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戴嵐副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 婦產(chǎn)科 我們看一下以下這個病例：這是一位29歲的患者，還沒結(jié)婚沒生孩子，最近2年，痛經(jīng)越來越明顯了，需要口服止痛藥，到醫(yī)院一查，卵巢上有一個7cm的包塊，醫(yī)生告訴她，這很可能是“卵巢巧克力囊腫”，需要做手術(shù)。但患者沒結(jié)婚，猶豫不決。?像這種情況，我們建議盡早手術(shù)治療，因為不手術(shù)有以下風(fēng)險：第一，囊腫越大，破裂的風(fēng)險越高。就像一只氣球，膨脹到了一定程度，就會發(fā)生破裂。囊腫破裂，囊腫內(nèi)容物流入腹腔，往往會導(dǎo)致劇烈腹痛，需要急診手術(shù)。第二，巧克力囊腫破壞卵巢皮質(zhì)，造成卵巢功能下降。影響患者的生育能力。第三，囊腫可引起盆腔黏連，輸卵管傘端閉鎖，輸卵管積水，盆腔內(nèi)環(huán)境改變等，導(dǎo)致不孕。最后，巧克力囊腫有一定的惡變率，約1%。所以，如果這個患者選擇觀察等待，會承擔(dān)一定的風(fēng)險，囊腫也可能會對卵巢和生育能力造成損害。2023年12月17日
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李善姬副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 婦產(chǎn)科 不少患者在婦科檢查首次發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫時，首先想到是否需要手術(shù)治療而感到焦慮，其實患者不用過于擔(dān)心哦！卵巢囊腫指影像學(xué)檢查顯示囊性（囊性結(jié)構(gòu)內(nèi)僅含有液體成分），當臨床診斷卵巢囊腫時，醫(yī)生需要進一步確認區(qū)別生理性囊腫和病理性囊腫。生理性囊腫顧名思義就是一種生理現(xiàn)象，與月經(jīng)周期有關(guān)，不需要手術(shù)會自然消失，又叫卵巢瘤樣病變，其中濾泡囊腫和黃體囊腫最常見。超聲檢查多為單側(cè)，壁薄，直徑≤8cm。觀察或口服避孕藥2～3個月，可自行消失。若囊腫持續(xù)存在或增大，病理性囊腫的可能性較大。另外，若絕經(jīng)后發(fā)現(xiàn)的卵巢囊腫，顯然不會是生理性囊腫。病理性囊腫就是臨床診斷上的良性卵巢腫瘤（常見畸胎瘤、巧克力囊腫、漿液性囊腫、黏液性囊腫等）?；チ龊颓煽肆δ夷[的影像學(xué)檢查都有特征性表現(xiàn)，通過超聲基本可以初步診斷。漿液性囊腫的囊液常常為稀薄液體，通過超聲很難與生理性囊腫區(qū)分。黏液性囊腫當囊液為稠厚粘液時超聲下區(qū)別于生理性囊腫，但如囊液稀薄時也難區(qū)別于生理性囊腫。黏液性囊腫的特點是，如有破裂，可繼發(fā)腹膜黏液瘤，術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)。因此，綜上所述，在生育年齡女性婦科檢查時首次發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，有以下幾種情況是要區(qū)別對待的。臨床診斷初步確認是巧克力囊腫和畸胎瘤時需要引起重視和積極治療，其他種類的囊腫千萬不要著急，除了超聲檢查下可以初步診斷的病理性囊腫以外，需要觀察2～3個月，如下一次月經(jīng)干凈后復(fù)查B超，卵巢囊腫變小或消失，則考慮生理性卵巢瘤樣病變，就可以免遭手術(shù)。2023年11月01日1061
