屈光不正及與其相關(guān)的斜視和弱視是兒童常見(jiàn)眼病。因?yàn)閮和恼{(diào)節(jié)力強(qiáng)于成人，為了精確檢查出兒童的實(shí)際屈光度數(shù)，驗(yàn)光前必須使用強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑消除調(diào)節(jié)影響，在睫狀肌充分麻痹狀態(tài)下進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光，這對(duì)于矯正內(nèi)斜視、中度和高度遠(yuǎn)視眼、混合性散光及低齡兒童的屈光不正至關(guān)重要，但是迄今尚無(wú)一種兼具安全、起效和恢復(fù)快、睫狀肌麻痹充分、使用方便且無(wú)局部和全身不良反應(yīng)的理想睫狀肌麻痹劑[1]。長(zhǎng)期以來(lái)阿托品由于具有較強(qiáng)的睫狀肌麻痹作用，一直作為12歲以下兒童睫狀肌麻痹驗(yàn)光最常用藥物。但是，阿托品用藥時(shí)間長(zhǎng)，起效慢，瞳孔和調(diào)節(jié)功能不易恢復(fù)，藥物過(guò)量吸收還可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，尤其對(duì)于年幼兒童[2]。自20世紀(jì)50年代以來(lái)，合成的抗膽堿藥物環(huán)噴托酯、托品酰胺陸續(xù)在國(guó)外臨床使用。環(huán)噴托酯的睫狀肌麻痹作用與阿托品接近且起效快，瞳孔和調(diào)節(jié)功能易恢復(fù)，因此對(duì)兒童的學(xué)習(xí)和生活影響較小，目前在國(guó)外已作為兒童首選的睫狀肌麻痹劑[3,4]。近10年來(lái)國(guó)內(nèi)臨床兒童驗(yàn)光開(kāi)始使用環(huán)噴托酯，并開(kāi)展多項(xiàng)臨床研究，但結(jié)果不盡相同[5,6,7,8,9,10,11]。我國(guó)眼科醫(yī)師對(duì)兒童驗(yàn)光如何合理選擇睫狀肌麻痹劑尚存在爭(zhēng)議[12]。為了規(guī)范睫狀肌麻痹劑在我國(guó)兒童屈光檢查中的應(yīng)用，注意用藥過(guò)程中的安全性，同時(shí)為患者就診提供便利，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組組織我國(guó)斜視與小兒眼科領(lǐng)域?qū)＜?，以?guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究成果為基礎(chǔ)，參考專(zhuān)家實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)充分討論形成相關(guān)共識(shí)意見(jiàn)。一、睫狀肌麻痹劑的種類(lèi)睫狀肌麻痹劑（滴眼液或眼膏）主要包括0.5%和1.0%硫酸阿托品，0.5%和1.0%鹽酸環(huán)噴托酯，2.0%和5.0%氫溴酸后馬托品，0.5%、1.0%和2.0%托品酰胺，0.25%氫溴酸東莨菪堿。各種睫狀肌麻痹劑的用藥方法及藥物持續(xù)時(shí)間見(jiàn)表1[13]。相對(duì)于睫狀肌麻痹作用，這些藥物對(duì)瞳孔的散大作用起效早且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，因此瞳孔散大并不表明睫狀肌已完全麻痹[14]。目前我國(guó)臨床使用的睫狀肌麻痹劑成品制劑主要有1.0%硫酸阿托品眼膏和眼用凝膠、1.0%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液、0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液（0.5%托品酰胺與0.5%鹽酸苯腎上腺素混合滴眼液）。二、睫狀肌麻痹劑及其濃度的選擇睫狀肌麻痹劑及其濃度的選擇應(yīng)根據(jù)兒童的年齡（體重）、屈光狀態(tài)、虹膜色素、是否有內(nèi)斜視以及既往睫狀肌麻痹驗(yàn)光史而定[1,14]。1.0%環(huán)噴托酯滴眼液可以作為兒童驗(yàn)光的首選藥物，5.0%后馬托品滴眼液和0.25%東莨菪堿滴眼液睫狀肌麻痹的起效速度和作用強(qiáng)度均不如1.0%環(huán)噴托酯滴眼液，0.5%和1.0%托品酰胺滴眼液對(duì)兒童睫狀肌的麻痹作用也不夠充分[13]。