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吳川杰副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 前幾天門診，一49歲的男性患者從山東來診訴2019年5月，在擼鐵后，突發(fā)左側肢體無力，至當?shù)蒯t(yī)院就診。頭MRI發(fā)現(xiàn)右側基底節(jié)區(qū)急性腦梗死。DSA檢查右側頸動脈如下圖所示：可以看到，右側頸內(nèi)動脈次全閉塞……根據(jù)DSA的影響學表現(xiàn)，當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生考慮為右側頸內(nèi)動脈夾層，給與抗栓藥物治療。經(jīng)過2周治療后，患者肢體無力完全消失?；颊叱鲈汉螅t(yī)生囑咐其定期的復查……2019年的12月，也就是發(fā)病半年后，患者至當?shù)蒯t(yī)院復查，復查的頭MRI檢查如下圖所示：可以看到，這次的頭頸CTA檢查并未見明顯的異常，半年前DSA檢查上那近乎閉塞的右側頸內(nèi)動脈，此次CTA基本完全正常。下面是半年前后右側頸內(nèi)動脈的天壤之別……對于這個半年內(nèi)由內(nèi)頸內(nèi)動脈戲劇性的變化，患者的首診醫(yī)生說不可能這樣，然而事實就擺在面前，首診醫(yī)生不能理解，建議患者到宣武醫(yī)院就診進一步明確……吳川杰說這名患者診斷頸內(nèi)動脈夾層，這個沒有錯誤。治療也沒有問題。頸動脈夾層的治療，應該首選抗栓治療?？寡“搴涂鼓委熅桑唧w請參見：頸動脈/椎動脈夾層，抗凝還是抗血小板？（點擊即可查看）就如今天的病例，患者是典型的頸動脈夾層，而頸動脈夾層的預后如何呢？一項研究表明，51%的血管會在短期內(nèi)完全再通（PMID 20962286）。我原來分享過一例椎動脈夾層的病例：2021年07月24日
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方淳主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 介入科 1、腦動脈瘤介入手術后，大腿穿刺點需要制動8個小時，并用彈力繃帶施加壓力包扎24個小時。意識恢復清楚便可以將床頭搖高15，可以吃軟爛的食物，不吃牛奶、豆?jié){等容易產(chǎn)氣的食物，不吃冷的、辛辣刺激的食物。要多喝水，促進造影劑的排出。頭部疼痛在術后不會馬上消失，顱內(nèi)出血需要一段時間的吸收，如果再次出現(xiàn)劇烈的頭痛就要警惕動脈瘤破裂再次出血。2、腦動脈瘤介入手術治療后，部分患者可出現(xiàn)血液粘稠度增高，當頭部血管狹窄痙攣時，血流速度減慢，可使頭部血管有梗塞的風險?；颊呖沙霈F(xiàn)偏癱，失語，智力障礙，運動障礙等。3、腦動脈瘤介入手術治療后，部分患者可出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，患者可出現(xiàn)情緒低落，抑郁等，嚴重抑郁可能會引起自殺的風險。2021年02月17日1246
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劉健主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科-腦血管病外科 今天分享一個病例，2月前因為蛛網(wǎng)膜下腔出血來急診，造影發(fā)現(xiàn)多個動脈瘤，急診當時把責任出血動脈瘤和同側的前動脈瘤栓塞了，沒用支架為患者免去了服藥以及急性期血栓的風險。術后恢復很好，這次約好再來處理對側中動脈動脈瘤。 這次動脈瘤是右側中動脈動脈瘤，動脈瘤體積非常小，只有不到3mm。右側大腦中動脈局部擴張，近端的頸內(nèi)動脈還有重度的狹窄，這個動脈瘤治療起來非常的困難，術前跟家屬也反復的交流，當時認為開顱夾閉的方式可能更加合適，但是家屬通過第1次治療，對我們建立了非常好的信任關系，因此家屬還是想介入治療，我們在術前也為患者進行了抗血管藥物的準備，準備進行支架輔助彈簧圈填塞，但是從我內(nèi)心來講還是不太愿意進行支架的輔助，因為中動脈局部擴張很明顯，很有可能支架的輔助作用達不到。但是不用支架顯然增加了自己的難度，家屬的信任增加了我們的信心。 