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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 顱咽管瘤術后內(nèi)分泌復查項目及注意事項01.內(nèi)分泌檢查項目?顱咽管瘤術后的抽血檢查項目大致如下：①常規(guī)檢查項目血常規(guī)，甲狀腺功能五項（促甲TSH，游離三碘甲狀腺原氨酸FT3，游離甲狀腺素FT4，三碘甲狀腺原氨酸T3，甲狀腺素T4）（以下統(tǒng)稱甲功），皮質醇（cor），促腎上腺皮質激素（ACTH），胰島生長因子，生長激素，性激素六項。②大生化項目電解質（鈉，鉀，鈣，鎂，氯，磷），肝功，腎功，血糖，血脂三項，肝纖維化四項。③骨代謝骨代謝三項：血鈣，血磷，堿性磷酸酶。（做了大生化的檢查項目就包含了骨代謝三項）骨代謝四項：骨鈣素、總Ⅰ型膠原氨基酸延長肽、β-膠原特殊序列和25-羥基維生素D。骨代謝五項：骨代謝五項：甲狀旁腺素（PTH），骨鈣素（BGP或OC），總1型膠原氨基酸延長肽(PINP)，β-膠原特殊序列(B-CTX)，25-羥基維生素D3。④血糖和胰島功能糖化血紅蛋白，空腹胰島素，空腹C肽。⑤其他抽血項目凝血四項非抽血檢查項目大致如下：??測骨齡和骨密度（未成年人）；??尿常規(guī)；??眼科檢查（視力，視野，眼底，眼壓，OCT，視覺誘發(fā)電位）；??髖關節(jié)CT或核磁。以上這些并非每次必查項，患友可以根據(jù)術后時間選擇項目。02.內(nèi)分泌術后復查頻率術后一個月電解質；血常規(guī)；甲功；尿常規(guī)。術后三個月血常規(guī)；促腎和皮質醇(非必查)；甲功；尿常規(guī)；大生化(包含肝腎功能，血脂，血糖，電解質)；胰島樣生長因子(IGF-1)。術后半年血常規(guī)；促腎和皮質醇(非必查)；甲功；尿常規(guī)；大生化(包含肝腎功能，血脂，血糖，電解質)；胰島樣生長因子(IGF-1)；測骨齡，骨密度(兒童)；25羥基維生素D3；性激素六項(成人)；糖化血紅蛋白，空腹胰島素；肝纖維化四項；凝血四項。術后一年及以上血常規(guī)；促腎和皮質醇(非必查)；甲功；尿常規(guī)；大生化(包含肝腎功能，血脂，血糖，電解質)；胰島樣生長因子(IGF-1)；成人重點關注骨質檢查：骨代謝五項，雙能X線（腰椎和髖部）25羥基維生素D3；性激素六項(成人)；糖化血紅蛋白，空腹胰島素；肝纖維化四項；凝血四項。視力檢查說明術后有無視力問題，都建議查一下視力，視野、眼底、眼壓、OCT。嬰幼兒和兒童結合配合度可以選擇性檢查，檢查兒童視力表，視誘發(fā)電位，眼底，眼壓等。原因：視力能看見和能看清是兩回事，有很多孩子術后視力不影響正常生活，家長誤以為視力沒有受影響，等1-2年后，隨著年齡增長，學習內(nèi)容增多，家長才發(fā)現(xiàn)孩子雙眼視野缺損，或者單眼偏盲。身體不適的臨時檢查電解質，血常規(guī)；血糖；血氧；心率；血壓。醫(yī)生診斷的其他檢查。??近期調研發(fā)現(xiàn)患骨質疏松、股骨頭壞死，脊柱側彎等骨頭問題的患友占比較大，建議術后一年以上復查重點關注骨質情況，輪換檢查身體不同區(qū)域的骨密度。（見下方⑤骨密度和⑥骨代謝說明）??以上僅供參考，如果有專業(yè)的內(nèi)分泌醫(yī)生管理，可以聽從內(nèi)分泌醫(yī)生醫(yī)囑，預約好下次問診時間，并提前開好檢查單據(jù)。03.其他注意事項說明①電解質??非常重要，每次檢查必不可少，無需空腹。術后一個月內(nèi)可以勤查幾次，以后可以隨其他復查項目一起復查（如3個月-6個月一次），不舒服要隨時檢查。有緊急問題發(fā)生時優(yōu)先血查電解質/血常規(guī)/血糖，三者都很重要！??血鈉值，控制在140左右最理想，超過145，所有的化驗單都會有誤差（如肝功，尿酸，大都會高)，如果電解質血鈉不穩(wěn)定，一起做生化檢查連帶有問題，醫(yī)生一般不參考這個結果，這次檢查就浪費了。因此做生化檢查時建議先查電解質，30分鐘—1小時出結果，電解質值正常，生化檢查值才比較有參考意義。（甲功，皮質醇，促腎值等非生化項不受電解質影響的可一起查。）②皮質醇??了解皮質醇激素詳情：關于促腎和皮質醇激素以及替代激素--氫化可的松和潑尼松介紹??注：垂體減低患者服用可的松或潑尼松檢查結果會不準，值可能會很低，不能根據(jù)驗血結果進行調藥，專業(yè)的內(nèi)分泌醫(yī)生是根據(jù)食欲和精神狀態(tài)進行調藥。術后短期查促腎和皮質醇可以看一下恢復程度，有些人半年內(nèi)兩者都恢復到中高值，有停藥的可能，促腎值和皮質醇值長期在低值以下，需要長期服藥，切記不要亂停藥?、鄞笊棸弘娊赓|（鈉，鉀，鈣，鎂，氯），肝功，腎功，血糖，血脂三項。上面說了，單做電解質沒有空腹要求，如果連帶其他生化項一起檢查有空腹的要求，包括血糖如果有問題，還需分別檢測餐前和餐后的，具體遵醫(yī)囑。④骨齡骨齡是為了檢查骨頭的年齡與實際年齡是否相符，有些兒童術后身高生長緩慢，骨齡會落后于實際年齡，這時需要使用生長激素，點此可了解骨齡和骨骺：手把手教你看骨齡和骨骺⑤骨密度臨床上，骨密度檢查是針對骨質疏松以及骨量減少進行診斷的非常重要的一個指標。骨密度檢查主要是通過CT檢查、超聲骨密度儀檢查、雙能X線檢查等。A、CT檢查：通過CT檢查可以檢查體內(nèi)骨密度定量，但是由于它的輻射相對比較大，所以比較少采用。B、超聲骨密度儀檢查：超聲骨密度儀沒有輻射，且它的成本也比較低，加上檢查方便一些。唯一的缺點就是準確度沒有那么高。C、雙能X線檢查：目前雙能X線檢查的準確度是比較高的，放射量低（大約是胸片劑量的二十分之一），檢查所耗的時間也比較短。它的缺點就是費用相對于其他檢查儀器來說是比較高的。經(jīng)過多年驗證，我們發(fā)現(xiàn)患者們?nèi)砀魈幍墓敲芏炔⒉皇蔷鶆虻?，超聲骨密度檢測橈骨（手腕）沒問題的，不代表根骨（足部）就沒問題，更不代表髖骨和腰椎骨質健康。目前群內(nèi)有多位群友因身體感知異常，如：骨質變形或發(fā)生疼痛，進一步采用雙能X線檢查，才發(fā)現(xiàn)髖部或腰椎骨質疏松嚴重或股骨頭壞死，而在此之前使用超聲骨密度檢測手腕或足部的數(shù)值是正常的，因此建議大家每隔一個周期更換一下骨密度的檢測部位和檢測方式，防患于未然。⑥骨代謝鞍區(qū)術后，甲狀腺功能激素替代，糖皮質激素替代，甲狀旁腺激素，生長激素替代，25羥基維生素D3，性激素（成人），鈣磷水平，骨堿性磷酸酶，血液酸堿度，尿鈣水平，尿腎功（如腎小管損傷）等，均對骨代謝有影響，因此建議術后人群定期檢查骨代謝。其中骨代謝三項與骨代謝四項，骨代謝五項指標不相同，不存在包含關系，建議定期檢查生化項目＋骨代謝五項，其中25羥基維生素D3項建議維持在中高值，該指標建議定期檢查，長期維生素D缺乏容易導致甲狀旁腺功能亢進，進而影響鈣磷代謝，引發(fā)骨質病變。骨代謝五項檢測說明P1NP總Ⅰ型前膠原氨基端延長肽（Total-P1NP）是首選的骨形成標志物，受進食和晝夜節(jié)律影響小，可隨機非空腹采血測量在血清中的含量，反映成骨細胞合成骨膠原的速率，監(jiān)測成骨細胞活力和骨形成情況，是新骨形成的特異性的敏感指標?！九R床意義】骨質疏松癥、骨代謝疾病、腎功能不全患者血清總PINP升高。兒童發(fā)育期、妊娠晚期、骨腫瘤、骨轉移、畸形性骨炎、原發(fā)性甲旁亢、骨軟化癥、酒精性肝炎、絕經(jīng)后婦女、肺纖維化、嚴重肝損害等血清PINP升高。如果Ⅰ型前膠原氨基端前肽下降，說明膠原蛋白減少和骨代謝偏弱。β-CTxβ-膠原特殊序列(β-CrossLaps)是首選的骨吸收標志物，受進食和晝夜節(jié)律的影響較大，進食后水平會降低，需空腹清晨采血。其水平反映了破骨細胞的骨吸收活性，為敏感而特異的骨吸收標志物?！九R床意義】骨質疏松癥、Paget病、多發(fā)性骨髓瘤和腫瘤骨轉移等患者血清其水平升高。骨鈣素骨鈣素是骨組織中含量最豐富的非膠原蛋白，主要由成骨細胞、成牙本質細胞和軟骨細胞合成。是反映骨形成的特異性生化指標，在循環(huán)中可檢測到OC氨基端片段(N-MidOC)更穩(wěn)定，檢測重復性較好?！