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范瑞主任醫(yī)師 遼寧愛爾眼科醫(yī)院 整形美容眼眶淚道科 概述動眼神經(jīng)麻痹是各種病變使動眼神經(jīng)及其支配組織功能喪失，出現(xiàn)以眼肌癱瘓導(dǎo)致上瞼下垂、斜視、眼球運動受限、復(fù)視、瞳孔擴大、瞳孔對光反射存在或消失為主要表現(xiàn)的神經(jīng)科綜合征。該病主要病因為腦干病變、動脈瘤、糖尿病神經(jīng)病變、腦干腦炎及炎癥環(huán)境等，本病無傳染性，好發(fā)于糖尿病病史患者及存在多種心腦血管危險因素者。通過藥物及手術(shù)治療，動眼神經(jīng)麻痹患者通常在幾個月后可以恢復(fù)正常，但部分病例存在復(fù)發(fā)的可能。治療不及時可引起弱視。疾病分類病因先天性動眼神經(jīng)麻痹：較少見，絕大多數(shù)為單眼，其原因為發(fā)育異?；虍a(chǎn)傷所致。后天性動眼神經(jīng)麻痹：此類型雖較先天性動眼神經(jīng)麻痹多見，但在與眼球運動有關(guān)的三對腦神經(jīng)中，它是較少發(fā)生的。臨床上動眼神經(jīng)的分支麻痹較動眼神經(jīng)麻痹多見。動眼神經(jīng)上支麻痹較下支麻痹為多見。具體病因包括：1.腦干病變由于動眼神經(jīng)核位于中腦，臨近中線；另外腦橋側(cè)視中樞發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束至動眼神經(jīng)核，故中腦和橋腦損害均可發(fā)生動眼神經(jīng)麻痹。若供應(yīng)神經(jīng)干或神經(jīng)核的血管發(fā)生梗死；受臨近硬化或擴張的血管壓迫或腦干內(nèi)出血或兼有蛛網(wǎng)膜下腔出血均會發(fā)生動眼神經(jīng)麻痹。由中腦梗死所致的動眼神經(jīng)麻痹常伴其它神經(jīng)癥狀，如偏癱、共濟失調(diào)等，因腦干有許多走行方向不同的神經(jīng)傳導(dǎo)束通過，因此即便很小的病變也會有許多復(fù)雜獨特的表現(xiàn)。2.動脈瘤動脈瘤引起動眼神經(jīng)麻痹的原理為因囊性動脈瘤擴張，直接壓迫或牽拉神經(jīng)或因動脈瘤出血引起神經(jīng)推移或因淤血而致神經(jīng)水腫，或因蛛網(wǎng)膜粘連等。而動脈瘤穿透動眼神經(jīng)引起動眼神經(jīng)麻痹非常少見，但已有文獻報道。動眼神經(jīng)麻痹易識別，常首先表現(xiàn)為瞳孔擴大，對光反應(yīng)消失，其次為眼瞼下垂，最后出現(xiàn)眼外肌(涉及內(nèi)、上、下直肌和下斜肌)麻痹，影響眼球各向運動。3.糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變是由于糖代謝紊亂，使?fàn)I養(yǎng)神經(jīng)的血管發(fā)生缺血、缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)受損。其并發(fā)顱神經(jīng)損害的可能機制為神經(jīng)營養(yǎng)血管特別是毛細血管基底膜增厚、血管內(nèi)皮細胞增生、血管內(nèi)壁有脂肪和多糖類沉積，導(dǎo)致管腔狹窄；同時糖尿病患者的血小板及纖溶系統(tǒng)功能異常，易促進血管內(nèi)血栓形成，引起神經(jīng)組織缺血、缺氧，最終導(dǎo)致神經(jīng)損傷和壞死。糖尿病性動眼神經(jīng)麻痹常以復(fù)視為主訴，多于動眼神經(jīng)麻痹前數(shù)日出現(xiàn)額、顳、頂、眶部較彌散的不同程度頭痛甚或僅為不適感，以單純眼外肌受累占多數(shù)。4.炎癥環(huán)境如腦膜炎、腦炎、由酒精、鉛、砷和一氧化碳中毒或者由糖尿病導(dǎo)致的多發(fā)性神經(jīng)炎、帶狀皰疹病毒感染、?？