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李錦波副主任醫(yī)師 中山六院 婦科 這是7月份診治的一例巨大卵巢腫瘤的病例，分享當時診斷及治療的思考與思路。54歲患者，主因“下腹痛5天，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1天”。現(xiàn)病史:5天前無誘因出現(xiàn)下腹痛，呈陣發(fā)性絞痛，程度重，伴肛門墜脹感，無發(fā)熱、腰痛，無腹瀉、惡心、嘔吐，在當?shù)蒯t(yī)院就診，予止痛藥治療(具體不詳)，效果欠佳。1天前外院腹部CT平掃示:左側(cè)附件區(qū)巨大囊性病灶131x86x122mm，考慮盆腔右側(cè)畸胎瘤44x32x37mm，子宮增大，待排子宮肌瘤?；颊攥F(xiàn)下腹痛較前減輕，間有腹脹，轉(zhuǎn)診來院。既往史、家族史、月經(jīng)、婚育史:平素健康狀況:2000年行剖宮產(chǎn)+結(jié)扎。G2P2，順產(chǎn)一胎、剖宮產(chǎn)一胎。LMP：3月前；有痛經(jīng)。體格檢查：T36.3℃，腹軟，下腹稍膨隆，右下腹可捫及一活動包塊，邊界清，上界平臍，輕壓痛。?專科情況：外陰、陰道、宮頸無異常；子宮前位，增大如孕7周，無壓痛，子宮左后方可捫及一大小約13x12cm包塊，界清，活動度欠佳，輕壓痛。右附件區(qū)增厚、無壓痛。輔助檢查：外院腹部CT平掃示:左側(cè)附件區(qū)巨大囊性病灶131x86x122mm，考慮盆腔右側(cè)畸胎瘤44x32x37mm，子宮增大，待排子宮肌瘤。入院診斷：1.盆腔腫物:卵巢囊腫?2.子宮肌瘤。入院后檢查檢驗結(jié)果：血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)+BV、凝血功能、B-HCG、肝腎功能、電解質(zhì)六項、術(shù)前8項、急診心酶、腫瘤四項（圖1）、HE4（圖1）、心電圖、胸片未見明顯異常。婦科彩超示:1、子宮增大，子宮肌瘤，未排除合并腺肌瘤2、右側(cè)附件區(qū)稍低回聲包塊及子宮右前方混合性包塊，性質(zhì)待查，子宮右前方包塊考慮畸胎瘤可能（圖2）。全腹MRI示:1.右中下腹部巨大腫塊，考慮來源于左側(cè)卵巢良性腫瘤:可疑左側(cè)卵巢畸胎瘤并扭轉(zhuǎn)(86mmx137mmx132mm)2.右側(cè)卵巢畸胎瘤(42mmx36mmx36mm)3.子宮多發(fā)肌瘤(最大者約32mmx31mm)（圖3）。圖1圖2圖3當日查房，患者的疑問與訴求：1.卵巢的腫瘤可能是什么？2.怎么手術(shù)，能否做腹腔鏡手術(shù)？一、針對患者的疑問“卵巢的腫瘤可能是什么？”，我們該如何判斷，如何答復(fù)？在回答患者的疑問以前，我們先從患者出現(xiàn)的癥狀開始逐步分析。患者的特點：急性起病，陣發(fā)性絞痛腹痛，無發(fā)熱、無胃腸道癥狀。體查：腹軟，宮頸無舉痛搖擺痛，附件區(qū)捫及包塊。入院檢查檢驗結(jié)果：HCG陰性，血常規(guī)正常。婦科超聲及腹部MR提示雙側(cè)卵巢囊腫，子宮肌瘤或腺肌病，盆腔無積液。根據(jù)，我們基本可以排除常見的內(nèi)外科相關(guān)疾病、妊娠相關(guān)急腹癥、盆腔炎性疾病、黃體破裂出血及卵巢囊腫破裂，那么，這個患者是否可確定為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)引起的腹痛？卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于囊腫5cm以上的患者，常見的病理類型為出血性囊腫、成熟性畸胎瘤和漿液性囊腺瘤。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)典型癥狀是活動或體位改變后突發(fā)局限性下腹痛，伴或不伴惡心、嘔吐甚至休克。部分卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的患者可自行復(fù)位，自行復(fù)位后患者腹痛也隨之緩解。結(jié)合這例患者腹痛的特點，其腹痛很可能是由卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)（或不全扭轉(zhuǎn)）因此，并且其腹痛減輕有可能是卵巢囊腫自行復(fù)位所致。我們繼續(xù)來回答病人的疑問：“卵巢的腫瘤可能是什么？”