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戴金城副主任醫(yī)師 泉州市婦幼保健院 婦科 婦科“單孔雅韻”，讓您自信“炫腹”愛美之心人皆有之，尤其是頂半邊天的女性，愛美是她們的天性。談起美，您可能會想起五顏六色的比基尼，想起精致緊身的低腰牛仔褲，也可能會想起露出小蠻腰的肚皮舞。 可是當愛美女性遇到婦科腫瘤、宮外孕等手術，傳統(tǒng)的開腹或多孔腹腔鏡手術留在腹壁上的手術疤痕會讓她們對手術充滿恐懼，引起術后自卑等不良情緒。怎么辦？不用擔心，“單孔雅韻”即經臍部或經陰道單孔腹腔鏡婦科手術，可以讓您術后腹壁不留疤痕不留痕跡，讓您術后仍能自信炫“腹”。盡可能減少手術創(chuàng)傷、提高手術傷口美容效果已經成為手術醫(yī)生和患者的共同目標。單孔腹腔鏡手術的誕生，開啟了“無痕手術”的新時代。單孔腹腔鏡手術，傳說中幾乎不留疤痕的微創(chuàng)手術，真的有這么神奇嗎？現(xiàn)在請大家小板凳坐起來，我來給大家一一解密什么是單孔腹腔鏡手術？單孔腹腔鏡手術是指通過在臍部或者人體自然腔道的陰道穹窿處的1個穿刺孔進入人體，置入腹腔鏡器械進行的手術操作。相對于傳統(tǒng)開腹手術或3-5個穿刺孔的多孔腹腔鏡手術來說，這無疑將微創(chuàng)技術提高了一個層次，創(chuàng)傷更小，術后恢復更快，疼痛也更小，外觀的美容效果也是更具優(yōu)勢，為廣大愛美的女性帶來了福音。單孔腹腔鏡有兩種方式第一種是經臍單孔腹腔鏡是在臍部做一個1.5-2.5cm的切口，置入腹腔鏡的器械完成手術操作。之所以選擇臍部，是因為臍部是人體唯一一個天然的疤痕結構。在這里進行手術不會增加額外的疤痕，并且此處的手術切口可以被臍部皺褶掩蓋，術后瘢痕隱藏在臍窩，體現(xiàn)美觀性。第二種是經陰道單孔腹腔鏡是在女性人體自然腔道陰道內做一個2cm的切口，置入腹腔鏡的器械完成手術操作。該手術實現(xiàn)了腹壁完全無疤痕，而且由于陰道穹窿處切口的組織最少，沒有明顯的神經分布，所以術后幾乎無疼痛感，創(chuàng)傷最小，術后康復非?？?。經陰道單孔腹腔鏡手術是目前婦科微創(chuàng)手術高級的手術方式。那單孔腹腔鏡手術的適應癥和禁忌癥呢？適應癥：子宮肌瘤、卵巢腫瘤或囊腫、輸卵管妊娠、子宮疤痕妊娠、輸卵管性不孕、子宮內膜異位癥等婦科良性腫瘤、良性疾病，目前婦科早期惡性腫瘤手術也適用。禁忌癥：嚴重盆腹腔粘連、生殖道感染，先天性臍部發(fā)育異?；蜿幍腊l(fā)育畸形過分狹窄，惡性腫瘤中晚期。這么一個微創(chuàng)、無疤痕、技術含量高的手術費用一定很貴吧？不會的哦，婦科單孔腹腔鏡手術費用大致等同或僅略高于傳統(tǒng)開腹或多孔腹腔鏡手術。最后一個問題：單孔腹腔鏡手術推薦哪家醫(yī)院？推薦泉州市婦幼保健院，該院婦科2017年在省內較早開展了經臍和經陰道單孔腹腔鏡手術，婦科單孔腹腔鏡手術達省內先進水平。目前開展的術式：經臍單孔腹腔鏡下全子宮切除、附件切除、子宮肌瘤剝除、卵巢腫瘤剝除、子宮腺肌癥病灶大部切除并子宮成型術、輸卵管粘連整形、子宮疤痕妊娠手術、子宮疤痕憩室切除修補、宮外孕手術（患側輸卵管切除或保留患側輸卵管的輸卵管開窗取胚術）；經陰道單孔腹腔鏡下全子宮切除、附件切除、子宮肌瘤剝除、卵巢腫瘤剝除、宮外孕手術（患側輸卵管切除或保留患側輸卵管的輸卵管開窗取胚術）。關于婦科經臍單孔腹腔鏡和經陰道單孔腹腔鏡手術，如果您有疑慮想進一步咨詢，可好大夫在線與我聯(lián)系。也歡迎同行交流，共同為婦科單孔腹腔鏡發(fā)展而努力。2021年05月04日
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姜大朋主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 腫瘤科 近期，我們收治了一例卵巢腫瘤患兒，家長強烈要求做微創(chuàng)手術，經過反復溝通后還是采取了我們推薦的開放手術。下面我給各位介紹下兒童卵巢腫瘤手術方式的選擇。兒童卵巢腫瘤中多數(shù)為囊性/良性腫瘤，其中惡性腫瘤僅占10%～20%。由于微創(chuàng)手術可減少術后疼痛、切口外觀好、住院時間短、減少腹腔粘連等因素，小兒外科醫(yī)生和家長均首選微創(chuàng)手術。該技術在兒童卵巢病變中已廣泛開展和運用。微創(chuàng)手術切除卵巢病變目前已是標準術式，我們中心亦常規(guī)開展腹腔鏡手術。但是對于一些特殊病例進行微創(chuàng)手術治療時，還需引起家長和醫(yī)生的注意。對于較大的卵巢腫塊，手術操作空間有限，行腫瘤剝除術時會增加腫瘤破潰的風險，尤其是腫瘤性質不明時，可能存在提高惡性腫瘤分期的危險。對于這種情況，沒必要盲目追求微創(chuàng)。此外，術前及術中冰凍切片對于判斷腫瘤良惡性仍有一定局限性，且微創(chuàng)手術無法觸摸可疑的淋巴結和腫塊，對于高度懷疑為惡性的尤其是體積較大的卵巢腫瘤開放手術仍是首選。我院兒童腫瘤外科微創(chuàng)手術技術力量雄厚，醫(yī)生對各類良惡性腫瘤的微創(chuàng)手術處理經驗豐富，技術全面。同時借助于我院兒童腫瘤內科放化療的絕對優(yōu)勢，所有腫瘤外科醫(yī)護均全身心投入于兒童腫瘤疾病的攻克，幫家長坦然面對腫瘤，給兒童健康美好的未來！2021年04月19日1067
