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蔣國慶主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科 卵巢腫物包括良性、惡性、交界性卵巢腫塊，是女性生殖器道常見腫瘤，以20~50歲的女性最為多見。因?yàn)榻M織學(xué)來源復(fù)雜，卵巢腫物分類呈現(xiàn)多樣性。盡管卵巢腫物十分復(fù)雜，但是患者必須明白以下四大問題。 一、良性還是惡性？ 卵巢腫物患者最為擔(dān)心的問題是腫瘤的性質(zhì)，良性還是惡性。臨床上，卵巢癌的早期診斷十分困難，70 ％左右患者在就診時(shí)已屬晚期，5 年生存率僅30 ％，是威脅女性生命最嚴(yán)重的生殖道惡性腫瘤。因此，人們對(duì)卵巢腫物的性質(zhì)重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過子宮肌瘤等良性腫瘤。臨床上，醫(yī)師鑒別卵巢腫物的性質(zhì)也有一定困難。主要依據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查三個(gè)方面對(duì)卵巢腫物的性質(zhì)進(jìn)行鑒別。 1. 癥狀方面（病人自己訴說的情況） （1）年齡：18歲前、50歲后的卵巢腫物要注意惡性。年輕者多見生殖細(xì)胞惡性腫瘤，年長者多見上皮性卵巢癌。 （2）月經(jīng)：育齡婦女，卵巢腫物伴有月經(jīng)異常多數(shù)為良性。如卵巢功能性（生理性）囊腫、卵巢巧克力囊腫。 （3）腹痛：卵巢癌多數(shù)無腹痛，“靜悄悄”而來，當(dāng)然除外晚期患者（晚期已經(jīng)無需鑒別了）；相反，伴有腹痛的卵巢囊腫多數(shù)為良性。如輸卵管卵巢膿腫、卵巢巧克力囊腫，卵巢腫物扭轉(zhuǎn)（能夠發(fā)生扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)急腹癥的患者，多數(shù)為良性）。 （4）消化道癥狀：臨床上有一個(gè)非常奇怪的現(xiàn)象卵巢癌患者最早期、最常見的癥狀往往是腹脹、惡心等消化道癥狀（類似慢性胃炎、慢性膽囊炎），患者常常做胃鏡檢查（檢查結(jié)果為慢性萎縮性胃炎、胃竇胃炎、淺表性胃炎等），接受“胃炎”治療，但是用藥往往無效。因此，50歲以上，出現(xiàn)不明原因、不能解釋的“胃病”，要高度警惕“卵巢癌”，不妨做盆腔B超檢查。 2. 體征方面（醫(yī)師做體檢、婦科檢查取得的證據(jù)） （1）良性體征：卵巢腫物大于5cm，單側(cè)，邊界清楚，囊性，活動(dòng)，無觸痛，后陷凹無結(jié)節(jié)。 （2）惡性體征：雙側(cè)，邊界不清楚，實(shí)質(zhì)性，固定不動(dòng)，觸痛，后陷凹有結(jié)節(jié)，伴腹水征。 （3）注意：有時(shí)輸卵管卵巢膿腫、卵巢巧克力囊腫，與卵巢癌體征類似，要加以鑒別。 3. 輔助檢查 （1）B超：B超是檢查卵巢腫物最簡便與最有效的方法。良性聲像：單側(cè)，囊性，暗區(qū)，少數(shù)分隔，邊界清楚。惡性聲像：雙側(cè)，囊實(shí)性（混合性），邊界不清，多分隔，腹水。注意：卵巢巧克力囊腫和輸卵管卵巢膿腫聲像圖容易混淆。 （2）血清腫瘤標(biāo)記物：CA125，CA199，AFP，CEA，hCG等。CA125最有價(jià)值，升高提示惡性可能。卵巢巧克力囊腫、輸卵管卵巢膿腫也可以升高，但是一般不超過200IU/L （3） CT和MR I：能幫助鑒別卵巢腫物的性質(zhì)，尤其對(duì)于輸卵管卵巢膿腫、卵巢巧克力囊腫的鑒別很有價(jià)值。 二、屬于那種類型的卵巢腫物？ 1. 功能性囊腫：也稱生理性囊腫，是常見的囊腫。發(fā)生在有排卵周期的育齡女性，當(dāng)液體聚集在濾泡內(nèi)或黃體內(nèi)，就形成濾泡囊腫或黃體囊腫（黃素囊腫）。主要特征：（1）單純囊性；（2）一般不超過5cm；（3）多數(shù)并有月經(jīng)異常；（4）通常三個(gè)月內(nèi)自行消失，不需要藥物治療。 2. 上皮性囊腫：上皮性囊腫是卵巢最常見的良性腫瘤，有漿液性、黏液性與子宮內(nèi)膜樣之分。當(dāng)囊腫的上皮細(xì)胞變化成類似宮頸管上皮，就可以分泌粘液，即粘液性囊腫；當(dāng)變化成類似輸卵管上皮，就可以分泌漿液，即漿液性囊腫；當(dāng)變化類似于子宮內(nèi)膜，即子宮內(nèi)膜樣囊腫。主要特征：（1）多數(shù)無癥狀；（2）隨訪過程中囊腫逐漸長大，不會(huì)消失的；（3）單房或者多房（囊腫內(nèi)部分隔）；（4）屬于良性腫瘤，需要手術(shù)治療。 3. 卵巢巧克力囊腫(卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫)：子宮內(nèi)膜異位癥異位生長在卵巢上，形成咖啡色像巧克力狀的液體，因此得名“巧克力囊腫”。主要特征（1）典型癥狀為痛經(jīng)、不孕；（2）生育年齡女性多見；（3）囊腫變化多端，隨著時(shí)間增大；（4）與周圍組織粘連、固定，部分雙側(cè)，后陷凹結(jié)節(jié)；（5）B超常見：囊性內(nèi)見細(xì)密光點(diǎn)，分隔，混合性（囊實(shí)性）；（6）CA125可升高；（6）CT/MRl檢查有助診斷；（7）治療方案要根據(jù)患者年齡、生育、癥狀等多種因素來選擇；（8）需要手術(shù)處理。 4. 生殖細(xì)胞腫瘤：畸胎瘤是常見的生殖細(xì)胞腫瘤。有些患者根據(jù)名稱常常認(rèn)為該腫瘤是遺傳而來，這是誤解?；チ鰜碜月殉采臣?xì)胞，可能是在胚胎時(shí)期的細(xì)胞分化上出了問題。（1）B超見：囊實(shí)性，強(qiáng)光團(tuán)；（2）部分雙側(cè)；（3）囊腫內(nèi)有毛發(fā)、牙齒、皮脂等組織；（4）由于畸胎瘤本身不會(huì)自行消失，而且還有可能不斷的長大，15% 機(jī)率會(huì)造成卵巢扭轉(zhuǎn)；（5）需要手術(shù)治療。 5. 卵巢癌：可有腹脹或惡心，婦科檢查附件區(qū)可觸及囊實(shí)性或?qū)嵭阅[物，不活動(dòng)，后陷凹可及結(jié)節(jié)，結(jié)合腫瘤標(biāo)記物、B超與CT或MRI進(jìn)一步明確。應(yīng)擇期手術(shù)。 三、卵巢腫物如何選擇治療方案，需要手術(shù)治療嗎？ 1.治療原則： （1）卵巢腫物治療前必須鑒別腫物的性質(zhì)（良性？惡性？交界性？）。 （2）良性腫物直徑小于5厘米，可以做定期隨訪，2－3個(gè)月內(nèi)囊腫變小或消失，提示生理性囊腫（功能性）。復(fù)查B超時(shí)間選擇在下一次月經(jīng)干凈后。單純囊腫，直徑5cm以下，伴隨月經(jīng)紊亂，多數(shù)為生理性囊腫。 （3）腫物直徑大于5厘米，則多為腫瘤性質(zhì)，一般需要手術(shù)治療。 （4） 目前隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，小于5厘米以下的腫物經(jīng)隨訪復(fù)查為腫瘤性質(zhì)，也應(yīng)手術(shù)治療。 明確為腫瘤性質(zhì)的卵巢囊腫，原因是卵巢腫物的復(fù)雜性與術(shù)前鑒別困難。 （5）可疑惡性者應(yīng)及早手術(shù)。 （6）卵巢腫物并發(fā)癥如扭轉(zhuǎn)、破裂、感染，應(yīng)行急診手術(shù)。 2. 良性卵巢腫物的手術(shù)治療方式 （1）腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)成為卵巢腫物的首選手術(shù)方式。 （2）年輕患者（45歲以下）可行卵巢囊腫切除術(shù)（囊腫剝出術(shù)），保留部分正常的卵巢組織。 （3）年齡較大（45歲以上）可以選擇一側(cè)附件切除術(shù)（包塊卵巢腫物及輸卵管） （4）合并生殖器官其他疾病，年齡較大（近絕經(jīng)期）可以選擇雙附件及全子宮切除。 （5）卵巢并發(fā)癥患者多數(shù)切除單側(cè)附件。 （6）卵巢巧克力囊腫、輸卵管卵巢膿腫、輸卵管積水的手術(shù)方式可按各自疾病的特征進(jìn)行處理。 3. 卵巢癌的手術(shù)方式：早期行分期手術(shù)，晚期可行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)或新輔助化療+腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，詳見筆者的相關(guān)文章。 四、卵巢腫物有什么的危害？ 1. 影響卵巢功能：卵巢是女性激素分泌的主要腺體，卵巢腫物破壞正常卵巢組織，可影響卵巢的內(nèi)分泌功能，表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂。 2. 導(dǎo)致不孕：卵巢是卵子發(fā)育、成熟、排出的場(chǎng)所，若卵巢腫物破壞卵巢皮質(zhì)內(nèi)的卵泡，使卵子發(fā)育、成熟及排出受損，就會(huì)導(dǎo)致不孕。子宮內(nèi)膜異位癥（巧克力囊腫），盆腔炎（附件膿腫、輸卵管積水）還可以涉及其他復(fù)雜的機(jī)理導(dǎo)致不孕。 3. 并發(fā)癥：①卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)；②卵巢腫物破裂；③卵巢腫物合并感染，④卵巢腫物惡性變。前三種卵巢腫物并發(fā)癥者需要急診手術(shù)。2016年02月08日
