昨日門診，為1例13歲女孩看診?；純阂蚤g斷性右下腹疼痛3個(gè)月為主訴來院看診。查體：典型右下腹壓痛，血像不高。想起老師曾反復(fù)叮囑我的“女孩闌尾炎一定要仔細(xì)鑒別”，于是為孩子預(yù)約了婦科超聲，結(jié)果顯示“右側(cè)卵巢可見囊性占位”。后續(xù)擬進(jìn)一步為患兒行增強(qiáng)CT+血清標(biāo)志物檢查，并考慮收治入院。盡管我不從事小兒腫瘤專業(yè)，但我對兒童實(shí)體瘤也非常感興趣，既往也曾切除和協(xié)助切除較多腹腔和盆腔腫物。思量再三，打算寫一寫兒童卵巢占位，拋磚引玉，以期增強(qiáng)對兒童實(shí)體瘤的了解和重視。卵巢腫物（Ovarianmass）是小兒腫瘤專業(yè)里的一類疾病。腹腔或盆腔包塊和腹痛是小兒卵巢腫瘤常見的兩大癥狀。當(dāng)卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)患兒常表現(xiàn)為急性腹痛、嘔吐、腹膜炎體征以及外周自細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，加之卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生率右側(cè)較左側(cè)高，因此術(shù)前易診斷為急性闌尾炎。在這方面，過去曾遇到術(shù)前懷疑闌尾炎，急診行剖腹或腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)是卵巢(囊腫)扭轉(zhuǎn)或破裂，也遇到術(shù)中病理證實(shí)為卵巢惡性腫瘤的病例。所以，術(shù)前認(rèn)真查體，觸診包塊并在術(shù)前行超聲檢查或CT掃描對判斷有無卵巢扭轉(zhuǎn)提供診斷依據(jù)。小兒外科醫(yī)生對以急腹癥就診的女性患兒要考慮卵巢病變的可能。傳統(tǒng)認(rèn)為兒童卵巢腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即手術(shù)治療，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為新生兒大多數(shù)囊腫可自行消退，源于出生后激素刺激減少（卵巢囊腫未行手術(shù)治療，隨訪觀察2周～2個(gè)月后消退）。青春期患兒因月經(jīng)初潮前后體內(nèi)激素發(fā)生改變，故良性卵巢囊腫發(fā)生率較高。一般對于單個(gè)單房囊腫是否手術(shù)以囊腫直徑是否大于5cm為界限，囊腫大于5cm者應(yīng)手術(shù)治療。囊腫直徑大于5cm，或影像學(xué)提示部分囊性部分實(shí)質(zhì)性腫塊，或不能排除惡性腫瘤，或有囊腫扭轉(zhuǎn)、出血等可能時(shí)而直接手術(shù)。圖片卵巢畸胎瘤手術(shù)大體標(biāo)本兒童卵巢腫瘤手術(shù)與成人不同，應(yīng)考慮患兒生長發(fā)育從而顧及性腺的保留問題。對于單側(cè)卵巢的良性腫瘤視卵巢血供而選擇性地行腫瘤剝除術(shù)、卵巢切除術(shù)或囊腫開窗術(shù)；對于雙側(cè)卵巢的良性腫瘤不主張雙側(cè)附件切除，而采取腫瘤剔除術(shù)，盡量保留卵巢組織。過去認(rèn)為，良性卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)應(yīng)切除扭轉(zhuǎn)附件以免卵巢靜脈血栓脫落，導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞。Cohen等[40學(xué)者提出，扭轉(zhuǎn)的卵巢即使有明顯缺血壞死表現(xiàn)，也應(yīng)僅行扭轉(zhuǎn)復(fù)位治療，以保留卵巢組織，復(fù)位后則應(yīng)行腫瘤標(biāo)志物檢測。