?體檢發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤后，以下情況強烈建議手術治療：1）動脈瘤＞12mm；2）有癥狀的動脈瘤；3）不斷生長的動脈瘤；4）既往有動脈瘤性蛛網膜下腔出血病史的動脈瘤。??以下情況可考慮手術治療：動脈瘤≥7毫米或<12毫米以及以下任何一項：年輕的患者、位于Wills環(huán)后半部的動脈瘤、動脈瘤形態(tài)不規(guī)則、有蛛網膜下腔出血家族史的患者。

一、概述腦動脈瘤也稱為顱內動脈瘤，是腦動脈局灶性異常擴張造成動脈壁向外突出的一種狀態(tài)。發(fā)生的原因與動脈壁局部先天性缺陷或獲得性破壞有關，腔內的壓力增高有促進作用，腦動脈瘤壁破裂出血是發(fā)生蛛網膜下腔出血和腦出血的主要病因。二、病因1、腦動脈的特殊結構：為減少腦血流流動的聲響和震動，腦動脈管壁的厚度僅為其它部位同等管徑動脈的2/3，主要是管壁中層彈力纖維的減少，這種結構上的改變雖能降低血管的搏動時產生的響聲，但也降低了血管壁的抗壓能力，加上腦動脈周圍缺少組織支持，而通過的血流量卻是其它部位同等管徑動脈的十倍，這無疑為腦動脈瘤的形成提供了條件。2、先天性因素：孕期感染、營養(yǎng)缺乏等因素都可引起腦動脈先天發(fā)育異常或缺陷，如內彈力板和中層彈力纖維發(fā)育不良而形成動脈瘤。3、遺傳因素：在歐美，腦動脈瘤與腦動靜脈畸形的發(fā)病率是8∶1～4∶1，在中國它們之間的比例是1∶1，這說明腦動脈瘤的發(fā)病與遺傳有關。雖然目前并沒有把腦動脈瘤列為遺傳性疾病，但文獻中不斷有家族性顱內動脈瘤的報道。4、血流動力學：血流動力改變對形成腦動脈瘤有重要作用，臨床觀察到腦動脈分叉部最容易形成動脈瘤，而動脈瘤突出的方向與血流沖擊方向一致。5、動脈粥樣硬化：在動脈粥樣硬化的斑塊內發(fā)現(xiàn)，動脈中層的彈力纖維大多已斷裂，削弱了動脈壁的抗壓力能力，這就是形成動脈瘤的原因。6、感染：感染性動脈瘤約占全部動脈瘤的4%，身體各部的感染皆可以小栓子的形式經血流阻止在腦動脈的分支末端，少數(shù)栓子也可阻止在動脈分叉部，侵蝕動脈壁，形成感染性動脈瘤。顱底骨質感染、顱內膿腫、化膿性腦膜炎也可感染腦動脈形成動脈瘤。7、創(chuàng)傷：顱腦閉合性或開放性損傷，手術創(chuàng)傷，異物、器械、骨片等可直接傷及動脈管壁，或牽拉血管造成管壁受傷，形成真性或假性動脈瘤。8、其他：還有一些少見的原因，如腫瘤、顱底異常血管網癥、腦動靜脈畸形、腦動脈閉塞后擴張都可形成腦動脈瘤。三、病理及發(fā)病機理動脈瘤發(fā)生后，常常有一個逐步發(fā)展擴大的過程，血壓高有促進作用。動脈瘤形成后，由于瘤腔內壓和血流呈湍流狀態(tài)，瘤壁更容易發(fā)生損傷，導致瘤腔擴大，并容易在瘤腔內形成附壁血栓。動脈瘤壁在遭到破壞或破裂后，動脈外膜的纖維細胞會大量增生，以加固被破壞的血管壁，在動脈瘤壁外很快形成一個纖維蛋白保護膜。此膜在4周內逐漸增厚，并伴有大量的毛細血管增生。由于新生的毛細血管發(fā)育不成熟，很容易發(fā)生破裂，出現(xiàn)微量出血，小血腫僅限于血管壁內，這會進一步刺激纖維細胞增生，使瘤壁增厚，在反復的擴張和修復過程中動脈瘤會逐漸擴大，這一過程被認為是巨大動脈瘤形成的一種新機制。