當時選擇的是雙微導管填塞，微導管操作的時候給我們的空間非常小。彈簧圈填塞的時候，反復調(diào)整彈簧圈的形態(tài)，但是仍然反復地出現(xiàn)彈簧圈往載瘤動脈脫出的情況。最終我們用兩根微導管交替的填塞彈簧圈，使瘤腔內(nèi)的彈簧圈相互包繞纏繞，保證了彈簧圈在動脈瘤內(nèi)的穩(wěn)定。 術后即刻的造影結果非常的滿意，動脈瘤完全填塞分支血管保留通暢，最重要的是沒有使用支架，減少了患者術后的影響，術后病人恢復的非常好，最后跟家屬見面的時候，我也坦然的跟他們說了，如果再來1次，我不會選擇讓你們介入治療了，雖然你們對我很信任，但是真的是太難了。但是從心底里我是很高興的，因為這個患者在我的手上實現(xiàn)了非常滿意的治療。我很期待這位患者的隨訪結果，當然，我也跟家屬征求了同意，希望能夠用這個病歷進行教學宣傳！ 希望大家在這個困難的時刻，全民投入抗疫的時刻，保持健康！2021年01月12日972
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王華偉主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動脈瘤任何年齡均可發(fā)病，但多數(shù)好發(fā)于40至60歲中老年，尤其女性多見。動脈瘤并非大家直觀印象中的“腫瘤”性病變，屬于血管疾病，可比喻成車胎鼓包，所以經(jīng)常開著鼓包的車胎行駛，有爆胎的風險。其也猶如顱內(nèi)的一個“不定時”炸彈，絕大部分情況下不會引起任何癥狀，有些人偶爾訴有頭痛，多不具有指向性意義。80%～90%的動脈瘤病人是因為破裂出血引起蛛網(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，但破裂后非常兇險，致死致殘率高，大部分人在獲得治療前都因此而死亡，故一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有動脈瘤，尤其是形態(tài)不規(guī)則，具有破裂傾向的動脈瘤一定要及時治療。動脈瘤確切的發(fā)病原因尚不十分清楚，但總結出來均可歸結為血管壁本身穩(wěn)定性出了問題，這猶如車胎鼓包處，必然存在局部的薄弱點，或本身出廠的問題（先天缺陷），或使用過程的磨損老化（常見原因），亦或突然外力作用受損（撞馬路牙子等）。相應的，動脈瘤也有對應三點，或先天遺傳性的血管壁薄弱，或血管壁的正常老化（如動脈粥樣硬化等），亦或創(chuàng)傷性的動脈壁受損。因此，所有動脈瘤必然存在血管壁的問題這一預設，但目前并沒有好的伴發(fā)預判或發(fā)現(xiàn)，所以平時一定要養(yǎng)成良好的生活習慣，比如戒煙、戒酒、控制體重，以及每天的適量運動。同樣，就算車胎有鼓包，如果你不開，胎壓不高，也不會破裂。動脈瘤也是，也有其誘發(fā)破裂因素，常見的就是多種原因導致的血壓的突然升高，包括血壓不穩(wěn)定。比如情緒波動（這也容易導致動脈瘤的發(fā)生，還是壓壓脾氣吧），便秘（腹壓增高，血壓也會升高），高鹽飲食等。另外重要一點，冬季里大家體表溫度降低，為了保證內(nèi)臟的溫度，表面皮膚小血管會收縮，同時有時也會有局部肌肉的收縮（打哆嗦），所以冬季大家的血壓會相應升高，這也導致為什么冬天動脈瘤破裂的患者明顯較先天多。很多人喜歡冬天晨練，但這也無形中增加很多心腦血管疾病的發(fā)生率。所以一旦確診有顱內(nèi)動脈瘤，特別對于有高血壓的患者，應積極考慮手術治療。2020年10月20日1385
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段永紅主任醫(yī)師 南華大學附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天75歲的賀老爺又來門診復診了，生活狀況良好，語言表達清晰，自由行走，一點也看不出是個做過腦部大手術的病人。 記得他是72歲時因突發(fā)癲癇就診的，在內(nèi)科照片發(fā)現(xiàn)是個陳舊血腫，DSA陰性，CTA也沒有看到瘤子，經(jīng)我仔細會診，考慮為巨大血栓性未破裂腦動脈瘤。 治療方案：1.由于血栓閉塞性動脈瘤，出血風險不大，可以保守治療；2.伴癲癇，原因可能為動脈瘤刺激額葉導致，切除病灶有利于癲癇的控制，提高生活質量。最后家屬和賀老決定接受手術。 手術順利，術后已經(jīng)3年了，賀老生活質量可以說非常好，每次來復診，我都給他免了診費！2020年09月03日1372
