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朱巍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，從患者決定接受手術(shù)的手術(shù)治療開始,到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。圍手術(shù)期計(jì)劃包括術(shù)前的檢查和準(zhǔn)備、手術(shù)的計(jì)劃和執(zhí)行、術(shù)后的治療和康復(fù)等。神經(jīng)外科手術(shù)往往風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，這就要求神經(jīng)外科醫(yī)生不僅要有嫻熟的手術(shù)技巧，還應(yīng)重視圍手術(shù)期的處理。系統(tǒng)的圍手術(shù)期處理計(jì)劃是神經(jīng)外科手術(shù)成功的前提和保障。1.術(shù)前的檢查和準(zhǔn)備任何神經(jīng)外科手術(shù)都應(yīng)進(jìn)取可能的準(zhǔn)備和規(guī)劃。這其中涉及對患者全身情況的評估出、完善和疾病相關(guān)的影像學(xué)檢查、患者心理和生理的準(zhǔn)備、術(shù)前的醫(yī)患溝通、手術(shù)計(jì)劃的制定、手術(shù)器械和設(shè)備的準(zhǔn)備等。手術(shù)醫(yī)生也要對手術(shù)中可能需要的技術(shù)及潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分的考慮，這樣可以保證為患者提供更安全和有效的治療。1.1全身檢查 術(shù)前通過詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查對患者的全身情況進(jìn)行全面了解，以判定患者是否能夠耐受手術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查（肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖等）、傳染病檢測（傳染性肝病、艾滋病、梅毒等）、出凝血功能測定、血型鑒定、交叉配合實(shí)驗(yàn)、以及胸片和心電圖，60歲以上的患者加做心臟彩超和肺功能檢查，鞍區(qū)腫瘤患者需檢查內(nèi)分泌功能。此外了解患者既往的疾病史、藥物敏感史等，并對患者相關(guān)的社會和家庭因素進(jìn)行必要的調(diào)查也有十分重要的意義。1.2?？茩z查 通常情況下，神經(jīng)外科的患者都常規(guī)行頭顱CT檢查，根據(jù)病情選擇MRI檢查和血管造影等。脊髓疾病的患者需拍攝脊柱正、側(cè)位X片。其他檢查例如經(jīng)顱多普勒、電測聽、腦干誘發(fā)電位、腦電圖和正電子發(fā)射體層掃描（PET）等可視病情需要進(jìn)行檢查。1.3診斷與鑒別診斷手術(shù)前需明確病變的定位診斷（病變的部位）和定性診斷（病變的性質(zhì)）。術(shù)前診斷越明確對手術(shù)的效果越清晰1.4特殊情況的準(zhǔn)備經(jīng)過常規(guī)檢查和系統(tǒng)回顧，有些患者可能會暴露一些問題，如果患者伴有系統(tǒng)性疾病或重大并發(fā)癥，將會影響患者對手術(shù)的耐受，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在術(shù)前應(yīng)對這些情況進(jìn)行充分的準(zhǔn)備。（1）營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良的患者往往伴有貧血，攜氧能力較差，抵抗力也較差，容易并發(fā)感染，其低蛋白狀態(tài)又會影響手術(shù)切口愈合。所以我們在術(shù)前應(yīng)當(dāng)盡量改善和優(yōu)化患者的營養(yǎng)狀況。如果患者術(shù)前血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平偏低,或者3個(gè)月內(nèi)體重下降超過10%,則需請營養(yǎng)師會診進(jìn)行營養(yǎng)支持，通過腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)改善其營養(yǎng)狀態(tài)。（2）凝血功能障礙 神經(jīng)外科手術(shù)對凝血的要求較高，因此如果術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)血小板水平偏低，凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間和出血時(shí)間等異常，必須積極尋找原因并糾正。特別要指出的是，部分患者在術(shù)前使用抗凝藥物或者抗血小板聚集藥物治療其他疾病，為了消除這些藥物對手術(shù)的影響，需要在手術(shù)前1周停止服用。（3）心臟病 由于心臟疾病會增加神經(jīng)外科手術(shù)的死亡率，因此，對于有心臟疾病或者存在高危因素的患者，在術(shù)前必須由心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)生進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。除了心電圖，進(jìn)一步應(yīng)行運(yùn)動平板實(shí)驗(yàn)、心臟彩超、核醫(yī)學(xué)檢查或者冠脈造影檢查等，這都是評估心臟風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。（4）高血壓 血壓過高不僅會造成腦血管意外，也會給神經(jīng)外科術(shù)中的止血造成困難。如果是擇期手術(shù)，要求將血壓控制在160 /100mmHg以內(nèi)，并多次檢測后再行手術(shù)治療。（5）呼吸功能障礙 可能會給手術(shù)中的麻醉造成各種困難，多見于伴有哮喘或者慢性阻塞性肺疾病的患者，他們術(shù)后并發(fā)肺部感染、肺不張和低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，缺氧狀態(tài)也會造成顱內(nèi)壓力增高，不利于神經(jīng)外科疾病患者的恢復(fù)。如果發(fā)現(xiàn)呼吸功能不全，可行血?dú)夥治龊头喂δ軝z查來評判肺部疾病的嚴(yán)重程度，并與麻醉科和呼吸科醫(yī)生協(xié)商，在術(shù)前積極控制肺部感染，使用支氣管擴(kuò)張劑等。