國內(nèi)學(xué)者對部分卵巢(腫瘤)扭轉(zhuǎn)病例未切除卵巢，行腫瘤剔除術(shù)+卵巢復(fù)位術(shù)，術(shù)后隨訪B型超聲3～6個(gè)月，卵巢血供良好，未發(fā)生任何并發(fā)癥。對于卵巢惡性腫瘤則最少行一側(cè)輸卵管、卵巢切除，同側(cè)盆腔、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃活檢，大網(wǎng)膜切除，腹膜表面可疑結(jié)節(jié)、組織塊、膈下、肝下和對側(cè)卵巢的可疑組織均需作活檢。常見的卵巢惡性腫瘤在病理類型上，可以是未成熟行畸胎瘤、無性細(xì)胞瘤、混合型生殖細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤、顆粒細(xì)胞瘤。惡性腫瘤患兒年齡分布為1～15歲，平均(7．9±3．7)歲，主要以腹痛為首發(fā)癥狀。對于囊性畸胎瘤良惡性難以判斷時(shí)，術(shù)前行AFP檢測有助于鑒別。此外部分卵黃囊瘤或胚胎性癌患兒血清中AFP也會(huì)升高。術(shù)前檢測HCG水平對提示絨毛膜癌有所幫助。LDH通常在生殖細(xì)胞瘤時(shí)會(huì)升高，但缺乏特異性。近年來腹腔鏡在兒童中的運(yùn)用越來越普遍，尤其對原因不明的腹痛，特別是下腹部有腹痛的女性患兒，在B型超聲提示有盆腔占位的情況下，腹腔鏡手術(shù)扮演著非常重要的角色，腹腔鏡集診斷與治療于一體，既可以早期明確診斷，又可以治療病變，排除惡性，已逐漸成為一種首選手術(shù)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有以下缺點(diǎn)：①切口大，不美觀，切口感染率較高；②對腹腔、盆腔組織創(chuàng)傷大，有并發(fā)術(shù)后腸粘連、腸梗阻可能；③但對于有惡性傾向的腫瘤，還是首選開腹手術(shù)，一方面可以減少或避免腹腔鏡手術(shù)中腫瘤的破潰和播散的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又保證腫瘤切除的完整性。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①切口小、美觀、感染率低；②不受患兒體形、腹壁脂肪厚薄的影響，可全方位探查腹腔，明確病變情況；③對于特別巨大的卵巢囊腫，可在腹腔鏡監(jiān)視下行穿刺抽液，囊腫縮小后可提至臍部，作小切口剔除囊腫，這在嬰幼兒的巨大卵巢囊腫中特別有用，穿刺囊腫需注意腫瘤在腹盆腔播散（腹盆腔腫瘤種植）的可能；④對腹腔、盆腔創(chuàng)傷小，術(shù)后腸粘連、腸梗阻發(fā)生率低；⑤術(shù)后進(jìn)食、下床活動(dòng)早，疼痛輕，住院時(shí)間短。國內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計(jì)：腹腔鏡手術(shù)患兒住院時(shí)間2～8d，平均(4．6±1．7)d；開放式手術(shù)住院時(shí)間3～14d，平均(6．4±2．4)d，兩項(xiàng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此腹腔鏡手術(shù)值得在兒童卵巢腫瘤治療中推廣。2019年5月24日日，草書于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科病房

73歲的曹女士腹部巨大腫瘤前來廣東省中醫(yī)院二沙島醫(yī)院婦科住院手術(shù)治療，術(shù)后病理結(jié)果是右卵巢交界性漿液性囊腺瘤，屬于低度惡性腫瘤，手術(shù)清除徹底，不需追加化療，只需定期回醫(yī)院復(fù)查。絕經(jīng)后女性需每年一次婦科體檢非常重要性，有病早防早治，有利健康。