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李藝主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 李藝 崔恒交界性卵巢腫瘤占所有上皮性卵巢腫瘤的5-15%，患者發(fā)病年齡輕，平均40歲左右，很多患者有生育要求。交界性卵巢腫瘤臨床早期患者多，其病變多局限于卵巢，約80%的交界性卵巢腫瘤患者診斷時(shí)為I期，因此對(duì)于交界性卵巢腫瘤保留生育功能手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。保留生育功能術(shù)后妊娠率較高。文獻(xiàn)報(bào)道大部分在50%以上，且總體預(yù)后良好，5年生存率為90-100%，20年生存率可達(dá)80%。1生育時(shí)機(jī)根據(jù)2015年最新的美國腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN)卵巢癌臨床實(shí)踐指南，患者無論期別早晚，均可行保留生育功能的手術(shù)，即行一側(cè)附件切除術(shù)，保留子宮和對(duì)側(cè)卵巢，但同時(shí)需要進(jìn)行全面的分期手術(shù)以排除更晚期疾病。對(duì)于這些保留生育功能的患者，其生育時(shí)機(jī)的選擇非常重要。原則上要避開復(fù)發(fā)高峰期，可選擇術(shù)后盡早妊娠，也可選擇度過復(fù)發(fā)高峰期后開始嘗試妊娠。1.1避開腫瘤復(fù)發(fā)高峰期保留生育功能的手術(shù)盡管不影響生存期，但是增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。與未保留生育功能的患者相比其復(fù)發(fā)率明顯增高（8.3% vs 3%），但總生存期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。北京大學(xué)人民醫(yī)院行保留生育功能手術(shù)患者的中位復(fù)發(fā)時(shí)間為22個(gè)月。因此，我們建議對(duì)于交界性卵巢腫瘤保留生育功能術(shù)后的妊娠時(shí)間應(yīng)盡早，盡量在術(shù)后半年至1年內(nèi)即開始嘗試妊娠。1.2 避開化療藥物的毒性期術(shù)后嚴(yán)格掌握化療指征，只有浸潤性種植的病例進(jìn)行化療?；煼桨覆捎脤?duì)卵巢毒性低的藥物，如紫杉醇和順鉑/卡鉑?；熁颊邞?yīng)用GnRHa藥物對(duì)于術(shù)后生育能力有保護(hù)作用。建議化療前和化療過程中使用GnRH-a保護(hù)卵巢功能?；熕幬飳?duì)于卵巢功能的影響個(gè)體差異較大，輕者月經(jīng)失調(diào)、妊娠率降低、妊娠后易流產(chǎn)或胎兒死亡，重者卵巢功能早衰、早絕經(jīng)、不孕。對(duì)于保留生育功能的、又需要化療的患者應(yīng)盡量避免使用生殖毒性高危的藥物。另外應(yīng)用化療藥物后，對(duì)生長卵子中DNA有毒性作用，因此應(yīng)停用化療藥物6-12個(gè)月后方可妊娠，以避免致畸的風(fēng)險(xiǎn)。2 妊娠率2.1 妊娠率保留生育功能術(shù)后妊娠率較高。大部分在50%以上。2013年文獻(xiàn)報(bào)道總結(jié)8個(gè)研究機(jī)構(gòu)共875例進(jìn)行保留生育功能手術(shù)的交界性卵巢腫瘤患者，復(fù)發(fā)率為19%（167/875），死亡率0.57%（5/875），妊娠199例，妊娠率57%（199/347）。由此可見對(duì)于有生育要求的交界性卵巢腫瘤患者，保留生育功能手術(shù)具有一定的安全性，且妊娠結(jié)局比較滿意。2.2 妊娠結(jié)局的影響因素（1）保留生育功能手術(shù)類型：從腫瘤復(fù)發(fā)角度講，NCCN指南中明確指出，除了雙側(cè)腫瘤外，或一些特殊情況，如患者曾切除一側(cè)卵巢或附件，不推薦做腫物剝除術(shù)。但是從生育角度講，行單純腫物剝除的患者，與附件切除患者相比，其妊娠的幾率更高；（2）發(fā)病年齡：年齡與妊娠率密切相關(guān)，大于40歲的患者自然妊娠的幾率較低，因此40歲以上的患者不建議行保留生育的手術(shù)。（3）組織學(xué)類型：成功妊娠的病例在非漿液性腫瘤中較多見（非漿液性vs.漿液性：87% vs.13%）。（4）化療藥物的影響：化療對(duì)卵巢功能的損害與化療藥類型、劑量、患者年齡密切相關(guān)。因此再次強(qiáng)調(diào)，對(duì)保留生育功能的交界性腫瘤患者要嚴(yán)格掌握化療指征。2.3 促排卵輔助生育問題19篇文獻(xiàn)共923例患者保守手術(shù)的資料發(fā)現(xiàn)大約10－35%的患者術(shù)前即存在不孕問題，保守手術(shù)術(shù)后自然妊娠率32-65%，對(duì)持續(xù)不孕的病例可選擇試管嬰兒助孕。促排卵藥是否增加癌變還有爭議。目前認(rèn)為早期交界性腫瘤保守手術(shù)后促排卵治療是安全的。在晚期或微乳頭型患者最好不要應(yīng)用促排卵及試管嬰兒治療，以免加速疾病進(jìn)展。3 分娩后處理保守手術(shù)后隨訪非常重要，保守手術(shù)后5年內(nèi)，每3-6月復(fù)查一次，以后每年一次。隨訪時(shí)進(jìn)行盆腔檢查、初始治療時(shí)升高的腫瘤標(biāo)記物、有指征時(shí)做超聲檢查、血生化和常規(guī)檢查。交界性腫瘤5年時(shí)復(fù)發(fā)率可達(dá)20%，即使妊娠分娩后也要隨訪。分娩后是否切除卵巢有爭議，2015年NCCN指南中，認(rèn)為完成生育后進(jìn)行徹底手術(shù)是2B類證據(jù)。2016年12月27日8244
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艾星子·艾里主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 女人心難猜，上海第一婦嬰保健醫(yī)院婦科醫(yī)生艾星子艾里教授從卵巢結(jié)構(gòu)來印證這句俗語：“卵巢腫瘤是人體器官中種類最復(fù)雜的腫瘤。”然而，一旦癌變，其病情也是最復(fù)雜的：鉑類化療藥物出現(xiàn)前，其5年存活率低于10%，現(xiàn)在也不過30%-40%，早期無癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)一般都已是晚期?？膳碌募膊》路鹑松械暮诎得妫亲訁s在黑暗中找到人性的光明，通過3個(gè)患者，她烹制了一道獨(dú)特的“心靈雞湯”。醫(yī)生是患者的“稻草” 一位30多歲的少婦，體檢中發(fā)現(xiàn)卵巢有問題，一連去了兩家醫(yī)院得到的答案都是“不能排除卵巢癌”。她側(cè)面打聽了一下，可能會(huì)“清掃”自己全套女性器官！為此，她在家中哭了半個(gè)月。 “我看你八成不是癌癥?！卑亲右灰娒婢痛竽懙亟o了她一顆定心丸，“我做過幾百例卵巢癌手術(shù)，她們一般都很消瘦，面色蒼白。你完全不是??！”艾星子進(jìn)一步解釋，“別看你的片子上顯示的很像癌癥，但儀器不是醫(yī)生，不會(huì)有醫(yī)生的一雙慧眼?！边@位少婦仿佛抓到了救命“稻草”，帶著積極的心態(tài)走上了手術(shù)臺(tái)。結(jié)果也很光明：只是長了一副“癌癥像”的卵巢囊腫?；颊呤轻t(yī)生的“導(dǎo)師” 同樣是卵巢癌晚期，有的人幾個(gè)月就過世，有的人卻能活下去，“積極的心態(tài)很重要?！卑亲由踔涟炎约涸?jīng)治療過的一位患者稱作“我的心靈導(dǎo)師”。那位患者發(fā)現(xiàn)癌癥的時(shí)候，不但是晚期，而且是卵巢癌中惡性程度最高的一種，一般存活期不超過3個(gè)月。可是，她非常達(dá)觀，順從地接受了患上不治之癥的命運(yùn)，積極地對(duì)待活著的每一天，至今已存活了9年?！?年間，她的身體陸續(xù)發(fā)生直腸癌等各種腺癌，每次都似乎沒有希望了，卻又度過了難關(guān)?！卑亲诱J(rèn)為，患者讓自己一直積極地活著起了關(guān)鍵性的作用——患者自學(xué)了營養(yǎng)專業(yè)，考取了營養(yǎng)師執(zhí)照；還學(xué)習(xí)了心理學(xué)知識(shí)，可以為病友做心靈指導(dǎo)。家庭是生命的陽光 8歲被拐賣，40歲才找回，其間被3個(gè)男人轉(zhuǎn)手……這樣的命運(yùn)已經(jīng)夠坎坷了?？墒牵驮谛禄橹笠粋€(gè)月，她卻被發(fā)現(xiàn)是卵巢癌晚期，腹水嚴(yán)重，抽出的腹水中都能找到癌細(xì)胞——這意味著病情已經(jīng)嚴(yán)重到失去手術(shù)意義的程度?！八齺淼轿疫@里的時(shí)候，已經(jīng)被好幾個(gè)專家拒絕了，我也不想冒險(xiǎn)。”艾星子回憶，“現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系那么緊張，這個(gè)手術(shù)失敗的幾率太高了。”然而，患者的母親悄悄找到了艾星子，她哭著懇求：“求您給我一次機(jī)會(huì)，給一個(gè)母親補(bǔ)償孩子的機(jī)會(huì)?！?這位母親說，30多年來她沒有一天不自責(zé)，千方百計(jì)地尋找自己的女兒，好不容易找到了?！拔疫€沒來得及愛我的女兒呢，哪怕只要多一天，我也愿意賭。艾星子醫(yī)生，你就成全我吧！不管出現(xiàn)什么情況，我絕不怪你！” “我也是母親，也是女人，我被這偉大的母愛感動(dòng)了。”正是家人堅(jiān)定的信任讓艾星子放開了手腳，冒險(xiǎn)給患者做了全面清掃手術(shù)，部分治療費(fèi)用還得到了減免?！爸钡浆F(xiàn)在她還活著，4年了，每年她都會(huì)來復(fù)查，她說自己終于過上了好日子。”家庭的溫暖讓生命充滿了陽光，也創(chuàng)造了奇跡。2015年04月08日5193
