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黃一統(tǒng)主任醫(yī)師 溫州市中心醫(yī)院 婦瘤科 卵巢交界性腫瘤是指上皮細胞增生活躍及核不典型，核分裂相增加，表現(xiàn)為上皮細胞層次增加，但無間質(zhì)浸潤，是一種低度潛在惡性腫瘤。1929年 Taylor就描述了卵巢半惡性腫瘤，是組織學(xué)特征和生物學(xué)行為介于良性和惡性上皮性卵巢腫瘤間的一類腫瘤亞型，組織學(xué)檢查時無間質(zhì)浸潤，但可有腹膜種植。1999年WHO提出了卵巢交界性腫瘤(borderline ovarian tumors, BOTs)好發(fā)于生育年齡，發(fā)病年齡35一53歲，比浸潤癌早10年，常常偶然發(fā)現(xiàn)發(fā)病原因不詳。不育(未孕)、未產(chǎn)、卵巢過度刺激綜合征可能為發(fā)病的高危因素，妊娠、口服避孕藥有保護作用。發(fā)病率約占上皮性腫瘤的10－20％組織學(xué)表現(xiàn)及生物學(xué)行為BOTs占卵巢上皮性腫瘤的10%一20%，包括漿液性交界性腫瘤、黏液性交界性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣交界性腫瘤、透明細胞腫瘤、Brenner交界性腫瘤及混和性腫瘤。其中漿液性交界性腫瘤占全部BOTs的65%，黏液性交界性腫瘤占32%。漿液性交界性腫瘤有25%一40%呈雙側(cè)性生長，且是典型的同源性腫瘤，而黏液性交界性腫瘤僅有8%為雙側(cè)性。與漿液性交界性腫瘤相比，黏液性交界性腫瘤中I期的患者所占比例較高。WHO(1973)關(guān)于卵巢交界性腫瘤的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①上皮細胞復(fù)層化;②細胞核不典型性介于良、惡之間;③增生的細胞叢脫離其正常位置;④無明確的向鄰近間質(zhì)浸潤。1．漿液性交界性腫瘤的組織學(xué)診斷:一般采用Katzenstein等(1978)提出的標(biāo)準(zhǔn):①上皮細胞復(fù)層及/或呈出芽狀簇集;②細胞異型性;③核分裂;④無間質(zhì)浸潤。Russel認為在無真正間質(zhì)浸潤的前提下，上述四點中必須具備二點以上才能診斷2．粘液性交界性腫瘤的組織學(xué)診斷:Piura等(1992)關(guān)于粘液性交界性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:有上皮增生，無間質(zhì)浸潤，并具有以下3項中的兩項:(1)絨毛樣腺狀增生;(2)有絲分裂象或細胞不典型;(3)細胞不超過4層腹膜種植的確定：Suva對腹膜種植診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①在間質(zhì)內(nèi)尋找單個或成群上皮細胞，若達到一定數(shù)量則稱“澎潤性種植”;②腹膜表面或頂端無纖維組織反應(yīng)，而上皮細胞穿透下方組織亦稱“浸潤性種植”;③若種植部位廣泛纖維化，僅少數(shù)單個細胞位于間質(zhì)內(nèi)，則稱“種植伴早期浸潤”。Scully (1999)認為卵巢交界性腫瘤存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為1%一16%，與臨床分期無關(guān)。受累淋巴結(jié)多屬盆腔、主動脈旁淋巴結(jié)。不論腫瘤是否伴發(fā)種植，其受累淋巴結(jié)病變類似，預(yù)后報道不一。非浸潤性種植者淋巴結(jié)受累一般不影響預(yù)后，而浸潤性種植者有較高的復(fù)發(fā)率，偶有轉(zhuǎn)化為明顯癌者則影響預(yù)后。診斷 對于任何術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤異常者均需腹水細胞學(xué)或腹腔沖洗液的檢查，并送冰凍病理明確腫瘤性質(zhì)。有報道分析，冰凍切片與石蠟包埋組織的組織學(xué)診斷符合率為72.7%,9.0%的漿液性交界性腫瘤以及36.6%的黏液性交界性腫瘤被誤診，冰凍切片對BOTs診斷敏感性為86.5%，特異性為57.1%。術(shù)前腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查只能作為一種參考，血清CA125對診斷BOTs是非特異性的，且與漿液性卵巢交界性腫瘤關(guān)系更密切，而CA199與黏液性卵巢交界性腫瘤相關(guān)。影像學(xué)檢查中，有學(xué)者報道超聲敏感性最高，優(yōu)于CT及MRI及PET，且在術(shù)后隨訪中，超聲對復(fù)發(fā)的BOTs患者檢出率優(yōu)于CA125。術(shù)前作陰道彩色多普勒超聲曾用于評價卵巢腫瘤的性質(zhì),交界性瘤和惡性腫瘤檢出率相似,分別為90％和92％其血流豐富,阻力指數(shù)(RI)和脈沖指數(shù)(PI)與良性瘤比較均顯著降低,但在正常人群中篩查不夠敏感,也無特異性 治療手術(shù)治療手術(shù)治療是BOTs最重要、最基本的治療手段。手術(shù)方式分為保守性以及根治性兩類，保守性手術(shù)即保留生育功能的手術(shù)，包括腫瘤剔除術(shù)、患側(cè)附件切除術(shù)等。根治性手術(shù)為全子宮與雙附件切除術(shù)，以及卵巢外病灶的切除。采用何種手術(shù)方式需根據(jù)分期、患者年齡以及對生育的要求等進行綜合判斷。保守性手術(shù)保守性手術(shù)對于BOTs患者為了保留生育功能而施行的至少保留部分卵巢和子宮的手術(shù)為保守性手術(shù)。適用于I期、年輕、渴望生育的患者。保守性手術(shù)的術(shù)式包括單純腫瘤剔除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)、腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查、腹膜多點活檢，單純腫瘤剔除術(shù)后的復(fù)發(fā)率高于患側(cè)附件切除術(shù)。其原因有腫瘤邊界不清、手術(shù)切緣術(shù)中病理診斷困難、且腫瘤存在多灶性生長的特點。總之，多數(shù)學(xué)者認為，為了減少復(fù)發(fā)同時保留生育功能，保守性手術(shù)更傾向于行患側(cè)附件切除術(shù)，單純腫瘤剔除術(shù)僅適用于腫瘤為雙側(cè)性或患者曾行一側(cè)附件切除術(shù)，僅余患側(cè)附件者。對單側(cè) BOTs患者，很多學(xué)者建議術(shù)中同時常規(guī)行對側(cè)卵巢活檢，但是，有報道發(fā)現(xiàn)在很多肉眼觀察正常的卵巢組織中顯微鏡下并未發(fā)現(xiàn)病灶，相反，在很多復(fù)發(fā)性BOTs患者中，前次手術(shù)術(shù)中曾對對側(cè)卵巢組織進行活檢卻并未發(fā)現(xiàn)病灶。此外，活檢可引起生育力下降，因為可增加術(shù)后粘連等并發(fā)癥。所以，目前大多數(shù)學(xué)者認為除非術(shù)中肉眼觀察對側(cè)卵巢有可疑病灶，否則不建議常規(guī)活檢對側(cè)卵巢組織。輔助生殖技術(shù)與卵巢癌關(guān)系尚不清楚。根治性手術(shù)適用于無需保留生育功能的各期BOTs患者。I期患者的手術(shù)方式為全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)切除術(shù)，即標(biāo)準(zhǔn)的分期手術(shù)。但是，最近有4位學(xué)者通過回顧性的研究認為，雖然分期手術(shù)相比保守性手術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)一些肉眼認為正常的種植病灶，但并不影響預(yù)后主要是BOT，患者的種植病灶通常為非浸潤性，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往也是孤立的。Ⅱ-Ⅳ期患者行腫瘤細胞減滅術(shù)，BOTs很少廣泛轉(zhuǎn)移及深部浸潤，即使晚期病例亦能全部切除，應(yīng)力求全部切除術(shù)中能探查到的所有病灶，特別注意腸管上的病灶，以免將來復(fù)發(fā)致腸梗阻，能否完全切除腫瘤對患者預(yù)后大不相同。BOTs淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性率低，盆腔淋巴轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為2.8%，腹主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率為3.2%。因此，多數(shù)學(xué)者認為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在BOTs中很少見，不推薦把淋巴結(jié)切除或活檢作為BOT，術(shù)中的常規(guī)步驟。化療一般認為對分化好，代謝活性類似于良性腫瘤的BOTs化療敏感性差，效果不佳。多數(shù)學(xué)者認為I期BOTs術(shù)后不需輔助化療，而Ⅱ-Ⅳ期BOTs化療與否迄今仍有爭議LMP惡性程度低、預(yù)后好。I期5年生存率可達80%一100%,Ⅲ 期亦可達64%一96%。其復(fù)發(fā)晚，復(fù)發(fā)可延長至20年，復(fù)發(fā)率隨時間推移而增加。腫瘤的DNA倍體、微乳頭結(jié)構(gòu)、浸潤種植、線粒體活性不是腫瘤復(fù)發(fā)和死亡的顯著預(yù)測指標(biāo)。與生存率密切相關(guān)的預(yù)后因素是年齡、復(fù)發(fā)和手術(shù)方式，與手術(shù)負相關(guān)的是輔助治療和殘余灶。國內(nèi)報道卵巢上皮性癌的5年生存率：臨床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為90. 0%、72. 7%、35. 9%、15. 0%；G1、G2、G3分別為81.4%、50. 5%、25. 0%；2011年11月29日
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湯桂英主任醫(yī)師 綿陽市人民醫(yī)院 婦科 1. 卵巢交界性腫瘤是介于良性腺瘤與癌之間的具有惡性潛能的卵巢上皮性腫瘤。2. 病理學(xué)表現(xiàn)為腫瘤上皮呈復(fù)雜性增生，同時伴有細胞及結(jié)構(gòu)的輕-中度的非典型性，并且這種結(jié)構(gòu)應(yīng)至少占到腫瘤的10%。腫瘤不出現(xiàn)超過微浸潤范圍的間質(zhì)浸潤。3. 腫瘤整體預(yù)后好，對于年輕有保留生育功能要求的病人，可行保守手術(shù)。無生育要求的患者，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是留取腹腔沖洗液后作全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)、腹膜多點活檢。不必常規(guī)切除盆腹腔淋巴結(jié)。4. 術(shù)后無腫瘤殘留者和沒有腹膜浸潤的患者不必接受輔助治療；化療宜選用較溫和的PC方案，療程不宜過于集中。5. 最重要的預(yù)后因素是卵巢外病變的性質(zhì)，II、III期患者腹膜種植的類型是主要的預(yù)后因素。術(shù)后殘留病灶的大小也有預(yù)后意義2011年11月02日6286
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劉海防副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院（寶山院區(qū)） 婦產(chǎn)科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者，女，28歲，，已婚，未育，2011年3月份體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢有包塊4*4cm，CA125:300，4月份的時候做了腹腔鏡手術(shù)，保留卵巢，術(shù)中病理：右側(cè)卵巢外生性交界性漿液性乳頭狀瘤，非浸潤性腹膜（前后）種植，腹腔液涂片：有少量腺上皮細胞伴輕度核異型,術(shù)后ca125：35.2 術(shù)后化療兩次，用的是泰素靜脈滴注，卡鉑腹腔灌注，7月初結(jié)束化療，后又吃中藥兩個月，ca125:6,MRI:正常，月經(jīng)已有，量比以前少，色有點黑 什么時候可以要寶寶，想早點要寶寶，所以很急！謝謝?。。?！上海長征醫(yī)院婦產(chǎn)科劉海防：卵巢交界性腫瘤的治療原則應(yīng)當(dāng)是切除患側(cè)附件（卵巢和輸卵管），而不應(yīng)該化療的。因為交界性腫瘤對化療不敏感，即使用了化療對術(shù)后生存率是無明顯改善的（大樣本研究結(jié)果），反而化療藥物對于對側(cè)卵巢的功能會產(chǎn)生不良影響。您現(xiàn)在月經(jīng)的改變（量和顏色）我認為都是與化療導(dǎo)致的卵巢功能下降有關(guān)。建議：1、多家醫(yī)院會診一下原發(fā)病的病理切片，進一步明確腫瘤性質(zhì)的診斷。2、抽血查一下卵巢激素水平：FSH,LH,E2，P，在月經(jīng)來潮的第二天或者第三天抽血。3、在評價卵巢功能的基礎(chǔ)上，進行基礎(chǔ)體溫測定和B超監(jiān)測排卵，看有沒有卵巢生長和排出，如果有的話，理論上是不影響生育的。4、建議半年以后再考慮懷孕的問題，現(xiàn)在的抽血和測排卵是對卵巢功能進行的一個初步評估。5、停掉所有化療藥和中藥，正常飲食、正常生活，避免勞累。患者：謝謝上海長征醫(yī)院婦產(chǎn)科劉海防：不用客氣！2011年09月22日7181