（6）糖尿病 糖尿病會引起機(jī)體代謝紊亂，患者抵抗力下降、容易發(fā)生感染、組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合。因此，術(shù)前應(yīng)控制血糖，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。（7）其他 輕微的肝功能不全不影響患者的手術(shù)耐受力，但如果肝功能已經(jīng)失代償，應(yīng)在處理后再行擇期手術(shù)。腎功能不全患者停用有腎功能損害的藥物，包括滲透性利尿劑，必要時(shí)需要在透析的保護(hù)下再進(jìn)行手術(shù)。女性患者月經(jīng)來潮時(shí)應(yīng)延期手術(shù)。2手術(shù)的計(jì)劃和實(shí)施 患者入院后，根據(jù)手術(shù)的輕重緩急將手術(shù)分為：（1）急診手術(shù)：例如顱內(nèi)血腫清除、腦積水引流或形成腦疝的腦腫瘤切除術(shù)等，這些手術(shù)要求進(jìn)行必要的檢查后，在最短時(shí)間內(nèi)實(shí)施手術(shù)，挽救生命；（2） 限期手術(shù)：例如一些惡性腫瘤的切除術(shù)，或其他一些進(jìn)展較快疾病的手術(shù)，需要在一定期限內(nèi)完善術(shù)前檢查，進(jìn)行手術(shù)干預(yù)；（3）擇期手術(shù)：例如一些進(jìn)展緩慢的良性腫瘤切除，或者顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)，可以在準(zhǔn)備充分的基礎(chǔ)上，選擇合適的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行手術(shù)。不論是何種手術(shù)，都應(yīng)當(dāng)在術(shù)前詳細(xì)詢問病史，全面又有針對性檢查，以求盡可能明確診斷，從而做出合理的手術(shù)計(jì)劃。3.術(shù)后的治療和注意事項(xiàng) 手術(shù)治療能否達(dá)到預(yù)期效果,除了實(shí)施正確的手術(shù)方案和精細(xì)的手術(shù)操作外，術(shù)后積極的治療和護(hù)理，妥善認(rèn)真的傷口管理，也是至關(guān)重要的。手術(shù)之后，病人要努力配合醫(yī)護(hù)人員，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和不良后果的發(fā)生。參考文獻(xiàn)：《現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)第二版》主編周良輔2021年03月19日
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李業(yè)生主任醫(yī)師 山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)淄博醫(yī)院 神經(jīng)外科 一般認(rèn)為：頭部受傷后3天以內(nèi)發(fā)生的顱內(nèi)血腫稱為急性血腫；急性硬膜外血腫>30 ml，顳部血腫>20 ml，需立刻開顱手術(shù)清除血腫。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，急性硬膜外血腫>30 ml，能否不用開顱而進(jìn)行微創(chuàng)治療呢？先看下面兩個(gè)病例：例1，患者男，17歲，頭部受傷16小時(shí)入院，神志清，CT顯示：右額部硬膜外血腫，血腫>30 m，l腦室額角明顯受壓。骨窗顯示未見明顯骨折入院后12小時(shí)CT復(fù)查血腫無明顯變化，行硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)及尿激酶注入。術(shù)后2天CT復(fù)查血腫明顯減少，術(shù)后4天CT復(fù)查血腫大部分消失，拔除引流。術(shù)后半月CT復(fù)查 血腫基本消失，患者康復(fù)出院。例2，男59歲，頭部受傷2天入院。神志清，CT顯示左顳頂部硬膜外血腫，血腫>30 ml，側(cè)腦室明顯受壓。骨窗顯示未見明顯骨折入院后3小時(shí)CT復(fù)查血腫無明顯變化，行硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)及尿激酶注入。術(shù)后2天CT復(fù)查血腫明顯減少，術(shù)后6天CT復(fù)查血腫大部分消失，拔除引流。術(shù)后2周CT復(fù)查 血腫基本消失，患者康復(fù)出院。 由上可見，急性硬膜外血腫是可以微創(chuàng)治療不用開顱的，與開顱相比它避免了頭皮大切口，避免了取下骨瓣，避免了全麻手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合于老年人及發(fā)育生長期的兒童少年。什么情況下可以微創(chuàng)治療呢？個(gè)人認(rèn)為：1，受傷后24小時(shí)以上，神志清楚。2，連續(xù)2次以上CT復(fù)查血腫無明顯變化，骨窗顯示無明顯骨折。3.血腫區(qū)無知名的硬膜血管。4，當(dāng)然也要有必要時(shí)開顱的心理準(zhǔn)備及開顱的手術(shù)條件。2020年12月15日1365
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陳延主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 現(xiàn)在那個(gè)心腦血管疾病發(fā)病率比較高，呃，特別是腦血管容易出現(xiàn)一個(gè)腦出血啊，形成血腫，我們老百姓所說的害怕燙到實(shí)際上就是因?yàn)轱B內(nèi)出血以后啊偏差以后引起的惡摔倒。 啊，顱內(nèi)出現(xiàn)血腫以后呢啊，怎么治療呢，一定要手術(shù)嗎，回答是不一定的我們現(xiàn)在的技術(shù)比較成熟，根據(jù)不同的病人采取不同的治療辦法，通過微創(chuàng)特別是我們現(xiàn)在一個(gè)是可以置管第二點(diǎn)可以通過內(nèi)鏡技術(shù)把血腫清除掉，特別是腦子里面形成的血腫，我們通過神經(jīng)內(nèi)鏡，然后對著電視屏幕把這個(gè)血管清除掉，這是我們現(xiàn)在開了一個(gè)新的業(yè)務(wù)。2020年07月09日949
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