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陸林祥主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心內(nèi)科 今天出院了2位特殊患者，她們有著不同的遭遇，病因居然相同。其一：女性，29歲，貴州貴陽人，反復偏頭痛4年余，加重伴惡心嘔吐、視力模糊、視野缺失2月余，從各媒體上獲得一些知識，懷疑自己是先天性心臟病之卵圓孔未閉，決定從貴陽來上海東方醫(yī)院南院就醫(yī)，先在我院神經(jīng)內(nèi)科診治，做了各種檢查，最有意義的檢查為發(fā)泡試驗陽性，提示卵圓孔未閉，見圖1.圖1：發(fā)泡試驗結(jié)果，箭頭所示左室出現(xiàn)大量氣泡，為陽性????患者然后到心內(nèi)科結(jié)構(gòu)性心臟病組診治，陸林祥主任醫(yī)師會同科室林利主任醫(yī)師、羅裕主任醫(yī)師研究，認為診斷先天性心臟病卵圓孔未閉明確，可以封堵卵圓孔。于是決定行卵圓孔未閉封堵術(shù)，手術(shù)歷時半小時，順利完成封堵，見圖2???????圖2：卵圓孔未閉封堵成功術(shù)后第一天患者述頭痛緩解，第二天頭痛基本消失，視力恢復正常，無視野缺失，因此滿臉陽光，好似重生，歡喜回家。其二：上海女性，64歲。自讀中學開始出現(xiàn)胸悶，活動后加重，查不出病來，急壞了當時的醫(yī)生，胡亂安個“風濕性心臟病”了事，如果是現(xiàn)在，這個醫(yī)生幾年會抬不起頭來！當時小姑娘趕上上山下鄉(xiāng)時代，因胸悶不能干活，僥幸留在上海，倒因禍得福。其后也結(jié)婚生子，一家子其樂融融。也許是幸福家庭生活帶來很多樂趣，把這個病忘記特了（上海方言）?？墒?，畢竟該來的會來，躲是躲不掉的！2021年11月突然出現(xiàn)腦梗塞，經(jīng)上海某頭牌醫(yī)院救治，一時轉(zhuǎn)危為安，化悲為喜！可是臨床醫(yī)生也納悶，女士沒有高血壓、糖尿病、高脂血癥，也不吸煙喝酒，為何會這樣？各種檢查后，食道超聲查出了心臟的房間隔上有個1-2mm的小孔，患者一時想不通，拒絕進一步治療。經(jīng)多方打聽，托人找到東方醫(yī)院陸林祥主任醫(yī)師咨詢，得到答復需要治療。陸林祥會同林利、羅裕主任診治，結(jié)合東方醫(yī)院心臟超聲檢查，考慮卵圓孔未閉（見圖3），認為該女士是心源性卒中，可以封堵這個孔，但是，胸悶不一定可以根治。圖3：心臟超聲提示房間隔上小孔??于是，陸林祥主任帶領(lǐng)羅裕主任、范成輝醫(yī)生進行介入微創(chuàng)封堵，手術(shù)10幾分鐘就順利結(jié)束（圖4）。根據(jù)手術(shù)時的心臟超聲圖像，考慮該患者是卵圓孔未閉合并房間隔膨出瘤，這種情況極容易出現(xiàn)腦梗塞，可以解釋該患者的中風原因了。圖4：封堵成功術(shù)后第二天患者興奮的說，她50多年的胸悶消失了！發(fā)自內(nèi)心的感激醫(yī)生。幸福的人總是會幸福的！當然，不能怪50多年前的醫(yī)生胡亂診斷，因為當時大家不知道卵圓孔未閉會導致這種癥狀，甚至現(xiàn)在有的醫(yī)生也不了解，毋庸提治療了。圖5：從左心房側(cè)看卵圓孔（挑起來的囊袋樣結(jié)構(gòu)）從這2個病例，我們可以學習一些卵圓孔未閉的知識。卵圓孔產(chǎn)生的危害，有的因為右心系統(tǒng)產(chǎn)生的血栓，從右心房通過卵圓孔到左心房，再到大腦，引起中風。有的因為右心系統(tǒng)的微栓子、5-羥色胺和其他代謝物繞過肺循環(huán)，直接通過卵圓孔進入左心循環(huán)，刺激三叉神經(jīng)及腦血管從而產(chǎn)生偏頭痛，伴有惡心、嘔吐或視野缺失、視物模糊等。有的會因為上腔靜脈或下腔靜脈的血正對著卵圓孔，導致靜脈血沒有經(jīng)過肺氧合直接到左心房，流向全身，產(chǎn)生缺氧癥狀，即胸悶。所以，當出現(xiàn)以上癥狀時，找神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科醫(yī)生及時診治，以防后患。??????