九R床意義】濃度升高提示骨形成速率加快，主要見于高轉換骨質疏松癥、兒童生長期、成骨不全、腎功能不全、骨折、變形性骨炎、腫瘤骨轉移、低磷血癥、甲狀腺功能亢進癥、甲狀旁腺功能亢進癥、尿毒癥、佝僂病、卵巢切除術后等。濃度降低見于甲狀腺功能減退癥、腎上腺皮質功能亢進癥、長期使用糖皮質激素、肝病、糖病患者及孕婦等。骨鈣素水平偏低說明成骨能力弱。PTH甲狀旁腺素?調節(jié)體內(nèi)鈣和磷的代謝，促使血鈣水平升高，血磷水平下降?！九R床意義】PTH水平明顯高于正常，可見原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、需進一步檢查是否為甲狀旁腺亢進引起的繼發(fā)性骨質疏松癥；PTH水平正?；蚵愿?，同時存在低血鈣和高血磷，則可考慮為假性甲狀旁腺功能低下癥。PTH水平降低常見于特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥、低鎂血癥性甲狀旁腺功能減退癥、非甲狀腺功能亢進性高鈣血癥，如惡性腫瘤、結節(jié)病、維生素D中毒、甲狀腺功能亢進癥。25-羥基維生素D維生素D維持血鈣和血磷的正常水平?，是鈣質轉化為骨質的重要物質，可以促進骨和牙的鈣化?！九R床意義】25-羥基維生素D影響細胞分化功能。維生素D?缺乏會使成骨能力下降，可引起自身免疫性疾病及骨質疏松癥。⑦檢查前是否服藥可以服藥，大家檢查就是為了查看服藥是否合適，每次檢查最好選擇同一時間抽血方便做對比。術后短期為了查看促腎恢復程度，抽血前可以不服用皮質醇激素，抽血后再吃。⑧空腹檢查能否喝水??空腹是指“晨起已空腹10—12小時”，也就是指抽血的前一天晚上，保持平時的生活習慣，維持正常的飲食結構，并做到晚飯要清淡，不飲酒、咖啡、濃茶，不吃夜宵，休息好。??空腹采血的最佳時間是在早上6：30-9：30，最遲不宜超過10：00。若空腹超過12小時，雖然仍是空腹血，但由于體內(nèi)生理性內(nèi)分泌激素的影響，可使血糖等指標發(fā)生變化，不能反映平時的水平，從而失去化驗的意義。??至少要禁食8小時、禁水6小時以上，并不意味著不能喝一口水，“禁水”的含義可理解為不能大量喝水。一般以不超過200ml為宜。少量必須要喝的水，尤其是為了服藥時，是沒有問題的。但一定要記住，只能喝白開水，不能喝飲料、茶水、咖啡等，以免影響檢測結果。來源顱咽管瘤之家2024年08月28日
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 大多數(shù)顱咽管瘤呈間歇性生長，故從總體上看腫瘤生長較慢，其癥狀發(fā)展也慢；少數(shù)顱咽管瘤生長快速，其病情進展亦較快。 臨床表現(xiàn)包括幾個方面:腫瘤占位效應及阻塞室間孔引起的高顱壓表現(xiàn)；腫瘤壓迫視交叉、視神經(jīng)引起的視力障礙；腫瘤壓迫下丘腦、垂體引起的下丘腦垂體功能障礙；腫瘤侵及其他腦組織引起的神經(jīng)、精神癥狀。各種癥狀在兒童及青年患者與成人患者的發(fā)生頻率略有不同，前者首發(fā)癥狀以顱內(nèi)高壓多見，后者以視神經(jīng)壓迫癥狀多見，所有患者均有可能產(chǎn)生內(nèi)分泌改變，但成人發(fā)現(xiàn)較早。 手術治療成為顱咽管瘤的首選治療方法。 手術治療的目的是通過切除腫瘤達到解除腫瘤對視神經(jīng)交叉及其他神經(jīng)組織的壓迫，解除顱內(nèi)壓增高，對下丘腦-垂體功能障礙則較難恢復。對于實質性腫瘤，手術可切除瘤體；對于囊性腫瘤，手術可放去囊液，從而緩解腫瘤的壓迫癥狀。由于顱咽管瘤為良性腫瘤，除部分與視交叉、灰結節(jié)、垂體柄、下丘腦、第三腦室底等某處粘連外，大多數(shù)與周圍組織結構有膠質反應邊界或蛛網(wǎng)膜分界，因此原則上應力爭做到腫瘤全切除，尤其對兒童患者，以防止復發(fā)。小的顱咽管瘤特別是鞍內(nèi)型腫瘤一般采取經(jīng)蝶術式，大瘤宜采取經(jīng)顱術式。一般來說，成功的手術可有效緩解視交叉受壓引起的視力、視野改變以及高顱壓引起的頭痛等癥狀，還能使腺垂體功能得到恢復。不過，很多鞍上型顱咽管瘤與周圍腦組織(特別是下丘腦)緊密相連，增加了手術的難度，對這些病人并不強求完全切除腫瘤，可采取部分切除，部分切除的缺點是術后復發(fā)率很高。根據(jù)腫瘤生長部位、大小、形狀、鈣化程度、囊腫部分的位置，以及與周圍組織的關系和容易接近腦脊液通路等因素，手術需選擇不同的入路或方式，并各自有其優(yōu)缺點。 術前預住院需要做的檢查： 1、視力、視野 2、激素（生長、性腺、ACTH、CORT、甲功） 4、頭顱CT（冠矢軸位，刻盤） 3、核磁（全部刻盤）：平掃（T2需掃space序列，層厚1mm）十增強(掃space序列，層厚1mm)十3D fiesta（矢狀位）十Flair（軸位，薄掃，層厚1mm）+mra 顱咽管瘤是良性腫瘤，只要治療得當，是完全可以治愈的。手術全切除是行之有效的方法。但是，腫瘤無論是在手術切除還是在術后護理都具有復雜性，稍有不慎會給患者造成永久的遺憾。因此，選擇合適的治療和護理方案是戰(zhàn)勝顱咽管瘤的必然條件。2021年11月18日640
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王之敏主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第四醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天跟大家分享一例顱咽管瘤的患者。 這個患者是我們本院兒科的一名護士，按照道理講，是不應該出現(xiàn)診斷的延遲的，但是恰恰相反，這個患者腫瘤到了一定程度才被發(fā)現(xiàn)。這恰好是我們一般患者朋友需要注意的關鍵點。 患者最早出現(xiàn)了月經(jīng)周期的紊亂，伴發(fā)的癥狀肥胖。是的，你沒有看錯，不明原因的肥胖也是疾病癥狀。女性患者出現(xiàn)肥胖和月經(jīng)周期紊亂，在婦科就診處理，經(jīng)過人工周期的調整，月經(jīng)暫時正常，但是藥物的使用掩蓋了癥狀。后期又出現(xiàn)了視力障礙，這是第二個關鍵點。這時患者才進行了第一張影像學的檢查。 這是一張非常典型的CT，鞍區(qū)囊性病變合并鈣化，神經(jīng)外科醫(yī)生基本可以確認顱咽管瘤的診斷，但是就是這樣一個病變，一名醫(yī)院工作人員也是出現(xiàn)癥狀一年之后才發(fā)現(xiàn)！這值得我們思考，回顧患者的病史：第一，月經(jīng)紊亂，第二多食之后的肥胖，第三，視力改變。還有一個忽略的癥狀是多飲多尿。這是一個非常典型癥狀組合! 進一步詳細檢查MRI發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位。 所有疾病的發(fā)生發(fā)展都是遵循一定的規(guī)律的，這一點需要醫(yī)生的專業(yè)判斷和診斷思維。但是月經(jīng)紊亂、視力改變聯(lián)合多飲多尿一定提示需要醫(yī)院專科醫(yī)生處理。 怎么才能發(fā)現(xiàn)腦腫瘤?請看我的系列科普之一《腦腫瘤的預防、診斷和治療》。 以下幾點非常重要： 1、了解癥狀 這些癥狀對于判斷腫瘤在大腦中的位置非常重要，腦腫瘤可能的癥狀如下： - 新發(fā)生的頭痛和既往頭痛的形式發(fā)生了改變。 - 無法解釋的惡心和嘔吐 - 視覺障礙，包括視物模糊、視物重影或者視野缺失。 - 肢體運動或者感覺逐步出現(xiàn)障礙。 - 平衡障礙，語言障礙或者對于日常事務混亂。 2. 找醫(yī)生診斷腦腫瘤 如果你存在上述相關癥狀，盡快找醫(yī)生咨詢。他們將幫你做出診斷并制定一個治療計劃。這是治療腦腫瘤的唯一正確的方法。 - 醫(yī)生將進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查 - 醫(yī)生將建議你進行一些影像學的檢查，包括MRI、CT、PET等，這樣就可以更加清楚腦內(nèi)的情況。這些有助于識別腦腫瘤。 - 醫(yī)生可能會進行腦組織活檢來評估你是否罹患腦腫瘤。 - 有很多原因也可能導致這些癥狀，如腦卒中、多發(fā)性硬化、感染等。這也是為什么必須由醫(yī)生來進行判斷評估的原因。 