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金巧鳳副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 婦科 卵巢組織成分非常復(fù)雜，是全身各臟器原發(fā)腫瘤類型最多的器官。不同類型卵巢腫瘤的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和生物學(xué)行為都存在很大的差異，對于腫瘤的治療和預(yù)后也是至關(guān)重要的?！窘M織學(xué)分類】世界衛(wèi)生組織（WH0，1973）制定的卵巢腫瘤的組織學(xué)分類法是目前普遍采用的卵巢腫瘤分類法。主要類型有：上皮性腫瘤，生殖細胞腫瘤，性索間質(zhì)腫瘤，其他類型及轉(zhuǎn)移性腫瘤。 1.上皮性腫瘤，占原發(fā)性卵巢腫瘤50％～70％，其惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85％～90％。腫瘤來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，具有分化為各種苗勒上皮的潛能。向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤；向?qū)m頸粘膜分化，形成粘液性腫瘤；向子宮內(nèi)膜分化，則形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。 2.生殖細胞腫瘤，占卵巢腫瘤的20％～40％。生殖細胞來源于生殖腺以外的內(nèi)胚葉組織，有發(fā)生多種組織的功能。未分化者為無性細胞瘤，胚胎多能者為胚胎癌，向胚胎結(jié)構(gòu)分化為畸胎瘤，向胚外結(jié)構(gòu)分化為內(nèi)胚窶瘤、絨毛膜癌。 3.性索間質(zhì)腫瘤，約占卵巢腫瘤的5％。性索間質(zhì)來源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化。向上皮分化形成顆粒細胞瘤或支持細胞瘤；向間質(zhì)分化形成卵泡膜細胞瘤或間質(zhì)細胞瘤。此類腫瘤常有內(nèi)分泌功能，又稱功能性卵巢腫瘤。4.轉(zhuǎn)移性腫瘤占卵巢腫瘤的5％～l0％，其原發(fā)部位多為胃腸道、乳腺及生殖器官?！静±怼?1. 卵巢上皮性腫瘤是最常見的卵巢腫瘤。多見于中老年婦女。卵巢上皮性腫瘤分為良性、交界性和惡性。交界性腫瘤是指上皮細胞增生活躍及核異型，核分裂相增加，表現(xiàn)為上皮細胞層次增加，但無間質(zhì)浸潤，是一種低度潛在惡性腫瘤。而卵巢上皮性癌發(fā)展迅速，不易早期診斷，治療困難，死亡率高。（1）漿液性腫瘤： 漿液性囊腺瘤：約占卵巢良性腫瘤的25％。腫瘤多為單側(cè)，表面光滑，囊性，壁薄，充滿淡黃色清亮液體。鏡下見囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)為單層柱狀上皮，乳頭分支較粗。 交界性漿液性囊腺瘤：中等大小，多為雙側(cè)。乳頭狀生長在囊內(nèi)較少，多向囊外生長。鏡下見乳頭分支纖細，細胞核輕度異型，核分裂相＜1／HP，無間質(zhì)浸潤，預(yù)后好。 漿液性囊腺癌：約占卵巢惡性腫瘤的40％～50％。多為雙側(cè)，較大，半實質(zhì)性，多房，腔內(nèi)充滿乳頭，質(zhì)脆，囊液混濁。鏡下見囊壁上皮明顯增生，細胞異型明顯，并向間質(zhì)浸潤。（2）粘液性腫瘤： 粘液性囊腺瘤：占卵巢良性腫瘤的20％。多為單側(cè)，體積較大。表面光滑，切面多房，充滿膠凍樣粘液。囊內(nèi)少有乳頭生長，偶可自行穿破。惡變率為5％～l0％。鏡下見囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層柱狀上皮。 交界性粘液性囊腺瘤：一般較大，少數(shù)為雙側(cè)，表面光滑，常為多房。切面見囊壁增厚，有實質(zhì)區(qū)和乳頭狀形成，乳頭細小。鏡下見細胞輕度異型，增生上皮向腔內(nèi)突出形成短粗的乳頭，無間質(zhì)浸潤。 粘液性囊腺癌：占惡性腫瘤的l0％。單側(cè)多見，較大，囊壁可見乳頭或?qū)嵸|(zhì)區(qū)，切面為囊、實性，囊液混濁或血性。鏡下見腺體密集，細胞明顯異型，并有間質(zhì)浸潤。預(yù)后較漿液性囊腺癌好。（3）卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤：良性卵巢內(nèi)膜樣腫瘤比較少見，為單房，表面光滑，囊壁襯以單層柱狀上皮，似正常子宮內(nèi)膜。交界性瘤很少見。惡性者為卵巢子宮內(nèi)膜樣癌，約占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的l0％～24％。腫瘤單側(cè)多，囊性或?qū)嵭?，有乳頭生長，囊液為血性。鏡下特點與子宮內(nèi)膜癌十分相似，常并發(fā)子宮內(nèi)膜癌。（4）透明細胞腫瘤：來源于苗勒管上皮，良性罕見。交界性者常合并透明細胞癌存在。透明細胞癌占卵巢癌5％～ll％。常合并子宮內(nèi)膜異位癥，呈囊實性，單側(cè)多，較大。鏡下瘤細胞核異型性明顯，深染，有特殊的靴釘細胞附于囊內(nèi)。2. 卵巢生殖細胞腫瘤：發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年。（1）畸胎瘤：由多胚層組織結(jié)構(gòu)組成的腫瘤，偶見含一個胚層成分。腫瘤組織多數(shù)成熟，少數(shù)未成熟。 成熟畸胎瘤：屬良性，占生殖細胞腫瘤85％～97％?？砂l(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多。多為單側(cè)，中等大小，呈圓形或卵圓形，壁光滑、質(zhì)韌。多為單房，腔內(nèi)充滿油脂和毛發(fā)，有時可見牙齒或骨質(zhì)。囊壁上常見小丘樣隆起向腔內(nèi)突出稱"頭節(jié)".成熟囊性畸胎瘤惡變率為2％～4％，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女；"頭節(jié)"的上皮易惡變，形成鱗狀細胞癌，預(yù)后差。 未成熟畸胎瘤：是惡性腫瘤，占卵巢畸胎瘤1％～3％。腫瘤由分化程度不同的未成熟胚胎組織構(gòu)成，主要為原始神經(jīng)組織。腫瘤為實性。腫瘤的惡性程度根據(jù)未成熟組織所占比例、分化程度及神經(jīng)上皮含量而定。（2）無性細胞瘤：為中度惡性的實性腫瘤，好發(fā)于青春期及生育期婦女。單側(cè)居多，腫瘤為圓形或橢圓形，中等大，實性，表面光滑。鏡下見圓形或多角形大細胞，細胞核大，胞漿豐富，間質(zhì)中常有淋巴細胞浸潤。對放療特別敏感。（3）卵黃囊瘤：又名內(nèi)胚竇瘤。多見于兒童及青少年。為單側(cè)，腫瘤較大，圓形或卵圓形。切面部分囊性，多有出血壞死區(qū)。鏡下見疏松網(wǎng)狀和內(nèi)皮竇樣結(jié)構(gòu)。瘤細胞產(chǎn)生甲胎蛋白，故患者血清AFP濃度較高，其濃度與腫瘤消長相關(guān)，是診斷及治療監(jiān)測時的重要標(biāo)志物。腫瘤生長迅速，易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。（4）絨癌：原發(fā)性絨癌又稱為卵巢非妊娠性絨癌，是由卵巢生殖細胞中的多潛能細胞向胚外結(jié)構(gòu)發(fā)展而來的一種惡性程度極高的卵巢腫瘤。常合并其他惡性生殖細胞腫瘤。妊娠性絨癌一般不合并其他惡性生殖細胞腫瘤。典型的腫瘤體積大，單側(cè)，實性，質(zhì)軟，出血壞死明顯。鏡下形態(tài)如同子宮絨癌，由細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞組成。非妊娠性絨癌預(yù)后較妊娠性絨癌差，治療效果不好，短期內(nèi)即死亡。3.卵巢性索間質(zhì)腫瘤，來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，占卵巢腫瘤的4.3％～6％。腫瘤可由單一細胞構(gòu)成，也可由不同細胞成分組合形成。許多類型的性索間質(zhì)腫瘤能分泌類固醇激素，出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)癥狀。（1）顆粒細胞瘤：為低度惡性腫瘤，高峰年齡為45～55歲。能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前可出現(xiàn)假性性早熟，生育年齡患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后患者則有不規(guī)則陰道流血，常合并子宮內(nèi)膜增生，甚至發(fā)生子宮內(nèi)膜腺癌。腫瘤多為單側(cè)，呈分葉狀，表面光滑，實性或部分囊性，切面組織脆而軟，伴出血壞死灶。鏡下見顆粒細胞環(huán)繞成小圓形囊腔，中心含嗜伊紅物質(zhì)及核碎片（Call-Exner小體）。（2）卵泡膜細胞瘤：是有內(nèi)分泌功能的卵巢實性腫瘤，能分泌雌激素，有女性化作用。常與顆粒細胞瘤合并存在。純卵泡膜細胞瘤為良性腫瘤，單側(cè)，表面被覆有光澤的纖維包膜。切面實性，灰白色。鏡下見瘤細胞短梭形，細胞交錯排列成旋渦狀。常合并子宮內(nèi)膜增生。惡性卵泡膜細胞瘤少見。（3）纖維瘤：是較常見的良性腫瘤，占卵巢腫瘤的2％～5％。多見于中年婦女，單側(cè)居多，中等大小，表面光滑，切面灰白色，實性，堅硬。鏡下見梭形瘤細胞，排列呈編織狀。偶見患者伴有胸水或腹水，稱梅格斯綜合征。4.卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，任何部位的原發(fā)性癌均可能轉(zhuǎn)移到卵巢。常見的原發(fā)性腫瘤器官有乳腺、胃、腸、生殖道、泌尿道等，占卵巢腫瘤的5％～l0％。庫肯勃瘤為轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道。腫瘤為雙側(cè)性，中等大小，保持卵巢原狀或呈腎形。無粘連，切面呈實性，膠質(zhì)樣，多伴腹水；鏡下見典型的印戒細胞，含粘液，預(yù)后差。WHO組織學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)：①分化1級：高度分化；②分化2級：中度分化；③分化3級：低度分化。2011年09月16日5536
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崔恒主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 北京大學(xué)人民醫(yī)院 李藝 沈丹華 崔恒在我接到的咨詢中關(guān)于卵巢交界性腫瘤的問題特別多，不僅來自患者，家屬，更多的是來自專業(yè)的婦產(chǎn)科醫(yī)生。故將我與同事李藝（她也在好大夫網(wǎng)站開通了咨詢網(wǎng)頁）及病理科主任沈丹華教授共同撰寫的文章發(fā)表于此，僅供各位同道參閱，或也可為患者和家屬解惑一、二。l 要點1. 卵巢交界性腫瘤是介于良性腺瘤與癌之間的具有惡性潛能的卵巢上皮性腫瘤。2. 病理學(xué)表現(xiàn)為腫瘤上皮呈復(fù)雜性增生，同時伴有細胞及結(jié)構(gòu)的輕-中度的非典型性，并且這種結(jié)構(gòu)應(yīng)至少占到腫瘤的10%。腫瘤不出現(xiàn)超過微浸潤范圍的間質(zhì)浸潤。3. 腫瘤整體預(yù)后好，對于年輕有保留生育功能要求的病人，可行保守手術(shù)。無生育要求的患者，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是留取腹腔沖洗液后作全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)、腹膜多點活檢。不必常規(guī)切除盆腹腔淋巴結(jié)。4. 術(shù)后無腫瘤殘留者和沒有腹膜浸潤的患者不必接受輔助治療；化療宜選用較溫和的PC方案，療程不宜過于集中。5. 最重要的預(yù)后因素是卵巢外病變的性質(zhì)，II、III期患者腹膜種植的類型是主要的預(yù)后因素。術(shù)后殘留病灶的大小也有預(yù)后意義。 l 發(fā)病特點卵巢交界性腫瘤病因不清，目前認為它來源于卵巢表面特化的腹膜或衍生物以及上皮包涵囊腫。流行病學(xué)調(diào)查顯示未產(chǎn)婦比經(jīng)產(chǎn)婦風(fēng)險高，哺乳是保護因素，但口服避孕藥無保護作用。其準(zhǔn)確發(fā)病率尚不清楚，據(jù)估計近年發(fā)病率穩(wěn)定在 2/100 000 婦女年。漿液性最常見（65％），其次粘液性（30％）。卵巢漿液性交界性腫瘤的發(fā)病年齡較良性漿液性囊腺瘤稍高，較漿液性癌低 10～15 歲 (分別為 45 歲和 60 歲) 。卵巢漿液性交界性腫瘤約50%為單側(cè)性，30％雙側(cè)。而粘液性交界性腫瘤約8％雙側(cè)。30%的卵巢漿液性交界性腫瘤卵巢表面有腫瘤，66.7%有腹膜種植。絕大多數(shù)交界性腫瘤為I期（50％~80％）。與同樣臨床分期的卵巢癌相比，卵巢交界性腫瘤的預(yù)后要好得多。I期患者的5年生存率高達96%，其它各期平均約92%。 l 臨床診斷卵巢交界性腫瘤術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性不高，正確的診斷主要依據(jù)病理組織學(xué)檢查。一、 病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：長期以來卵巢交界性腫瘤的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在不同的意見。經(jīng)過30余年的探索，對其本質(zhì)認識逐步深入，特別是2003年8月27～28日在美國馬里蘭州貝塞斯達舉行的卵巢交界性腫瘤工作會議，就卵巢交界性腫瘤的某些病理學(xué)方面的分歧取得了較一致的意見。特別是引入了微乳頭型漿液性交界性腫瘤、間質(zhì)的微浸潤、上皮內(nèi)癌以及腹膜種植等病理診斷概念，為交界性腫瘤的治療提供了依據(jù)。卵巢交界性腫瘤依據(jù)上皮類型可分為漿液性、粘液性，子宮內(nèi)膜樣、透明細胞、Brenner等類型，其中以前兩型最為多見，下面就這兩型交界性腫瘤及近些年提出的有關(guān)交界性腫瘤的病理學(xué)特征作重點概述。（一） 漿液性交界性腫瘤（SBOT）的病理學(xué)診斷：大體上，腫瘤呈囊性及乳頭狀生長，直徑從2-25cm不等，平均10cm, 腫瘤表面可以出現(xiàn)外生性乳頭。根據(jù)細胞及組織結(jié)構(gòu)上的不同可以將SBOT分為兩型：典型型SBOT和微乳頭型SBOT。1. 典型型SBOT：占漿液性交界性腫瘤的 90 %，有典型的分支乳頭結(jié)構(gòu), 乳頭被覆多層上皮細胞，細胞核僅具有輕到中度非典型性，一般不出現(xiàn)核分裂像，或僅有少量核分裂像，但通常沒有病理性核分裂像?？梢猿霈F(xiàn)間質(zhì)微浸潤灶，囊液及間質(zhì)中?？梢姷缴沉ｓw。2. 微乳頭型SBOT：占漿液性交界性腫瘤的 5 %～10 %，顯微鏡下可見細長的“微乳頭”直接從囊壁或大的纖維性或水腫性乳頭上以無分支的形式產(chǎn)生，形成“水母頭”樣表現(xiàn)。乳頭軸心含極少量或沒有結(jié)締組織，表面最常被覆立方形細胞。纖細形乳頭的長至少是寬的5倍。纖維血管軸心周圍圍繞篩狀上皮或微乳頭與篩狀結(jié)構(gòu)相混合者也被歸入此型中。在大多數(shù)病例中，微乳頭SBOT可與典型SBOT并存, 因此，在一張切片中至少應(yīng)出現(xiàn)一個由微乳頭或篩狀結(jié)構(gòu)或二者共同構(gòu)成的連續(xù)的區(qū)域，其最大徑應(yīng)>5mm，才能診斷為微乳頭型SBOT。此外，。診斷微乳頭型SBOT應(yīng)注意以下兩點：首先微乳頭型SBOT不能出現(xiàn)間質(zhì)微浸潤，一旦出現(xiàn)間質(zhì)浸潤，就應(yīng)診斷為漿液性癌。其次微乳頭型SBOT中的核異型一般為輕-中度，如果出現(xiàn)重度的異型性則也要考慮乳頭狀漿液性癌的可能性。 兩型SBOT，除在組織形態(tài)上有差異外，在臨床預(yù)后上也有不同。多數(shù)研究認為微乳頭型SBOT要較典型的SBOT更易出現(xiàn)浸潤性腹膜種植，并且出現(xiàn)復(fù)發(fā)的間隔期也更短。因而，有人認為它是低度惡性漿液型癌的一種特殊類型，甚至有作者稱其為非浸潤性微乳頭型漿液性癌。但絕大多數(shù)婦科病理學(xué)家仍將沒有間質(zhì)浸潤的微乳頭型腫瘤放在交界性漿液性腫瘤中。但值得注意的是：對于這型病變應(yīng)充分取材，除外浸潤性病變的出現(xiàn)，并且應(yīng)該注意細胞核的異型性。如果忽略這兩點，有可能漏診一些漿液性癌，導(dǎo)致臨床治療不足（二）粘液性交界性腫瘤（MBOT）的病理診斷卵巢粘液性交界性腫瘤（MBOT）與SBOT診斷的標(biāo)準(zhǔn)一樣：粘液上皮有復(fù)雜性增生，細胞及結(jié)構(gòu)的非典型性要較囊腺瘤明顯，并且這種結(jié)構(gòu)應(yīng)至少占到腫瘤的10%。腫瘤不出現(xiàn)間質(zhì)浸潤，即使出現(xiàn)也不超過微浸潤的界限。MBOT可分為兩型：腸型和宮頸內(nèi)膜（Mullerian）型。腸型MBOT超過90%的病例為單側(cè)腫物，腫瘤體積較大，平均直徑為17cm.。切面呈多房性，含有水樣或粘液樣內(nèi)容物，被膜光滑。顯微鏡下可見腫瘤由大小不等的囊和腺體組成，被覆的上皮為復(fù)層增生的腸型粘液上皮，可形成橋狀及復(fù)層結(jié)構(gòu)，并可有絨毛及乳頭狀突起。 