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殷詠梅主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 許多人在確診癌癥之后都會(huì)選擇靜養(yǎng)，害怕運(yùn)動(dòng)會(huì)加速癌細(xì)胞的擴(kuò)散。此外，有一部分癌癥患者在治療的過程中產(chǎn)生了疲憊感，他們覺得運(yùn)動(dòng)會(huì)加強(qiáng)疲憊感， 所以“能躺著就不坐著，能坐著就不站著，能站著就不運(yùn)動(dòng)”。 然而以上的想法都不正確。解放軍第一〇七醫(yī)院腫瘤無創(chuàng)診療中心的王義善教授指出，規(guī)律適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，有助于免疫系統(tǒng)釋放自然殺傷細(xì)胞，從而達(dá)到延緩腫瘤生長、改善心肺功能、增強(qiáng)消化功能等功效。 如果癌癥患者身體條件允許的話，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)是非常有好處的。在這里，我們推薦覓友們進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。 什么是有氧運(yùn)動(dòng) 有氧運(yùn)動(dòng)是指人體在陽氣充分供應(yīng)的情況下進(jìn)行的體育鍛煉。也就是說，在運(yùn)動(dòng)過程中，人體吸入的氧氣和需求相等，達(dá)到生理上的平衡狀態(tài)。它的特點(diǎn)是強(qiáng)度低、有節(jié)奏、持續(xù)時(shí)間較長。要求每次鍛煉不少于1小時(shí)，每周堅(jiān)持3-5次。 有氧運(yùn)動(dòng)推薦 01 散步 在所有的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中，我們最推薦的就是散步。散步可以增加肺活量、增強(qiáng)腿腳部肌肉力量，還可以減輕骨骼對(duì)身體支撐作用的壓力。除此之外，它運(yùn)動(dòng)量不大且簡便易行，不受時(shí)間、場地、空間等條件限制，除臥床不起的病人外，所有的癌癥患者都可選擇這種運(yùn)動(dòng)方式。 注意事項(xiàng)： （1）散步時(shí)，需要穿著舒適的運(yùn)動(dòng)鞋襪，不宜穿得太過清涼，避免著涼感冒； （2）盡量選擇空氣質(zhì)量好的地方散步，例如公園或者海邊，避免走柏油路； （3）散步的路途最好有廁所，有尿意就要及時(shí)排尿，因?yàn)殚L期憋尿會(huì)出現(xiàn)意外； （4）每天走6000步左右為宜，但如果身體不適就不要勉強(qiáng)自己，一切以身體舒適為主； （5）疫情期間散步的過程中要帶口罩，并與他人保持2米左右的距離。 太極拳 太極拳是我國的一項(xiàng)傳統(tǒng)體育運(yùn)動(dòng)，它講究的是形順氣自順，氣順周身順，進(jìn)而達(dá)到健身和養(yǎng)生的效果。同時(shí)，它還能使唾液分泌增加，胃腸蠕動(dòng)加快，及時(shí)清除人體廢物和有毒物質(zhì)，有利于身體盡量康復(fù)。 太極拳的動(dòng)作輕緩柔和，鍛煉后也不會(huì)感到疲勞，十分適合癌癥患者，長期打太極拳還可提高癌癥患者的機(jī)體免疫力，降低癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 注意事項(xiàng)： （1）盡量選擇安靜優(yōu)美的環(huán)境來打太極拳，可以去公園等地鍛煉，或許還能結(jié)交志同道合的朋友哦； （2）疫情期間，在戶外打太極拳要戴口罩； （3）如果公園等地人群擁擠，建議居家練習(xí)。 03 游泳 癌癥患者進(jìn)行適度的游泳可以提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機(jī)能，改善血液循環(huán)和新陳代謝，維持和恢復(fù)機(jī)體的正常功能，改善情緒，消除焦慮和煩惱等。 注意事項(xiàng)： （1）疫情期間，盡量避免人流密集的時(shí)間段去游泳； （2）自帶拖鞋、浴巾等私人用品，避免交叉感染； （3）建議患者到正規(guī)、安全、干凈的游泳場所，最好是結(jié)伴而行，不要單獨(dú)行動(dòng)； （4）飯前飯后以及劇烈運(yùn)動(dòng)后都不宜游泳； （5）游泳前需要熱身，下水前要慢慢適應(yīng)水溫，避免著涼； （6）游泳時(shí)注意周邊人群，避免碰撞，同時(shí)控制時(shí)間避免果斷勞累。如果游泳中有出現(xiàn)任何的身體不適，都要立即停止并及時(shí)就醫(yī)； （7）游泳后要注意補(bǔ)水，但不宜馬上進(jìn)食；而且要及時(shí)用清水清洗耳、鼻、眼、口腔和身體，避免細(xì)菌感染； （8）術(shù)后切口愈合及放、化療等治療完成后的癌癥患者，不能立即游泳。必要情況下還需康復(fù)體育指導(dǎo)醫(yī)生作出一些檢查，主要作心肺功能檢查、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、體力測定等，要參與的運(yùn)動(dòng)重點(diǎn)檢查肢體功能。在休息一段時(shí)間后只要身體條件許可和征得醫(yī)生同意后，患者們才可游泳。 癌癥患者可以根據(jù)自身身體情況，選擇適合自己的有氧運(yùn)動(dòng)。但需要注意的是，無論進(jìn)行哪種運(yùn)動(dòng)，都需要循序漸進(jìn)，不要操之過急；而且要堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，才會(huì)對(duì)促進(jìn)身體恢復(fù)有良好的幫助效果。2021年05月07日