若在使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液無(wú)法充分麻痹睫狀肌的情況下，則要使用1.0%阿托品滴眼液[15]。1．年齡：所有兒童初次驗(yàn)光均應(yīng)在睫狀肌麻痹下進(jìn)行[14]。1.0%環(huán)噴托酯滴眼液用于6個(gè)月以上的足月嬰兒；對(duì)于6個(gè)月以下嬰兒，使用稀釋的滴眼液較為安全，如0.5%環(huán)噴托酯滴眼液[13]或0.2%環(huán)噴托酯滴眼液和1.0%苯腎上腺素滴眼液聯(lián)合應(yīng)用[1,16]。嬰兒及幼齡兒童使用0.5%阿托品滴眼液較為安全[16]。6歲以下兒童初次驗(yàn)光應(yīng)使用強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑。2．屈光狀態(tài)：年幼遠(yuǎn)視眼兒童驗(yàn)光應(yīng)首選1.0%環(huán)噴托酯滴眼液或1.0%阿托品滴眼液，近視眼兒童[17]或不伴有內(nèi)斜視的年長(zhǎng)遠(yuǎn)視眼兒童[18]驗(yàn)光，可選擇使用1.0%托品酰胺滴眼液或0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液進(jìn)行睫狀肌麻痹。3．虹膜顏色：淺色素虹膜兒童只需滴1.0%環(huán)噴托酯滴眼液1或2次，而深色素虹膜兒童至少需要用藥3次以上[16]。先點(diǎn)1滴表面麻醉劑可增強(qiáng)環(huán)噴托酯的作用[1,15]。4．是否合并內(nèi)斜視：內(nèi)斜視兒童初次驗(yàn)光應(yīng)使用強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑，如1.0%阿托品滴眼液、1.0%環(huán)噴托酯滴眼液聯(lián)合0.5%或1.0%托品酰胺滴眼液。5．檢影結(jié)果波動(dòng)性：若在視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患兒屈光度數(shù)變化較大，說(shuō)明其睫狀肌麻痹不充分，應(yīng)考慮改用作用更強(qiáng)的睫狀肌麻痹劑[16]。6．眼球組織結(jié)構(gòu)異常：先天性或外傷性白內(nèi)障已行晶狀體摘除或聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后的兒童，因無(wú)調(diào)節(jié)能力，可使用苯腎上腺素散大瞳孔后檢影驗(yàn)光。散大瞳孔并不等同于睫狀肌麻痹，因此先天性無(wú)虹膜兒童同樣需要在睫狀肌麻痹下驗(yàn)光。三、睫狀肌麻痹劑使用的適應(yīng)證、禁忌證及注意事項(xiàng)[1,19]1．適應(yīng)證：（1）12歲以下兒童應(yīng)常規(guī)使用；（2）16歲以下的遠(yuǎn)視性屈光不正兒童，尤其伴有內(nèi)斜視者；（3）弱視兒童；（4）懷疑調(diào)節(jié)痙攣者；（5）臨床癥狀與顯然驗(yàn)光結(jié)果不一致，或顯然驗(yàn)光結(jié)果的準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑時(shí)；（6）矯正視力不正常且不能用其他眼病解釋者。2．禁忌證：兒童心臟病、顱腦外傷、痙攣性麻痹、唐氏綜合征、癲癇以及對(duì)藥物成分過(guò)敏者。3．注意事項(xiàng)：應(yīng)告知家長(zhǎng)使用睫狀肌麻痹劑滴眼液后，用手指壓迫淚囊區(qū)2~3min，以減少全身對(duì)藥物的吸收。用藥后會(huì)出現(xiàn)視近物不清及戶外畏光現(xiàn)象。最好在中午和晚上睡眠前使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝膠。藥物應(yīng)妥善保管，遠(yuǎn)離兒童。兒童用藥期間應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)體征應(yīng)立即停藥。四、各種睫狀肌麻痹劑的特點(diǎn)（一）阿托品阿托品是非選擇性M受體（毒蕈堿受體）拮抗劑，具有松弛平滑肌，解除平滑肌痙攣、擴(kuò)大瞳孔和麻痹睫狀肌等作用。1.0%阿托品滴眼液的睫狀肌麻痹作用強(qiáng)，在使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液不能產(chǎn)生足夠睫狀肌麻痹效果的情況下，使用1.0%阿托品滴眼液可獲得最大睫狀肌麻痹效果[1,15]。