帶蒂的漿膜下子宮肌瘤與實(shí)性卵巢腫瘤有時(shí)候確實(shí)難以區(qū)分，昨天，我們就遇到1例。患者55歲，因查體發(fā)現(xiàn)盆腔包塊就診。當(dāng)?shù)睾臀覀冡t(yī)院都傾向于卵巢腫瘤，不過腫瘤是實(shí)性的，合并盆腔積液；查血CA125異常升高，但不太高，其它腫瘤標(biāo)記物都正常，雌二醇水平接近絕經(jīng)狀態(tài)。為了明確診斷，我們建議做子宮附件磁共振檢查，磁共振平掃檢查提示卵巢腫瘤，有必要進(jìn)一步強(qiáng)化檢查。與患者商議后，行腹腔鏡下子宮子宮附件切除術(shù)。術(shù)中所見如下圖：我們繼續(xù)觀察，發(fā)現(xiàn)還是來源于卵巢的腫瘤，見下圖：術(shù)中快速冰凍病理組織學(xué)檢查報(bào)告提示：右側(cè)卵巢卵泡膜纖維瘤。

很多女性朋友在常規(guī)體檢或住院期間查婦科B超發(fā)現(xiàn)子宮直腸凹有積液，也就是常說的盆腔積液，于是非常緊張，以為已經(jīng)得了炎癥或其他疾病，到處找醫(yī)生咨詢?，F(xiàn)在宋大夫就給大家說說盆腔積液的問題。在女性盆腔里面，子宮與直腸之間正常有個(gè)凹陷，醫(yī)學(xué)上稱之為子宮直腸陷凹或子宮直腸凹，也稱作直腸子宮陷凹，在女性站立或半臥位時(shí)子宮直腸凹是腹腔里面最低的位置。人的腹腔表面覆蓋著一層腹膜，正常情況下，腹膜會(huì)分泌少量的漿液（一般維持在100-200ml），用來潤滑腹腔內(nèi)的各個(gè)臟器，減少臟器之間的摩擦，起到保護(hù)臟器的作用。就像我們有個(gè)主任跟患者開玩笑解釋的，如果液體沒有潤滑，腸子都要磨出火花了。這樣，少量的漿液在重力的作用下就會(huì)流到腹腔的最低處即子宮直腸凹的位置，我們稱之為生理性盆腔積液。正常情況下，女性會(huì)有少量盆腔積液，在做B超等檢查的時(shí)候會(huì)發(fā)現(xiàn)，一般深度小于3cm。這種盆腔積液一般不會(huì)引起女性不舒服的癥狀，一般也就不用處理。既然有生理性盆腔積液，當(dāng)然就有病理性盆腔積液，這是需要女性朋友關(guān)注和重視的。哪些情況會(huì)出現(xiàn)病理性盆腔積液呢？常見的有急性盆腔炎癥，卵巢黃體囊腫破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)壞死，卵巢良惡性腫瘤破裂，宮外孕包塊破裂或流產(chǎn)、取卵術(shù)后出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征等等，這種急癥一般都會(huì)有比較明顯的癥狀。像急性盆腔炎癥會(huì)有發(fā)熱、持續(xù)性腹痛癥狀；卵巢黃體囊腫一般是同房后或劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)持續(xù)性下腹痛癥狀。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)一般是在體位的突然變化后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，有位置比較固定的壓痛點(diǎn)；宮外孕患者包塊破裂一般是突然出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，有的會(huì)逐漸加重，甚至出現(xiàn)低血壓休克的表現(xiàn)；部分不孕女性做試管嬰兒前需要促排卵后取卵，取卵后出現(xiàn)腹脹、腹痛癥狀，逐漸加重。這些患者做B超檢查常常提示盆腔積液較多，甚至在髂窩、肝腎隱窩這些腹部比較靠上的位置都會(huì)發(fā)現(xiàn)積液暗區(qū)。這些情況對身體健康都有很大影響，往往需要盡快到醫(yī)院診治，以免耽誤治療，造成嚴(yán)重后果。說了這么多，相信大家對盆腔積液有了正確的認(rèn)識。很多情況下，B超檢查出少量盆腔積液，如果沒有什么不舒服，都可以認(rèn)為是正常表現(xiàn)，無需處理。只有出現(xiàn)上述提到的癥狀，結(jié)合病史和輔助檢查考慮為各種疾病所致的盆腔積液時(shí)就需要引起重視，及時(shí)診治。

