起月經(jīng)不調(diào)。2、遠(yuǎn)離冰冷辛辣等刺激性食物。女性愛吃辛辣這樣的飲食習(xí)慣會(huì)引起氣滯血淤、寒濕凝滯，最后導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)。3、拒絕碳酸飲料。如可樂、雪碧等氣泡飲料，含有大量的碳酸，會(huì)影響人體對(duì)鈣質(zhì)的吸收，降低腸胃的消化能力。4、多吃富含纖維素的食物。纖維食物可以幫助體內(nèi)清除過量的雌激素，降低因雌激素過量引起腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)胃蠕動(dòng)，減少便秘現(xiàn)象。如：蔬菜、豆類、大麥、蕎麥等。5、多吃豆類食物。尤其是黃豆，可以有效為女性體內(nèi)補(bǔ)充天然植物激素，雙向調(diào)節(jié)體內(nèi)激素平衡，起到調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的作用。6、月經(jīng)期間的飲食和作息都要相當(dāng)注意，經(jīng)期不能吃涼的、辣的食物，保持飲食清淡且有營養(yǎng)；作息要有規(guī)律，不能熬夜通宵。2023年05月08日520
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馬珂副主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 婦產(chǎn)科 李大姐又來門診復(fù)查了。她是我們科2年前收治的一位晚期卵巢漿液性癌患者，我還記得當(dāng)時(shí)手術(shù)中左卵巢腫物有30厘米大小，腫瘤侵犯了盆腔臟器和大網(wǎng)膜，艱難的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)耗時(shí)6個(gè)多小時(shí)，術(shù)后患者接受了為期半年的漫長(zhǎng)化療。好消息是基因檢測(cè)顯示存在BRCA1基因突變，化療結(jié)束后至今，她一直口服PARP抑制劑（奧拉帕利）維持治療，現(xiàn)在術(shù)后2年了都沒有腫瘤復(fù)發(fā)跡象。大家可能不知道，卵巢癌一直是病死率最高的婦科惡性腫瘤，晚期患者中70%會(huì)在治療2-3年內(nèi)復(fù)發(fā)，5年生存率一直徘徊在40%以下。這位患者能有這么好的治療效果，與近年來問世的PARP抑制劑有很大關(guān)系。今天我們就來簡(jiǎn)要介紹卵巢癌治療的重大變革——PARP抑制劑。什么是PARP抑制劑？卵巢癌患者之中約70%就診時(shí)已是臨床晚期，這個(gè)疾病的傳統(tǒng)治療方法是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后輔以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。手術(shù)如果能達(dá)到?jīng)]有肉眼可見的殘留病灶，患者的預(yù)后會(huì)比較好。但盡管如此，仍然復(fù)發(fā)率很高，我們看到很多患者在手術(shù)-化療-復(fù)發(fā)-再手術(shù)-再化療的過程中與病魔痛苦的戰(zhàn)斗。PARP抑制劑是近年來獲批的一類腫瘤靶向治療藥。在腫瘤細(xì)胞存在DNA雙鏈同源重組修復(fù)缺陷（HRD）時(shí)，PARP抑制劑能同時(shí)抑制DNA單鏈修復(fù)，通過“合成致死”效應(yīng)殺傷腫瘤細(xì)胞，在卵巢癌中治療效果尤為突出。有人說，它的出現(xiàn)是卵巢癌治療史上的一次革命。最初，這個(gè)藥是基于BRCA1/2基因突變的患者研發(fā)的，但不斷增加的臨床數(shù)據(jù)使該藥的適應(yīng)人群進(jìn)一步擴(kuò)大。從2018年到2021年，奧拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利和帕米帕利陸續(xù)在我國上市，改變了中國卵巢癌患者的治療模式。BRCA檢測(cè)的意義BRCA基因又叫乳腺癌易感基因，它是評(píng)估卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和治療方案選擇的重要生物標(biāo)志物。目前的《卵巢癌治療指南》明確建議患者進(jìn)行BRCA1/2基因檢測(cè)，其意義在于：（1）具有判斷預(yù)后的作用。卵巢癌患者如果具有BRCA1/2基因突變，則能從PARP抑制劑的治療中獲益更多，治療效果更好。（2）如果發(fā)現(xiàn)胚系致病性基因突變，能對(duì)患者和家屬的相關(guān)疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。影星安吉麗娜朱莉預(yù)防性切除乳腺，就是根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果預(yù)測(cè)患病風(fēng)險(xiǎn)較大而做出的決策。現(xiàn)在我國各大醫(yī)院基本都能進(jìn)行BRCA1/2基因檢測(cè)，費(fèi)用已大幅下降，所以不管初治還是復(fù)發(fā)卵巢癌患者，如果先前未做基因檢測(cè)，在開始治療前建議行基因檢測(cè)。哪些人適合PARP抑制劑？有一個(gè)著名的研究，針對(duì)BRCA1/2基因突變的晚期卵巢癌患者，在初始治療（手術(shù)+化療）有效后把患者分為應(yīng)用PARP抑制劑（奧拉帕利）組和安慰劑組。經(jīng)過41個(gè)月的隨訪，與安慰劑組相比，奧拉帕利組患者復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)下降70%，應(yīng)用奧拉帕利可以把腫瘤復(fù)發(fā)的中位時(shí)間推遲到3年以上。更新的5年數(shù)據(jù)顯示，奧拉帕利組和安慰劑組患者的中位無進(jìn)展生存時(shí)間分別為56個(gè)月和13.8個(gè)月。還有研究針對(duì)沒有BRCA基因突變的卵巢癌患者，顯示PARP抑制劑（尼拉帕利）也可以延長(zhǎng)這些患者的無進(jìn)展生存時(shí)間，但獲益程度小于BRCA突變和HRD陽性患者?；谘芯孔C據(jù)，目前指南推薦相應(yīng)的PARP抑制劑用于卵巢癌患者治療緩解后的一線維持治療。近年來，還有很多研究關(guān)注PARP抑制劑用于鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌患者的維持治療和復(fù)發(fā)性卵巢癌的后線治療。甚至有人提出，未來PARP抑制劑可否取代化療的問題，如此，卵巢癌患者將免去化療帶來的嚴(yán)重副反應(yīng)，生活質(zhì)量得到改善。PARP抑制劑的安全性如何？作為一種靶向抗腫瘤藥物，PARP抑制劑的毒性反應(yīng)較傳統(tǒng)的放化療更低。但其在使用過程中仍伴隨著不同程度的毒性反應(yīng)，常見的主要副反應(yīng)包括疲憊、血液系統(tǒng)毒性（貧血、血小板減低、粒細(xì)胞減少）、惡心、嘔吐、腎臟毒性和較為少見的神經(jīng)系統(tǒng)毒性等。大部分的不良反應(yīng)出現(xiàn)在服藥前3個(gè)月，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)，不良反應(yīng)的程度會(huì)逐漸減低。臨床上我們應(yīng)提前告知，使患者對(duì)不良反應(yīng)有適當(dāng)預(yù)知，還要合理的監(jiān)測(cè)和處理，提高患者的用藥依從性，盡量避免因?yàn)樗幬锔狈磻?yīng)而中斷用藥，這樣才能提高患者的生存質(zhì)量和藥物療效?？偨Y(jié)一下，PARP抑制劑的問世改變了卵巢癌的治療模式，是卵巢癌全程管理中的重要組成部分，具有里程碑式的意義。它在卵巢癌患者中具有良好的療效和安全性。越來越多的中國研究數(shù)據(jù)表明，無論是初治晚期卵巢癌的維持治療，還是鉑敏感復(fù)發(fā)患者的維持治療或后線治療，PARP抑制劑都有著廣泛的應(yīng)用前景。2023年04月08日236
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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 那這位病友問的是一個(gè)卵巢癌腹水不穿刺有好的處理辦法嗎？那我不知道您這個(gè)卵巢癌是根據(jù)什么診斷的，是不是根據(jù)腹部CT，那一般來說的話，如果腹部CT很典型，那么還有腫瘤標(biāo)志物這種也提示的話呢，呃，一般在我們那個(gè)醫(yī)醫(yī)生的一個(gè)操作規(guī)范里面的話呢，最好進(jìn)行一個(gè)有有病理，如果有病理的話呢。 那么就是按照一個(gè)呃，正規(guī)的一個(gè)治療，那么一般來說的話，可能如果有腹水，這個(gè)比較廣泛的情況下呢，可能手術(shù)的話暫時(shí)不考慮，那么卵巢癌化療的話是相當(dāng)?shù)拿舾械?，那么目前的話呢，就是說一線化療子三類加鉑類非常敏感，而且的話呃，副作用的話其實(shí)也不是太大，那么可以進(jìn)行一個(gè)治療，治療以后的話可能達(dá)到比較好的效果的。 那么如果還沒有病理的情況下呢，一般來說可以腹水當(dāng)中找腫瘤細(xì)胞也是可以的，那么確認(rèn)以后的話，可以嗯進(jìn)行一個(gè)化療，那么少數(shù)病人的話呢，他可能有一些遺傳基因突變，包括one two，那么有基因突變的病人的話呢，是有靶向藥物的。 具體的話呢，要根據(jù)你近期的具體的情況，那么進(jìn)行一個(gè)處理。2023年04月01日52