在沒有病理結(jié)果以前，我們是不能確定卵巢腫瘤的具體性質(zhì)的，但我們可以根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查檢驗結(jié)果來初步判斷其良惡性，從而為我們制定治療方案提供依據(jù)。我們先看看醫(yī)學(xué)教材和國內(nèi)外專家共識是如何指導(dǎo)我們鑒別卵巢的良惡性腫瘤。第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材中關(guān)于卵巢腫瘤性質(zhì)的鑒別要點國際卵巢腫瘤分析小組（IOTA）簡單規(guī)則我們根據(jù)患者腫瘤的特點，腫瘤標志物及上述兩表對患者的卵巢囊腫進行初步的判斷?；颊甙l(fā)生卵巢囊腫的病程不詳，卵巢腫塊直徑＞10cm，邊界清楚，活動度好，腫瘤相關(guān)標志物（CA-125，HE4等）正常范圍，超聲及MR特點符合畸胎瘤。因此，我們判斷患者的卵巢腫瘤良性的可能性更大，極有可能為畸胎瘤。我們繼續(xù)來回答患者的第二個疑問。二、針對患者的疑問與訴求“2.怎么手術(shù)，能否做腹腔鏡手術(shù)？”，我們?nèi)绾闻袛嗍欠裥枋中g(shù)？我們該如何手術(shù)？并不是所有的卵巢囊腫都需要手術(shù)，卵巢的囊腫可分為生理性囊腫和病理性囊腫。生理性囊腫，顧名思義是在正常生理情況下出現(xiàn)的卵巢囊腫，多為卵巢出血性囊腫（如黃體囊腫及其他功能性囊腫），大部分的生理性囊腫直徑＜5cm，可以觀察，大多數(shù)在2-3月的密切隨訪后消失。病理性囊腫包括良性囊腫及惡性囊腫，惡性卵巢囊腫具有手術(shù)指征，需限時手術(shù)，卵巢良性囊腫是否需手術(shù)治療與患者的癥狀、卵巢囊腫的大小、性質(zhì)、腫瘤標志物水平、影像學(xué)特點、既往治療情況及動態(tài)變化等因素有關(guān)，我們可以參考2022年國內(nèi)發(fā)表的一個專家共識看該患者是否有手術(shù)指征（該共識中關(guān)于觀察隨訪的指征有爭議，有待商榷?。?。引用自《卵巢囊腫診治中國專家共識（2022年版）》對該患者而言，其卵巢囊腫為初次發(fā)現(xiàn)，目前有腹痛癥狀，卵巢囊腫直徑＞10cm，因此，該患者有絕對的手術(shù)治療指征。既然該患者有手術(shù)指征，那么，什么樣的手術(shù)方式更合適？是否如患者所愿進行微創(chuàng)手術(shù)？對該患者而言，術(shù)前查體及影像學(xué)結(jié)果均提示卵巢囊腫已占據(jù)整個盆腔，上界達臍上。如選擇傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，通過在腹部做較大的縱行切口，可達到完整切除雙側(cè)附件（包括卵巢腫瘤）的目的，術(shù)中可以做到腫物不破碎，如此，即便腫瘤是交界性或惡性，均可做到降低醫(yī)源性腫瘤播散的風(fēng)險，但其不足之處是手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，恢復(fù)相對較慢。如選擇傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡手術(shù)，限于該患者盆腹腔空間狹小，在切除附件或取出附件過程中容易卵巢囊腫破裂，造成囊液外溢。即使腹腔鏡直視下主動進行囊腫穿刺減壓，縮小卵巢腫物后再行附件切除，同樣存在囊液外溢的風(fēng)險。而一旦囊腫破裂，如為交界性或惡性腫瘤可能會造成腫瘤的醫(yī)源性播散，對患者而言，則是得不償失。除以上兩個選擇外，其實我們可以通過另一個同時兼具既能不引起術(shù)中卵巢囊腫囊液外溢，又具有微創(chuàng)性的手術(shù)方式——經(jīng)臍的單孔腹腔鏡手術(shù)。我們可以借助經(jīng)臍單孔腔鏡腹壁3-4cm的手術(shù)切口，在切口保護套、腫物周邊圍紗、擬切周圍做荷包線圈的保護下，直視下穿刺囊腫底部（囊腫上界達臍上）進行囊腫穿刺洗出囊液，縮小腫物體積后荷包關(guān)閉穿刺點，緊接進行腔鏡下的附件切除。