即使是在同一腫瘤中，細胞核異型性的程度及核分裂象多少也有很大差異性，通常其異型性為輕度至中度，可以出現(xiàn)間質(zhì)的微浸潤。腸型交界性粘液性腫瘤的間質(zhì)微浸潤灶的直徑為<5mm。與腸型MBOT相反，宮頸內(nèi)膜型少見得多，約占MBOT的5%~15%，其與SBOT的臨床、病理聯(lián)系更緊密，無論是在組織結(jié)構(gòu)上，還是種植的形態(tài)上都與SBOT更相似。13%~40%的腫瘤是雙側(cè)性，腫瘤平均直徑為7-8cm 。大體結(jié)構(gòu)上更類似于卵巢的SBOT，腫瘤可以是囊內(nèi)生長，也可以是外生性結(jié)構(gòu)。顯微鏡下腫瘤可由宮頸型粘液上皮及漿液（纖毛細胞）型上皮混合組成，常?？苫煊猩倭科渌募毎愋停ㄈ纾鹤訉m內(nèi)膜樣，鱗狀上皮或嗜酸性細胞）。常呈現(xiàn)出復(fù)雜的分級乳頭，上皮細胞排列成復(fù)層或叢狀。核異型一般為輕度到中度，分裂像不常見，有較多的中性粒細胞浸潤 。同SBOT一樣，宮頸型MBOT也可顯示微乳頭結(jié)構(gòu)，間質(zhì)微浸潤和淋巴結(jié)累及，但不伴發(fā)腹膜假粘液瘤。MBOT可以伴有上皮內(nèi)癌，其定義是MBOT中某些區(qū)域顯示癌的細胞學(xué)特征，但無間質(zhì)浸潤。但對其診斷的標(biāo)準(zhǔn)仍有些爭議，有些研究者認為粘液性交界性腫瘤顯示以下某一種或多種特征就可診斷上皮內(nèi)癌：中等到高度細胞異型上皮復(fù)層達到4層或更多層、腺腔內(nèi)出現(xiàn)篩狀或出現(xiàn)無間質(zhì)的乳頭狀增生。但目前一致認同的診斷上皮內(nèi)癌的標(biāo)準(zhǔn)是：存在細胞學(xué)異型性應(yīng)該達到重度（3級）。而對于具有過度的上皮分層和其他復(fù)雜的囊內(nèi)生長結(jié)構(gòu)，但細胞缺乏重度異型性，仍應(yīng)視為交界性腫瘤，而不應(yīng)診斷為上皮內(nèi)癌。（三）腹膜種植卵巢漿液性交界性腫瘤經(jīng)常伴有較高頻率的卵巢外病變。大約有20%~46%的SBOT出現(xiàn)盆腹腔漿膜及網(wǎng)膜表面的種植。腹膜種植分為浸潤性種植和非浸潤性種植。（1）浸潤性種植：組織學(xué)上表現(xiàn)為上皮雜亂無章的增生，不規(guī)則地延伸到腹膜下面的正常組織并將其破壞。種植灶常常由細長的乳頭、腺體、小的實性細胞巢或篩狀上皮巢組成。細胞一般輕度至中度異型，有時有重度異型，像高級別的漿液性癌。（2）非浸潤性種植在形態(tài)學(xué)上又分為兩種：有上皮增生但無間質(zhì)反應(yīng)的上皮性種植和伴隨明顯間質(zhì)反應(yīng)的促纖維生成性種植。上皮型的特點是：乳頭狀增生的漿液性上皮，位于腹膜表面或邊界光滑的間皮凹陷中，其下方的組織沒有被侵犯，細胞的異型性不明顯，沒有核分裂象，經(jīng)?？梢钥吹缴沉ｓw。這一型的種植性病變類似其卵巢的病變。促纖維生成型特點是：增生的肉芽組織型纖維母細胞在腹膜表面形成斑塊狀結(jié)構(gòu)，其中有小乳頭、腺體和類似腺體的結(jié)構(gòu)、單個細胞以及小細胞巢。有研究者認為這些腺樣成分更象反應(yīng)性的間皮增生。上述非浸潤性種植的兩種類型可同時存在。無論為何種類型的非浸潤性種植，均不影響其 10 年存活率。有關(guān)腹膜種植病變究竟是真正的種植（即從卵巢腫瘤上脫落的腫瘤細胞種植到腹膜表面繼續(xù)生長），還是獨立于卵巢的原發(fā)腹膜腫瘤，一直存在著爭議。有學(xué)者認為卵巢SBOT所合并的“腹膜種植”可能是來源于第二Müllerian系統(tǒng)的病變，其性質(zhì)可以與卵巢病變相同，也可以不同于卵巢病變。但一些臨床病理研究顯示，伴有累及卵巢表面的外生性SBOT以及微乳頭型SBOT的患者發(fā)生腹膜種植的危險度要高于囊內(nèi)性SBOT患者，表明至少在一些病例中腹膜種植是真正的種植。不管腹膜病灶是多中心的原發(fā)病灶，還是種植后的病灶，種植的類型對于預(yù)后的判斷極為重要。浸潤性種植預(yù)后較差，50 %以上有復(fù)發(fā)，10 年存活率約 35 %。 Bell 等報道浸潤性腹膜種植的復(fù)發(fā)率為65% ，而非浸潤性種植僅 14 %復(fù)發(fā)。Seidman統(tǒng)計4129例交界性漿液性腫瘤經(jīng)7.4年（中位數(shù)）隨訪，非浸潤性腹膜種植者存活率可達95%，而浸潤性腹膜種植者則降到66%。因此臨床醫(yī)生在手術(shù)時對腹腔應(yīng)慎重地行多點活檢來尋找病變，漿液性交界性腫瘤中發(fā)生浸潤種植者是唯一的致死原因，只有這類患者需要化療。（四）間質(zhì)微浸潤 卵巢交界性腫瘤可以伴有間質(zhì)的微浸潤，其中SBOT中出現(xiàn)間質(zhì)微浸潤的比例最高，大約有10%~15%的SBOT包含間質(zhì)內(nèi)微浸潤灶，在妊娠病人合并漿液交界性腫瘤時，其間質(zhì)微浸潤的比例更高，有文獻報告微浸潤發(fā)生的比例可高達80%。微浸潤灶非常小，通常不會引起顯著的間質(zhì)反應(yīng)。診斷時應(yīng)采用交界性腫瘤伴微浸潤（borderline tumors with microinvasion）而不采用“微浸潤交界性腫瘤” （”mciroinvasison borderline tumors”）一詞。根據(jù)其形態(tài)學(xué)特征可將其分為三種形式：前兩種主要見于SBOT, 后一種見于MBOT.第一種形態(tài)特征為：在腫瘤的乳頭纖維間質(zhì)或囊內(nèi)間質(zhì)中出現(xiàn)單個細胞或細胞簇、巢。這些瘤細胞輕度至中度異型，具有豐富的嗜酸性胞漿。周圍間質(zhì)一般正?；蛴休p度纖維組織增生。大部分報道的間質(zhì)微浸潤都屬于這種類型。第二種很少見。鏡下特點是：小的實性細胞巢或微乳頭浸潤到間質(zhì)中，其周圍常有清楚的空隙或裂隙。 其中還可出現(xiàn)篩狀結(jié)構(gòu)以及圓形集合性的乳頭，類似浸潤性低度漿液性癌。第三種: 在間質(zhì)中出現(xiàn)單個細胞或由粘液上皮細胞組成的腺體及小簇/巢浸潤；浸潤灶周圍常有明顯的空隙，腺體不規(guī)則，邊緣不整，并常伴有間質(zhì)水腫、纖維母細胞增生以及炎細胞浸潤。微浸潤灶的大小標(biāo)準(zhǔn)尚無定論。最初提出SBOT中微浸潤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：單一浸潤灶的最大徑≤3ｍｍ, 后也有人提出面積≤10ｍｍ2。在2003年交界性腫瘤會議的多數(shù)參會者更傾向于采用任何單一病灶的直徑≤5mm。而對于MBOT微浸潤灶的標(biāo)準(zhǔn)，尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一些研究者仍采用與SBOT相同的標(biāo)準(zhǔn)，即浸潤灶最大徑不超過3mm, 面積不超過10mm2，但也有些研究者采用不同的大小標(biāo)準(zhǔn)，但一般認為，如果微浸潤的最大徑不超過5mm, 細胞的異型性未達到重度（高級別），預(yù)后都非常好。 當(dāng)腫瘤主要有MBOT組成，但其中的浸潤灶最大徑>5mm, 可診斷為粘液性交界性腫瘤伴有粘液癌成分，并注明癌灶的大小，以提醒臨床醫(yī)師的關(guān)注。 （五）淋巴結(jié)受累淋巴結(jié)受累（Lymph node involvement）是指淋巴結(jié)中出現(xiàn)類似卵巢交界性的上皮增生，通常受累的是盆腔或主動脈旁淋巴結(jié)。據(jù)報道，在接受淋巴結(jié)取材的SBOT患者中有7-23%有區(qū)域淋巴結(jié)受累。這些病灶可能是淋巴竇中的真性轉(zhuǎn)移，也可能是將竇中的間皮細胞誤認為腫瘤細胞，或來源于苗勒包涵腺體的原發(fā)性卵巢漿液性交界性腫瘤。因而尚不能確認淋巴結(jié)受累是與卵巢腫瘤具有克隆性關(guān)系還是獨立性的病變，而且具有淋巴結(jié)受累的患者并未影響其預(yù)后。Seidman統(tǒng)計43例交界性漿液性腫瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，經(jīng)6.5年（中位數(shù)）隨訪，存活率達98%。因此，建議不使用 “淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”這一名詞，而是使用“淋巴結(jié)受累”來描述此類病變。（六）腹膜假粘液瘤腹膜假粘液瘤（（Pseudomyxoma peritonei, PMP）是指在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量粘液腹水和/或在腹膜表面有多量粘液結(jié)節(jié)，通常還伴有卵巢和闌尾的粘液性腫瘤。以往認為，PMP是由原發(fā)卵巢粘液性腫瘤，尤其是腸型MBOT破裂后播散到腹膜而形成。但最近的形態(tài)學(xué)、免疫組化和分子遺傳學(xué)研究都提供了強有力的證據(jù)，表明實際上幾乎所有的PMP都起源于胃腸道，尤其是闌尾粘液性腫瘤，而與PMP同時存在的卵巢腫瘤是繼發(fā)性的。PMP以往是作為診斷名詞使用?，F(xiàn)認為PMP只是一種臨床描述，而不是一個病理診斷。對于腹膜假粘液瘤的患者，應(yīng)注意檢查闌尾，并應(yīng)對腹膜假粘液瘤標(biāo)本作全面的組織學(xué)檢查，對其中出現(xiàn)的上皮成分進行分級：即良性、交界性或惡性。二、臨床特征 患者一般無特殊癥狀。隨著腫瘤增大可表現(xiàn)為腹部不適、胃腸道癥狀、泌尿系壓迫癥狀。若腫瘤破裂，可出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。部分患者為婦科查體發(fā)現(xiàn)。三、腫瘤標(biāo)記物 漿液性交界性腫瘤常用的血清腫瘤標(biāo)記物是CA125，Gotlieb 回顧分析了91例患者，75%漿液性交界性腫瘤患者術(shù)前CA125升高，平均為156IU/ml；而粘液性僅30%升高，平均為28IU/ml。而且CA125水平與腫瘤分期相關(guān)。Ia期患者僅有35%升高，平均67 IU/ml；有卵巢外播散者則高達89%升高，平均259 IU/ml。 CA19-9是一種腫瘤相關(guān)性抗原，一般多見于消化系腫瘤。Engelen報道粘液性交界性腫瘤有57%術(shù)前CA19-9升高，因此推薦CA19-9作為粘液性腫瘤的腫瘤標(biāo)記物。CA19-9同時可用于監(jiān)測病情，建議粘液性腫瘤隨訪用CA19-9，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。CEA在交界性腫瘤中陽性率僅7.7%～9%，對于診斷無特異性。四、影像學(xué)檢查 彩色超聲檢查是重要的輔助檢查手段。卵巢交界性腫瘤的聲像診斷：首先要有囊內(nèi)復(fù)合體（即乳頭或房隔）、PI<1.0、缺乏腫瘤內(nèi)匯合血管；結(jié)合CA125<150U/L，年齡<60歲，其診斷準(zhǔn)確率可達91%。迄今為止，交界性腫瘤的最常見的兩個特征聲像仍是囊內(nèi)乳頭結(jié)構(gòu)和多房隔，但不是診斷的敏感指標(biāo)。盡管其陽性預(yù)測值和敏感性較差，但是特異性和陰性預(yù)測值高。最近Exacoustos回顧分析了33例交界性腫瘤患者的彩超資料，并與82例惡性、337例良性患者進行對比，發(fā)現(xiàn)交界性患者48%有小乳頭結(jié)構(gòu)，即乳頭的基底寬度<10mm、高度<15mm，24%有房隔結(jié)構(gòu)；而惡性患者更多表現(xiàn)為純實性或囊實性腫物，囊內(nèi)乳頭基底寬度多>10mm、高度多>15mm；良性腫瘤多為單房、囊壁光滑、直徑<5cm的囊腫。交界性腫瘤僅9%為單房囊腫，惡性沒有單房囊腫。腫瘤的內(nèi)部，特別是乳頭內(nèi)部出現(xiàn)血流信號在交界性腫瘤和惡性更多見，分別是56.3%和66.7%，而良性沒有一例有血流信號。同時交界性和惡性腫瘤比良性腫瘤更多出現(xiàn)低阻力血流信號，但二者間沒有區(qū)別。如果特征聲像結(jié)合血流情況，其特異性可高達100%，但敏感性下降到27%。 Fruscella 進一步指出不同病理類型交界性腫瘤聲像特征仍有區(qū)別。漿液性腫瘤和粘液性腫瘤中的宮頸內(nèi)膜型具有較相似的特點：腫瘤體積較小，囊腔少（通常為單房）、囊內(nèi)多有乳頭或?qū)嵭詤^(qū)、乳頭內(nèi)部血流低阻（RI<0.4）者多。而粘液性腫瘤中的腸型的特點是：單側(cè)、腫瘤體積大、多房隔（>10個囊腔者多）、囊壁光滑、囊內(nèi)實性區(qū)或乳頭少（圖57-13）。五、冰凍病理診斷鑒于交界性腫瘤術(shù)前診斷率仍不高，術(shù)中冰凍病理顯得非常重要。冰凍病理的可靠性各家作者報道不一，尤其對粘液性交界性腫瘤。一般認為鑒別良惡性較可靠，但鑒別交界性與惡性或交界性與良性則不是非常準(zhǔn)確。Wong報道200例冰凍病理的結(jié)果，22％粘液性交界性腫瘤誤診為良性，而漿液性交界性腫瘤的誤診率為5％。對粘液性腫瘤的誤診率高，主要是粘液性腫瘤的異質(zhì)性造成的。鑒于冰凍病理的局限性，術(shù)中根據(jù)冰凍病理結(jié)果決定手術(shù)范圍仍具有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險性。術(shù)前與患者和術(shù)中及時與家屬的溝通是十分明智的。l 診治流程可疑交界性卵巢腫瘤的患者，先進行血清CA125和CA19-9檢查，以及陰道彩超檢查。術(shù)中送冰凍病理檢查。有生育要求的患者實行保守手術(shù)，無生育要求患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是留取腹腔沖洗液后作全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)、腹膜多點活檢。不必常規(guī)切除盆腹腔淋巴結(jié)。術(shù)后無腫瘤殘留者和沒有腹膜浸潤的患者不必接受輔助治療。l 卵巢交界性腫瘤治療方法選擇的原則卵巢交界性腫瘤的治療主要為手術(shù)治療，除特殊病例外，現(xiàn)多不主張加用輔助治療。一、卵巢交界性腫瘤的保守性手術(shù) 約1/3的卵巢交界性腫瘤患者年齡小于40歲，很多病人有保留生育功能的要求。大量的臨床研究結(jié)果提示保守手術(shù)患者的無病生存率和總生存率與進行了滿意的分期手術(shù)的患者無區(qū)別，都接近100%。而且保守手術(shù)后患者的生育、妊娠結(jié)局也很好，但術(shù)后需嚴密隨訪。保守性手術(shù)通常指患側(cè)附件切除，適用于年輕、有生育要求的患者。手術(shù)應(yīng)滿足以下條件：①患者年輕、渴望生育；②確定為I期、對側(cè)卵巢和輸卵管正常；③術(shù)后有條件長期隨訪。年輕患者如一側(cè)卵巢有腫瘤時,一般開腹后留取腹水或腹腔沖洗掖，然后先作一側(cè)附件切除, 剖視有可疑時送冰凍切片。如病理報告為交界性卵巢腫瘤,對側(cè)卵巢應(yīng)作剖視,并送病理檢查,同時應(yīng)仔細探查盆腔及上腹部,如均無惡性證據(jù),可不再作其他手術(shù)。由于附件切除和囊腫剝除術(shù)后的復(fù)發(fā)率分別是2-3%和20%，因此囊腫剝除術(shù)僅限于雙側(cè)交界性卵巢腫瘤或已有一側(cè)卵巢切除的患者。切除標(biāo)本應(yīng)每1～2cm做一切片檢查,明確是否無侵襲。術(shù)后石蠟切片病理檢查如為癌，可根據(jù)情況進行卵巢癌再分期手術(shù)和/或加用化療。 Kennedy等探討了有卵巢外病變或晚期患者行保守手術(shù)的可能性。76例交界性漿液性腫瘤患者，39/76例有卵巢外病變，28/74例為II或III期患者，其中66例隨訪了8～264個月（平均99個月）。