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堯良清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科腫瘤科 “三八”婦女節(jié)之際，關(guān)愛女性健康再一次成為熱門話題。其中，卵巢癌位居女性生殖道腫瘤死亡率之首，大眾應(yīng)該如何正確看待這個(gè)多發(fā)于中老年女性的“沉默殺手”？3月8日下午，在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院楊浦院區(qū)里，一場(chǎng)卵巢癌患者交流與咨詢活動(dòng)溫馨登場(chǎng)。作為主講人，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦瘤科主任堯良清教授分享了卵巢癌全程規(guī)范治療與管理的要點(diǎn)。這位多年來率領(lǐng)團(tuán)隊(duì)在卵巢癌手術(shù)、化療、免疫和靶向治療等綜合領(lǐng)域積累了豐富經(jīng)驗(yàn)的專家認(rèn)為，不必對(duì)卵巢癌“聞之色變”，“行業(yè)內(nèi)越來越將卵巢癌視為一種重大的慢性疾病，也就是說，即使可能復(fù)發(fā)，患者依然能獲得再次治療、延長(zhǎng)生存期的機(jī)會(huì)”。50歲的陳女士（化名）是一位知識(shí)女性，半年前，她開始時(shí)常感到腹痛、腹脹等腸胃不適，從此輾轉(zhuǎn)于各大醫(yī)院的消化科。漸漸地，胸悶氣喘的問題也找上門來，經(jīng)全身檢查發(fā)現(xiàn)，她不僅有嚴(yán)重的腹水，肺部也彌漫了胸水……問題到底出在哪里？“這位女性求醫(yī)問診的過程前后有半年之久，明顯走了很多彎路?！眻蛄记逭f，卵巢癌的一個(gè)顯著特點(diǎn)就是早期沒有特別明顯的癥狀，遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的情況也很多，往往是在曲折就醫(yī)后才發(fā)現(xiàn)癥結(jié)所在，超過70%的患者在確診時(shí)已經(jīng)是晚期。正如很多人提到宮頸癌就會(huì)想到HPV篩查，卵巢癌與BRCA1/2基因突變的關(guān)聯(lián)也非常密切。那么，普通人是否應(yīng)該將基因篩查作為必須的檢查？堯良清說，目前主流研究表明，50歲以上有BRCA1/2基因突變的女性，罹患卵巢癌的概率大幅提高。因此，在有條件的情況下，有家族病史或相關(guān)婦科高危指征的女性，不妨進(jìn)行篩查并定期體檢，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療。除了就診容易走彎路，卵巢癌容易遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、高復(fù)發(fā)的特點(diǎn)也給患者帶來了壓力。在這種背景下，“挨刀”做手術(shù)真的是好選擇嗎？堯良清領(lǐng)銜的復(fù)旦大學(xué)醫(yī)聯(lián)體卵巢腫瘤專病團(tuán)隊(duì)，是目前國內(nèi)少數(shù)能獨(dú)立開展肝、脾、腸道、血管、膀胱等轉(zhuǎn)移病灶切除的團(tuán)隊(duì)，所完成卵巢癌減滅術(shù)滿意率超過90%，居于國際先進(jìn)水平。在他看來，爭(zhēng)取手術(shù)對(duì)卵巢癌患者至關(guān)重要，“國際NCCN指南也強(qiáng)調(diào)，爭(zhēng)取在初次手術(shù)時(shí)取得滿意的效果，為后續(xù)的診療打好基礎(chǔ)”。以61歲的患者王女士（化名）為例，她在2010年確診腫瘤，先后進(jìn)行了三次手術(shù)。2019年，堯良清團(tuán)隊(duì)為王女士進(jìn)行了第四次手術(shù)，目前，她依然在生存期。堯良清認(rèn)為，“通過規(guī)范的手術(shù)、化療、靶向等治療，結(jié)局可能會(huì)完全不同”。堯良清透露，近年團(tuán)隊(duì)還針對(duì)部分晚期復(fù)發(fā)卵巢癌的一些國際前沿難題展開攻堅(jiān)克難，尤其是對(duì)合并腸梗阻、伴發(fā)肺動(dòng)脈栓塞及出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行挽救性治療。作為卵巢癌終末期表現(xiàn)，從前患者出現(xiàn)腸梗阻后平均生存期44天，但經(jīng)過治療后，有患者重獲新生了2年。在本次患教活動(dòng)中，一位患者家屬的分享令人動(dòng)容：患者12歲時(shí)就確診了生殖系統(tǒng)癌癥，此后經(jīng)過多次治療，度過了近三十年平穩(wěn)的生活。然而，人到不惑，癌癥的陰影卷土重來，檢查中還發(fā)現(xiàn)了大量腹水。在進(jìn)行了審慎的評(píng)估后，堯良清和團(tuán)隊(duì)看到了手術(shù)的希望，術(shù)后僅一周，她就能自如下地行走，恢復(fù)情況良好。因此，堯良清特別強(qiáng)調(diào)了規(guī)范隨訪的意義。“我們一般認(rèn)為，五年依然屬于一個(gè)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)期，這個(gè)階段的隨訪至關(guān)重要。五年后雖然復(fù)發(fā)概率大幅度降低，但也不應(yīng)該掉以輕心。”曾有一名患者，原本術(shù)后七年都堅(jiān)持規(guī)范隨訪，但七年之后，她連著三年沒有再做過檢查，“等再看醫(yī)生時(shí)，已經(jīng)是出現(xiàn)了腹水、胸水等轉(zhuǎn)移，錯(cuò)失了好的手術(shù)時(shí)機(jī)?！睂?duì)于更多50歲以上的女性，堯良清也給出了建議：“有的女性認(rèn)為絕經(jīng)以后啥事都沒有了，婦科檢查不需要做了。實(shí)際恰恰相反，有些疾病恰恰是盯著中老年。如果能保持定期檢查，早期卵巢癌的療效還是很可觀的?！毙旅裢韴?bào)記者左妍本文轉(zhuǎn)載自新民晚報(bào)2023年03月09日259
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戴志琴主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科 卵巢癌晚期抗癌8年，她一次次從死神手里奪回生命！...卵巢關(guān)愛圈2016年，我們見證了里約奧運(yùn)會(huì)、美國大選，見證了神舟十一號(hào)載人飛行圓滿成功，見證了許多歷史性時(shí)刻，可以說是大家都為之歡呼雀躍的一年，但對(duì)于孫女士來說，2016年卻是她至暗的一年?！澳且荒?，我住了24次醫(yī)院，做了10個(gè)大化療，期間還搶救了2次，死里逃生！”孫女士一邊說，一邊細(xì)數(shù)著8年來的抗癌歲月，其實(shí)她的故事，遠(yuǎn)不止這般坎坷......僅7個(gè)多月，CA125從5.6飆升到1000！2015年2月中旬，家家戶戶都提著大包小包開始置辦年貨，貼春聯(lián)、掛燈籠，偶爾還傳來一陣陣爆竹聲，街上、巷子里都充滿著過年的喜慶氛圍。那是春節(jié)的前一周，孫女士家里也忙碌了起來，煮了一桌好菜，可奇怪的是，此時(shí)的她面對(duì)眼前的美食卻食欲全無，甚至感覺腹脹得難受?！斑@是怎么回事？難道是因?yàn)樽罱忝亓藛?？”孫女士也感到疑惑。心想著也快過年了，便秘問題這么拖著也不是個(gè)事兒，反而影響了過年的好心情，于是便到醫(yī)院做了腹部CT和腫瘤指標(biāo)檢查。這一查，果然查出問題了：7個(gè)月前CA125還是5.6U/mL，而現(xiàn)在卻飆到1000U/mL！不僅如此，醫(yī)生還說她體內(nèi)的卵巢腫瘤已經(jīng)出現(xiàn)多發(fā)性種植轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞就像散播種子般朝腹部大網(wǎng)膜、肝臟、腹腔、盆腔、淋巴區(qū)域發(fā)起了“猛烈攻擊”，侵犯各個(gè)組織，病情已經(jīng)進(jìn)展到卵巢癌Ⅳ期，這也是卵巢癌臨床分期中最晚的一期。醫(yī)生的這番分析任誰聽了都會(huì)不自覺地感到窒息、無助，但談起確診那天的心情，孫女士卻說：“我反而輕松了?！逼鋵?shí)從2010年感染了帶狀皰疹之后，孫女士的身體就每況愈下了。那時(shí)候她還沒退休，家里人又正好在醫(yī)院進(jìn)行放化療，孫女士一邊上著班，一邊還要去醫(yī)院送飯、照顧，以至于沒來得及好好休息就又忙碌了起來，也正因如此，她的身體開始發(fā)出各種“警報(bào)”?！笆彻苎住⑽秆?、腸炎、膽汁反流、心動(dòng)過緩（最慢每分鐘31次）、低血壓（最低43mmHg），好像整個(gè)身體都紊亂了一樣，體重也從120斤掉到80斤不到，這些都是當(dāng)時(shí)帶狀皰疹埋下的‘定時(shí)炸彈’啊?！