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張宏濤主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 心臟外科 作為兒童期的一種少見實體瘤，卵巢腫瘤年發(fā)病率僅約10萬分之2.6-3，其中惡性腫瘤僅占10%-20%。然而，少見或者罕見不代表不存在，當自己的孩子最終確診卵巢腫瘤時，我們該如何接受規(guī)范治療呢。之前一篇文章我已經簡述過卵巢畸胎瘤，它是卵巢常見生殖細胞腫瘤中的一種，而大體講，卵巢腫瘤共分三類，即生殖細胞腫瘤、性索-間質來源腫瘤和上皮性腫瘤。在兒童中，生殖細胞腫瘤占到了60%~80%（成人則上皮性腫瘤最多見），而卵巢性索-間質腫瘤（ovarian sex cord stromal tumor，SCST)僅占卵巢腫瘤的大概4.3%-6%，而本文主角，性索-間質腫瘤“下屬”的卵巢支持－間質細胞瘤（Sertoli－Leydig cell tumor，SLCT）則更為罕見，占卵巢腫瘤比率＜0. 5％ 。一、什么叫性索間質腫瘤。在胚胎發(fā)育過程中，原始性腺中的性索組織演變成卵巢的顆粒細胞，原始性腺中的特殊間葉組織演變成女性卵巢的泡膜細胞。SCST是由上述性索間質組織或特殊的間葉組織演化而形成的腫瘤，它們保留了原來各自的分化特性，腫瘤可由單一細胞構成，如顆粒細胞、泡膜細胞、支持細胞、間質細胞；也可由兩種或多種細胞成分組合而成。大部分卵巢性索間質腫瘤為良性，而惡性卵巢性索間質腫瘤主要包括顆粒細胞瘤、惡性卵泡膜細胞瘤、中低分化支持-間質細胞瘤、惡性類固醇細胞瘤、具有惡性潛能環(huán)管狀性索腫瘤等，其中以前三者較多見。二、什么叫支持-間質細胞瘤（Sertoli－Leydig cell tumor，SLCT）。卵巢支持－間質細胞瘤（SLCT）由形態(tài)學上類似于男性 Sertoli（睪丸支持） 細胞和 Leydig（睪丸間質） 細胞的細胞按照不同比例混合而成，各年齡組均可發(fā)生，尤其好發(fā)于年輕女性，平均年齡 25 歲。而根據(jù) Sertoli 細胞形成的管狀結構的分化程度和原始性腺間質成分的多少，SLCT可分為高分化、中分化、低分化、網狀型及伴異源性成分五種類型。高分化患者常年紀較大，網狀型則常發(fā)生于年輕患者，平均為15歲，并且缺乏明顯男性化臨床表現(xiàn)。至于SLCT的良惡性，高分化Sertoli-Leydig細胞瘤是非常少見的良性腫瘤，極少復發(fā)。中分化Sertoli-Leydig細胞瘤，臨床惡性的發(fā)生率10%~30%，低分化Sertoli-Leydig細胞瘤，臨床惡性的發(fā)生率60%，可靠的惡性指征是卵巢外擴散或轉移，轉移常發(fā)生在網膜、腹腔淋巴結、肝。三、本病患者會有什么臨床表現(xiàn)呢。遺憾的是，大部分卵巢腫瘤患者早期多無癥狀，即使有癥狀，往往也是非特異性的。在兒童及青少年患者中，由于其盆腔空間較小，當腫瘤增長過大時容易出現(xiàn)腹痛、腹脹及自覺腹部包塊等臨床表現(xiàn)，部分患兒則可能表現(xiàn)為類似闌尾炎的腹痛癥狀，而更加少見的一種首發(fā)癥狀，則可能是卵巢腫瘤蒂扭轉。另外，兒童相對成人的特點是，這部分患者年齡較小，病史往往描述不清，且基本沒有定期的婦科方面體檢。家屬往往也難以意識到生殖系統(tǒng)的疾病，這也導致部分卵巢腫瘤患兒首診時已經相對較遲了。至于本文主角，因為間質細胞可分泌雄激素，所以青春期的支持-間質細胞瘤患兒可能會出男性化的癥狀。有數(shù)據(jù)表明，大約1/3患者可出現(xiàn)男性化，表現(xiàn)為閉經、多毛癥、聲嘶、乳腺萎縮及陰蒂肥大。部分患兒則可出現(xiàn)雌激素增高的表現(xiàn)，如女性假性性早熟和月經過多。少數(shù)病例可出現(xiàn)血清甲胎蛋白（AFP）升高，但發(fā)生機制并不清楚。四、那么如何發(fā)現(xiàn)及治療本病呢？首先需要明確的是，本病在術前確診是極其困難的，我們術前能做的是結合臨床表現(xiàn)，各項化驗及檢查來大致評估腫瘤來源及良惡性，從而初步確定治療方案，最終本病確診基本都是依賴術后的病理分析。不過，術前的一些蛛絲馬跡或許可以幫我們提前大致“定位”卵巢腫瘤性質，比如，術前化驗中雌二醇和睪酮的異常升高往往與性索-間質腫瘤相關，而對于懷疑存在卵巢腫瘤的患兒，B超是首選檢查，它可初步明確腫瘤的來源、大小和成分，也可較準確的判斷腫瘤的良、惡性。而CT或MRI檢查，則可以幫助判斷卵巢腫瘤的累及范圍和程度、病變的形態(tài)和內部結構、腫瘤的毗鄰關系和轉移情況以及協(xié)助腫瘤進行分期。治療方面，依然以手術為主，手術分微創(chuàng)和開放手術。術前如果綜合評估后考慮惡性卵巢腫瘤可能，則大部分患兒需要放棄微創(chuàng)手術而行開腹探查。開腹手術的好處是可以觸摸可疑的淋巴結和腫塊，而且更能避免腫瘤破裂進而影響預后。對于術前無法評估良惡性而行微創(chuàng)手術的患兒，假如術后后病理診斷為惡性腫瘤，則可能需盡早進行再次開腹手術探查和分期，以便后續(xù)開展化療在內的綜合治療，降低腫瘤復發(fā)的風險，以免影響最終預后。