僅有1/66例（1.5%）病情進展，死于廣泛播散的漿液癌；2/18（11.1%）例行保守手術(shù)者復(fù)發(fā)。長期隨訪顯示：卵巢外病變并不意味著腹膜種植，對年輕患者行保守手術(shù)是可行的。有作者報道交界性腫瘤患者行子宮+雙附件切除、附件切除和單純囊腫切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率分別為5.7%、15.1%和36.3%。復(fù)發(fā)后可再次行保守手術(shù)，仍可獲得妊娠和長期存活。特別在有生育要求的患者保守手術(shù)方式中，單純卵巢囊腫剝除術(shù)似乎也是適合的選擇。Yinon比較了40例附件切除和22例卵巢囊腫剝除術(shù)的結(jié)果，平均隨訪88個月。兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)率無差異，分別是27.5%和22.7%；但是囊腫剝除組患者無瘤間期明顯短于附件切除組，分別是23.6和41個月（無統(tǒng)計意義）。共25例患者獲得妊娠38次，分娩35次。綜上所述認為保守手術(shù)的復(fù)發(fā)風(fēng)險雖然顯著升高，但不影響最終的生存率。生育問題是保守手術(shù)后值得關(guān)注的問題。Morice綜述大約10－35%的患者術(shù)前即存在不孕問題，保守手術(shù)術(shù)后自然妊娠率32-65%，對持續(xù)不孕的病例可選擇試管嬰兒助孕。年齡與妊娠率密切相關(guān)，<35歲者妊娠率42%，35-40歲降為22%，>40歲沒有妊娠。促排卵藥是否增加癌變還有爭議。目前認為早期交界性腫瘤保守手術(shù)后促排卵治療是安全的。在晚期或微乳頭型患者最好不要應(yīng)用促排卵＋IVF，以免加速疾病進展。Fortin 報道了30例交界性腫瘤的不孕癥患者術(shù)后接受促排卵治療，平均周期2.6個，中位隨訪時間93個月，在隨訪42個月時有4例復(fù)發(fā)（3例單純卵巢囊腫切除術(shù)）。所有復(fù)發(fā)病例仍然為交界性腫瘤，通過再次手術(shù)治療。目前所有患者無瘤生存，共有13例妊娠。保守手術(shù)后隨訪非常重要，保守手術(shù)后2年內(nèi)，每3月復(fù)查一次，以后每半年一次。5年時復(fù)發(fā)率可達20%，即使妊娠分娩后也要隨訪。分娩后是否切除卵巢有爭議，需考慮多個因素：腫瘤組織類型、分期、保守手術(shù)的術(shù)式以及病人的意愿。目前認為對能常規(guī)隨訪的患者不必推薦切除卵巢，只有復(fù)發(fā)時再切除。有些病人因心理因素或想簡化隨訪程序而在產(chǎn)后要求切除卵巢。在交界性腫瘤的手術(shù)中對側(cè)卵巢的楔形活檢問題值得注意。漿液性與粘液性交界性腫瘤均可以雙側(cè)發(fā)生，許多作者建議對健側(cè)卵巢行楔形活檢；但也有人反對，認為術(shù)后易出現(xiàn)卵巢周圍粘連而導(dǎo)致不孕。雖然目前微創(chuàng)技術(shù)和抗粘連制劑的應(yīng)用能減少粘連的發(fā)生，但有報道肉眼外觀正常的卵巢，鏡下分析也無病灶，因此對對側(cè)卵巢活檢的價值提出疑問。目前尚無統(tǒng)一意見。既往主張在完成生育功能后切除保留的卵巢，現(xiàn)在認為可以繼續(xù)保留。二、卵巢交界性腫瘤的其他手術(shù)臨床I期成年人如不再需要生育時, 標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是留取腹腔沖洗液后作全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)、腹膜多點活檢。由于常常在同一腫瘤中同時存在良性、交界性和惡性成分，如術(shù)中冰凍切片病理檢查不能確定交界性或惡性，則一般應(yīng)進行淋巴結(jié)清掃；II、III、IV期者可行腫瘤細胞減滅術(shù)。對于較晚期患者應(yīng)行腫瘤細胞減滅術(shù)，但淋巴結(jié)是否切除值得質(zhì)疑，因為它與生存期無關(guān)。臨床治療達到完全緩解的患者現(xiàn)多主張不進行二次探查術(shù)。三、腹腔鏡手術(shù)既往認為腹腔鏡處理交界性腫瘤尚不成熟，術(shù)前考慮到交界性腫瘤者不主張行腹腔鏡手術(shù)，避免種植。隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，研究病例的增多，目前認為可選擇合適的病例安全有效地進行腹腔鏡手術(shù)。Vaisbuch 綜述了腹腔鏡處理交界性腫瘤的歷程，2003年后陸續(xù)報道多家醫(yī)療中心分別成功完成30例、24例、34例腹腔鏡手術(shù)，認為腹腔鏡手術(shù)治療交界性腫瘤是安全、有效的。Desfeux報道了48例腹腔鏡手術(shù)病例，盡管術(shù)中腫瘤破裂幾率增加，但與開腹手術(shù)患者的生存率無差別。一項意大利的多中心研究共納入113例交界性腫瘤患者，其中52例腹腔鏡手術(shù)，其余開腹手術(shù)。腫瘤直徑2－30cm。腹腔鏡術(shù)中破裂和滲漏比例高達34％，而開腹僅7％（差異有顯著性）。復(fù)發(fā)率11.5％，但與手術(shù)路徑無關(guān)，也不影響預(yù)后。Maneo分析腹腔鏡術(shù)后病變持續(xù)存在與腫瘤大于5cm有關(guān)，病理為漿液性、分期為Ic以及行卵巢囊腫剝除術(shù)似乎都與病變有關(guān)。因此腹腔鏡手術(shù)似乎更適合于年輕、腫瘤小于5cm、有生育要求而行保守手術(shù)的早期患者，可以減少術(shù)后粘連，有利于術(shù)后懷孕。為減少復(fù)發(fā)，保守手術(shù)最好選擇切除患側(cè)附件。如果病變?yōu)殡p側(cè)卵巢，才考慮囊腫剝除術(shù)。腹腔鏡處理婦科惡性腫瘤的穿刺口轉(zhuǎn)移率一般在約1%，與開腹手術(shù)無差別；交界性腫瘤術(shù)后穿刺口轉(zhuǎn)移僅有個案報道，因此穿刺口種植問題不應(yīng)該成為反對腹腔鏡的理由，轉(zhuǎn)移診斷后需要手術(shù)切除。腹腔鏡手術(shù)中注意的事項：需要技術(shù)熟練的醫(yī)師，手術(shù)開始先留取腹腔沖洗液，仔細探查雙側(cè)卵巢和整個腹腔，可疑處送冰凍病理。術(shù)中如果腫物破裂，要徹底沖洗。建議使用取物袋。要避免術(shù)中對卵巢進行穿刺、活檢或切碎的操作。但是當(dāng)腫瘤放置到取物袋內(nèi)后，可以進行穿刺抽吸。四、卵巢交界性腫瘤是否需要再分期手術(shù)對于初次治療未行分期手術(shù)的患者，是否在病理確診后需要進行再分期開腹手術(shù)是臨床醫(yī)師關(guān)心的問題。Winter 分析了48例傳統(tǒng)分期手術(shù)與45例未分期手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)盡管17%術(shù)后分期升級，但5年總生存率及復(fù)發(fā)率是沒有區(qū)別的。Rao對183例患者的資料分析，也認為交界性腫瘤患者不必常規(guī)行盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃。因此，目前認為對初次未分期手術(shù)沒有大體殘留病灶的患者，盡管再分期手術(shù)會“升級”，但是這對治療是否有益處值得疑問。五、輔助治療 超過I期的患者,是否需作輔助化療,各家意見還不十分一致。有文獻報道，輔助治療不僅不能改變交界性腫瘤患者的預(yù)后，過度化療可引起并發(fā)癥，增加患者的死亡率。尚無任何前瞻性隨機研究支持化療有益。但也有報道交界性腫瘤對化療并非完全不敏感，術(shù)后輔助治療仍有一定的近期療效。特別是術(shù)后有殘留病灶者，化療可使腫瘤松動、病灶縮小，待條件許可時再次手術(shù)，可達到將腫瘤完全切除的目的。因此，關(guān)于交界性腫瘤的術(shù)后輔助治療，提出以下幾點：①應(yīng)明確交界性腫瘤輔助治療的目的是縮小病灶，有腫瘤殘留者可給予化療，為再次減瘤手術(shù)成功創(chuàng)造條件，但不能期待利用輔助治療改善預(yù)后；②FIGO I期及其他期別術(shù)后無腫瘤殘留者，不必接受輔助治療，但應(yīng)嚴密隨訪；③沒有腹膜浸潤的患者不需要輔助治療，漿液性交界性腫瘤中只有發(fā)生浸潤種植者需要化療；④交界性腫瘤的腫瘤細胞增殖速度較上皮性癌緩慢，化療應(yīng)有別于卵巢上皮癌，宜選用較溫和的方案，如PC方案較為理想，療程不宜過于集中；⑤建議開展腫瘤細胞DNA含量、倍體水平及有關(guān)癌基因的檢測，明確轉(zhuǎn)移灶的病理類型，使治療有的放矢。l 隨訪與影響預(yù)后的因素卵巢交界性腫瘤應(yīng)象卵巢癌一樣進行隨訪。陰道超聲、婦科檢查及血清標(biāo)記物是患者術(shù)后隨訪的常規(guī)項目，其中陰道超聲檢查是目前發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)最有效的手段。漿液性交界性腫瘤用CA125，粘液性腫瘤隨訪用CA19-9。最重要的預(yù)后因素是卵巢外病變的性質(zhì)，II、III期患者腹膜種植的形態(tài)學(xué)是主要的預(yù)后因素，預(yù)后不良者顯示以下3種特征之一：微乳頭型，被裂隙圍繞的實質(zhì)上皮巢，浸潤其下方組織。漿液性交界性腫瘤伴微乳頭型預(yù)后差，10年生存率僅60%。如Ayhan分析了100例交界性腫瘤病例，發(fā)現(xiàn)小于30歲行保守手術(shù)、有微乳頭結(jié)構(gòu)或腹膜種植者的無病生存率顯著降低。腹膜種植的類型決定患者的預(yù)后，伴有浸潤性腹膜種植的患者預(yù)后差。術(shù)后殘留病灶的大小也有預(yù)后意義，初次手術(shù)后有殘留病灶是預(yù)后不良的指標(biāo)。無殘留病灶的患者影響預(yù)后的獨立因素有：DNA倍體，形態(tài)測定，F(xiàn)IGO分期，組織學(xué)類型和分級，年齡。特別是DNA倍體和形態(tài)測定可作為指導(dǎo)預(yù)后的指標(biāo)。交界性腫瘤非整倍體者生存率僅15%。而手術(shù)方式和化療不是獨立的影響因素。來自瑞典的399例患者的隊列研究顯示，其中63例腫瘤DNA非整倍體，大多數(shù)輔以化療。經(jīng)長達11年的隨訪，累積相對5年和10年生存率分別是99.9%和103.5%。非整倍體在大于60歲的患者多見；而且似乎粘液性腫瘤比漿液性腫瘤更多見（無統(tǒng)計意義）。2011年09月08日65583
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付烊副主任醫(yī)師 襄陽市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤、血液病科 定 義 ：卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumors， BOT）也稱為具有低度惡性潛能的卵巢上皮性腫瘤（ ovarian epithelial tumor of low malignant, LMP）是一組介于良、惡性腫瘤之間的卵巢病變，由Taylor在1929年最先報告，1973年WHO正式命名。約占卵巢上性腫瘤的15％，在生物學(xué)行為、組織病理學(xué)特征及臨床治療方面都與卵巢癌有著明顯的不同。認為交界性腫瘤的生物學(xué)行為是與浸潤性癌密切相關(guān)，是腫瘤進展中的一部分。 臨床特點與轉(zhuǎn)歸發(fā) 生 率 ：占上皮腫瘤9.2-16.3% 發(fā) 病 年 齡：輕平均45歲左右5 年 生存率：95－100％，80％生存＞10年初 診 期 別：80－92％為I期復(fù) 發(fā) 率： 5－15％診 斷 卵巢交界性腫瘤診斷病理形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）腫瘤上皮細胞的增生程度；（2）腫瘤細胞的非典型性；（3）腫瘤組織中無破壞性間質(zhì)浸潤。 雖然各種卵巢上皮都可以發(fā)生交界性病變，但最為多見的是漿液型和粘液型上皮瘤。 組織類型漿 液 性粘 液 性子宮內(nèi)膜樣透明細胞移行細胞混合型上皮轉(zhuǎn)移途徑直接腹腔種植淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移罕見注：淋巴結(jié)陽性與預(yù)后無關(guān)，不作為常規(guī)治療步驟治療原則1：手術(shù)治療 手術(shù)是卵巢交界性腫瘤最重要最基本、最有效的治療手段。手術(shù)不建議對對側(cè)卵巢楔切；不孕癥的發(fā)生率10-20%。基本術(shù)式1：附件切除 Ia2：全子宮雙附件、大網(wǎng)膜、蘭尾、淋巴切除 Ib、Ic3：腫瘤細胞減滅術(shù) II、III、IV輔助化療／放療1：I期術(shù)后化療不能提高療效2：II、III、IV期 與卵巢癌治療相同2011年02月16日5559
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付烊副主任醫(yī)師 襄陽市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤、血液病科 卵巢腫瘤是女性生殖器常見腫瘤，是女性生殖器三大惡性腫瘤之一。至今缺乏有效診斷方法，五年存活率仍徘徊在25%～30％。已成為嚴重威脅婦女生命的腫瘤。卵巢腫瘤組織學(xué)類型多且有良性、臨界惡性及惡性。卵巢位于盆腔深部，不易捫及或查得。等患者自己發(fā)覺再就醫(yī)時腫瘤已屬晚期，故應(yīng)提高警惕?！窘M織學(xué)分類】 分類方法雖多，普遍采用仍是世界衛(wèi)生組織(WHO，1972)制定的卵巢腫瘤組織學(xué)分類法。體腔上皮來源的腫瘤：占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%～70％，其惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85%～90％。來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，而生發(fā)上皮來自原始的體腔上皮，具有分化為各種苗勒上皮的潛能。若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤；向?qū)m頸粘膜分化，形成粘液性腫瘤；向子宮內(nèi)膜分化，形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。生殖細胞腫瘤：占卵巢腫瘤的20%-40%。生殖細胞來源于生殖腺以外的內(nèi)胚葉組織，在其發(fā)生、移行及發(fā)育過程中，均可發(fā)生變異而形成腫瘤。生殖細胞有發(fā)生所有組織的功能。未分化者為無性細胞瘤，胚胎多能者為胚胎癌，向胚胎結(jié)構(gòu)分化為畸胎瘤，向胚外結(jié)構(gòu)分化為內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌。特異性性索間質(zhì)腫瘤：約占卵巢腫瘤的5％。性索間質(zhì)來源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化。性索向上皮分化形成顆粒細胞瘤或支持細胞瘤；向間質(zhì)分化形成卵泡膜細胞瘤或間質(zhì)細胞瘤。此類腫瘤常有內(nèi)分泌功能，故又稱功能性卵巢腫瘤。轉(zhuǎn)移性腫瘤：占卵巢腫瘤的5%～10％。其原發(fā)部位常為胃腸道、乳腺及生殖器官?！景l(fā)病的高危因素】1.遺傳和家族因素 20%-25％卵巢惡性腫瘤患者有家族史。所謂家族聚集性卵巢癌是指一家數(shù)代均發(fā)病，主要是上皮性癌。皮-杰綜合征(Peutz－Jeghers syndrome)婦女有5%～14％發(fā)生卵巢腫瘤。