睂O女士說罷，懊惱地嘆了口氣。身體的一系列不適讓她不由得聯(lián)想到了癌癥：難道是因?yàn)榛及┝藛?？但無奈的是，即便做了PET-CT等檢查，卻也絲毫找不到癌細(xì)胞的蹤跡。礙于心底的疑慮，孫女士一直不敢放松警惕，每年都定期到醫(yī)院做各項(xiàng)檢查，“那時(shí)候每次拿報(bào)告都像是在聽法官宣判，特別緊張，但是次次都查不出癌癥，我心里也很焦慮。最后終于查出來，我也就踏實(shí)了，該來的已經(jīng)來了，總算可以安心治病了?！甭殉舶┻@三個(gè)字，對(duì)于當(dāng)時(shí)的孫女士來說，就好比一個(gè)歷經(jīng)磨難后的“歸屬之地”，但誰曾想到這一個(gè)看似風(fēng)平浪靜的避風(fēng)港，卻是將帶給她萬般折磨的暗礁險(xiǎn)灘......禍不單行，僅四個(gè)月就復(fù)發(fā)了！確診當(dāng)天，孫女士便轉(zhuǎn)院到江蘇省腫瘤醫(yī)院，開始了抗癌治療。經(jīng)進(jìn)一步檢查評(píng)估后，由于孫女士的CA125指標(biāo)過高，醫(yī)生建議還是先從紫杉醇化療開始。3次化療后，CA125終于從1000U/mL下降到100U/mL以內(nèi)，隨后便在4月進(jìn)行了手術(shù)。令人震驚的是，術(shù)中竟然還在胃和腸之間發(fā)現(xiàn)了一個(gè)拳頭般大小的腫瘤！而這是之前CT檢查都沒有發(fā)現(xiàn)的，“原來身體里藏著這么多瘤，難怪感覺身體一天不如一天啊。本想著查出癌癥就踏實(shí)了，但是這也太嚴(yán)重了吧！”回想自己確診時(shí)的那份坦然，孫女士無奈地?fù)u了搖頭。所幸有驚無險(xiǎn)，手術(shù)順利結(jié)束，那個(gè)深藏不露的腫瘤也成功取出了，之后便在醫(yī)生建議下又做了5次化療來鞏固療效，孫女士的第一輪治療也隨著化療結(jié)束而落下句號(hào)。遵照醫(yī)生的囑咐，回家休養(yǎng)一個(gè)月后，孫女士如期到醫(yī)院復(fù)查了CA125，拿到結(jié)果后很開心，指標(biāo)是正常的?？上Ш镁安婚L(zhǎng)，第四個(gè)月復(fù)查時(shí)CA125又升高了，這才短短四個(gè)月時(shí)間，竟然就復(fù)發(fā)了！很巧的是，孫女士又是在過年期間回到了醫(yī)院，她記得很清楚，那是2016年的正月初七。新一輪的化療很快就開始了，而她的至暗時(shí)刻也從那一刻起拉開了序幕......和眾多病友一樣，化療后孫女士也出現(xiàn)了骨髓抑制，只不過她的情況要比多數(shù)人嚴(yán)重?；熎陂g，孫女士的血小板一路下降到15×10^9/L，白細(xì)胞也降至不到2000，血紅蛋白則低于70g/L。這一連串的指標(biāo)驟降徹底擊垮了她，她開始變得成日昏昏沉沉的，身體使不上半點(diǎn)勁，頭痛、吃不下飯、惡心嘔吐，這些不適感就像是毒蟲般侵蝕著每一寸肌膚、每一個(gè)部位，令人窒息。孫女士說：“有時(shí)候感覺難受到馬上就要‘掛’了一樣。想到有個(gè)相識(shí)的病友才50歲出頭，卻因?yàn)楣撬枰种茡尵葻o效去世了，我當(dāng)時(shí)是又害怕又難受?！庇捎谥笜?biāo)降幅過大，醫(yī)生中斷化療，為她進(jìn)行了升白、升血小板、輸血治療。經(jīng)過十幾天的搶救，孫女士的指標(biāo)終于回升，便準(zhǔn)備回家休養(yǎng)了。不料一波未平一波又起，出院的當(dāng)天晚上，孫女士的腿突然毫無征兆地腫了起來，從腳趾一直腫到大腿！孫女士趕忙前往醫(yī)院做檢查，醫(yī)生判斷出現(xiàn)這種情況的原因有兩種：血管堵塞或者心臟衰竭，血管堵塞嚴(yán)重的話甚至需要截肢。經(jīng)過驗(yàn)血、心電圖、CT等一系列嚴(yán)密檢查后，醫(yī)院最終排除了血管堵塞，確診為心衰，隨后便開始救治。值得慶幸的是，孫女士從兩次搶救中都堅(jiān)強(qiáng)地挺過來了。但由于前期化療的副作用反應(yīng)過大，在后續(xù)的化療中醫(yī)生為她替換了新的方案，用白蛋白紫杉醇和貝伐珠單抗化療了4次后，孫女士于2016年11月底順利結(jié)束治療回到了家中休養(yǎng)。第二次復(fù)發(fā)：又是春節(jié)，僅兩個(gè)月！2017年的春節(jié)前后，孫女士到醫(yī)院復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，CA125又升高了！“你說巧不巧，我這個(gè)腫瘤真跟春節(jié)很有緣，一到春節(jié)就又找上門來?！睂O女士無奈地自嘲了起來。暫別春節(jié)的喜慶后，孫女士又回到醫(yī)院，而距離上次化療結(jié)束，也僅僅只有兩個(gè)月左右的時(shí)間。因?yàn)閺?fù)發(fā)時(shí)間短，這一次醫(yī)生建議不妨試試延緩復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存期的方案——維持治療，方案是一款口服化療藥和貝伐珠單抗?！皶和；熀?，我的手腳終于有血色了，臉上也慢慢紅潤了起來，整個(gè)人像是重新活過來了一樣。醫(yī)生讓我平日里多按摩按摩手腳，促進(jìn)血液循環(huán)，最重要的是還要吃好睡好，心情也要好，這些自我調(diào)節(jié)只有自己能做，醫(yī)生也是幫不了的?！闭勂鹉嵌螘r(shí)間的變化，孫女士的眼神和語氣都逐漸明朗了起來。于是就這樣維持治療了1年又8個(gè)月，最終因?yàn)镃A125升高，在2019年春節(jié)期間又開始了化療。4個(gè)療程化療結(jié)束后，指標(biāo)正常了，便繼續(xù)維持治療至2021年，直到CA125開始升高就又應(yīng)用白蛋白紫杉醇和貝伐珠單抗進(jìn)行化療，待到指標(biāo)恢復(fù)，又繼續(xù)維持治療......由于長(zhǎng)期應(yīng)用貝伐珠單抗，孫女士時(shí)常會(huì)出現(xiàn)大小便出血、鼻孔出血等問題，嚴(yán)重出血時(shí)甚至?xí)绊懙饺粘Ｉ?，于是醫(yī)生建議換成卡瑞珠單抗聯(lián)合和安羅替尼治療。2021年4月開始換藥后，孫女士的出血癥狀得到了明顯緩解，CA125也一直控制在“安全范圍”內(nèi)，指標(biāo)的增長(zhǎng)幅度比之前緩慢了不少。孫女士說：“上個(gè)月檢查時(shí)CA125是7左右，這個(gè)月是11，漲得很慢。副作用除了手指存在部分脫皮和開裂、腹瀉、甲狀腺功能減退之外，也沒有其他不適了。”今年已經(jīng)是孫女士退休的第11年，在經(jīng)歷了近8年的抗癌斗爭(zhēng)之后，她終于再次過上了安逸而又清閑的退休生活，回歸到退休初期的平靜?！跋啾惹皫啄辏F(xiàn)在的日子真的舒服了很多，每天買菜做飯、散步聊天，閑來無事就看看電視，作息很規(guī)律，心情也變得越來越好了?！笔前?，陽光總在風(fēng)雨后，孫女士的生活也終于看見了那道彩虹......八年，這不是一場(chǎng)孤軍奮戰(zhàn)的奇跡談及抗癌的這8年歲月，孫女士說：“雖然我是一個(gè)人，但我不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗，我有好多想要感謝的人?！贝髦厩僦魅问菍O女士最想要感謝的人。她說：“作為晚期卵巢癌患者，我能熬過這8年，主要還是靠戴主任和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的保駕護(hù)航！能夠找到適合自己的好醫(yī)生不是一件易事，我很幸運(yùn)也很榮幸，能有這樣一位恩醫(yī)帶我闖過一次又一次難關(guān)。戴主任常常和我說，自己是自己的第一責(zé)任人，也正是因?yàn)檫@句話，我開始學(xué)習(xí)卵巢癌知識(shí)，開始懂得要管理好自己，也開始調(diào)節(jié)自己的心態(tài)，一步步變成更好的自己。”除此之外，家人也是孫女士最重要的精神支柱。還記得準(zhǔn)備賣房治病的那段時(shí)間，孫女士很是糾結(jié)：如果賣了房，這些錢都用來治病的話，那么我能留給兒子的，就什么也沒有了；但如果不賣房，就只能放棄治療了。最終是兒子的一段話，給了她繼續(xù)堅(jiān)持下去的動(dòng)力，他說：“如果醫(yī)生認(rèn)為沒有藥可以醫(yī)治了，那沒話說；但現(xiàn)在既然醫(yī)生有辦法可以治療，那么哪怕多花點(diǎn)錢，我們也不能放棄。這是一條很長(zhǎng)、很艱難的路，我們會(huì)一直陪著你，慢慢拼，耐著性子拼，從60歲出頭熬到70歲出頭，意義也是不一樣的。”于是從那一天起，孫女士更加堅(jiān)定了抗?fàn)幉∧У牟椒ィ矎囊粋€(gè)人住的房子，搬到了兒子和兒媳婦家里，在家人的陪伴下繼續(xù)抗癌。“那時(shí)候化療期間便秘嚴(yán)重，兒媳婦不嫌臟不嫌臭地幫我用開塞露，醫(yī)生囑咐要喝果汁，她也立馬買來榨汁機(jī)，用梨子和橙子榨汁給我喝，出院之后她又趕忙幫我換了更暖和的羽絨被。2016年心衰的那天夜里，兒子在抗洪一線回不來，兒媳婦挺著七個(gè)月的大肚子開車把我送到了醫(yī)院，即便是需要拄著根棍子才能走路，也堅(jiān)持在為我奔波繳費(fèi)。他們都沒有放棄我，我還有什么理由放棄呢？”這一路上，孫女士走得并不容易，經(jīng)歷過搶救、一次次換藥，經(jīng)歷過病痛的折磨，也經(jīng)歷過需要賣房才能得以緩解的“經(jīng)濟(jì)危機(jī)”，但所幸她都沒有因此而倒下，而是在醫(yī)生和家人的陪伴和鼓勵(lì)下越戰(zhàn)越勇，享受著含飴弄孫的天倫之樂。正因?yàn)閷O女士的堅(jiān)持不懈，也讓我們有幸見證了這場(chǎng)超越8年的奇跡......“溫馨提醒：本文基于疾病科普分享，不能代替醫(yī)院就診。意見僅供參考，具體治療方式請(qǐng)遵醫(yī)囑?！?/a>2023年02月09日139