陸林祥，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，東方醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病診療中心南院副主任。衛(wèi)生部第一批“先天性心臟病介入培訓導師”（2009年）,2017年被國家衛(wèi)計委聘為“結(jié)構(gòu)性心臟病介入培訓導師”，中華醫(yī)學會心電生理分會左心耳封堵工作委員會委員。擅長心血管介入診療，包括先心病介入封堵（治療了大量卵圓孔未閉患者）、心臟瓣膜性疾病介入治療和房顫預防卒中左心耳封堵等結(jié)構(gòu)性疾病介入治療，完成法洛氏四聯(lián)癥的體肺側(cè)枝、主動脈瓣瓣周漏、肺動靜脈瘺、冠狀動脈瘺、主動脈竇瘤破裂介入封堵、主動脈狹窄支架植入等疑難疾病的治療。2022年03月21日
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項紅兵主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 麻醉科 有文獻報道卵圓孔未閉（patentforamenovale，PFO）和頭痛有密切關(guān)系。尸檢證實有20%?35%的成人存在PFO，常常這種未閉的面積很小。盡管PFO患者常無臨床表現(xiàn)，但經(jīng)食道超聲心動圖顯示可有右向左分流存在。有研究提示PFO是造成隱源性腦卒中一個潛在的栓子來源。已經(jīng)有多篇個案報道描述了隱源性腦膿腫和PFO的相關(guān)性，推測與口腔衛(wèi)生不良，口腔細菌入血通過未閉卵圓孔進入動脈系統(tǒng)，造成顱內(nèi)感染。PFO也可能是一個潛在的易患因素，使得原先存在的無癥狀感染灶發(fā)生遠處播散。但隱源性腦膿腫病例經(jīng)心超檢查常常未發(fā)現(xiàn)PFO存在。2022年03月02日933
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華一飛副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心臟外科 偏頭痛、腦卒中和心臟病有關(guān)嗎？你一定覺得很奇怪，為什么會這樣問？確實呢，有一種心臟病啊，和這個有關(guān)，那就是我們先心病中的軟圓孔胃病，有調(diào)查研究啊，25%的人都存在這個問題，但是呢，大部分人是沒有任何癥狀的，到底什么是卵圓孔未閉??？ 其實在我們心臟里面，左右心房之間呢，有一堵墻，這樣呢左右是不會相通的，那么在胎兒的發(fā)育過程中，因為某些原因?qū)е铝诉@堵墻沒有完全長好，還留了一個洞，這樣呢就會產(chǎn)生一些活性物質(zhì)，或者是一些小的血栓。 這些東西啊，就通過這個洞，從右邊的房間跑到左邊房間，進而呢，跟著血液啊，又到了我們的頭部，這樣呢，就產(chǎn)生了偏頭痛，甚至更嚴重的發(fā)生了腦梗。如果你經(jīng)常有偏頭痛，或者發(fā)生了不明原因的腦梗，記得去醫(yī)院做個心超檢查。 即便確診吧，也完全不用擔心，我們可以通過外科的微創(chuàng)手術(shù)，或者是介入封堵，都可以把它治好的。2021年10月17日523
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楊兵主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心內(nèi)科 一、什么是卵圓孔未閉（PFO） 卵圓孔是胎兒期左右心房的血液通道，是胎兒在娘胎里面的生命通道。出生后隨著左房壓增高，卵圓孔逐漸閉合。若 3 歲以上未完全閉合，就會在房間隔上殘留一個裂隙樣通道，稱之為卵圓孔未閉（圖-1）。約20%-25%的成年人，也就是每4-5個人，就會有一個人多了一個“心眼”，存在卵圓孔未閉。圖-1 卵圓孔未閉引起異常血液分流二、卵圓孔未閉的癥狀或危害既往認為，卵圓孔未閉不會導致明顯的血流動力學紊亂。近年來逐漸認識到，卵圓孔未閉可導致隱源性卒中*、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、減壓病、低氧血癥、其他臟器栓塞、不明原因暈厥等嚴重疾病。