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李智會(huì)主治醫(yī)師 駐馬店市中心醫(yī)院 生殖中心 對(duì)于女性朋友，提起AMH可能并不陌生，多數(shù)人都親身經(jīng)歷過(guò)AMH的檢測(cè)……一些未婚女性，體檢或者遭遇月經(jīng)紊亂時(shí)，經(jīng)常會(huì)被要求查“性激素六項(xiàng)+AMH”……育齡期女性或遭遇不孕癥的女性，AMH幾乎是個(gè)必查項(xiàng)……圍絕經(jīng)期女性，也經(jīng)常會(huì)被要求查AMH，判斷是不是快要絕經(jīng)了……那AMH到底是個(gè)什么鬼？它的數(shù)值高低又代表什么，是不是AMH高就意味著卵巢功能好，而AMH低就意味著卵巢功能差呢？今天就一起來(lái)看一下。一、AMH是什么？AMH，中文名稱(chēng)：抗苗勒管激素，或稱(chēng)抗米勒管激素，英文全稱(chēng)anti-Müllerianhormone，簡(jiǎn)稱(chēng)AMH，是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β超家族成員之一。AMH蛋白于1953年由AlfredJost教授首先發(fā)現(xiàn)。在男性中，AMH主要由睪丸支持細(xì)胞分泌，誘導(dǎo)苗勒管的退化。在女性中，AMH主要由卵巢的顆粒細(xì)胞分泌，在竇前卵泡和小竇卵泡中AMH表達(dá)水平處于峰值，當(dāng)卵泡直徑增大至8mm左右時(shí)AMH的表達(dá)水平驟然下降。也正是因?yàn)榇耍珹MH在一定程度上反映了直徑2-8mm小卵泡的數(shù)量，所以經(jīng)常采用AMH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的一項(xiàng)指標(biāo)。二、AMH的正常范圍值是多少？實(shí)際上，AMH并沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的、統(tǒng)一的正常值范圍。前面我們知道，AMH主要由卵巢內(nèi)直徑2-8mm小卵巢的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，一定程度上反映卵巢功能。所以，簡(jiǎn)單說(shuō)：不怕高，AMH值越高，可以簡(jiǎn)單理解為卵巢內(nèi)小卵泡數(shù)目多，卵巢功能好，如此，沒(méi)有生育需求的時(shí)候，卵巢功能好是一種女人最大的隱形資本；而對(duì)生育來(lái)說(shuō)，只要卵多，就不擔(dān)心要不了孩子。但過(guò)于極端總是不好的，AMH也一樣，過(guò)高或者過(guò)低都不“正?！?。AMH高了會(huì)怎樣？2023年歐洲人類(lèi)與生殖胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）、美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)（ASRM）、美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)和歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)聯(lián)合署名發(fā)布的2023版PCOS國(guó)際循證指南中提出：可以使用AMH代替超聲用于評(píng)估成人卵巢存在多囊樣改變，并將這一截?cái)嘀刀?.4ng/ml。然而實(shí)際上，由于AMH檢測(cè)方法、檢測(cè)儀器和試劑、人群等個(gè)體化因素的影響，這一界值并非絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)踐中仍有許多問(wèn)題需要去綜合考慮。與AMH高正相反，AMH值低似乎更“可怕”。2010年歐洲人類(lèi)與生殖胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）提出AMH低于0.5~1.1ng/ml提示卵巢儲(chǔ)備功能減退。AMH越低，一定程度上提示卵巢儲(chǔ)備越低。如果比較年輕，可能有卵巢早衰趨勢(shì)；如果年齡較大，可能到了更年期階段，備孕也會(huì)相對(duì)困難。需要強(qiáng)調(diào)的是：卵巢儲(chǔ)備功能還有另外兩個(gè)指標(biāo)：月經(jīng)期的基礎(chǔ)性激素（主要是基礎(chǔ)FSH）、月經(jīng)期陰超下的卵巢內(nèi)的竇卵泡數(shù)（AFC）。一般來(lái)說(shuō)，需要基礎(chǔ)FSH、AFC和AMH三項(xiàng)結(jié)果一致提示卵巢功能減退時(shí)才可認(rèn)定診斷，而當(dāng)三者結(jié)果不一致時(shí)，以AFC最具診斷價(jià)值。三、影響AMH檢測(cè)的因素不同AMH試劑盒、樣本前處理和保存條件等系統(tǒng)因素，以及受檢者自身的身體狀態(tài)和用藥情況等，會(huì)對(duì)AMH結(jié)果產(chǎn)生一定影響。1.?系統(tǒng)因素檢測(cè)前，將測(cè)試樣本中補(bǔ)體失活，可使檢測(cè)的AMH值明顯升高；檢測(cè)前是否對(duì)血清樣本預(yù)稀釋以及樣本預(yù)處理的方法，對(duì)AMH檢測(cè)結(jié)果也具有重要影響。不同試劑盒識(shí)別不同的單克隆抗體會(huì)導(dǎo)致AMH檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)差異。2.?性生理期與晝夜節(jié)律????年齡是影響AMH最主要的因素，AMH水平在不同年齡階段存在較大范圍的波動(dòng)。3.?妊娠????在妊娠期間，卵巢功能維持相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，分泌AMH的卵泡數(shù)量減少，血液稀釋以及血漿結(jié)合蛋白增加，AMH水平從孕中期開(kāi)始降低，到妊娠末期降至最低（約為妊娠前50%），隨后在產(chǎn)后4d迅速恢復(fù)。4.?超促排卵????“試管嬰兒”超促排卵期間，血清AMH水平往往有一定程度的降低。使用GnRH激動(dòng)劑7d后血清AMH水平降低約14.9%～24%，14d后AMH水平則較使用前升高13%～17.4%。然而在降調(diào)節(jié)28d后，AMH水平對(duì)GnRH激動(dòng)劑的反應(yīng)變化因人而異；8周和12周后，血清AMH基本維持在用藥前水平。5.?避孕措施????多項(xiàng)研究表明口服避孕藥（OCP）對(duì)女性AMH水平有明顯抑制作用；停避孕藥后，短時(shí)間內(nèi)AMH有“反彈”趨勢(shì)。6.?其它種族、肥胖、吸煙、環(huán)境暴露、疾病或手術(shù)等也可能影響血清AMH水平。有研究統(tǒng)計(jì)，卵巢囊腫剝除術(shù)后，AMH明顯降低狀態(tài)需要大概3-6個(gè)月后才會(huì)逐漸回升?？傊珹MH雖然在一個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)基本恒定，而且隨著年齡增加，總體呈下降趨勢(shì)，但由于受到外界一些因素的干擾，以及自身個(gè)體化的差異，可能會(huì)出現(xiàn)不一致甚至異常的結(jié)果，此時(shí)切不可因此而認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能“變好”或者“變差”，需要結(jié)合月經(jīng)周期改變情況、月經(jīng)期基礎(chǔ)FSH、陰超下卵巢內(nèi)竇卵泡數(shù)等綜合評(píng)估。