2.環(huán)境因素 工業(yè)發(fā)達國家卵巢癌發(fā)病率高，可能與飲食中膽固醇含量高有關(guān)。3.內(nèi)分泌因素 卵巢癌患者平均妊娠數(shù)低，未孕婦女發(fā)病多，說明妊娠可能保護婦女不患或少患卵巢癌，因為妊娠期停止排卵，減少卵巢上皮損傷。乳腺癌或子宮內(nèi)膜癌合并功能性卵巢癌的機會較一般婦女高2倍，說明三者都是激素依賴性腫瘤?！静±怼?.卵巢上皮性腫瘤 發(fā)病年齡多為30～60歲，有良性、臨界惡性和惡性之分。臨界惡性腫瘤是指上皮細胞增生活躍及核異型，表現(xiàn)為上皮細胞層次增加，但無間質(zhì)浸潤，是一種低度潛在惡性腫瘤，生長緩慢，轉(zhuǎn)移率低，復(fù)發(fā)遲。1.1 漿液性囊腺瘤 約占卵巢良性腫瘤的25％，多為單側(cè)，球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊內(nèi)充滿淡黃色清澈液體。有單純性及乳頭狀兩型，前者多為單房，囊壁光滑；后者常為多房，內(nèi)見乳頭，偶見向囊外生長。鏡下見囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層立方形或柱狀上皮，間質(zhì)內(nèi)見砂粒體，系鈣鹽沉淀所致。乳頭分支較粗。1.2 臨界惡性漿液性囊腺瘤 中等大小，多為雙側(cè)，乳頭狀生長在囊內(nèi)較少，多向囊外生長。鏡下見乳頭分支纖細而稠密，上皮復(fù)層不超過3層，細胞核輕度異型，核分裂相<1/lHP，無間質(zhì)浸潤。5年存活率達90％以上。1.3 漿液性囊腺癌 為最常見的卵巢惡性腫瘤，占40％～50％。多為雙側(cè)，體積較大，半實質(zhì)性。結(jié)節(jié)狀或分葉狀，表面光滑，灰白色，或有乳頭狀增生，切面為多房，腔內(nèi)充滿乳頭，質(zhì)脆，出血、壞死，囊液混濁。鏡下見囊壁上皮明顯增生，復(fù)層排列，一般在4～5層以上。癌細胞為立方形或柱狀，細胞異型明顯，并向間質(zhì)浸潤。5年存活率僅為20%～30％。1.4 粘液性囊腺瘤 占卵巢良性腫瘤的20%～30％。多為單側(cè)，圓形或卵圓形，表面光滑，灰白色，體積較大或巨大。切面常為多房，囊腔內(nèi)充滿膠凍樣粘液，含粘蛋白和糖蛋白。囊內(nèi)很少有乳頭生長。鏡下見囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層高柱狀上皮，產(chǎn)生粘液；有時可見杯狀細胞及嗜銀細胞。惡變率為5%～10％。該瘤偶可自行穿破，粘液性上皮種植在腹膜上繼續(xù)生長并分泌粘液，在腹膜表面形成許多膠凍樣粘液團塊，外觀極像卵巢癌轉(zhuǎn)移，稱腹膜粘液瘤，占粘液性囊腺瘤的2%～5％。瘤細胞呈良性，分泌旺盛，很少見細胞異型和核分裂，多限于腹膜表面生長，一般不浸潤臟器實質(zhì)。1.5 臨界惡性粘液性囊腺瘤 一般較大，少數(shù)為雙側(cè)，表面光滑，常為多房。切面見囊壁增厚，實質(zhì)區(qū)和乳頭形成，乳頭細小、質(zhì)軟。鏡下見上皮不超過3層，細胞輕度異型，細胞核大、染色深，有少量核分裂，增生上皮向腔內(nèi)突出形成短而粗的乳頭，但無間質(zhì)浸潤。1.6 粘液性囊腺癌 占卵巢惡性腫瘤的10％。單側(cè)多見，瘤體較大，囊壁可見乳頭或?qū)嵸|(zhì)區(qū)，切面半囊半實，囊液混濁或血性。鏡下見腺體密集，間質(zhì)較少，腺上皮超過3層，細胞明顯異型，并有間質(zhì)浸潤。預(yù)后較漿液性囊腺癌好，5年存活率為40%～50%。1.7 卵巢內(nèi)膜樣腫瘤 良性瘤較少見。多為單房，表面光滑，囊壁襯以單層柱狀上皮，酷似正常子宮內(nèi)膜腺上皮。囊內(nèi)被覆扁平上皮，間質(zhì)內(nèi)可有含鐵血黃素的吞噬細胞。臨界惡性卵巢內(nèi)膜樣腫瘤很少見。1.8 惡性卵巢內(nèi)膜樣癌 占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10％～24％，腫瘤單側(cè)多，中等大，囊性或?qū)嵭?，有乳頭生長，囊液多為血性。鏡下特點與子宮內(nèi)膜癌極相似，多為腺癌或腺棘皮癌，并常并發(fā)子宮內(nèi)膜癌，不易鑒別何者為原發(fā)或繼發(fā)。5年存活率為40%～50％。2. 卵巢生殖細胞腫瘤 為來源于原始生殖細胞的一組卵巢腫瘤，其發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年，青春期前發(fā)病率占60%～90％，絕經(jīng)后僅占4％。2.1 畸胎瘤 由多胚層組織構(gòu)成的腫瘤，偶見含一個胚層成分。腫瘤組織多數(shù)成熟，少數(shù)未成熟。質(zhì)地多數(shù)為囊性，少數(shù)為實性。腫瘤的良、惡性及惡性程度取決于組織分化程度，而不決定于腫瘤質(zhì)地。2.1.1 成熟畸胎瘤 屬良性腫瘤又稱皮樣囊腫，占卵巢腫瘤的10%～20％，占生殖細胞腫瘤的85%～97％，占畸胎瘤的95%以上。發(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多。多為單側(cè)，雙側(cè)僅占10%～17％。中等大小，呈圓形或卵圓形，表面光滑，壁薄質(zhì)韌。切面多為單房，腔內(nèi)充滿油脂和毛發(fā)，有時見牙齒或骨質(zhì)。囊壁上常見小丘樣隆起向腔內(nèi)突出稱“頭節(jié)”。腫瘤可含外、中、內(nèi)胚層組織，偶見向單一胚層分化，稱有高度特異性畸胎瘤，如卵巢甲狀腺腫，分泌甲狀腺激素，甚至引起甲亢。成熟囊性畸胎瘤惡變率為2%～4%，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，任何一種組織成分均可惡變而形成各種惡性腫瘤?！邦^節(jié)”的上皮易惡變，形成鱗狀細胞癌，其擴散方式主要為直接浸潤和腹膜種植，預(yù)后較差，5年存活率為15%～30%。2.1.2 未成熟畸胎瘤 屬惡性腫瘤。含2～3胚層。腫瘤由分化程度不同的未成熟胚胎組織構(gòu)成，主要為原始神經(jīng)組織。好發(fā)于青少年。腫瘤多為實性，其中可有囊性區(qū)域。腫瘤的惡性程度根據(jù)未成熟組織所占比例、分化程度及神經(jīng)上皮含量而定。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率均高。但復(fù)發(fā)后再次手術(shù)，可見腫瘤組織有自未成熟向成熟轉(zhuǎn)化的特點，即惡性程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。5年存活率僅20％左右。2.2 無性細胞瘤 為中等惡性的實性腫瘤，約占卵巢惡性腫瘤的5％。好發(fā)于青春期及生育期婦女，幼女及老年婦女少見。單側(cè)居多，右側(cè)多于左側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腫瘤為圓形或橢圓形，中等大，實性，觸之如橡皮樣。表面光滑或呈分葉狀。切面淡棕色。鏡下見圓形或多角形大細胞，細胞核大，胞漿豐富，瘤細胞呈片狀或條索狀排列，有少量纖維組織相隔。間質(zhì)中常有淋巴細胞浸潤。對放療特別敏感。純無性細胞瘤的5年存活率可達90％。2.3 內(nèi)胚竇瘤 其組織結(jié)構(gòu)與大鼠胎盤的內(nèi)胚竇十分相似得名。其形態(tài)與人胚卵黃囊相似，又名卵黃囊瘤。較罕見，惡性程度高。多見于兒童及年青婦女。多為單側(cè)，腫瘤較大，圓形或卵圓形。切面部分囊性，組織質(zhì)脆，有出血壞死區(qū)，也可見囊性或海綿樣區(qū)，呈灰紅或灰黃色，易破裂。鏡下見疏松網(wǎng)狀和內(nèi)皮竇樣結(jié)構(gòu)。瘤細胞扁平、立方、柱狀或多角形，產(chǎn)生甲胎蛋白(AFP)，故患者血清AFP濃度很高，其濃度與腫瘤消長相關(guān)，是診斷及治療監(jiān)護時的重要標(biāo)志物。生長迅速，易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。既往平均生存期僅1年，現(xiàn)經(jīng)手術(shù)及聯(lián)合化療后，生存期明顯延長。3. 卵巢性索間質(zhì)腫瘤 來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，占卵巢惡性腫瘤的5%～8％，一旦原始性索及間質(zhì)組織發(fā)生腫瘤，仍保留其原來的分化特性，各種細胞均可構(gòu)成一種腫瘤。顆粒細胞-間質(zhì)細胞瘤:由性索的顆粒細胞及間質(zhì)的衍生成分如纖維母細胞及卵泡膜細胞組成。3.1 顆粒細胞瘤 為低度惡性腫瘤，占卵巢腫瘤的3%～6％，占性索間質(zhì)腫瘤的80％左右，發(fā)生于任何年齡，高峰為45～55歲。腫瘤能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前患者可出現(xiàn)假性性早熟，生育年齡患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后患者則有不規(guī)則陰道流血，常合并子宮內(nèi)膜增生過長，甚至發(fā)生腺癌。多為單側(cè)，雙側(cè)極少。大小不一，圓形或橢圓形，呈分葉狀，表面光滑，實性或部分囊性，切面組織脆而軟，伴出血壞死灶。鏡下見顆粒細胞環(huán)繞成小圓形囊腔，菊花樣排列，即Call－Exner小體。囊內(nèi)有嗜伊紅液體。瘤細胞呈小多邊形，偶呈圓形或圓柱形，胞漿嗜淡伊紅或中性，，細胞膜界限不清，核圓，核膜清楚。預(yù)后良好，5年存活率為80%以上，少數(shù)在治療多年后復(fù)發(fā)。3.2 卵泡膜細胞瘤 為有內(nèi)分泌功能的卵巢實性腫瘤，因能分泌雌激素，故有女性化作用。常與顆粒細胞瘤合并存在（以顆粒細胞瘤成分為主者稱顆粒-卵泡膜細胞瘤，以卵泡膜細胞瘤成分為主者稱卵泡膜-顆粒細胞瘤），但也有純卵泡膜細胞瘤。為良性腫瘤，多為單側(cè)，大小不一。圓形或卵圓形，也有分葉狀。表面被覆有光澤、薄的纖維包膜。切面實性，灰白色。鏡下見瘤細胞短梭形，胞漿富含脂質(zhì)，細胞交錯排列呈旋渦狀。瘤細胞團為結(jié)蒂組織分隔。常合并子宮內(nèi)膜過生長，甚至子宮內(nèi)膜癌。惡性卵泡膜細胞瘤較少見，可直接浸潤臨近組織，并發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。其預(yù)后較一般卵巢癌為佳。3.3 纖維瘤 為較常見的良性卵巢腫瘤，占卵巢瘤的2%-5%，多見于中年婦女，單側(cè)居多，中等大小，表面光滑或結(jié)節(jié)狀，切面灰白色，實性、堅硬。鏡下見由膠原纖維的梭形瘤細胞組成，排列呈編織狀。偶見患者伴有腹水或胸水稱梅格斯綜合征，腹水經(jīng)淋巴或橫隔至胸腔，右側(cè)橫隔淋巴豐富，故多見右側(cè)胸水。手術(shù)切除腫瘤后，胸水、腹水自行消失。3.4 支持細胞-間質(zhì)細胞瘤 又稱睪丸母細胞瘤，罕見。多發(fā)生在40歲以下的婦女。單側(cè)居多，通常較小，可局限在卵巢門區(qū)或皮質(zhì)區(qū)，實性，表面光滑而濕潤，有時呈分葉狀，切面灰白色伴囊性變，囊內(nèi)壁光滑，含血性漿液或粘性液體。鏡下見由不同分化程度的支持細胞及間質(zhì)細胞組成。多為良性，具有男性化作用；少數(shù)無內(nèi)分泌功能呈現(xiàn)女性化，雌激素可由瘤細胞直接分泌或由雄激素轉(zhuǎn)化而來。10%-30%呈惡性行為。5年存活率為70%-90%。4. 卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤 體內(nèi)任何部位原發(fā)性癌均可能轉(zhuǎn)移到卵巢。常見原發(fā)性癌有乳腺、腸、胃、生殖道、泌尿道以及其他臟器等，占卵巢腫瘤的5%-10%。庫肯勃瘤是一種特殊的轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道，腫瘤為雙側(cè)性，中等大，多保持卵巢原狀或呈腎形。一般無粘連，切面實性。膠質(zhì)樣，多伴腹水。鏡下見典型的印戒細胞，能產(chǎn)生粘液，周圍是結(jié)締組織或粘液瘤性間質(zhì)。預(yù)后極差?！巨D(zhuǎn)移途徑】 卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移特點：外觀局限的腫瘤卻在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫隔等部位已有亞臨床轉(zhuǎn)移。其轉(zhuǎn)移途徑主要通過直接蔓延及腹腔種植，瘤細胞可直接侵犯包膜，累及臨近器官，并廣泛種植于腹膜及大網(wǎng)膜表面。淋巴道也是重要的轉(zhuǎn)移途徑，有3種方式：①沿卵巢血管走行，從卵巢淋巴管向上達腹主動脈旁淋巴結(jié)；②從卵巢門淋巴管達髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，經(jīng)髂總至腹主動脈旁淋巴結(jié)；③沿圓韌帶入髂外及腹股溝淋巴結(jié)。橫隔為轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，尤其右隔下淋巴從密集，故最易受侵犯。血行轉(zhuǎn)移少見，終末期時可轉(zhuǎn)移到肝及肺。【組織學(xué)分級】 WHO分級標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)組織結(jié)構(gòu)，并參照細胞分化程度分3級：①分化1級，為高度分化；②分化2級，為中度分化；③分化3級，為低度分化。組織學(xué)分級對預(yù)后的影響較組織學(xué)類型更重要，低度分化預(yù)后最差?！九R床分期】 根據(jù)臨床、手術(shù)和病理來分期，用以估計預(yù)后和比較療效。FIGO(1986年)修訂的臨床分期?！九R床表現(xiàn)】1.卵巢良性腫瘤 發(fā)展緩慢。早期腫瘤較小，多無癥狀，腹部無法捫及，往往在婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤增至中等大時，常感腹脹或腹部捫及腫塊，逐漸增大。塊物邊界清楚。婦科檢查在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及球形腫塊，囊性或?qū)嵭?，表面光滑，與子宮無粘連，蒂長者活動良好。若腫瘤大至占滿盆、腹腔即出現(xiàn)壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等。腹部隆起，塊物活動度差，叩診呈鼓音，無移動性濁音。2.卵巢惡性腫瘤 早期常無癥狀，僅因其他原因作婦科檢查偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀常表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水等。癥狀的輕重決定于:①腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度；②腫瘤的組織學(xué)類型；③有無并發(fā)癥。腫瘤若向周圍組織浸潤或壓迫神經(jīng)，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若壓迫盆腔靜脈，出現(xiàn)下肢浮腫；若為功能性腫瘤，產(chǎn)生相應(yīng)的雌激素或雄激素過多癥狀。晚期時表現(xiàn)消瘦、嚴重貧血等惡病質(zhì)征象。三合診檢查在陰道后穹隆觸及盆腔內(nèi)散在質(zhì)硬結(jié)節(jié)，腫塊多為雙側(cè)，實性或半實性，表面高低不平，固定不動，常伴有腹水。有時在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結(jié)。