*腦梗塞中有35%-40%是不明原因的，即隱源性卒中，卵圓孔未閉是常見致病原因，封堵術(shù)可以有效預防這類中風。1. 卵圓孔未閉如何引起中風（反常栓塞）？通常，人的左心房壓力高于右心房，因此未閉的卵圓孔在靜息狀態(tài)下處于關(guān)閉狀態(tài)；但各種情況導致右心壓力增高（打噴嚏、咳嗽、憋大便、吸屏氣動作等），右心系統(tǒng)或卵圓孔局部的血栓通過暫時開放的卵圓孔進入左心和體循環(huán)可以引起中風、栓塞或其他臟器缺血的癥候群。圖-2 反常栓塞模式圖2. 卵圓孔未閉如何引起偏頭痛？右心系統(tǒng)內(nèi)的微血栓、化學物質(zhì)（五羥色胺等）、顆粒物質(zhì)等，在上述右房壓力增高的情況下，經(jīng)過未閉的卵圓孔進入左心系統(tǒng)到達腦循環(huán)，刺激神經(jīng)元引起皮質(zhì)去極化，導致偏頭痛和短暫的神經(jīng)功能障礙。3. 潛水員為什么不能有卵圓孔未閉？深潛快速上浮的過程中，由于大氣壓的變化，靜脈血中會產(chǎn)生氣泡，經(jīng)過未閉的卵圓孔進入左心系統(tǒng)，就會引起氣體栓塞事件。三、卵圓孔未閉的診斷和評估1.發(fā)泡試驗+經(jīng)胸超聲心動圖 常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖的卵圓孔未閉檢出率僅為15%不到，所以做了超聲沒有發(fā)現(xiàn)是常見現(xiàn)象。但是加上發(fā)泡試驗（又名超聲聲學造影），敏感性可以提高到接近100%。后者是在做經(jīng)胸超聲心動圖的過程中，推注激活鹽水，分別觀察靜息和吸屏氣時，卵圓孔開放導致左心微泡的顯影情況，是卵圓孔未閉的典型征象。圖-3 發(fā)泡試驗（右心聲學造影）流程A：推注激活鹽水前；B：推注激活鹽水，正常呼吸時左房壓高于右房壓，卵圓孔處于閉合狀態(tài)。右心充滿微泡，但不能進入左心；C：推注激活鹽水，吸屏氣時右房壓力高于左房，引起卵圓孔開放，大量微泡右向左分流進入左心2. 發(fā)泡試驗+經(jīng)顱多普勒 觀察靜息和吸屏氣動作后顱腦循環(huán)出現(xiàn)氣泡的數(shù)量。如強陽性，提示右心栓子可以進入顱腦循環(huán)。3. 經(jīng)食道超聲 可分析卵圓孔未閉的形態(tài)，是否合并的房間隔瘤、下腔靜脈瓣和希阿里網(wǎng)等解剖異常，。4. 顱腦影像學檢查 分析有無缺血灶及其形態(tài)和分布特征，以及頸部和顱內(nèi)血管病變。四、卵圓孔未閉封堵術(shù)相關(guān)問題1.卵圓孔未閉封堵術(shù)的原理答：卵圓孔未閉封堵器是一種帶有小蠻腰的雙面?zhèn)?，小蠻腰卡住卵圓孔，雙面?zhèn)惴謩e在心房兩面夾住房間隔起固定作用。術(shù)后半年內(nèi)皮細胞會長滿封堵器，后者就和心房融為一體了。圖-4 卵圓孔未閉封堵術(shù)模式圖2. 哪些患者需要做卵圓孔未閉封堵術(shù)？答：① 合并上述臨床癥狀；② 卵圓孔未閉伴中到大量的右向左分流3. 手術(shù)安全嗎？創(chuàng)傷大不大？答：卵圓孔未閉封堵術(shù)屬于微創(chuàng)介入手術(shù)，只有一個0.5cm的穿刺點，手術(shù)非常安全，術(shù)后第二天就可以下地，并發(fā)癥發(fā)生率低于1%。4. 封堵器是什么材質(zhì)？留在體內(nèi)有沒有問題？答：目前的封堵器使用的是鎳鈦合金，跟冠脈支架材質(zhì)一樣，長期使用的組織相容性已經(jīng)有30多年臨床經(jīng)驗。約有0.1%不到的患者可能發(fā)生不適或者對某種成分過敏，一般會在封堵器表面內(nèi)皮化后（術(shù)后半年左右）逐漸消失。5. 封堵器能過安檢嗎？能做磁共振嗎？答：跟心臟支架術(shù)后差不多，機場、火車站的安檢一般不會報警。常用的雅培封堵器是磁共振兼容的，其他廠家可以參考說明書。6. 卵圓孔封堵術(shù)后有什么注意事項？答：封堵術(shù)后服用抗血小板藥物1年（阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合用前半年，阿司匹林單用后半年）。6 個月內(nèi)，若有侵入性操作或手術(shù)（盡可能避免），則預防感染性心內(nèi)膜炎治療。術(shù)后常規(guī)行經(jīng)胸超聲和心電圖檢查，術(shù)后 6 個月復查發(fā)泡試驗，若發(fā)現(xiàn)中到大量右向左分流，1年時再次復查。2021年10月06日3241