刹《靖腥镜染赡軙饎友凵窠?jīng)感染，從而引起神經(jīng)的損傷和壞死，造成麻痹。誘發(fā)因素眼外傷和腦外傷均可導(dǎo)致動眼神經(jīng)支配的眼肌麻痹?？艏夤钦郾憩F(xiàn)為眶尖綜合征，顱底骨折致海綿竇瘺，出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹、外展神經(jīng)麻痹所致的眼球固定以及突眼等。流行病學(xué)動眼神經(jīng)麻痹好發(fā)于50歲及以上人群，平均發(fā)病年齡約為68歲，患者多存在血管性的危險因素，呈急性或亞急性發(fā)病，病程之初的2-4周病情進展緩慢，主要表現(xiàn)為同側(cè)頭部及眼眶疼痛，發(fā)生率約61%，亦可出現(xiàn)瞳孔散大，瞳孔散大一般不超過1-2mm，且對光反射存在，這種改變于發(fā)病后1-2周最為顯著。好發(fā)人群1.糖尿病患者糖尿病患者易出現(xiàn)神經(jīng)受損，并可并發(fā)微血管病變，可能會造成動眼神經(jīng)麻痹。2.存在多種心腦血管危險因素者存在心腦血管性危險因素常會導(dǎo)致血管急性或慢性缺血，可能會發(fā)生動眼神經(jīng)麻痹。典型癥狀完全性動眼神經(jīng)麻痹上瞼下垂：由于提上瞼肌是由動眼神經(jīng)支配，動眼神經(jīng)麻痹后常會出現(xiàn)完全性和不完全性上瞼下垂。斜視：眼球向外下斜視，向上、向內(nèi)、向下轉(zhuǎn)動受限。動眼神經(jīng)支配數(shù)條眼外肌和眼內(nèi)肌，動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為病變同側(cè)眼的上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌中一條或數(shù)條麻痹，不同的眼肌功能異常，會引起眼位的改變。復(fù)視，瞳孔散大，對光反射及調(diào)節(jié)反射均消失：動眼神經(jīng)累及瞳孔。不完全性動眼神經(jīng)麻痹不完全性動眼神經(jīng)麻痹患者眼內(nèi)肌未受累，表現(xiàn)為瞳孔大小及反應(yīng)正常，眼外肌不完全受累，出現(xiàn)以下一個或多個癥狀，如不完全上瞼下垂，患眼部分性內(nèi)、上、下方位運動受限，不完全性瞳孔散大及對光反射減弱等。并發(fā)癥1、斜視動眼神經(jīng)支配數(shù)條眼外肌和眼內(nèi)肌，動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為病變同側(cè)眼的上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌中一條或數(shù)條麻痹，不同的眼肌功能異常，會引起眼位改變。2、上瞼下垂由于提上瞼肌是由動眼神經(jīng)支配，動眼神經(jīng)麻痹后常會出現(xiàn)完全性和不完全性上瞼下垂。3、弱視先天性動眼神經(jīng)麻痹或部分后天性動眼麻痹由于長期上瞼下垂造成視覺發(fā)育異常形成弱視。?2023年03月05日
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范瑞主任醫(yī)師 遼寧愛爾眼科醫(yī)院 整形美容眼眶淚道科 看圖疾病分類主要病因腦干病變由于動眼神經(jīng)核位于中腦，臨近中線；另外腦橋側(cè)視中樞發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束至動眼神經(jīng)核，故中腦和橋腦損害均可發(fā)生動眼神經(jīng)麻痹。若供應(yīng)神經(jīng)干或神經(jīng)核的血管發(fā)生梗死；受臨近硬化或擴張的血管壓迫或腦干內(nèi)出血或兼有蛛網(wǎng)膜下腔出血均會發(fā)生動眼神經(jīng)麻痹。