四、AMH的臨床價(jià)值1.?用于評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能如前所述，AMH確實(shí)是目前常用的卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估的指標(biāo)之一。2023年《AMH臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2023年版）》也明確指出：AMH是目前評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能最好的指標(biāo)。但截?cái)嘀翟谀睦锶杂写谶M(jìn)一步明確。也即到底AMH何時(shí)算高？何時(shí)算低？此外，對(duì)卵巢功能的評(píng)估應(yīng)在完整的臨床評(píng)估下解釋檢測(cè)結(jié)果（考慮年齡、危險(xiǎn)因素、既往治療史和患者個(gè)體反應(yīng)等），未證實(shí)卵巢儲(chǔ)備檢測(cè)對(duì)正常育齡女性有益或作為檢測(cè)卵巢功能的隨機(jī)生物標(biāo)志物。值得注意的是：1.會(huì)遇到醫(yī)生或者患者本人僅憑AMH升高或者降低來(lái)認(rèn)定卵巢儲(chǔ)備功能好壞的？切不可單憑一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果就做出診斷；2.如何理解“未證實(shí)卵巢儲(chǔ)備檢測(cè)對(duì)正常育齡女性有益”？實(shí)際上，正常育齡女性，無(wú)論是否有生育需求，卵巢儲(chǔ)備功能的總體趨勢(shì)是明確的。所以，哪怕就是處于備孕階段的女性，又能明確診斷卵巢儲(chǔ)備功能減退，無(wú)非就是提醒要盡快完成生育，不可盲目試孕太長(zhǎng)時(shí)間，一種方法不能實(shí)現(xiàn)生育時(shí)要注意及早轉(zhuǎn)變思路或?qū)で笮碌妮o助生殖手段而已。除此之外，除了給患者本人徒增煩惱之外，幾乎不起任何作用，因?yàn)槟呐侣殉补δ茉俨?，也不?huì)因此而放棄生育，而要嘗試生育，就是得需要一個(gè)過(guò)程。在無(wú)不孕癥的女性中，卵巢儲(chǔ)備減少并不預(yù)測(cè)未來(lái)短期的生育能力，卵巢儲(chǔ)備檢測(cè)結(jié)果不佳不一定意味著不能受孕或生育力下降。如何理解這句話？也就是說(shuō)，即便明確卵巢儲(chǔ)備功能減退，但接下來(lái)短時(shí)間內(nèi)能否生育，是否能很快懷孕，是否能懷孕，生育力是否有下降，卵子質(zhì)量是否變差，將來(lái)生育的孩子是否健康等，均無(wú)關(guān)系。2.?在預(yù)測(cè)絕經(jīng)年齡中的應(yīng)用雖然有嘗試AMH用于建立預(yù)測(cè)絕經(jīng)年齡的適用性模型，但AMH并不能很好地預(yù)測(cè)何時(shí)會(huì)絕經(jīng)，也不預(yù)測(cè)未來(lái)月經(jīng)量的變化。當(dāng)進(jìn)行絕經(jīng)年齡的預(yù)測(cè)時(shí)，需要結(jié)合年齡、卵巢儲(chǔ)備功能、母親絕經(jīng)年齡、生活方式等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，只是說(shuō)納入AMH值和AMH值下降速率作為預(yù)測(cè)參考指標(biāo)能顯著增加預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。3.?用于指導(dǎo)促排卵某種程度上說(shuō)，AMH最大的作用在于預(yù)測(cè)卵巢對(duì)促排卵藥物的反應(yīng)性。在2023年的抗苗勒管激素臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)中也明確提到這一點(diǎn)。實(shí)際上更多的這是醫(yī)生一方的任務(wù)。因?yàn)锳MH高低是卵巢反應(yīng)性的重要參考指標(biāo)。那什么是卵巢反應(yīng)性呢？簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)：促排卵的時(shí)候，同樣給2個(gè)人用了75IU的促排卵藥物。結(jié)果A患者卵巢內(nèi)卵泡幾乎無(wú)變化，而B(niǎo)患者“刷”一下迅速長(zhǎng)出N多個(gè)“大卵泡”。那這就是B患者的卵巢反應(yīng)性更高。AMH檢測(cè)的目的也在于此，由此可以大概預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性，促排卵時(shí)避免多個(gè)卵泡發(fā)育。4.?輔助某些病理狀態(tài)的判定，比如PCOS更多的可能是在“多囊卵巢綜合征”（PCOS）中的應(yīng)用，有些地方、有些醫(yī)生會(huì)將AMH高于某個(gè)數(shù)值作為PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在2023年新版PCOS國(guó)際循證指南中也提到將AMH界定為4.4ng/ml，超過(guò)則提示有“多囊”或“多囊傾向”在。而實(shí)際上，PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)里并沒(méi)有把AMH的高低作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。再一點(diǎn)想說(shuō)明的是：不推薦青春期女性進(jìn)行AMH檢測(cè)評(píng)估卵巢多囊性改變及預(yù)測(cè)成年期PCOS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榍啻浩谂员緛?lái)就是“多囊狀態(tài)”或“高AMH”。成年女性高AMH多數(shù)能夠反映卵巢多囊性改變，二者具有一致性。但還是要注意結(jié)合超聲。此外，AMH在一些腫瘤性疾病當(dāng)中也具有一定的作用，這里就不再做過(guò)多贅述。五、如何可以提高AMH值？一般AMH值是隨著年齡逐漸遞減的，目前無(wú)相關(guān)逆齡的方法提高AMH，但可通過(guò)以下方式減緩AMH的下降速度。1.?可食用一些抗氧化的食品或服用保健類(lèi)藥品。2.?規(guī)律的生活作息，早睡早起，不熬夜，尤其建議在11點(diǎn)前進(jìn)入睡眠狀態(tài)，可有效改善內(nèi)分泌紊亂。3.?積極鍛煉身體，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)可有效增強(qiáng)身體素質(zhì)，每周運(yùn)動(dòng)4次，每次40分鐘。4.?心情愉悅放松，減少工作生活壓力等。六、AMH過(guò)低會(huì)不懷孕嗎？懷孕與諸多因素相關(guān)，其中年齡尤為重要。AMH過(guò)低是提示卵巢內(nèi)卵子數(shù)量的減少，但卵子質(zhì)量則與年齡相關(guān)。例如：20歲女性AMH＜1ng/ml,提示卵子數(shù)量減少，但其卵子的質(zhì)量要比35歲AMH＞2ng/ml的女性要好。因此20女性仍然比高齡女性容易受孕，但要積極備孕，搶收卵子，以免進(jìn)入卵巢池枯竭，無(wú)卵可用的尷尬局面。2024年01月25日