對于兒童及青少年來說，手術范圍往往是更大的挑戰(zhàn)，這部分人群和家長往往希望保留生育功能，所以成人女性的全面分期手術有的時候不太適合。不過總的原則是，支持-間質細胞瘤患兒的手術范圍需要根據(jù)患者年齡、生育需求、臨床分期、腫瘤大小及分化程度、腫瘤有無破裂等因素決定。但是，話說回來，如果最終確診的是惡性的支持-間質細胞瘤，那么，提高患兒的生存率其實是首要考慮，生育能力只能退而求其次。所以，這部分患兒可能最少需要進行單側的附件（卵巢、輸卵管）切除，甚至需要后續(xù)進行化療等綜合治療。五、預后怎么樣。因為兒童及青少年支持－間質細胞瘤罕見，所以這方面的臨床經驗及數(shù)據(jù)支持不多。因此本文借鑒的是成人數(shù)據(jù)。大體來說，卵巢SLCT的預后與該病的FIGO（國際婦產聯(lián)盟）臨床分期及病理學分級(分化程度)相關。卵巢高分化SLCT基本無惡變可能性， 5年生存率為100％；卵巢中分化及低分化SLCTs 的惡變率分別為11％和59％，其5年生存率約為 80％。 對于局灶腫瘤體積超過15cm、腫瘤細胞分化差、核分裂相多見、網狀成分多者預后可能較差。回到兒童，數(shù)據(jù)永遠是冰冷的，對個體而言意義不大，如果我們的孩子最終確診了這種罕見病，那么家長和醫(yī)生能做的，只能是謹慎而全面的評估和治療了。2021年03月02日3704
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學第三附屬醫(yī)院 婦科 本文為鄭大三附院 婦科一病區(qū) 王凱麗醫(yī)生原創(chuàng)張女士，41歲，平素月經周期正常。以“彩超發(fā)現(xiàn)宮腔內偏高回聲20天”為主訴入院。20天前查彩超提示子宮內膜增厚（19mm），回聲不均勻并多發(fā)偏高回聲（較大者范圍約11*10mm，可及血流信號）。入院后的彩超提示：除了之前發(fā)現(xiàn)的子宮內膜息肉外，左附件區(qū)可及范圍約39*32mm的實性低回聲包塊，其內側可及30*26mm的卵巢回聲，二者關系密切，包塊后方伴明顯聲衰減（來源于卵巢的外生型包塊？纖維瘤？）盆腔核磁：子宮內膜增厚并宮腔內異常強化影，考慮子宮內膜息肉。左附件區(qū)可見類圓形T1低信號、T2低信號、DWI稍高信號，范圍約31.7*39.8mm，邊界較清，增強后輕度不均勻強化。手術情況：術中見子宮后位，正常大小，左側卵巢增大，近骨盆漏斗韌帶處可見一大小約4*3cm腫物，質地硬，形態(tài)不規(guī)則，腫物與正常卵巢組織呈啞鈴型。右側附件正常。宮腔鏡下宮腔內多發(fā)息肉。術中快速病理回示:（左卵巢腫物）考慮Brenner瘤。與家屬溝通后行左側附件切除術。術后常規(guī)病理：（左卵巢腫物+左輸卵管）左卵巢Brenner瘤，左側輸卵管慢性炎。術后診斷：1.左卵巢Brenner腫瘤 2.子宮內膜息肉術后宮腔放置曼月樂環(huán)預防子宮內膜息肉復發(fā)，術后恢復后出院。討論：卵巢Brenner瘤（勃勒納瘤）為卵巢表面上皮腫瘤，約占卵巢腫瘤的2%，是卵巢所有上皮腫瘤中最少見的一種。按WHO分類，分為良性，交界性和惡性。大部分為良性，交界性和惡性僅占所有卵巢Brenner瘤3% ~ 5%。絕大多數(shù)為單側發(fā)病，少數(shù)為雙側，腫瘤生長比較緩慢，常與卵巢囊腺瘤合并發(fā)生。病因：發(fā)病起源尚不清楚，目前普遍認為來源于卵巢表面上皮或來自表面上皮的囊腫，經過移行上皮化生而成，又稱纖維上皮腫瘤或移行細胞瘤，在組織學上與尿路上皮相似。部分病例可能起源于輸卵管腹膜連接處的Walthard細胞巢，后者是化生性移行上皮形成的細胞巢，陷于輸卵管旁組織內，大多數(shù)Brenner腫瘤也位于此處。臨床表現(xiàn)：卵巢Brenner瘤可發(fā)生于任何年齡，其中良性好發(fā)于40～50歲女性，交界性及惡性的好發(fā)年齡偏大，較良性晚10年左右。卵巢Brenner瘤多為單側發(fā)病，僅7%～8%的良性為雙側發(fā)病，12%的惡性為雙側發(fā)病。卵巢Brenner瘤通常無明顯臨床癥狀，常于手術探查時或術后病理時偶然發(fā)現(xiàn)。交界性及惡性Brenner瘤與其他卵巢上皮腫瘤具有相似的臨床癥狀。最常見的臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹，一些病人可能有盆腔包塊、月經紊亂、絕經后陰道流血或者無明顯臨床癥狀。卵巢良性腫瘤僅有 15%～30%伴有不同程度腹水，卵巢Brenner瘤是常見良性腫瘤伴有腹水和（或）胸水的腫瘤之一。因此卵巢Brenner瘤的臨床癥狀主要與腫瘤大小、部位及良惡性等因素有關。診斷：因為這類腫瘤缺乏特征性的影像學特征及腫瘤標志物，Brenner腫瘤通常被偶然發(fā)現(xiàn)，術前一般無法做出Brenner腫瘤的預測。目前Brenner腫瘤的診斷及分類仍然依賴于組織病理學。1.血清學檢查：目前尚無特異的腫瘤標志物。部分病例中CA199、CA125 值或輕度升高，但診斷意義不大。2.