1.0%阿托品滴眼液的不良反應(yīng)較大，尤其在使用阿托品滴眼液時(shí)，藥物可通過(guò)鼻淚管致全身過(guò)量吸收，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，該情況較使用其他藥物更為常見(jiàn)，尤其年幼兒童更易發(fā)生[13]。阿托品的全身不良反應(yīng)包括臉紅、發(fā)熱、口干、心動(dòng)過(guò)速、惡心、頭暈、譫妄、皮膚紅斑、共濟(jì)失調(diào)、定位困難等，局部過(guò)敏反應(yīng)包括結(jié)膜炎、眼瞼水腫和皮炎[13,14]。應(yīng)告知家長(zhǎng)一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)體征應(yīng)立即停藥，若反應(yīng)嚴(yán)重，要給予毒扁豆堿治療[13,16]。若使用阿托品滴眼液，家長(zhǎng)一定要妥當(dāng)保存藥物以免兒童誤服，眼科醫(yī)師一定要牢記1滴1.0%阿托品滴眼液含有阿托品0.5mg[13,14]，阿托品的最低致死量?jī)和癁?0mg。為了避免阿托品常見(jiàn)的不良反應(yīng)，減少全身過(guò)量吸收，對(duì)1歲以下嬰兒最好一眼早上用藥，對(duì)側(cè)眼晚上用藥；或使用0.5%阿托品滴眼液[16]。若使用阿托品眼用凝膠或滴眼液，應(yīng)在驗(yàn)光當(dāng)日早上再用藥1次；驗(yàn)光當(dāng)日早上不應(yīng)使用阿托品眼膏，以免眼膏附著在眼球表面影響驗(yàn)光。近期日本一項(xiàng)針對(duì)15歲以下兒童的多中心研究結(jié)果表明，阿托品不良反應(yīng)的發(fā)生率比環(huán)噴脫脂高7倍[20]。此外，需要說(shuō)明的是，近年研究結(jié)果表明，不同濃度的阿托品滴眼液對(duì)控制近視眼進(jìn)展有一定效果[21,22,23]。雖然其作用機(jī)制尚未完全明確，但目前的研究結(jié)果證實(shí)與睫狀肌調(diào)節(jié)并不有關(guān)，其作用位置主要在視網(wǎng)膜和鞏膜[24]。（二）環(huán)噴托酯1.0%環(huán)噴托酯滴眼液可產(chǎn)生近似1.0%阿托品滴眼液的睫狀肌麻痹效果，但其起效快、作用時(shí)間短[1]，在國(guó)外是兒童睫狀肌麻痹驗(yàn)光的首選藥物，常與鹽酸苯腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用，后者只有散大瞳孔的作用[13]。1.0%環(huán)噴托酯滴眼液用于6個(gè)月以上的足月嬰兒；對(duì)于6個(gè)月以下嬰兒，使用稀釋的滴眼液，如0.5%環(huán)噴托酯滴眼液、聯(lián)合應(yīng)用0.2%環(huán)噴托酯滴眼液和1.0%苯腎上腺素滴眼液較為安全[1,13]。淺色素虹膜人群使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液后睫狀肌麻痹作用達(dá)到高峰的時(shí)間比深色素虹膜人群短[25]。淺色素虹膜兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液只需1或2次，而深色素虹膜兒童至少需要使用3次以上[16]。在使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液之前，先點(diǎn)1滴表面麻醉劑可增強(qiáng)環(huán)噴托酯的作用，這是因?yàn)闇p少了環(huán)噴托酯點(diǎn)眼時(shí)因藥物刺激引起的反射性淚液分泌和眨眼，同時(shí)改變了角膜上皮屏障功能，從而增加了環(huán)噴托酯的眼內(nèi)穿透性[1,14,15]。對(duì)于深色素虹膜兒童，1.0%環(huán)噴托酯與苯腎上腺素和（或）托品酰胺聯(lián)合使用效果更佳[15,26]。