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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱骨骨折是指頭部骨骼中的一塊或多塊發(fā)生部分或完全斷裂的疾病，多由于鈍性沖擊引起。顱骨結(jié)構(gòu)改變大多不需要特殊處理，但如果伴有受力點(diǎn)附近的顱骨內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)損傷，如血管破裂、腦或顱神經(jīng)損傷，腦膜撕裂等，則需要及時(shí)處理，否則可引起顱內(nèi)血腫、神經(jīng)功能受損、顱內(nèi)感染及腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響預(yù)后。分類顱骨骨折按骨折部位分為顱蓋與顱底骨折；按骨折形態(tài)分為線形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞形骨折及穿透性骨折；按骨折與外界是否相通，分為開放性與閉合性骨折。開放性骨折包括顱底骨折伴有硬腦膜破裂而伴發(fā)外傷性氣顱或腦脊液漏。發(fā)病原因與發(fā)病機(jī)制顱骨骨折的發(fā)生是因?yàn)楸┝ψ饔糜陬^顱所產(chǎn)生的反作用力的結(jié)果，如果頭顱隨暴力作用的方向移動(dòng)，沒有形成反作用力，則不致引起骨折。由于顱骨抗?fàn)坷瓘?qiáng)度恒小于抗壓縮強(qiáng)度，故當(dāng)暴力作用時(shí)，總是承受牽張力的部分先破裂。如果打擊面積小，多以顱骨局部形變?yōu)橹鳎蝗绻γ娣e大，可引起顱骨整體變形，常伴發(fā)廣泛腦損傷。顱骨局部形變顱蓋受打擊后，著力部分先發(fā)生凹陷。若暴力速度快，作用面積小，未超過顱骨彈性范圍，則顱骨隨即回彈；如果超過彈性范圍，則著力中心區(qū)向顱腔錐形陷入，引起先內(nèi)后外的骨質(zhì)破裂。若破裂止于內(nèi)板，則為單純內(nèi)板骨折，后期可有慢性頭痛；若外板也折裂，則形成局部凹陷及外周環(huán)狀及線形骨折。若致傷暴力作用仍未耗盡，可使骨折片陷入顱腔，形成粉碎凹陷性或洞形骨折。顱骨整體變形顱骨可簡(jiǎn)化為半球模型，顱蓋為半球面，顱底為底面。受到壓力后，可使顱骨整體變形。暴力方向橫向作用時(shí)，骨折常垂直于矢狀線，折向顳部和顱底；暴力是前后方向，骨折線常平行于矢狀線，向前至顱前窩，向后可達(dá)枕骨，嚴(yán)重可引起矢狀縫分離性骨折。此外，當(dāng)暴力垂直作用于身體中軸時(shí)，可沿脊柱傳至顱底，輕者造成顱底線形骨折，重者可致危及生命的顱基底環(huán)形骨折，陷入顱內(nèi)。顱骨骨折的規(guī)律性暴力作用的方向、速度和著力面積等致傷因素對(duì)顱骨骨折影響較大，概括如下：暴力作用的力軸及其主要分力方向多與骨折線延伸方向一致，但遇到增厚的顱骨拱梁結(jié)構(gòu)時(shí)，常折向骨質(zhì)薄弱的部分。暴力作用面積小而速度快時(shí)，常形成洞形骨折，骨片陷入顱腔。若打擊面積大而速度快時(shí)，多引起局部粉碎凹陷骨折；若作用點(diǎn)面積較小而速度較緩時(shí)，則常引起通過著力點(diǎn)的線狀骨折；若作用點(diǎn)面積大而速度較緩時(shí)，可致粉碎骨折或多發(fā)線形骨折。垂直于顱蓋的打擊易引起局部凹陷或粉碎骨折；斜行打擊多致線形骨折，并向作用力軸的方向延伸；往往折向顱底；枕部著力的損傷常致枕骨骨折或伸延至顳部及顱中窩的骨折。病理生理顱蓋骨折即穹窿部骨折，其發(fā)生率以頂骨及額骨為多，枕骨和顳骨次之。顱蓋骨折有三種主要形態(tài)，即線形骨折、粉碎骨折和凹陷骨折。骨折的形態(tài)、部位和走向與暴力作用方向、速度和著力點(diǎn)有密切關(guān)系。線形骨折的骨折線常通過上矢狀竇、橫竇及腦膜血管溝，可導(dǎo)致顱內(nèi)出血。凹陷性骨折常為接觸面較小的鈍器打擊或頭顱碰撞在凸出的物體上所致，著力點(diǎn)附近顱骨多全層陷入顱內(nèi)，可有腦受壓的癥狀和體征。