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殷詠梅主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 2010年，美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（ACSM）召集癌癥和運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域的專家團(tuán)隊(duì)，針對(duì)癌癥患者制定了一套運(yùn)動(dòng)指南，對(duì)患者的癌癥預(yù)防和控制有重要幫助作用。九年后，美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)再次組織了來自全球20個(gè)組織的40名專家代表，對(duì)運(yùn)動(dòng)在癌癥預(yù)防、控制、康復(fù)的功效進(jìn)行全面討論，制定出更詳細(xì)的運(yùn)動(dòng)處方，并發(fā)布了新版的癌癥生存者運(yùn)動(dòng)指南。 這一指南為癌癥患者科學(xué)運(yùn)動(dòng)、康復(fù)鍛煉做出了全面科學(xué)的指導(dǎo)，大家一起來看看吧！ 一、運(yùn)動(dòng)前的評(píng)估 癌癥患者采取的治療方式，會(huì)與癌癥類型、疾病階段、患者健康狀況等多種因素而不同，癌癥治療對(duì)于運(yùn)動(dòng)耐力的影響可能取決于個(gè)人的身體健康和機(jī)能。因而，在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和制定安全有效的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃前，需了解癌癥的類型和階段，熟悉癌癥的常見治療方式，以及這些治療方式可能引起的副作用及對(duì)運(yùn)動(dòng)耐力的影響。 二、不同身體狀況時(shí)的運(yùn)動(dòng)處方 1、焦慮 每周進(jìn)行3次，為期12周的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；或每周2次，為期6-12周的有氧加阻力聯(lián)合訓(xùn)練，可以顯著降低治療期間和治療后癌癥患者的焦慮感。患者在受監(jiān)督且有計(jì)劃的情況下運(yùn)動(dòng)，焦慮改善的程度更大。 2、抑郁 每周進(jìn)行3次中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練，并堅(jiān)持至少12周；或每周進(jìn)行2次，持續(xù)6-12周的有氧加阻力聯(lián)合訓(xùn)練，可以顯著減輕治療期間和治療后癌癥患者的抑郁癥狀。證據(jù)證明有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)，能有效減輕抑郁的情緒，投入至運(yùn)動(dòng)過程中。 3、疲勞 每周進(jìn)行3次中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)至少12周；或每周進(jìn)行2-3次中等強(qiáng)度的有氧加阻力聯(lián)合訓(xùn)練；或每周進(jìn)行2次中等強(qiáng)度的抵抗力訓(xùn)練，均可有效減輕患者的疲勞。但低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)患者的疲勞狀態(tài)減輕并無太大效應(yīng)。 4、生活質(zhì)量 每周進(jìn)行2 - 3次中強(qiáng)度有氧加阻力聯(lián)合訓(xùn)練，至少持續(xù)12周，可改善治療期間和治療后與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。聯(lián)合訓(xùn)練比單純的有氧或阻力訓(xùn)練更有效。 5、淋巴水腫 通過運(yùn)動(dòng)能夠預(yù)防淋巴水腫或改善淋巴水腫的癥狀，可在專業(yè)教練的指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地每周進(jìn)行2-3次阻力訓(xùn)練，且需遵循“低起點(diǎn)、慢進(jìn)度”的原則。此外，雖尚無直接證據(jù)表明有氧運(yùn)動(dòng)的效果，但一般而言，有氧運(yùn)動(dòng)是安全可靠的。 6、身體機(jī)能 每周進(jìn)行3次，為期8-12周的中等強(qiáng)度有氧訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練或有氧加阻力綜合訓(xùn)練，可以顯著改善自我的身體機(jī)能。 7、睡眠 對(duì)于癌癥患者而言，運(yùn)動(dòng)能否改善整體的睡眠質(zhì)量的證據(jù)暫不足。但對(duì)于非癌癥人群，有充分的證據(jù)表明，中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練對(duì)普通人群的整體睡眠質(zhì)量是有益的。因而，也建議癌癥患者每周進(jìn)行3-4次、為期12周的中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練，特別是可以每次散步30至40分鐘。 提醒 運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度分為低強(qiáng)度、中強(qiáng)度、高強(qiáng)度體力活動(dòng) 3 類： 低強(qiáng)度體力活動(dòng)：一般日常生活活動(dòng)如購物，做飯，洗衣等，都是低強(qiáng)度體力活動(dòng)，一般不會(huì)增加心跳或出汗； 中強(qiáng)度體力活動(dòng)：心跳，呼吸比平時(shí)加快，出汗。