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張皓副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 卵巢是女性重要的生殖器官，也是女性生命的源泉。她們是位于子宮兩側(cè)的一對(duì)卵圓形僅如蠶豆大小的組織。她們是安靜的器官，大多數(shù)的時(shí)候我們都感受不到她們的存在。但卵巢大多數(shù)時(shí)候都默默儲(chǔ)存并孕育著生命的種子——卵子，同時(shí)分泌著維持女性性征的重要內(nèi)分泌激素?？赡苁巧臉?gòu)造過于復(fù)雜和神秘，卵巢表現(xiàn)出了比其他器官更高的患病風(fēng)險(xiǎn)。在小小的卵巢上可能發(fā)生的疾病超過了30種，超出了大多數(shù)的臟器，而且其中絕大多數(shù)是腫瘤性疾病。更可怕的在于，卵巢惡性腫瘤總是靜悄悄的發(fā)生，當(dāng)被發(fā)現(xiàn)時(shí)絕大多數(shù)已經(jīng)發(fā)展到晚期，喪失了徹底手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。這樣神秘而重要的器官，需要得到我們更多的了解和關(guān)注。認(rèn)識(shí)卵巢腫瘤首先要從她的種類開始。卵巢腫瘤通常按照病理學(xué)特點(diǎn)分為四大類：第一、上皮性腫瘤，比例最高，包括常見的漿液性腫瘤、粘液性腫瘤、內(nèi)膜樣腫瘤等；第二、生殖細(xì)胞腫瘤，比例較高，包括常見的畸胎瘤等；三、性索－間質(zhì)腫瘤；四、包括間葉性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等在內(nèi)的特殊種類腫瘤。按照我們更容易理解的方法來看，卵巢腫瘤也可以簡單分為良性、惡性、交界性三類。良性腫瘤多沒有癥狀，在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，一般病程長，生長緩慢，常在一側(cè)卵巢病變，多呈囊性，表面光滑，B超上表現(xiàn)為液性暗區(qū)，邊界清晰，腫瘤指標(biāo)CA125正常。而惡性腫瘤病程短，多見雙側(cè)，實(shí)性或囊實(shí)性不規(guī)則增大，發(fā)現(xiàn)時(shí)多有腹脹、腹部腫塊、腹水表現(xiàn)，B超見暗區(qū)內(nèi)雜亂光團(tuán)，界限不清，CA125增高。除此之外，尚有交界性腫瘤，特點(diǎn)是存在潛在的惡性病變趨勢(shì)，各方面的表現(xiàn)介于良、惡性腫瘤之間。下面我們根據(jù)腫瘤好發(fā)年齡的不同，分別介紹幾種最常見的卵巢腫瘤和相應(yīng)的對(duì)策：兒童和青少年的最常見危害——不影響生育的生殖細(xì)胞腫瘤（1）畸胎瘤：又稱皮樣囊腫，是生殖細(xì)胞瘤中最常見的類型。其中95%以上是良性的成熟型畸胎瘤，極少數(shù)為惡性的不成熟型畸胎瘤。它會(huì)在卵巢內(nèi)生成毛發(fā)、牙齒還有一些油脂。由于畸胎瘤本身不會(huì)自行消失，而且還有可能不斷的成長，還可能會(huì)造成卵巢扭轉(zhuǎn)，所以最好及早切除。未成熟型畸胎瘤診斷時(shí)平均年齡是11-14歲，半數(shù)發(fā)生于月經(jīng)來潮前，常見有腹部腫塊、腹痛，如腫瘤破潰后可擴(kuò)展，預(yù)后惡劣。（2）無性細(xì)胞瘤：也被稱為生殖細(xì)胞癌，是兒童及青春期最常見的中度惡性生殖細(xì)胞瘤。常見腹部增大的腫塊，病程發(fā)展相對(duì)迅速，腫瘤最大直徑可達(dá)20cm，右側(cè)多于左側(cè)。還可以是混合型無性細(xì)胞瘤，即包含其他生殖細(xì)胞瘤成分，如性腺母細(xì)胞瘤、不成熟畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤、成熟畸胎瘤和絨癌等。（3）內(nèi)胚竇瘤：惡性程度極高，也曾稱為卵黃囊瘤，其內(nèi)含有許多類似卵黃囊空泡的小囊。腫瘤組織通過淋巴道和腹腔組織擴(kuò)散迅速，病程短。較常伴腹痛，診斷時(shí)多屬Ⅲ期，平均診斷時(shí)年齡為18-19歲，特征之一是血清AFP增高。良性生殖細(xì)胞腫瘤的治療主要是手術(shù)。由于患者大多都是小姑娘或年輕女性，為了保留生育功能，一般都采取卵巢腫瘤剝除或患側(cè)附件切除術(shù)。當(dāng)然手術(shù)后，卵巢功能可能受到一定的影響。對(duì)于完成生育的女性可以直接切除全子宮和雙附件。惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療一般是手術(shù)+化療。同樣為了保留生育功能，手術(shù)通常僅切除患側(cè)附件，術(shù)后再應(yīng)用3-6療程的化療。化療后仍然可以懷孕生子。育齡婦女常見的卵巢腫瘤——生理性和良性的為主（1）功能性囊腫：這是育齡婦女最常見的卵巢囊腫。有排卵周期的婦女，當(dāng)異常量的卵泡液體聚集在濾泡內(nèi)或黃體內(nèi)，形成濾泡囊腫或黃體囊腫。這種功能性囊腫有時(shí)會(huì)很大，但不管用藥與否，通常會(huì)在三個(gè)月內(nèi)自行消失。一般在月經(jīng)中后期，卵泡發(fā)育或排卵后多見，所以體檢發(fā)現(xiàn)卵巢囊性結(jié)構(gòu)時(shí)，可以在月經(jīng)第5天再行復(fù)查以鑒別，絕大多數(shù)的功能性囊腫就會(huì)消失不見。（2）漿液性囊腺瘤及黏液性囊腺瘤：在觀察三個(gè)月后，仍然存在的囊腫有可能是屬于上皮卵巢腫瘤，而非功能性囊腫。這是因?yàn)榫哂蟹置诠δ艿臐{液細(xì)胞及黏液細(xì)胞在排卵后被包埋在卵巢內(nèi)，不斷的分泌液體形成囊腫。這種囊腫是不會(huì)消失的，需要開刀切除。根據(jù)患者年齡的大小，可以選擇卵巢囊腫剝除或患側(cè)附件切除。（3）巧克力囊腫：即卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤。是指子宮內(nèi)膜異位癥長在卵巢內(nèi)，在卵巢內(nèi)形成大量黏稠咖啡色像巧克力狀的液體。因?yàn)槟[瘤會(huì)隨著時(shí)間增加而變大，漸漸侵蝕正常的組織，造成卵巢組織不可逆的損害。持續(xù)存在的巧克力囊腫還會(huì)影響排卵，嚴(yán)重影響生育能力。經(jīng)過評(píng)估其嚴(yán)重性后，一般都需要開刀處理。需要指出的是，除非是可以自行消退的功能性囊腫，確實(shí)存在的卵巢腫瘤在手術(shù)取出并病理診斷之前，是沒有任何辦法可以排除惡性可能的。考慮到卵巢惡性腫瘤的不良后果，再考慮到腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，目前我們認(rèn)為對(duì)于任何實(shí)體存在的卵巢腫瘤，都有手術(shù)探查的意義和必要。絕經(jīng)后的婦女第一殺手——卵巢惡性腫瘤卵巢惡性腫瘤（卵巢癌）在女性生殖系統(tǒng)癌瘤發(fā)病率中占第3位，僅次于宮頸癌和宮體癌。但近年來，由于對(duì)宮頸癌及宮體癌的防治，這兩種腫瘤的死亡率大大下降。而卵巢癌由于其發(fā)病部位的隱蔽，早期癥狀的不明顯，仍然難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。目前，在婦女生殖系統(tǒng)癌瘤中，卵巢癌是死亡原因最高的一種腫瘤，是絕經(jīng)后婦女生殖系統(tǒng)的第一殺手。卵巢惡性腫瘤中，不論是國內(nèi)或國外的資料，均以上皮性癌最為多見。常見的卵巢惡性腫瘤包括漿液性囊腺癌、粘液性囊腺癌、惡性子宮內(nèi)膜樣癌、惡性透明細(xì)胞癌、未成熟畸胎瘤無性細(xì)胞瘤、卵巢內(nèi)胚竇瘤（卵黃囊瘤）、顆粒細(xì)胞瘤等。早期的卵巢癌可無癥狀，多在手術(shù)中及病例檢查確診。晚期常有腹脹、下腹部包塊或包塊長大迅速，往往病程短?？捎邪螂谆蛑蹦c壓迫癥狀。可伴有疼痛、發(fā)熱、貧血、無力及消瘦等惡病質(zhì)表現(xiàn)。如腫瘤破裂或扭轉(zhuǎn)可致急腹痛。某些卵巢腫瘤可分泌雌激素或睪丸素，可發(fā)生異常陰道出血、絕經(jīng)后出血、生育年齡婦女繼發(fā)閉經(jīng)、男性化等內(nèi)分泌癥狀。手術(shù)是治療卵巢腫瘤最重要的方法。除非是少數(shù)的早期年輕病人，在滿足一定條件下，可以做保留生育功能的患側(cè)附件切除術(shù)。大多數(shù)的卵巢癌手術(shù)需要切除全子宮、雙側(cè)附件，再行盆腔淋巴結(jié)清掃及病灶切除手術(shù)。術(shù)后大多需要輔助8-12療程的化療。之后終身定期隨訪。一旦腫瘤發(fā)展到晚期，手術(shù)并不能完全切除病灶，5年的生存率仍僅有1/3。常見的卵巢腫瘤相關(guān)的問題1、卵巢腫瘤怎樣早發(fā)現(xiàn)：正如之前提到，卵巢腫瘤難以通過癥狀早期發(fā)現(xiàn)，所以定期體檢顯得格外重要。建議有條件的女性，特別是中老年婦女，每年都要做一次婦科超聲檢查。一旦發(fā)現(xiàn)卵巢區(qū)域腫塊，應(yīng)當(dāng)立即檢查相關(guān)腫瘤指標(biāo)。如果腫瘤指標(biāo)正常，可以月經(jīng)第5天復(fù)查，若腫塊持續(xù)存在，應(yīng)當(dāng)擇期手術(shù)切除。如果卵巢癌指標(biāo)異常，則高度懷疑腫瘤惡性，應(yīng)當(dāng)盡快手術(shù)。此外，如果感覺腹脹，腹部摸到腫塊，甚至胃口差，都應(yīng)當(dāng)考慮做婦科的檢查，排除卵巢腫瘤。2、腫瘤指標(biāo)報(bào)告怎么看：最常用的卵巢癌相關(guān)抗原即CA125。它存在于上皮性卵巢癌組織和病人的血清中，是輔助診斷惡性漿液性卵巢癌的重要指標(biāo)，也是卵巢癌術(shù)后、化療后療效觀察的指標(biāo)，可以持續(xù)動(dòng)態(tài)的觀察。95%的健康成年婦女CA125的水平≤35U/ml。如果病人血清CA125的水平是基線水平的兩倍，應(yīng)提高警惕。但臨床上常見的子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、胰腺炎、肝炎、肝硬化，甚至早期妊娠期間也有CA125的輕度升高。一般認(rèn)為，CA125大于200U/ml才非常傾向于考慮惡性腫瘤。所以，體檢中發(fā)現(xiàn)輕度CA125增高時(shí)不用過度擔(dān)心。此外，很多醫(yī)院也在引入另一種新的腫瘤標(biāo)志物檢查——人附睪蛋白4（HE4），同樣有助于卵巢癌的早期診斷、鑒別診斷、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估。正常生理情況下，HE4在人體中有非常低水平的表達(dá)，但在卵巢癌組織和患者血清中均高度表達(dá)。HE4水平與年齡有關(guān)，年齡越大它的水平就越高。健康女性的HE4在140以下，大約98%的女性HE4水平是低于140的。HE4在卵巢癌病例中是高水平表達(dá)，顯著升高者80%以上都是卵巢癌。專業(yè)醫(yī)師還可以通過HE4聯(lián)合CA125計(jì)算更精確的卵巢癌惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。當(dāng)然，大多數(shù)情況下的腫瘤指標(biāo)都只是輕度增高，惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)還是很小的。3、什么樣的人容易得卵巢癌卵巢癌的病因目前尚不清楚，其發(fā)病可能與年齡、生育、血型、精神因素及環(huán)境有關(guān)。獨(dú)身或未生育的婦女卵巢癌發(fā)病率高。有人統(tǒng)計(jì)，獨(dú)身者的卵巢癌發(fā)病率較已婚者高60%～70%。精神因素對(duì)卵巢癌的發(fā)生發(fā)展有一定的影響。性格急躁，長期精神刺激可導(dǎo)致宿主免疫監(jiān)視系統(tǒng)受損，對(duì)腫瘤生長有促進(jìn)作用。有試驗(yàn)表明，卵巢對(duì)工業(yè)城市的煙霧污染相當(dāng)敏感，其中所含的多環(huán)芳香烴化合物能夠破壞卵母細(xì)胞。卵巢對(duì)香煙也很敏感，每天吸20支香煙的婦女，閉經(jīng)早，卵巢癌發(fā)病率高。所以，與其他腫瘤一樣，健康的生活習(xí)慣，良好的心態(tài)，都是防治腫瘤的重要因素。由于卵巢和女性生殖內(nèi)分泌的密切關(guān)系，女性維持好良好的內(nèi)分泌環(huán)境，對(duì)于卵巢的健康也非常重要?？偟膩碚f，卵巢腫瘤是非常復(fù)雜的一組疾病，很難用幾篇短文就講述清楚。一旦檢查發(fā)現(xiàn)了卵巢腫瘤，不要過度的緊張和憂慮，更不要輕信百度、360等等網(wǎng)絡(luò)信息，及時(shí)就診專業(yè)的婦科醫(yī)師是最重要和最正確的選擇。2014年12月25日15649