3. 治療腦腫瘤。 - 對于顱內(nèi)一些可以到達的部位的腫瘤，醫(yī)生可能會建議你手術切除腦腫瘤。 - 醫(yī)生可能會建議你進行放射治療。 - 醫(yī)生可能會建議你化療。 - 醫(yī)生可能會建議你進一步使用靶向藥物來治療腦腫瘤。 4. 了解沒有治療的風險。 - 如果你懷疑自己出現(xiàn)了腦腫瘤的癥狀，盡快尋找醫(yī)生的幫助明確診斷非常重要。越早發(fā)現(xiàn)腦腫瘤，治療就越容易。忽視這些癥狀或者逃避治療會使你的身體狀態(tài)惡化，甚至會導致死亡。 本例患者的治療顱咽管瘤首選手術治療，本例患者我們選擇了經(jīng)顱顯微手術。這里要普及的一個理念：顱腦手術的微創(chuàng)關鍵在于腦組織的微創(chuàng)，而不是弄一個很小的切口來拼命牽拉腦組織，最終會得不償失。 我們選擇眶上外側入路，前方經(jīng)額底釋放腦脊液，充分松弛腦組織后，經(jīng)腦組織的自然間隙進入，分塊全切了腫瘤，包括侵犯三腦室底的那部分。 最終，患者在沒有任何新的功能損傷的情況下獲得了痊愈，但是因為下丘腦性腺軸的破壞可能會影響患者的生育能力。因此，這例患者的診治經(jīng)歷提醒大家，早期發(fā)現(xiàn)早期治療的重要性！2021年09月07日812
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馬增翼副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱咽管瘤是由外胚葉形成的顱咽管殘余的上皮細胞發(fā)展起來的一種常見的胚胎殘余組織腫瘤，為顱內(nèi)最常見的先天性腫瘤之一，好發(fā)于兒童，成年人也可發(fā)病。其主要臨床特點有下丘腦-垂體功能紊亂、顱內(nèi)壓增高、視力及視野障礙，尿崩癥以及神經(jīng)和精神癥狀等。 發(fā)病機制1.先天性剩余學說 這是被人們比較廣泛接受的組織發(fā)生學說。在正常情況下，胚胎7～8周顱咽管即逐漸消失，在發(fā)育過程中常有上皮細胞小巢遺留，即成為顱咽管瘤的組織來源。因此顱咽管瘤可發(fā)生于咽部、蝶竇、鞍內(nèi)、鞍上及第三腦室，有的可侵入顱后窩。 2.鱗狀上皮化生學說 有研究認為鱗狀上皮細胞巢是垂體細胞化生的產(chǎn)物，而不是胚胎殘留。另外，還有人觀察到垂體腺細胞和鱗狀上皮細胞的混合，并且見到二者之間有過度，這一發(fā)現(xiàn)也支持化生學說。 臨床表現(xiàn)大多數(shù)顱咽管瘤呈間歇性生長，故總體上腫瘤生長較慢，其癥狀發(fā)展也慢；少數(shù)顱咽管瘤生長快速，其病情進展亦較快。其臨床表現(xiàn)主要包括以下幾個方面：腫瘤占位效應及阻塞室間孔引起的高顱壓表現(xiàn)；腫瘤壓迫視交叉、視神經(jīng)引起的視力障礙；腫瘤壓迫下丘腦、垂體引起的下丘腦-垂體功能障礙；腫瘤侵及其他腦組織引起的神經(jīng)、精神癥狀。 輔助檢查1.頭部MRI（磁共振成像）檢查——最常用的影像學檢查 2.頭部CT檢查: CT掃描顯示為鞍區(qū)腫瘤改變。常有鈣化等表現(xiàn)。 3.內(nèi)分泌激素檢查:血清泌乳素常因垂體柄的阻斷而升高，而血清生長激素水平往往下降。同時往往伴有皮質醇和甲狀腺功能減退。 治療方法1.手術切除 體積較小者可行內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶腫瘤切除術（傷口位于鼻腔內(nèi)）或經(jīng)眶鎖孔腫瘤切除術（傷口位于眉弓）。體積較大者可行經(jīng)翼點、冠狀等開顱腫瘤切除術。 2.放射治療 術后殘留或復發(fā)者可行放射治療，以立體定向放射外科治療為宜。 3.其他治療 術后出現(xiàn)視功能未能恢復者，可行高壓氧治療等輔助治療。 術后出現(xiàn)垂體功能下降者，需適當補充激素。 術后出現(xiàn)尿崩者，可酌情使用去氨加壓素等，不排除終身服藥。2021年08月26日1557
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱咽管瘤顱咽管瘤，是一種罕見的實體瘤、或囊～實性混合腫瘤。起源于沿鼻咽至間腦連線上的Rathke囊的殘余部分。流行病學在兒童中，顱咽管瘤占腦腫瘤的5%～10%，在男性和女性中的發(fā)病率幾乎相等。發(fā)病年齡，呈雙峰分布：一個峰為5～14歲的兒童，另一個峰為50～75歲的成人。成釉質細胞型顱咽管瘤，更常見于兒童，而乳頭型顱咽管瘤主要見于成人。病理學大部分顱咽管瘤，是起源于鞍上區(qū)垂體柄的上皮腫瘤。小部分腫瘤起源于蝶鞍內(nèi)，極少數(shù)腫瘤位于視覺系統(tǒng)或第三腦室內(nèi)。雖然組織學上這類腫瘤為良性，但經(jīng)常縮短患者的生存期，應視為低級別惡性腫瘤。大多數(shù)顱咽管瘤，包含實性和囊性成分。囊內(nèi)充滿含有膽固醇結晶的渾濁液體。臨床表現(xiàn)此瘤生長緩慢，在確診前，癥狀通常已存在1年或以上。●視覺癥狀視覺癥狀常見，可能是視交叉受壓的直接結果；具體的障礙取決于腫瘤的生長方式?！駜?nèi)分泌異常正常結構受到直接損害、或壓迫可導致一系列內(nèi)分泌異常。常見并發(fā)癥包括生長激素、促性腺激素、促甲狀腺激素和促腎上腺皮質激素分泌不足，其估計發(fā)生率分別為75%、40%、25%及25%。當垂體柄受累時，常出現(xiàn)尿崩癥。甲狀腺功能減退癥、或生長激素缺乏可導致生長障礙，是兒童患者最常見的表現(xiàn)。成人患者中最常見的內(nèi)分泌表現(xiàn)，是性功能障礙；幾乎90%的男性患者訴陰莖勃起功能障礙，而大多數(shù)女性患者出現(xiàn)閉經(jīng)?！耦^痛大約50%的患者在診斷時存在中～重度的每日頭痛?？赡茉从谀[瘤自身對疼痛敏感結構的牽拉，腫瘤壓迫第三腦室導致的梗阻性腦積水，或者腦膜受到溢出的囊腫內(nèi)容物的刺激。●其他癥狀顱咽管瘤還可引起其他全身性癥狀，如抑郁，這與任何激素缺乏無關。推測其原因為腫瘤延伸至額葉、紋狀體和丘腦區(qū)域或邊緣系統(tǒng)。壓力相關性頭痛，可伴發(fā)惡心、嘔吐及昏睡。診斷發(fā)現(xiàn)病變時，顱咽管瘤的大小有差異，從小的、邊界清晰的實性腫塊到侵入蝶鞍并導致鄰近腦組織結構移位的大型多房性囊腫。神經(jīng)影像學術前，通常是MRI或CT檢查顯示存在腫塊提示顱咽管瘤的診斷。鞍上區(qū)鈣化見于80%的病例中，囊腫形成見于85%的病例中，固體或結節(jié)均可見增強。因此，蝶鞍旁囊性鈣化病變，極有可能為顱咽管瘤。治療前評估由于大多數(shù)顱咽管瘤患者，至少存在部分垂體功能減退，所以術前需要進行內(nèi)分泌檢查，尤其是腎上腺和甲狀腺功能的檢查。包括視野檢查在內(nèi)的詳細神經(jīng)眼科檢查，有助于明確是否存在視神經(jīng)通路受壓，并確定術前基線情況。治療手術幾乎所有病例都需要手術治療。手術的目的是確立診斷、緩解腫塊相關的癥狀以及安全地切除盡可能多的腫瘤。手術入路的選擇取決于腫瘤的位置。鞍內(nèi)腫瘤，可能經(jīng)蝶骨入路來切除。擴大的經(jīng)蝶骨入路(目前常用內(nèi)鏡操作)可切除蝶鞍內(nèi)腫瘤及某些擴展至蝶鞍上的腫瘤。目前，許多顱咽管瘤采用翼點顱骨切開術入路。若囊腫進一步向上擴展至第三腦室，則可能需打開終板或者采用從上方通過Monro孔入路。放療放療可用于腫瘤部分切除術后有殘留病變的患者，或是用于治療最初認為肉眼下完全切除后復發(fā)的疾病。當代放療技術可實現(xiàn)更高的治療精準度和適形性。這些方法通過減少周圍正常組織的電離輻射暴露而降低了(但未消除)長期毒性[27]。已用于治療顱咽管瘤的高度適形成像引導放療技術包括：立體定向放療、調強放療及質子束放療。重粒子照射技術(如質子束)，利用帶電粒子而不是光子，向靶區(qū)輸送高劑量輻射，同時限制周圍組織接受的“散射”劑量。Bragg峰(此處質子停止前行并釋放其能量)以外的區(qū)域，輻射暴露極低。這對治療緊鄰重要結構的腫瘤尤其有利。囊腫治療當囊腫壓迫視覺系統(tǒng)結構或下丘腦結構或者導致第三腦室癥狀性梗阻時，通常需要采用縮減囊腫大小的技術。手術切除腫瘤是最具根治性的治療。手術后囊腫復發(fā)可通過數(shù)種方式處理。