如快走，跳舞，騎馬，割草，瑜伽，高爾夫，工作相關(guān)的走路，舉高，太極拳，乒乓球，網(wǎng)球雙打，騎自行車（10英里/小時(shí)），足球，山坡滑雪，重體力勞動(dòng)（如伐木，建筑），打籃球，網(wǎng)球單打，來回游泳，背包旅行。 三、運(yùn)動(dòng)需注意這些事項(xiàng) 癌癥患者屬于較特殊的人群，運(yùn)動(dòng)時(shí)需多注意自己的身體，量力而行，按“低起點(diǎn)、慢進(jìn)度”的原則進(jìn)行。 1、病情較嚴(yán)重或有并發(fā)癥的患者，在運(yùn)動(dòng)前，需提前進(jìn)行檢查或咨詢專業(yè)醫(yī)生。 2、有嚴(yán)重貧血的患者，需暫停運(yùn)動(dòng)，待貧血狀況改善后再開始運(yùn)動(dòng)。 3、免疫力低的患者，盡量避免去公共場所，待白細(xì)胞水平達(dá)到正常才可外出。 4、正在接受放療的患者，應(yīng)避免放療照射部位暴露于含氟的環(huán)境，如游泳池。 5、有留置導(dǎo)管的患者，應(yīng)避免接觸水或其他有菌環(huán)境，以防出現(xiàn)感染。 6、一旦運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)異常狀況，如心率不正常，眩暈、頭痛、胸悶氣短等，需立即停止運(yùn)動(dòng)。 7、患者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，尤其是戶外運(yùn)動(dòng)期間，最好有人陪護(hù)。2021年05月02日1457
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 其實(shí)我們每天早晨起來去公園，都能看到很多人在鍛煉身體，有跳廣場舞的，有練太極拳的，還有打這種八段錦，還有練廣播體操的。 其實(shí)腫瘤患者呢，對(duì)于以上的這些鍛煉呢，都可以，但是腫瘤患者要注意的一點(diǎn)就是身體呢，比較虛弱的時(shí)候，不適合做一些激烈的運(yùn)動(dòng)，像跑步啊，爬山啊，攀巖這種比較劇烈的，要求體能非常高的運(yùn)動(dòng)，還有一些這種骨質(zhì)有變化的病人，一定要做一些舒緩的運(yùn)動(dòng)，這種運(yùn)動(dòng)性不是特別強(qiáng)的這種鍛煉身體的方式。2021年05月01日2033
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李藝主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 李藝 崔恒1北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科腫瘤中心卵巢癌是死亡率最高的女性生殖道惡性腫瘤【1,2】。由于目前仍難以做到早期診斷，卵巢癌臨床確診時(shí)，約70%已為晚期，即使經(jīng)過手術(shù)和化療達(dá)到完全緩解，仍有約70%最終復(fù)發(fā)。既往卵巢癌的主要治療模式是手術(shù)-化療-隨訪-復(fù)發(fā)-再治療-隨訪。在這種治療模式下，多次復(fù)發(fā)、反復(fù)換藥化療是多數(shù)晚期卵巢癌患者臨床治療脫離不了的怪圈，不僅嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，且化療的空窗期越來越短，最終由于化療副作用嚴(yán)重和耐藥，治療難以為繼，病人出現(xiàn)不可控制的全身廣泛轉(zhuǎn)移、腸梗阻等而危及生命。但近年來隨著卵巢癌維持治療（Maintenance Therapy）方法的確立，卵巢癌的治療模式發(fā)生了重大改變，即手術(shù)-化療-維持治療-復(fù)發(fā)-再治療-維持治療。維持治療可延長無進(jìn)展生存期（PFS）、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)延長無鉑間期（PFI），增加再次鉑化療的獲益，在有效控制腫瘤的同時(shí)，可保持患者較好的生活質(zhì)量。維持治療潛在作用還包括增加有效治療的持續(xù)作用、減少化療耐藥、提高化療藥物療效、抗腫瘤血管生成和抗腫瘤免疫效應(yīng)等 ,為數(shù)十年來一直沒有得到實(shí)質(zhì)性改善的卵巢癌5年生存率的提高帶來了新的希望。故我們應(yīng)高度重視卵巢癌的維持治療。1.卵巢癌維持治療的定義和發(fā)展歷程卵巢癌的維持治療（Maintenance Therpy）指在完成既定的化療周期數(shù)，腫瘤得到最大程度緩解后，再延長治療使患者保持受益的治療方法。維持治療的概念并不新鮮，目前已成為多種腫瘤治療的重要組成部分，例如非小細(xì)胞肺癌、多發(fā)性骨髓瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病、結(jié)腸癌等。但卵巢癌初始治療緩解后的維持治療方案長期以來并不確定。卵巢癌的維持治療曾經(jīng)出現(xiàn)過許多嘗試，包括化療、放療、免疫治療等等，但均不成功。在相當(dāng)長的時(shí)期內(nèi)，業(yè)內(nèi)的共識(shí)是反對(duì)給晚期卵巢癌患者進(jìn)行維持治療，除非是設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)。著名的NCCN指南，也曾推薦紫杉醇化療和抗血管生成藥物帕唑帕尼作為卵巢癌維持治療的方法和藥物，但前者由于生存期的延長是以嚴(yán)重的毒副作用為代價(jià)，基本沒有真正推行開來；后者則療效不佳，特別在東亞人幾乎看不到生存獲益【3】。由于以上原因，NCCN指南已先后在2018版和2019版【4】中刪除了對(duì)該兩種藥維持治療的推薦。事實(shí)上，NCCN指南在2017版以前，并沒有維持治療的術(shù)語，而是將初治后的維持治療稱為緩解后的治療（Postremision Therapy）。