國(guó)外研究結(jié)果表明，5.5歲以下白種人內(nèi)斜視兒童使用1.0%阿托品滴眼液每日3次、連續(xù)使用3d后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)，比使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液2次后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)平均增加0.34D，但22%內(nèi)斜視兒童使用阿托品滴眼液后遠(yuǎn)視度數(shù)增加1.00D以上[27]；日本遠(yuǎn)視眼兒童使用1.0%或0.5%阿托品滴眼液每日2次、連續(xù)使用7d后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)，比使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液3次后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)平均增加0.72D[28]。黑種人遠(yuǎn)視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液每日2次、連續(xù)使用3d后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)，比使用1.0%環(huán)噴托酯聯(lián)合1.0%托品酰胺滴眼液后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)平均增加0.20D[29]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)我國(guó)兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液與使用1.0%阿托品滴眼液行睫狀肌麻痹驗(yàn)光的結(jié)果進(jìn)行了自身對(duì)照研究，但結(jié)果不盡相同[5,6,7,8,9,10,11]。我國(guó)遠(yuǎn)視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)比使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)平均增加0.50~0.60D（平均值范圍為0.20~0.85D），但個(gè)體差異較大，在低齡兒童、中度及高度遠(yuǎn)視眼兒童中，這兩種藥物驗(yàn)光結(jié)果的差別較大[5,6,10,11]；近視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液驗(yàn)光與使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液驗(yàn)光的結(jié)果差別較小[7,9]。環(huán)噴托酯滴眼液常見(jiàn)的不良反應(yīng)為臉紅、口干、困倦、心動(dòng)過(guò)速等，極少數(shù)兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液后可出現(xiàn)短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如共濟(jì)失調(diào)、定向力障礙、頭暈、幻覺(jué)、語(yǔ)無(wú)倫次等[20,27,30,31,32]。（三）托品酰胺0.5%或1.0%托品酰胺滴眼液對(duì)兒童睫狀肌的麻痹作用較弱，通常不用于兒童尤其遠(yuǎn)視眼兒童的睫狀肌麻痹驗(yàn)光，但作為輔助用藥與1.0%環(huán)噴托酯滴眼液聯(lián)合使用，可增強(qiáng)睫狀肌麻痹作用[13]。對(duì)近視眼兒童[17]或不合并內(nèi)斜視的年長(zhǎng)遠(yuǎn)視眼兒童[18]，為了避免環(huán)噴托酯的不良反應(yīng)，可選擇使用1.0%托品酰胺滴眼液、0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光。托品酰胺的睫狀肌麻痹作用開(kāi)始時(shí)間和持續(xù)時(shí)間較短，很少產(chǎn)生全身不良反應(yīng)[33]。相對(duì)于環(huán)噴托酯滴眼液，托品酰胺滴眼液近視力恢復(fù)較快，刺痛感輕，全身不良反應(yīng)少[34]。（四）后馬托品后馬托品的睫狀肌麻痹作用要比阿托品和環(huán)噴托酯弱[4,16,35]。遠(yuǎn)視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)比使用2.0%后馬托品滴眼液后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)平均增加0.70D，近視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液后驗(yàn)光所得近視屈光度數(shù)比使用2.0%后馬托品后驗(yàn)光所得近視屈光度數(shù)平均減少0.30D[35]。