交界處三不管，亂象隱患那交界性腫瘤也是三不管嗎不良不惡，難以管理01看看卵巢交界性腫瘤有多難以管理迄今為止對于交界性卵巢腫瘤的命名依然存有不同的看法術(shù)前影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)記物不能對交界性卵巢腫瘤作出準(zhǔn)確定性術(shù)中冰凍和術(shù)后病理的符合率也較低手術(shù)范圍、手術(shù)方式、保留生育功能的可行性及術(shù)后輔助治療存在諸多爭議02何為卵巢交界性腫瘤？卵巢交界性腫瘤占所有卵巢上皮性腫瘤的15%~20%，發(fā)病率為每年（1.8~4.8）/10萬好發(fā)于年輕女性，合并不孕率較高，以早期病患多見，總體預(yù)后較好。03如何診斷卵巢交界性腫瘤？術(shù)前難以明確診斷，根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)記物作出傾向性診斷，最終根據(jù)病理診斷臨床表現(xiàn)：常規(guī)婦科檢查偶然發(fā)現(xiàn)的盆腔包塊，如果腫瘤比較大，可能出現(xiàn)腹脹、腹痛、尿頻、便秘等壓迫癥狀影像學(xué)檢查：B超、增強(qiáng)CT或MRI，PET-CT等腫瘤標(biāo)記物檢測：CA125、人附睪蛋白4（HE4）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）以及CA199。若CA125升高明顯，考慮為卵巢惡性腫瘤可能性大病理診斷：術(shù)中冰凍有一定局限性，最終需石蠟病理診斷04交界性卵巢腫瘤如何治療？??手術(shù)治療仍是主要治療手段根據(jù)患者年齡、有無生育要求、病理類型、腫瘤分期、是首次治療還是復(fù)發(fā)，選擇合適的手術(shù)方式年輕有生育要求的患者，如保留生育要求，術(shù)中冰凍提示交界性，則行一側(cè)附件切除術(shù)圍絕經(jīng)期患者，可行子宮及雙附件切除如伴有卵巢外種植且無生育要求，需行全面分期手術(shù)，指導(dǎo)術(shù)后分期及輔助治療特殊類型：子宮內(nèi)膜樣交界性腫瘤建議切除子宮，粘液性交界性腫瘤，建議切除闌尾是否行淋巴結(jié)清掃，仍存在爭議，如存在種植或淋巴結(jié)腫大，推薦行系統(tǒng)性腹膜后淋巴結(jié)清掃，如腫瘤為臨床早期階段，不推薦行淋巴結(jié)清掃?？傊?，卵巢交界性腫瘤是一系列具有不同生物學(xué)潛能以及惡性程度不確定的腫瘤，目前缺乏可以精準(zhǔn)區(qū)分絕對良性和具有惡性轉(zhuǎn)變的預(yù)測指標(biāo)。但是，也不用擔(dān)心，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，預(yù)后較好。周圍很多人開始工作了，才常規(guī)體檢，到退休或絕經(jīng)后又再也不體檢了，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)卵巢腫瘤已經(jīng)巨大，所以，青少年女孩及絕經(jīng)后婦女也需要定期檢查，以免漏網(wǎng)之魚。文|郜振彥審核|方旭紅方旭紅主任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院?????????特需門診：周一下午?????????專家門診：周三全天