顱底骨折以線形為主，可僅限于某一顱窩，亦可橫行穿過兩側(cè)顱底或縱行貫穿顱前、中、后窩。由于骨折線常累及副鼻竇、巖骨或乳突氣房，使顱腔和竇腔交通而形成隱形開放性骨折，故可引起顱內(nèi)繼發(fā)感染。額部前方受擊，易致顱前窩骨折，骨折線常經(jīng)鞍旁而達(dá)枕骨；額前外側(cè)受擊，骨折線可橫過中線經(jīng)篩板或向蝶鞍而至對(duì)側(cè)顱前窩或顱中窩；頂前份受擊，骨折線延至顱前窩或顱中窩；頂間區(qū)受擊，可引起經(jīng)顱中窩至對(duì)側(cè)顱前窩的骨折線；頂后區(qū)受力，骨折線指向顱中窩底部，并向內(nèi)橫過蝶鞍或鞍背達(dá)對(duì)側(cè)；枕部受力，骨折線可經(jīng)枕骨向巖骨延伸，或通過枕骨大孔而折向巖尖至顱中窩或經(jīng)鞍旁至顱前窩。臨床表現(xiàn)線形骨折單純的線形骨折本身并不需處理，但其重要性在于因骨折而引起的腦損傷或顱內(nèi)出血，尤其是硬膜外血腫，常因骨折線穿越腦膜中動(dòng)脈而致出血，尤以兒童較多。當(dāng)骨折線穿過顳肌或枕肌在顳骨或枕骨上的附著區(qū)時(shí)，可出現(xiàn)顳肌或枕肌腫脹而隆起，這一體征亦提示該處有骨折發(fā)生。凹陷骨折凹陷骨折多見于額、頂部，一般單純性凹陷骨折，頭皮完整，不伴有腦損傷，多為閉合性損傷，但粉碎凹陷骨折則常伴有硬腦膜和腦組織損傷，甚至引起顱內(nèi)出血。閉合性凹陷骨折兒童較多，尤其是嬰幼兒顱骨彈性較好，鈍性的致傷物，可引起顱骨凹陷，但頭皮完整無(wú)損，類似乒乓球樣凹陷，亦無(wú)明顯的骨折線可見。患兒多無(wú)神經(jīng)機(jī)能障礙，但當(dāng)凹陷區(qū)較大較深，可有腦受壓癥狀和體征。開放性凹陷骨折常系強(qiáng)大打擊或高處墜落在有突出楞角的物體上所致，往往頭皮、顱骨、硬腦膜與腦均同時(shí)受累，而引起的開放性顱腦損傷。臨床所見開放性凹陷骨折有洞形骨折及粉碎凹陷骨折兩種類型。⑴洞形凹陷骨折多為接觸面小的重物打擊所致，多為兇器直接穿透頭皮及顱骨進(jìn)入顱腔。骨折的形態(tài)往往與致傷物形狀相同，是法醫(yī)學(xué)認(rèn)定兇器的重要依據(jù)。骨碎片常被陷入腦組織深部，造成嚴(yán)重的局部腦損傷、出血和異物存留。但由于顱骨整體變形較小，一般都沒有廣泛的顱骨骨折和腦彌散性損傷，因此，洞形骨折的臨床表現(xiàn)常以局部神經(jīng)缺損為主。⑵粉碎凹陷骨折伴有著力部骨片凹陷，常為接觸區(qū)較大的重物致傷，不僅局部顱骨凹曲變形明顯，引起陷人，同時(shí)，顱骨整體變形亦較大，造成多數(shù)以著力點(diǎn)為中心的放射狀骨折。硬腦膜常為骨碎片所刺破，腦損傷均較嚴(yán)重，除局部有沖擊傷之外，常有對(duì)沖性腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫。顱底骨折顱底骨折絕大多數(shù)是線形骨折，多為顱蓋骨折延伸到顱底，個(gè)別為凹陷骨折，也可由間接暴力所致。按其發(fā)生部位分為：顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。⑴顱前窩骨折：累及眶頂和篩骨，可有鼻出血、眶周廣泛瘀血斑(熊貓眼)以及廣泛球結(jié)膜下出血等表現(xiàn)。其中“熊貓眼”對(duì)診斷又重要意義。若腦膜、骨膜均破裂，則合并腦脊液鼻漏及/或氣顱，使顱腔與外界交通，故有感染可能，應(yīng)視為開放性損傷。腦脊液鼻漏早期多呈血性，須與鼻衄區(qū)別。此外，前窩骨折還常有單側(cè)或雙側(cè)嗅覺障礙，眶內(nèi)出血可致眼球突出，若視神經(jīng)受波及或視神經(jīng)管骨折，尚可出現(xiàn)不同程度的視力障礙。⑵顱中窩骨折：中窩骨折往往累及巖骨而若累及蝶骨，可有鼻出血或合并腦脊液鼻滑，腦脊液經(jīng)蝶竇由鼻孔流出。