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涂畫副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 婦科 問：卵巢癌會(huì)遺傳嗎？答：多數(shù)卵巢癌與遺傳因素?zé)o關(guān)，但有一部分患者的發(fā)病與基因突變有關(guān)（大約15%），這種基因突變來自家族遺傳?；颊咄l(fā)病年齡會(huì)比較早，攜帶一種叫做BRAC的基因突變，是導(dǎo)致卵巢癌的誘因。這種基因突變可能遺傳給后代，除了卵巢癌之外，罹患其他惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。所以對(duì)卵巢癌患者來說，女性親屬要特別注意自己的健康狀況，尤其是母親患有卵巢癌的女性患卵巢癌的概率會(huì)更高，建議到專業(yè)腫瘤醫(yī)生處進(jìn)行遺傳咨詢，必要時(shí)進(jìn)行基因檢測(cè)。流行病學(xué)資料顯示，攜帶BRAC1基因突變的女性一生患卵巢癌的概率是21-51%，攜帶BRAC2基因突變的女性一生患卵巢癌的概率是11-17%。如果存在明確的BRAC基因突變，可能需要提前進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防卵巢癌的發(fā)生。預(yù)防性切除輸卵管卵巢可極大降低卵巢癌發(fā)生的機(jī)會(huì)。美國著名女星安吉麗娜·朱莉在醫(yī)生的建議下切除了乳腺、卵巢和輸卵管。她決定接受手術(shù)是因?yàn)橥ㄟ^基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，自己從母親那里遺傳了突變的BRCA1基因，致使她患乳腺癌和卵巢癌的幾率分別達(dá)到了87%和50%。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，攜帶BRAC1基因突變的女性，可考慮在35-40歲或完成生育后進(jìn)行預(yù)防性卵巢和輸卵管切除，攜帶BRAC2基因突變的女性，可考慮在40-45歲后進(jìn)行預(yù)防性卵巢和輸卵管切除。我有一個(gè)印象深刻的病例，一位卵巢癌患者，整個(gè)住院、手術(shù)、化療過程都是由她女兒陪同照顧，女兒對(duì)母親十分孝順，整個(gè)陪護(hù)過程非常細(xì)心，也很辛苦，后來患者的基因檢測(cè)結(jié)果提示為BRAC1基因突變。我們告訴患者女兒這種情況有一定的遺傳風(fēng)險(xiǎn)，建議她也去做相關(guān)檢測(cè)，結(jié)果檢查出來她也罹患了卵巢癌，而且也到了晚期。其實(shí)她之前就有一些不適癥狀，為了照顧母親一直忍著……所幸經(jīng)過治療母女倆都獲得了很好的效果。問：有沒有什么提早發(fā)現(xiàn)卵巢癌的方法？答：卵巢癌目前沒有有效的篩查手段，主流觀點(diǎn)也不支持對(duì)大規(guī)模普通人群進(jìn)行篩查。但對(duì)個(gè)體而言，如果家里有近親罹患卵巢癌或乳腺癌，或近期出現(xiàn)卵巢癌相關(guān)的臨床癥狀時(shí)，還是應(yīng)該積極到醫(yī)院檢查，這些癥狀包括不明原因的腹脹、腹痛、腹圍增加、腹部包塊、食欲減退，或尿頻尿急、排便困難等。檢查方式可選擇經(jīng)陰道超聲和CA125、HE4檢測(cè)。問：檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，需要做手術(shù)嗎？答：這個(gè)要根據(jù)囊腫的大小、性質(zhì)、以及是否引起癥狀來定。通常來說如果B超明確報(bào)了囊腫，那就是良性生理性囊腫可能性大，只要直徑不大（小于5cm），沒有癥狀，腫瘤指標(biāo)正常，可以選擇觀察。有時(shí)候單純的生理性囊腫和一些良性疾病比較難相鑒別，比如巧克力囊腫、畸胎瘤、囊腺瘤等，這種情況下如果腫瘤直徑超過5cm，或引起腹痛、壓迫等癥狀，建議直接手術(shù)探查，因?yàn)檫@個(gè)大小的囊腫無論良惡性，都有可能發(fā)生破裂、扭轉(zhuǎn)、出血或感染，需要及早處理；如果直徑小于5cm，B超又難以鑒別囊腫性質(zhì)的時(shí)候，可以做增強(qiáng)磁共振來鑒別，準(zhǔn)確率會(huì)更高，如果腫瘤標(biāo)志物也有異常升高，可考慮做PET/CT。問：患者化療效果很好，能不能不做手術(shù)，只做化療？答：臨床上我們有時(shí)會(huì)見到一些對(duì)化療特別敏感的患者，在準(zhǔn)備手術(shù)前先做了3程化療，化療后腫瘤指標(biāo)已經(jīng)完全降至正常，復(fù)查CT也幾乎看不到什么腫瘤了，這種情況無疑是醫(yī)生和患者都非常高興的，也是做手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。不過有些患者也會(huì)因此產(chǎn)生疑問：既然化療效果這么好，能不能再做幾次化療就把腫瘤完全消滅掉？實(shí)在是害怕做手術(shù)，如果能不做就盡量不做行不行？這種愿望是很好的，但是很難實(shí)現(xiàn)，雖然化療很敏感，但腫瘤細(xì)胞的生命力也是很頑強(qiáng)的，只是暫時(shí)受到了抑制，而且化療也不能無限制的打下去，到達(dá)一定程度就會(huì)發(fā)生耐藥。此外，不通過手術(shù)探查，很難發(fā)現(xiàn)一些殘留的病灶，也就無法達(dá)成真正意義上的消滅腫瘤。我們也會(huì)見到一些病人，堅(jiān)決拒絕手術(shù)，堅(jiān)持繼續(xù)化療，最終的結(jié)果往往都是腫瘤復(fù)發(fā)，并且是耐藥型復(fù)發(fā)，既往的方案已不再有效。不過，也有極少數(shù)病人通過這種方式達(dá)到了治愈，印象深刻的只有一位患者，是本院醫(yī)生的母親，老人家堅(jiān)持不做手術(shù)，考慮到隨訪條件較好，我們還是同意了，后來一共做了8程化療，到現(xiàn)在已經(jīng)10多年了仍未復(fù)發(fā)。這種幸運(yùn)個(gè)案不能作為參考，對(duì)絕大多數(shù)患者來說，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)仍然是最佳選擇。問：化療有哪些不良反應(yīng)？應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)？答：化療后最常見的毒副作用是骨髓抑制，打完化療后骨髓里面的造血細(xì)胞會(huì)受到抑制，血液中的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板都會(huì)往下掉，白細(xì)胞下降會(huì)導(dǎo)致免疫力降低，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)引起感染，甚至休克，紅細(xì)胞下降會(huì)導(dǎo)致貧血，血小板下降會(huì)引起出血風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)有牙齦出血、皮膚瘀斑，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生內(nèi)臟出血也會(huì)危及生命，好在上述這些情況我們已有很成熟的處理方案，有很多的針對(duì)性藥物可以使用，患者和家屬需要做到的是化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題都不大。一種相對(duì)比較急迫的副作用是過敏反應(yīng)，少數(shù)人會(huì)對(duì)化療藥物的溶劑或者藥物本身過敏，在滴注化療藥的同時(shí)或之后的數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)癥狀。癥狀可輕可重，輕癥往往表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、心跳加快、輕微胸悶等，一般給予對(duì)癥處理后即可緩解，部分患者會(huì)在化療后數(shù)天出現(xiàn)皮疹，這時(shí)可以口服一些抗過敏藥物，如開瑞坦。重癥往往出現(xiàn)較急，表現(xiàn)為呼吸困難、喉頭水腫、休克、甚至意識(shí)喪失、呼吸心跳驟停。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，是需要馬上進(jìn)行搶救的，所以在患者滴注化療藥物期間，家屬一定要在身邊密切觀察。除了這些以外，胃腸道癥狀也是很常見的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、食欲減退等表現(xiàn)。