→抽吸術經(jīng)皮囊腫內(nèi)容物抽吸術已被用于緩解癥狀，每當完全切除不可行時，可推薦行間斷性囊腫抽吸術。另一種方法是對不能被完全切除的囊腫放置皮下貯液囊(Ommaya囊)系統(tǒng)進行間斷抽吸?！粌?nèi)照射法對于孤立性腫瘤或多囊性腫瘤患者，一種方法是通過立體定向應用放射性同位素行腔內(nèi)照射。優(yōu)選釋放β～射線的放射性同位素，如釔～90(90Yt)、錸～186(186Rh)和磷～32(32P)，因為這些元素放射的能量穿透性有限且相對易于操控。并發(fā)癥大多數(shù)病例存在全垂體功能減退，可表現(xiàn)為性腺功能減退、甲狀腺功能減退、腎上腺功能不全和/或生長激素缺乏。下丘腦功能障礙可導致失能性肥胖、體溫調節(jié)障礙、睡眠障礙或尿崩癥。肥胖的并發(fā)癥，包括代謝綜合征、2型糖尿病、非酒精性肝病。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：認知功能障礙，尤其是下丘腦受累的患者下丘腦性肥胖睡眠障礙和晝夜節(jié)律紊亂行為問題視覺系統(tǒng)并發(fā)癥大多數(shù)患者在治療前有視覺障礙。這些表現(xiàn)可能因手術或放療而加重。血管異常對于顱咽管瘤兒童患者，放療后可出現(xiàn)多種血管異常。包括：顳葉海綿狀血管瘤、煙霧綜合征、動脈瘤和動脈口徑減小。治療后隨訪通過MRI進行神經(jīng)影像學檢查，一年1次。影像學檢查隨訪的持續(xù)時間取決于初始手術的范圍、有無殘余腫瘤及癥狀學。監(jiān)測內(nèi)分泌功能，根據(jù)需要予以激素替代治療。術后對視覺功能進行正式評估(包括視野檢查)，此后每年評估1次。預后排除非腫瘤相關死亡后，患者就診后10年生存率為90%。另一項大型病例系列研究顯示，10年無進展生存率和總體生存率分別為48%和80%。要之，總結如下：顱咽管瘤患者的治療，需要在控制疾病、與盡量減少治療副作用之間，取得平衡?！耧B咽管瘤患者，應由多學科團隊管理。該團隊應該包括：神經(jīng)外科、放療科、神經(jīng)腫瘤科、內(nèi)分泌科及眼科的專業(yè)技術知識。●初始治療方法為外科切除術，目的是盡可能多地切除腫瘤，同時避免治療引起的嚴重功能障礙。●對于無法完全切除腫瘤的患者，推薦進行術后放療，而不是先觀察在疾病復發(fā)時，才進行挽救性放療(Grade 1B)。2021年06月18日1267
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 大多數(shù)顱咽管瘤呈間歇性生長，故從總體上看腫瘤生長較慢,其癥狀發(fā)展也慢；少數(shù)顱咽管瘤生長快速,其病情進展亦較快。其臨床表現(xiàn)包括幾個個方面:腫瘤占位效應及阻塞室間孔引起的高顱壓表現(xiàn)；腫瘤壓迫視交叉、視神經(jīng)引起的視力障礙；腫瘤壓迫下丘腦、垂體引起的下丘腦垂體功能障礙；腫瘤侵及其他腦組織引起的神經(jīng)、精神癥狀。各種癥狀在兒童及青年患者與成人患者的發(fā)生頻率略有不同,前者首發(fā)癥狀以顱內(nèi)高壓多見,后者以視神經(jīng)壓迫癥狀多見,所有患者均有可能產(chǎn)生內(nèi)分泌改變,但成人發(fā)現(xiàn)較早。 1、顱內(nèi)壓增高 因腫瘤阻塞室間孔引起梗阻性腦積水所致,巨大腫瘤本身的占位效應也是顱內(nèi)壓增高的原因之一。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視盤水腫或繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。 2、視力視野障礙 腫瘤壓迫視交叉可有視神經(jīng)原發(fā)性萎縮及雙顳側偏盲；顱內(nèi)壓增高時可引起視盤水腫,晩期可見視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮、視野冋心性縮小。少數(shù)腫瘤向前顱窩發(fā)展而出現(xiàn)Foster-κened綜合征。 3、內(nèi)分泌功能紊 因壓迫腺垂體使其分泌的生長激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質激素及促性腺激素明顯減少，表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、皮膚干燥機第二性征不發(fā)育等。因壓迫下視丘可見瞌睡、尿崩癥、脂肪代謝障礙（多為向心性肥胖,少數(shù)可高度營養(yǎng)不良而呈惡病質)、體溫調節(jié)障礙(體溫低于正常者多)等。 4、其他:腫瘤問鄰近結構擴展,可伸入額葉、顳葉、鞍后及斜坡等部位,臨床表現(xiàn)為復視、偏癱、癲癇、眼肌麻痹、共濟失調、精神癥狀等。 顱咽管瘤診斷 1、病史:任何年齡的患者如岀現(xiàn)高顱壓、神經(jīng)、眼科癥狀及下丘腦-垂體功能紊亂均應考慮顱咽管瘤的可能。根據(jù)好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)及輔助檢査診斷顱咽管瘤并不困難。凡青少年兒童岀現(xiàn)內(nèi)分泌功能障礙,如發(fā)育矮小、多飲多尿、肥胖、生殖器發(fā)育不良等,均應首先考慮本??；若有鞍上或鞍內(nèi)鈣化斑，有助于診斷。若成人岀現(xiàn)性功能障礙或頭痛、視力視野障礙,也應考慮本病。 2、實驗室檢查 (1)生長激素(GH)測定和GH興奮試驗:顱咽管瘤患者血凊GH值降低,且對胰島素低血糖、精氨酸、左旋多巴等興奮試驗,無明顯升高反應。 （2)促性腺激素(GnH)尿促性素(FSH)、黃體生成素(LH)測定和GnH興奮試驗:顱咽管瘤患者血清FSH、LH水平降低,且對促性腺激素釋放激素(常用的為LH-RH)興奮試驗無明顯升高，提示腫瘤侵及下丘腦垂體區(qū)。 （3）泌乳素(PRL)測定:患者血清PRL水平可升高,可能由于腫瘤阻斷泌乳素釋放抑制抑制激素（PIH)進入垂體,使PRL分泌和釋放增加。 （4)血清學檢查:促腺上腺皮質激素ACTH、促甲狀腺激素TSH測定當腫瘤嚴重壓迫垂體組織而萎縮時,患者血清ACTH、TSH均降低。 （5)抗利尿激素(ADH)測定:顱咽管瘤患者血清ADH常降低。 3、影像檢查 (1)顱骨X線平片 兒童頭顱平片可見以下異常改變： 1)腫瘤鈣化顱咽管瘤的鈣化有各種形態(tài),為顱咽管瘤的顯著特征,鞍上型和鞍內(nèi)型腫瘤均有鈣化，而其他鞍部病變極少出現(xiàn)鈣化。 2)蝶鞍安改變兒童患者因TSH和GH缺乏,骨線片可顯示骨齡減小。絕大多數(shù)顱咽管瘤位于蝶鞍的上部,可向下壓迫蝶鞍,故在頭顱平片上可發(fā)現(xiàn)蝶鞍變扁平,床突受損。少數(shù)顱咽管瘤位于鞍內(nèi)，在頭顱平片上可見蝶擴大。 3）顱內(nèi)壓增高征象60%患者在頭顱X線平片上可見顱內(nèi)壓增高的征象,表現(xiàn)為鞍背脫鈣,顱回壓跡明顯、顱底變平等表現(xiàn),小兒可有顱骨骨縫分離等。 （2)CT檢查 CT掃描顯示為鞍區(qū)腫瘤改變,并可見腫瘤內(nèi)鈣化表現(xiàn)。 （3)MRI檢查 多數(shù)顱咽管瘤囊性部分所含的物質呈短T1與長T2,但也可呈長T1與T2像，即T1加權像上呈低信號，T2加權像上呈高信號；若為實質性顱咽管瘤,則呈長T1與長T2。鈣化斑呈低信號區(qū)。 CT和MRI檢查對診斷具有重要意義,此2項檢查可顯示腫瘤的位置、大小、有無囊變、腫瘤對鄰近腦組織的侵襲情況、是否有腦積水存在。一般來說,MRI在顯示腫瘤的結構及其鄰近腦組織（如視交叉）的關系方面優(yōu)先于CT,但不能像CT那樣顯示鈣化灶。 顱咽管瘤的手術治療 由于腫瘤對周圍重要結構的浸潤壓迫以及手術可能產(chǎn)生的景響,術前及術后均要檢查下丘腦垂體軸、腎上腺功能及水、電解質平衡等。外科手術為顱咽管瘤的首選治療方法。手術治療的目的是通過切除腫瘤達到解除腫瘤對視神經(jīng)交叉及其他神經(jīng)爼織的壓迫,解除顱內(nèi)壓増髙,對下丘腦-垂體功能障礙則難恢復。對于實質性腫瘤,手術可切除瘤體；對于囊性腫瘤,手術可放去囊液，從而緩解腫瘤的壓迫癥狀。由于顱咽管瘤為良性腫瘤,除部分與視交叉、灰結節(jié)、垂體柄、下丘腦、第三腦室底等某處粘連外,大多數(shù)與周圍組織結構有膠質反應邊界或蛛網(wǎng)膜分界,因此原則上應力爭做到腫瘤全切除，尤其對患兒患者，以防止復發(fā)；體積大的腫瘤或與周圍組織粘連嚴重時可做部分切除，術后輔以局部放射治療。2021年05月26日726