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譚先杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 【在懷孕的欣喜中發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤是一件遺憾的事，因?yàn)樘幚硐喈?dāng)棘手，需要考慮母嬰雙方.....所以，最好在懷孕之前發(fā)現(xiàn)和處理卵巢腫瘤】卵巢腫瘤與妊娠同時(shí)存在情況其實(shí)并不很多，尤其是惡性腫瘤。之所以受到重視，是因?yàn)樘幚砑?，關(guān)乎母親和孩子雙方。妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率,不同文獻(xiàn)報(bào)道的差異很大,在1:81～1:8000次妊娠之間,其中良性腫瘤占95%～98%,惡性腫瘤只占2%～5%。良性卵巢腫瘤以成熟囊性畸胎瘤及漿液性（或粘液性）囊腺瘤最多，而惡性卵巢腫瘤主要以無性細(xì)胞瘤及漿液性囊腺癌居多?？梢哉f，控制女性每月一次月經(jīng)的卵巢排卵過程是破壞卵巢的元兇之一，懷孕則是對(duì)卵巢最好的保護(hù)之一。在懷孕的幾個(gè)月中，卵巢停止排卵，休養(yǎng)生息。因此，妊娠過程不僅繁衍后代，也是卵巢腫瘤的天然敵人（但通過妊娠預(yù)防癌癥顯然荒謬）。反過來，卵巢腫瘤更是妊娠的敵人，在妊娠的早、中、晚期，卵巢腫瘤都可對(duì)妊娠產(chǎn)生影響。早孕時(shí)，腫瘤可能嵌入盆腔，使子宮位置異常，或刺激子宮收縮，從而誘發(fā)自然流產(chǎn)；中期妊娠時(shí)，子宮增大，活動(dòng)的卵巢腫瘤容易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)后的劇烈腹痛及由此需要進(jìn)行的手術(shù)操作，也可造成流產(chǎn)或早產(chǎn)；晚期妊娠時(shí)，如果腫瘤較大，擠壓子宮，則可能引起胎位異常，使胎頭不能進(jìn)入盆腔；如果腫瘤位置低，則可能阻塞產(chǎn)道，造成難產(chǎn)。更不爭氣的是，妊娠時(shí)機(jī)體的生理變化還可影響卵巢腫瘤，朝著不利的局面發(fā)展。妊娠時(shí)盆腔充血，卵巢血液供應(yīng)增加，腫瘤可迅速長大；如果是惡性腫瘤，還可能促使其擴(kuò)散；懷孕期間，子宮體積的增大和位置的改變，可使卵巢腫瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)；而分娩時(shí)的擠壓則有可能造成腫瘤破裂。而且妊娠時(shí)的子宮增大，常使卵巢腫瘤不易被發(fā)現(xiàn)，延誤腫瘤的診治。于是，在處理妊娠和癌瘤時(shí)，常常進(jìn)退兩難。既希望妊娠能夠成功，又希望不延誤腫瘤的治療: 妊娠是否需要終止? 繼續(xù)妊娠到胎兒可活期，是否會(huì)影響腫瘤的預(yù)后? 腫瘤對(duì)胎兒的影響?治療腫瘤將給胎兒帶來哪些危害? 本次妊娠終止后將來妊娠的可能性? 何時(shí)手術(shù)最好? 等等。需要醫(yī)生與患者及家屬共同協(xié)商，權(quán)衡利弊，決定處理方案。首先，要重視妊娠期發(fā)現(xiàn)的盆腔包塊，不延誤惡性腫瘤的診斷。具體原則:①對(duì)于妊娠期合并的卵巢包塊，若直徑小于5厘米，而且檢查逐漸縮小，可以考慮是生理性囊腫，不需處理；如果病史和檢查高度懷疑為子宮內(nèi)膜異位囊腫，也可以暫不處理，尤其是好不容易才懷孕的高齡患者，因?yàn)槿焉锲诜置诘拇罅吭屑に貢?huì)抑制其生長；②如果腫物直徑超過5厘米，則應(yīng)在孕16周左右進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)或剖腹探查，不論是否有扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥。只有適時(shí)地實(shí)施手術(shù)，才能避免發(fā)生并發(fā)癥，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性情況。通常認(rèn)為，在妊娠中期手術(shù)相對(duì)于早孕期誘發(fā)流產(chǎn)幾率減少，麻醉藥物等對(duì)胎兒發(fā)育的影響也較小。③如果腫物質(zhì)硬，結(jié)節(jié)性、固定或雙側(cè)性，尤其是不能除外是惡性，則不論孕齡長短，均應(yīng)剖腹手術(shù)。如并發(fā)有腫瘤扭轉(zhuǎn)、破裂或感染等，或伴有急性腹痛、惡心嘔吐，甚至休克，亦應(yīng)立即手術(shù)。其次，如果決定在妊娠期手術(shù)，手術(shù)時(shí)需要全面探查盆腔、腹腔情況，對(duì)切除的腫物要經(jīng)肉眼初步判斷是否為惡性，并送冰凍切片快速病理，確定腫瘤的良惡性，全面探查，切除可疑組織立送快速病理檢查，確定初步診斷及組織學(xué)類別。這是選擇手術(shù)范圍的基礎(chǔ)，當(dāng)然是醫(yī)生的事情。1）如果病變局限于一側(cè)卵巢、包膜完整，沒有轉(zhuǎn)移種植表現(xiàn)，即所謂的臨床Ⅰa期；如病變屬于低度惡性，可作單側(cè)附件（即輸卵管卵巢）切除，對(duì)側(cè)卵巢活檢。妊娠可維持至足月。2）如果病變是已超出Ⅰa期的上皮性卵巢癌，則應(yīng)施行全面的手術(shù)，即腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。這時(shí)對(duì)妊娠的考慮顯然是第二位的。3）對(duì)于惡性生殖細(xì)胞腫瘤，即使病變超出卵巢，也可只切除病變卵巢及轉(zhuǎn)移瘤，保留妊娠子宮及對(duì)側(cè)卵巢。4）如果卵巢癌是由腎、胃腸道、乳腺等部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來，母兒預(yù)后不佳。維持妊娠至足月，或可慰藉母親余生。對(duì)腫瘤，除非有并發(fā)癥，可不必處理?？梢钥闯?，懷孕后才發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤處理起來多么困難！因此，對(duì)于有懷孕計(jì)劃的婦女，孕前做一次全面的檢查是必要的。項(xiàng)目至少包括盆腔超聲波檢查，必要時(shí)可取血查腫瘤表標(biāo)記物（指患了腫瘤后，血中濃度會(huì)升高的某些特殊物質(zhì)，如CA125，CA199，CEA，AFP等）。通常而言，如果沒有懷孕，直徑超過5厘米的卵巢囊腫需要處理，但對(duì)于計(jì)劃懷孕的婦女，標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格一些，暫定為4厘米，即使腫物內(nèi)容物為液體（稱為囊腫），也應(yīng)該手術(shù)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)最好?；蛘呒词怪睆叫∮?厘米，但腫瘤有實(shí)性成份，多次檢查均不消失者，也應(yīng)該在懷孕前處理，以免妊娠后腫瘤長大發(fā)生危險(xiǎn)。在懷孕之前排除定時(shí)炸彈，將腫瘤消滅于發(fā)生禍害之前，是為上策。2014年12月17日4964
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孔為民主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 焦思萌 孔為民 卵巢腫物是一種婦科常見病、多發(fā)病，可發(fā)生于任何年齡,但以20-50歲最為多見。近年來,隨著生活節(jié)奏加快和工作壓力增大,卵巢腫物的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)并且向低齡化發(fā)展。由于卵巢位于盆腔深部，腫物較小時(shí)又缺乏典型癥狀，因此早期病變不易被發(fā)現(xiàn)，多是在婦科超聲檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。部分患者只有當(dāng)腫物體積的增大伴有下腹墜脹、尿頻、便秘等壓迫癥狀，或于下腹部觸及腫塊，亦或是出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才引起重視。為使讀者更好的了解卵巢腫物，現(xiàn)在我們從以下幾個(gè)方面為您簡要的介紹一下卵巢腫物的相關(guān)知識(shí)。一、什么是卵巢腫物 說了半天，到底什么是卵巢腫物呢？簡單而言，卵巢腫物就是生長在卵巢內(nèi)部或表面的腫物。按腫物質(zhì)地可分為囊性、囊實(shí)性及實(shí)性三種。其可發(fā)生于一側(cè)卵巢，也可雙側(cè)同時(shí)受累。卵巢腫物并不專指某一種疾病，而是包含了以卵巢腫物為表現(xiàn)的一類疾病?？筛鶕?jù)其與腫瘤的關(guān)系分為兩大類，即非贅生性（即非腫瘤性病變）和贅生性（即卵巢腫瘤）。 非贅生性卵巢囊腫均屬于良性，一般直徑較小，多不超過5cm，一般無需治療?？勺孕邢?。非贅生性卵巢囊腫又可分為功能性囊腫、子宮內(nèi)膜異位囊腫(即巧克力囊腫)及炎性卵巢囊腫。