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王凌主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 隨著晚婚晚育、高齡生育人數(shù)的增多，女性的卵巢功能受到越來(lái)越多人的關(guān)注。所謂卵巢功能，一般是指卵巢儲(chǔ)備功能，即卵巢內(nèi)存留的卵子數(shù)量和質(zhì)量，代表著女性的生殖潛能。一旦卵巢功能下降，不僅女性會(huì)出現(xiàn)皮膚松弛老化、入睡困難、潮熱、盜汗等問(wèn)題，還會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)不規(guī)律、生育力下降。那么，怎么知道卵巢功能好不好呢？除了相關(guān)癥狀外，一般可以從這些方面評(píng)估卵巢功能。1.年齡對(duì)于大部分女性來(lái)說(shuō)，卵巢的衰老基本上符合年齡的增長(zhǎng)。通常女性35歲以后卵巢功能加速下降，到了48歲~50歲時(shí)卵巢進(jìn)入衰竭狀態(tài)，女性也逐步進(jìn)入老年。如果在40歲以前就有月經(jīng)量越來(lái)越少、突然停經(jīng)或者出現(xiàn)乳房萎縮、潮熱多汗、焦慮煩躁等卵巢功能減退的表現(xiàn)，就要當(dāng)心了。2.B超通過(guò)B超可以清晰觀測(cè)到卵巢的體積大小和卵巢內(nèi)的竇卵泡數(shù)量，從而能明確地反映出卵巢的狀態(tài)。一般如果卵巢體積<3cm3，雙側(cè)卵巢里直徑2~9mm的卵泡<5個(gè)，需要警惕卵巢功能減退的可能。3.性激素六項(xiàng)包括基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、孕酮（P），一般在月經(jīng)第2-4天抽血進(jìn)行檢測(cè)。其中FSH是評(píng)估卵巢功能的重要指標(biāo)，如果FSH值＞10IU/L，預(yù)示卵巢功能不良；FSH＞40IU/L，提示卵巢功能衰竭；FSH/LH≥3，提示卵巢儲(chǔ)備功能及反應(yīng)性下降。4.抗苗勒管激素(AMH)AMH是一種由早期竇性卵泡分泌的激素，目前認(rèn)為是反應(yīng)卵巢儲(chǔ)備功能的可靠指標(biāo)之一，這項(xiàng)檢查不受月經(jīng)周期和外源性性激素的影響，可以隨時(shí)檢測(cè)。AMH值會(huì)隨著卵巢功能改變呈起伏變化。AMH濃度高，間接說(shuō)明卵巢內(nèi)原始卵泡的庫(kù)存量多，AMH降低時(shí)，代表卵巢正在老化，女性的生育力可能會(huì)衰退。除了上面這幾項(xiàng)外，女性的初潮年齡、生育情況、家族史、既往卵巢疾病和手術(shù)史、自身免疫性疾病等，也能為評(píng)估卵巢功能提供線索。2024年01月04日460
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方廣虹主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌 年齡用于評(píng)估卵巢功能最直接、最常用，但卻較為粗糙，由于個(gè)體差異性，實(shí)際年齡并不能作為卵巢功能評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)的最佳指標(biāo)，那么一些數(shù)據(jù)化客觀的指標(biāo)就需要被提取出來(lái)，以下是常用的一些指標(biāo)：一看：月經(jīng)模式卵巢功能下降最先出現(xiàn)的微小臨床癥狀是月經(jīng)周期縮短2～3天，但保持規(guī)律。在生殖衰老分期+10（STRAW+10）分期中，連續(xù)的月經(jīng)周期時(shí)長(zhǎng)差異≥7天說(shuō)明女性已進(jìn)入了絕經(jīng)過(guò)渡早期（-2期），若停經(jīng)時(shí)間超過(guò)60天則進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡晚期（-1期），同時(shí)伴有卵泡刺激素（FSH）≥25U/L。月經(jīng)模式的改變是評(píng)估普通人群生殖健康、生育能力、妊娠結(jié)局最直接的指標(biāo)，具有客觀且無(wú)創(chuàng)性，可以直觀地監(jiān)測(cè)，但其易受體質(zhì)量變化、吸煙、宮腔粘連、避孕藥物等多因素的影響。二看：內(nèi)分泌學(xué)指標(biāo)（1）卵泡刺激素（FSH）：基礎(chǔ)FSH水平隨著年齡的增加逐漸升高：如基礎(chǔ)FSH水平≤10U/L，提示卵巢功能尚正常；若基礎(chǔ)FSH水平＞10～15U/L，預(yù)示卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）；年齡＜40歲時(shí)，當(dāng)間隔4周連續(xù)2次基礎(chǔ)FSH≥25U/L，同時(shí)臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)即為早發(fā)性卵巢功能不全（POI），當(dāng)FSH≥40U/L則可診斷為卵巢早衰（POF）。在卵巢儲(chǔ)備功能下降的初期，基礎(chǔ)FSH比黃體生成素（LH）上升更顯著，一般認(rèn)為基礎(chǔ)FSH/LH＞3U/L預(yù)示卵巢儲(chǔ)備降低、卵巢低反應(yīng)。同時(shí)。近年多項(xiàng)研究表明，在卵泡早期血清抑制素B（InhibinB）水平＜45ng/L時(shí)可提示DOR，其能夠比FSH更早、更直接地反映及預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能。（2）抗苗勒管激素（AMH）：被認(rèn)為是目前反映卵巢儲(chǔ)備功能的最佳內(nèi)分泌學(xué)指標(biāo)。青春期前AMH水平遞增，18～25歲達(dá)平均最高值，25～30歲基本恒定于峰值，之后隨著年齡增長(zhǎng)逐漸下降，在絕經(jīng)前5～15年即明顯下降，在絕經(jīng)前5年降至檢測(cè)下限，對(duì)IVF結(jié)局及絕經(jīng)年齡的預(yù)測(cè)均有早期預(yù)警價(jià)值。從AMH的變化軌跡可以看出，該指標(biāo)同卵巢衰老的變化基本一致，目前國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為AMH＜1.1ng/ml可提示卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）。其檢測(cè)優(yōu)勢(shì)在于AMH在較早時(shí)出現(xiàn)變化，月經(jīng)周期間變化較小、臨床檢測(cè)不需要特定的時(shí)間，受其他藥物影響較小。三看：影像學(xué)檢查?主要包括計(jì)算竇狀卵泡數(shù)目（AFC）、卵巢體積（ovarianvolume，OVVOL）及間質(zhì)血流（stromalbloodflow）評(píng)價(jià)三方面。研究證實(shí)早卵泡期卵巢中的AFC與始基卵泡池成正比，而前者可以通過(guò)超聲這種無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法獲得，因此得以廣泛運(yùn)用。以早卵泡期第3天測(cè)量直徑2～10mm的竇狀卵泡最為普遍。因其價(jià)格低、耗時(shí)短，且在預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性及IVF-ET結(jié)局方面的優(yōu)勢(shì)明顯，在輔助生殖領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，通常認(rèn)為AFC＜6個(gè)，提示卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）。