近年來最新研究顯示，多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制劑，無論作為卵巢癌初始治療后一線維持治療【5】，還是鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌的維持治療均顯示了卓越的療效【6】。從2018版，NCCN指南才正式推出了維持治療的概念。2.卵巢癌維持治療的藥物研究進(jìn)展維持治療的藥物，通常應(yīng)該具備有效、低毒、方便、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)。但可惜目前的藥物均難以滿足上述所有條件。目前，NCCN指南推薦的維持治療藥物包括，抗血管生成藥物貝伐單抗和PARP抑制劑奧拉怕利（Olaparib）【7】、尼拉帕利(Niraparib)【8】、 盧卡帕利(Rucaparib)【9】等。其中，奧拉怕利已先后在澳門，香港和內(nèi)地上市，尼拉帕利也已在香港上市。2.1.抗血管生成藥物-貝伐單克隆抗體貝伐單抗是美國食品藥品監(jiān)督管理局唯一批準(zhǔn)的用于卵巢癌的抗血管生成藥物。作用機(jī)制是與內(nèi)源性的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）競爭性結(jié)合VEGF受體，抑制內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂，減少新生血管的生成，發(fā)揮抗癌作用。 ICON7【10】/GOG218【11】的研究結(jié)果顯示，貝伐單抗聯(lián)合一線化療后維持治療，對(duì)于鉑類耐藥和敏感的情況均有效，中位PFS延長3-4個(gè)月。因此NCCN指南推薦，初治患者曾用過貝伐單抗作為聯(lián)合治療并達(dá)到部分緩解（PR）/完全緩解（CR），可繼續(xù)貝伐單藥維持治療【4】。該藥的副作用主要是高血壓，蛋白尿和出血等。極少見的可以發(fā)生腸穿孔。2.2.PARP抑制劑2.2.1 鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌的維持治療在BRCA1/2基因突變導(dǎo)致的同源重組缺陷患者中，PARP抑制劑通過增強(qiáng)雙鏈DNA破壞的積聚過程，即合成致死導(dǎo)致細(xì)胞死亡，實(shí)現(xiàn)抗腫瘤效果【6】。目前三種PARP抑制劑均獲批適用于鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者，在含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療。上述三個(gè)藥物的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲的Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究（分別為SOLO2、NOVA和ARIEL3）結(jié)果相似，都明顯提高了鉑敏感復(fù)發(fā)患者二線化療后維持治療后的PFS，而且療效相似【8,9，12】。副作用也大體相似，但又各有特點(diǎn)。奧拉帕利較多發(fā)生貧血【7】，尼拉帕利則血小板降低略顯突出【8】，而盧卡帕利則肝功異常比例稍高【9】。2.2．2 伴BRCA基因突變卵巢癌初治后一線維持治療令人非常震撼的是，2018年奧拉帕利用于初治晚期卵巢上皮癌患者一線維持治療的SOLO-1研究，顯示了極其卓越的療效。這是一項(xiàng)18個(gè)國家，200個(gè)研究中心參與的全球多中心RCT研究，入組條件是新診斷的FIGO IIIIV期高級(jí)別卵巢癌 (漿液性或子宮內(nèi)膜樣)完成一線含鉑化療后達(dá)到臨床CR/PR，有胚系BRCA基因突變的患者。結(jié)果：中位隨訪40.7個(gè)月，安慰劑組PFS 13.8個(gè)月；奧拉帕利組中位PFS仍未達(dá)到，保守估計(jì)51.7個(gè)月，即比對(duì)照組延長3年，所有患者隨訪至少3年，60.4%無進(jìn)展【5】。根據(jù)這個(gè)令人鼓舞的結(jié)果，奧拉帕利作為一線維持治療寫入2019年第一版NCCN指南。尼拉帕利作為初治患者的維持治療的PRIMA試驗(yàn)據(jù)悉已經(jīng)正在統(tǒng)計(jì)結(jié)果，將回答沒有BRCA基因突變的患者是否生存可以從維持治療獲益。3.卵巢癌維持治療的應(yīng)用3.1．一線治療后的維持治療【4】3.1.1貝伐單抗：初治患者曾用過貝伐單抗作為聯(lián)合治療并達(dá)到PR/CR，可繼續(xù)每3周一次貝伐單藥維持治療，劑量可以選擇7.5mg／kg,或15mg/kg。如果出現(xiàn)消化道穿孔、貝伐單抗的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率1-3%，包括：高血壓，出血，靜脈血栓栓塞事件，蛋白尿，胃腸道穿孔。需要醫(yī)學(xué)處理的傷口開裂、嚴(yán)重出血、腎病綜合征或高血壓危象應(yīng)永久停用?；颊呷绻霈F(xiàn)需進(jìn)一步檢測才決定的中到重度蛋白尿、醫(yī)學(xué)處理尚未控制的嚴(yán)重高血壓，則推薦暫時(shí)推遲使用。在擇期手術(shù)前，最好不用，如果已經(jīng)應(yīng)用則需要停用6周后再手術(shù)。術(shù)后應(yīng)在第二療程化療時(shí)，即切口完全愈合后才能開始使用。3.1.2 PARP抑制劑：FIGO IIIIV期高級(jí)別卵巢癌 (漿液性或子宮內(nèi)膜樣)，III期患者至少嘗試過一次最大限度的減瘤術(shù) (初始減瘤術(shù)或新輔助化療后間歇性減瘤術(shù))、 IV期患者需進(jìn)行活檢和/或初始/間歇減瘤手術(shù)；然后完成一線含鉑化療后達(dá)到臨床CR/PR，有胚系BRCA突變（gBRCAm）的患者（1類）或者體系BRCA突變（sBRCAm）患者（2A類），可考慮用奧拉帕利維持治療。