通常醫(yī)生會(huì)開具一些止吐、增強(qiáng)食欲的藥物，很大程度上可以緩解上述毒副作用，如果實(shí)在是反應(yīng)嚴(yán)重，則需要到醫(yī)院就診，必要時(shí)輸注營養(yǎng)液。有時(shí)還會(huì)伴有便秘癥狀，這些是因?yàn)榛煏r(shí)會(huì)常規(guī)用一些藥物預(yù)防嘔吐，這些藥物一定程度上抑制了胃腸道蠕動(dòng)，此外手術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)，胃腸功能都會(huì)比較差一些。脫發(fā)也是化療的常見反應(yīng)，這個(gè)則無需擔(dān)心，可以提前準(zhǔn)備假發(fā)，等到治療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)重新長(zhǎng)出來的。除了這些以外，化療藥物對(duì)全身各個(gè)器官組織都有一定的損害，包括肝臟、腎臟、心臟、皮膚、周圍神經(jīng)、血管等，可能表現(xiàn)為肝腎功能不全、心律失常、皮膚色素沉著、脫屑、手腳麻木、血管硬化等。不過這些毒性作用通常是比較輕微而且可逆的，多數(shù)患者甚至不會(huì)表現(xiàn)出來，只有少數(shù)患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性作用。盡管如此，在每個(gè)化療周期前我們都需要復(fù)查肝腎功能和心電圖，確保這些主要器官功能正常才可進(jìn)行下一次化療。問：患者腹脹很嚴(yán)重，能不能先抽一些腹水？答：晚期卵巢癌常合并大量腹水，從而導(dǎo)致腹脹，但并不是所有的腹脹都是由大量腹水引起。只有在腹水量確實(shí)很大，影響患者呼吸和睡眠時(shí)才需要抽，因?yàn)楦顾幸灿泻芏嗳梭w正常的營養(yǎng)物質(zhì)，抽腹水之后可能會(huì)引起低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂，且存在穿刺針道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。如果患者近期計(jì)劃安排手術(shù)或化療，腹脹癥狀能夠耐受，可以暫時(shí)不用抽腹水。確實(shí)需要抽腹水的時(shí)候，一次的量也不宜太大，一般首日抽1000-1500ml，之后再視情況調(diào)整。問：患者是否需要輸注白蛋白？答：需要根據(jù)情況而定，如果患者存在大量胸腹水，且白蛋白水平低于30g/L（正常為40-55），可以考慮補(bǔ)充白蛋白，這種情況也符合醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。有些情況下，比如患者剛剛進(jìn)行了大手術(shù)，創(chuàng)傷大，并且暫時(shí)無法正常飲食，這時(shí)也會(huì)考慮預(yù)防性補(bǔ)充白蛋白。除了這些情況以外，像化療期間的食欲減退、疲倦、乏力等情況是不需要補(bǔ)充白蛋白的，盡量做到正常飲食即可。問：有沒有什么需要忌口的？答：從西醫(yī)的角度而言，腫瘤患者并不需要特別忌口，雞鴨魚肉蛋奶都可以吃，考慮到患者手術(shù)后和化療后胃腸功能比較脆弱，建議避免辛辣、刺激性強(qiáng)和難以消化的食物，如果胃口不佳可以吃一些蛋白粉和營養(yǎng)粉，沒有需要特別忌口的，不存在吃了某種食物會(huì)促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)這樣的說法。問：是否要做基因檢測(cè)？答：對(duì)中晚期卵巢癌來說，基因檢測(cè)是非常有必要的。絕大多數(shù)的腫瘤都有基因?qū)用娴谋磉_(dá)異常，通過基因檢測(cè)，我們可以了解患者是否有基因突變，突變的嚴(yán)重程度如何，甚至具體到哪條DNA鏈上的哪些堿基發(fā)生了突變，都可以揭示出來。目前腫瘤的治療已經(jīng)進(jìn)入分子靶向時(shí)代，基于這些基因檢測(cè)的信息，結(jié)合現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)，我們可以評(píng)估患者的預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，也可以預(yù)測(cè)一些新藥的療效，從而決定是否使用這些藥物，這對(duì)晚期卵巢癌尤其重要。對(duì)早期卵巢癌來說，基因檢測(cè)更多時(shí)候是提供一些預(yù)后的參考。值得注意的是，基因檢測(cè)需要先進(jìn)的儀器設(shè)備以及高度專業(yè)的團(tuán)隊(duì)才能完成，一些頂尖的醫(yī)院有自己的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，大多數(shù)醫(yī)院仍然是采取外送公司的形式，鑒于目前國內(nèi)的基因檢測(cè)公司水平良莠不齊，在決定檢測(cè)前請(qǐng)務(wù)必咨詢醫(yī)生。問：是否要用靶向治療？答：卵巢癌的靶向治療有兩大類，一種是抗血管生成藥，在卵巢癌中最常用的是貝伐珠單抗，靜脈注射用，除此之外還有口服的阿帕替尼、安羅替尼；另一種是Parp抑制劑，包括奧拉帕利、尼拉帕利和國產(chǎn)的帕米帕利等，都是口服用。這兩類藥物都是適用于晚期和復(fù)發(fā)卵巢癌的治療，為這部分患者帶來了更多生存的機(jī)會(huì)，尤其是Parp抑制劑，可以說是近幾十年來卵巢癌治療領(lǐng)域最大的突破——不過藥物再好，也應(yīng)該合理應(yīng)用，而不是盲目的超范圍使用。對(duì)部分患者來說，加用這些藥物不僅不能改善預(yù)后，還可能會(huì)引起嚴(yán)重的毒副作用。卵巢癌的各種靶向藥物在用法和適用范圍上都有一些區(qū)別，這涉及到一些專業(yè)的知識(shí)，用藥前一定要仔細(xì)詢問醫(yī)生，切勿自行決定。問：是否要用免疫治療？答：免疫治療是近年來惡性腫瘤治療領(lǐng)域出現(xiàn)的重大進(jìn)展，其機(jī)理在于撕下腫瘤細(xì)胞的偽善面具，并調(diào)動(dòng)人體自身的免疫細(xì)胞攻擊腫瘤細(xì)胞。這種全新的治療手段在一些特定的惡性腫瘤中取得了奇效，相關(guān)的成就也獲得了2018年的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。在卵巢癌中免疫治療有一定的嘗試，但獲得的研究數(shù)據(jù)并不是太好，有效率還比較低，相比一些后線化療方案并沒有明顯優(yōu)勢(shì)，目前僅在少數(shù)情況下使用。因?yàn)閻盒阅[瘤實(shí)在太狡猾太復(fù)雜，我們所掌握的機(jī)理只是其中小部分，還有很多機(jī)制仍然在研究探索中，單一的突破可以斬?cái)嗥渲幸桓湕l，但還不足以瓦解整個(gè)防御體系，做到這些可能還需要很多年的努力。問：是否需要中藥調(diào)理？答：在化療間期，如果食欲不佳，氣血虛弱，可以服用中藥來調(diào)理身體，增強(qiáng)體質(zhì)，特別是發(fā)生骨髓抑制的時(shí)候，一些中藥方可以幫助增強(qiáng)免疫力，增加血細(xì)胞數(shù)目，不過一定要看正規(guī)醫(yī)院的中醫(yī)科，最好是腫瘤?？漆t(yī)院的中醫(yī)科，有些中藥如果使用不當(dāng)可能會(huì)增加肝腎毒性。問：治療結(jié)束后，應(yīng)該怎樣復(fù)查？檢查哪些項(xiàng)目？答：通常治療結(jié)束后一個(gè)月需要復(fù)查一次，這次主要是評(píng)估患者的恢復(fù)情況，有沒有遺留的治療副反應(yīng)，還需不需要進(jìn)一步處理。如果一切平穩(wěn)，則可以定期復(fù)查，通常兩年內(nèi)都需要每3個(gè)月復(fù)查一次，復(fù)查項(xiàng)目包括婦科檢查、腫瘤標(biāo)志物、盆腹腔彩超、必要時(shí)做增強(qiáng)CT、胸片等，如果進(jìn)行了口服靶向藥物的維持治療，還要定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。問：很擔(dān)心腫瘤會(huì)復(fù)發(fā)？復(fù)發(fā)時(shí)會(huì)有哪些表現(xiàn)？答：放松心態(tài)會(huì)更好，走到這一步病人和家屬都很不容易，只要大家都盡到了最大努力，就沒有什么遺憾。但規(guī)律的隨訪是一定要做到的，卵巢癌的復(fù)發(fā)往往沒有什么特殊表現(xiàn)，但絕大多數(shù)患者在檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)好很多。此外，如果出現(xiàn)不明原因的腹脹、腹痛、腰痛、腿腫、排便困難、便血、胸悶、持續(xù)咳嗽，或者自己摸到身體某處（特別是腹部、腹股溝、脖子、腋窩）長(zhǎng)出明顯的包塊，那就一定會(huì)要盡快就診。問：腫瘤標(biāo)志物雖然正常，但是在上升，會(huì)是復(fù)發(fā)嗎？答：如果是正常范圍內(nèi)的上升，則不一定是復(fù)發(fā)，繼續(xù)監(jiān)測(cè)即可。比如CA125的正常范圍是0-35U/L，只要復(fù)查指標(biāo)在這個(gè)范圍內(nèi)，且影像檢查沒有異常發(fā)現(xiàn)，就大可不必?fù)?dān)心。