但由于測(cè)量誤差和極大的個(gè)體差異性，OVVOL及卵巢間質(zhì)的血流灌注參數(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估及預(yù)測(cè)臨床價(jià)值有限。四看：卵巢年齡、壽命（1）卵巢年齡（ovarianage）評(píng)估?目前卵巢衰老的傳統(tǒng)臨床評(píng)估（抗苗勒管激素AMH、竇狀卵泡數(shù)目AFC、卵泡刺激素FSH等）可根據(jù)上述卵巢功能相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，其中AMH及AFC為目前反映卵巢儲(chǔ)備最佳的指標(biāo)，但不能獲得滿(mǎn)意的特異度及靈敏度。卵巢功能隨著年齡增加不斷下降，每位女性卵巢衰老的過(guò)程可能存在不同的卵巢功能下降軌跡。（2）卵巢壽命（ovarianlifespan）——絕經(jīng)年齡預(yù)測(cè)?生育力的喪失和絕經(jīng)的出現(xiàn)是卵巢衰老的2個(gè)重大轉(zhuǎn)折點(diǎn)，為卵巢壽命的重要代表性事件。隨著生育年齡的推遲，女性卵巢功能下降對(duì)生育力的影響日益突出，然而女性的自然生育力可能受年齡、月經(jīng)周期、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、行為學(xué)因素、心理狀態(tài)、輸卵管宮腔情況等多種因素的影響，作為卵巢衰老的終點(diǎn)，絕經(jīng)年齡與絕育年齡的時(shí)間間隔較固定，亦可間接反映女性的生殖壽命?？偨Y(jié)：一般來(lái)說(shuō)，相同年齡前提下，抗苗勒管激素（AMH）越高、竇狀卵泡數(shù)目（AFC）越多、卵泡刺激素（FSH）越低，絕經(jīng)年齡越晚；AMH越低、AFC越少、FSH越高，絕經(jīng)年齡越早。若需個(gè)體化準(zhǔn)確預(yù)測(cè)絕經(jīng)年齡，仍需添加更多影響因素指標(biāo)，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下完成。2024年01月01日127
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方廣虹主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌 作者：張高岳，方廣虹近數(shù)十年來(lái)，女性生殖衰老與抗衰老成為醫(yī)學(xué)界以及我們女性同胞普遍關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)！很多高齡女性遇到這樣的困境：以前能生不想生，想盡方法做好安全措施；現(xiàn)在想生，年紀(jì)大了，各種條件都不好。那么如果調(diào)整高齡女性現(xiàn)有不利生育條件，我們從以下幾點(diǎn)出發(fā)：一、高齡女性面臨的生育困境1.1目前的困境：女性生殖衰老與妊娠率女性生殖衰老，顧名思義應(yīng)該是指卵巢生育功能的衰退，即生殖能力的下降，大約從30歲開(kāi)始，35歲后加速。臨床上討論生育力和不孕時(shí)，常采用一個(gè)概念——受精力，指在1個(gè)月經(jīng)周期中獲得1次妊娠的可能性，健康的年輕夫婦大約為0.25?！笆芫Α笔菑娜巳航嵌葋?lái)估計(jì)1個(gè)月經(jīng)周期獲得妊娠的可能性，可作為生育潛力定量分析的工具。女方年齡是臨床妊娠率（受精力）的重要決定因素，女方年齡在30歲以下，每周期的臨床妊娠率在0.25左右；從近30歲起，每周期臨床妊娠率逐步下降，其明顯下降則從近40歲起，與卵巢內(nèi)卵泡數(shù)減少速度的加快（拐點(diǎn)）相平行；40歲以上，每周期臨床妊娠率則在0.12左右，與＜30歲時(shí)比較，下降了50%以上。1.2目前的困境：女性生殖衰老與卵泡數(shù)量婦女生殖衰老從成熟狀態(tài)到衰退，最直接的原因是卵巢中卵母細(xì)胞的加速減少至耗盡，它是隨著通過(guò)募集、選擇至排卵或閉鎖，卵母細(xì)胞減少加快的過(guò)程而進(jìn)展的，是一個(gè)與生育期階段內(nèi)年齡增長(zhǎng)有聯(lián)系的演變過(guò)程。女性生殖衰老有一個(gè)明顯加速的階段。多個(gè)研究顯示，37～38歲時(shí)是始基卵泡數(shù)減少速度加快的拐點(diǎn)，構(gòu)成了所謂的“折棍”現(xiàn)象，在拐點(diǎn)年齡卵泡數(shù)約為25000個(gè)，絕經(jīng)時(shí)減至1000個(gè)左右，從絕經(jīng)前十余年起卵泡減少的速度加快，這時(shí)的加速與生殖衰老速度從此加快的進(jìn)程顯然相聯(lián)系。除了與年齡相關(guān)，眾多研究還表明，生殖衰老進(jìn)程還受民族、種族、文化、地域、生活方式和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等因素所影響。除遺傳因素及與種族相關(guān)的因基因組不同的影響外，女性早期暴露于內(nèi)外不良因素，如生活習(xí)慣、飲食、疾病等，也可能成為生殖衰老在不同時(shí)間啟動(dòng)的觸發(fā)因素。二、生育力的評(píng)估：卵巢儲(chǔ)備卵巢儲(chǔ)備的多寡是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長(zhǎng)，發(fā)育成熟，排出可受精卵母細(xì)胞能力的高低，與卵巢貯存始基卵泡的數(shù)量和質(zhì)量相關(guān)。真實(shí)的卵巢貯備是由卵巢內(nèi)始基卵泡數(shù)及其質(zhì)量所決定，但受很多因素所影響。所以卵巢貯備的評(píng)估可以通過(guò)很多抽血化驗(yàn)、B超等方式評(píng)估檢測(cè)。2.1神經(jīng)內(nèi)分泌評(píng)估女性生殖衰老過(guò)程中重要的神經(jīng)內(nèi)分泌改變生殖衰老是一個(gè)過(guò)程，絕非一個(gè)事件。與臨床以月經(jīng)改變和隨后以絕經(jīng)為標(biāo)志的事件相比，神經(jīng)內(nèi)分泌改變更早，呈現(xiàn)為一個(gè)更為明顯的漸進(jìn)性的動(dòng)態(tài)進(jìn)程。2.1.1抑制素B（InhibinB）、卵泡刺激素（FSH）卵巢衰老表現(xiàn)：InhibinB減少和FSH升高InhibinB主要由小竇狀卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，在黃體-卵泡期轉(zhuǎn)換時(shí)，F(xiàn)SH水平升高，募集一組卵泡進(jìn)入生長(zhǎng)池，因其顆粒細(xì)胞數(shù)增速明顯，InhibinB升高，在中卵泡期達(dá)峰值，協(xié)助對(duì)FSH敏感的卵泡被選擇。抑制素B是針對(duì)FSH的一個(gè)最主要的負(fù)反饋調(diào)控物質(zhì)。抑制素B下降與FSH升高呈負(fù)相關(guān)，既反映了卵泡數(shù)正在減少，也反映生殖衰老中卵泡功能活性正在降低。因此，抑制素B是反映真實(shí)卵巢卵泡儲(chǔ)備的一個(gè)敏感指標(biāo)。當(dāng)卵巢內(nèi)卵泡所剩無(wú)幾（1000個(gè)左右），并對(duì)FSH的刺激無(wú)反應(yīng)，子宮內(nèi)膜也無(wú)反應(yīng)時(shí)，婦女絕經(jīng)，隨即進(jìn)入絕經(jīng)后期。在此期，抑制素水平低至難以檢測(cè)到。