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楊明烽副主任醫(yī)師 東陽市人民醫(yī)院 心臟外科 在胚胎發(fā)育至第6、7周時，心房間隔先后發(fā)出2個隔，先出現(xiàn)的隔為原發(fā)隔或稱第一隔，后出現(xiàn)的隔為繼發(fā)隔或稱第二隔，原發(fā)隔自心房中線背側(cè)壁呈半月形長出，向房室管生長與心內(nèi)膜墊融合，與房室隔尾端部留一小孔，稱為原發(fā)孔。在原發(fā)孔未閉合前，原發(fā)隔近頭端部分形成一孔，稱繼發(fā)孔，是胎兒時期的血液的正常通道。同時在第一隔的右側(cè)由心房壁上又長出一鐮狀形隔，稱繼發(fā)隔或稱第二隔，此隔不繼續(xù)生長分離心房中途停止，鐮狀形凹陷呈卵圓形稱卵圓窩，卵圓窩處原發(fā)隔與繼發(fā)隔未能粘連融合留下一小裂隙稱卵圓孔。新生兒出生時，隨著第一聲啼哭，左心房壓力升高，使左側(cè)的原發(fā)隔部分緊貼在右側(cè)的繼發(fā)隔上，發(fā)生功能性閉合，1年內(nèi)達到解剖上的閉合。若年齡>3歲的幼兒卵圓孔仍不閉合稱為卵圓孔未閉。成年人中有20%～25%的卵圓孔不完全閉合。 卵圓孔未閉是目前成人中最為常見的先天性心臟異常，在正常人群中約4人中即可檢出1人患有此病。 長期以來人們認為卵圓孔未閉一般不引起兩房間的分流，對心臟的血流動力學并無影響，因而認為“無關(guān)緊要”。以上這段話是引用來的，很多教科書等等都會這么寫，比較繞，對一般讀者很不友好。我就結(jié)合自己的體會，嘗試接接地氣。雖然卵圓孔未閉和房間隔缺損，這兩個名詞看上去差別巨大，通行定義上也不同，但實際醫(yī)療中，兩者很容易混為一談，比如某國家級兒童醫(yī)療中心，該醫(yī)院的心超報告，就只常常寫房間隔缺損，而且缺損直徑是以厘米為單位的。我想，這么多報告發(fā)出來，有這么多醫(yī)生看過，人家還是如此寫，至少說明，這兩者的區(qū)別真的不顯著，而且也未對醫(yī)療決策造成顯著的影響。畢竟，對于兒童，卵圓孔未閉也好，一個很小型的房間隔缺損也罷，又有什么理由去手術(shù)呢，反正醫(yī)療處置上都一樣，就是觀察，大部分家屬也只會記得，寶寶心臟里有個小洞，但沒關(guān)系。我把心臟的結(jié)構(gòu)歸納為 兩房兩室連八個走廊，以這個比喻來理解房間隔缺損、卵圓孔未閉也是可以描述得挺形象的。左心房和右心房之間是房間隔，上面有扇窗，大部分成人是關(guān)閉的，此處即卵圓窩，因為打開心臟從右心房面看，這里是一個淺淺的橢圓形凹坑。在胎兒期，這扇窗是打開的，即卵圓孔，胎兒的循環(huán)與成人不同，詳見《卵圓孔未閉，媽媽不愁，寶寶的心臟天生有個洞》好大夫在線 (haodf.com)一文，來自下腔靜脈的血液大部分通過卵圓孔進入左心房。當胎兒出生后，循環(huán)情況發(fā)生變化，左心房壓力超過右心房，卵圓孔這扇窗就被壓力推上，大部分人卵圓孔關(guān)閉后慢慢長上，也有相當一部分人，據(jù)解剖研究，可能高達四分之一的成人，卵圓孔沒有完全愈合，當某些情況下，如劇烈咳嗽、憋氣等，右心房壓力超過左心房，卵圓孔這扇窗又可以被推開，此即卵圓孔未閉。而房間隔缺損呢，可以理解為這扇窗戶本身有破損，即使在窗戶合攏時也存在破洞，或者墻壁本身有破損。前一種情況的房間隔缺損常常跟卵圓孔未閉容易混淆，因為這個破損不大的話，也就很難去截然區(qū)分，再說超聲上，通常是通過觀察是否有血流通過房間隔來間接發(fā)現(xiàn)房間隔上的缺損的，而左右心房之間的壓力差一般不會太大，所以即使房間隔上有缺損，通過缺損的血流速度也不會太快，尤其是缺損本身不大，血流就比較窄。這也是小的房間隔缺損容易漏診的原因。2021年06月27日2511