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張世榮主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 動脈瘤術后患者經(jīng)常會問到，我們的病情需要復查嗎？多久復查一次？手術做了是不是就完全好了，會出現(xiàn)復發(fā)嗎？針對這些問題，西北大學附屬西安市第三醫(yī)院神經(jīng)外科張世榮主任解釋到：腦動脈瘤介入手術后會有一定的復發(fā)率，復發(fā)率跟動脈瘤大小成正比，即動脈瘤越大，復發(fā)率相對越高。一般來講，直徑小于1cm的動脈瘤介入術后復發(fā)率低于5%-10%;但直徑大于1cm的動脈瘤復發(fā)率可能高達10%-30%。因此，腦動脈瘤術后定期復查就顯得尤為必要。復發(fā)一般集中在術后2-3年之內(nèi)，超過2-3年不復發(fā)就基本解除警報了。但也有文獻報道術后8-9年復發(fā)的個案。 國內(nèi)外通常都要求患者術后至少復查4次，即術后3個月、半年、1~2年、3~4年時各復查一次。頭兩到三次復查首選腦血管造影(DSA)，后續(xù)的長期隨診可選擇無創(chuàng)性腦血管檢查(如MRA或CTA)作為復查手段。對于動脈瘤栓塞滿意、術后無特殊不適的患者，也可以適當延長復查間隔、減少復查次數(shù)，以避免造影劑和X射線的副作用。 腦動脈瘤介入術后平安出院的患者絕大多數(shù)能很快恢復正常工作、生活，但極少數(shù)患者可能會出現(xiàn)病情反復，特別是發(fā)生以下情況時需要緊急復診： (1)劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷; (2)眼瞼下垂、眼球活動障礙、飲水嗆咳、吞咽困難等顱神經(jīng)麻痹癥狀; (3)偏身麻木、無力、失語甚至偏癱。 前兩種情況多見于腦動脈瘤復發(fā)后破裂或占位，第三種情況多見于載瘤動脈主干或其遠端分支內(nèi)血栓形成。2020年07月15日3476
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 未破裂顱內(nèi)動脈瘤魏社鵬大部分的自發(fā)性的蛛網(wǎng)膜下腔出血，都是由顱內(nèi)囊性動脈瘤破裂所引起。顱內(nèi)動脈瘤患者當中，有20~30%患者是多發(fā)動脈瘤。大部分動脈瘤，尤其是小的動脈瘤，并不破裂。顱內(nèi)動脈瘤破裂導致死亡的患者，大約占同期所有死亡人數(shù)的0.4~0.6%。幾乎10%的患者在來院前就已經(jīng)死亡。精心治療后，也只有30%的患者預后良好。最新推薦●必須要治療的：①有癥狀的、硬膜內(nèi)的、所有大小的動脈瘤②蛛網(wǎng)下腔出血患者中共存或殘留的、任何大小的動脈瘤③年齡<50歲的④≥7~10mm的無癥狀動脈瘤●個性化治療的大的、有癥狀的海綿竇內(nèi)動脈瘤基底動脈頂端的動脈瘤無癥狀的動脈瘤老年患者適合隨訪觀察?！襁m合隨訪的無癥狀的、海綿竇內(nèi)的、老年動脈瘤患者偶然發(fā)現(xiàn)的、<7mm的、既往無蛛網(wǎng)下腔出血的●無需治療的小的、偶然發(fā)現(xiàn)的、海綿竇內(nèi)的動脈瘤專業(yè)版在這里：Unrupturedintracranial aneurysms大部分的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是由顱內(nèi)囊性動脈瘤破裂所引起。根據(jù)影像學和尸檢的報告，在沒有合并癥的人群中，顱內(nèi)囊狀動脈瘤的患病率估計為3.2%，平均年齡50歲，男女比例1:1。顱內(nèi)動脈瘤患者當中，有20~30%患者是多發(fā)動脈瘤。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率估計為6~16/十萬。預后大部分動脈瘤，尤其是小的動脈瘤，并不破裂。顱內(nèi)動脈瘤破裂導致死亡的患者，大約占同期所有死亡人數(shù)的0.4~0.6%。幾乎10%的患者在來院前就已經(jīng)死亡。精心治療后，也只有30%的患者預后良好。