其中功能性囊腫與婦科內(nèi)分泌功能明顯相關(guān)，又可分為卵泡囊腫、黃體囊腫、卵泡膜黃素囊腫。而贅生性卵巢腫物即腫瘤性病變也并非都是惡性的。 贅生性卵巢腫物即卵巢腫瘤，可根據(jù)其組織學(xué)成分不同分為四大類：①卵巢上皮性腫瘤；②卵巢生殖細(xì)胞腫瘤；③卵巢性索間質(zhì)腫瘤；④卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤。并可根據(jù)其良惡性分為良性、交界性及惡性三種。卵巢良性腫瘤一般均可手術(shù)治愈，預(yù)后良好。卵巢交界性腫瘤，以交界性漿液性囊腺瘤及交界性粘液性囊腺瘤多見，是一種低度惡性潛能腫瘤，具有生長緩慢、轉(zhuǎn)移率低、復(fù)發(fā)遲的特點(diǎn)，一般預(yù)后較好。而卵巢惡性腫瘤主要包括：漿液性囊腺癌、黏液性囊腺癌、卵巢內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、未成熟畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤、顆粒細(xì)胞瘤等，惡性卵巢腫瘤一般預(yù)后較差。二、卵巢腫物的臨床表現(xiàn) 卵巢腫物的發(fā)生多是悄無聲息的，腫物較小時(shí)多無癥狀，常在婦科超聲檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫物增至中等大小時(shí)，常感腹部墜脹、腰骶部不適、或可于下腹部捫及腫塊。若腫物增大充滿盆腹腔時(shí)便可出現(xiàn)壓迫癥狀，如尿頻、便秘、心悸等。此時(shí)腹部常明顯膨隆，可伴有移動(dòng)性濁音。 除上述由于腫物體積增大所引起的不適感外，某些類型的卵巢腫物有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)一些其他癥狀。例如卵巢功能性囊腫的發(fā)生與婦科內(nèi)分泌因素相關(guān)，因此可能引起月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)、不孕等癥狀；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者常有痛經(jīng)、周期性下腹痛、性交痛等表現(xiàn)，部分患者還可能出現(xiàn)不孕癥及自然流產(chǎn)率增加；卵巢炎性囊腫常伴有不孕及盆腔感染癥狀；而惡性卵巢腫瘤早期常無癥狀，或可有一些非特異癥狀，如食欲減退、消化不良、腹脹、惡心等不適感。這些不適感往往不會(huì)引起患者的重視，而當(dāng)腹脹、腹部包塊、腹水、腹痛、陰道異常出血、消瘦、貧血、惡病質(zhì)、腹股溝或鎖骨上淋巴結(jié)腫大等癥狀出現(xiàn)時(shí)，病變多已進(jìn)入晚期。 由此可見對(duì)于不明原因的身體不適、月經(jīng)不調(diào)等都應(yīng)予以重視，并進(jìn)行徹底檢查。已婚及有規(guī)律性生活的女性，即使沒有不適癥狀的出現(xiàn)也應(yīng)每一到兩年進(jìn)行一次全面的婦科檢查，以便于卵巢腫物及其他婦科疾病的早期發(fā)現(xiàn)。而對(duì)于沒有過性生活的女性，往往羞于看婦科，這也是年輕女性病情被耽誤的原因之一。對(duì)于這些人群，常規(guī)體檢中的盆腔B超檢查，起著至關(guān)重要的作用。三、卵巢腫物的并發(fā)癥 由于卵巢腫物在早期缺乏典型癥狀，有時(shí)會(huì)以其并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，故了解其常見并發(fā)癥至關(guān)重要。其常見并發(fā)癥有如下四類： 1.蒂扭轉(zhuǎn)：為常見婦科急腹癥，好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)的腫物（如畸胎瘤）。常在患者突然改變體位時(shí)，或妊娠期及產(chǎn)褥期子宮大小、位置改變時(shí)發(fā)生。典型癥狀是突發(fā)一側(cè)下腹劇烈疼痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克。 2.破裂：分為自發(fā)性破裂和外傷性破裂。小腫物破裂時(shí)可僅感輕度腹痛或查體發(fā)現(xiàn)卵巢活動(dòng)受限。后者主要由于破裂后囊內(nèi)容物刺激局部腹膜、卵巢呈炎性反應(yīng)，導(dǎo)致卵巢破裂處與周圍組織粘連，致使卵巢固定在盆腔內(nèi)，而引起的卵巢活動(dòng)受限。大的腫物破裂后由于大量囊內(nèi)容物流入盆腹腔，則可出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，引起急腹癥，表現(xiàn)為劇烈腹痛常伴惡心嘔吐，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血、腹膜炎及休克等癥狀。值得注意的是育齡期婦女出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)注意與宮外孕相區(qū)別。 3.感染：較為少見，多因腫物蒂扭轉(zhuǎn)或破裂后引起，也可來自鄰近器官感染灶如闌尾膿腫擴(kuò)散。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腫塊及腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張及白細(xì)胞升高等。 4.惡變：卵巢良性腫瘤有惡變可能，惡變?cè)缙跓o癥狀，不易發(fā)現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)腫瘤生長迅速，腹圍短期內(nèi)迅速增加，應(yīng)疑有惡變。四、卵巢腫物的常見檢查方法 1.影像學(xué)檢查 超聲檢查因其操作簡便、價(jià)格低廉、可重復(fù)操作等優(yōu)勢(shì)，已成為婦科疾病普查工作中的重要檢查手段，也是目前對(duì)于卵巢腫物最為常用的且較為理想的檢查方法。它不但可以準(zhǔn)確檢測(cè)腫物的部位、大小、形態(tài)，還可鑒別其為囊性還是實(shí)性。除此之外，還可以對(duì)腫瘤的良惡性進(jìn)行初步判斷，其對(duì)卵巢惡性腫物的定性診斷準(zhǔn)確率為65.6% 。在B超檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行彩色多普勒超聲掃描，能測(cè)定卵巢及腫物內(nèi)血流變化，有助于卵巢腫物的診斷及其良惡性的鑒別。一般卵巢惡性腫瘤血運(yùn)較為豐富。 CT及MRI檢查對(duì)卵巢惡性腫物的定性診斷準(zhǔn)確率分別為80-95%及90%。但因其價(jià)格高昂并且對(duì)身體有一定的傷害，因此并不作為卵巢腫物診斷的首選檢查，多是在超聲及婦科查體后初步懷疑惡性可能時(shí)進(jìn)行。CT是評(píng)價(jià)卵巢惡性腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移及分期較為常用的檢查手段，對(duì)判斷腫瘤大小、性質(zhì)、卵巢周圍臟器的浸潤、有無肝脾及淋巴轉(zhuǎn)移和確定手術(shù)方式有一定的參考價(jià)值。CT及MRI對(duì)腫物的顯示雖較B超精確，但對(duì)于直徑<1cm的腫物仍有漏診的可能。 胸部、腹部X線攝片對(duì)判斷有無胸腔積液、肺轉(zhuǎn)移和腸梗阻有診斷意義。腹部X線平片還可顯示卵巢畸胎瘤的牙齒、骨骼和囊壁鈣化等結(jié)構(gòu)。 2.腫瘤標(biāo)志物檢查 腫瘤標(biāo)志物是腫瘤細(xì)胞異常表達(dá)所產(chǎn)生的蛋白抗原或生物活性物質(zhì)，可在腫瘤患者的組織、血液、體液及排泄物中檢測(cè)出，有助于腫瘤診斷、鑒別診斷及監(jiān)測(cè)。理想的腫瘤標(biāo)志物應(yīng)是有腫瘤發(fā)生時(shí)，標(biāo)志物即出現(xiàn)異常；而無腫瘤發(fā)生時(shí)腫瘤標(biāo)志物應(yīng)為正常。但是現(xiàn)在尚無較為理想的腫瘤標(biāo)志物。目前腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)僅具有參考價(jià)值，因此當(dāng)出現(xiàn)一些腫瘤標(biāo)志物異常時(shí)，不要過度緊張。 卵巢惡性腫瘤常用的腫瘤標(biāo)志物有CA125、CA19-9、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）及人睪丸分泌蛋白4（HE4）。其中，CAl25是目前應(yīng)用最廣泛的卵巢上皮性腫瘤的標(biāo)志物，可輔助應(yīng)用于卵巢癌的診斷、治療及追蹤監(jiān)測(cè)等。在一些非惡性病中，CA125也有不同程度增高，如卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔結(jié)核等良性病變患者，血中CA125也會(huì)有一定程度升高，但很少超過200U/ml。CA19-9及癌胚抗原（CEA）可在部分卵巢腫瘤患者體內(nèi)升高，但其陽性表達(dá)率不如CA125高。AFP則是內(nèi)胚竇瘤患者常有的腫瘤標(biāo)志物。HE4是繼CA125之后被高度認(rèn)可的又一上皮性卵巢癌腫瘤標(biāo)志物。因此，HE4聯(lián)合CA125在上皮性卵巢癌的早期診斷及與良惡性腫瘤的鑒別診斷中顯示出優(yōu)越的臨床價(jià)值。 3.腹腔鏡探查術(shù) 腹腔鏡探查術(shù)，不僅是一種有效的檢查手段同時(shí)也是卵巢腫物的一種治療方式。對(duì)于盆腔腫物疑診卵巢惡性腫瘤的患者和具有手術(shù)指證的非惡性腫瘤患者，可進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)以明確診斷。腹腔鏡檢查的作用包括①明確診斷；②取得活體組織進(jìn)行組織學(xué)診斷；③觀察腹膜、橫膈肌及臟器表面的情況；④切除腫物或進(jìn)行卵巢癌分期手術(shù)；⑤手術(shù)及化療后判斷療效。 4.細(xì)胞學(xué)診斷及組織病理學(xué)診斷 細(xì)胞學(xué)檢查如陰道后穹窿穿刺吸液有時(shí)可找到癌細(xì)胞，但陽性率很低，對(duì)診斷價(jià)值不大。