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱咽管瘤是一種與垂體瘤極其相似的顱內(nèi)腫瘤，會給患者造成下丘腦垂體功能紊亂、顱內(nèi)壓增高、視力及視野障礙、尿崩癥以及神經(jīng)和精神癥狀等危害。顱咽管瘤和垂體瘤的患病人群有何不同？由于顱咽管瘤是先天性疾病，所以兒童多見；而成人垂體瘤多見，兒童患垂體瘤較少?？傮w來說，垂體瘤的發(fā)病率明顯高于顱咽管瘤。顱咽管瘤和垂體瘤出現(xiàn)的癥狀有何不同？顱咽管瘤和垂體瘤的癥狀有很多相似之處，兒童型顱咽管瘤的主要表現(xiàn)為生長發(fā)育和性成熟遲緩，成人型顱咽管瘤的主要表現(xiàn)為垂體功能減退，表現(xiàn)為男性功能障礙、女性乏力食欲不振等。顱咽管瘤患者常有多飲多尿的表現(xiàn)及視力障礙。而垂體腺瘤患者有不同內(nèi)分泌功能者可出現(xiàn)相關垂體激素分泌增多的癥狀如：1、生長激素型表現(xiàn)為手腳逐漸粗大、鼻子及嘴唇肥厚；2、泌乳素型表現(xiàn)為男性毛發(fā)稀少、皮膚細膩，女性為月經(jīng)稀少或閉經(jīng)泌乳；3、促腎上腺皮質激素型表現(xiàn)為滿月臉、水牛背，腹背部皮膚紫紋色斑。而有些無功能的垂體瘤只有當腫瘤長到一定大小后才出現(xiàn)視力障礙和頭痛等表現(xiàn)。二者在腫瘤生長部位上有何不同？由于二者起源部位不同，生長部位有所差異：顱咽管瘤起源于垂體柄周圍胚胎發(fā)生過程中殘存的扁平上皮細胞，大多數(shù)顱咽管瘤位于鞍膈上方，巨型顱咽管瘤往往侵犯視丘下部甚至突入第三腦室及側腦室，少數(shù)小顱咽管瘤位于鞍內(nèi)或者鞍膈上下。而垂體瘤起源于腺垂體，多位于鞍內(nèi)，大腺瘤可以突破鞍膈向鞍上生長或突破鞍底進入蝶竇甚至篩竇腔內(nèi)，侵襲型垂體腺瘤更可以侵犯兩側海綿竇甚至包繞頸內(nèi)動脈，有些可以破壞斜坡等顱底骨質。二者的血液生化檢查的陽性指標有什么不同之處？顱咽管瘤本身沒有內(nèi)分泌功能，但是由于腫瘤對垂體及垂體柄和下丘腦等重要結構的壓迫，多伴有垂體功能減退，出現(xiàn)多項激素水平降低如甲狀腺素、生長激素、皮質醇及性腺激素等，少數(shù)因多飲多尿而出現(xiàn)血鈉、鉀等電解質紊亂；而不同類型的功能型垂體腺瘤可分別出現(xiàn)生長激素、泌乳素、皮質醇的升高，有些生長激素腺瘤可并發(fā)糖尿病致血糖升高和尿糖陽性，少數(shù)無功能型垂體腺瘤可因垂體功能減退致多項激素水平低下。如何區(qū)分這兩種腫瘤？影像學檢查可以鑒別這兩種腫瘤嗎？這兩種腫瘤的區(qū)分主要依靠頭顱CT和MRI檢查。多數(shù)顱咽管瘤出現(xiàn)鈣化，且囊變多見，極少發(fā)生瘤內(nèi)出血，顱咽管瘤在強化磁共振上可以見到正常垂體。CT出現(xiàn)腫瘤鈣化基本可以確定為顱咽管瘤，有顱底、特別是鞍底骨質破壞者基本可以排除顱咽管瘤。垂體瘤是實體腫瘤，腫瘤囊變少見，極少出現(xiàn)鈣化，少數(shù)病人可有瘤內(nèi)出血。2021年01月18日934
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楊波副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 神經(jīng)外科 顱咽管瘤（Craniopharyngioma）約占兒童顱內(nèi)腫瘤的5%～10%，占鞍區(qū)及鞍上腫瘤的56%，是兒童期最常見的非膠質瘤細胞來源的腫瘤。顱咽管瘤的起源仍不清楚，但多認為兒童顱咽管瘤（釉質型）起源于胚胎期Rathke’s囊的原始上皮細胞。一般認為，顱咽管起源于胚胎期原始口腔外胚葉形成的顱頰管殘存的上皮細胞。顱咽管瘤有兩個好發(fā)年齡，第一個高峰在兒童5～10歲，第二個高峰在50～60歲，一般認為50％以上顱咽管瘤發(fā)生于兒童。Kahn研究發(fā)現(xiàn)兒童與成人顱咽管瘤之間有組織學差異，他指出成人顱咽管瘤由磷狀上皮構成而無兒童顱咽管瘤的釉質細胞型的特點2020年11月06日1930
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陳革主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 疾病編號：9350疾病名稱：顱咽管瘤目錄概述1、總述顱咽管瘤是位于鞍區(qū)或鞍旁區(qū)的生長緩慢的中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤。初始癥狀通常不明顯，因此大多數(shù)患者起病隱匿，在診斷時出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙和內(nèi)分泌功能障礙等癥狀。神經(jīng)放射學表現(xiàn)為鞍區(qū)或鞍旁的囊性、實性或囊實性占位病變，常伴鈣化。顱咽管瘤在組織病理學上分為造釉型和乳頭型兩種類型。目前治療方法以手術或手術加放療為主。術后常出現(xiàn)長期或永久性的內(nèi)分泌紊亂，需進行激素替代治療。5年生存率可達80%。2、疾病定義顱咽管瘤是位于鞍區(qū)或鞍旁區(qū)的生長緩慢的中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤。顱咽管瘤是起源于顱咽管的上皮細胞或Rathke's囊的殘留(造釉型)或由原始口凹殘留的鱗狀上皮細胞化生而來(乳頭型)。顱咽管瘤可從垂體-下丘腦軸的任何一點發(fā)生并沿此軸發(fā)展，腫瘤可從位于蝶鞍到大腦的第三腦室，大約50%的腫瘤起源于第三腦室底水平的漏斗和/或灰結節(jié)區(qū)域，主要向第三腦室發(fā)展?；颊呖沙霈F(xiàn)頭痛、視力損害和由中樞性尿崩癥導致的多飲多尿等癥狀，兒童可出現(xiàn)發(fā)育遲緩，成人可出現(xiàn)性功能障礙和下丘腦綜合征（如體溫調節(jié)紊亂、水電平衡紊亂）。典型的顱咽管瘤屬于組織學上低級別腫瘤（WHO I級），但由于腫瘤位于下丘腦-垂體區(qū)域，腫瘤和手術對該區(qū)域的損傷可導致患者不良的預后和結果。3、流行病學顱咽管瘤占所有顱內(nèi)腫瘤的1.2-4.6%，全球每年每百萬人新發(fā)0.5-2.5人[1]。發(fā)病率沒有性別的明顯差異。顱咽管瘤在日本發(fā)生率更高，原因不明，每年每百萬兒童新發(fā)3.8人[2]。在中國尚無準確的流行病學調查結果，因同屬東亞人，一般認為與日本流行病學結果相似。年齡分布呈雙峰型，5-14歲的兒童和45-60歲的成年人發(fā)病率最高。在兒童和青少年組中（低于18歲），顱咽管瘤是最常見的非神經(jīng)上皮來源的顱內(nèi)腫瘤，占這個年齡組的顱內(nèi)腫瘤的5-11%[3]，最常見的組織類型是伴有囊性變的造釉型顱咽管瘤。兒童顱咽管瘤占所有神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的5%，占所有鞍區(qū)腫瘤的50%。而乳頭型主要發(fā)生于成人。4、疾病類型顱咽管瘤在組織學上分為造釉型和乳頭型，兩型在起源和年齡分布上有差異。目前有兩種理論來解釋腫瘤的起源[4]。（1）胚胎發(fā)生理論造釉型顱咽管瘤起源于顱咽管或Rathke's囊的上皮殘留。顱咽管和拉克氏袋是由口凹衍生而來的，而口凹最終形成了牙齒的原基。（2）上皮化生的理論鱗狀乳頭型是鱗狀上皮細胞化生的結果，鱗狀上皮細胞來源于口凹，最終形成口腔粘膜的一部分。病因1、總述顱咽管瘤有兩種組織學亞型:一種是兒童常見的造釉型腫瘤，類似于口咽部的牙釉質形成腫瘤；另一種是鱗狀乳頭型腫瘤，主要見于成人。分子生物學研究提示，造釉型和乳頭型顱咽管瘤具有不同的遺傳學和表觀遺傳學發(fā)生基礎，這些差異既有助于明確腫瘤的病理分型，更為顱咽管瘤的分子靶向治療提供了理論基礎。