2.1.2雌二醇（E2）卵巢衰老表現(xiàn)：E2濃度變化大在生育期晚期，即生殖衰老的早期階段，早、中卵泡期InhibinB下降，F(xiàn)SH升高時(shí)，E2水平并未改變，或者更高，這種升高的雌激素水平，除了下丘腦-垂體對(duì)負(fù)反饋敏感性可能有所降低的影響外，還可能與較高FSH水平刺激卵泡分泌了更多的雌激素有關(guān)。在更年長(zhǎng)的排卵規(guī)律的婦女，與其自身生育期峰期比較，其卵泡期將會(huì)縮短。對(duì)于卵巢功能的指向意義：（1）卵巢早衰隱匿期：基礎(chǔ)E2升高，F(xiàn)SH正常，是介于卵巢功能衰竭和正常之間的中間階段，即卵巢早衰隱匿期。這是因?yàn)槁殉补δ芙档蜁r(shí)，F(xiàn)SH逐漸升高，在一定程度上FSH刺激卵巢產(chǎn)生較多的E2，E2負(fù)反饋?zhàn)饔糜诖贵w，又使FSH分泌降低，出現(xiàn)FSH正常而E2升高。隨著年齡增加和卵巢功能衰竭，就會(huì)出現(xiàn)高FSH、LH，低E2狀態(tài)。（2）卵巢功能衰竭：基礎(chǔ)E2降低（＜20pg/ml），而FSH、LH升高，尤其是FSH＞40IU/L時(shí)，提示卵巢功能衰竭。2.1.3抗苗勒管激素（AMH）卵巢衰老表現(xiàn)：AMH產(chǎn)量逐漸降低AMH是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）-β超家族的一個(gè)成員，為糖蛋白激素，影響組織生長(zhǎng)和分化。妊娠8周時(shí)，男性胎兒睪丸開(kāi)始分泌AMH，誘導(dǎo)苗勒管退化；女性胎兒36周之后卵巢才表達(dá)AMH；隨著女性年齡的增大，AMH表達(dá)也在逐漸減少，35歲左右AMH均值為1.89ng/mL，40歲后僅為0.12ng/mL（1ng/mL=4.148pmol/L）；卵巢內(nèi)的小竇卵泡數(shù)量越多，AMH的濃度便越高；反之，當(dāng)卵泡隨著年齡及各種因素逐漸消耗，AMH濃度也會(huì)隨之降低，當(dāng)AMH值低于1.2ng/ml時(shí)，表示卵子庫(kù)存量不足建議盡早受孕；接近絕經(jīng)期時(shí)，AMH便漸趨于0，可作為預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備的標(biāo)志物。（1）AMH的功能：可能通過(guò)抑制卵母細(xì)胞的減數(shù)分裂，參與卵母細(xì)胞成熟和調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育；限制始基卵泡被募集；通過(guò)調(diào)控卵泡對(duì)FSH的敏感性，來(lái)控制卵泡的生長(zhǎng)，促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡的被選擇和繼續(xù)發(fā)育。（2）AMH數(shù)值變化的意義：有利于保障發(fā)育卵泡的質(zhì)量，并防止卵泡過(guò)快過(guò)早地被消耗，以保存卵巢的儲(chǔ)備功能；若缺乏AMH，卵泡的損耗會(huì)加速。因此，在女性，AMH僅由卵巢內(nèi)進(jìn)入生長(zhǎng)狀態(tài)的竇前卵泡和小竇狀卵泡（≤4mm）的顆粒細(xì)胞分泌；AMH分泌的特點(diǎn)為非周期性，分泌的模式和數(shù)量不受促性腺激素調(diào)控，非FSH依賴(lài)的，只與進(jìn)入生長(zhǎng)狀態(tài)的小卵泡數(shù)有關(guān)，AMH是一個(gè)可能只源于卵巢的激素，當(dāng)卵泡（＞4mm）繼續(xù)增大，其表達(dá)量漸下降；當(dāng)卵泡達(dá)到8mm以上，竇卵泡中AMH表達(dá)漸消失；在閉鎖卵泡中無(wú)表達(dá)。（3）AMH對(duì)以下幾種情況有提示及警示意義1）多囊卵巢綜合癥（PCOS）患者擁有較正常婦女更多的生長(zhǎng)狀態(tài)竇卵泡及其顆粒細(xì)胞分泌AMH的能力增強(qiáng)，AMH為其診斷提供新的參考指標(biāo)，其AMH血濃度可比正常婦女高2～3倍，若AMH值大于6.8ng/ml時(shí)，可考慮有多囊性卵巢癥候群；2）AMH對(duì)卵巢早衰，卵巢顆粒細(xì)胞瘤，兒童性別發(fā)育異常的診斷有重要的意義；3）AMH在輔助生殖技術(shù)（ART）前能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)，制定個(gè)體化刺激方案，一定程度提高妊娠率，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；4）當(dāng)FSH、InhibinB水平、竇卵泡數(shù)（AFC）尚未改變時(shí)，AMH就已降低，在評(píng)估生殖衰老進(jìn)展中，它是較抑制素B出現(xiàn)更早的標(biāo)志物；此外AMH還可用作預(yù)測(cè)距離絕經(jīng)的時(shí)間和絕經(jīng)年齡的標(biāo)志物。2.2竇卵泡數(shù)（AFC）的變化評(píng)估在現(xiàn)階段，談到真實(shí)的卵巢儲(chǔ)備仍只考慮始基卵泡的數(shù)量。年齡和超聲下AFC解釋卵巢始基卵泡數(shù)變化的程度達(dá)74%。因此，AFC（直徑＞1mm）可以反映真實(shí)的卵巢儲(chǔ)備。2.3月經(jīng)周期女性一生中月經(jīng)周期長(zhǎng)度的變化有規(guī)律可循，月經(jīng)周期長(zhǎng)度可變性增強(qiáng)反映生殖衰老加速。研究發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)初潮后5年內(nèi)和絕經(jīng)前7年內(nèi)，人群中月經(jīng)周期長(zhǎng)度的變異大，與這2個(gè)階段內(nèi)HPO軸周期性功能的不穩(wěn)定改變一致；35歲以后月經(jīng)周期長(zhǎng)度的縮短加快，此后增大，這與35歲以后與生殖衰老有關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌的改變趨于明顯，及之后卵泡數(shù)減少速度加快相一致。只有月經(jīng)頻率（實(shí)際反映的是月經(jīng)周期的長(zhǎng)度）的改變才與生殖衰老的階段性有關(guān)，可以用于估測(cè)生殖衰老的過(guò)程；停經(jīng)3～11個(gè)月將在4年內(nèi)進(jìn)入絕經(jīng)后（無(wú)生殖能力期）。總結(jié)針對(duì)群體女性首次生育年齡推后的社會(huì)趨勢(shì)，使評(píng)估其生育潛力（卵巢貯備）種種手段（標(biāo)志物）技術(shù)日益發(fā)展，女性生育力高峰出現(xiàn)在20～30歲的中、晚階段，此后生育力逐漸降低直到絕經(jīng)。生育力下降發(fā)生在FSH水平上升，抑制素B下降和月經(jīng)周期長(zhǎng)度改變之前，AMH是較抑制素B出現(xiàn)更早的標(biāo)志物。內(nèi)分泌激素水平的變化總體趨勢(shì)可以反映生殖衰老進(jìn)程，但在個(gè)體間和個(gè)體的不同時(shí)間可變性大，數(shù)值重疊明顯。生殖衰老過(guò)程是在人群存在一個(gè)普遍適用的規(guī)律；但就個(gè)體而言，發(fā)生的時(shí)間可早或晚，進(jìn)程也可快或慢。面對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降、高齡女性的生育需求，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，滿(mǎn)足了較年長(zhǎng)婦女（生育期晚期）的生育要求，但胚胎移植或卵母細(xì)胞移植并不能夠提高妊娠率及改善妊娠結(jié)局；卵子凍存技術(shù)由于倫理、法律及技術(shù)的限制，其臨床應(yīng)用不能得到普遍的推廣；自體細(xì)胞治療（自體富血小板血漿PRP，自體骨髓、脂肪干細(xì)胞治療等）提供了一個(gè)新的治療參考。2023年12月30日109