好發(fā)位置大部分顱內(nèi)動脈瘤位于Willis環(huán)的前部（約85%）。常見的位置包括：大腦前動脈和前交通動脈結合處、后交通動脈和頸內(nèi)動脈結合處、大腦中動脈分叉處。后循環(huán)的位置包括基底動脈頂部、基底動脈和小腦上動脈或小腦前下動脈結合處、椎動脈和小腦后下動脈結合處。最新推薦●小的、偶然發(fā)現(xiàn)的、海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈段動脈瘤通常不用治療。大的、有癥狀的海綿竇內(nèi)動脈瘤，治療選擇應當個體化。應當依據(jù)患者的年齡，癥狀的嚴重程度和進展與否，以及治療方法而給以綜合考慮。在所有患者中，都必須考慮到老年患者高的治療風險和預期壽命較短的問題，無癥狀的動脈瘤老年患者適合隨訪觀察?！裼邪Y狀的、硬膜內(nèi)的、所有大小的動脈瘤都應考慮進行相對緊急的治療。●蛛網(wǎng)下腔出血患者中共存或殘留的、任何大小的動脈瘤也應考慮給予治療。基底動脈頂端的動脈瘤具有相對大的破裂風險。治療與否需要綜合考慮患者的年齡、共存的內(nèi)科和神經(jīng)條件、相對的治療危險。如果選擇觀察隨訪，應當給以階段性的MRA或CTA或選擇性血管造影術進行復查。●考慮到偶然發(fā)現(xiàn)的、<7mm的、既往無蛛網(wǎng)下腔出血的、明顯低出血風險的動脈瘤，觀察隨訪是普遍主張的方案。然而，年齡<50歲的這類患者應當考慮給予治療?！窨紤]到患者的年齡、共存的內(nèi)科和神經(jīng)科條件，以及相對的治療風險，≥7~10mm的無癥狀動脈瘤強烈需要治療。伴隨疾病腦動靜脈畸形罕見狀態(tài)下，患者會同時存在著和顱內(nèi)動靜脈畸形相關的顱內(nèi)動脈瘤。這些動脈瘤比一般動脈瘤更可能和生長與破裂相關。因此，建議在治療動靜脈畸形之前修復動脈瘤。頸動脈狹窄有一項研究發(fā)現(xiàn)，在癥狀性的頸動脈疾病患者群體中，顱內(nèi)動脈瘤似乎比預期的更常見，這可能是因為它們存在共有的風險因素。癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄遠端的動脈瘤，可能易受頸動脈內(nèi)膜切除術后導致的突然血液動力學變化的影響，而使得動脈瘤破裂。另一方面，外科手術夾閉嚴重頸內(nèi)動脈狹窄遠端的動脈瘤可能增加缺血性中風的風險。不幸的是，這種情況下的證據(jù)太稀少了，以至于無法確定應該首先解決哪個問題。然而，如果在這種情況下實施頸動脈內(nèi)膜切除，特別是當未破裂的同側動脈瘤直徑為≥7毫米，或者該患者動脈瘤性的蛛網(wǎng)膜下腔出血病史，則需要更加謹慎。抗血栓治療的使用顱內(nèi)動脈瘤患者可能需要抗血栓治療來治療其他疾病，例如房顫。現(xiàn)有數(shù)據(jù)結果很有限，很多時候的證據(jù)是矛盾的，并不足以確定抗凝劑(如華法林)，或抗血小板治療是否增加了動脈瘤破裂的風險。如果動脈瘤發(fā)生了破裂，抗凝治療似乎確實會增加動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴重程度。治療方法外科手術修復未破裂動脈瘤是決定治療患者中最常見的治療方法。在大的臨床研究中心里，血管內(nèi)治療似乎和較低的死亡率和致殘率相關，和外科夾閉相比，越來越占據(jù)主導的作用。新技術，例如血流導向裝置，可能增加了血管內(nèi)治療的安全性，并使得以往不可及或技術難度較大的動脈瘤得以成功治療。臨床隨訪我們建議未破裂顱內(nèi)動脈瘤患者采用CTA或MRA每年一次共2~3年，繼而每2~5年一次。然而，新近發(fā)現(xiàn)動脈瘤后的第六個月再次復查影像也是合理的選擇。因為有證據(jù)發(fā)現(xiàn)，和發(fā)現(xiàn)時間長的、穩(wěn)定的動脈瘤相比，新形成的小動脈瘤具有很高的可能性會破裂。如果第6個月隨訪的結果是穩(wěn)定的，則可適當延長隨訪時間?；颊邞敱苊馕鼰?、重度的酒精攝入、刺激性藥物使用、違禁藥品和過度用力以及憋氣動作。2020年07月10日2267