腹水明顯者可直接從腹部穿刺，在腹水或腹腔沖洗液中找到癌細(xì)胞對(duì)早期患者確定臨床分期及選擇治療方法有指導(dǎo)意義。雖然穿刺腹水找到癌細(xì)胞的陽性率較高，但穿刺同時(shí)可引起感染、穿破腫瘤囊壁造成囊內(nèi)液體外溢，甚至引起皮膚及穿刺部位的種植等并發(fā)癥，這也是穿刺前應(yīng)慎重考慮的問題。 組織病理學(xué)檢查是從患者身體的病變部位取出小塊組織（根據(jù)不同情況可采用鉗取、切除或穿刺吸取等方法）或手術(shù)切除標(biāo)本制成病理切片，觀察細(xì)胞和組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，以確定病變性質(zhì)，作出病理診斷。而對(duì)于卵巢囊腫而言，標(biāo)本多是在開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)的同時(shí)取得。組織病理學(xué)檢查可以作為診斷的最可靠依據(jù)。五、如何初步判斷卵巢腫物的良惡性 近年來隨著卵巢腫物發(fā)病率的增加，越來越多的女性受到卵巢腫物的困擾，整日憂心忡忡，擔(dān)心自己患的“卵巢腫物”是否就是人人談虎色變的“卵巢癌”，是否會(huì)因此威脅到自己的性命？卵巢腫物的良惡性不僅困擾著患者，同時(shí)也是醫(yī)生們非常關(guān)心的問題。因?yàn)樗侵笇?dǎo)治療的關(guān)鍵。對(duì)于惡性卵巢腫瘤，目前早期診斷的方法不多、晚期病例也缺乏有效的治療手段，其死亡率高居?jì)D科惡性腫瘤之首。由此可見，早期判斷卵巢腫物的良、惡性至關(guān)重要。除了上述的一些輔助檢查可以有助于判斷其良、惡性，還可從以下幾方面簡單地進(jìn)行判斷： 1.病史：良性卵巢腫物患者病程長，腫物緩慢生長，體積常不超過5cm，多無不適癥狀；而惡性腫瘤者病程較短，腫物迅速長大，體積常較大，直徑常大于5cm，且有時(shí)可伴有發(fā)熱癥狀。 2.一般情況：良性腫物患者多為生育期婦女，一般情況良好，多無自覺不適；而對(duì)于惡性病患者，早期可無不適感，但隨著腫物的迅速增長、病情的加重，常會(huì)出現(xiàn)短期內(nèi)體重迅速下降、精神狀況不佳、貧血等惡病質(zhì)表現(xiàn)。 3.體征：良性者常為單側(cè)，囊性，可活動(dòng)，表面光滑，包膜完整，常無腹腔積液；而惡性者多為雙側(cè)，活動(dòng)度差，與周圍組織常有粘連，可有部分實(shí)性成分，表面不光滑、結(jié)節(jié)狀，常有腹腔積液，多為血性，其內(nèi)可查到癌細(xì)胞。綜上，對(duì)于具有以下特征的卵巢腫物應(yīng)警惕惡性可能：①實(shí)性；②雙側(cè)；③腫瘤不規(guī)則、表面有結(jié)節(jié)；④粘連、固定；⑤腫物生長迅速；⑥子宮直腸窩結(jié)節(jié)；⑦腹水，尤其是血性腹水；⑧惡病質(zhì)；⑨大網(wǎng)膜腫塊、肝脾腫大及胃腸道梗阻表現(xiàn)等。這些惡性表現(xiàn)，多是婦科檢查時(shí)才能被發(fā)現(xiàn)，由此可以看出定期進(jìn)行婦科檢查對(duì)于女性的健康是一種不可或缺的保障。六、卵巢腫物的治療 卵巢腫物對(duì)于身體的危害及其治療方式，取決于它的性質(zhì)。據(jù)資料顯示，直徑＜5cm的卵巢腫物95%為非腫瘤性，一般而言，對(duì)于直徑＜5cm的卵巢腫物，同時(shí)腫瘤標(biāo)志物檢查基本正常者，可密切隨訪，即2-3個(gè)月復(fù)查一次，觀察腫物的大小變化及腫瘤標(biāo)志物數(shù)值變化。此類腫物一般多為生理性囊腫，無需治療，多可在隨訪期間自行消失。而直徑＞5cm者無論其是否為腫瘤性腫物均具備手術(shù)探查指征。 對(duì)于直徑＞5cm的卵巢腫物及隨訪期間腫物持續(xù)存在或增大者，應(yīng)考慮其為非生理性腫物，包括卵巢非贅生性病變（如卵巢巧克力囊腫等）和卵巢腫瘤。它一般情況不會(huì)自行消失，這是它們與卵巢生理性囊腫的區(qū)別所在。此類腫物多需手術(shù)治療，現(xiàn)多采用腹腔鏡探查術(shù)或開腹手術(shù)。而根據(jù)非生理性卵巢腫物的性質(zhì)不同，手術(shù)治療的切除范圍也有所不同。手術(shù)治療的同時(shí)，可將術(shù)中標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查以進(jìn)一步確診診斷，同時(shí)還可在術(shù)中對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行臨床分期，以指導(dǎo)術(shù)后輔助治療方案。 1.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療 對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，輕度、無癥狀者（囊腫直徑＜3cm）可采用期待療法，定期隨訪即可。對(duì)于臨床癥狀明顯，又不愿進(jìn)行手術(shù)者可予以藥物治療，如口服避孕藥或假絕經(jīng)療法（口服孕三烯酮或注射GnRH-A抑制垂體功能，人工制造出的暫時(shí)絕經(jīng)狀態(tài)）。但囊腫較大且迫切要求生育，或藥物治療癥狀不緩解、局部病變加重或疑惡變者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)可分為保守性手術(shù)、半根治手術(shù)及根治性手術(shù)。年輕患者一般采用囊腫剝除胡保守手術(shù)為主；近絕經(jīng)期患者可采用全子宮及雙附件切除的根治性手術(shù)。非根治性手術(shù)者，術(shù)后多需要藥物輔助治療。目前認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)+藥物治療是治療子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)。 2.良性腫瘤的治療 卵巢良性腫瘤患者，應(yīng)根據(jù)其年齡、生育要求及對(duì)側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍。年輕患者、單側(cè)良性腫瘤應(yīng)行患側(cè)卵巢腫物剝除或卵巢切除術(shù)，盡可能保留患側(cè)正常卵巢組織和對(duì)側(cè)正常卵巢。雙側(cè)卵巢腫瘤，爭取行卵巢腫物剝除術(shù)，保留正常卵巢組織以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女，可行患側(cè)附件切除術(shù)或行子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。 3.交界性腫瘤的治療 交界性腫瘤則是以手術(shù)治療為主，對(duì)于有生育需求的患者，在對(duì)側(cè)卵巢功能檢查正常情況下，可行患卵巢切除術(shù)；對(duì)于其他沒有生育要求的患者，一般均建議行包括全子宮、雙附件切除的分期性手術(shù)。 4.惡性腫瘤的治療 惡性腫瘤的治療原則是以手術(shù)為主，根據(jù)病情輔以化療、放療的綜合治療。惡性腫瘤的手術(shù)范圍是在全子宮及雙附件切除的基礎(chǔ)上，根據(jù)腫瘤的病理類型及病灶擴(kuò)散情況決定手術(shù)范圍。當(dāng)然年輕、早期患者，也可行保留生育功能的手術(shù)。卵巢癌術(shù)后的輔助治療以化療為主，因卵巢上皮性癌對(duì)化療較敏感，即使已有廣泛轉(zhuǎn)移也能取得一定療效。放射治療對(duì)卵巢上皮性癌治療價(jià)值有限，可用于鎖骨上和腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶和部分緊靠盆壁局限性病灶的局部治療。 5.其他 對(duì)于性質(zhì)不明的卵巢腫物，尤其是不除外惡性變者應(yīng)及時(shí)行腹腔鏡探查或開腹探查術(shù)。卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等并發(fā)癥發(fā)生時(shí)也應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。卵巢腫物合并感染者，應(yīng)先行抗感染治療，必要時(shí)再行手術(shù)探查。 對(duì)于卵巢腫物的預(yù)防，現(xiàn)在尚無較好的方法。建議保持愉快的心情、注意營養(yǎng)、增強(qiáng)抵抗力，更重要的是定期進(jìn)行婦科檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)微小病灶，以及對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的小腫物的定期隨訪。最后，希望此文有助于您了解卵巢腫物。2014年02月06日22003