2、基本病因（1）造釉型：造釉型顱咽管瘤與體細胞CTNNB1基因（編碼鏈蛋白）突變相關[5]。CTNNB1基因突變使鏈蛋白穩(wěn)定性升高，進一步激活WNT/-鏈蛋白信號轉導通路?；谶@種分子和組織水平的特點，CTNNB1基因突變被認為導致了造釉型顱咽管瘤發(fā)生（2）乳頭型： 乳頭型顱咽管瘤中常發(fā)生BRAF V600E基因突變，從而導致了MAPK通路的活化，促進腫瘤發(fā)生[6]。3、誘發(fā)因素目前尚無確定的原因或已證實的顱咽管瘤發(fā)生發(fā)展的危險因素，即腫瘤的發(fā)病機制不詳，也不能預防腫瘤發(fā)生。癥狀1、總述顱咽管瘤通常是生長緩慢的腫瘤，起病隱匿，往往在癥狀出現(xiàn)后1-2年才被診斷。常見的癥狀表現(xiàn)包括內(nèi)分泌功能障礙、視覺障礙和顱高壓等癥狀。2、典型癥狀（1）內(nèi)分泌功能障礙：顱咽管瘤常導致內(nèi)分泌功能低下，如甲狀腺功能減退、直立性低血壓、身材矮小、尿崩癥、陽痿、閉經(jīng)等，但少數(shù)情況下也可能出現(xiàn)部分內(nèi)分泌功能的亢進，如兒童性早熟、成人肥胖等。（2）視覺障礙：經(jīng)典的雙顳側偏盲是由于腫瘤壓迫視交叉引起的，但也有可能出現(xiàn)同向性偏盲、盲點和伴有視神經(jīng)萎縮的視乳頭水腫。3、伴隨癥狀：（1）顱高壓癥狀：當腫瘤體積增大到一定程度產(chǎn)生的占位效應阻塞了室間孔、第三腦室或導水管后可引起繼發(fā)性腦積水， 患者可出現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐等顱高壓的癥狀。（2）其它癥狀：包括化學性腦膜炎(由囊腫破裂囊液進入蛛網(wǎng)膜下腔)、癲癇、兒童學習成績差或成人情緒不穩(wěn)和冷漠。就醫(yī)1、總述患者可能因為內(nèi)分泌功能障礙到內(nèi)分泌科就診，或因為視力障礙到眼科就診，也可能因為頭痛伴有視力障礙等癥狀到神經(jīng)外科就診，通常醫(yī)生會建議患者行頭顱CT或MRI檢查而發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位，典型的顱咽管瘤通過CT和MRI即可明確診斷，最終由神經(jīng)外科醫(yī)生來完善各項檢查并決定治療方案。2、就診科室神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科或眼科3、相關檢查（1）影像學檢查造釉型顱咽管瘤的典型影像學表現(xiàn)為鞍內(nèi)/鞍旁囊實性的鈣化腫物。這些腫瘤發(fā)生在鞍上(75%)、鞍上和鞍內(nèi)(20%)和鞍下(5%)。在MRI平掃像上，實質部分（包括鈣化組織）和腫瘤囊壁，尤其造釉型顱咽管瘤，在T1像上可呈現(xiàn)從低信號到高信號各種信號。在T2像上，由于鈣化部分分布不均勻，通常也呈現(xiàn)高低不同的多種信號。是否有鈣化通過MRI檢查不可能準確的判斷。腫瘤有鈣化是顱咽管瘤重要影像特征，可據(jù)此與其它鞍內(nèi)和鞍上腫瘤相鑒別。雖然在兒童中應盡量避免X射線，但CT仍然是確定鈣化的最好方法。乳頭型顱咽管瘤最常發(fā)生于成人。在MRI上最常表現(xiàn)為實性或囊實性的圓形腫瘤，很少鈣化，通常沒有充滿膠狀液體的囊性變。術前MRI可以準確地顯示腫瘤的形態(tài)及其生長范圍，確定腫瘤與下丘腦的關系，甚至判斷腫瘤與下丘腦的粘連程度。影像學評估是選擇手術入路的基礎，也可根據(jù)影像預測手術風險并制定手術策略[7]。磁共振血管造影(MRA)不僅有助于顯示腫瘤血管的走形，而且有助于鑒別可能的血管病變。（2）內(nèi)分泌學檢查下丘腦-垂體軸激素，即生長激素、甲狀腺激素、促黃體生成素和促卵泡激素，應與皮質醇水平一起測量，并對血清和尿液滲透壓進行評估。此外，對于年輕女性的骨齡，卵巢超聲是有意義的。理想情況下，任何內(nèi)分泌功能異常都應在術前糾正，但至少應在手術前糾正低皮質醇水平和尿崩癥。（3）眼科檢查視敏度和視野評估是描述視力缺陷的必要手段（例如：視野缺陷，中央暗點等)。此外，觀察視盤以排除視乳頭水腫，必要時進行視覺誘發(fā)電位檢查。（4）組織學檢查在組織學上，腫瘤細胞小，呈上皮細胞樣，常形成許多微小囊性腔隙。其他發(fā)現(xiàn)包括透明的鈣化結構、膠原蛋白、成纖維細胞、異物巨細胞和偶見膽固醇結晶。4、鑒別診斷鑒別診斷可考慮以下四個主要方面:（1）先天性病變蛛網(wǎng)膜囊腫和拉氏克裂囊腫。（2）其他腫瘤垂體瘤、轉移瘤、腦膜瘤、表皮樣或皮樣囊腫、下丘腦-視神經(jīng)通路膠質瘤、下丘腦錯構瘤、畸胎瘤。（3）炎性病變嗜酸性肉芽腫，淋巴細胞性垂體炎，結節(jié)病，梅毒和肺結核。（4）腦血管病變頸內(nèi)動脈瘤或前交通動脈瘤、動靜脈畸形。治療1、總述現(xiàn)代外科和麻醉技術及設備，包括抗生素和糖皮質激素藥物的應用，明顯減少了術后感染和無菌性炎癥的發(fā)生率，也改善了圍手術期的并發(fā)癥和死亡率。顱咽管瘤最好的治療效果是使長期并發(fā)癥達到最小。治療方法包括單純手術、單純放療，更常見的是聯(lián)合手術及放療的方法。由于顱咽管瘤多數(shù)起源于下丘腦漏斗和垂體柄段，同時與周圍視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動脈及其穿支關系緊密，手術全切除仍然是挑戰(zhàn)。單純手術的方法是在不損傷神經(jīng)血管和視神經(jīng)的前提下盡力全切除腫瘤，當腫瘤與下丘腦、視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈等重要結構粘連緊密，全切除腫瘤有可能導致嚴重并發(fā)癥時則采取次全或大部切除腫瘤，目的是縮小腫瘤體積，減輕對視神經(jīng)的壓迫和重建腦脊液循環(huán)通路，同時術后輔以放射治療[3]。術后放療有可能降低殘留腫瘤的復發(fā)率。對于復發(fā)的體積較小的腫瘤，或術后觀察期間殘存腫瘤有進展時，可單純采用放療的方法。2、急性期治療顱咽管瘤患者病情急性發(fā)作常見的有以下三種情況：（1）急性顱壓高：當患者腫瘤增大阻塞腦室系統(tǒng)可引起梗阻性腦積水，患者可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，甚至意識障礙，此時需要根據(jù)情況緊急腦室穿刺腦脊液外引流，如腫瘤主要呈囊性變，可行囊腔穿刺留置導管連接到頭皮下的Ommaya儲液囊，儲液囊可反復穿刺抽吸囊液緩解腫瘤對腦室系統(tǒng)的梗阻，以及對大腦和視神經(jīng)的壓迫。通過立體定向或在內(nèi)鏡引導下穿刺囊腔，可以更準確地將導管留置在腫瘤囊腔內(nèi)，這樣可以推遲手術和放療的時間。急診行腦室腹腔分流術一般不作為首選方法，因為在某些病例可引起腦室裂隙綜合癥，或影響后續(xù)的經(jīng)腦室入路手術選擇。（2）視覺功能迅速惡化：當腫瘤壓迫視神經(jīng)到一定程度可能視力會急劇惡化，當患者有失明風險時，要根據(jù)腫瘤情況急診采用經(jīng)顱或經(jīng)鼻手術，行腫瘤切除視神經(jīng)減壓以恢復視力。（3）突發(fā)意識障礙：由于垂體功能低下或尿崩癥導致患者電解質紊亂，當出現(xiàn)急性嚴重低鈉血癥或高鈉血癥時，病人可以出現(xiàn)意識障礙。此時需要給患者大量糖皮質激素，同時控制尿崩癥和糾正水電解質紊亂。3、一般治療目前尚無有效的方法和藥物預防顱咽管瘤的發(fā)生。當患者不能接受手術治療和放射治療時，一般治療方法主要是維持患者內(nèi)分泌功能正常以及水鹽電解質平衡。4、藥物治療目前尚無有效的藥物治療顱咽管瘤。5、手術治療顱咽管瘤手術按入路分為顯微經(jīng)顱入路和內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路。顱咽管瘤的生長位置可以位于鞍內(nèi)、鞍內(nèi)-鞍上、鞍上和三腦室為主。根據(jù)腫瘤與下丘腦的關系可以分為三級[8]：0級腫瘤主要位于鞍隔下，未侵犯下丘腦；1級腫瘤推擠或壓迫下丘腦，下丘腦仍可辨認；2級腫瘤侵犯下丘腦使下丘腦不可辨認。