若累及顳骨巖部，可損傷內(nèi)耳結(jié)構(gòu)或中耳腔，病人常有第Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為聽力障礙和面神經(jīng)周圍性癱瘓，腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時(shí)，則合并腦脊液耳漏，腦脊液經(jīng)中耳由外耳道流出；若鼓膜完整，腦脊液則經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部，可誤認(rèn)為鼻漏。若累及蝶骨和顳骨的內(nèi)側(cè)部，可能損傷垂體或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng)。若骨折傷及頸動(dòng)脈海綿竇段，可因動(dòng)靜脈瘺的形成而出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音；破裂孔或頸內(nèi)動(dòng)脈管處的破裂，可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。⑶顱后窩骨折：累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，多在傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。若累及枕骨基底部，可在傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下瘀血斑；枕骨大孔或巖尖后緣附近的骨折，可合并后組腦神經(jīng)(第Ⅸ一Ⅻ腦神經(jīng))損傷。診斷及鑒別診斷診斷1.顱蓋骨折的診斷對(duì)閉合性顱蓋骨折，若無(wú)明顯凹陷僅為線形骨折時(shí)，單靠臨床征象難以確診，常須行X線平片檢查始得明確。即使對(duì)開放性骨折，如欲了解骨折的具體情況，特別是骨折碎片進(jìn)人顱內(nèi)的位置和數(shù)目，仍有賴于X線攝片檢查。2.顱底骨折的診斷顱底骨折絕大多數(shù)都是由顱蓋部骨折線延伸至顱底而致，少數(shù)可因頭顱擠壓傷所造成。顱底骨折的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，X線平片不易顯示顱底骨折，對(duì)診斷無(wú)所益。CT掃描可利用窗寬和窗距的調(diào)節(jié)清楚顯示骨折的部位，不但對(duì)眼眶及視神經(jīng)管骨折的診斷有幫助，還可了解有無(wú)腦損傷，故有重要價(jià)值。對(duì)腦脊液漏有疑問時(shí)，可收集流出液作葡萄糖定量檢測(cè)來(lái)確定。有腦脊液漏存在時(shí)，實(shí)際屬于開放性腦損傷。鑒別診斷1.頭皮血腫皮下血腫一般體積小，有時(shí)因血腫周圍組織腫脹隆起，中央反而凹陷，易誤認(rèn)為凹陷性顱骨骨折，需用顱骨x線攝片作鑒別。2.眼眶損傷眼眶損傷可以引起眶周瘀斑，也可表現(xiàn)為“熊貓眼”，應(yīng)注意與顱骨骨折相鑒別。有眼部外傷史，眶內(nèi)、結(jié)膜下出血及眼球內(nèi)陷或眼球運(yùn)動(dòng)障礙等均提示眶周，如上頜骨、顴骨等骨折。可行CT予以鑒別。3.中耳炎及鼻炎中耳炎，尤其是慢性中耳炎可有耳流膿的表現(xiàn)，鼻炎常有流清水涕的表現(xiàn)，這些都應(yīng)與顱骨骨折引起的腦脊液耳漏和鼻漏鑒別。鑒別的要點(diǎn)包括：外傷史、是否發(fā)熱、流出液體的性狀等。急救措施顱骨骨折本身并不危及生命，需要緊急處理的是致命的并發(fā)癥。顱中窩骨折有時(shí)可引起嚴(yán)重大量鼻衄，可因休克或窒息致死，需要緊急處理。應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，清除氣道內(nèi)血液保證呼吸，隨即填塞鼻腔，有時(shí)需經(jīng)咽部堵塞鼻后孔；快速補(bǔ)充失血量；于患側(cè)頸部壓迫頸總動(dòng)脈，必要時(shí)施行手術(shù)結(jié)扎，以挽救生命。顱后窩骨折急性期若有呼吸功能紊亂或頸髓受壓時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行氣管切開，顱骨牽引，必要時(shí)作輔助呼吸或人工呼吸，甚至施行顱后窩及頸椎椎板減壓術(shù)。