動脈瘤破裂炃三種形式：第一種是動脈瘤的壁上裂開了一個口子，大量血液涌入腦內，數(shù)分鐘內可達幾十或上百多毫升，甚至更多，顱內壓急劇增高，這種情況，大多數(shù)患者在數(shù)秒、數(shù)分內昏迷，呼吸、心跳驟停，搶救的功成率極低。第二種是由于血管擴張，血管壁變薄，血管壁并沒有裂開，加上血壓高，血管壁更薄，血液便從血管內向血管外慢慢滲出，這種情況，癥狀加重比較慢，出血量小，多數(shù)在幾毫升到幾十毫升，這種情況只要及時降壓，抗纖溶治療，搶救成功率很高。第三種情況，實際上是瘤壁內或瘤壁外的毛細血管出血。毛細血管是在瘤壁遭到破壞進行修復時增生的，由于發(fā)育不成熟，容易發(fā)生出血，這種毛細血管多在幾個微米，出血量極小，多在不足一毫升到幾毫升之間，在開顱探查時發(fā)現(xiàn)顱內雖有出血，但動脈瘤仍保持完整，只能在瘤壁上見到點狀出血，這種情況預后良好。動脈瘤破裂的主要原因是瘤壁的壞死，在顯微鏡下可見出血動脈壁上有小塊壞死區(qū)，壞死的原因由給動脈壁供血的微動脈阻塞造成。動脈瘤壁內膜壞死，可使血液從壞死破損處滲入瘤壁的夾層，形成夾層動脈瘤，高血壓可增加動脈瘤瘤腔內的張力和瘤壁的負荷，加速瘤壁的擴大，增加破裂的風險。上述變化在動脈瘤的頂部最明顯，有人統(tǒng)計約83%的動脈瘤破裂處在瘤囊的頂部。動脈瘤破裂出血后，血管的收縮、血小板的聚集和內源和外源的凝血系統(tǒng)被激和，很快形成血凝塊堵塞破裂口，與此同時，由于凝血功能的亢進，為防止過度凝血阻塞血管腔，纖溶系統(tǒng)也被激和，溶栓的能力逐漸增強，二者相互制約。在出血后的9-11天，是動脈瘤最容易再次出血的危險期。原因是在這段時間，凝血功能由強逐漸減弱，而纖溶功能由弱逐漸增強，而這時血管外膜的纖維細胞增生形成的纖維蛋白膜還不夠堅固，如果這時過多活動、大便用力、煩躁、失眠、血壓升高等誘發(fā)因素，就有可能引發(fā)腦動脈瘤再次破裂出血。所以，在腦動脈瘤破裂后絕對臥床3-4周是必須的，盡可能避免再出血的發(fā)生。另外，當血壓高于180/120mmHg和顱內壓低于3.8kPa時，將增加動脈瘤再次破裂出血的風險。腦動脈瘤在出血前常有一些跡象，如陣發(fā)性頭痛，眼肌麻痹，復視，頸痛等，并反復發(fā)生，每次的癥狀基本相同。發(fā)生的原因可能與動脈瘤破裂前血管擴張造成的供血不足有關，隨著病程的延長，動脈瘤越來越薄，上述癥狀發(fā)生的頻率越來越高，嚴重程度越來越嚴重，有朝一日，動脈瘤會突發(fā)破裂。四、臨床表現(xiàn)1、動脈瘤有先天性和后天性之分，先天性占70-80%，后天性占20-30%。上個世紀九十代前認為后天性動脈瘤占多數(shù)，后經動脈瘤術后病理證實才改變了過去的觀念。2、動脈瘤從出現(xiàn)到破裂是一個緩慢的發(fā)展過程，根據(jù)血管壁損害的程度不同，整個過程長達數(shù)年到數(shù)十年，早、中期的動脈瘤雖然有形態(tài)上的改變，但基本上不影響血流通行，也沒有什么癥狀，隨著病情的發(fā)展，動脈瘤壁會越來越薄，彈力會越來越低，在達到血管壁所能抗壓的極限后，動脈瘤便會擴張，這時患者會感到劇烈頭痛、惡心、嘔吐。如果患者停止運動，服止痛藥和降壓藥，擴張的動脈瘤會很快恢復原狀，癥狀消失，整個過程在數(shù)分鐘到半小時，這種情況會反復發(fā)作。如果在這個時期能及時就醫(yī)，通過血管造影明確診斷，進行介入治療，動脈瘤可治愈。