該患者可考慮這種方式的另一個原因盡管該患者曾有急腹癥癥狀，但腫物MR特點上囊壁并無水腫，可進行荷包縫合關(guān)閉穿刺點；如囊壁水腫、充血、增厚，則荷包縫合時易出現(xiàn)囊壁破碎，在此情況下，是不合適進行單孔腔鏡手術(shù)的。在充分分析患者的病情特點后，我們針對患者的第二個疑問與訴求“能否做腹腔鏡手術(shù)”給與了答復(fù)，即單孔腹腔鏡下的雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中通過自制的單孔操作平臺進行手術(shù)患者的手術(shù)切口情況手術(shù)按計劃順利完成，術(shù)中右卵巢囊腫囊液呈黃色粘稠脂肪樣液體，見毛發(fā)，冰凍結(jié)果為畸胎瘤。術(shù)后第三天出院。2023年08月30日187
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張雯碧主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 患者37歲，因結(jié)婚未避孕未孕1年余就診。輸卵管造影提示：雙側(cè)輸卵管阻塞。B超發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢內(nèi)膜樣囊腫約4厘米，雙側(cè)竇卵泡數(shù)量少，各只有1-2個，基礎(chǔ)FSH：23.5，E2：25，提示卵巢儲備功能低下。所以診斷為原發(fā)不孕，輸卵管阻塞，子宮內(nèi)膜異位癥，卵巢儲備功能減退。對于這個疑難病例的處理有以下幾點需要注意：首選，對于子宮內(nèi)膜異位癥的患者，如果卵巢內(nèi)膜樣囊腫超過4厘米，可以首選腹腔鏡剝除囊腫同時行雙輸卵管通液治療。但是考慮到這位患者卵巢儲備功能低下，可能剝除囊腫后卵巢功能就不行了，連試管都沒機會了。所以這個患者我給出的建議是先試管冷凍積累胚胎，保證了一定的成功率后再考慮移植。移植前是否剝除囊腫，需要考慮囊腫的大小和患者意愿。第二，促排卵方案的選擇?？紤]患者并發(fā)內(nèi)異癥囊腫，而且卵巢功能低下。因此在促排卵方案上可以選擇微刺激方案。這樣既可以減少對卵巢的刺激，而且保證胚胎的質(zhì)量。第三個是移植前注意的細節(jié)。移植前復(fù)查卵巢囊腫，如果沒有明顯增大，可考慮移植。移植前最好做宮腔鏡檢查，這里宮腔鏡的意義是我們觀察到內(nèi)異癥的患者，其宮腔息肉的發(fā)生率偏高，而且這類患者胚胎又比較珍貴，所以我們爭取盡快懷孕，所以宮腔鏡可以確保宮腔沒有問題，保證成功率。另一個需要考慮的問題是，研究表明：內(nèi)異癥會降低成功率，增加流產(chǎn)率，所以目前認為移植前需要降調(diào)節(jié)治療，這樣對成功率更有保證。治療的思路就是這樣，于是跟患者溝通后表示同意，開始了試管之路。第一次取卵獲成熟卵子1枚，1代授精后胚胎授精異常，沒有配成胚胎，第一次宣告失敗。這也是這一部分患者在治療過程中經(jīng)常碰到的，確實比較難，所以可能需要面臨多次取卵，但希望還是有的，因為懷孕只需要一枚優(yōu)質(zhì)胚胎就夠了。一個月后再戰(zhàn)，這次取到3枚成熟卵子，改成二代后正常授精2枚卵子，配成2枚優(yōu)質(zhì)胚胎。胚胎已經(jīng)冷凍在那里了，就看到希望了。后面就是移植前做個宮腔鏡檢查。術(shù)中確實發(fā)現(xiàn)多發(fā)息肉，于是切除后宮腔環(huán)境得到改善。在移植前進行降調(diào)節(jié)治療后，移植了1枚優(yōu)質(zhì)胚胎，成功著床，目前胎兒發(fā)育一切正常。另一枚胚胎仍然冷凍中，如果患者后期有二胎需求，可以過個幾年再來移植。這個病例的難點就在于內(nèi)異癥囊腫同時合并卵巢儲備功能低下，對于這類患者，時間是最重要的。因為隨著年齡的增長，卵巢功能更下降了，所以不要盲目等待，而錯失了試管的機會。2023年06月09日516