初始劑量300mg。每天2次，服用2年或直到疾病進(jìn)展。3.2鉑敏感復(fù)發(fā)上皮癌的二線維持治療【4】3.2.1貝伐單抗：如果復(fù)發(fā)性卵巢癌二線治療中聯(lián)合應(yīng)用了貝伐單抗，后續(xù)的維持治療也可采用貝伐單抗。且也適用于對(duì)化療不甚敏感,沒有BRCA基因突變的患者。3．2．2 PARP抑制劑：鉑敏感復(fù)發(fā)的高級(jí)別漿液性卵巢癌，在含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后，不論是否有BRCA突變，均可用PARP抑制劑進(jìn)行維持治療。奧拉帕利劑量和用法同一線后維持治療。尼拉帕利起始劑量需要根據(jù)體重和血小板計(jì)數(shù)確定。體重大于77kg者起始劑量300mg,每天1次；體重小于77kg，和體重雖然大于77kg，但血小板小于15萬／ml者，起始劑量200mg,每天1次。建議患者1級(jí)血液學(xué)不良反應(yīng)時(shí)開始PARPi維持治療。3.3 PARP抑制劑的毒副反應(yīng)防治：PARP抑制劑總體安全性較好，毒副作用最常出現(xiàn)于用藥20多天時(shí)，通常在治療的前三個(gè)月內(nèi)較重，以后身體似乎可以慢慢耐受。其中奧拉帕利最常見的3級(jí)治療不良事件為貧血（19%）。尼拉帕利三系降低發(fā)生均較高，尤其是血小板減少，3級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生高達(dá)34%。在進(jìn)行劑量調(diào)整后，患者后續(xù)很少出現(xiàn)毒副作用。3.3.1 PARP抑制劑血液學(xué)毒性防治：建議一出現(xiàn)3-4級(jí)不良反應(yīng)苗頭時(shí)，即血紅蛋白＜ 80g/L，白細(xì)胞＜ 2109/L，血小板＜ 50109/L ，要及時(shí)暫停用藥，一旦已經(jīng)形成嚴(yán)重毒副作用時(shí)再停藥則可能危及生命，或恢復(fù)期需要更長時(shí)間。暫停用藥后，可待癥狀恢復(fù)至1級(jí)再恢復(fù)原劑量或者減量治療，短期暫停用藥不影響療效，輕中度（1-2級(jí)）貧血的患者可以調(diào)整飲食，補(bǔ)充葉酸，維生素B12等?；颊甙l(fā)生3級(jí)貧血時(shí)，除停藥、用促紅素治療外，必要時(shí)需輸血治療。3級(jí)的血小板低可以使用血小板生成素、白細(xì)胞介素-11治療，嚴(yán)重時(shí)輸血小板。如果血液學(xué)異常在PARP抑制劑中斷治療4周后仍持續(xù)存在，推薦進(jìn)行骨髓檢測分析或者血液細(xì)胞遺傳學(xué)分析。如果在PARP抑制劑中斷治療28天內(nèi)恢復(fù)至1級(jí)，奧拉帕利300mg bid減量至250mg bid；如果需要再次減量，則250mg bid減少至200mg bid。尼拉帕利最低可減至100mg／每天。減至最低劑量如果仍然無法耐受，則終止治療。3.3．2 PARP抑制劑消化系統(tǒng)不良反應(yīng)：各種級(jí)別的惡心和嘔吐都很常見，大多數(shù)為1-2級(jí)，且發(fā)生在藥物治療最初兩個(gè)月。所以管理患者預(yù)期很重要，可以給予止吐藥等對(duì)癥支持治療。不能耐受時(shí)，暫停用藥，待癥狀恢復(fù)至1級(jí)再恢復(fù)原劑量治療。4.結(jié)語卵巢癌的維持治療方興未艾，其真正作用目前尚未完全揭示，已發(fā)表的研究進(jìn)展已經(jīng)充分顯示了維持治療在晚期卵巢癌治療中的重要作用。可以說卵巢癌的維持治療是繼手術(shù)病理分期、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療等三大進(jìn)展之后，又一里程碑式的進(jìn)展。以靶向治療為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合和多靶點(diǎn)聯(lián)合治療方案的研究，包括不同藥物和不同方案的卵巢癌的維持治療是目前、也將是今后相當(dāng)長期內(nèi)的研究焦點(diǎn)及熱點(diǎn)。值得注意的是，目前已經(jīng)報(bào)道的III期臨床試驗(yàn)盡管均認(rèn)為維持治療對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較小，但由于藥物都存在毒副作用，因此在采用維持治療時(shí)，我們應(yīng)對(duì)此不能掉以輕心。維持治療的目的在于延長臨床有價(jià)值的生存，即不能以顯著影響患者的生活質(zhì)量為代價(jià)。生活質(zhì)量和生存之間需要取得平衡是維持治療的最重要原則。目前我國存在的問題是，卵巢癌維持治療的理念尚未廣泛普及和受到臨床應(yīng)有的重視；對(duì)維持治療的藥物不熟悉、應(yīng)用不規(guī)范、不了解毒副作用的防治、不理解基因檢測的意義和結(jié)果等等。這些都極大的制約了維持治療的應(yīng)用。故我們應(yīng)重視卵巢癌的維持治療，關(guān)注相關(guān)的進(jìn)展，熟練運(yùn)用維持治療，為進(jìn)一步提高我國卵巢癌患者5年生存率做出貢獻(xiàn)。2021年04月23日6455