根據(jù)腫瘤不同的位置和與下丘腦的關系采用不同的手術入路，原則是在保留下丘腦功能和視神經(jīng)功能前提下制定手術策略，最大程度切除腫瘤。（1）內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路：內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路在頭面部無手術切口，手術通道經(jīng)過鼻腔、蝶竇、鞍結節(jié)和蝶骨平臺，沿腫瘤生長軸線手術，內(nèi)鏡可以抵近觀察，多數(shù)腫瘤都在直視下完成切除，手術通道不經(jīng)過大腦、不跨過視神經(jīng)和血管間隙手術。優(yōu)點是對大腦、視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈等重要結構干擾少，相關結構手術中損傷的機會小，相關并發(fā)癥減少；缺點是腦脊液鼻漏伴隨顱內(nèi)感染的風險大于經(jīng)顱手術。此入路適用于0級和1級， 即位于鞍內(nèi)、鞍內(nèi)-鞍上和鞍上的顱咽管瘤。（2）顯微經(jīng)顱入路：顯微經(jīng)顱入路包括翼點入路、單側或雙側經(jīng)額底大腦半球間入路，經(jīng)終板和經(jīng)胼胝體穹窿間入路，經(jīng)皮層側腦室入路等。此入路優(yōu)點是發(fā)展歷史悠久，手術技術成熟，適用于切除巨大的、向鞍旁和三腦室發(fā)展，或主體位于三腦室的腫瘤，也就是適合1級和2級，即位于鞍上和三腦室的腫瘤。缺點是有手術切口（在發(fā)際內(nèi)，并不影響容貌），手術是在大腦間隙和視神經(jīng)和血管之間進行操作，有損傷這些結構的風險。由有經(jīng)驗的醫(yī)生手術，風險可控。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路和顯微經(jīng)顱入路對不同顱咽管瘤各有適應證，對于既適合經(jīng)鼻入路又適合經(jīng)顱手術的病例，何種手術入路更安全、切除程度更高尚無定論，有經(jīng)驗的醫(yī)生根據(jù)腫瘤生長特點和自己擅長的手術技術采用適合的手術入路，均可以達到良好的手術效果。需要患者注意的是，微創(chuàng)技術是一個理念，并不完全取決于有無手術切口和切口的大小，對重要神經(jīng)血管結構的微創(chuàng)才是真正的微創(chuàng)，采用合理的手術入路，稍大的手術切口可能比無切口和小切口更微創(chuàng)。6、中醫(yī)治療目前尚無有效的中醫(yī)藥方法治療顱咽管瘤。7、其他治療（1）放射治療放射治療科可延緩顱咽管瘤的復發(fā)，短期內(nèi)控制腫瘤具有一定的療效。對于多次復發(fā)、不能根治、年齡較大或難以耐受手術的患者可進行放射治療。放射治療可能引起腫瘤周圍的下丘腦、視交叉、腺垂體、垂體柄等相鄰部位及額葉的損傷，故治療后患者可出現(xiàn)垂體功能低下表現(xiàn)以及記憶力減退等癥狀［8］，同時會加重腫瘤與周圍組織結構粘連，給再次手術帶來困難。兒童顱咽管瘤患者，尤其是＜６歲的患者，要盡量避免接受放射治療，以減少對智力和內(nèi)分泌方面的影響。對于不愿接受手術治療或不能耐受手術的成人患者，在充分告知患者及家屬放療不良反應的情況下，放療可以作為一種延長生存期的治療手段。（2）囊內(nèi)放化療[9]：選擇性地對于單純囊性或主要為單囊的顱咽管瘤采用囊內(nèi)治療方法可作為手術切除的替代方法。尤其對于非常年輕的患者，囊內(nèi)治療有可能推遲放療的時間，但應由有經(jīng)驗的多學科團隊來實施。腫瘤囊腔內(nèi)注入干擾素的方法能提供最佳的獲益/風險比，但此方法僅限于腫瘤囊性部分，對實質部分無效。最近的一項國際研究項目回顧了56例接受干擾素治療的兒童患者，平均14個月后腫瘤出現(xiàn)了進展[10]。放射性物質（如90釔和32磷）或化療藥（博萊霉素）也可作為囊內(nèi)治療物質植入腫瘤囊腔，但這些物質有可能導致不可逆的神經(jīng)毒性作用甚至死亡，且并未被證實始終有效。最新的回顧研究未證實在兒童中使用博萊霉素囊內(nèi)治療的有效性和安全性。因此囊內(nèi)治療的資料和數(shù)據(jù)仍十分有限。8、前沿治療對于鱗狀乳頭型顱咽管瘤，可能對靶向治療有反應。靶向治療是一種采用靶向藥物的治療方法，其作用的靶點是瘤細胞內(nèi)使腫瘤能夠生存的突變位點，通過破壞這些突變位點而殺死腫瘤細胞。幾乎所有的乳頭狀顱咽管瘤細胞都含有一個稱為BRAF基因的突變。應用BRAF抑制劑（如達布非尼和維羅非尼）和MEK抑制劑（如曲美替尼和考比替尼），針對這種突變的靶向治療可能是一種治療選擇[11]。特殊的實驗室檢測可以揭示患者的顱咽管瘤是否含有乳頭狀細胞，以及這些細胞是否有BRAF基因突變。預后1、總述影響預后的可能的因素包括：手術干預的次數(shù)，顱咽管瘤的病理分型，腫瘤侵犯下丘腦的程度，患者是否肥胖，神經(jīng)內(nèi)分泌功能缺失的程度及神經(jīng)精神障礙的程度。不同的研究結果差異較大，因此影響預后的因素仍有爭議且不能確定。2、并發(fā)癥（1）手術相關并發(fā)癥：術后癲癇、腦積水及顱內(nèi)感染是所有手術都可能發(fā)生的并發(fā)癥。無論經(jīng)顱還是經(jīng)鼻手術，都可能導致顱內(nèi)血管、神經(jīng)和大腦的損傷，從而產(chǎn)生相應的癥狀，嚴重的并發(fā)癥包括頸內(nèi)動脈及其重要分支損傷引起的腦重要功能損傷，如偏癱，失語甚至生命危險，在有經(jīng)驗的手術團隊里這些嚴重的腦血管并發(fā)癥很少發(fā)生。其它顱神經(jīng)損傷可引起嗅覺減退或消失，眼瞼下垂、眼球活動受限及視物重影等并發(fā)癥。經(jīng)鼻手術還可能出現(xiàn)腦脊液鼻漏和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。（2）內(nèi)分泌功能并發(fā)癥：包括中樞性尿崩癥、低鈉血癥、高鈉血癥、全垂體功能低下（如腎上腺、甲狀腺和性腺功能低下）、下丘腦綜合征（如體溫調節(jié)異常、渴感減退或消失、晝夜節(jié)律改變、饑飽功能改變、行為改變和認知功能下降）日常1、總述顱咽管瘤患者常出現(xiàn)部分或全垂體功能低下而需要激素替代治療，日常生活管理等主要以維持患者內(nèi)分泌功能正常為目的。2、家庭護理患者主要家庭成員應了解顱咽管瘤的基本知識，以便更好地對病人開展家庭護理。（1）對病人的心理疏導顱咽管瘤病人術后可能殘留各種并發(fā)癥，此時病人的心理負擔重，易產(chǎn)生恐懼、悲觀心理，影響休息和睡眠，家庭成員應對病人進行心理疏導和安慰，幫助患者樹立良好的心態(tài)。（2）飲食管理病人飲食注意營養(yǎng)平衡，注意輸入優(yōu)質蛋白，避免吃辛辣食品。部分病人合并尿崩癥，應避免高糖水果，少量多餐。3、日常生活管理（1）如患者治療后遺留尿崩癥、垂體功能低下等，要在相關醫(yī)師指導下進行治療，并按時隨診。（2）工作及生活中避免劇烈運動、多度勞累、熬夜等，建立良好的生活和工作習慣。（3）囑患者注意個人衛(wèi)生，避免受涼，預防感染。（4）幫助病人適應日常生活，參與社會活動及人際交往4、日常病情監(jiān)測顱咽管瘤患者常伴有部分或全垂體功能低下，因此需定期監(jiān)測患者內(nèi)分泌功能，建議至少每半年到醫(yī)院內(nèi)分泌科或神經(jīng)外科檢查內(nèi)分泌功能，包括甲狀腺、腎上腺、性腺功能以及生長激素和類胰島素生長因子-1（IGF-1）水平，根據(jù)情況調整藥物用量，既不能多也不能少。對于有永久性尿崩癥的患者要教育患者監(jiān)測每日出入量，酌情使用抗利尿激素，還要定期查血鉀鈉，保持水電平衡。5、特別注意事項（1）長期激素替代的患者切記不能隨意停用各項激素，必須聽取醫(yī)生的意見才能調整激素用量，尤其是皮質醇激素（如強的松，地塞米松、甲強龍等），否則有生命危險。（2）當患者感冒或生重病時，需要的糖皮質激素量增加，需要增加正在服用的皮質醇激素量到原來的2-3倍，當病情緩解后再逐漸減少皮質醇激素用量到原來服用劑量。6、預防目前尚無有效方法可以預防顱咽管瘤的發(fā)生。