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周滔主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 心內(nèi)科 以前說誰“小心眼”，我們都以為Ta只是摳門、氣度小，但醫(yī)生說“小心眼”真的是心臟上有洞洞！成年人中 20% ～25%有此癥狀，與反常性栓塞、腦卒中、偏頭痛等疾病的發(fā)生密切相關(guān)！ 要說“小心眼”，先從一個病例講起。南醫(yī)三院心內(nèi)科周滔主任，他曾經(jīng)接診過一位33歲王女士，這位女士非常注意生活健康，喜歡健身，身材不肥不瘦，也沒有高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等“老年病”，五一節(jié)后卻突發(fā)腦梗，暈倒在家。幸虧被及時送到醫(yī)院救治，逐漸恢復清醒。家人對此大為不解：這么健康的年輕人，怎么會突發(fā)腦梗？進一步檢查顯示，王女士的心臟有個“洞”——卵圓孔未閉。醫(yī)生推斷，這是她突發(fā)腦梗的原因。卵圓孔未閉patentovalforamen 周滔主任講，傳統(tǒng)觀念認為，腦梗只在老年人中多發(fā)，不過現(xiàn)在中青年人患病人數(shù)在急劇增加，主要原因是精神壓力大、飲食多鹽多油多肉、熬夜抽煙喝酒，引發(fā)了高血壓、高血脂與高血糖，這些都是引發(fā)腦梗的危險因素。但上面提到的那位女士，并沒有這些危險因素，她怎么會無緣無故就得了腦梗了呢？后來經(jīng)過系統(tǒng)篩查，終于發(fā)現(xiàn)了她有“小心眼”結(jié)構(gòu)（學名叫卵圓孔未閉）。卵圓孔是胎兒心臟上存在的一個開口，是胎兒出生前生長發(fā)育必需的生命通道；當我們還在母親的子宮里時，來自母體的臍靜脈血，通過卵圓孔進入我們的左側(cè)心提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)；胎兒出生后，卵圓孔開始逐漸閉合通常在半年后完全關(guān)閉，有的會持續(xù)到1歲左右，但也有部分人卵圓孔處的隔膜始終未能完全閉合，留下一個永久性的裂縫就被稱為——卵圓孔未閉。心臟有“小心眼”會有什么風險周滔主任分析，靜脈血栓栓塞的高危因素均為反常栓塞的高危因素。受傷/手術(shù)后制動、乘坐長途汽車或飛機后易患深靜脈血栓；高凝狀態(tài)，特別是遺傳性高凝狀態(tài)也是血栓來源的重要因素。排便、負重及卒中前即刻 Valsalva動作，甚至睡眠呼吸暫停可促進反常栓塞的發(fā)生。另外，雌激素、妊娠、右心或置入器械表面血栓者，其反常栓塞的風險同樣增加。如果“小心眼”很小、沒什么特別影響，可不用干預。當慢性或短暫右心房壓力升高超過左心房壓力時，就會推開原發(fā)隔；如果“小心眼”的大小足夠血流通過，就會形成一個靜脈血液進入動脈的異常通道，使得靜脈中存在的細小栓子有機會直接進入顱腦，造成堵塞，這種情況就應考慮手術(shù)治療。卵圓孔未閉和卒中有什么關(guān)系？對于一些“卵圓孔未閉”的人群來說，由于心臟內(nèi)多出一個“小洞”，身體內(nèi)一些雜質(zhì)就會從未閉的卵圓孔避開肺循環(huán)直接到達腦部動脈，從而引起偏頭痛發(fā)作，嚴重的甚至還可引起腦栓塞。近年來研究發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉人群中發(fā)生腦卒中、頭痛、外周動脈栓塞等風險較正常人群成倍升高。 國外研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者卵圓孔未閉的發(fā)生率為30%-40%，有先兆的偏頭痛患者更是高達48%-70%，是正常人群的2倍多； 卵圓孔未閉的患者偏頭痛的發(fā)病機制尚不明確，可能是靜脈微血栓矛盾栓塞化學物質(zhì)（如5羥色胺等），沒有經(jīng)肺循環(huán)清除，觸發(fā)了偏頭痛； 有研究發(fā)現(xiàn)不明原因卒中的患者，偏頭痛患病率為42%，其中62%為有先兆者，而卵圓孔封堵術(shù)后1年，60%的偏頭痛完全緩解，其余40%達到部分緩解。疑問權(quán)威回應Q:怎樣判斷自己是不是卵圓孔未閉？做心臟檢查：經(jīng)胸心臟超聲（常規(guī)）+右心聲學造影；或經(jīng)食道心臟超聲+右心聲學造影；Q:卵圓孔未閉需不需要治療？