有的患者會(huì)發(fā)現(xiàn)復(fù)查的指標(biāo)越來越高，比如上上次是5，上次是18，這次是25，于是非常擔(dān)心焦慮。其實(shí)遇到這種情況不用緊張，因?yàn)槿梭w這些指標(biāo)本來就是在正常范圍內(nèi)上下波動(dòng)的。同一個(gè)人，早上和晚上測(cè)得的數(shù)值很可能都不一樣，總會(huì)有高有低，正常范圍內(nèi)的連續(xù)升高很可能只是個(gè)偶然。而且CA125作為一項(xiàng)較為敏感的指標(biāo)，腫瘤一旦復(fù)發(fā)，往往在短時(shí)間內(nèi)就會(huì)突破正常上限，并迅速攀升，而不會(huì)是在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)以這樣小的幅度升高。問：腫瘤指標(biāo)明顯升高了，但CT檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該怎么辦？答：無論是什么影像檢查都存在一定的局限性，一些特別小的腫瘤，比如數(shù)毫米的腹膜轉(zhuǎn)移灶，在CT上是很難發(fā)現(xiàn)的，再加上手術(shù)后由于炎癥、創(chuàng)傷、粘連等原因，局部的解剖結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變，術(shù)區(qū)的小病灶復(fù)發(fā)有時(shí)很難和術(shù)后改變相鑒別。腫瘤標(biāo)志物出現(xiàn)明顯升高，但CT沒有看到病灶就是屬于這種情況。這種情況在醫(yī)學(xué)上稱為“生化復(fù)發(fā)”，意味著復(fù)發(fā)只體現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)上。關(guān)于這種情況是否需要治療，學(xué)界也一直存在爭(zhēng)議，目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，生化復(fù)發(fā)暫時(shí)不需要治療，可以繼續(xù)密切復(fù)查，直到出現(xiàn)明顯的CT表現(xiàn)之后再進(jìn)行治療，效果是一樣的，不會(huì)影響患者的預(yù)后。當(dāng)然前提是CT檢查一定是要求精準(zhǔn)且經(jīng)過專業(yè)影像醫(yī)生評(píng)估的，如果有可疑之處，可以考慮加做PET/CT。問：萬一腫瘤復(fù)發(fā)，要怎么治療？答：卵巢癌的復(fù)發(fā)通常是在初次治療結(jié)束后的1年左右，很少超過2年。根據(jù)復(fù)發(fā)距離初次治療結(jié)束的間隔，分為鉑敏感復(fù)發(fā)（間隔>6個(gè)月）和鉑耐藥復(fù)發(fā)（間隔<6個(gè)月）。復(fù)發(fā)后的治療比初始治療更為棘手，變化和挑戰(zhàn)也要多很多，原則上是以化療和靶向治療為主的綜合治療，部分患者還有進(jìn)行第二次手術(shù)的機(jī)會(huì)（主要是一些病灶局限的患者）。無論選擇什么方案，都需要由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生詳細(xì)評(píng)估后決定，甚至需要多位專家聯(lián)合評(píng)估。卵巢癌的治療需要一個(gè)全程管理的理念，要根據(jù)患者既往治療的情況、復(fù)發(fā)時(shí)的病灶大小、范圍以及患者身體耐受情況綜合選擇最合適的治療方案，從而排兵布陣，步步為營。所以在治療復(fù)發(fā)后的疾病時(shí)，一定要選擇專業(yè)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。2023年02月03日1088
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涂畫副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 婦科 今天為大家?guī)淼氖锹殉舶┎∮殃P(guān)心的科普問答，因?yàn)閮?nèi)容較多，故分成兩部分發(fā)布。卵巢癌是婦科惡性腫瘤中最危險(xiǎn)的一種，也是治療過程最為艱辛、曲折的。如今卵巢癌的治療理念發(fā)展十分迅速，一些新的治療手段有望為患者帶來更多的生存機(jī)會(huì)，其中規(guī)范化的治療和管理尤為重要。希望這篇文章能幫各位病友和家屬指點(diǎn)迷津，抓住寶貴的治療機(jī)會(huì)。問：卵巢癌是怎樣一種疾??？答：卵巢癌是原發(fā)于卵巢的惡性腫瘤，包括很多種病理類型，其分類是所有惡性腫瘤中最復(fù)雜的之一，但是我們常見的70%以上都屬于上皮性卵巢癌大類，這也是惡性度最高的一類，本篇所介紹的信息都是針對(duì)上皮性卵巢癌。除此之外，還有生殖細(xì)胞和性索間質(zhì)細(xì)胞兩大類，后兩種的生物學(xué)行為和上皮性完全不同，預(yù)后相對(duì)比較好。上皮性卵巢癌是婦瘤醫(yī)生的死敵，這種腫瘤往往發(fā)病隱匿，早期沒有特別癥狀，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期，腫瘤已發(fā)生擴(kuò)散，只有少數(shù)幸運(yùn)兒可以在體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)。卵巢位于盆腔深處，周圍沒有毗鄰敏感器官，因此發(fā)生腫瘤時(shí)不會(huì)有特殊感覺，腫瘤之后會(huì)逐漸長(zhǎng)大，大到一定程度后就像蒲公英一樣破裂、脫落，在腹腔內(nèi)漂流然后種植生長(zhǎng)，然后重復(fù)上述過程，在這個(gè)過程中腫瘤細(xì)胞和轉(zhuǎn)移灶數(shù)目會(huì)幾何級(jí)增長(zhǎng)。除此之外，還有一條隱匿的轉(zhuǎn)移途徑是沿著卵巢的淋巴管道，向腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雖然轉(zhuǎn)移方式稍微受到限制，但很容易被忽略，成為復(fù)發(fā)的根源。由此可以看出，卵巢癌是一種十分狡猾且致命的疾病，因?yàn)閷?duì)腫瘤來說，只要有一個(gè)癌細(xì)胞沒有被消滅，腫瘤就有滿血復(fù)活的可能，而卵巢癌的擴(kuò)散方式?jīng)Q定了這種腫瘤極難在初始治療時(shí)被完全消滅，就像一碗沙子和豆子混在一起撒進(jìn)土壤，豆子可以被一粒粒撿出來，但沙子無法被一粒不漏的撿出。但是，情況也并非那么令人絕望，相對(duì)于其致命的攻擊方式，卵巢癌也有三大弱點(diǎn)，正是這三大弱點(diǎn)為患者留下了一線生機(jī)——只要不是非常晚期的患者，在經(jīng)驗(yàn)豐富的婦瘤醫(yī)生手里，經(jīng)過規(guī)范、積極的治療，還是有可能獲得長(zhǎng)期生存，甚至達(dá)到臨床治愈的。這第一大弱點(diǎn)就是卵巢癌很少發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移就是腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液，隨著血液流動(dòng)向遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，靶器官主要是肝、肺、腦，一旦這些部位發(fā)生轉(zhuǎn)移，基本上就失去了治愈的可能，并且會(huì)在短時(shí)間內(nèi)奪取患者生命。絕大多數(shù)患者在就診時(shí)雖然屬于晚期，但仍然沒有發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，這一弱點(diǎn)將我們與卵巢癌的主戰(zhàn)場(chǎng)限定在腹腔內(nèi)——這里，是我們的主場(chǎng)，對(duì)有豐富經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)生來說，只要肯努力，有耐心，理論上都可以通過手術(shù)刀解決問題。第二大弱點(diǎn)是卵巢癌的生物學(xué)能力著重于播散而不是浸潤，大家可以理解為水平蔓延能力強(qiáng)但垂直浸潤能力弱，范圍大但根基淺。人體的腹腔，也就是卵巢癌播散的主戰(zhàn)場(chǎng)，披覆著一層腹膜組織，卵巢癌細(xì)胞對(duì)這層組織的穿透能力很有限，而腹膜組織是可以被大面積切除的，因此辦法來了，有經(jīng)驗(yàn)的婦瘤醫(yī)生可以通過“卷地毯”的方式將腹膜組織連同腫瘤整片鏟除，即使已經(jīng)發(fā)生大范圍播散，也有可能達(dá)到完全切凈的效果。第三大弱點(diǎn)是卵巢癌對(duì)化療和靶向治療敏感。通過手術(shù)，經(jīng)驗(yàn)豐富的婦瘤醫(yī)生有很大機(jī)會(huì)做到肉眼無腫瘤殘留，但也不排除在一些隱匿的角落還潛藏著肉眼極難發(fā)現(xiàn)的癌細(xì)胞，這些茍延殘喘的癌細(xì)胞將無一例外迎來化療和靶向藥物的審判，雖然不是100%幾率殺滅癌細(xì)胞，但是會(huì)給每個(gè)癌細(xì)胞帶來一次“死亡抽簽”——每個(gè)癌細(xì)胞在抽簽后只有千分之一的機(jī)會(huì)存活，有千分之九百九十九的機(jī)會(huì)當(dāng)場(chǎng)死亡。