對(duì)于深色素虹膜兒童，5.0%后馬托品滴眼液是另一種可選擇的散大瞳孔藥物，但是其起效時(shí)間和睫狀肌麻痹效果均不如1.0%環(huán)噴托酯滴眼液[4,16,35]。五、兒童睫狀肌麻痹驗(yàn)光用藥建議基于國(guó)內(nèi)外兒童應(yīng)用不同睫狀肌麻痹劑驗(yàn)光的研究結(jié)果，根據(jù)我國(guó)目前臨床可使用的睫狀肌麻痹滴眼液成品制劑的特點(diǎn)，參考參與討論專(zhuān)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出我國(guó)兒童睫狀肌麻痹驗(yàn)光用藥建議。1．所有兒童初次驗(yàn)光均應(yīng)在睫狀肌麻痹下進(jìn)行。2．內(nèi)斜視兒童和6歲以下兒童初次驗(yàn)光宜使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝膠，每天2或3次，連續(xù)3~5d；年幼兒童可每晚使用1次，連續(xù)使用7d；若使用1.0%阿托品眼用凝膠，驗(yàn)光當(dāng)日早晨再使用1次。再次驗(yàn)光可酌情使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液。3．6歲以上不伴有內(nèi)斜視的兒童，初次驗(yàn)光可使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液。先使用表面麻醉劑點(diǎn)眼1次，2~3min后再使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液，每5min使用1次，至少使用3次；可聯(lián)合使用0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液1或2次；在1.0%環(huán)噴托酯滴眼液最后1次點(diǎn)眼至少30min后進(jìn)行驗(yàn)光。4．對(duì)個(gè)別兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液驗(yàn)光發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)視屈光度數(shù)不穩(wěn)定（有殘余性調(diào)節(jié)）或短期內(nèi)視力下降需要排除調(diào)節(jié)痙攣的患者，需使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝膠充分睫狀肌麻痹后進(jìn)行驗(yàn)光。5．屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視兒童戴遠(yuǎn)視足矯眼鏡（按睫狀肌麻痹驗(yàn)光的全部遠(yuǎn)視屈光度數(shù)配鏡）后眼位控制仍不穩(wěn)定時(shí)，有必要多次使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝膠進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光。6．12歲以上近視眼兒童驗(yàn)光可使用0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液，每5min使用1次，共使用3次，最后1次點(diǎn)眼30min后進(jìn)行驗(yàn)光。7．先天性或外傷性白內(nèi)障已行晶狀體摘除或聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)兒童，可使用苯腎上腺素滴眼液或0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液散大瞳孔后驗(yàn)光。8．先天性無(wú)虹膜兒童仍需要在睫狀肌麻痹下驗(yàn)光。9．建議國(guó)內(nèi)眼藥生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)生產(chǎn)0.5%硫酸阿托品眼膏或眼用凝膠、1.0%和2.0%托品酰胺滴眼液及小包裝1.0%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液，以完善我國(guó)睫狀肌麻痹滴眼液成品制劑的種類(lèi)，方便眼科臨床用藥。