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姜智副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科 我們一直在談卵巢癌的規(guī)范化治療及現(xiàn)在的全程化管理。然而因?yàn)橹T多原因患者有時(shí)候選擇了非專業(yè)性的治療，在她及家屬們覺得病情不好再轉(zhuǎn)而到腫瘤醫(yī)院咨詢或者是希望獲得更好的治療。這種情況可以說在每一次的專家門診時(shí)都會(huì)遇到，很普遍存在。現(xiàn)在我想說的是，這靶向藥物維持治療進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范圍這個(gè)時(shí)代下，提醒大家一件事：如此的治療可能是既讓病人受苦了，又要浪費(fèi)錢了 看到圖片提示了嗎？所有享受醫(yī)保報(bào)銷政策的復(fù)發(fā)卵巢癌服用PARPi藥物必須是鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌患者。 我繼續(xù)舉例解釋一下這個(gè)政策吧 如果一個(gè)卵巢癌復(fù)發(fā)了，敏感性復(fù)發(fā)，在A處治療，經(jīng)過一系列的治療發(fā)現(xiàn)病情控制不了，再轉(zhuǎn)到我這里治療，這時(shí)候診斷就是“卵巢癌復(fù)發(fā)治療未控”，然后根據(jù)病情選擇方案，即使繼續(xù)選擇了合適劑量的鉑治療有效控制了病情，達(dá)CR或PR；即使基因檢測是BRCA1/2陽性，根據(jù)目前的政策服用PARPi藥物都必須是自費(fèi)。 這樣的病人在臨床上是存在的，在我目前診治剛結(jié)束的一位患者就是如此，她是卵巢癌復(fù)發(fā)外院治療后轉(zhuǎn)到我這里治療，滿腹腔腫瘤及腹水、腫瘤指標(biāo)高，經(jīng)過多美素+鉑方案治療后病情控制很好，BRCA2陽性，現(xiàn)在維持治療審核只能是自費(fèi)服用（后續(xù)有時(shí)間我會(huì)分享上傳她的病歷）。 對(duì)于這樣的患者、復(fù)發(fā)外院治療未控的，我為什么會(huì)仍然選擇含鉑的治療方案并在臨床中看到明顯療效的呢？原因主要是分析既往治療認(rèn)為存在化療方案的選擇及藥物劑量等方面可能存在一些不滿意的地方，因此可能足劑量選擇有效。 所以說選擇專業(yè)的治療在現(xiàn)在醫(yī)保政策下是非常重要的2021年03月27日1604
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程靜新主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 專家簡介：程靜新，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院婦科主任，婦產(chǎn)科教研室主任。從事婦科腫瘤專業(yè)30余年，致力于婦科腫瘤規(guī)范化診療、微創(chuàng)治療及保留生育及生理功能治療的研究。64歲的樂阿婆退休后一直賦閑在家，平時(shí)沒事搓搓麻將，跳跳廣場舞，逗逗孫子，享受兒孫承歡膝下的天倫之樂，生活過得是有滋有味。兩年前，樂阿婆一曲廣場舞結(jié)束后突然感覺胸悶，休息之后緩解。她想可能是自己年紀(jì)大了，沒當(dāng)回事。但漸漸地，她又感覺肚子也不舒服，脹脹的，吃一點(diǎn)飯，就感覺飽了。在老伴兒的勸說下她來到了東方醫(yī)院消化內(nèi)科就診。接診醫(yī)生在聽完樂阿婆的訴說之后，給她開了胸部X光檢查和腹部B超檢查。結(jié)果很快出來了，樂阿婆雙側(cè)胸腔積液，腹腔積液，而且最讓人意想不到的是，她的下腹部有兩個(gè)很大的包塊。這讓樂阿婆難以接受，自己身體一向很好，怎么會(huì)長這么大的包塊呢？容不得多想，樂阿婆住進(jìn)了消化內(nèi)科病房，開始接受全面的檢查。一系列的檢查下來，樂阿婆的腫瘤標(biāo)志物CA-125和CA19-9明顯升高。婦科超聲提示盆腔大量積液，子宮兩側(cè)囊實(shí)性腫塊（實(shí)性為主）。胃腸鏡檢查無明顯異常。病理科醫(yī)生在她的腹腔穿刺液中找到了癌細(xì)胞。簡直是晴天霹靂。一貫樂觀向上的樂阿婆忍不住掉下來了眼淚，她問老天爺，為什么偏偏是我？為什么？但現(xiàn)實(shí)終究還得面對(duì)。為了不讓家人難受，樂阿婆抹掉眼淚，開始積極配合醫(yī)生的治療。經(jīng)過婦科醫(yī)生會(huì)診之后，樂阿婆被轉(zhuǎn)入婦科病房進(jìn)一步治療。程靜新主任在詳細(xì)詢問樂阿婆病史、仔細(xì)翻閱她的病例資料，并做了體格檢查之后，考慮樂阿婆為“卵巢惡性腫瘤”。完善相關(guān)檢查后，程主任帶領(lǐng)她的團(tuán)隊(duì)為樂阿婆實(shí)施了“全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)+盆腔淋巴結(jié)+闌尾切除術(shù)”。手術(shù)非常成功。術(shù)后病理結(jié)果提示雙側(cè)卵巢漿液性腺癌。術(shù)后樂阿婆接受紫杉醇+卡鉑靜脈化療8次，目前仍在密切隨訪中。令人傷心的是像樂阿婆這樣的卵巢癌病人，婦科病房還有很多。她們起初沒什么癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)大多已經(jīng)是卵巢癌晚期了。下面由東方醫(yī)院婦產(chǎn)科王國增醫(yī)師為你揭開卵巢癌的神秘面紗。1.什么是卵巢癌呢？卵巢癌是最常見的一種卵巢惡性腫瘤，組織學(xué)類型分為漿液性癌、黏液性癌、子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌和移行細(xì)胞癌。由于卵巢位于女性盆腔深部，早期病變不易發(fā)現(xiàn)，晚期病例也缺乏有效的治療手段，因此卵巢癌致死率居?jì)D科惡性腫瘤首位，已成為嚴(yán)重威脅婦女生命和健康的主要腫瘤。卵巢癌是臭名昭著的無聲殺手，被稱為“沉默的腫瘤”。因早期無特異癥狀，診斷非常困難，70%~75%的卵巢癌診斷時(shí)已處于晚期。像樂阿婆這樣的病人，先是出現(xiàn)胃腸道癥狀（納差、腹脹），等明確診斷后已經(jīng)出現(xiàn)腹腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.如何篩查卵巢癌？