那么我們有沒有辦法最終不讓一個(gè)癌細(xì)胞存活呢？有！第一，我們通過徹底的手術(shù)，讓殘存的癌細(xì)胞數(shù)目足夠少，少到只有幾個(gè)、幾十個(gè)，甚至沒有，那么這個(gè)犯罪團(tuán)伙逃脫審判的機(jī)會(huì)就非常低了，這就是初始手術(shù)的重要性；第二，一輪審判不夠，有犯罪分子逃脫了，那就多來幾輪，這就是術(shù)后要做多程化療和靶向治療的意義。綜上所述，卵巢癌是一種十分狡猾且危險(xiǎn)的疾病，但天無絕人之路，針對(duì)這種疾病的弱點(diǎn)，我們已經(jīng)有了成熟的應(yīng)對(duì)方案，只要醫(yī)生和患者一起努力，勇敢面對(duì)，還是有可能達(dá)到不錯(cuò)的治療效果。問：治療前需要做哪些檢查？答：首先需要由婦科腫瘤醫(yī)生進(jìn)行一次婦檢，婦檢的主要目的是評(píng)估腫瘤的大小，質(zhì)地，和周圍組織的關(guān)系，以及是否有機(jī)會(huì)切除，大多數(shù)卵巢癌可以通過婦檢直接摸到，第一次見到醫(yī)生即可完成該項(xiàng)檢查。腫瘤標(biāo)志物全套檢測(cè)，特別是卵巢癌相關(guān)的腫瘤指標(biāo)CA125，CA199，AFP，HE4，以及胃腸道腫瘤相關(guān)的指標(biāo)CEA，乳腺癌相關(guān)的指標(biāo)CA153等，腫瘤標(biāo)志物的情況很多時(shí)候可以直接反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度，提供鑒別診斷的參考依據(jù)，并且可以作為治療是否有效的評(píng)估指標(biāo)。胸腹盆腔增強(qiáng)CT掃描，這項(xiàng)檢查直接提供腫瘤的影像學(xué)證據(jù)，絕大多數(shù)情況下可以清晰的看到腫瘤的大小、部位、來源、與周圍組織的關(guān)系、以及擴(kuò)散的范圍。有條件的患者可以考慮做PET/CT檢查，對(duì)評(píng)估腫瘤范圍的精準(zhǔn)度更高，彩超檢查因?yàn)榫_度有限，且不能提供可供評(píng)估的圖像，僅做初期篩查用。胃腸鏡檢查，這項(xiàng)檢查主要是評(píng)估患者是否存在胃腸道原發(fā)腫瘤，因?yàn)橛幸恍┩砥谖赴┖湍c癌在表現(xiàn)上和卵巢癌很相似，為了避免誤診需要在治療前排除一下。但我個(gè)人不贊成所有患者常規(guī)進(jìn)行胃腸鏡檢查，因?yàn)榇蠖鄶?shù)情況下通過影像檢查和腫瘤標(biāo)志物已經(jīng)可以將卵巢癌和胃腸道來源腫瘤鑒別清楚，只有少數(shù)情況下，上述兩項(xiàng)檢查沒有明顯傾向其中之一，或考慮兩者同時(shí)存在時(shí)才需要做，減少不必要的檢查也能夠節(jié)省等待時(shí)間，減輕患者痛苦。其他項(xiàng)目，包括治療前的常規(guī)檢查，包括血常規(guī)，血型，肝腎功能，傳染病項(xiàng)目，凝血功能，心電圖等，對(duì)年紀(jì)較大，存在基礎(chǔ)疾病的患者，還要完善心臟彩超和肺功能檢查。上述檢查通?？稍?周內(nèi)完成。問：能說說手術(shù)是怎么做的嗎？答：如果是早期卵巢癌，也就是腫瘤還沒有發(fā)生大范圍擴(kuò)散的時(shí)候，我們稱之為全面分期手術(shù)，手術(shù)包括全子宮和雙側(cè)卵巢、輸卵管切除，骨盆漏斗韌帶高位結(jié)扎，盆腔淋巴結(jié)清掃，大網(wǎng)膜切除，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，以及對(duì)任何可疑部位腹膜的切除，之所以包含這么大的切除范圍，主要是針對(duì)卵巢癌隱匿擴(kuò)散的特性設(shè)計(jì)，肉眼看不到腫瘤，不代表真的沒有，所以我們要對(duì)腫瘤最有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位做徹底的切除。在這些步驟中，難度最大，最考驗(yàn)術(shù)者功力的是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，腹主清掃的質(zhì)量高低，很大程度上決定了早期卵巢癌患者的預(yù)后。如果是晚期卵巢癌，腫瘤已經(jīng)發(fā)生了較大范圍的肉眼擴(kuò)散，這時(shí)手術(shù)的策略就會(huì)有所變化，我們的目的是盡最大努力切除肉眼可見的腫瘤，讓盡可能少的腫瘤細(xì)胞去迎接化療的審判，但是腫瘤可能種植到腹腔內(nèi)的任何部位，因此為手術(shù)的過程帶來了很多不確定性。最常見的種植部位是腹腔腹膜和大網(wǎng)膜，切除這些部位的轉(zhuǎn)移瘤對(duì)婦瘤醫(yī)生來說不是難事，但當(dāng)轉(zhuǎn)移數(shù)目非常多的時(shí)候，有些晚期患者整個(gè)腹腔可能會(huì)有幾百甚至上千個(gè)轉(zhuǎn)移瘤，這種情況主要就是對(duì)術(shù)者耐心的考驗(yàn)。有耐心的醫(yī)生可能會(huì)為了撿干凈所有的“豆子”鏖戰(zhàn)到深夜甚至天明，告訴患者手術(shù)很難做，但是已盡到最大努力。不那么有耐心的醫(yī)生可能就只撿大的不撿小的，迅速結(jié)束，然后告訴患者手術(shù)很順利，接下來交給化療就行，這些情況患者都無從知曉，所以說卵巢癌的手術(shù)是一場(chǎng)良心工程，考驗(yàn)的不僅僅是醫(yī)生的技術(shù)水平。其次是胃腸道，腸管占據(jù)了腹腔內(nèi)70%的空間，因此卵巢癌擴(kuò)散到腸管表面是非常常見的情況。一些表淺的種植可以直接切掉，但是當(dāng)腫瘤浸潤比較深，穿透腸壁的時(shí)候，往往就需要切除一段甚至多段腸管才能切干凈腫瘤，有時(shí)甚至?xí)枰M(jìn)行人工肛門造口，這些可能性都會(huì)在術(shù)前進(jìn)行充分告知，其利弊也會(huì)在術(shù)中反復(fù)斟酌，以選擇對(duì)患者來說收益最大的方案。還有一個(gè)常見的轉(zhuǎn)移部位是膈肌和肝臟表面，膈肌在站立情況下位于整個(gè)腹腔的頂部，但是在躺平和側(cè)躺的時(shí)候，是處于相對(duì)較低的位置，因此也是卵巢癌細(xì)胞容易脫落種植的地方。在早年的卵巢癌手術(shù)理念中，幾乎沒有膈肌腫瘤剝除的概念，近年來，隨著多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)的開展和深入人心，膈肌腫瘤切除和肝臟腫瘤切除越來越受到重視，在肝膽外科醫(yī)師的協(xié)助下進(jìn)一步提升了手術(shù)的效果，有經(jīng)驗(yàn)的婦瘤醫(yī)生也能夠獨(dú)立進(jìn)行膈肌腫瘤和肝臟表面轉(zhuǎn)移瘤的切除。除此之外，對(duì)于一些超出腹腔范圍之外的轉(zhuǎn)移，比如心膈角淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)等，有時(shí)候我們也會(huì)請(qǐng)相關(guān)?？频尼t(yī)師來切除這些地方的轉(zhuǎn)移灶，為完全切干凈腫瘤盡到最大的努力。由此可見，卵巢癌的手術(shù)是復(fù)雜和充滿挑戰(zhàn)的，一臺(tái)晚期卵巢癌的手術(shù)，可能會(huì)做到6-8小時(shí)甚至10小時(shí)以上，但是手術(shù)質(zhì)量的高低直接決定了患者的命運(yùn)，絕對(duì)不是越快越好。今后我還會(huì)寫一篇文章專門談?wù)劼殉舶┑氖中g(shù)質(zhì)量問題，當(dāng)然，更重要的，除了醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平以外，良心和毅力也是非常重要的決定因素。問：為什么有時(shí)候要先化療才能手術(shù)？答：前面說到手術(shù)是初始治療的關(guān)鍵，但是有時(shí)候腫瘤擴(kuò)散范圍實(shí)在太大，堆積如山，難以直接通過手術(shù)鏟除，或者說直接鏟除會(huì)對(duì)患者身體造成巨大傷害，患者可能無法承受，這種情況就要考慮先通過化療讓腫瘤縮小，然后再施行手術(shù)了?；熐拔覀冃枰ㄟ^穿刺活檢取得明確的病理診斷，然后再做2-3程化療，等腫瘤縮小后再手術(shù)，這時(shí)就有更大的把握將腫瘤切干凈，且?guī)Ыo患者的創(chuàng)傷更小。至于治療效果，主流觀點(diǎn)認(rèn)為化療后手術(shù)不差于直接手術(shù)，給一些原本無法切干凈腫瘤的患者帶來了機(jī)會(huì)，另外化療后手術(shù)的創(chuàng)傷、出血、以及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)都要小很多。當(dāng)然也有一些額外的風(fēng)險(xiǎn)，就是化療不敏感，化療后腫瘤進(jìn)展，甚至失去手術(shù)機(jī)會(huì)，這種情況很少見，因?yàn)榇蠖鄶?shù)卵巢癌對(duì)化療都是敏感的，原發(fā)耐藥很少見。問：手術(shù)能做微創(chuàng)嗎？答：微創(chuàng)手術(shù)，也就是常說的腹腔鏡手術(shù)，具有切口美觀，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但卻不太適合卵巢癌，尤其是晚期卵巢癌，基本不會(huì)考慮做微創(chuàng)手術(shù)。