如不能明確診斷，隨著動脈瘤壁的破壞加重，擴張的程度越來越嚴重，在一次極度擴張后動脈瘤破裂出血，出現(xiàn)爆裂性頭痛、惡心、嘔吐、肢體癱瘓，嚴重者可在數(shù)秒、數(shù)分內昏迷，甚至在數(shù)小時內死亡。3、在解剖時發(fā)現(xiàn)，一生都沒劇烈頭痛記錄的死亡病例，卻發(fā)現(xiàn)有腦動脈瘤，這樣的例子并非個案，由此得出結論，部分動脈瘤可終生無癥狀、不破裂，特別是直徑小于10毫米的動脈瘤。4、動脈瘤可分為穩(wěn)定期、破裂前期和破裂期。（1）穩(wěn)定期：此期的動脈瘤是存在的，但患者沒有任何癥狀和體征，如不做腦血管方面的檢查，不會發(fā)現(xiàn)有動脈瘤。（2）破裂前期：這是因為動脈瘤在破裂前會有一個逐步擴張、增大和腦局灶缺血發(fā)作的過程，表現(xiàn)為短暫性的頭痛、頭暈、惡心，嘔吐、視力下降，視野缺損、抽搐、運動障礙、感覺障礙、平衡功能障礙等，時間從數(shù)秒到數(shù)小時。（3）破裂期：動脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動，咳嗽，用力大便，奔跑，酗酒，情緒激動，性生活、惡夢等。80%～90%的動脈瘤是在發(fā)生蛛網膜下腔出血和腦出血后進行血管造影才被發(fā)現(xiàn)。蛛網膜下腔出血主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、無肢體癱瘓、血性腦脊液和腦膜刺激征。腦出血的主要表現(xiàn)是突發(fā)頭痛、偏癱、偏身感覺障礙、大小便失禁。大量出血者常表現(xiàn)為突然倒地，深昏迷，迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至于幾分鐘或幾十分鐘內死亡。五、輔助檢查1、血常規(guī)：在動脈瘤沒破裂前，血常規(guī)無異常，動脈瘤破裂后往往有白細胞增多可達數(shù)萬，似類白反應，是機體應激反應的結果。2、腦脊液檢查：在動脈瘤未破裂時，腰穿腦脊液檢查多無異常變化，在破裂出血時，腰穿是診斷動脈瘤破裂后出血的直接證據(jù)。腰穿壓力增高，腦脊液常呈血性，鏡檢可見腦脊液中含大量紅細胞，反復腰穿檢查，可根據(jù)腦脊液內新鮮和陳舊性紅細胞的多少，判斷出血是否停止。但顱內壓很高時，腰穿要慎重進行，緩慢放腦脊液，以免誘發(fā)腦疝。腦脊液生化檢查，糖和氯化物多正常，蛋白增高，這是由于紅細胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應所致，通常在1g/L左右。3、CT掃描：強化掃描可顯示直徑在5mm以上的動脈瘤，對顱底動脈瘤的診斷率可達50%～60%；巨大型動脈瘤CT平掃或強化掃描均可發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為動脈瘤周圍有腦水腫或腦軟化，呈低密度區(qū)，瘤壁可因鈣化而呈高密度，瘤內因層狀血栓而呈高密度，瘤腔中心流動的血流密度也有差別，可見密度不同的同心環(huán)狀圖像，稱之為“靶環(huán)征”，這是巨大型動脈瘤的CT特征。也能顯示出蛛網膜下腔出血、血腫，梗死灶、腦積水，重復檢查可判斷有無再出血。4、CTA：是CT血管造影的簡稱，通過患者的上肢靜脈快速注入碘對比劑,在靶血管中對比劑濃度最佳的時刻進行CT掃描，其后通過計算機的后處理技術，重建血管的三維影像，廣泛用于腦血管性疾病的診斷，如動脈粥樣硬化、動脈炎、血栓形成、動脈瘤、主動脈夾層等。