影像學檢查：1.1 子宮附件彩超：卵巢良性實性Brenner瘤多伴有不定形鈣化，可呈“蛋殼”征，瘤內血流不豐富，為良性實性Brenner瘤所特有。因此對實性Brenner瘤，B超在其診斷中有重要價值。而對于囊性Brenner瘤，超聲診斷較為困難，有待于進一步研究分析其聲像特征。1.2 CT：良性Brenner瘤典型的CT表現(xiàn)為實性腫塊，伴有不同程度鈣化，增強強化不明顯，少數(shù)可合并其他囊性腫瘤，可表現(xiàn)為囊實性，并見分隔，需與交界性相鑒別。交界性Brenner瘤的CT多表現(xiàn)為以囊性為主包括，其內可見分隔，囊內可見乳頭樣突起及點狀鈣化，增強后分隔內可見較明顯強化。惡性罕見，CT表現(xiàn)與其他卵巢上皮癌相似，無特異性表現(xiàn)，有待研究。此外CT對提示腫瘤的局部浸潤、淋巴結轉移情況有一定作用。因此CT平掃及增強相結合對卵巢Brenner瘤良、惡性鑒別的具有一定參考意義。3.組織病理學檢查 卵巢Brenner瘤的確診主要靠病理學檢查。良性Brenner瘤大部分呈實性，少數(shù)體積較大且呈囊性，同時不伴有鈣化。良性Brenner瘤在組織學上以移行細胞巢散布在明顯增生的纖維性間質中為特點。交界性Brenner瘤多呈囊性，可為單房或多房，伴有菜花狀、乳頭狀腫塊突入一個或多個囊腔中。在組織學上交界性與良性相比，多伴顯著增生成不同程度的非典型性細胞，而無間質浸潤。卵巢惡性Brenner瘤大體檢查均為囊實性、切面灰白或灰黃色，質糟脆，肉眼觀與卵巢其余惡性上皮源性腫瘤不易區(qū)分。鏡下腫瘤細胞不典型性及間質浸潤有助于識別惡性Brenner腫瘤。免疫組織化學染色有助于Brenner腫瘤 的診斷及鑒別診斷。治療與預后：卵巢Brenner瘤的治療以手術為主。良性Brenner瘤對于年輕的、有保留卵巢功能要求的患者可行腫瘤切除或患側附件切除，而對于絕經的、無生育要求的患者，可盡量行附件加子宮切除術。交界性Brenner瘤多采用子宮加雙附件切除術，術后多不進行預防性化療。惡性患者手術方式的選擇與其他卵巢上皮惡性腫瘤相似，其中對于晚期患者，應行腫瘤細胞減滅術，盡可能切除病灶。但有研究表明，淋巴結轉移不常見于惡性Brenner瘤，清掃淋巴結不能改善預后，因此目前對于惡性的患者是否常規(guī)行淋巴結清掃術是存在爭議。惡性Brenner瘤的術后輔助治療與卵巢上皮惡性腫瘤相似，以化療為主，且暫未發(fā)現(xiàn)特異性化療方案。有學者發(fā)現(xiàn)，惡性患者術后進行紫杉醇加卡鉑（TC）化療，其完全反應率可達90%。因此紫杉醇聯(lián)合鉑類的化療方案是目前卵巢惡性Brenner瘤的首選化療方案。綜上所述，卵巢Brenner瘤臨床較少見，無特異性臨床特征，影像學檢查中B超、CT對其診斷價值較大，但目前仍未發(fā)現(xiàn)其特有影像學表現(xiàn)，只能依靠術后病理確診。其治療以手術為主，惡性可術后輔助其他治療，以化療為主，現(xiàn)無特異性化療方案，以紫杉醇及鉑類為首選化療藥，其輔助治療有待進一步研究。參考文獻：1.鐘萍萍，金玉蘭，卵巢Brenner腫瘤臨床病理分析［J］.中華病理學雜志，2019,48（8）：615-619.2.宋芳，呂京澴，卵巢Brenner腫瘤14例臨床病理分析［J］.臨床與實驗病理學雜志，2019，35（1）：105-106.3.王雅琦，王福玲，卵巢Brenner腫瘤的診療進展［J］.實用婦科內分泌雜志，2018，5（1）：7-8.4.Dimitrios Nasioudis, Giovanni Sisti, Malignant Brenner tumors of the ovary: a population-based analysis［J］. Gynecologic Oncology, 2016,142,44-49.2021年01月19日9379
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沈芳榮主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第一醫(yī)院 婦產科 最近在幾次會議上看到，研究報道，晚期卵巢癌，腹腔廣泛種植后，大量腹水，在沒法一次切除病灶的時候，還不如不要急于去開刀，因為開不干凈，等于帶來巨大創(chuàng)傷而壽命不能獲益延長！大多數(shù)學者還是建議，進行腹腔輔助化療后，再進行手術治療，叫做中間型腫瘤細胞減滅術。當然，對于這樣的手術，不是沒有風險的，也要做到腫瘤完整切除，患者才能受益的！那么，術前評估病人能否手術，值得手術，才是多么重要的事吧！廣州林仲秋教授，建議熱灌注在控制腹水和消除腫瘤當面，還是效果很顯著！我們蘇大附一院婦產科也購買并引進了該項技術，也在正常開展熱灌注治療！希望腫瘤患者在蘇州，也能獲益這樣的新技術！2020年12月08日1947