大約7%的女性在不同階段發(fā)現(xiàn)卵巢腫物，別以為絕經(jīng)后卵巢退出了自己的舞臺，就不會(huì)再惹是生非了。研究顯示：美國女性絕經(jīng)后15年內(nèi)發(fā)生卵巢腫物的概率為18%，歐洲自然絕經(jīng)后卵腫物的發(fā)生率大概21.2%，而我國女性絕經(jīng)后卵巢腫物的發(fā)生率在5-17%。如此之高的發(fā)病率，提示我們絕經(jīng)后仍需擔(dān)心卵巢腫物。 絕經(jīng)后卵巢腫物怎么診斷呢？ 一、規(guī)律體檢：卵巢藏在我們盆腔最深處，如卵巢腫物很小，沒有任何癥狀，很難發(fā)現(xiàn)，平時(shí)需要規(guī)律體檢才能發(fā)現(xiàn)。（這里需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)一下，很多絕經(jīng)后的女性，由于陰道萎縮，特別抗拒婦科B超及宮頸防癌篩查，一定要配合醫(yī)生檢查，忍一時(shí)不適，防卵巢腫物，釀成以后大禍） 二、腹脹或食欲下降：當(dāng)卵巢腫物增大充滿腹腔時(shí)，會(huì)有壓迫癥狀；甚至卵巢腫物出現(xiàn)惡變，大量腹水；這時(shí)候不要以為是自己中年發(fā)福了，或者消化不良腸脹氣，一定要來婦科看一下。 三、急腹癥：有的絕經(jīng)后卵巢腫物突然扭轉(zhuǎn)、破裂或出血，出現(xiàn)突然下腹痛，一定不要忍忍或偷偷吃止痛藥，盡快到醫(yī)院檢查。 四、腫瘤標(biāo)記物升高：如果體檢發(fā)現(xiàn)CA125升高，也需要當(dāng)心，有的卵巢惡性腫瘤，腫塊很小很隱匿，甚至逃過了婦科超聲，誤判為正常萎縮卵巢。CA125升高已經(jīng)給身體釋放了信號，提示某些地方出問題了。當(dāng)然還有其他腫瘤標(biāo)記物，如HE-4、CA199、AFP、HCG的升高，也要進(jìn)一步排除卵巢病變。 五、CT、MRI或PET-CT：不作為常規(guī)絕經(jīng)后卵巢腫物的篩查方法，但可協(xié)助進(jìn)一步明確卵巢腫物的性質(zhì)、來源等。 絕經(jīng)后卵巢腫物如何處理呢？ 一、隨訪觀察：腫瘤學(xué)指標(biāo)正常、最大直徑＜5cm的無癥狀單側(cè)單房無回聲卵巢腫物，患者具有隨訪意向和隨訪條件時(shí)，可以CA125及超聲聯(lián)合隨訪，推薦間隔時(shí)間4~6個(gè)月。隨訪期間注意癥狀、卵巢腫物體積變化和（或）內(nèi)部回聲改變以及CA125水平變化。如婦科醫(yī)生評估有惡性風(fēng)險(xiǎn)，建議盡早手術(shù)。 二、手術(shù)治療：絕經(jīng)后卵巢腫物可行雙附件切除，如良性，可不行子宮切除，但若有合并子宮切除的指征和需求，則行子宮及雙附件切除。如為惡性，需按卵巢癌全面分期手術(shù)。 文 | 郜振彥 審核 | 方旭紅 方旭紅主任 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 特需門診：周一下午 專家門診：周三全天

會(huì)的。 20歲以下患卵巢腫瘤發(fā)生的概率是5-10%。青少年和兒童常見的卵巢腫瘤為生殖細(xì)胞腫瘤，包括畸胎瘤、無性細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤和胚胎癌等；其中又以良性的畸胎瘤最常見。上皮性卵巢腫瘤占15%左右。 青少年和兒童卵巢腫瘤早期癥狀不明顯，但往往生長迅速，出現(xiàn)腹痛（多為臍周和下腹部隱痛）、腹部包塊等，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)；有內(nèi)分泌功能的腫瘤還會(huì)引起性早熟。 因此，對于青少年和兒童出現(xiàn)腹痛等癥狀，除了常見的兒科疾病外，還要到婦科檢查排除婦科腫瘤，可行腹部B超、肛超、磁共振等檢查，查血腫瘤標(biāo)志物以協(xié)助診治。