5、MRI掃描：在動脈瘤出血急性期應先做CT掃描，MRI難以查出很早期的急性腦內血腫與蛛網膜下腔出血，可發(fā)現(xiàn)少量滲血而未破裂的動脈瘤，并對預測動脈瘤能否破裂有重要價值。對慢性蛛網膜下腔出血和陳舊性蛛網膜下腔出血后釋放的正鐵血紅蛋白和鐵沉積，在T1與T2加權像上均呈高信號。6、MRA：是MagneticResonanceAngiography的縮寫，指磁共振血管成像，能顯示整個腦血管系統(tǒng)，如動脈瘤、動靜脈畸形、血管狹窄和閉塞，不需要注射造影劑，是檢查腦血管的常用方法。7、數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：是診斷腦動脈瘤的“金標準”，能顯示動脈瘤的部位，大小，形態(tài)，數(shù)目，囊內有無血栓，動脈硬化及動脈痙攣的范圍，程度，有無顱內血腫或腦積水，瘤蒂大小及是否適于夾閉等，此外還可了解血管的正常與變異，側支循環(huán)。腦血管數(shù)字減影檢查并發(fā)癥的發(fā)生率約為1‰，包括偏癱，失語，視力減退等，引起動脈瘤出血的占0.02%～0.11%。六、診斷對有反復發(fā)作性劇烈頭痛、惡心、嘔吐史、蛛網膜下腔出血、腦葉出血的患者建議做腦血管方面檢查明確發(fā)生的原因，其中數(shù)字減影腦血管造影（DSA）是診斷腦動脈瘤的金標準，經顱多普勒（TCD）、頭顱CT、CTA、頭顱MRI、MRA對診斷腦動脈瘤有重要的參考價值，可作為診斷腦動脈瘤的預選檢查項目。七、鑒別診斷1、對未破裂出血的腦動脈瘤需與高密度腫瘤、囊腫、結核瘤、血腫有相似之處，但依據(jù)各自的特點，結合影像學檢查可鑒別。2、腦血管畸形：病變多發(fā)生在大腦外側裂，大腦中動脈分布區(qū)，出血前常有頭痛，癲癇發(fā)作及進行性肢體肌力減退，智能減退，腦血管造影檢查可明確診斷。3、高血壓性腦出血：年齡多在40歲以上，有高血壓史，突然頭痛、嘔吐、失語、偏癱和意識障礙為特征性表現(xiàn)，頭顱CT可發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)血腫。4、煙霧?。簝和１憩F(xiàn)為腦缺血性癥狀伴進行性智能低下，成人多為腦出血性癥狀，但意識障礙相對較輕，腦血管造影可見顱底特征性的異常血管網。5、外傷性蛛網膜下腔出血：有頭外傷史，頭皮撕裂傷、血腫、顱骨骨折，頭顱CT檢查明確診斷。6、血液?。喊籽?、血友病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、紅細胞增多癥等引起的蛛網膜下腔出血，往往在發(fā)病前即有血液病的臨床表現(xiàn)，通過血液檢查及骨髓檢查不難區(qū)別。7、其他疾病：各種結締組織疾病、中樞神經系統(tǒng)感染、布氏桿菌病、嚴重肝病、出血性腎炎、均可引起蛛網膜下腔出血，但根據(jù)這些疾病的臨床特征及相關檢查與腦動脈瘤不難鑒別。八、治療1、治療原則（1）對沒有破裂的腦動脈瘤，要根據(jù)瘤體的大小、形態(tài)、有無癥狀、患者年齡、體質狀況綜合判斷腦動脈破裂的風險大小，決定是手術治療還是對癥治療或隨訪觀察，并指導患者如何防治頭痛發(fā)作和預防動脈瘤破裂。（2）對腦動脈瘤破裂出血的患者，要根據(jù)病情和檢查結果評價再出血的風險，再決定是先保守治療，擇期手術，還是立即手術治療。