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李凱主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 普外、新生兒外科 隨著公共衛(wèi)生條件的改善、人們對(duì)疾病的重視，輔助檢查手段的提高和普及，以及休戚相關(guān)的生存環(huán)境的變化，越來越多的卵巢腫瘤被發(fā)現(xiàn)，許多卵巢腫瘤甚至在產(chǎn)前即可檢測(cè)到。面對(duì)著不同年齡階段，不同臨床表現(xiàn)和不同病理狀態(tài)的卵巢腫瘤，小兒外科醫(yī)生進(jìn)行正確的診斷和處理，關(guān)系和影響著兒童一生的生理和心理的健康，非常重要。因此，闡明兒童卵巢腫瘤的分類，關(guān)注和普及合理的治療方式，非常必要。一、卵巢腫瘤的分類首先，卵巢腫瘤可以簡單的分為兩大類，良性腫瘤和惡性腫瘤。兒童卵巢惡性腫瘤的發(fā)生率相對(duì)較低，約占兒童所有惡性腫瘤的1％，發(fā)病年齡往往在8歲以后，在19歲左右為發(fā)病的高峰。主要包括了3個(gè)重要的細(xì)胞類型，生殖細(xì)胞來源，約占了所有惡性卵巢腫瘤發(fā)生的70％；性索/基質(zhì)來源腫瘤，約占10－15％，這類患兒往往有青春期早熟的癥狀；15％為上皮來源，這一特點(diǎn)與成人大不相同，因?yàn)?，成人上皮來源的惡性腫瘤占所有惡性卵巢腫瘤的85％，這也是兒童惡性腫瘤治療效果較成人明顯好的原因所在。其他還有白血病、淋巴瘤和其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移累及卵巢，所占比例非常小。在占兒童惡性卵巢腫瘤絕大多數(shù)的生殖細(xì)胞來源的腫瘤中，根據(jù)細(xì)胞分化程度和來源不同，可再分為三大亞類：無性細(xì)胞瘤屬于未分化生殖細(xì)胞來源的腫瘤，畸胎瘤和胚胎癌屬于胚胎細(xì)胞來源的腫瘤，內(nèi)胚竇癌和絨毛膜癌屬于胚胎外細(xì)胞來源的腫瘤。卵巢良性腫瘤比較常見，主要包括卵巢囊腫和成熟畸胎瘤。卵巢囊腫在兒童的各個(gè)階段均可見到，尤其在嬰兒和青春前期為兩個(gè)明顯的發(fā)病高峰，這與嬰兒和青少年處于體內(nèi)激素活躍期，高水平的促性腺激素釋放激素（GnRH）、FSH和LH刺激卵泡形成囊腫有關(guān)。胎兒的生理環(huán)境中有豐富的垂體促性腺激素（FSH和LH），胎盤的HCG和雌激素，所有這些激素都影響著胎兒的卵泡發(fā)育。有報(bào)道產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒卵巢囊腫的發(fā)生率為1：2500；98％新生兒、小嬰兒的超聲檢查可發(fā)現(xiàn)卵巢小囊腫，其中直徑超過9mm者超過20％。這些發(fā)現(xiàn)豐富了對(duì)卵巢囊腫自然發(fā)生過程的認(rèn)知，同時(shí)也對(duì)新生兒、小嬰兒卵巢囊腫診斷和治療提出新的挑戰(zhàn)。青春期女孩進(jìn)入月經(jīng)初潮期后，因體內(nèi)激素的變化，卵巢囊腫相當(dāng)常見，多由排卵障礙和卵泡持續(xù)存在所致。卵泡囊腫發(fā)生在月經(jīng)前半周期，為單純性，囊腔內(nèi)充滿液體，直徑通常只有2～3cm，并在月經(jīng)后半周期消退。如果未發(fā)生排卵，卵泡囊腫在激素的刺激下繼續(xù)增大，偶可形成巨大體積。黃體在卵泡破裂后形成并分泌黃體酮，黃體持續(xù)存在時(shí)也可形成功能性卵巢囊腫。畸胎瘤是由潛在多功能的胚胎干細(xì)胞衍生而來的瘤性組織，排列結(jié)構(gòu)錯(cuò)亂，往往含有外、中、內(nèi)三個(gè)胚層的多種組織成分。卵巢是畸胎瘤的其中一個(gè)好發(fā)部位，在兒童中并不少見。它往往表現(xiàn)為含有皮膚、毛發(fā)、脂肪、骨和軟骨、神經(jīng)組織等實(shí)質(zhì)成分和液性成分的囊實(shí)性腫塊，95％的卵巢畸胎瘤為成熟畸胎瘤。卵巢成熟畸胎瘤在不同年齡階段的兒童中均可見。它的發(fā)生跟體內(nèi)激素水平無關(guān)，不會(huì)消退，部分可能會(huì)惡變。二、卵巢腫瘤常見表現(xiàn)和并發(fā)癥胎兒卵巢囊腫巨大時(shí)可引起羊水過多、肺發(fā)育不良或難產(chǎn)，造成對(duì)母體和胎兒的雙重影響，必要時(shí)需要在孕期就要進(jìn)行胎兒手術(shù)干預(yù)，以保證母嬰的安全。新生兒、嬰兒卵巢腫瘤偶爾為新生物性腫瘤，但絕大多數(shù)為良性?；純嚎捎休^顯著的臨床表現(xiàn)，如腹部明顯膨隆，或可觸及軟而波動(dòng)的無癥狀腫塊。由于新生兒和嬰兒的卵巢腫塊往往為囊腫，因此需要與囊腫型腸重復(fù)畸形、淋巴管瘤、腸系膜囊腫、膽總管囊腫、大網(wǎng)膜囊腫、囊腫型胎糞性腹膜炎、腎或輸尿管囊腫、肝囊腫、臍尿管囊腫和子宮陰道積水等相鑒別。青春期和青春前期的卵巢囊腫患者大多有腹痛和月經(jīng)不規(guī)則的表現(xiàn)，少數(shù)可捫及腹塊。青春期卵巢囊腫的鑒別診斷包括子宮或輸尿管畸形、異位妊娠、子宮內(nèi)膜異位和性傳播疾病的后遺癥等。功能性的卵巢囊腫往往會(huì)出現(xiàn)性早熟的表現(xiàn)。卵巢惡性腫瘤的患者會(huì)表現(xiàn)為腹脹、腹部疼痛、無意中捫及的腹部包塊。在腫塊為性索間質(zhì)來源時(shí)可表現(xiàn)為早熟的癥狀。腫塊引起腹水和轉(zhuǎn)移癥狀時(shí)會(huì)有腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，引起肺部轉(zhuǎn)移和胸水形成會(huì)出現(xiàn)氣急、胸悶、咳嗽和消耗性表現(xiàn)。這種情況下，甲胎蛋白的檢測(cè)、胸腹水查找腫瘤細(xì)胞對(duì)于診斷和鑒別診斷非常有用。卵巢腫塊的常見并發(fā)癥有扭轉(zhuǎn)、腫塊內(nèi)出血、腫瘤破潰、腫瘤壓迫所導(dǎo)致的梗阻癥狀。無論何種年齡的卵巢腫瘤，最常見的并發(fā)癥是引發(fā)卵巢扭轉(zhuǎn)。胎兒和嬰幼兒的腫塊可以引發(fā)同側(cè)附件扭轉(zhuǎn)，發(fā)生囊內(nèi)出血甚至引起休克，穿孔導(dǎo)致腹水、腹膜炎，疝入腹股溝發(fā)生嵌頓，與腸管粘連引起腸梗阻。腫塊壞死時(shí)形成鈣化，可沉積在腹腔的任何部位，形成自截卵巢。青春期和青春前期的卵巢扭轉(zhuǎn)，除腫瘤本身原因外，輸卵管、輸卵管系膜和卵巢系膜過長導(dǎo)致子宮附件活動(dòng)度過大，妊娠或月經(jīng)前激素活動(dòng)致使附件靜脈充血，身體的搖擺和震動(dòng)運(yùn)動(dòng)可能也是誘發(fā)卵巢扭轉(zhuǎn)的原因。因此，臨床上見到的卵巢扭轉(zhuǎn)，除了單純卵巢扭轉(zhuǎn)外，有53％是由于卵巢腫瘤存在所引發(fā)，在治療中，一定要提高警惕，及時(shí)活檢，定期隨訪是避免漏診的重要手段。2013年11月15日5286
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顧松主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 卵巢無性細(xì)胞瘤是一種較為少見的腫瘤，多發(fā)生在10～30歲的青少年和年輕婦女，患者最小12歲，最大31歲，平均年齡21歲。占卵巢惡性腫瘤的2%～4%。多為單側(cè)性50%發(fā)生在右側(cè)，33%～35%在左側(cè)，10%～17%為雙側(cè)性。 盆腔包塊是最常見的癥狀，常伴有腹脹感，有時(shí)腫瘤扭轉(zhuǎn)破裂出血可有急性腹痛。腹水較為少見。由于腫瘤生長較快，故病程較短。大多數(shù)病人的月經(jīng)及生育功能正常，僅在極少數(shù)表現(xiàn)兩性畸形的患者中有原發(fā)性無月經(jīng)癥狀或第二性征發(fā)育差陰蒂大多毛等男性特征。 卵巢無性細(xì)胞瘤由于生長快，并發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是相當(dāng)多見的。盆腹腔轉(zhuǎn)移雖然大多數(shù)為表面種植，但也可直接浸潤到臟器的黏膜層。卵巢無性細(xì)胞瘤的轉(zhuǎn)移發(fā)生率各作者報(bào)道的數(shù)字相差較大為20%～66%。轉(zhuǎn)移途徑多通過淋巴管及直接種植，所以腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及局部盆腔臟器為常見的轉(zhuǎn)移部位，其次為縱隔淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)及大網(wǎng)膜等。個(gè)別病例可轉(zhuǎn)移到肺肝和腦。手術(shù)治療 (1)單側(cè)附件切除：大多數(shù)卵巢無性細(xì)胞瘤患者的年齡為10～30歲，平均21歲。因此手術(shù)范圍的選擇應(yīng)盡可能保留生理及生育功能，作單側(cè)附件切除。單側(cè)附件切除組的預(yù)后并不比廣泛手術(shù)組差。 在下列情況下，對(duì)保守手術(shù)治療需要慎重考慮后酌情決定或是不考慮單側(cè)附件切除。 ①患者為XY核型的兩性畸形：為防止對(duì)側(cè)發(fā)育不良的性腺再發(fā)腫瘤應(yīng)作雙側(cè)性腺切除。 ②腫瘤已屬晚期：當(dāng)盆腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移瘤已侵入對(duì)側(cè)卵巢，則不考慮單側(cè)附件切除。若腫瘤雖已有腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)或其他部位廣泛轉(zhuǎn)移，但并未累及對(duì)側(cè)卵巢及子宮，也可選用單側(cè)附件切除。 ③雙側(cè)性腫瘤：無性細(xì)胞瘤大多數(shù)為單側(cè)，僅10%～20%為雙側(cè)，而這些雙側(cè)性腫瘤中有一部分大體外觀為單側(cè)腫瘤，只是通過切開對(duì)側(cè)探查時(shí)才發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)卵巢有極小的腫瘤。由于無性細(xì)胞瘤屬于惡性腫瘤，既然已是雙側(cè)性就應(yīng)選擇雙側(cè)附件及子宮切除。但是近年來的研究發(fā)現(xiàn)，化療對(duì)無性細(xì)胞瘤有奇效。有學(xué)者報(bào)道2例卵巢無性細(xì)胞瘤腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，化療后行二次剖腹探查手術(shù)見轉(zhuǎn)移瘤已消失，僅剩下纖維組織及小塊壞死區(qū)。Schwarta(1992)組有4例雙側(cè)性腫瘤但僅切除一側(cè)卵巢手術(shù)后化療，其中3例效果很滿意，并保留了生育功能。另一例在手術(shù)后33個(gè)月正當(dāng)妊娠期，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)卵巢無性細(xì)胞瘤，作者報(bào)道時(shí)妊娠已33周。Hudson(1995)報(bào)道1例雙側(cè)卵巢無性細(xì)胞瘤Ⅲ期，治療后成功受孕。 (2)淋巴結(jié)清掃手術(shù)：對(duì)于卵巢無性細(xì)胞瘤是否需作淋巴結(jié)清掃手術(shù)意見有分歧。贊成作清掃手術(shù)者是因?yàn)闊o性細(xì)胞瘤的轉(zhuǎn)移發(fā)生率高；而不贊成手術(shù)者是由于腫瘤對(duì)化療的高度敏感性。既然單純化療對(duì)轉(zhuǎn)移性無性細(xì)胞瘤的療效很好，則不必對(duì)可能并無轉(zhuǎn)移或僅有小型轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)行清掃手術(shù)。