若有休克應(yīng)首先加以糾正?；鹌鏖_放性顱腦損傷是顱腦損傷的特殊類型，常發(fā)生在戰(zhàn)場(chǎng)。急救程序?yàn)椋孩俦３趾粑劳〞常汉?jiǎn)單的方法是把下頜向前推拉，側(cè)臥，吸除呼吸道分泌物和嘔吐物，也可插管過度換氣。②搶救休克：強(qiáng)調(diào)早期足量的輸血和控制氣路是戰(zhàn)爭(zhēng)與和平時(shí)期槍傷治療的兩大原則。火器性穿通傷可急癥輸?shù)偷味取癘”型全血，但最好還是輸同型血。③嚴(yán)重腦受壓的急救：傷員在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大或很快雙瞳變化，呼吸轉(zhuǎn)慢，估計(jì)不能轉(zhuǎn)送至手術(shù)醫(yī)院時(shí)，則應(yīng)迅速擴(kuò)大穿通傷入口，創(chuàng)道淺層血腫?？捎砍龆共糠謧麊T獲救，然后再考慮轉(zhuǎn)送。④創(chuàng)傷包扎：現(xiàn)場(chǎng)搶救只作傷口簡(jiǎn)單包扎，以減少出血，有腦膨出時(shí)，用敷料繞其周圍，保護(hù)腦組織以免污染和增加損傷。強(qiáng)調(diào)直接送專科處理，但已出現(xiàn)休克或已有中樞衰竭征象者，應(yīng)就地急救，不宜轉(zhuǎn)送。盡早開始大劑量抗生素治療，應(yīng)用TAT。1治療顱骨骨折約占顱腦損傷的15-20%，可發(fā)生于顱骨任何部位，以頂骨最多，額骨次之，顳骨和枕骨又次之。凹陷骨折或粉碎骨折的骨折片，既可損傷腦膜及腦又可損傷腦血管和顱神經(jīng)。一般骨折線不跨過顱縫，如暴力過大，亦可波及鄰骨。由于骨折位置和形態(tài)不同，其治療及預(yù)后亦各不相同。骨折所造成的繼發(fā)性損傷比骨折本身嚴(yán)重得多。要警惕顱內(nèi)血腫，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)注意觀察病情。若病情加重，應(yīng)及早行頭顱CT檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫。若骨折片插入腦內(nèi)或壓迫功能區(qū)，引起癲癇發(fā)作，應(yīng)及早手術(shù)。顱蓋骨折的治療顱蓋骨折的治療原則是手術(shù)復(fù)位。手術(shù)指征：（1）骨折片陷入顱腔的深度在1cm以上；（2）大面積的骨折片陷入顱腔，因骨性壓迫或并發(fā)出血等引起顱內(nèi)壓增高者；（3）因骨折片壓迫腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或癲癇者。位于大靜脈竇部的凹陷骨折如引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或顱內(nèi)壓增高者也應(yīng)手術(shù)整復(fù)或摘除陷入之骨折。若缺損過大，則應(yīng)留待日后擇期修補(bǔ)。術(shù)前必須作好充分的輸血設(shè)備，以防止骨折整復(fù)時(shí)大出血。術(shù)后應(yīng)密切觀察以防出血。顱底骨折的治療顱底骨折多數(shù)無(wú)需特殊治療，而要著重處理合并的腦損傷和其他并發(fā)損傷。耳鼻出血和腦脊液漏，不可堵塞或沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。多數(shù)腦脊液漏能在兩周左右自行停止。持續(xù)四周以上或伴顱內(nèi)積氣經(jīng)久不消時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，進(jìn)行腦脊液瘺修補(bǔ)，封閉瘺口。對(duì)碎骨片壓迫引起的視神經(jīng)或面神經(jīng)損傷，應(yīng)盡早手術(shù)去除骨片。伴腦脊液漏的顱底骨折屬于開放傷，需給予抗生素治療。?2024年10月06日
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