最后需要強(qiáng)調(diào)指出，在睫狀肌麻痹下進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光是兒童屈光不正檢查最為可靠的方法，尤其對(duì)于合作不好的嬰幼兒、重度弱視、眼球震顫以及智力低下兒童。掌握視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光技術(shù)需要經(jīng)過(guò)規(guī)范訓(xùn)練和一定的臨床實(shí)踐。在尚不能開(kāi)展視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光的醫(yī)院，對(duì)能夠合作的兒童在睫狀肌麻痹下進(jìn)行電腦驗(yàn)光儀驗(yàn)光并結(jié)合細(xì)致的主觀試鏡檢查，也可以替代視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光[1,36,37]。

麻痹性斜視眼科門(mén)診非常常見(jiàn)，尤其是在綜合醫(yī)院眼科，由于麻痹的眼部肌肉不同，患者視覺(jué)質(zhì)量干擾差異很大，不能下樓梯，不能過(guò)馬路，不能開(kāi)車(chē)等等，但是臨床西醫(yī)眼科對(duì)于本病的干預(yù)有限，口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)的維生素類(lèi)藥物，佩戴三棱鏡，肉毒桿菌注射，甚至手術(shù)治療。這些治療方式有弊端，采用針灸治療麻痹性斜視既安全，又沒(méi)有副作用，是促進(jìn)麻痹肌肉的功能恢復(fù)，而不是壓制正常肌肉的功能。我們?cè)谂R床采用針刺治療了大量的麻痹性斜視患者，多在1個(gè)月到3個(gè)月恢復(fù)，獲得了很好的療效。

看圖疾病分類(lèi)主要病因腦干病變由于動(dòng)眼神經(jīng)核位于中腦，臨近中線；另外腦橋側(cè)視中樞發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束至動(dòng)眼神經(jīng)核，故中腦和橋腦損害均可發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。若供應(yīng)神經(jīng)干或神經(jīng)核的血管發(fā)生梗死；受臨近硬化或擴(kuò)張的血管壓迫或腦干內(nèi)出血或兼有蛛網(wǎng)膜下腔出血均會(huì)發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。由中腦梗死所致的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常伴其它神經(jīng)癥狀，如偏癱、共濟(jì)失調(diào)等，因腦干有許多走行方向不同的神經(jīng)傳導(dǎo)束通過(guò)，因此即便很小的病變也會(huì)有許多復(fù)雜獨(dú)特的表現(xiàn)。動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的原理為因囊性動(dòng)脈瘤擴(kuò)張，直接壓迫或牽拉神經(jīng)或因動(dòng)脈瘤出血引起神經(jīng)推移或因淤血而致神經(jīng)水腫，或因蛛網(wǎng)膜粘連等。而動(dòng)脈瘤穿透動(dòng)眼神經(jīng)引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹非常少見(jiàn)，但已有文獻(xiàn)報(bào)道。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹易識(shí)別，常首先表現(xiàn)為瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失，其次為眼瞼下垂，最后出現(xiàn)眼外肌(涉及內(nèi)、上、下直肌和下斜肌)麻痹，影響眼球各向運(yùn)動(dòng)。糖尿病神經(jīng)病變炎癥環(huán)境如腦膜炎、腦炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、帶狀皰疹病毒感染、?？