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龔曉明副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 婦產(chǎn)科 卵巢囊腫穿刺固化是一個非常成熟的技術(shù)，相比于腹腔鏡手術(shù)它的創(chuàng)傷要小很多，雖然不能獲得病理標本，但是對于了解囊腫的性質(zhì)還是具有診斷價值。這個患者53歲，囊腫7cm左右，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有14年之久了，之前有痛經(jīng)，VAS5分。術(shù)前評估CA125輕度升高，囊腫內(nèi)無實性部分，既往患者有痛經(jīng)，超聲評估懷疑有可能是巧囊，但是穿刺發(fā)現(xiàn)囊腫液體是淡黃色的清亮液體，這也就間接證明了囊腫不是巧囊，但是因為沒有病理，我們只能大概判斷囊腫可能是卵巢漿液性囊腺瘤或單純囊腫導(dǎo)致的問題，穿刺固化對于這樣的囊腫也是具有治療價值。2023年04月22日361
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龔曉明副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 婦產(chǎn)科 卵巢囊腫只是超聲上的一個發(fā)現(xiàn)，有可能是卵泡或者卵巢腫瘤或者其它病變導(dǎo)致的。如果第一次發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，超聲也提示是無回聲的囊腫，一般不必著急吃藥或手術(shù)，有可能是生理性囊腫。觀察3個月經(jīng)周期，如果持續(xù)存在，考慮是病理性的，通常是卵巢的良性腫瘤等情況，則是需要手術(shù)。如果觀察3個月自然消失就可能是生理性的囊腫，無需處理。不少廣告號稱治療卵巢囊腫，想想這些生理性的囊腫不治療也會好，病理性你吃什么藥也不會自己消失。所以睜大雙眼，識別真?zhèn)?，謹防上當受騙。若是在超聲上發(fā)現(xiàn)囊腫里面有實性的部分，尤其是有血流信號的實性囊腫的時候，應(yīng)高度重視，需要結(jié)合腫瘤標記物CA125、CA199、aFP、hCG等綜合來判斷囊腫的性質(zhì)，若是考慮腫瘤的可能性，宜及早進行手術(shù)探查。當然不是所有的病理性囊腫發(fā)現(xiàn)了以后都需要考慮手術(shù)的，有關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的囊腫，請參閱我另外一篇科普文章《子宮內(nèi)膜異位癥——痛經(jīng)的一種常見病因》，通常初治的囊腫超過4cm需要考慮手術(shù)，而復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜異位癥囊腫，若是沒有惡性的征象，首選經(jīng)陰道的穿刺治療+無水酒精固化（經(jīng)陰道穿刺不適合于初治的囊腫，因為病理性質(zhì)不清晰。）。不少手術(shù)患者在手術(shù)以后，盆腔內(nèi)也容易出現(xiàn)囊腫，若是考慮是盆腔假囊的可能性，一般也不首選手術(shù)治療，假囊若是沒有癥狀，定期觀察就可以了，有癥狀，也可以考慮經(jīng)陰道囊腫穿刺。2023年04月12日840
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卵巢囊腫相關(guān)科普號
史宏暉醫(yī)生的科普號
史宏暉 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
婦科腫瘤中心
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喬敏醫(yī)生的科普號
喬敏 主治醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
婦產(chǎn)科
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龍琦琦醫(yī)生的科普號
龍琦琦 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院
婦科
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