由中腦梗死所致的動眼神經(jīng)麻痹常伴其它神經(jīng)癥狀，如偏癱、共濟失調(diào)等，因腦干有許多走行方向不同的神經(jīng)傳導(dǎo)束通過，因此即便很小的病變也會有許多復(fù)雜獨特的表現(xiàn)。動脈瘤動脈瘤引起動眼神經(jīng)麻痹的原理為因囊性動脈瘤擴張，直接壓迫或牽拉神經(jīng)或因動脈瘤出血引起神經(jīng)推移或因淤血而致神經(jīng)水腫，或因蛛網(wǎng)膜粘連等。而動脈瘤穿透動眼神經(jīng)引起動眼神經(jīng)麻痹非常少見，但已有文獻報道。動眼神經(jīng)麻痹易識別，常首先表現(xiàn)為瞳孔擴大，對光反應(yīng)消失，其次為眼瞼下垂，最后出現(xiàn)眼外肌(涉及內(nèi)、上、下直肌和下斜肌)麻痹，影響眼球各向運動。糖尿病神經(jīng)病變炎癥環(huán)境如腦膜炎、腦炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、帶狀皰疹病毒感染、?？刹《靖腥镜染赡軙饎友凵窠?jīng)感染，從而引起神經(jīng)的損傷和壞死，造成麻痹。外傷或腫瘤外傷或腫瘤神經(jīng)的損傷和壞死，造成麻痹。流行病學(xué)動眼神經(jīng)麻痹好發(fā)于50歲及以上人群，平均發(fā)病年齡約為68歲，患者多存在血管性危險因素，呈急性或亞急性發(fā)病，病程之初的2~4周病情進展緩慢，主要表現(xiàn)為同側(cè)頭部及眼眶疼痛，發(fā)生率約61%，亦可出現(xiàn)瞳孔散大，瞳孔散大一般不超過1~2 mm且對光反射存在，這種改變于發(fā)病后1~2周最為顯著。好發(fā)人群糖尿病病史患者糖尿病患者易出現(xiàn)神經(jīng)受損，并可并發(fā)微血管病變，可能會造成動眼神經(jīng)麻痹。存在多種心腦血管危險因素者存在心腦血管性危險因素常會導(dǎo)致血管急性或慢性缺血，可能會發(fā)生動眼神經(jīng)麻痹。癥狀動眼神經(jīng)完全損傷時，出現(xiàn)除外直肌、上斜肌以外的同側(cè)全部眼肌癱瘓，出現(xiàn)眼瞼下垂，眼球處于外展位，眼球內(nèi)收、上視、下視運動受限，瞳孔擴大，瞳孔對光反射消失。不完全性動眼神經(jīng)麻痹指有一項或多項以上癥狀。典型癥狀完全性動眼神經(jīng)麻痹· 上瞼下垂：由于提上瞼肌是由動眼神經(jīng)支配，動眼神經(jīng)麻痹后常會出現(xiàn)完全性和不完全性上瞼下垂?！?眼球向外下斜視，不能向上、向內(nèi)、向下轉(zhuǎn)動：動眼神經(jīng)支配數(shù)條眼外肌和眼內(nèi)肌，動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為病變同側(cè)眼的上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌中一條或數(shù)條麻痹，不同的眼肌功能異常會引起眼位改變。· 復(fù)視，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射均消失：動眼神經(jīng)累及瞳孔。不完全性動眼神經(jīng)麻痹不完全性動眼神經(jīng)麻痹患者眼內(nèi)肌未受累，表現(xiàn)為瞳孔大小及反應(yīng)正常，眼外肌不完全受累，出現(xiàn)以下一個或多個癥狀，如不完全上瞼下垂，患眼部分性內(nèi)、上、下方位運動不能，不完全性瞳孔散大及對光反射減弱等。就醫(yī)當(dāng)患者出現(xiàn)上瞼下垂、眼球向外下斜視、眼球轉(zhuǎn)動受限、復(fù)視及瞳孔散大等表現(xiàn)時要及時到眼科就診，通過眼科神經(jīng)學(xué)檢查、CT或MRI及腦脊液檢查、結(jié)合眼位異常和瞳孔散大對光反應(yīng)消失等可對本病進行診斷，但要注意本病要與眼肌型重癥肌無力相鑒別。2021年07月21日1299