參考資料[1]Bunin, G. R. et al. The descriptive epidemiology of craniopharyngioma. J. Neurosurg. 89, 547551(1998).[2]Makino, K., Nakamura, H., Yano, S., Kuratsu, J. & Kumamoto Brain Tumor Group. Population- based epidemiological study of primary intracranial tumors in childhood. Childs Nerv. Syst. 26, 10291034 (2010).[3]Rosemberg, S. & Fujiwara, D. Epidemiology of pediatric tumors of the nervous system according to the WHO 2000 classification: a report of 1,195 cases from a single institution. Childs Nerv. Syst. 21,940944 (2005).[4]Miller DC: Pathology of craniopharyngiomas: clinical import of pathological findings. Pediatr Neurosurg 1994, 21:11-17.[5]Jeswani S, Nuo M, Wu A,et al.Comparative analysis of outcomes following craniotomy and expanded endoscopic endonasal transsphenoidal resection of craniopharyngioma and related tumors: a single-institution study[J]. J Neurosurg, 2016, 124:627-638.[6]Brastianos PK, Taylor-Weiner A, Manley PE,et al.Exome sequencing identifies BRAF mutations in papillary craniopharyngiomas[J]. Nat Genet, 2014, 46:161165.[7]Prieto, R., Pascual, J. M., Rosdolsky, M. & Barrios, L. Preoperative assessment of craniopharyngioma adherence: magnetic resonance imaging findings correlated with the severity of tumor attachment to the hypothalamus. World Neurosurg. 110, e404e426(2018).[8]中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會小兒神經(jīng)外科學組《顱咽管瘤治療專家共識（２０１６）》編寫委員會.顱咽管瘤治療專家共識（２０１６）.中華醫(yī)學雜志,2017年5月9日第97卷第17期:1283-1289 [9]Hermann L. Mu??ller, Thomas E. Merchant, Monika Warmuth- Metz, Juan- Pedro Martinez- Barbera and Stephanie Puget. Craniopharyngioma.NATURE REVIEWS. DISEASE PRIMERS. Article citation ID: (2019) 5:75.[10]Kilday, J. P. et al. Intracystic interferon- alpha in pediatric craniopharyngioma patients: an international multicenter assessment on behalf of SIOPE and ISPN. Neuro Oncol. 19, 13981407 (2017).2020年10月19日3383
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱咽管瘤一般多發(fā)于兒童期，成年人十分少見。大多數(shù)顱咽管瘤呈間歇性生長，故總體上看腫瘤生長較慢，其癥狀發(fā)展也慢；少數(shù)顱咽管瘤生長快速，其病情進展亦較快。其臨床表現(xiàn)主要包括以下幾個方面：腫瘤占位效應及阻塞室間孔引起的高顱壓表現(xiàn)；腫瘤壓迫視交叉、視神經(jīng)引起的視力障礙；腫瘤壓迫下丘腦、垂體引起的下丘腦-垂體功能障礙；腫瘤侵及其他腦組織引起的神經(jīng)、精神癥狀。各種癥狀在兒童、青少年、成人患者中的發(fā)生頻率略有不同，前者首發(fā)癥狀以顱內(nèi)高壓多見，后者以視神經(jīng)壓迫癥狀多見，所有患者均有可能產(chǎn)生內(nèi)分泌改變，但成人發(fā)現(xiàn)較早。為什么顱煙管瘤治療難度大？顱咽管瘤易復發(fā)，不容易早期發(fā)現(xiàn)，顱咽管瘤切除后的垂體功能低下，顱咽管瘤位置深手術難度大，手術復雜，術后恢復慢，護理難度大。哪些因素可能影響手術效果？患者年齡、身體狀況、合并癥、腫瘤體積、質地、血供、瘤體與周圍神經(jīng)血管的關系。哪些癥狀需要警惕少見的顱底腫瘤？舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)主要負責吞咽、講話，舌后部及咽部感覺功能，受損后出現(xiàn)吞咽困難，飲水嗆咳，聲音嘶啞，咽部及舌后部感覺減退，無味覺等；副神經(jīng)主要負責聳肩運動，受損后變現(xiàn)為聳肩乏力，肩部肌肉萎縮；舌下神經(jīng)主要負責舌頭運動，受損后表現(xiàn)為伸舌偏斜。檢查出顱底腫瘤需要立馬手術或放化療嗎？顱底腫瘤治療方式要依據(jù)患者病情、身體狀況、家庭要求等綜合因素合理選擇，不是確診腫瘤后立即需要手術治療，不是不考慮副作用直接給予放療和化療。顱咽管瘤是良性腫瘤還是惡性腫瘤？手術后會不會復發(fā)？顱咽管瘤是一種良性腫瘤。如果切除干凈，理論上來講復發(fā)的幾率是非常低的，顱咽管瘤手術難度有一定難度，同時對醫(yī)生手術操作要求非常高的，主要受限于目前的醫(yī)療科技整體水平，醫(yī)生會竭盡全力為盡量避免手術后復發(fā)，也會要少數(shù)部分病人出現(xiàn)術后復發(fā)的問題。手術后是否會損傷視力？顱咽管瘤患者中，有一部分患者初始癥狀有視力下降、視野缺損，在切除腫瘤后，視神經(jīng)的壓迫就會得到緩解，絕大多數(shù)患者視力情況都得到改善。如果病程較長，視神經(jīng)壓迫時間較長，已經(jīng)產(chǎn)生病變，那么視力恢復的機會會很小。唐都醫(yī)院神經(jīng)外科趙天智主任介紹：由于顱咽管瘤為良性腫瘤，除部分與視交叉、灰結節(jié)、垂體柄、下丘腦、第三腦室底等某處粘連外，大多數(shù)與周圍組織結構有膠質反應邊界或蛛網(wǎng)膜分界，因此原則上應力爭做到腫瘤全切除，尤其對兒童患者，以防止復發(fā)。一般來說，成功的手術可有效緩解視交叉受壓引起的視力、視野改變以及高顱壓引起的頭痛等癥狀，還能使腺垂體功能得到恢復。不過，很多鞍上型顱咽管瘤與周圍腦組織（特別是下丘腦）緊密相連，增加了手術的難度，對這些病人并不強求完全切除腫瘤，可采取部分切除，部分切除的缺點是術后復發(fā)率很高。顱咽管瘤的手術治療是根據(jù)腫瘤生長部位、大小、形狀、鈣化程度、囊腫部分的位置等等因素去選擇不同的入路或方式，并各自有其優(yōu)缺點，也都各自存在一些風險性，因此在日常生活中積極的預防很重要。2020年10月10日1059
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趙澎 主任醫(yī)師
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