刹《靖腥镜染赡軙?huì)引起動(dòng)眼神經(jīng)感染，從而引起神經(jīng)的損傷和壞死，造成麻痹。外傷或腫瘤外傷或腫瘤神經(jīng)的損傷和壞死，造成麻痹。流行病學(xué)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹好發(fā)于50歲及以上人群，平均發(fā)病年齡約為68歲，患者多存在血管性危險(xiǎn)因素，呈急性或亞急性發(fā)病，病程之初的2~4周病情進(jìn)展緩慢，主要表現(xiàn)為同側(cè)頭部及眼眶疼痛，發(fā)生率約61%，亦可出現(xiàn)瞳孔散大，瞳孔散大一般不超過(guò)1~2 mm且對(duì)光反射存在，這種改變于發(fā)病后1~2周最為顯著。好發(fā)人群糖尿病病史患者糖尿病患者易出現(xiàn)神經(jīng)受損，并可并發(fā)微血管病變，可能會(huì)造成動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。存在多種心腦血管危險(xiǎn)因素者存在心腦血管性危險(xiǎn)因素常會(huì)導(dǎo)致血管急性或慢性缺血，可能會(huì)發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。癥狀動(dòng)眼神經(jīng)完全損傷時(shí)，出現(xiàn)除外直肌、上斜肌以外的同側(cè)全部眼肌癱瘓，出現(xiàn)眼瞼下垂，眼球處于外展位，眼球內(nèi)收、上視、下視運(yùn)動(dòng)受限，瞳孔擴(kuò)大，瞳孔對(duì)光反射消失。不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹指有一項(xiàng)或多項(xiàng)以上癥狀。典型癥狀完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹· 上瞼下垂：由于提上瞼肌是由動(dòng)眼神經(jīng)支配，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹后常會(huì)出現(xiàn)完全性和不完全性上瞼下垂?！?眼球向外下斜視，不能向上、向內(nèi)、向下轉(zhuǎn)動(dòng)：動(dòng)眼神經(jīng)支配數(shù)條眼外肌和眼內(nèi)肌，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為病變同側(cè)眼的上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌中一條或數(shù)條麻痹，不同的眼肌功能異常會(huì)引起眼位改變?！?復(fù)視，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射均消失：動(dòng)眼神經(jīng)累及瞳孔。不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者眼內(nèi)肌未受累，表現(xiàn)為瞳孔大小及反應(yīng)正常，眼外肌不完全受累，出現(xiàn)以下一個(gè)或多個(gè)癥狀，如不完全上瞼下垂，患眼部分性內(nèi)、上、下方位運(yùn)動(dòng)不能，不完全性瞳孔散大及對(duì)光反射減弱等。就醫(yī)當(dāng)患者出現(xiàn)上瞼下垂、眼球向外下斜視、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限、復(fù)視及瞳孔散大等表現(xiàn)時(shí)要及時(shí)到眼科就診，通過(guò)眼科神經(jīng)學(xué)檢查、CT或MRI及腦脊液檢查、結(jié)合眼位異常和瞳孔散大對(duì)光反應(yīng)消失等可對(duì)本病進(jìn)行診斷，但要注意本病要與眼肌型重癥肌無(wú)力相鑒別。