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 病歷報告 卵巢顆粒-卵泡膜細胞瘤一例患者，女，38歲，因卵巢腫瘤行手術治療，術后病理報告提示：右卵巢性索間質腫瘤，結合免疫組化結果，符合顆粒卵泡膜細胞瘤；免疫組化級特殊染色結果：Inhibin-a（局部+）Calretinin（局部+）Vim（+）CD99（+）EMA（-）CK-P（灶+）網染（局部腫瘤細胞呈巢分布，局部單個瘤細胞周圍+）。好大夫工作室腫瘤綜合科曾輝討論：卵巢癌病理類型包括上皮癌、性索間質腫瘤及惡性生殖細胞腫瘤。性索間質腫瘤相對少見，僅占10％。卵巢顆粒細胞瘤及卵泡膜細胞瘤又稱女性間葉細胞瘤 ,均源于卵巢間葉組織或生殖腺基質 ,屬于性索間質腫瘤 ,皆有分泌雌激素的特點。臨床表現(xiàn)有女性化特征。顆粒細胞瘤被認為是低度惡性腫瘤 ,晚期可轉移或復發(fā) ,卵泡膜細胞瘤多屬良性。顆粒-卵泡膜細胞瘤的惡性程度及預后一般隨卵巢顆粒細胞瘤和卵泡膜細胞瘤的比例而定，卵巢顆粒細胞瘤比例越大，腫瘤惡性程度越高，預后越差。故該腫瘤的治療方法與卵巢顆粒細胞癌治療方法類似。手術是該腫瘤的首選治療方式，手術應視患者年齡與腫瘤期別不同區(qū)別對待 ,但大網膜應予早期切除。早期患者，若較年輕并有生育要求，可行單純腫瘤或單側附件切除；若年齡較大、無生育要求，可將全子宮切除及雙側附件一并切除，研究證明手術方式不影響治療效果。腔鏡術依然可取得與開腹術同等效果。該腫瘤的高危因素包括：術前腫瘤破裂、高分裂相及分化差。若不存在這些高危因素，術后可密切隨訪，無需輔助化療：反之則應在術后補充輔助化療或放療。若分期達Ⅱ期及以上，可先行腫瘤細胞減滅術，術后再行輔助化療或放療。臨床上較多采用化療方案根據(jù)卵巢顆粒細胞癌化療而來，有博來霉素+足葉乙甙+順鉑(BEP)或TP方案，強調用足夠的療程數(shù)，通常4-6個療程。但近來一項大型的回顧性分析卻未發(fā)現(xiàn)輔助化療與卵巢顆粒細胞癌的疾病存活率的改善有相關性。Wang等對60例IC期AGCT患者進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)輔助化療對IC期AGCT患者無進展生存期沒有改善作用。這讓化療在卵巢顆粒細胞癌中的治療受到了質疑。顆粒細胞瘤是放射敏感細胞。對腫瘤位置較為封閉、盆腔固定、施行手術困難的、手術或化療后出現(xiàn)局部復發(fā)患者，也可考慮行放射治療，但對早期或年輕患者則無需實施放射治療。本病預后良好，但由于卵巢顆粒細胞易遠期復發(fā)?？芍苯硬ド⒌洁徑鞴倩蚪M織，如輸卵管、大網膜、盆壁等，遠處轉移很少見。因此，應特別強調規(guī)范手術治療，足夠的化療療程，并堅持終身隨防。參考文獻【1】.曹澤毅．中華婦產科學[M】．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005． 【2】Thomakos N，Biliatis I，Koutroumpa I，et．Prognostic factors for recurrence in early stage adult granulosa cell tumor of the ovary[J]．Arch Gynecol Obstet，2016，294(5)：1031-1036． 【3】Karalok A，Ureyen I，Tasci T，et a1．Maximum surgical effort is warranted for recurrent adult granulosa cell tumors ofvary[J]．Tumofi，2016，102(4)：404-408． 【4】Bergamini A，F(xiàn)errandina G，Candiani M，et a1．Laparoscopic surgery in the treatment of stage I adult granulosa cells tumors of the ovary：results from the MITe-9 study[J]．Eur J Surg Oncol，2018，44(6)：766-770． 【5】Oseledchyk A，Gennarelli RL，Leitao MM，et oi．Adjuvant chemotherapy in patients with operable granulosa cell tumors of the ovary：a surveillance，epidemiology，and end suits cohort study[J]．Cancer Med，2018，7(6)：2280—2287． 【6】Wang D，Xiang Y，Wu M，et af．Is adjuvant chemotherapy beneficial for patients with FIGO stage IC adult granulosa cell tumor ofthe ovary【J】．J Ovarian Res，2018，11(1)：25- 27 【7】Kottarathil VD，Antony MA，Nair IR，et a1．Recent advances in granulosa cell tumor ovary：a review[J]．Indian J Surg Oncol，2013，4(1)：37-47． 【8】孫慧，白萍．激素治療在復發(fā)或難治型卵巢顆粒細胞瘤中的應用【J]．中華腫瘤雜志，2016，38(7)：481-484． 【9】Leung D，F(xiàn)uller PJ，Chu S．Impact of FOXL2 mutations on signaling in ovarian granulosa cell tumors[J]．Int J Biochem Cell Biol，2016，72：51—54．【10】賈玉芬.卵巢顆粒-卵泡膜細胞瘤一例[J].山西醫(yī)藥雜志,2006,35(9):782. DOI:10.3969/j.issn.0253-9926.2006.09.066.2020年08月19日2678