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方廣虹主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌 作者：張高岳，方廣虹卵巢功能隨著年齡不斷下降，因存在個(gè)體差異性，每位女性卵巢衰老的過(guò)程可能存在不同的下降軌跡，個(gè)體化的卵巢衰老精準(zhǔn)評(píng)估預(yù)測(cè)及診療為今后卵巢衰老評(píng)估的發(fā)展方向。卵巢衰老的實(shí)時(shí)評(píng)估參考指標(biāo)：目前卵巢衰老的實(shí)時(shí)評(píng)估可根據(jù)卵巢功能相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，需了解女性年齡、月經(jīng)情況、月經(jīng)第2～5天基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平，包括FSH、LH、E2、AMH及竇卵泡數(shù)目（AFC）。在排除妊娠、甲狀腺疾病及高催乳素血癥的情況下，根據(jù)年齡是否大于40歲，月經(jīng)是否規(guī)律，F(xiàn)SH、AMH的水平及AFC的數(shù)量，按照上述卵巢衰老的各個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，可表現(xiàn)為以下幾種類(lèi)型：（一）卵巢早衰（POF）指女性40歲之前出現(xiàn)閉經(jīng)時(shí)間≥4～6個(gè)月，兩次間隔4周以上卵泡刺激素（FSH）＞40U/L，伴有雌激素降低及絕經(jīng)癥狀。（二）早發(fā)性卵巢功能不全（POI）女性40歲前由于卵泡耗竭而喪失卵巢功能。臨床表現(xiàn)為持續(xù)4個(gè)月閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)，間隔超過(guò)4周兩次檢測(cè)FSH均超過(guò)25U/L，伴或不伴低雌激素癥狀。（三）卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞的數(shù)量和（或）質(zhì)量下降，及（或）伴有抗苗勒管激素（AMH）水平降低（＜1.1ng/ml）及（或）基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)（AFC）減少（＜6個(gè)）及（或）基礎(chǔ)FSH水平升高（＞10U/L）。（四）早絕經(jīng)（earlymenopause）早于正常年齡絕經(jīng)（45~55歲），于40～45歲進(jìn)入絕經(jīng)狀態(tài)。還有值得注意的是，上述卵巢衰老實(shí)時(shí)評(píng)估所涉及的POF、POI、DOR、早絕經(jīng)狀態(tài)亦可能存在交叉重疊。2023年12月28日203
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方廣虹主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌 作者：張高岳，方廣虹關(guān)注卵巢衰老，女人就像關(guān)注減肥一樣積極熱情，但延緩卵巢衰老比減肥還要難1000倍。對(duì)于成熟女性，特別是備孕階段或者來(lái)我們這里看卵巢衰老，醫(yī)生都會(huì)先開(kāi)檢查單讓去抽血，其中最重要的就是性激素六項(xiàng)（女性）和抗繆勒管激素（AMH），我們需要通過(guò)對(duì)這兩項(xiàng)指標(biāo)的分析進(jìn)行評(píng)估，那么今天就帶大家了解一下這兩項(xiàng)重要的指標(biāo)。一、了解一下什么是女性性激素六項(xiàng)性激素六項(xiàng)檢查指標(biāo)包括卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E2）、孕激素（P）、雄激素（T）。1.1問(wèn)題1：性激素六項(xiàng)來(lái)源于哪里？性激素六項(xiàng)包括垂體分泌的促性腺激素—卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL），卵巢分泌的性激素—雌激素（E2）、孕激素（P）、雄激素（T）。1.2問(wèn)題2：性激素六項(xiàng)該在什么時(shí)候檢測(cè)？我們女性的激素水平在月經(jīng)周期內(nèi)存在波動(dòng)（見(jiàn)上圖），因此我們性激素的檢測(cè)時(shí)間有要求：請(qǐng)?jiān)谠陆?jīng)周期2~5天測(cè)定，第2~3天最佳；至少1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)性激素類(lèi)藥物。1.3問(wèn)題3：性激素六項(xiàng)數(shù)值高低變化有什么參考意義呢？以下我們會(huì)針對(duì)各個(gè)激素指標(biāo)進(jìn)行個(gè)別分析：3.1雌激素（E2）參考值：25~45pg/ml（pg/ml×3.67=pmol/ml）臨床意義：（1）卵巢早衰隱匿期：基礎(chǔ)E2升高，F(xiàn)SH正常，是介于卵巢功能衰竭和正常之間的中間階段，即卵巢早衰隱匿期。這是因?yàn)槁殉补δ芙档蜁r(shí)，F(xiàn)SH逐漸升高，在一定程度上FSH刺激卵巢產(chǎn)生較多的E2，E2負(fù)反饋?zhàn)饔糜诖贵w，又使FSH分泌降低，出現(xiàn)FSH正常而E2升高。隨著年齡增加和卵巢功能衰竭，就會(huì)出現(xiàn)高FSH、LH，低E2狀態(tài)。（2）卵巢功能衰竭：基礎(chǔ)E2降低（＜20pg/ml），而FSH、LH升高，尤其是FSH＞40IU/L時(shí)，提示卵巢功能衰竭。3.2卵泡刺激素（FSH）參考值：5~10IU/L3.3黃體生成素（LH）參考值：5~10IU/L臨床意義：FSH、LH＞25U/L，提示卵巢功能減退；FSH＞40IU/L、LH升高或＞40IU/L，提示卵巢功能衰竭；如發(fā)生于40歲以前，稱(chēng)為早發(fā)性卵巢功能不全（POI）?；A(chǔ)FSH和LH均＜5IU/L，提示低促性腺激素閉經(jīng)。3.4孕酮（P）參考值：＜10nmol/L臨床意義：（1）判斷排卵：黃體期P＞5.0ng/mL，提示排卵。（2）診斷黃體功能不全（LPD）：黃體期血孕酮水平低于生理值，提示黃體功能不足、排卵型子宮功能失調(diào)性出血。（3）鑒別異位妊娠：異位妊娠血P水平偏低。（4）輔助診斷先兆流產(chǎn)：孕12周內(nèi)，孕酮水平低，早期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高。3.5睪酮（T）參考值：0.3~2.4nmol/L臨床意義：T升高多提示以下情形：1）多囊卵巢綜合征；2）卵巢或腎上腺有分泌雄激素的腫瘤；3）兩性畸形；4）女性多毛癥等。3.6泌乳素（PRL）非妊娠期PRL參考值：111~550uIU/ml臨床意義：PRL升高可見(jiàn)于高泌乳素血癥、原發(fā)性甲減、下丘腦腫瘤、顱咽管瘤、閉經(jīng)泌乳綜合征、子宮內(nèi)膜異位；二、了解一下什么是抗繆勒管激素（AMH）？AMH是由睪丸未成熟的Sertoli細(xì)胞及卵巢竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞所分泌的一種糖蛋白。