【診斷】 卵巢腫瘤雖無特異性癥狀，但根據(jù)患者年齡、病史特點及局部體征可初步確定是否為卵巢腫瘤，并對良、惡性作出估計，診斷困難時應(yīng)行如下輔助檢查。1．細胞學(xué)檢查 陰道脫落細胞涂片找癌細胞以診斷卵巢惡性腫瘤，陽性率不高，診斷價值不大。腹水或腹腔沖洗液找癌細胞對Ⅰ期患者進一步確定臨床分期及選擇治療方法有意義，并可用以隨訪觀察療效。2．B型超聲檢查 能檢測腫塊部位、大小、形態(tài)及性質(zhì)，既可對腫塊來源作出定位，是否來自卵巢，又可提示腫瘤性質(zhì)，囊性或?qū)嵭?，良性或惡性，并能鑒別卵巢腫瘤、腹水和結(jié)核性包裹性積液。B型超聲檢查的臨床診斷符合率>90%，但直徑 3．放射學(xué)診斷 若為卵巢畸胎瘤，腹部平片可顯示牙齒及骨質(zhì)，囊壁為密度增高的鈣化層，囊腔呈放射透明陰影。靜脈腎盂造影可辨認盆腔腎、輸尿管阻塞或移位。吞鋇檢查、鋇劑灌腸空氣對比造影或乳房軟組織攝片了解胃腸道或乳腺有無腫瘤存在。淋巴造影可判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高分期診斷的正確性。CT檢查可清晰顯示腫塊，良性腫瘤多呈均勻性吸收，囊壁薄，光滑。惡性腫瘤輪廓不規(guī)則，向周圍浸潤或伴腹水，尤其對盆腔腫塊合并腸梗阻的診斷特別有價值。CT還能清楚顯示肝、肺結(jié)節(jié)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4．腹腔鏡檢查 直接看到腫塊大體情況，并對整個盆、腹腔進行觀察，又可窺視橫膈部位，在可疑部位進行多點活檢，抽吸腹腔液行細胞學(xué)檢查，用以確診及術(shù)后監(jiān)護。但巨大腫塊或粘連性腫塊禁忌行腹腔鏡檢查。腹腔鏡檢查無法觀察腹膜后淋巴結(jié)。5．腫瘤標(biāo)志物(l) CAl25： 80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值；90%以上患者CAl25水平的消長與病情緩解或惡化相一致，尤其對漿液性腺癌更具特異性。(2) AFP: 對卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價值，或未成熟畸胎瘤、混合性無性細胞瘤中含卵黃囊成分者有協(xié)助診斷意義。(3) HCG: 對于原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。(4) 性激素: 顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素。漿液性、粘液性或勃勒納瘤有時也可分泌一定量的雌激素。【鑒別診斷】1．卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別。2．卵巢良性腫瘤的鑒別診斷巨大卵巢囊腫、腹水、結(jié)核性腹膜炎（包裹性積液）鑒別診斷卵巢囊腫腹 水結(jié)核性腹膜炎病 史自覺有腫塊自下腹一側(cè)開始逐漸增大無腫塊，多繼發(fā)于肝、腎、心臟器官疾病，腹部漸膨大低熱，消瘦、消化道癥狀明顯,常閉經(jīng)，腹部漸膨隆腹部檢查視 診腹部向前突起，兩側(cè)較平兩側(cè)外突，中間較平，如蛙腹不定觸 診可摸到腫塊，巨大囊腫則不易捫清摸不到腫塊有揉面感或有不規(guī)則塊狀物叩 診兩側(cè)鼓音，中間濁音，無移動性濁音兩側(cè)實音，中間鼓音，有移動性濁音濁音與鼓音界限不定婦 科 檢 查子宮多被頂向前，不活動，后穹窿可捫及囊壁子宮有浮球感子宮附件可正常，也可與腸管粘連而摸不清B 型超聲圖像圓形液性暗區(qū)，邊界整齊，光滑不規(guī)則液性暗區(qū)，其中有腸道光團浮動不規(guī)則囊性液性暗區(qū)，壁常為腸管光團組織X 線胃腸造影胃腸多被臍向外上方腸管漂浮，活動度大，無占位病變腸管粘連不易推開(1) 卵巢瘤樣病變 濾泡囊腫和黃體囊腫最常見。多為單側(cè)，直徑<5cm，壁薄，暫行觀察或口服避孕藥，2個月內(nèi)自行消失，若持續(xù)存在或長大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。(2) 輸卵管卵巢囊腫 為炎性囊塊，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亞急性盆腔炎病史，兩側(cè)附件區(qū)形成囊性塊物，邊界清或不清，活動受限。(3) 子宮肌瘤 漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變易與卵巢實質(zhì)性腫瘤或囊腫相混淆。肌瘤常為多發(fā)性，與子宮相連，并伴月經(jīng)異常如月經(jīng)過多等癥狀，檢查時腫瘤隨宮體及宮頸移動。探針檢查子宮大小及方向是有效的鑒別腫塊與子宮關(guān)系的方法。(4) 妊娠子宮: 妊娠早期或中期時，子宮增大變軟，峽部更軟，三合診時宮體與宮頸似不相連，易將柔軟的宮體誤認為卵巢腫瘤。但妊娠婦女有停經(jīng)史，若能詳細詢問病史，作HCG測定或超聲檢查即可鑒別。(5) 腹水 大量腹水應(yīng)與巨大卵巢囊腫鑒別，腹水常有肝病、心臟病史，平臥時腹部兩側(cè)突出如蛙腹，叩診腹部中間鼓音，兩側(cè)濁音，移動性濁音陽性；B型超聲檢查見不規(guī)則液性暗區(qū)，其間有腸曲光團浮動，液平面隨體位改變，無占位性病變。巨大囊腫平臥時腹部中間隆起，叩診濁音，腹部兩側(cè)鼓音，移動性濁音陰性；下腹塊物邊界清楚，B型超聲檢查見圓球形液性暗區(qū)，邊界整齊光滑，液平面不隨體位移動。3. 卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷(1) 子宮內(nèi)膜異位癥 異位癥形成的粘連性腫塊及直腸子宮陷凹結(jié)節(jié)與卵巢惡性腫瘤很難鑒別。前者常有進行性痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)前不規(guī)則陰道流血等。試用孕激素治療可輔助鑒別，B型超聲檢查、腹腔鏡檢查是有效的輔助診斷方法，有時需剖腹探查才能確診。(2) 盆腔結(jié)締組織炎 有流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染病史，表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹痛，婦科檢查附件區(qū)組織增厚、壓痛、片狀塊物達盆壁。用抗生素治療癥狀緩解，塊物縮小。若治療后癥狀、體征無改善，塊物反而增大，應(yīng)考慮為卵巢惡性腫瘤。B型超聲檢查有助于鑒別。(3) 結(jié)核性腹膜炎 常合并腹水，盆、腹腔內(nèi)粘連性塊物形成，多發(fā)生于年輕、不孕婦女。多有肺結(jié)核史，全身癥狀有消瘦、乏力、低熱、盜汗、食欲不振、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。婦科檢查腫塊位置較高，形狀不規(guī)則，界限不清，固定不動。叩診時鼓音和濁音分界不清，B型超聲檢查、X線胃腸檢查多可協(xié)助診斷，必要時行剖腹探查確診。(4) 生殖道以外的腫瘤 需與腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌等鑒別。腹膜后腫瘤固定不動，位置低者使子宮或直腸移位，腸癌多有典型消化道癥狀，B型超聲檢查、鋇劑灌腸、靜脈腎盂造影等有助于鑒別。(5) 轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤 與卵巢惡性腫瘤不易鑒別。若在附件區(qū)捫及雙側(cè)性、中等大、腎形、活動的實性腫塊，應(yīng)疑為轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤。若患者有消化道癥狀，有消化道癌、乳癌病史，診斷基本可成立。但多數(shù)病例無原發(fā)性腫瘤病史。【并發(fā)癥】1.蒂扭轉(zhuǎn) 為常見的婦科急腹癥。約10％的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤。突然改變體位或向同一方向連續(xù)轉(zhuǎn)動，妊娠期或產(chǎn)褥期子宮位置改變均易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。卵巢腫瘤的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)后，靜脈回流受阻，瘤內(nèi)高度充血或血管破裂，瘤體急劇增大，瘤內(nèi)出血，最后動脈血流受阻，發(fā)生壞死變?yōu)樽虾谏灼屏押屠^發(fā)感染。其典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克。婦檢捫及腫物張力較大，壓痛，以瘤蒂部最明顯，肌緊。有時扭轉(zhuǎn)自然復(fù)位，腹痛隨之緩解。蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診，應(yīng)盡快行剖腹手術(shù)。術(shù)時應(yīng)在蒂根下方鉗夾，將腫瘤和扭轉(zhuǎn)的瘤蒂一并切除，鉗夾前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn)，以防栓塞脫落。2. 破裂 約3％的卵巢腫瘤會發(fā)生破裂，破裂有外傷性和自發(fā)性兩種。外傷性破裂常因腹部重擊、分娩、性交、婦檢及穿刺等引起，自發(fā)性破裂常因腫瘤過速生長所致，多數(shù)為腫瘤浸潤性生長穿破囊壁。其癥狀輕重取決于破裂口大小、流入腹腔囊液的性質(zhì)和數(shù)量。小囊腫或單純漿液性囊腺瘤破裂時，患者僅感輕度腹痛；大囊腫或成熟性畸胎瘤破裂后，常致劇烈腹痛、惡心嘔吐，有時導(dǎo)致內(nèi)出血、腹膜炎及休克。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張或有腹水征，原有腫塊摸不到或捫及縮小癟塌的腫塊。疑有腫瘤破裂應(yīng)立即剖腹探查。術(shù)中應(yīng)盡量吸凈囊液，并涂片行細胞學(xué)檢查，清洗腹腔及盆腔，切除標(biāo)本送病理學(xué)檢查，尤需注意破口邊緣有無惡變。3. 感染 較少見，多因腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂后引起，也可來自鄰近器官感染灶如闌尾膿腫擴散。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腫塊及腹部壓痛、腹肌緊張及白細胞升高等。治療應(yīng)先用抗生素，然后手術(shù)切除腫瘤。若短期內(nèi)感染不能控制，宜即刻手術(shù)。4. 惡變 卵巢良性腫瘤可惡變，惡變早期無癥狀不易發(fā)現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)腫瘤生長迅速，尤其雙側(cè)性，應(yīng)疑惡變。出現(xiàn)腹水屬晚期。因此，確診為卵巢腫瘤者應(yīng)盡早手術(shù)?！绢A(yù)防】 卵巢惡性腫瘤的病因尚不清楚，難以預(yù)防。若能積極采取措施會有所裨益。1.高危因素的預(yù)防 大力開展宣教，加強高蛋白、富含維生素A的飲食，避免高膽固醇食物。高危婦女宜用口服避孕藥預(yù)防。2.開展普查普治 30歲以上婦女每年應(yīng)行婦科檢查，高危人群最好每半年檢查一次，以排除卵巢腫瘤。若配合B型超聲檢測、CAl25及AFP檢測等則更好。3.早期發(fā)現(xiàn)及處理 卵巢實性腫瘤或囊腫直徑>5cm者，應(yīng)及時手術(shù)切除。青春期前、絕經(jīng)后或生育年齡口服避孕藥的婦女，若發(fā)現(xiàn)卵巢腫大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。盆腔腫塊診斷不清或治療無效者，應(yīng)及早行腹腔鏡檢查或剖腹探查。凡乳癌、胃腸癌等患者，治療后應(yīng)嚴密隨訪，定期作婦科檢查?！局委煛?.良性腫瘤 一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)治療。疑為卵巢瘤樣病變，可作短期觀察。根據(jù)患者年齡、生育要求及對側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍。年輕、單側(cè)良性腫瘤應(yīng)行患側(cè)附件或卵巢切除術(shù)或卵巢腫瘤剝出術(shù)，保留對側(cè)正常卵巢；即使雙側(cè)腫瘤，也應(yīng)爭取行卵巢腫瘤剝出術(shù)，以保留部分卵巢組織。圍絕經(jīng)期婦女應(yīng)行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中除剖開腫瘤肉眼觀察區(qū)分良、惡性外，必要時作冰凍切片檢查以確定手術(shù)范圍。必須完整取出腫瘤，以防囊液流出及瘤細胞種植于腹腔。巨大囊腫可穿刺放液，待體積縮小后取出。穿刺前須保護穿刺點周圍組織，以防瘤細胞外溢。放液速度應(yīng)緩慢，以免腹壓驟降發(fā)生休克。2. 惡性腫瘤 治療原則是手術(shù)為主，加用化療、放療的綜合治療。2.1 手術(shù) 手術(shù)起關(guān)鍵作用，尤其是首次手術(shù)更重要。一經(jīng)疑為惡性腫瘤，應(yīng)盡早剖腹探查。先吸取腹水或腹腔沖洗液作細胞學(xué)檢查；然后全面探查盆、腹腔，包括橫膈、肝、脾、消化道、腹膜后各組淋巴結(jié)及內(nèi)生殖器等。對可疑病灶及易發(fā)生轉(zhuǎn)移部位多處取材作組織學(xué)檢查。根據(jù)探查結(jié)果，決定腫瘤分期及手術(shù)范圍。對晚期病例應(yīng)放棄既往僅作剖腹探查及取活組織檢查的觀點，盡量爭取手術(shù)治療。手術(shù)范圍:Ⅰa、Ⅰb期應(yīng)作全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。Ⅰc期及其以上同時行大網(wǎng)膜切除術(shù)。腫瘤細胞減滅術(shù)是指對晚期(Ⅱ期及其以上)患者應(yīng)盡量切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤殘余灶直徑<2cm，必要時切除部分腸曲，行結(jié)腸造瘺、切除膽囊或脾等，現(xiàn)多主張同時常規(guī)行后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)(包括腹主動脈旁及各組盆腔淋巴結(jié))。符合下列條件的年輕患者可考慮保留對側(cè)卵巢:①臨床Ⅰa期，腫瘤分化好；②腫瘤為臨界惡性或低度惡性；③術(shù)中剖視對側(cè)卵巢未發(fā)現(xiàn)腫瘤；④術(shù)后有條件嚴密隨訪。2.2 化學(xué)藥物治療 是主要的輔助治療。因卵巢惡性腫瘤對化療較敏感，即使已廣泛轉(zhuǎn)移也能取得一定療效。既可用于預(yù)防復(fù)發(fā)，也可用于手術(shù)未能全部切除者，可獲暫時緩解甚至長期存活。已無法施行手術(shù)的晚期患者，化療可使腫瘤縮小，為以后手術(shù)創(chuàng)造條件。常用藥物有鉑類:順鉑和卡鉑。烷化劑:環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、塞替哌和美法侖等?？勾x類:氟尿嘧啶?？沽隹股仡?放線菌素D、平陽霉素等?？鼓[瘤植物成分類:長春新堿、紫杉醇等。近年來多為聯(lián)合應(yīng)用，并以鉑類藥物為主藥。腹腔內(nèi)化療不僅能控制腹水，又能使種植病灶縮小或消失。其優(yōu)點在于藥物可直接作用于腫瘤，局部濃度明顯高于血漿濃度。副反應(yīng)較全身用藥為輕。主要是用于早期病例，腹水和小的腹腔內(nèi)殘余種植癌灶。