不過對(duì)于手術(shù)時(shí)探查發(fā)現(xiàn)有增大的淋巴結(jié)也可考慮選擇性手術(shù)切除。 (3)二次全面病理分期的手術(shù)：有些患者在外院初次手術(shù)時(shí)，僅作患側(cè)附件切除，未行全面病理分期的詳細(xì)探查。在沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤對(duì)化療的高度敏感性以前，對(duì)這種病例往往再行二次全面病理分期及淋巴結(jié)清掃手術(shù)。現(xiàn)今既知順鉑聯(lián)合化療對(duì)無性細(xì)胞瘤有奇效，則可通過一系列輔助檢查，包括CTB超血清腫瘤標(biāo)志物等，全面了解情況后考慮正規(guī)而有效的化療不必再行分期探查手術(shù)。 (4)復(fù)發(fā)性腫瘤的手術(shù)治療：腫瘤復(fù)發(fā)部位如果在盆腔，仍可以再次手術(shù)切除。 放射治療 無性細(xì)胞瘤是一種對(duì)放射線高度敏感及放療可治愈的腫瘤。手術(shù)后加放療可使存活率達(dá)到100%。但由于無性細(xì)胞瘤多數(shù)為年輕患者，盆腔部放療將影響生理及生育功能，因此其治療上的作用受到了一定的局限。 化療 由于聯(lián)合化療用于無性細(xì)胞瘤而取得了一些很成功的經(jīng)驗(yàn)，使化療有可能取代放療在無性細(xì)胞瘤的治療地位。Brewer(1999)報(bào)道了26例無性細(xì)胞瘤經(jīng)過BEP聯(lián)合化療后96%獲得持續(xù)緩解。Gema(1992)報(bào)道了7例Ⅱ～Ⅳ期無性細(xì)胞瘤經(jīng)聯(lián)合化療后完全緩解已達(dá)40～129個(gè)月，并有Ⅲ期及Ⅳ期各1例患者未行手術(shù)切除，僅做活檢證實(shí)診斷后化療，完成化療后行二次剖腹探查手術(shù)，見已無腫瘤跡象。Williams(1991)及Schwartz(1992)分別以聯(lián)合化療各治療26例及20例無性細(xì)胞瘤也獲奇效他們認(rèn)為，無性細(xì)胞瘤可能比其他類型的惡性生殖細(xì)胞瘤對(duì)化療更為敏感。 聯(lián)合化療的應(yīng)用藥物有VACPVB、BEP 由于卵巢無性細(xì)胞瘤對(duì)化療很敏感故可應(yīng)用反應(yīng)較輕的VAC也可用PVB或BEP但化療的療程數(shù)不必太多，可根據(jù)臨床分期手術(shù)后殘存瘤的多少等因素確定。 對(duì)于卵巢無性細(xì)胞瘤的病情監(jiān)測(cè)雖然目前尚未有較為特異的腫瘤標(biāo)志物用來了解病情狀態(tài)及化療效果，但血清LDH或NSE檢測(cè)對(duì)于卵巢無性細(xì)胞瘤的病情監(jiān)測(cè)還是比較敏感的。 預(yù)后： 卵巢無性細(xì)胞瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者并不少見。但是如果初次手術(shù)后即常規(guī)予以化療則復(fù)發(fā)者很少見。如果有復(fù)發(fā)由于對(duì)放射治療及化療都高度敏感，故預(yù)后很好。采用聯(lián)合化療的病例，存活率為72%～100%。治療效果差者主要是未重視手術(shù)后放療或化療。 最近幾年報(bào)道的采用聯(lián)合化療的病例存活率為92%～100%。而且由于多數(shù)作單側(cè)附件切除，治療后大多數(shù)月經(jīng)情況好，希望要小孩者也多數(shù)能受孕生育。 預(yù)防： 定期篩查、早期診斷、早期治療做好隨訪。2012年04月14日11175
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莊桂霞主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 作為一名婦科醫(yī)生，在門診時(shí)常見到一些神情緊張而焦慮的女性前來就診。因?yàn)閶D科普查時(shí)發(fā)現(xiàn)了自己患有“卵巢囊腫”，使這些婦女憂心忡忡。“卵巢囊腫是不是腫瘤??？”，“會(huì)不會(huì)是惡性的呀？”，“我是不是得了癌啦？”，“要不要手術(shù)??？”，“手術(shù)后會(huì)有什么影響啊？”等等一大堆問題困擾著她們，以致于寢食難安。其實(shí)卵巢囊腫并非一定是腫瘤。在生育年齡婦女的卵巢常會(huì)發(fā)現(xiàn)有小囊腫，如濾泡囊腫、黃體囊腫等，多為單側(cè)，一般都較小，直徑不超過5Cm，她們與排卵有關(guān)，隨著月經(jīng)來潮?？勺孕锌s小或消失，我們稱之為生理性囊腫，是正常現(xiàn)象。還有一些卵巢囊腫是由子宮內(nèi)膜異位癥引起的，常伴有不同程度的痛經(jīng)，因?yàn)槟夷[內(nèi)含有咖啡色粘稠液體故被稱為“巧克力囊腫” ，這也不是腫瘤。當(dāng)然有的卵巢囊腫確實(shí)是一些囊性的卵巢腫瘤。有的囊腫內(nèi)充滿液體，有的囊腫內(nèi)除了液體外還會(huì)有實(shí)性的部分，B超檢查會(huì)提示卵巢有“液性占位”或“混合性腫塊”。這樣的卵巢囊腫不會(huì)自行消失，他們會(huì)持續(xù)存在或逐漸增大，出現(xiàn)這種情況，無論是否有不適感覺，都必須引起重視。對(duì)發(fā)現(xiàn)有卵巢囊腫的婦女，我想提幾點(diǎn)建議：一、在生育年齡的婦女如果發(fā)現(xiàn)直徑小于5Cm的卵巢囊腫，B超提示完全是液性的，不要過于擔(dān)心，也不必馬上考慮手術(shù)，可以隨訪觀察3個(gè)月，再選擇月經(jīng)干凈后立即復(fù)查B超。常有這種情況，隨訪3個(gè)月后復(fù)查，原有的囊腫消失了，于是一切困擾皆煙消云散了。如果伴有痛經(jīng)、不孕等其他癥狀，醫(yī)生診斷為卵巢巧克力囊腫者，則需根據(jù)情況采用藥物治療或手術(shù)治療了。二、以下情況要考慮卵巢腫瘤可能：1、卵巢囊腫較大，直徑超過5Cm的；2、卵巢囊腫雖較小，直徑未超過5Cm，但隨訪3個(gè)月以上囊腫不消失或不縮小，或者反而增大的；3、B超發(fā)現(xiàn)囊腫是部分囊性部分實(shí)性的，或是實(shí)性的；4、絕經(jīng)后婦女發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫的；因?yàn)榻^經(jīng)后婦女已無排卵，卵巢萎縮，一般不再有生理性囊腫，此時(shí)的囊腫多考慮病理性的了。三、懷疑患有卵巢腫瘤者應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診，作進(jìn)一步的檢查，如相關(guān)的腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)、CT、MRI等，盡早明確診斷，切除腫瘤。良性卵巢腫瘤患者如年輕可以酌情行囊腫剝除術(shù)或切除一側(cè)卵巢，這樣的手術(shù)可以保留卵巢的生育功能和內(nèi)分泌功能。即使是卵巢惡性腫瘤盡早手術(shù)也可以改善預(yù)后?？傊畬?duì)于卵巢囊腫我們一是別過于恐懼，二是要給予重視。本文系莊桂霞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2012年02月09日14933
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譚先杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 卵巢纖維瘤是由卵巢組織發(fā)生的很有特點(diǎn)的一類腫瘤，它來源于卵巢的非特異性間質(zhì)，是良性的結(jié)締組織腫瘤，約占卵巢實(shí)性腫瘤的20%，多發(fā)于中老年婦女，平均發(fā)病年齡為46歲。 卵巢纖維瘤通常中等大小，直徑多為4～6厘米，白色，實(shí)質(zhì)性、堅(jiān)硬，是婦科檢查時(shí)感覺質(zhì)地最為堅(jiān)硬，密度最大的腫瘤，甚至可用堅(jiān)硬如石來形容。腫瘤表面光滑，可有分葉感，有包膜。切面呈旋渦狀，偶有囊性變的水腫區(qū)，有時(shí)可見到鈣化斑。 卵巢纖維瘤雖然是良性腫瘤，但有時(shí)可伴有腹水及胸水，尤其是腫瘤直徑在10厘米以上者，這就是麥格綜合征。分析這種良性腫瘤合并胸水的原因，可能為:①腫瘤組織水腫，而腫瘤包膜又很薄，因而細(xì)胞外液漏出，形成腹水;大量腹水經(jīng)過橫膈孔道，滲入胸腔，形成胸水;②巨大腫瘤的壓迫，心臟代償功能差，靜脈或淋巴受壓，也可能是胸水的原因。卵巢纖維瘤的主要癥狀是腹痛、腹部增大以及由于腫瘤壓迫引起的泌尿道癥狀。在北京協(xié)和醫(yī)院就診的卵巢纖維瘤患者中，發(fā)生腹痛癥狀者占55%，足見腹痛癥狀之常見。腹痛的原因在于纖維瘤多為中等大小，光滑活動(dòng)，質(zhì)地沉重，在劇烈體位變動(dòng)時(shí)，很容易扭轉(zhuǎn)而發(fā)生腹痛。 纖維瘤合并的胸水和腹水，有時(shí)可產(chǎn)生壓迫癥狀，而且，胸腹水可造成病人的一般狀況差，有時(shí)可被誤診為晚期卵巢癌。但實(shí)際上卵巢纖維瘤是良性的，將腫瘤手術(shù)切除后，胸腹水很快就會(huì)消失，故預(yù)后很好。40歲以上的婦女可行全子宮雙附件切除術(shù)，年輕婦女可保留生育功能。手術(shù)后不需要化療。 -----摘自作者參編的科普書籍《婦科腫瘤210個(gè)怎么辦？》2012年02月09日28399
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卵巢腫瘤相關(guān)科普號(hào)
姜偉醫(yī)生的科普號(hào)
姜偉 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院
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劉寧醫(yī)生的科普號(hào)
劉寧 主任醫(yī)師
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高碧燕醫(yī)生的科普號(hào)
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