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張世榮主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動脈瘤雖然并非腫瘤，但是卻十分危險。在工作壓力大、情緒緊張、勞累過度等情況下，動脈瘤隨時可破裂，引發(fā)頭痛、嘔吐、偏癱甚至昏迷。顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病率為5~20/10萬，但每年全省得到治療的人數(shù)不超過2000例，許多患者來不及就醫(yī)就死亡了。因此，專家提醒中老年人，預防是關鍵，體檢時最好查查腦血管。 顱內(nèi)“氣球”說破就破 “顱內(nèi)動脈瘤并非腫瘤，而是血管的異常隆起，就像是在腦血管壁上吹起的一個氣球，”西北大學附屬西安市第三醫(yī)院神經(jīng)外科張世榮主任說：“大部分患顱內(nèi)動脈瘤的患者，其血管本身就存有結構的薄弱和缺損的情況?！? 在精神緊張、情緒激動、勞累、用力排便、舉重物、上樓、性生活等誘因的刺激下，“氣球”隨時可能因為血壓突然增高，引發(fā)破裂。顱內(nèi)動脈瘤平均直徑都有4-5毫米，超過1厘米就為大動脈瘤，超過2.5厘米者為巨大動脈瘤。動脈瘤一旦破裂出血，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔，常引起腦血管痙攣和腦腫脹。 由此可見，顱內(nèi)動脈瘤是一種十分危險的疾病。據(jù)調(diào)查顯示，30%-40%動脈瘤病人，出血后未來得及到醫(yī)院就已死亡。 更嚴重的是，出過血的動脈瘤再次破裂的機會及危險程度均大大增加，有40%-60%的病人會在動脈瘤出血后的一個月內(nèi)再次發(fā)生破裂，而第二次破裂后死亡率為60%-80%。所以，腦動脈瘤就像是埋藏在人腦中的一顆“不定時”炸彈，隨時都有爆炸的危險。 絕經(jīng)后女性易得動脈瘤 如此危險的疾病，女性發(fā)病率略多于男性。張主任說，女性50歲以后，其患動脈瘤的概率明顯增加，絕經(jīng)后女性發(fā)病率高于絕經(jīng)前女性。這主要是由于雌激素因素引起的，即雌激素有利于抑制顱內(nèi)動脈瘤的形成。另外，腦血管管壁內(nèi)的膠原蛋白含量在絕經(jīng)后明顯減少，進一步促進了動脈瘤的形成。 “有的人是在麻將桌上發(fā)病，有的是在彎腰抱孩子的時候，患者根本不知道什么時候顱內(nèi)的‘定時炸彈’就引爆了?！贝蠖鄶?shù)人在動脈瘤破裂之前可以沒有任何癥狀，部分病人在動脈瘤發(fā)生大量出血之前有一些警兆癥狀，比如突發(fā)性劇烈頭痛，并伴有惡心嘔吐、面色蒼白、全身出冷汗等，有的出現(xiàn)不同程度的神志不清。 另外，因動脈瘤逐漸增大、壓迫鄰近神經(jīng)而引起的相關癥狀，如一側眼睛睜不開、視物重影等。有上述癥狀出現(xiàn)時，應立即到有條件的醫(yī)院尋找?？漆t(yī)生診治。 吃藥可不可以控制動脈瘤？ 對于腦動脈瘤的治療，最關鍵的是早發(fā)現(xiàn)、早治療。及時確診的腦動脈瘤是可以治愈的，可怕的是人們還沒有意識到及早治療的重要性。專家建議40-60歲的中年人體檢時查查腦血管。MR或CT檢查對于小于5毫米的動脈瘤可能看不清，而螺旋CT血管造影(CTA)對腦動脈瘤的敏感性更高，可發(fā)現(xiàn)3毫米以下的動脈瘤。 “迄今為止，尚無治療腦動脈瘤的藥物。手術治療是徹底治愈動脈瘤的唯一手段。”張世榮主任表示，目前，有開顱手術或微創(chuàng)的手術來治療顱內(nèi)動脈瘤。 如今，大部分顱內(nèi)動脈瘤均采用微創(chuàng)手術方法，就是人們常說的介入療法或者血管內(nèi)栓塞技術，只需要在大腿根部用針穿一個2-3毫米的小口，通過血管將導管和導絲插入腦動脈瘤內(nèi)，再通過微導管輸送微彈簧圈等逐步填塞動脈瘤腔，直至完全閉塞動脈瘤，達到治愈目的。因此建議患者一旦發(fā)現(xiàn)癥狀，立即送往當?shù)厝准墝？凭驮\，積極配合治療，早干預早痊愈。2020年05月14日1924
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腦動脈瘤相關科普號
趙強主任的健康號 301神經(jīng)外科博士
趙強 主任醫(yī)師
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萬卷芳醫(yī)生的科普號
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