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 絕經后卵巢增大，究竟該不該切？！我們最近遇到的一個案例會告訴您答案?；颊?1歲，5年前就知道自己有個卵巢囊腫，因為小，當?shù)卮蠓虿唤ㄗh手術，就沒有在意。近2年沒有月經了，更覺得沒有必要做婦科檢查了。近5年就沒有再過問過它，也沒有做過婦科檢查，直到出現(xiàn)下腹部墜脹疼2個月，方才到我們醫(yī)院婦科就診，行婦科彩超檢查發(fā)現(xiàn)子宮右側不均質回聲，約44×43毫米大小，其旁另見一囊腫，約100×83毫米大小，以 “盆腔包塊”收住院。患者既往高血壓病史1年，口服厄貝沙坦氫氯噻嗪控制血壓。G1P1。查體：患者一般情況良好，沒有腹水征象。婦科檢查：盆腔偏右側可及約10厘米大小包塊，壓痛，左側附件未及異常。血PRL:8.69ng/ml，LH:54.94mIU/ml，F(xiàn)SH:96.04 mIU/ml，T:1.11 nmol/L，P:0.397 nmol/L，E2:47.24pmol/L，SCC:0.7ng/ml；腫瘤標記物多項（女）檢測正常。子宮附件MR提示：盆腔見多個囊性、實性異常信號影，囊性病變呈長T1、T2信號影，其內近囊壁處見小片狀T1WI高信號影，邊界清，約95×87×96毫米，實性病變位于雙側附件區(qū)，呈混雜T1、混雜T2信號影，DWI局部呈高信號，相應ADC圖信號減低，邊界欠清，分別為25×40×39毫米（右）、27×17×26毫米（左）。盆腔內未見腫大淋巴結及積液信號影。屆時我們考慮卵巢交界性腫瘤，或囊腫惡變可能，即使是惡變也考慮是早期病變（IA期），與患者及其家屬商議后決定行腹腔鏡探查，視術中快速冰凍病理組織學檢查結果決定最終手術范圍。我們術中見右側卵巢腫瘤呈紫褐色改變，約10厘米大小，蒂部有扭轉，其下方見卵巢實性部分與同側闊韌帶后葉粘連，完整切除右側卵巢腫瘤后見子宮稍大，左側卵巢稍大，與同側闊韌帶后葉粘連，道格拉斯窩未見病灶，大網膜、闌尾、腸管、肝臟表面未見病灶。切除子宮及左側附件后剖視右側卵巢腫瘤，見右側卵巢腫瘤實性部分被膜完整，向腔面組織壞死、質地糟脆，術中快速冰凍病理組織學檢查：子宮內膜息肉，子宮平滑肌瘤，左側卵巢子宮內膜囊腫，右側卵巢浸潤性癌及子宮內膜囊腫。隨行卵巢癌分期手術。我們臨床上幾乎每年都會遇到絕經后卵巢增大患者，最終確診是卵巢癌或輸卵管癌。2020年06月07日4367
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 今日收到1位孕9周余合并雙側卵巢腫瘤患者。因為疫情昨日首次查體發(fā)現(xiàn)已經孕9周余，令病人困惑的是還有雙側卵巢腫瘤，其中左側卵巢畸胎瘤數(shù)年前就有，現(xiàn)在初產后1年半，而子宮后方見一接近20厘米大小囊腫，其中見分隔，考慮粘液性囊腺瘤。如果等待孕18周手術，手術對子宮干擾要遠大于現(xiàn)在，但現(xiàn)在手術致流產率較高。還有就是在等待過程中，囊腫會進一步長大，且有交界性變化趨勢，切除卵巢的機會將增加。所以，綜合考慮還是盡快手術摘除為好。至于麻醉對胎兒的影響，孕期越早的麻醉對胎兒神經系統(tǒng)影響越小，為什么呢？因為孕早期胎兒神經系統(tǒng)尚未發(fā)育。而隨著孕周的增加，神經系統(tǒng)發(fā)育逐漸開始并成熟化發(fā)育，麻醉影響也會隨之增大。2020年05月09日1423
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黃仲英主任醫(yī)師 四川大學華西第二醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumour, BOT）是一種對基底層沒有破壞性的非典型上皮增生, 大多數(shù)病變僅局限在卵巢。BOT是介于惡性與良性卵巢腫瘤之間的獨立疾病，與侵襲性上皮性卵巢癌相比, 總體預后較好。一、卵巢交界性腫瘤患者的保留生育治療BOT在人群中的發(fā)生率為1.8–4.8/10萬，占卵巢上皮性腫瘤的10%-20%。近年40歲以下BOT患者的比例有升高趨勢，大多數(shù)患者有生育要求，因此保留生育功能的手術治療日益應用廣泛。BOT的保留生育功能手術是一種全面分期手術 ，至少保留子宮和一側輸卵管與卵巢。主要包括通過單側輸卵管卵巢切除術（unilateral salpingo-oophorectomy ，USO)或卵巢囊腫切除術（cystectomy ，C)，雙側囊腫切除術（bilateral cystectomy ， BC) 和 USO+對側囊腫切除術（contralateral C ，CC)) 。