暑期，一個(gè)12歲的小男孩，因近視來(lái)我院眼科篩查視力，接診的龔醫(yī)師確發(fā)現(xiàn)他歪著腦袋，經(jīng)詢問(wèn)，患兒家長(zhǎng)主訴在孩子6個(gè)月時(shí)就喜歡把頭偏向左側(cè)，尤其是在看電視的時(shí)候。剛開(kāi)始大人們并不是很在意，以為只是他的一個(gè)不良習(xí)慣，但隨著時(shí)間推移，孩子歪頭看東西的行為并沒(méi)有改善，于是孩子父親帶他去兒童醫(yī)院的外科及骨科檢查，并采取局部熱敷，按摩，推拿，手法板正等各種治療方法，但歪頭沒(méi)有得到絲毫的改善。此后孩子一家輾轉(zhuǎn)至多家醫(yī)院就診，但均治療未果。幸運(yùn)的是，此次給孩子做眼科檢查的恰好是斜弱視專(zhuān)科的龔醫(yī)師。龔醫(yī)師發(fā)現(xiàn)孩子總是歪頭，且右眼比左眼要高一點(diǎn)，便又給他做了單眼遮蓋，歪頭試驗(yàn)及雙眼視功能檢查。最后確定孩子歪頭是由先天性上斜肌麻痹導(dǎo)致的，只有通過(guò)眼肌手術(shù)才能改善異常的頭位。但遺憾的是，由于孩子長(zhǎng)期歪頭，導(dǎo)致頸部肌肉緊張，且面部發(fā)育不對(duì)稱(chēng)，此例患兒即使眼肌手術(shù)非常成功，手術(shù)以后歪頭也不能夠徹底治愈。龔醫(yī)師在這里提醒各位家長(zhǎng)，孩子歪頭視物是不容忽視的大問(wèn)題，許多家長(zhǎng)潛意識(shí)里認(rèn)為“歪脖子”，是頸部肌肉或骨頭出現(xiàn)了問(wèn)題而到外科或骨科就診，事實(shí)上并不盡然。孩子“歪頭視物”眼部疾病亦莫輕視，要及時(shí)到眼科找眼肌專(zhuān)家進(jìn)行檢查。如一旦確診由斜視導(dǎo)致的歪頭應(yīng)盡早手術(shù)治療，通過(guò)斜視手術(shù)，不僅能糾正歪頭，還可以保護(hù)患兒的雙眼視功能。孩子出現(xiàn)歪頭視物常見(jiàn)原因有哪些？非眼性原因：先天性肌性或骨性斜頸：由于頸部胸鎖乳突肌或頸椎發(fā)育異常引起，需外科或骨科治療。眼性原因：1、屈光不正：如果兒童有近視，遠(yuǎn)視或散光，可以表現(xiàn)為孩子歪著頭，面轉(zhuǎn)向左側(cè)或右側(cè)，斜著看電視。一般認(rèn)為面部轉(zhuǎn)向是通過(guò)眼瞼之間狹小的間隙來(lái)看，類(lèi)似“瞇眼”機(jī)制，可以幫助患兒看得更清楚。對(duì)于這樣的患兒，需到眼科進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，戴鏡矯正之后，歪頭也會(huì)治愈。2、麻痹性斜視：表現(xiàn)為頭向一側(cè)肩膀傾斜，大多是先天性疾病。孩子通過(guò)歪頭，使雙眼視線平行，以避免發(fā)生復(fù)視和混淆視。對(duì)于此類(lèi)患兒，只有矯正了眼位，才能矯正頭位。若不及時(shí)治療，長(zhǎng)期的歪頭，還可引起骨骼和面部發(fā)育不對(duì)稱(chēng)。目前主要的治療方法是眼肌手術(shù)，配戴三棱鏡以及頸部肉毒素的注射等。3、特發(fā)性眼球震顫：歪頭表現(xiàn)比較多樣。有些患兒在向某個(gè)方向注視時(shí)眼震會(huì)減輕或停止，視物更清楚，因此孩子就會(huì)采取這個(gè)固定的頭位視物。目前主要的治療方法是進(jìn)行眼肌手術(shù)或佩戴三棱鏡來(lái)幫助減輕眼顫、消除頭位。4、雙眼視力不等：有時(shí)兒童會(huì)轉(zhuǎn)臉將視力較好的眼移到離目標(biāo)更近。5、上瞼下垂：可表現(xiàn)為下頜上抬，幫助眼球從下垂的眼皮下面看到物體。鑒別眼性斜頸與非眼性斜頸辦法？做單眼遮蓋試驗(yàn)即可確定診斷。如果頭傾是由緊縮的頸部肌肉引起，遮蓋一眼，頭傾程度維持不變。如果頭傾是由眼性原因?qū)е?，例如斜視，遮蓋一眼后，頭傾應(yīng)會(huì)改善。長(zhǎng)期歪頭帶來(lái)哪些不良后果？長(zhǎng)期歪頭可以導(dǎo)致頸部肌肉持續(xù)緊縮，引起慢性頸部疼痛或者頭痛；異常頭位還可以引起頸部和面部骨骼生長(zhǎng)異常，造成頸椎的側(cè)彎和面部發(fā)育不對(duì)稱(chēng)。發(fā)現(xiàn)孩子歪頭怎么辦？應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院相應(yīng)的專(zhuān)科（外科，骨科，眼科）檢查。家長(zhǎng)也可以自行在家里做一些簡(jiǎn)單的檢查，以便決定到外科還是眼科就診，少走彎路。檢查方法如下：用紗布將孩子的一只眼睛遮蓋一段時(shí)間（最少20分鐘），觀察孩子頭位是否糾正過(guò)來(lái)或好轉(zhuǎn)，如果遮蓋一只眼后孩子不歪頭了，基本可以確定是眼睛的原因，應(yīng)到眼科檢查以明確診斷。若由頸部肌肉攣縮導(dǎo)致的先天性斜頸可以做理療。而由斜視，眼球震顫和上瞼下垂導(dǎo)致的異常頭位需盡早進(jìn)行手術(shù)治療。若由屈光不正引起的可以配鏡治療，由一眼視力差（弱視）可以進(jìn)行遮蓋治療。