有人提出了癥狀指數(shù)（symptom index, SI），SI陽性是指在一年之內(nèi)出現(xiàn)的盆腔痛、腹痛、腹圍增加、腹脹、早飽感及食欲下降在內(nèi)的6個(gè)癥狀中的任一癥狀，且一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)12次以上者。也有人建議CA-125聯(lián)合陰道超聲檢查篩查，但并未降低卵巢癌的死亡率。相反，假陽性的結(jié)果常迫使患者手術(shù)，帶來不必要的傷害。由于卵巢癌發(fā)病率低，目前尚無行之有效的篩查方法。所以美國所有學(xué)會(huì)都反對(duì)卵巢癌的普查。3.卵巢癌有什么臨床表現(xiàn)？卵巢癌早期常無癥狀。晚期可有腹脹、腹部包塊及腹水、胸水引起的癥狀。年齡40歲~60歲、卵巢功能障礙和胃腸道癥狀，被稱為“卵巢癌三聯(lián)征”。4.如何診斷卵巢癌？初步診斷根據(jù)年齡、病史、盆腔腫物、尤其腹水來決定。影像檢查（超聲及CT）和腫瘤標(biāo)志物根據(jù)臨床情況而定。確診多要等到手術(shù)以后。腫瘤標(biāo)志物：CA-125是一種糖蛋白，升高見于80%以上的卵巢癌。但CA-125并無特異性。其他惡性腫瘤（子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、肺癌和胰腺癌）和良性疾病（子宮內(nèi)膜異位癥、肝硬化和盆腔炎性疾病）也可引起CA-125升高。HE4是一種新的卵巢癌腫瘤標(biāo)志物。88%的卵巢癌患者會(huì)出現(xiàn)HE4升高。HE4與CA-125聯(lián)合應(yīng)用，大大增加了卵巢癌診斷的準(zhǔn)確性。5.如何治療？對(duì)大多數(shù)卵巢癌患者，手術(shù)是治療的第一步。手術(shù)步驟包括系統(tǒng)地探查腹腔，吸取腹水或腹腔沖洗液做細(xì)胞學(xué)檢查，檢查并活檢膈下、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、腹部及盆腔腹膜，切除全子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜和闌尾，盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，清除所有可見的癌癥病灶。術(shù)后基于分期，高?；颊咝枰o助化療?；熼_始時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人恢復(fù)情況，一般在術(shù)后2~4周開始。一線化療鉑類包括順鉑和卡鉑。卡鉑副作用小，靜脈化療常用卡鉑。腹腔內(nèi)化療目前用順鉑。紫杉類包括紫杉醇和多西他賽。紫杉醇的神經(jīng)性副作用大，引起肌肉疼痛和無力。多西他賽常導(dǎo)致骨髓抑制，過敏反應(yīng)和惡心嘔吐。6.怎樣隨訪？詳細(xì)的病史和體格檢查是卵巢癌隨訪中最重要的一部分。復(fù)發(fā)征象包括盆腔疼痛、飽脹感、肚脹、梗阻、消瘦和乏力。術(shù)后1~2年內(nèi)每2~4個(gè)月一次，術(shù)后3~5年內(nèi)每3~6個(gè)月一次，5年后每年一次。2021年03月21日1835
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徐運(yùn)清主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 一、在卵巢上皮性癌治療過程中是否可以重復(fù)使用PARP抑制劑？ 推薦1.0：目前，在治療卵巢上皮性癌過程中不推薦重復(fù)使用PARP抑制劑。應(yīng)考慮在每例具體患者治療周期中使用PARP抑制劑的最佳時(shí)間；鼓勵(lì)參與臨床試驗(yàn)。解讀：目前PARP抑制劑應(yīng)用于卵巢癌患者主要在于3個(gè)階段，即初治治療后的一線維持治療、復(fù)發(fā)治療后的二線維持治療和≥3線化療患者的治療。“PARP抑制劑重復(fù)治療”問題的提出實(shí)際上是PARP抑制劑用于哪個(gè)階段獲益最佳的問題。從最近的臨床試驗(yàn)獲益以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和科學(xué)的不斷發(fā)展、新的治療手段層出不窮、盡量延長無鉑間期、增加鉑敏感復(fù)發(fā)患者比例等多方面綜合考慮，在未有高質(zhì)量證據(jù)出現(xiàn)之前，筆者推薦對(duì)于有BRCA突變或HRD陽性患者，PARP抑制劑首選用于一線維持治療。對(duì)于BRCA野生型和HRD陰性患者，推薦PARP抑制劑用于二線維持治療或后線治療。二、哪些新診斷卵巢上皮性癌患者推薦使用PARP抑制劑？a.哪些組織學(xué)類型的卵巢上皮性癌推薦使用PARP抑制劑？b.哪些生物標(biāo)志物亞型推薦使用PARP抑制劑？ 推薦2.0：不推薦PARP抑制劑用于早期（Ⅰ~Ⅱ期）卵巢上皮性癌的初始治療，因?yàn)槿狈ψ銐虻淖C據(jù)支持在該人群中使用PARP抑制劑。推薦2.1：新診斷Ⅲ~Ⅳ期高級(jí)別漿液性癌或子宮內(nèi)膜樣卵巢癌患者，經(jīng)一線含鉑化療達(dá)到CR/PR后應(yīng)給予PARP抑制劑奧拉帕利（胚系或體系BRCA1/2基因致病或可能致病突變患者）或尼拉帕利（所有患者）維持治療。奧拉帕利劑量為300mg，每隔12h口服，持續(xù)2年；尼拉帕利劑量為200~300mg，每日1次口服，持續(xù)3年。某些患者可以考慮延長維持治療時(shí)間。推薦2.2：奧拉帕利聯(lián)合貝伐珠單抗可用于胚系或體系BRCA1/2基因致病或可能致病突變，和（或）經(jīng)Myriad myChoice CDx檢測為基因組不穩(wěn)定的Ⅲ~Ⅳ期、高級(jí)別漿液性癌或子宮內(nèi)膜樣卵巢癌、在初始化療聯(lián)合貝伐珠單抗后CR/PR患者的維持治療。推薦2.3：目前暫不推薦化療聯(lián)合維利帕利治療并在疾病緩解后繼續(xù)使用維利帕利進(jìn)行維持治療。