一項納入了39項研究、5105 例BOT患者的Meta分析顯示， 2752例患者接受了保守手術 (817 例接受C, 89 例BC, 1686 例USO，118例 USO+CC)。 接受C, BC, USO 及 USO+CC四種手術方式的累計復發(fā)率分別是25.3%, 25.6%, 12.5% 和26.1%。保育治療是否增加患者BOT的復發(fā)率尚有爭議。近年較多回顧性研究認為，BOT患者保留生育術后，復發(fā)風險略高于不保留生育患者，但并不影響總體生存率。對于有生育要求的年輕對單側BOT患者，通常推薦腹腔鏡下USO術；雙側BOT患者，通常推薦BC術。對于有生育要求的年輕BOT患者，目前多數(shù)學者認為術后化療、放療等輔助治療并無明顯改善預后的作用，一般不推薦采用。目前，較高比例的生育年齡女性采用保留生育手術；保留生育功能的腹腔鏡手術成為大多數(shù)年輕BOT患者治療的第一選擇。多項研究提示，年輕的BOT患者，保育治療后，可有較理想的妊娠率。一項對≤40歲、接受保育治療的BOT患者的回顧性研究顯示，保育治療后，92例中有22例嘗試懷孕，15例 (68%) 成功妊娠。另一項研究報道，23例≤40歲保育治療后的BOT患者中，17 例(74%) 在48.2月隨訪期中懷孕。另有類似報道，在44例≤40歲的IC期及以上BOT患者中，33例接受了保育手術.共妊娠34次， 活產26 例。國內有數(shù)據(jù)顯示，對晚期(Ⅱ~Ⅳ期) BOT患者進行保留生育治療，18例患者有妊娠愿望, 11例成功妊娠, 共妊娠15 次, 足月分娩11 例。Uzan C 等報道41例II 或 III 起漿液性BOT患者保育術后，中位隨訪期57月(范圍 4-235)，復發(fā)率高達56%, 但存活率尚好 (5年存活率100%，10年存活率 92%)，1例因侵襲性復發(fā)死亡。14患者中，18人次懷孕，其中9人次為自然受孕。新近（2019年）一項研究報道，19例 II 或 III 期漿液性 BOT保育治療患者中，復發(fā)率 26.3%.，10例有意愿懷孕者中，4例自然懷孕。較多臨床資料顯示，晚期 BOT保育手術治療后，仍有望獲得較理想的妊娠結果。有作者報道晚期雙側卵巢交界性漿液性乳頭狀瘤患者，復發(fā)率更高，復發(fā)更快。另有報道II期及以上、雙側、CA125升高、粘液性BOT患者, 保育術后復發(fā)更快。對于晚期BOT患者， 應謹慎選擇保育治療，術后應盡快嘗試懷孕，警惕復發(fā)。保育治療后，部分年輕BOT患者可自然受孕，但部分患者存在生育困難。一項對33例卵巢子宮內膜樣交界性腫瘤(endometrioid ovarian borderline tumors, EBOT)患者的回顧性研究中， 25例患者進行內膜評估，其中13例（52.0%）同時存在內膜異常；年輕、未生育、有陰道異常流血病史的EBOT患者，合并內膜病變發(fā)生率更高。 中位隨訪期為54月 (范圍: 14-250 月), 3例 (10.3%) 復發(fā)。在9例嘗試懷孕的患者中，僅1例(11.1%) 妊娠并活產。提示EBOT保育手術時，應進行內膜取樣，早期發(fā)現(xiàn)可能合并的內膜病變。在選擇最適合保育手術的人群時，也需考慮腫瘤分期和患者同時存在的不孕因素，如盆腔炎性疾病后遺癥、子宮內膜異位癥等；治療過程中，可糾正或解除部分不孕因素，以增加患者保育治療后的妊娠機率。二、卵巢交界性腫瘤患者保育術后的妊娠問題BOT患者保育治療后，部分仍可獲得自然妊娠；部分需進行促排卵治療，或者接受輔助生殖技術助孕。1.自然妊娠BOT患者保留生育功能手術后，卵巢功能的恢復具有個體化特點及不確定性，自然受孕有一定的隨機性。國內外的大量回顧性臨床報道顯示，年輕的BOT患者保育治療后，總體來說有較高的受孕率?；颊咭部赡艽嬖谀承┯绊懽匀皇茉械囊蛩?，為提高周期受孕可能性，對患者術后密切隨訪，及時給予患生育指導， 必要時進行促排卵或助孕治療。2.促排卵治療及體外受精-胚胎移植對部分術后存在排卵障礙問題的BOT患者，可采用促排卵藥物，增加患者受孕機會。同時注意排查患者夫婦潛在的不孕因素，必要時采取體外受精-胚胎移植技術（in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET）助孕。對保育治療后的BOT患者進行促排卵后IVF助孕, 國外已有較多臨床報道。1992年文獻最早報道了1名 36歲單側TOB患者，在單側輸卵管卵巢切除術后3月，開始大劑量促性腺激素促排卵，進行IVF獲成功妊娠并分娩。Park CW等2007年報道，對保育治療后的BOT不孕患者進行控制性卵巢刺激 (controlled ovarian stimu1ation,COS)及IVF，患者平均年齡30 (范圍22-40)歲，5例患者共進行 10個IVF 周期治療。其中 2個取消周期，另8個周期平均獲卵數(shù)5.6 (范圍2-16)、 受精率74.4%.；臨床妊娠率、種植率及活產率分別是 50.0% (4/8)、 31.6% (6/19) 及50.0% (4/8 )。 IVF的平均隨訪期是 29.6 (范圍14-61) 月。