沒有癥狀、未對生活造成影響的情況，可以不用處理。成年人卵圓孔未閉出現(xiàn)了癥狀，則需要及時干預治療。治療手段：卵圓孔未閉的治療應根據(jù)危險因素的高低進行個體化評估、治療，主要包括藥物治療及介入治療。藥物治療針對有腦栓塞合并卵圓孔未閉的需要使用阿司匹林或華法林治療；介入治療則是使用封堵器封堵裂縫。Q:微創(chuàng)后多久復查呢？微創(chuàng)后一個月需來院復查經(jīng)胸心臟超聲；微創(chuàng)后三個月需來院復查經(jīng)胸心臟超聲；微創(chuàng)后六個月需來院復查經(jīng)胸心臟超聲+右心聲學造影；長按二維碼進群咨詢專家專家介紹陳霞南醫(yī)三院心內(nèi)科心臟超聲室副主任醫(yī)師每周三上午出診畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學，從事臨床超聲診斷專業(yè)17年，擅長經(jīng)胸超聲及經(jīng)食道超聲的實踐操作及臨床超聲診斷，對于廣泛開展的術(shù)中超聲監(jiān)測及引導方面（房間隔缺損封堵術(shù)、室間隔缺損封堵術(shù)，左心耳封堵術(shù)等）有著豐富的臨床經(jīng)驗，深入冠心病，風濕性心臟病，高血壓心臟病、先天性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌病等疾病的超聲診斷, 對國內(nèi)外前沿超聲技術(shù)有獨到的見解。擅長冠心病、心肌病、瓣膜病、先天性心臟病等心血管疾病的超聲和經(jīng)食管超聲的診斷。心臟病患者手術(shù)療效的術(shù)后及長期隨訪。心臟同步化治療的超聲評價、心功能評估。心臟聲學造影檢查。參考資料：1.卵圓孔未閉相關(guān)卒中預防中國專家指南[J]. 心臟雜志, 2021, 33(1): 1-10.圖文審核：陳霞圖文編輯：何婷往期精彩回顧：·心臟康復|得了冠心病，我該咋運動？·【漲姿勢】體外反搏——“高大上”的心血管病診療儀器·朋友圈的“心梗救命法”并不可取，有些甚至是“奪命大法”·科普|睡覺的姿勢還能降血壓，你知道嗎？贊一下你最美！2021年06月10日651
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吳永杰主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 心臟外科 首先，卵圓孔未閉與房間隔缺損形成不一樣。胎兒時期房間隔的形成最終是第一房間隔與第二房間隔融合而成，在卵圓孔位置保持開放，是一種錯搭樣結(jié)構(gòu)，在整個胎兒時期由于右心壓力高于左心房，卵圓孔開放方向是向左心房開放，這也是維持胎兒循環(huán)的重要通道之一。出生后隨著呼吸的建立，左心房壓力高于右心房，這樣，卵圓瓣就會貼合于房間隔上，卵圓孔關(guān)閉。如果沒有關(guān)閉，就形成卵圓孔未閉。簡單的說就是每個孩子在胎兒時期都會有開放的卵圓孔，正常情況下出生后應該關(guān)閉，若沒有關(guān)閉就屬于卵圓孔未閉。首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院心臟外科吳永杰卵圓孔未閉所導致的血液分流極其有限，不會產(chǎn)生心臟負擔。但由于其始終保持開放，有可能會導致逆向性栓塞，如小部分患者老年時期臨床出現(xiàn)偏頭痛、腦血栓、肢體栓塞等。房間隔缺損是胎兒時期房間隔發(fā)育過程中受到影響而使得發(fā)育停滯所致。依據(jù)發(fā)育停滯的位置可以分為上腔靜脈型房缺、中央型房缺、下腔靜脈型房缺、靜脈竇型房缺。房缺通常比較大。較大的房缺會引起明顯癥狀，也會導致右心逐漸擴大。如果在卵圓窩的小缺損，我們可以稱之為卵圓孔未閉，也可以稱作小房缺，叫法不同，但所導致的病理生理現(xiàn)象都是一致的。2021年04月06日1885