少數(shù)早期卵巢癌，腫瘤體積小，或者已經(jīng)做過一次手術(shù)切除了卵巢腫物，盆腹腔沒有明顯播散，患者如果年輕，對(duì)切口美觀有強(qiáng)烈要求，可以考慮做微創(chuàng)手術(shù)，但需要經(jīng)過慎重評(píng)估。從技術(shù)角度而言，微創(chuàng)手術(shù)切除子宮附件和盆腔淋巴結(jié)都沒有難度，進(jìn)行低位的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除也很容易，但完成高位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃難度和風(fēng)險(xiǎn)都很大，而這正是早期卵巢癌容易發(fā)生隱匿轉(zhuǎn)移的地方。目前國內(nèi)能熟練完成腹腔鏡下高位腹主淋巴結(jié)清掃的專家屈指可數(shù)，這些專家并不熱衷于對(duì)卵巢癌施行腹腔鏡手術(shù)，而熱衷于開展腹腔鏡卵巢癌手術(shù)的，往往是不做高位腹主淋巴結(jié)清掃的。此外，腹腔鏡下由于視野受限，有可能會(huì)遺漏隱匿的腹膜轉(zhuǎn)移。綜合來說，卵巢癌進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)需要個(gè)體化選擇，大多數(shù)情況下我們不建議卵巢癌進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。問：早期卵巢癌能保留生育功能嗎？答：理論上是可以的，所謂保留生育功能的手術(shù)，就是當(dāng)腫瘤非常早期，局限于單側(cè)卵巢時(shí)，我們只切除這一側(cè)的卵巢和輸卵管，并按照常規(guī)切除盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜，保留子宮和對(duì)側(cè)卵巢，這樣患者仍然保有生育的能力，但也完成了一次近乎全面的分期手術(shù)。日本曾開展過一項(xiàng)研究，統(tǒng)計(jì)了30多家醫(yī)院早期卵巢癌保留生育手術(shù)的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于最早期的卵巢癌，如果腫瘤的分化程度不是那么差，保留生育功能有95%的成功率，只有大約5%的患者會(huì)復(fù)發(fā)，但如果腫瘤的分化程度比較差，那么復(fù)發(fā)率就高達(dá)25%以上了。目前國際上通用的上皮性卵巢癌保留生育標(biāo)準(zhǔn)主要也是參照了這個(gè)研究，不過我們也可以看出，保留生育功能也是建立在嚴(yán)格的手術(shù)病理評(píng)估基礎(chǔ)之上的，術(shù)中隨時(shí)可能根據(jù)需要調(diào)整方案，手術(shù)的質(zhì)量仍然是治療成敗的決定因素。問：手術(shù)有哪些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥？答：卵巢癌的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是隨著手術(shù)復(fù)雜程度增加而上升的，如果是常規(guī)的全面分期手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)主要在于子宮切除時(shí)的泌尿系損傷和淋巴清掃時(shí)大血管的損傷，雖然發(fā)生率很低，但有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，尤其是高位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃時(shí)，由于血管大，變異多，損傷血管后如果處理經(jīng)驗(yàn)不足可能發(fā)生嚴(yán)重后果，所以我們看到很多醫(yī)生由于畏懼風(fēng)險(xiǎn)從來不做高位腹主清掃，但這顯然也是不可取的，等于把風(fēng)險(xiǎn)全部轉(zhuǎn)移到了患者身上，因?yàn)橐坏┻z漏了轉(zhuǎn)移，等待患者的就是截然不同的命運(yùn)。晚期卵巢癌因?yàn)槌３：喜⒍嗥鞴偾谐?，包括腸管切除，膈肌剝除，肝臟部分切除等，相應(yīng)帶來的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯上升，包括胃腸吻合口的瘺、感染、出血等，發(fā)生率大概10-15%，膈肌剝除后有可能造成氣胸、胸腔積液、肺部感染等，肝臟部分切除后可能會(huì)造成術(shù)后出血和肝功能異常，這些并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，有些需要進(jìn)行二次手術(shù)才能解決。除此之外，卵巢癌由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，手術(shù)中的麻醉、輸血等必要過程也會(huì)增加一些相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。問：手術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)？答：如果能平安度過手術(shù)關(guān)，且腫瘤達(dá)到滿意切除，那么接下來康復(fù)就是首要任務(wù)了，我們需要盡快讓身體康復(fù)，因?yàn)楹竺孢€要接受多個(gè)療程的化療。相比其他婦科腫瘤的手術(shù)來說，卵巢癌的手術(shù)確實(shí)要大很多，即使在一切順利的情況下，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)胃腸的蠕動(dòng)功能、對(duì)淋巴回流功能影響都很大，所以手術(shù)后腹脹、腹痛的情況會(huì)常見一些，術(shù)后恢復(fù)也要慢一些。通常我們會(huì)建議患者盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，早日排氣排便后就可恢復(fù)正常飲食，這樣更有助于整體恢復(fù)。對(duì)于進(jìn)行了胃腸手術(shù)的患者，恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間會(huì)更晚一些，通常需要完全禁食3-5天，等待正常排氣后才可少量進(jìn)食流質(zhì)飲食，待有成形大便后才可恢復(fù)正常飲食，且采取少量多餐的方式，選擇易消化食物。手術(shù)后通常會(huì)留置一根腹腔引流管，每天可能會(huì)有數(shù)百毫升淡紅或淡黃色液體引流出來，醫(yī)生會(huì)對(duì)引流液的量和性質(zhì)進(jìn)行觀察，以便及時(shí)做出相應(yīng)處理，并會(huì)選擇時(shí)機(jī)拔除引流管，如果看到引流液的顏色或量發(fā)生顯著變化，需要及時(shí)通知醫(yī)生。在身體康復(fù)之后，就要盡快聯(lián)系醫(yī)生安排后續(xù)治療了，首先需要請(qǐng)醫(yī)生解讀術(shù)后的病理報(bào)告，明確最后的分期，絕大多數(shù)卵巢癌術(shù)后都需要化療，值得注意的是化療并不是傳說中的那么可怕，有些患者覺得身體還沒完全恢復(fù)，擔(dān)心承受不了化療的毒副作用，這種擔(dān)心可以理解，但其實(shí)是不必要的。醫(yī)生會(huì)評(píng)估患者的身體條件，通常來說術(shù)后2周內(nèi)，大多數(shù)患者都是能夠耐受的，而且不宜久拖，越早做上化療，效果就會(huì)越好。2023年01月28日1278
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阮友琴副主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 婦科 卵巢癌復(fù)發(fā)根據(jù)復(fù)發(fā)距離上次化療的時(shí)間分為鉑敏感復(fù)發(fā)和鉑耐藥復(fù)發(fā)一、距上次化療時(shí)間＞6月稱為鉑敏感復(fù)發(fā)若為鉑敏感復(fù)發(fā)1、如果患者一般情況好，無腹水或少量腹水，影像評(píng)估為孤立病灶戓病灶可切除，可行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后補(bǔ)充化療，必要時(shí)化療期間加貝伐單抗靶向治療，化療結(jié)束后4至8周開始口服PAPR抑制劑維持治療。2、如果患者一般情況差，大量腹水，影像評(píng)估不能達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，則行化療加貝伐單抗靶向治療，化療結(jié)束后4至8周開始口服PAPR抑制劑維持治療。二、距上次化療時(shí)間＜6月為鉑耐藥復(fù)發(fā)鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌患者不建議手術(shù)，建議非鉑類藥物化療，化療期間可聯(lián)合貝伐單抗靶向治療會(huì)增加療效2022年11月26日507
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