第1年每3個月、之后每6個月隨訪，隨訪期無復發(fā)。另有報道，43例TOB患者保育治療后，9例TOB局部復發(fā)（其中8例為漿液性TOB）；19例患者妊娠，其中7例通過IVF妊娠，7例中有4例復發(fā)（2例在IVF治療前，2例在IVF治療后），均為BOT。IVF治療后復發(fā)的2人，隨訪期無再復發(fā)證據(jù)。Fortin A 等的報道中，40 例接受保育手術的患者（27例BOT, 10例非上皮性腫瘤， 3例為卵巢上皮浸潤癌），其中5 例進行促排卵治療，35例進行IVF。從保育手術日開始進行372月隨訪, 17例(42.5%)患者通過IVF獲妊娠， 其中1 例自然流產, 16 例分娩23名嬰兒 (包括三胎和雙胎妊娠)。35例進行IVF治療的患者中，3例在促排卵后復發(fā)，推遲IVF治療。40例中，無人發(fā)生病情進展，也并未增加復發(fā)風險。多數(shù)學者認為對BOT、尤其是早期別的BOT患者保育手術治療后，IVF是可接受的。Gallot D 等報道1例21歲的IIIA 漿液性BOT未育患者，接受保留生育功能手術；6月后復發(fā)，切除復發(fā)病灶，進行“緊急”IVF，凍存胚胎。之后接受放療；15月之后，解凍胚胎移植，獲成功妊娠并分娩。這一方式為雙側卵巢切除的IIIA期BOT患者，提供了卵子捐贈之外的治療選擇。Porcu E 等報道1例BOT患者，在右附件切除術后，誘導排卵、取卵后冷凍卵子；在行左側卵巢切除術39月后，進行卵子復蘇、卵胞漿內單精子注射、胚胎移植，獲雙胎妊娠。對保育術后面臨早絕經風險的年輕BOT患者，卵子冷凍保留生育力，也是一個可靠選擇。3.促排卵藥物和IVF-ET的應用風險IVF是否增加BOT的復發(fā)風險尚無定論。有研究認為，接受IVF治療的不孕患者與未接受IVF的不孕患者比較， 因暴露于卵巢刺激藥物 ，發(fā)生BOT的風險增高。常用的卵巢刺激藥物克羅米芬（clomiphene citrate），促性腺激素（Gonadotrophin，Gn），包括人絕經期促性腺激素（human menopausal gonadotrophins, hMG ）、促卵泡素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH），促性腺激素釋放激素類似物（gonadotrophin-releasing hormone analogues，GnRH-a）,人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophins）的使用，與卵巢癌或BOT的發(fā)生風險是否有關，仍有爭議。IVF卵巢刺激對卵巢惡性腫瘤發(fā)生風險的長期效應還不明確。荷蘭一項對19146例接受IVF治療的患者及6006例未接受IVF治療的不孕患者進行的隨訪研究，提出IVF卵巢刺激可能增加卵巢惡性腫瘤及BOT的風險。另一項納入11項病例對照研究、14項隊列研究，包含共182972 患者的Meta分析顯示，接受IVF與非IVF治療的患者相比，使用CC或CC聯(lián)合Gn, 與未用藥患者比較，均無證據(jù)顯示發(fā)生侵襲性卵巢腫瘤的風險增高。丹麥一項隊列研究提示，BOT的總體風險與卵巢刺激藥物無關；也未發(fā)現(xiàn)使用卵巢刺激藥物的周期數(shù)、隨訪時間長度與BOT的發(fā)生有關；但使用≥4個周期孕酮，卵巢BOT、尤其是漿液性BOT的發(fā)生率，出現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的升高。有更嚴重不孕問題的患者，一般會接受更多的治療。因此，患者的不孕因素、不孕的嚴重程度，都會影響風險評估。通過對近年有關文獻的總結，可以看出，IVF使用卵巢刺激藥物可能增加BOT的發(fā)生；但是否增加BOT患者的復發(fā)率、與卵巢癌發(fā)生是否相關，尚無定論。促排卵治療是輔助生殖技術中的重要步驟，在BOT患者的不孕癥治療中，如何決策是否促排卵及適宜的促排卵方案，是幫助患者快速、安全獲得妊娠的重要環(huán)節(jié)。需綜合患者的腫瘤期別、腫瘤類型和卵巢儲備功能情況，進行個體化治療。三、隨訪BOT保育治療后，自然試孕或接受助孕治療期間，每3月需進行CA125監(jiān)測和陰道超聲檢查。Franchi D等對34例保育術后、疑有復發(fā)病變的BOT患者進行前瞻性觀察，每3月進行檢查，中位隨訪時間為9.8月 (范圍，3-54月 )，根據(jù)開始研究時囊腫的大小分為3組：≤10 mm, 10-20 mm, 和 >20 mm.。隨訪時間、囊腫直徑和腔內有無乳頭增生是決定囊腫生長速度的因素。囊腫直徑≤10 mm組生長速度最慢（0.06 mm/月），囊腫直徑>20 mm組生長速度最快（1.92 mm/月），所有復發(fā)病變的組織學檢查均與最初BOT病理分型相同。該研究提示在部分患者，經陰道超聲在檢測BOT復發(fā)和評價留存的正常卵巢組織功能是可行的。參考文獻1.Trillsch F, Ruetzel JD, Herwig U, et al. 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