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張道培主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 腦病科 最近，丁香園神經(jīng)時間發(fā)表一篇反復頭暈發(fā)作患者的病例，最終病因認為與卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）有關(guān)，但影像學未見相關(guān)部位的責任病灶，總感因果關(guān)系稍有牽強。如果文章的邏輯關(guān)系成立，那么患者反復頭暈發(fā)作應歸屬于惡性眩暈的范疇。惡性眩暈是有生命危險的眩暈或頭暈發(fā)作，及時的識別和救治非常關(guān)鍵。惡性眩暈最常見的病因是后循環(huán)的腦血管病，尤其是小腦和腦干的梗死，而小腦小結(jié)和小腦半球內(nèi)側(cè)梗死常常表現(xiàn)為孤立性眩暈，臨床容易漏診和誤診，其病因追查更是被遺忘的角落。今天我們分享一例惡性眩暈患者，頭顱影像學可見明確的小腦小結(jié)和小腦半球內(nèi)側(cè)急性梗死，完善了系統(tǒng)的輔助檢查，基于應有的診療思維和支持證據(jù)，此惡性眩暈與心臟存在成年人應該閉合但未閉合的“妖孔”---卵圓孔未閉有關(guān)。首先看1個病例患者，男性，36歲，主訴“突發(fā)眩暈、嘔吐5小時”?；颊?小時前坐位休息時突發(fā)眩暈、嘔吐，伴視物旋轉(zhuǎn)、出汗、面色蒼白及行走不穩(wěn)，眩暈發(fā)作與體位變化無關(guān)，無頭痛、發(fā)熱，無耳鳴、聽力減退，無言語不利及肢體活動障礙，平臥休息數(shù)分鐘后視物旋轉(zhuǎn)癥狀緩解，但行走不穩(wěn)持續(xù)存在，為進一步診治到醫(yī)院就診，途中嘔吐1次，門診行MRI-DWI檢查顯示小腦梗死，門診以“腦梗死”收住院。平素體健，否認高血壓病、糖尿病、冠心病史，無偏頭痛病史，無腦血管病家族史，無吸煙、飲酒史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清楚，言語流利，高級智能活動正常。顱神經(jīng)無異常，四肢肌力、肌張力、腱反射均正常，深淺感覺無異常。Romberg征睜眼、閉眼均不穩(wěn)。腦膜刺激征陰性。入院后完善相關(guān)輔助檢查：血尿糞常規(guī)未見異常，甲狀腺功能、風濕類風濕、凝血功能、肝腎功能、心電圖、腹部彩超和胸部CT平掃均未見異常。卒中病因篩查：同型半胱氨酸、血脂、血糖、易栓癥、副腫瘤、經(jīng)胸心臟彩超、頸動脈彩超和動態(tài)心電圖均未見異常。頭顱MRA：未見責任血管病變。該病例屬于青年卒中患者，未見傳統(tǒng)的血管病危險因素，體重指數(shù)正常，飲食及生活習慣良好，初步卒中病因篩查均未發(fā)現(xiàn)有明確的病因，符合隱源性卒中的診斷。因此行TCD發(fā)泡試驗檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中等程度微栓子，提示患者心房存在右向左分流。進一步完善肺部血管CTA未見異常。完善經(jīng)食道超聲檢查可見中等大小的卵圓孔未閉（2.2mm）。至此，患者惡性眩暈發(fā)作隱藏的病因基本明確，但是還需要有幾個問題需要客觀的呈現(xiàn)出來。1.隱源性卒中與卵圓孔未閉的相關(guān)性如何？隱源性卒中是指尚未明確病因的缺血性卒中，此類缺血性卒中患者約占35%。研究表明，高達50%的隱源性卒中患者可伴有PFO，二者具有明顯相關(guān)性。PFO是指出生后卵圓孔瓣未能與繼發(fā)隔完全融合，導致心房水平血液分流的心臟解剖結(jié)構(gòu)異常。PFO在人群中的發(fā)生率約為25%，是最常見的心臟解剖結(jié)構(gòu)異常。PFO可能導致反常栓塞造成小腦的梗死，從而引起惡性眩暈的發(fā)生，PFO作為小腦梗死的背后推手成為眩暈發(fā)作的最終病因，需要臨床引起足夠的重視。2.患者的卵圓孔未閉與此次卒中有關(guān)嗎？卵圓孔是胚胎時期的一個生理性通道，出生后兩隔相互靠近、粘連、融合而逐漸形成永久性房間隔。胎兒出生時，隨著右心房壓力降低，左心房壓力高于右心房，卵圓孔通常功能性閉合，1年后達到解剖上閉合。若大于3歲的幼兒卵圓孔仍未閉合則稱為PFO。根據(jù)殘留卵圓孔直徑大小，通常將PFO分為大PFO（≥4mm）、中PFO（2.0-3.9mm）和小PFO（≤1.9mm）3種類型，通常認為PFO大小與栓塞概率呈正相關(guān)。