（3）非手術治療：適用于下述情況：病人病情不適合手術或全身情況不能耐受開顱手術；診斷不明確需進一步檢查者；病人拒絕手術或手術失敗；作為手術前后的輔助治療手段。（4）手術治療：多數(shù)學者認為顱內動脈瘤除個別情況外，均應積極地給予外科治療。腦動脈瘤第1次出血而未行手術者，1個月內存活率為50%～78%，再出血的死亡率分別為43%和64%，而動脈瘤直接手術的死亡率，目前已降至1%～5.4%。因此，出血后及時手術就顯得十分必要。關于手術是否要限制病人年齡的問題，經研究比較60歲以下與60歲以上腦動脈瘤病人手術治療效果，結果顯示：只要動脈瘤出血前能正常生活而無嚴重合發(fā)癥者，60歲以上和以下的手術效果相似，70歲以上的也是一樣，問題是術前要對全身健康情況仔細檢查，排除其他重要疾病，才會取得好效果。2、治療措施（1）加強護理和監(jiān)測：絕對臥床休息，保持安靜，避免情緒激動，應用監(jiān)護儀嚴密心肺功能和生命體征，對昏迷病人要特殊護理，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。（2）預防再出血和血管痙攣：應用抗纖維蛋白溶解劑（氨基己酸，抗凝血酸，抑酞酶等）；應用鈣拮抗藥，如尼莫地平預防及治療腦動脈痙攣。（3）調控血壓在適當水平：血壓過高可誘發(fā)再出血，血壓過低則引發(fā)腦供血不足加重腦組織損害。一般情況下，血壓保持在發(fā)病前的水平或稍高即可。（4）降低顱內壓：甘露醇不僅能降低顱內壓，還能增加腦血流量，延緩血-腦脊液屏障損害、減輕腦水腫，還能增加手術中臨時阻斷腦動脈的時間。常用的脫水劑還有甘油果糖、速尿、白蛋白。（5）腦脊液置換術：適應于蛛網膜下腔出血的患者，不僅能很好的解決頭痛問題，還能減少血液及分解物對腦組織的傷害。（6）處理并發(fā)癥：最常見的肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染，早期預防和及時抗感染十分重要。（7）對癥處理：吞咽嗆咳、進食困難時要及時下鼻管補充營養(yǎng)；頭痛劇烈者要給止痛劑、失眠、焦慮者給鎮(zhèn)靜催眠劑；尿潴留者要及時導尿。

體檢發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤后，以下情況可以考慮保守治療，動脈瘤<7mm，無出血史、無家族史且形態(tài)規(guī)則可以考慮保守治療。如果采取保守治療，建議在確診后6個月重復進行無創(chuàng)檢查，然后每年進行影像學復查，連續(xù)3-5年，如果證實穩(wěn)定，復查的間隔時間可以延長。

43歲外省男性，突發(fā)頭痛12個小時自駕狂奔220余公里，直奔上海，立即綠色通道安排入院，緊急手術，術中發(fā)現(xiàn)椎動脈V4段夾層動脈瘤，給予重建性治療，致密栓塞動脈瘤，手術順利～～～?

體檢發(fā)現(xiàn)未破裂腦動脈瘤，很多患者會擔心動脈瘤破裂，那么動脈瘤破裂的風險有多大呢？一般來講，動脈瘤大小與破裂風險正相關，一般來講，動脈瘤越小，破裂的風險越小，例如直徑小于7mm的動脈瘤，破裂風險為0.1%/年，但是隨著直徑增加，破裂風險也增加，當直徑＞25mm時，破裂風險為8.6%/年。如果患者出現(xiàn)出血或壓迫等癥狀，則相應破裂風險增加1%-4%/年。另外相對于形態(tài)規(guī)則的動脈瘤，形態(tài)不規(guī)則的動脈瘤破裂風險更高。