沒有數(shù)據(jù)表明此方法比單獨(dú)使用PARP抑制劑維持治療效果更優(yōu)、等效或更低毒性。三、復(fù)發(fā)性卵巢上皮性癌是否推薦PARP抑制劑單藥治療？如果是：a.在哪些情況下（如：用于復(fù)發(fā)性卵巢癌二線維持治療或治療）？b.使用劑量和持續(xù)時(shí)間？推薦3.0：無論BRCA突變狀態(tài)如何，PARP抑制劑單藥二線及多線維持治療可用于以前未用過PARP抑制劑的鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢上皮性癌患者。治療將持續(xù)至疾病進(jìn)展或已經(jīng)過減量和最好的支持治療仍不能耐受毒性反應(yīng)時(shí)終止。解讀：當(dāng)然，BRCA突變狀態(tài)和HRD狀態(tài)對(duì)于判斷PARP抑制劑的獲益大小是有幫助的。不論是用于維持治療還是治療，PARP抑制劑獲益大小一般依次為：BRCA突變＞HRD陽性＞HRD陰性。推薦3.1：PARP抑制劑可用于治療以前未用過PARP抑制劑、胚系或體系BRCA1/2基因致病或可能致病突變的復(fù)發(fā)性卵巢上皮性癌患者。推薦3.2：PARP抑制劑單藥可用于治療以前未用過PARP抑制劑、Myriad myChoice CDx檢測提示存在基因不穩(wěn)定性、含鉑化療6個(gè)月后復(fù)發(fā)的卵巢上皮性癌患者。 推薦3.3：不推薦PARP抑制劑治療BRCA野生型或鉑耐藥復(fù)發(fā)性卵巢上皮性癌患者。四、是否存在某些特定情況推薦PARP抑制劑聯(lián)合化療或其他靶向藥物？ 推薦4.0：在非臨床試驗(yàn)的情況下，PARP抑制劑不推薦與化療、其他靶向藥物或免疫治療藥物聯(lián)合使用。鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。五、臨床醫(yī)生如何處理各種PARP抑制劑的特定毒性？ 推薦5.0：貧血：a.應(yīng)密切監(jiān)測需要通過輸血來緩解癥狀和（或）血紅蛋白水平＜80g/L的患者。如果反復(fù)出現(xiàn)貧血，應(yīng)減少PARP抑制劑的劑量以避免多次輸血。b.進(jìn)行性貧血患者可以依據(jù)ASCO指南、醫(yī)生和患者意愿使用生長因子。 推薦5.1：中性粒細(xì)胞減少癥：a.生長因子不適用于日常使用PARP抑制劑的患者。b.4級(jí)中性粒細(xì)胞減少癥持續(xù)5~7d或伴有發(fā)熱患者應(yīng)中斷治療，直至感染和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，再次使用PARP抑制劑可減量。中斷治療期間可以使用生長因子支持治療。 推薦5.2：血小板減少癥：a.血小板減少癥最常見于尼拉帕利。使用尼拉帕利應(yīng)根據(jù)體重和血小板計(jì)數(shù)從200mg開始調(diào)整起始劑量。b.減量后仍出現(xiàn)持續(xù)性血小板減少或嚴(yán)重出血者應(yīng)停止使用PARP抑制劑（證據(jù)類型：非正式共識(shí)、利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：不足；推薦強(qiáng)度：中等）。 推薦5.3：持續(xù)血細(xì)胞減少癥：a.藥物中斷后仍出現(xiàn)持續(xù)血細(xì)胞減少癥患者應(yīng)評(píng)估與治療相關(guān)的骨髓增生異常綜合征/急性髓系白血?。ㄗC據(jù)類型：非正式共識(shí)、利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：不足；推薦強(qiáng)度：中等）。 推薦5.4：惡心：a.許多患者在完成治療的第1個(gè)周期后惡心癥狀會(huì)快速減輕。b.持續(xù)惡心需要每天止吐干預(yù)，導(dǎo)致體力狀態(tài)下降和（或）導(dǎo)致體重減輕5％以上者，應(yīng)進(jìn)行藥物減量（證據(jù)類型：非正式共識(shí)、利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：不足；推薦強(qiáng)度：中等）。 在使用PARP抑制劑過程中，我們?cè)诳紤]療效的同時(shí)，也需注意防止出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)和進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚?，?列出了各種PARP抑制劑的不良反應(yīng)，表2列出了PARP抑制劑劑量調(diào)整方案，供同行參考。PARP抑制劑是近年來卵巢上皮性癌治療領(lǐng)域的最重要進(jìn)展，大多數(shù)晚期卵巢癌將從PARP抑制劑的維持治療或治療中獲益。ASCO指南是迄今為止最新、最全面、最實(shí)用的卵巢癌PARP抑制劑應(yīng)用指南，該指南簡明扼要、針對(duì)性強(qiáng)、觀點(diǎn)明確，對(duì)PARP抑制劑的臨床應(yīng)用有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。目前，PARP抑制劑已在胚系或體系BRCA1/2基因致病或可能致病突變、HRD陽性、鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的一線、二線維持治療和后線治療取得明顯效果，但在BRCA1/2野生型、HRD陰性和鉑耐藥復(fù)發(fā)的卵巢癌患者仍未獲顯著療效。卵巢癌治療前路荊棘，任重道遠(yuǎn)。2021年01月10日2608
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卵巢癌相關(guān)科普號(hào)
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