卵巢內(nèi)的小竇卵泡數(shù)量越多，AMH的濃度便越高；反之，當(dāng)卵泡隨著年齡及各種因素逐漸消耗，AMH濃度也會(huì)隨之降低，接近絕經(jīng)期時(shí)，AMH便漸趨于0，可作為預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備的標(biāo)志物。2.1問(wèn)題4：AMH該在什么時(shí)候檢測(cè)？AMH不受月經(jīng)周期影響，隨時(shí)可檢查！2.2問(wèn)題5：做AMH檢測(cè)有什么用嗎？正常值：2-6.8ng/mlAMH對(duì)以下幾種情況有提示及警示意義：（1）AMH是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的良好指標(biāo)，且檢查較方便，不限時(shí)抽血化驗(yàn)即可，在一定范圍內(nèi)，AMH數(shù)值越高，代表卵子存量越多，AMH值越低則卵巢功能越差，當(dāng)AMH值低于1.2ng/ml時(shí)，表示卵子庫(kù)存量不足建議盡早受孕；（2）AMH可預(yù)測(cè)絕經(jīng)年齡，如果數(shù)值趨于0，那么就離絕經(jīng)不遠(yuǎn)了；（3）AMH為多囊卵巢綜合癥（PCOS）的診斷提供新的參考指標(biāo)，若AMH值大于6.8ng/ml時(shí)，可考慮有多囊性卵巢癥候群；（4）AMH對(duì)卵巢早衰，卵巢顆粒細(xì)胞瘤，兒童性別發(fā)育異常的診斷有重要的意義；（5）AMH在輔助生殖技術(shù)（ART）前能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)，制定個(gè)體化刺激方案，一定程度提高妊娠率，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；總結(jié)FSH、LH、E2是依據(jù)激素調(diào)節(jié)機(jī)制來(lái)間接評(píng)估卵巢功能，而AMH由卵泡顆粒細(xì)胞分泌，監(jiān)測(cè)其血清水平可直接反應(yīng)卵巢狀態(tài)。我們?cè)u(píng)估卵巢衰老非常需要性激素六項(xiàng)（女性）和抗繆勒管激素（AMH）提供數(shù)據(jù)支持。因此，對(duì)于女性卵巢健康防治中，我們建議定期體檢，如果發(fā)現(xiàn)卵巢功能異常，及時(shí)就診，防止卵巢早衰。2023年12月26日862
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李定祝副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-云南 婦產(chǎn)科 AMH正常值界于2-6.8ng/ml之間，其水平在月經(jīng)不同時(shí)間段的波動(dòng)較小，任意時(shí)間都可檢測(cè)。卵巢就如一個(gè)蓄水池但只有一個(gè)出水龍頭，不停有水流出，在一定范圍AMH數(shù)值越高，代表剩余的水越多，卵泡的儲(chǔ)備就越多，我們就有更多的受孕機(jī)會(huì)，能夠受孕的時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)。AMH值越低則代表剩余的水越少，卵泡的儲(chǔ)備就越少，當(dāng)AMH值低于1.1ng/ml時(shí)，表示蓄水嚴(yán)重不足，卵子庫(kù)存減少，我們就需要抓緊時(shí)間盡快妊娠。2023年10月05日643
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 性激素六項(xiàng)是生殖內(nèi)分泌門(mén)診患者常用的檢查，但具體內(nèi)容是什么？哪些人需要檢查？什么時(shí)候檢查？這些變幻莫測(cè)的激素，檢查結(jié)果如何解讀？今天讓我們一起來(lái)揭開(kāi)“性激素六項(xiàng)”的神秘面紗。女性生理周期和各激素的變化曲線圖源來(lái)自維基百科01性激素六項(xiàng)的內(nèi)容02哪些人需要檢查性激素六項(xiàng)檢查主要用于評(píng)估男女生殖內(nèi)分泌功能，對(duì)月經(jīng)失調(diào)、性功能障礙、不孕不育、生殖系統(tǒng)腫瘤等的診斷和鑒別診斷，并且對(duì)內(nèi)分泌治療的效果檢測(cè)具有重要的臨床意義。對(duì)疑有上述情況的患者建議進(jìn)行性激素六項(xiàng)檢查，以便協(xié)助診斷、治療。本篇主要是女性性激素六項(xiàng)的解讀。03性激素六項(xiàng)的檢查時(shí)機(jī)月經(jīng)規(guī)律者經(jīng)期第2-5天檢查，了解一下基礎(chǔ)的內(nèi)分泌水平，它是我們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的“基線”。排卵期檢查，主要查E2、LH、P，目的是看有無(wú)排卵前LH峰值及判斷是否即將或已經(jīng)排卵。黃體期檢查，最佳時(shí)間是經(jīng)前一周，基礎(chǔ)體溫上升6-7天檢查，此時(shí)孕酮處于最高水平。育齡期女性停經(jīng)較久，需要查找原因者，隨時(shí)可以檢查。這個(gè)時(shí)間默認(rèn)為月經(jīng)前的時(shí)間，其結(jié)果參照黃體期的檢查結(jié)果。如果尿妊娠試驗(yàn)陰性、陰道B超檢查雙側(cè)卵巢無(wú)＞10mm卵泡，子宮內(nèi)膜厚度＜5mm，參照基礎(chǔ)狀態(tài)。04性激素六項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng)女性檢查基礎(chǔ)激素前至少一個(gè)月不能用性激素類(lèi)藥物，包括黃體酮、雌激素類(lèi)及避孕藥類(lèi)（治療后需要復(fù)查者除外）為避免食物中可能存在的外源性激素等對(duì)檢測(cè)結(jié)果有影響，建議最好上午空腹檢查，抽血前靜坐半小時(shí)以上，避免激素水平因運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生影響。05性激素六項(xiàng)檢查結(jié)果如何解讀FSH（卵泡刺激素）LH（促黃體生成素）臨床上常將這兩個(gè)指標(biāo)放在一起綜合考慮。女性正常月經(jīng)周期中，卵泡早期血FSH、LH均維持在低水平5-10IU/L。排卵前迅速升高，LH高達(dá)基礎(chǔ)值的3～8倍，可達(dá)160IU/L，甚更高，而FSH只有基礎(chǔ)值的2倍左右，很少>30IU/L，排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。FSH和LH測(cè)定正常值及過(guò)低和過(guò)高的意義如下表▲可點(diǎn)擊放大觀看E2（雌二醇）女性正常月經(jīng)周期中，各個(gè)時(shí)期E2的大致水平見(jiàn)下表E2檢測(cè)可以判斷有無(wú)排卵，無(wú)排卵時(shí)E2無(wú)周期性變化。監(jiān)測(cè)卵泡成熟，當(dāng)排卵前E2水平在200~300pg/mL時(shí)，說(shuō)明卵泡發(fā)育比較好；E2<200pg/mL，視為雌激素偏低，可能卵泡有空泡、質(zhì)量欠佳；E2﹤1000pg/ml（3670pmol/L），一般不會(huì)發(fā)生OHSS；E2﹥2500pg/ml（9175pmol/L），為發(fā)生OHSS的高危因素，及時(shí)停用或減少HMG用量，并禁用HCG支持黃體功能；E2﹥4000pg/ml（14800pmol/L）時(shí)，近100%發(fā)生OHSS，并可迅速發(fā)展為重度OHSS。