如果患者臨床出現(xiàn)栓塞，同時存在PFO，判定患者的PFO是否和栓塞有關(guān)時，可以使用RoPE（Risk of Paradoxical Embolism）量表。如果患者的總評分在0～3分之間，PFO相關(guān)卒中的概率接近于0；6分時概率約62%；9～10分時概率約88%。該患者RoPE評分9分，因此患者此次卒中與PFO相關(guān)的概率接近90%。3.卵圓孔未閉為什么會引起隱源性卒中的發(fā)生？卵圓孔未閉引起隱源性卒中的發(fā)病機制主要包括以下幾個方面：①反常栓塞：當右心房壓力高于左心房時（如Valsalva動作、咳嗽等），可通過未閉的卵圓孔出現(xiàn)右向左分流，若靜脈系統(tǒng)或心腔內(nèi)有血栓，血栓可經(jīng)未閉的卵圓孔從右心系統(tǒng)進入左心系統(tǒng)，導致體循環(huán)栓塞，稱為反常栓塞。研究表明，反常栓塞是PFO導致隱源性卒中的主要發(fā)病機制，經(jīng)導管裝置封堵可降低復發(fā)性卒中的風險。②PFO管道血栓：PFO內(nèi)可形成像通道樣的結(jié)構(gòu)，由于血液在通道內(nèi)流速減慢甚至停滯，易導致原位血栓形成，運用經(jīng)食道超聲心動圖可在房間隔兩側(cè)看到漂浮的血栓，從而證明PFO是栓塞來源。③房間隔瘤：血栓可在房間隔瘤樣膨出內(nèi)形成，直接造成栓塞。④心律失常：研究發(fā)現(xiàn)，PFO患者如存在一過性房性心律失常（如陣發(fā)性心房顫動）的潛在危險，會進一步提高發(fā)生栓塞的風險。4.卵圓孔未閉相關(guān)隱源性卒中有什么影像學特征？ 伴有PFO的隱源性卒中具有典型臨床放射學特征。研究發(fā)現(xiàn)，與無PFO的隱源性卒中相比，PFO相關(guān)隱源性卒中患者影像上多為多血管分布區(qū)的多發(fā)散在直徑≤15mm的小梗死；推測這與PFO的生理結(jié)構(gòu)有關(guān)，作為一個“過濾器”，只有比卵圓孔更小的栓子才能通過并引起卒中，因此影像上常表現(xiàn)為小梗死灶。在右心壓力增高下，反常栓塞的栓子可隨血流進入多個血管系統(tǒng)，較少有栓子僅進入單支血管，因此常表現(xiàn)為多發(fā)散在病灶。PFO相關(guān)卒中多為累及后循環(huán)血管；核素顯像等技術(shù)顯示，在Valsalva動作誘發(fā)下后循環(huán)血流速度及血流量均顯著高于前循環(huán)，因此栓子通過未閉的卵圓孔進入后循環(huán)血管概率也明顯增加。5.什么是發(fā)泡試驗？ 發(fā)泡試驗基本原理：用注射器抽取 8～10 ml 左右的生理鹽水，加入患者血液 1～2 ml。通過三通開關(guān)將 2 支 10 ml 的注射器連接，使得生理鹽水在 2 支注射器之間快速反復抽吸 10 次左右，引起氣體微栓子的產(chǎn)生，再經(jīng)上肢靜脈快速推注。 正常情況下，氣體微栓子經(jīng)肺部代謝不進入體循環(huán)。異常情況則是氣體微栓子經(jīng)分流通道進入腦循環(huán)，TCD 探及微栓子信號。發(fā)泡試驗陽性往往提示心臟存在血液直接從右心房流入左心房的情況，卵圓孔未閉就是其中之一。TCD發(fā)泡試驗進行評估，如果出現(xiàn)的微泡小于10個，通常認為是小型缺損，10～30個微泡（沐浴效果）為中等程度，大于30個微泡（雨簾效果）屬于大量，可能是大的缺損。6.發(fā)泡試驗陽性就證明是卵圓孔未閉嗎？ 發(fā)泡試驗陽性僅證明心房存在右向左分流，還需要排除肺動靜脈畸形（pulmonary arteriovenous malformation，PAVM）。PAVM是指一支或多支肺動脈與肺靜脈直接相通，形成瘺管或瘤樣病變，而不經(jīng)過毛細血管濾過，直接進入肺靜脈、回至左心，并進入體循環(huán)，形成右向左分流，從而提供反常栓塞的反流通道致缺血性卒中。該病非常少見，但PAVM患者合并缺血性卒中的發(fā)病率卻較高，為10%-19%。肺動脈造影是診斷PAVM的金標準。2021年03月29日3663
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