將順鉑100mg/m2置于生理鹽水2000ml中，緩慢滴入腹腔，同時行靜脈水化，使每小時尿量達100ml，靜脈滴注硫代硫酸鈉4g/m2，以減輕腎毒性反應(yīng)。每3周重復(fù)療程。通常應(yīng)用6-8療程化療后，應(yīng)行二次探查，目的在于判斷治療效果，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。二次探查對估價化療的效應(yīng)及指導(dǎo)以后的治療有價值。表34－4 卵巢惡性腫槽常用聯(lián)合化療方案 2.3 放射治療 為手術(shù)和化療的輔助治療。無性細胞瘤對放療最敏感，顆粒細胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感性。無性細胞瘤即使是晚期病例，仍能取得較好療效。放療主要應(yīng)用60Co或直線加速器作外照射，適用于殘余灶直徑<2cm,無腹水、無肝、腎轉(zhuǎn)移。照射范圍包括全腹及盆腔，肝、腎區(qū)應(yīng)加保護，盆腔放射40～50Gy(4000～5000rad)，上腹部20～3OGy(2000～3000rad)，療程30～40日。內(nèi)照射是指腹腔內(nèi)灌注放射性核素，常用32P，可使腹膜和大網(wǎng)膜受到外照射不易達到的劑量，從而提高治愈率。內(nèi)照射適用于:①早期病例術(shù)中腫瘤破裂，腫瘤侵犯包膜與鄰近組織粘連，腹水或腹腔沖洗液陽性；②晚期病例腫瘤已基本切凈，殘余灶直徑<2cm。32P劑量一般為370～555MBq(10-l5mCi)，置于300 ～500ml生理鹽水中，緩慢注入腹腔，32P注完后，應(yīng)囑患者多轉(zhuǎn)動身體，使32P能均勻分布在腹腔內(nèi)。腹腔內(nèi)有粘連時禁用。【預(yù)后】 預(yù)后與臨床分期、組織學(xué)分類及分級、患者年齡及治療方式有關(guān)。以臨床分期最重要，期別越早療效越好。據(jù)文獻報道Ⅰ期癌局限于包膜內(nèi)，5年生存率達90％。若囊外有贅生物、腹腔沖洗液找到癌細胞降至68％。低度惡性腫瘤療效較惡性程度高者為佳，細胞分化良好者療效較分化不良者好。對化療藥物敏感者，療效較好。術(shù)后殘余癌灶直徑<2cm者，化療效果較明顯。老年患者免疫功能低，預(yù)后不如年輕患者?！倦S訪與監(jiān)測】 卵巢癌易于復(fù)發(fā)，應(yīng)長期予以隨訪和監(jiān)測。1.隨訪時間 術(shù)后1年內(nèi)，每月1次；術(shù)后第2年，每3月1次；術(shù)后第3 年，每6月1次；3年以上者，每年1次。2.監(jiān)測內(nèi)容 臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查。B型超聲檢查，必要時作CT或MRI檢查。腫瘤標(biāo)志物測定，如CAl25、AFP、HCG等。對可產(chǎn)生性激素的腫瘤檢測雌激素、孕激素及雄激素?！救焉锖喜⒙殉材[瘤】 卵巢囊腫合并妊娠較常見，但惡性腫瘤很少合并妊娠。妊娠合并卵巢腫瘤較非孕期危害大。早孕時腫瘤嵌入盆腔可能引起流產(chǎn)，中期妊娠時易并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)，晚期妊娠時若腫瘤較大可導(dǎo)致胎位異常，分娩時腫瘤易發(fā)生破裂，若腫瘤位置低可梗阻產(chǎn)道導(dǎo)致難產(chǎn)。妊娠時盆腔充血，可能使腫瘤迅速增大，并促使惡性腫瘤擴散。妊娠合并良性腫瘤，以成熟囊性畸胎瘤及漿液性(或粘液性)囊腺瘤居多，占妊娠合并卵巢腫瘤的90％，惡性者以無性細胞瘤及漿液性囊腺癌為多。妊娠合并卵巢腫瘤癥狀一般不明顯，除非有并發(fā)癥存在。早孕時三合診即能查得，中期妊娠以后不易查得，需依靠病史及B型超聲診斷。早孕合并卵巢囊腫，以等待至妊娠3個月后進行手術(shù)為宜，以免誘發(fā)流產(chǎn)。妊娠晚期發(fā)現(xiàn)者，可等待至足月，臨產(chǎn)后若腫瘤阻塞產(chǎn)道即行剖宮產(chǎn)，同時切除腫瘤。若診斷或疑為卵巢惡性腫瘤，應(yīng)盡早手術(shù)，其處理原則同非孕期。2011年02月16日4152
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張師前主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 婦科 卵巢支持-間質(zhì)細胞瘤是少見的腫瘤。形態(tài)學(xué)顯示其是一種向睪丸組織分化的卵巢性索間質(zhì)腫瘤，瘤細胞類似睪丸的間質(zhì)細胞(Leydig cell)、支持細胞(Sertoli cell)的形態(tài)及生長方式，反映了睪丸組織的不同發(fā)育時期，并以不同比例、不同分化程度混合構(gòu)成腫瘤。故WHO卵巢腫瘤分類曾將其命名為男性母細胞瘤(andro-blastoma)或支持間質(zhì)細胞瘤，而在新的分類中則應(yīng)用“支持間質(zhì)細胞瘤”這一名詞。卵巢支持-間質(zhì)細胞瘤是少見的腫瘤，占卵巢腫瘤的0.2%～0.5%。腫瘤的平均發(fā)病年齡為28歲。5%在青春期前發(fā)生，10%在45歲以后發(fā)生。性早熟。1.支持細胞瘤(Sertoli cell tumor) 十分罕見，發(fā)病年齡2～79歲，平均年齡27歲。2.間質(zhì)細胞瘤(Leydig cell tumor) 發(fā)病年齡為4～84歲，平均發(fā)病年齡61歲，多見于絕經(jīng)期婦女。但是20～30歲亦為好發(fā)年齡組。3.支持-間質(zhì)細胞瘤 年齡范圍2～84歲，平均年齡25歲。高分化組平均年齡36歲，中分化組平均年齡25歲，低分化組平均年齡24歲，網(wǎng)狀亞型組平均年齡17歲，伴異源成分組平均年齡23歲。癥狀體征1.支持細胞瘤(1)內(nèi)分泌變化：大多數(shù)(90%左右)支持細胞瘤有內(nèi)分泌功能。主要表現(xiàn)為雌激素的功能，占70%左右，青春期前患者可有性早熟癥狀；育齡期婦女出現(xiàn)月經(jīng)過多、不規(guī)則出血；老年婦女出現(xiàn)絕經(jīng)后出血等臨床癥狀，子宮內(nèi)膜亦會發(fā)生增生性病理變化。另外有20%左右的患者有男性化表現(xiàn)。還有個案報道腫瘤可分泌孕酮、醛固酮、腎素等。(2)盆腔包塊：由于腫瘤的大小差異很大，為0.8～28cm，所以小的腫瘤難以觸及包塊。中等大小或較大的腫瘤可以在附件區(qū)觸及實性包塊，大多數(shù)表面光滑，可以活動。腫瘤大時可以出現(xiàn)腹脹、不適等壓迫癥狀。(3)Peutz-Jeghers 綜合征：僅僅報道2例支持細胞瘤患者合并有遺傳性黑斑息肉綜合征，這在以往的文獻中尚未見報道。2.間質(zhì)細胞瘤(1)盆腔癥狀：雖然腫瘤直徑為1～15cm，但是絕大多數(shù)小于5cm，平均直徑2.4cm。臨床盆腔檢查難以發(fā)現(xiàn)，有時甚至B超檢查亦可能未被查出，所以一般不出現(xiàn)包塊、腹脹、不適等盆腔壓迫癥狀。Wysocka 等報道1例重達3200g，來自雄激素不敏感綜合征患者的左側(cè)性腺。(2)內(nèi)分泌變化：大多數(shù)患者會出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂癥狀，大約80%表現(xiàn)為男性化，10%為雌激素影響表現(xiàn)，其余為無功能或雌、雄激素均有升高。還有個別患者出現(xiàn)高血壓、糖尿病、皮質(zhì)醇增多癥狀。①男性化表現(xiàn)：未行經(jīng)的少女表現(xiàn)為身材短、肌肉發(fā)達、多毛、陰毛男性分布、陰蒂肥大等純男性變化。育齡婦女則表現(xiàn)為去女性化，如月經(jīng)少、閉經(jīng)、乳房萎縮、面部多毛、陰蒂肥大等。絕經(jīng)后婦女因子宮、乳房萎縮及絕經(jīng)等均為正常生理變化，難以與腫瘤的內(nèi)分泌影響相區(qū)分。但若伴有陰蒂肥大、面部多毛、聲音低啞等癥狀，則應(yīng)考慮腫瘤內(nèi)分泌影響時可能。②雌激素影響表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜受腫瘤分泌的雌激素刺激可以發(fā)生增生性病變，癌變者亦有報道。臨床上主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多或絕經(jīng)后出血。③雌、雄激素影響表現(xiàn)：非常罕見，臨床上可以出現(xiàn)輕度男性化表現(xiàn)伴有陰道不規(guī)則出血。④妊娠合并支持細胞瘤：由于腫瘤所致的內(nèi)分泌紊亂，一般不易妊娠。到目前為止，國外文獻僅有個案報道。3.支持—間質(zhì)細胞瘤(1)腹部癥狀：支持間質(zhì)細胞瘤的大小差別很大，平均直徑10cm左右。腹部腫塊的發(fā)生率遠較支持細胞瘤高，達32%～46%。報道少數(shù)腫瘤可以發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂，出現(xiàn)腹痛癥狀。腫瘤直徑小于5cm，臨床一般無腹部癥狀，檢查時亦容易被忽略，往往于偶然或剖腹探查時才被發(fā)現(xiàn)。(2)內(nèi)分泌變化：由于腫瘤細胞分泌雄激素的功能，多數(shù)患者體內(nèi)激素水平檢測均有變化，最明顯的變化是血清中睪酮及雄烯二酮濃度明顯升高。由于雄激素的影響，臨床上25%～77%的患者會出現(xiàn)一系列去女性化及男性化癥狀。性成熟期前發(fā)病，會出現(xiàn)異性性早熟。性成熟期后，首先會出現(xiàn)月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、乳房萎縮等去女性化表現(xiàn)，隨即逐漸出現(xiàn)多毛、聲音低啞、痤瘡、喉結(jié)、陰蒂肥大等一系列男性化癥狀。在高、中分化支持-間質(zhì)細胞瘤患者中，由于腫瘤細胞除含較高的睪酮外，亦含有一定量的雌二醇，少數(shù)有雌激素分泌現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為子宮異常出血。在同時有子宮內(nèi)膜病理檢查的病例中，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)息肉、囊性增生、高分化腺癌等多種雌激素刺激的病理變化。以上內(nèi)分泌表現(xiàn)，患者血漿中激素水平檢測均可有明顯變化。(3)血清AFP 的變化：在支持間質(zhì)細胞瘤中，臨床出現(xiàn)AFP的確切意義尚有待進一步收集、觀察。(4)支持—間質(zhì)細胞瘤分類：①高分化：腫瘤由支持細胞瘤型和間質(zhì)細胞瘤型兩種細胞成分組成。②中分化：腫瘤主要由未成熟的支持細胞組成，疏松結(jié)締組織內(nèi)有大量間質(zhì)細胞。腫瘤細胞產(chǎn)生雄激素，臨床有男性化表現(xiàn)。③低分化：又稱肉瘤樣型，腫瘤細胞有中至重度異型性，核分裂象較多。臨床有明顯的男性化。④網(wǎng)狀亞型：此類腫瘤的組織學(xué)特點，是在中、低分化的支持間質(zhì)細胞瘤組織內(nèi)含有多少不等的類似睪丸網(wǎng)的結(jié)構(gòu)。⑤伴異源性成分：系指腫瘤由支持間質(zhì)細胞瘤成分及異源性成分兩者組成。異源性成分常見的為胃腸型黏液上皮，一般為良性，偶為交界性或惡性，還有橫紋肌或軟骨成分。病理特點1.支持細胞瘤(1)大體檢查：單側(cè)，圓形或卵圓形，表面光滑，實性，直徑0.8～28cm，多數(shù)體積較小，常限于卵巢內(nèi)。切面黃色或黃白色，魚肉狀，部分可見囊腔。腫瘤較大時可見壞死灶。(2)顯微鏡下檢查：①瘤細胞特征：瘤細胞立方、柱狀或圓形；胞質(zhì)透明、顆?；蚩张轄睿位虺錆M脂質(zhì)；細胞核球形或卵圓形，位于呈管狀排列細胞的基底部。②腫瘤細胞組織排列特征：支持細胞瘤的鏡下特點為管狀排列結(jié)構(gòu)。空心腺管為形態(tài)一致的圓形或卵圓形管狀結(jié)構(gòu)，被覆單層立方或低柱狀瘤細胞，胞質(zhì)透明，核位于基底部。瘤細胞的胞質(zhì)有時會脫落于管腔內(nèi)，形成微絲樣結(jié)構(gòu)。實心腺管為長形，瘤細胞不似空心腺管沿基底膜整齊排列，不規(guī)則，有時彌散。復(fù)雜腺管的形態(tài)不一致，或腺腔極少，呈簇狀分布。2.間質(zhì)細胞瘤(1)大體檢查：腫瘤直徑多數(shù)小于5cm，多為單側(cè)，無包膜，與周圍卵巢組織界限清楚。實性，質(zhì)軟。切面棕黃、橙或黃色，呈魚肉狀，可有出血斑。腫瘤結(jié)節(jié)或位于卵巢系膜內(nèi)的卵巢門部，或位于卵巢髓質(zhì)區(qū)內(nèi)。但腫瘤較大時，難以區(qū)分上述位置。純間質(zhì)細胞瘤多數(shù)由卵巢門細胞發(fā)生，少數(shù)由卵巢間質(zhì)發(fā)生。(2)顯微鏡下檢查：瘤細胞圓形或多角形，大小一致。細胞核大，位于中央，染色質(zhì)稀疏，可有1 個或多個嗜堿性核仁。胞質(zhì)豐富，嗜酸性顆粒狀或空泡狀，常常在胞質(zhì)中見到棕色脂色素。有些瘤細胞的泡漿內(nèi)、細胞核內(nèi)可找到長形的、大小不一的Reinke 結(jié)晶。此種結(jié)晶分布不均勻，且不是所有的細胞中均可找到。瘤細胞的排列一般緊密，呈巢狀、片狀或條索狀。有的區(qū)域核相對集中，形成一片無核的胞質(zhì)區(qū)。間質(zhì)內(nèi)血管豐富。間質(zhì)可出現(xiàn)水腫、黏液變性或玻璃樣變。3.支持—間質(zhì)細胞瘤(1)大體檢查：腫瘤大小差異極大，直徑多在6～17cm，平均10cm 左右。絕大多數(shù)腫瘤為單側(cè)，表面光滑，多為實性。伴有異源成分或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，腫瘤多為囊性。切面灰白、黃或黃棕色，可有囊腔。腫瘤分化差時可見出血、壞死灶。（2）①高分化：腫瘤由被覆支持細胞的管狀結(jié)構(gòu)組成，管間纖維結(jié)締組織中有散在或成簇的間質(zhì)細胞，Reinke 結(jié)晶不易找到。②中分化：管狀結(jié)構(gòu)被小葉結(jié)構(gòu)替代，支持細胞排列成小梁狀、彌漫狀和條索狀，偶見空心或?qū)嵭南俟?。疏松的結(jié)締組織間質(zhì)內(nèi)有大量間質(zhì)細胞。③低分化：腫瘤由密集成群的梭形細胞組成，瘤細胞排列成寬闊的細胞柱，相互交叉吻合，其形態(tài)似未分化的性腺。偶見分化差的小管或不規(guī)則上皮條索。間質(zhì)細胞少量成簇分布。④網(wǎng)狀亞型：大多數(shù)是在中、低分化的支持間質(zhì)細胞瘤結(jié)構(gòu)中，含有多少不等的類似睪丸網(wǎng)的結(jié)構(gòu)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)占腫瘤小部分，或較大甚至全部均為此種結(jié)構(gòu)。網(wǎng)狀區(qū)由長形不規(guī)則小管或裂隙構(gòu)成，或呈擴張，或呈囊腔，內(nèi)含嗜酸性物質(zhì)，似甲狀腺濾泡。囊壁可見乳頭狀突起，乳頭短，有玻璃樣變的核心，少數(shù)乳頭似息肉狀或有復(fù)雜分支，似卵巢漿液性乳頭狀瘤。間質(zhì)常有玻璃樣變。⑤伴異源成分：鏡下特點為腫瘤由不同分化程度的支持間質(zhì)細胞瘤成分加上異源成分組成。最常見的異源成分為胃腸型黏液上皮，可形成腺管或囊，上皮內(nèi)有嗜銀細胞和親銀細胞。黏液上皮一般為良性，偶可有交界性或惡性。還有少數(shù)支持間質(zhì)細胞瘤內(nèi)含異源成分橫紋肌或軟骨，但是異源性橫紋肌或軟骨常常是不成熟的。治療方案1.支持細胞瘤 基本屬良性腫瘤。對年輕患者、經(jīng)剖探對側(cè)卵巢盆腔無轉(zhuǎn)移、確屬Ⅰa 期患者，可行患側(cè)附件切除。對年長、無生育要求者，應(yīng)行全子宮雙附件切除。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)已有轉(zhuǎn)移應(yīng)行細胞減滅術(shù)，術(shù)后輔以化療、放療。2.間質(zhì)細胞瘤 ①年輕患者經(jīng)手術(shù)中仔細探查，證實腫瘤僅累及一側(cè)卵巢，可行患側(cè)附件切除術(shù)。②中老年婦女以全子宮雙附件切除為宜。③對已有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者應(yīng)做廣泛徹底手術(shù)，術(shù)后可化療、放療。3.支持—間質(zhì)細胞瘤 ①高分化支持間質(zhì)細胞瘤：是良性腫瘤，治療原則是行患側(cè)附件切除。②其他類型支持間質(zhì)細胞瘤：對年輕未育婦女，經(jīng)術(shù)中仔細探查，臨床分期為Ⅰ期，可行患側(cè)附件切除，術(shù)后隨診。對中老年、無生育要求的婦女，行全子宮雙附件切除術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腫瘤播散、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的病人，應(yīng)行腫瘤細胞減滅術(shù)，術(shù)后化療或放療。預(yù)后 由于腫瘤分化不同，預(yù)后亦不相同。1.支持細胞瘤 絕大多數(shù)預(yù)后良好。目前僅有2 例支持細胞瘤死亡的報道，其特點為：腫瘤體積大，有出血、壞死，瘤細胞分化差，核分裂多達24/10HPFs。2.卵巢間質(zhì)細胞瘤 絕大多數(shù)為良性腫瘤，手術(shù)切除后預(yù)后良好。術(shù)后患者內(nèi)分泌異常癥狀迅速消退，但男性化癥狀往往消退不完全。間質(zhì)細胞瘤亦有死亡的個案報道。有的報道腫瘤有廣泛轉(zhuǎn)移，有的報道瘤細胞分化差，核分裂多。3.高分化支持—間質(zhì)細胞瘤的預(yù)后好。其他類型腫瘤的預(yù)后與腫瘤的臨床分期、分化有密切關(guān)系。中分化、低分化組均有腫瘤多發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡的報告。網(wǎng)狀亞型預(yù)后差。伴異源成分的腫瘤含黏液上皮，預(yù)后稍好。2010年05月05日13285