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龔靜文副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 眼科 暑期，一個12歲的小男孩，因近視來我院眼科篩查視力，接診的龔醫(yī)師確發(fā)現(xiàn)他歪著腦袋，經(jīng)詢問，患兒家長主訴在孩子6個月時就喜歡把頭偏向左側(cè)，尤其是在看電視的時候。剛開始大人們并不是很在意，以為只是他的一個不良習(xí)慣，但隨著時間推移，孩子歪頭看東西的行為并沒有改善，于是孩子父親帶他去兒童醫(yī)院的外科及骨科檢查，并采取局部熱敷，按摩，推拿，手法板正等各種治療方法，但歪頭沒有得到絲毫的改善。此后孩子一家輾轉(zhuǎn)至多家醫(yī)院就診，但均治療未果。幸運的是，此次給孩子做眼科檢查的恰好是斜弱視?？频凝忈t(yī)師。龔醫(yī)師發(fā)現(xiàn)孩子總是歪頭，且右眼比左眼要高一點，便又給他做了單眼遮蓋，歪頭試驗及雙眼視功能檢查。最后確定孩子歪頭是由先天性上斜肌麻痹導(dǎo)致的，只有通過眼肌手術(shù)才能改善異常的頭位。但遺憾的是，由于孩子長期歪頭，導(dǎo)致頸部肌肉緊張，且面部發(fā)育不對稱，此例患兒即使眼肌手術(shù)非常成功，手術(shù)以后歪頭也不能夠徹底治愈。龔醫(yī)師在這里提醒各位家長，孩子歪頭視物是不容忽視的大問題，許多家長潛意識里認(rèn)為“歪脖子”，是頸部肌肉或骨頭出現(xiàn)了問題而到外科或骨科就診，事實上并不盡然。孩子“歪頭視物”眼部疾病亦莫輕視，要及時到眼科找眼肌專家進行檢查。如一旦確診由斜視導(dǎo)致的歪頭應(yīng)盡早手術(shù)治療，通過斜視手術(shù)，不僅能糾正歪頭，還可以保護患兒的雙眼視功能。孩子出現(xiàn)歪頭視物常見原因有哪些？非眼性原因：先天性肌性或骨性斜頸：由于頸部胸鎖乳突肌或頸椎發(fā)育異常引起，需外科或骨科治療。眼性原因：1、屈光不正：如果兒童有近視，遠視或散光，可以表現(xiàn)為孩子歪著頭，面轉(zhuǎn)向左側(cè)或右側(cè)，斜著看電視。一般認(rèn)為面部轉(zhuǎn)向是通過眼瞼之間狹小的間隙來看，類似“瞇眼”機制，可以幫助患兒看得更清楚。對于這樣的患兒，需到眼科進行散瞳驗光，戴鏡矯正之后，歪頭也會治愈。2、麻痹性斜視：表現(xiàn)為頭向一側(cè)肩膀傾斜，大多是先天性疾病。孩子通過歪頭，使雙眼視線平行，以避免發(fā)生復(fù)視和混淆視。對于此類患兒，只有矯正了眼位，才能矯正頭位。若不及時治療，長期的歪頭，還可引起骨骼和面部發(fā)育不對稱。目前主要的治療方法是眼肌手術(shù)，配戴三棱鏡以及頸部肉毒素的注射等。3、特發(fā)性眼球震顫：歪頭表現(xiàn)比較多樣。有些患兒在向某個方向注視時眼震會減輕或停止，視物更清楚，因此孩子就會采取這個固定的頭位視物。目前主要的治療方法是進行眼肌手術(shù)或佩戴三棱鏡來幫助減輕眼顫、消除頭位。4、雙眼視力不等：有時兒童會轉(zhuǎn)臉將視力較好的眼移到離目標(biāo)更近。5、上瞼下垂：可表現(xiàn)為下頜上抬，幫助眼球從下垂的眼皮下面看到物體。鑒別眼性斜頸與非眼性斜頸辦法？做單眼遮蓋試驗即可確定診斷。如果頭傾是由緊縮的頸部肌肉引起，遮蓋一眼，頭傾程度維持不變。如果頭傾是由眼性原因?qū)е?，例如斜視，遮蓋一眼后，頭傾應(yīng)會改善。長期歪頭帶來哪些不良后果？長期歪頭可以導(dǎo)致頸部肌肉持續(xù)緊縮，引起慢性頸部疼痛或者頭痛；異常頭位還可以引起頸部和面部骨骼生長異常，造成頸椎的側(cè)彎和面部發(fā)育不對稱。發(fā)現(xiàn)孩子歪頭怎么辦？應(yīng)及時到醫(yī)院相應(yīng)的?？疲ㄍ饪?，骨科，眼科）檢查。家長也可以自行在家里做一些簡單的檢查，以便決定到外科還是眼科就診，少走彎路。檢查方法如下：用紗布將孩子的一只眼睛遮蓋一段時間（最少20分鐘），觀察孩子頭位是否糾正過來或好轉(zhuǎn)，如果遮蓋一只眼后孩子不歪頭了，基本可以確定是眼睛的原因，應(yīng)到眼科檢查以明確診斷。若由頸部肌肉攣縮導(dǎo)致的先天性斜頸可以做理療。而由斜視，眼球震顫和上瞼下垂導(dǎo)致的異常頭位需盡早進行手術(shù)治療。若由屈光不正引起的可以配鏡治療，由一眼視力差（弱視）可以進行遮蓋治療。2021年04月19日4699