E2水平基礎(chǔ)值的不同代表的臨床意義也不同見(jiàn)下表P（孕酮）卵泡期早期是不合成孕酮的，當(dāng)LH排卵峰的時(shí)候卵巢才開(kāi)始分泌孕酮，妊娠時(shí)血清孕酮會(huì)隨著孕期增加而穩(wěn)定上升。#孕酮檢測(cè)的臨床意義01判斷排卵月經(jīng)來(lái)潮第4~5天孕酮水平仍在高值（＞1ng/ml）提示黃體萎縮不全；卵泡早期P>3ng/ml，提示孕酮血癥。黃體中期P＞5ng/ml提示排卵（LUFS除外）；黃體中期P<10-15ng/ml考慮為黃體功能不足。02異位妊娠孕酮水平較低；先兆流產(chǎn)時(shí)，孕酮呈下降趨勢(shì)則可能流產(chǎn)；妊娠期孕酮水平下降提示胎盤(pán)功能不全。03無(wú)排卵月經(jīng)無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血，原發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng)，多囊卵巢綜合征等孕酮水平下降。04預(yù)測(cè)體外受精-胚胎移植（IVF-ET）預(yù)后排卵前P水平可以估計(jì)IVF-ET預(yù)后，P水平升高，胚胎種植成功率及臨床妊娠率均下降，甚至?xí)∠浦?。T（睪酮）女性絕經(jīng)前，卵巢雄激素是血清睪酮的主要來(lái)源，絕經(jīng)后腎上腺皮質(zhì)是產(chǎn)生雄激素的主要部位。99%以上的睪酮呈無(wú)活性狀態(tài)，只有1%的游離睪酮有生物活性。基礎(chǔ)值為1.3-2.8nmol/L,妊娠期一般是0.35-2.6nmol/L。PRL（催乳素）非哺乳期，女性PRL正常值為5.18～26.53ng/mL，妊娠后及哺乳期進(jìn)一步增加，促進(jìn)乳腺的生長(zhǎng)發(fā)育和乳汁形成分泌，還參與機(jī)體的多種功能的調(diào)節(jié)。PRL水平隨月經(jīng)周期波動(dòng)較小，但在一天內(nèi)節(jié)律性波動(dòng)，上午9～11點(diǎn)是其分泌的低谷。其分泌受多種因素的影響，如飽食、寒冷、性交、情緒波動(dòng)、刺激乳房等均會(huì)導(dǎo)致PRL升高。檢查催乳素應(yīng)在早上10點(diǎn)左右空腹靜坐半小時(shí)后進(jìn)行。一次檢測(cè)值偏高不足以診斷為高催乳素血癥，需排除以上影響因素后復(fù)測(cè)1-2次，連續(xù)兩次高于正常范圍方可做出診斷。PRL水平升高既有生理性也有病理性因素，如妊娠、哺乳、神經(jīng)精神刺激、原發(fā)甲低、性早熟、黃體功能不良、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、藥物刺激等。導(dǎo)致PRL顯著升高最常見(jiàn)的原因還是垂體泌乳素瘤。PRL降低見(jiàn)于垂體功能減退、席漢綜合征、單純性催乳素分泌缺乏、使用抗PRL藥物如溴隱亭、左旋多巴、VitB6等。06總結(jié)女性性激素水平隨著月經(jīng)周期會(huì)發(fā)生相應(yīng)的生理改變，解讀檢測(cè)結(jié)果時(shí)，應(yīng)充分考慮性激素的周期性變化。性激素六項(xiàng)不是孤立的，這些激素之間會(huì)互相產(chǎn)生明顯的影響關(guān)系，包括正反饋和負(fù)反饋。因而判斷性激素水平是否正常及與疾病的關(guān)系，需要各項(xiàng)指標(biāo)綜合考慮。參考文獻(xiàn)：[1]胡建華,HUJian-hua.?女性性激素六項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定在不孕癥輔助診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].?中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2013,40(14):90-92.[2]尚海晶,王秀梅,郝欽芳,劉麗萍,張媛媛,李立綱.月經(jīng)紊亂者血清性激素變化的臨床意義[J].武警醫(yī)學(xué),2017,28(03):280-282.[3]李貞.性激素六項(xiàng)檢查在女性不孕癥診斷中的應(yīng)用[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌電子雜志,2019,6(30):100-101.[4]?阿依古麗·蘇來(lái)曼.性激素六項(xiàng)檢驗(yàn)在婦科疾病診斷中的價(jià)值研究[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌電子雜志,2019,6(19):55.[5]丁婷,王世宣.卵巢衰老的評(píng)估和預(yù)警[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2022,38(02):86-89.[6]郭薇,李蓉.女性生育力的評(píng)估[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2022,38(06):585-588.DOI:10.19538/j.fk2022060103.、[7]尹相杰,李昆明,段濤.妊娠期黃體分泌激素的變化及其臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2021,37(04):414-417.DOI:10.19538/j.fk2021040103?2023年09月07日2183
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2023年08月22日317
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李國(guó)華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 有人說(shuō)這個(gè)FX和L大于二代表卵巢早衰，有可信度嗎？我覺(jué)得這個(gè)是不可信的。卵巢早衰。 你這句話就還說(shuō)的代表卵巢早衰絕對(duì)是不可信的，卵巢早衰有幾個(gè)條件，第一年齡要小于40歲，看沒(méi)有，第二個(gè)就是你的卵，你的月經(jīng)首先是改變，而不是看性激素，一定要看月經(jīng)的改變，有人月經(jīng)半年不來(lái)月經(jīng)，或者說(shuō)三個(gè)月經(jīng)周期都沒(méi)有來(lái)了，而且FS是大于40的，就是比較高的不來(lái)月經(jīng)的，比如說(shuō)有的人我們碰到過(guò)的門(mén)診上會(huì)有碰到有的患者，比如FS10。 確實(shí)高了一點(diǎn)，在臨界值對(duì)吧，一般十以上高，哎FH就二啊三會(huì)者，那你說(shuō)她卵巢早衰嗎？她月經(jīng)都好好的，怎么叫卵巢早衰呢？不能講，那么還要結(jié)合他的這種，就是比如ah啊，那么卵泡這種竇卵泡的情況啊等等，卵巢早衰肯定不是很明確的告訴你，卵巢早衰首先是有月經(jīng)的改變，而不是看激素。 但是就是如果是你持續(xù)的FH和H比值是大于二的可能提示，哎，你卵巢功能有點(diǎn)走下坡了。 但實(shí)際上。 35歲以后，女性本來(lái)卵巢功能就走下坡路了呀，它本來(lái)就是一個(gè)下降的一個(gè)過(guò)程啊，下降這就是一個(gè)生理下降的過(guò)程，你就不用糾結(jié)這一點(diǎn)。 嗯，有人說(shuō)抗心磷脂抗體是26。2023年08月02日70
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