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張師前主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 婦科 卵巢惡性生殖細胞腫瘤主要包括卵黃囊瘤、未成熟畸胎瘤、無性細胞瘤、胚胎癌、原發(fā)絨癌以及混合性生殖細胞腫瘤。好發(fā)于年輕婦女甚至未成熟的幼女。除無性細胞瘤預(yù)后比較好外，其余各類均具有高度惡性，大多數(shù)患者在手術(shù)后短期死亡。傳統(tǒng)的治療方法為全子宮及雙附件切除，手術(shù)后患者即使痊愈，卻因此永遠失去了生育的可能。但是自從70年代有效的化療方案問世以來，治愈率不斷提高，死亡率穩(wěn)步下降，人們開始嘗試為患者保留子宮和正常卵巢組織，使大多數(shù)渴望生育的婦女經(jīng)治療后獲得了妊娠。卵巢惡性生殖細胞腫瘤保留生育功能的可行性基于以下考慮。1.年齡 卵巢惡性生殖細胞腫瘤多發(fā)生于年輕婦女或幼女，平均年齡17-21歲。美國SEER統(tǒng)計結(jié)果表明在年輕婦女中所占比例明顯高于老年婦女，國內(nèi)外的研究均顯示卵巢惡自能夠生殖細胞腫瘤多見幼女及青年婦女 ，Smith 等總結(jié)的資料顯示發(fā)病的高峰年齡為15-19歲。年輕患者面臨的生存質(zhì)量及生育要求促使臨床工作者為保留患者的生育機能提出要求。2. 腫瘤的單側(cè)性 惡性生殖細胞腫瘤不同于上皮性癌，絕大多數(shù)僅侵犯一側(cè)卵巢。無性細胞瘤雙側(cè)發(fā)生率為10%-20% ，其余小于5%。Kurman等分析30年中收集的71例內(nèi)胚竇瘤，64例為單側(cè)性，占90%;Norris[5]等報道58例未成熟畸胎瘤，均為單側(cè)性，但有1例轉(zhuǎn)移至對側(cè)卵巢。惡性生殖細胞腫瘤明顯的單側(cè)發(fā)病傾向，國內(nèi)外已有比較統(tǒng)一的看法，因此手術(shù)時保留一側(cè)正常的卵巢和未受腫瘤侵犯的子宮是完全可行的。3. 對化療高度敏感 由于化療方面的突破，使惡性生殖細胞腫瘤的復(fù)發(fā)率大大下降。卵巢惡性生殖細胞腫瘤中除無性細胞瘤外惡性程度極大，死亡率極高。70年代以前單一使用烷化劑藥物治療，患者幾乎100%死亡。70年代中期的和80年代初期 的方案是生殖細胞腫瘤的兩次重大突破，使過去幾乎沒有治愈希望的卵巢惡性生殖細胞腫瘤成為目前療效最佳的卵巢腫瘤，使臨床III期的的持續(xù)緩解率也達到了50%-83.3%?；熋黠@改善了預(yù)后，其中卵黃囊瘤的5年生存率由10%~20%提高到了90%以上。有效的化療為患者保留生育功能提供了可能，聯(lián)合化療大大降低了的復(fù)發(fā)率，二探術(shù)不再作為常規(guī)處理。 卵巢惡性生殖細胞腫瘤的治療以手術(shù)治療為主，但術(shù)后均應(yīng)加以化療。無性細胞瘤對放療敏感，但為防止放療對卵巢和子宮的損傷，術(shù)后也以化療為主。只對少數(shù)盆腔以外的轉(zhuǎn)移瘤輔以放療。MOGCT化療方案的選擇參考FIGO分期、病理類型及組織學(xué)分期而定。目前首選 BEP方案（博來霉素+足葉乙甙 ），其余常用方案還有VAC( 長春新堿+阿霉素+環(huán)磷酰胺)和PVB（順鉑+長春新堿+博來霉素或平陽霉素）。VAC方案對I期的患者有較高的治愈率，但對于有轉(zhuǎn)移的患者治愈率不足50%，效果明顯落后于BEP方案。PVB方案的療效也優(yōu)于VAC方案，但PVB方案的神經(jīng)毒副作用反應(yīng)較BEP方案更重一些。由于BEP方案對早期、晚期及復(fù)發(fā)性MOGCT有很好的療效，毒副作用相對較輕，被認為是MOGCT的首先化療方案，并不為分期和病理類型所限。4.復(fù)發(fā)多不累及子宮及對側(cè)卵巢 子宮和卵巢復(fù)發(fā)相對罕見。 初次手術(shù)時看到腫瘤局限于一側(cè)卵巢，但不能排除對側(cè)卵巢和子宮今后是否復(fù)發(fā)。北京協(xié)和醫(yī)院1949~1992年收治的持續(xù)緩解的45例初治病人隨診結(jié)果，在復(fù)發(fā)的8例中僅有2例盆腔復(fù)發(fā)，占持續(xù)緩解病例的4.4%，其中一例復(fù)發(fā)部位在盆腔腹膜，另一例為對側(cè)卵巢表面和子宮表面的種植，與6例上腹腔復(fù)發(fā)相比較，盆腔復(fù)發(fā)還是比較低的。5. 切除對側(cè)卵巢及子宮并不改善預(yù)后 Zanetta等報道的169例患者中138例（ 82%）實行了保守手術(shù)，其中81位患者術(shù)后進行了輔助化療，盡管58位患者病變范圍超過卵巢，總存活率仍超過95%，未成熟畸胎瘤、混合型惡性生殖細胞細胞、無性細胞瘤、內(nèi)胚竇瘤患者的5年生存率分別為100%、98%、90%，與采用傳統(tǒng)術(shù)式輔助化療者的療效相近，Ayhan[8]等回顧性研究證實，局限在單側(cè)的無形性細胞瘤行單側(cè)附件切除或者雙側(cè)附件切除，兩者預(yù)后無明顯差別6.有較好的腫瘤標(biāo)記物 卵巢內(nèi)胚竇瘤能產(chǎn)生大量的甲胎球蛋白（AFP），原發(fā)性絨癌能產(chǎn)生大量的絨毛膜促性腺激素(HCG)，混合性生殖細胞腫瘤和胚胎癌則可同時產(chǎn)生AFP和HCG，或兩者之一。除AFP存在于胚胎組織及少數(shù)肝癌患者，HCG存在于妊娠和滋養(yǎng)細胞腫瘤外，很少存在于其他腫瘤或正常人，故為內(nèi)胚竇瘤和原發(fā)絨癌所特有，敏感性高，可作為病情監(jiān)測的可靠依據(jù)。有了這些敏感性高的腫瘤標(biāo)記物，對于了解保留生育機能患者對治療的反應(yīng)及長期隨診，監(jiān)測病情變化起到了重要作用。7.未成熟畸胎瘤向成熟逆轉(zhuǎn)的特點 卵巢復(fù)發(fā)性未成熟畸胎瘤上有自未成熟向成熟轉(zhuǎn)化的特點。北京協(xié)和醫(yī)院25例復(fù)發(fā)腫瘤共62次的反復(fù)手術(shù)的結(jié)果揭示了這種良好的生物學(xué)行為，時間間隔在1年以內(nèi)者大部分為未成熟型，病理分級與原發(fā)瘤的分級相同，時間間隔超過1年者，全部為成熟型。國外也有過有關(guān)未成熟畸胎瘤惡性程度逆轉(zhuǎn)的個案報道。沈鏗等認為,保留生育功能的治療對本病的預(yù)后無不良影響,對于年輕需要生育的患者,無論其期別的早晚,只要有正常卵巢組織存在,均可保守治療;即使無正常卵巢組織,也可保留子宮,術(shù)后予以激素替代治療及體外受精。因此,保留生育功能的治療模式已成為卵巢惡性生殖細胞腫瘤標(biāo)準(zhǔn)的治療模式。2009年08月06日7309
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馬紹康主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 婦科 卵巢癌治療后隨診的重要手段之一就是定期監(jiān)測CA125水平，有不少研究發(fā)現(xiàn)，CA125升高可在臨床發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移之前數(shù)月就可以升高。需要面對的問題是：1，是否立即告知患者CA125的實際情況？臨床上常遇到患者在復(fù)診之前夜就緊張、焦慮、失眠，其實就是擔(dān)心自己出狀況，擔(dān)心CA125升高。有的甚至不愿意去醫(yī)院檢查CA125，如被告知CA125升高，則擔(dān)心復(fù)發(fā)甚至死亡，即所謂的“CA125焦慮癥”。醫(yī)生及患者家屬應(yīng)該進行溝通。2，發(fā)現(xiàn)單純CA125水平升高后是否需要立即處理，怎樣處理？一般認為定期監(jiān)測CA125水平、早期治療等，能改善復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)的與腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)的癥狀如腹水、腸梗阻等，但提前化療對患者的生存時間改善不明顯，而且化療均具有毒副作用，會影響患者的生活質(zhì)量。而復(fù)發(fā)卵巢癌患者治療的終極目標(biāo)就是改善癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生存時間。下面談?wù)劰P者的一些看法，供大家參考： 一，單純CA125水平升高后的措施 卵巢癌治療后隨診中發(fā)現(xiàn)單純CA125升高，應(yīng)該將情況告知患者，如果患者本身精神緊張或預(yù)判其承受力較差則應(yīng)該告知其家屬，并解釋其意義；如上所述，CA125升高，往往預(yù)示著腫瘤復(fù)發(fā)，過去臨床上普遍采用的二次探查術(shù)的時代就發(fā)現(xiàn)，即使CA125輕度升高，臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶（包括各種影像學(xué)檢查及婦科和仔細的全身檢查），二次探查術(shù)中也能發(fā)現(xiàn)微小的腫瘤病灶。而腫瘤負荷（腫瘤大?。┡c治療效果有關(guān)。因此，發(fā)現(xiàn)CA125升高后，特別是超過基礎(chǔ)值的2倍以上，應(yīng)進一步檢查，包括全面的身體檢查、B超、CT、骨掃描等，最近研究發(fā)現(xiàn)PET或PET-CT發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶的靈敏度高、特異性強。 二，單純CA125升高治療時機的選擇 正如前面所說，復(fù)發(fā)卵巢癌患者的治療目的是改善患者的癥狀、提高生存質(zhì)量、延長生存時間，單純CA125升高的患者，無任何臨床癥狀，因此選擇治療的時機十分重要。不少研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)提前治療并不延長患者總的生存時間，2009年美國腫瘤臨床腫瘤協(xié)會年會（ASCO）上最新報道的研究結(jié)果也顯示，提前化療并不明顯增加患者的總的生存時間。同時，卵巢腫瘤復(fù)發(fā)后再次治療的效果與初次治療后的無化療間期長短有關(guān)系，如果在6個月內(nèi)復(fù)發(fā)而需要治療，則稱為鉑類耐藥型卵巢癌，再次化療的有效率低，治療效果差；無化療間期超過12個月則再次治療的效果好。因此，隨診中發(fā)現(xiàn)CA125升高后是否治療需要結(jié)合如下情況： 1，是否進行了全面的檢查評估，包括查體、CT或PET或PET-CT，臨床上是否有腫瘤復(fù)發(fā)的證據(jù)。 2，患者有無癥狀，如腹脹、下肢水腫、疼痛等。 3，距初次治療的時間間隔（無化療間期長短）。 4，CA125升高的程度。 筆者根據(jù)如下情況決定進步處理措施： 1，如有癥狀、臨床上有腫瘤復(fù)發(fā)的證據(jù)如發(fā)現(xiàn)腹水、腫瘤等，立即進行治療。 2，CA125輕度升高，患者無癥狀，可暫不化療，可給予三苯氧胺、甲地孕酮或提高免疫力的藥物等，特別是初治后6個月以內(nèi)的患者，但應(yīng)該密切監(jiān)測CA125水平。如果是初治后12個月后，則可采取適當(dāng)積極的態(tài)度。 3，CA125水平成倍升高或單次CA125水平達150-200u/ml以上，即使臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤，也應(yīng)該開始治療。 三，復(fù)發(fā)卵巢癌的治療 1，無化療間隔時間超過6個月，可選擇原化療方案，即紫杉醇聯(lián)合鉑類為主的化療。如果腫瘤局限，可選擇再次減瘤術(shù)后繼續(xù)化療。 2，無化療間隔時間在6個月內(nèi)，則為耐藥型卵巢癌，化療效果差，原化療方案無效，需要更換化療藥物，可選擇托普特肯、健則、草酸鉑、VP16、異環(huán)磷酰胺、脂紫體阿霉素等，如果找到有效的化療方案，腫瘤局限，也可再次減瘤手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療。在未找到有效地化療方案，不宜匆忙再次手術(shù)，手術(shù)困難，并發(fā)癥多，腫瘤切除困難，即使全部切除，腫瘤也很快再次生長出來。如果經(jīng)濟條件許可，可結(jié)合生物靶向治療，但目前其效果不是特別好。如果患者出現(xiàn)明顯癥狀如腸梗阻等，可進行減癥手術(shù)。其他還可以結(jié)合中藥治療。但需要指出的是，這類患者治療效果差，生存時間短，應(yīng)該以提高生活質(zhì)量為主，同時結(jié)合各自的經(jīng)濟條件，人財兩空、因病致貧并不是最佳的選擇。2009年07月19日29136
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卵巢腫瘤相關(guān)科普號
游澤山醫(yī)生的科普號
游澤山 主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院
婦科
2650粉絲59.6萬閱讀
馬紹康醫(yī)生的科普號
馬紹康 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
婦科
639粉絲19.6萬閱讀
高碧燕醫(yī)生的科普號
高碧燕 主任醫(yī)師
云南省腫瘤醫(yī)院
婦科
146粉絲108.5萬閱讀