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艾立坤主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 斜視與小兒眼科 大家好，我是同仁醫(yī)院眼科的艾麗坤醫(yī)生啊，有網(wǎng)友問我麻痹性斜視都有哪些癥狀？麻痹性斜視呢？如果是一個新發(fā)的麻痹性斜視，大多數(shù)病人都會有俯視的癥狀，也就是說當(dāng)你睜開兩只眼的時候，看東西是雙眼的，看的是兩個眼，這個是麻痹性斜視的主要的臨床表現(xiàn)，那么對于長時間的或者是先天性的麻痹性斜視，不一定發(fā)生腹視，很多孩子呢，呃，先天性麻痹性斜視出現(xiàn)代償頭位，為什么出現(xiàn)代償頭位呢？就是因為有一條肌肉生來就是***，那么大腦呢，就是為了適應(yīng)這個***眼外肌，那么就用歪頭來代償這條眼外肌的作用。于是呢，我們就可以看到有一些先天性麻痹性斜視的病人呢，他是歪著頭的，總是歪著頭，坐著也是歪，走路也是歪頭，那么歪頭和俯視。 是大多數(shù)麻痹性斜視的臨床表現(xiàn)，還有一部分病人呢，呃，因為麻痹性斜視呢，比較輕，他可能只表現(xiàn)為眩暈，因為兩個影呢，距離非常近，他分不清哪一個，就感到頭暈頭疼，呃，那么麻痹性斜視呢，就是這幾種癥狀。2021年01月23日1073
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劉海華副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 斜視與小兒眼科 先天性斜視主要包括先天性外斜視、內(nèi)斜視、麻痹性斜視和一些特殊類型斜視等（如圖）。其中最常見的是先天性內(nèi)斜視，一般在生后六個月內(nèi)發(fā)?。幌忍煨酝庑币曇话阍谏笠粴q內(nèi)發(fā)??；兒童麻痹性斜視最常見的是上斜肌麻痹，生后就會出現(xiàn)斜視，一般三個月齡時即可表現(xiàn)出歪頭現(xiàn)象。斜視的孩子之所以出現(xiàn)歪頭，是因為他為了避免因眼軸不平行而可能產(chǎn)生的復(fù)視，采用歪頭轉(zhuǎn)臉等代償方式來促進融合，克服復(fù)視帶來的不適。長時間歪頭會繼發(fā)面頰不對稱、脊柱側(cè)彎等問題。值得注意的是，大部分家長認(rèn)為孩子歪頭是頸部疾病，帶孩子去外科檢查卻沒發(fā)現(xiàn)問題，最終發(fā)現(xiàn)是斜視原因?qū)е碌耐犷^。如果歪頭的孩子在眼科和外科檢查均未發(fā)現(xiàn)原因，也有可能歪頭不是疾病導(dǎo)致的，一般這種情況下孩子的歪頭不明顯，且隨著年齡增長會有好轉(zhuǎn)的趨勢；但大部分歪頭的孩子，會有斜視和外科疾?。ū热缧鳖i）中的一種或兩種。另外，斜視的檢查往往需要孩子的高度配合，并且要重復(fù)多次。如果孩子太小不能很好的配合，或者一次檢查沒發(fā)現(xiàn)問題，都不能說明孩子一定沒有斜視。所以，對于未找到歪頭原因的孩子，定期到眼科復(fù)查是十分關(guān)鍵的，切記不要認(rèn)為歪頭全是頸部疾病而盲目手術(shù)，遭受痛苦的同時還沒有解決根本問題。本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年05月24日10412
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