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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 女兒管爸爸一般比較后悔呵，你一定要管好，否則你爹以后虛了腿不說給你掙錢了，你還得天天在家里伺候他，不拍之前的候吃那個是個墨片，它的胃也都不好，對啊，以前這個顏色都正常嗎？煙還都正常，腳上有嗎？腳上腳上原來都爛，這還抽，但這鋸?fù)蠕徥至耍氵@個診斷呢，比較明確，我覺得我都不用去給你做CT做彩超了，你這個診斷我就不說了，叫血栓閉塞性脈管炎等，這個病呢，主要發(fā)生在抽煙的啊，從事一些潮濕的，一些陰冷的工作，病，尤其是抽煙的年輕男性，所以你醫(yī)然是絕對不能碰，絕對絕對不能，就是說別人抽煙你都要離得遠(yuǎn)遠(yuǎn)的，病還是蠻嚴(yán)重的啊，目前呢，用微創(chuàng)的方法去做小果都不太好的，所以我不建議你做手術(shù)，就是保水肌，但是你最最基礎(chǔ)的保守肌是這樣，你腳的顏色已經(jīng)這么走了，你不光是腳啊，你的手指頭都開。 不行，多數(shù)人只累計較，那你很嚴(yán)重，所以你這樣在抽煙，你就是不要命了。關(guān)注我，關(guān)注血管健康。07月07日
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 許多人對脈管炎存在著很大的模糊認(rèn)知，會把丹毒、靜脈曲張、下肢動脈硬化閉塞癥、深靜脈血栓等下肢疾病統(tǒng)統(tǒng)劃歸到脈管炎，因為表現(xiàn)起來都是紅腫、疼痛、有感染潰瘍的發(fā)生，實際上他們屬于不同的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，脈管炎的全稱叫做“血栓閉塞性脈管炎”，多發(fā)生在20-45歲青壯年吸煙男性（下肢動脈硬化閉塞癥多發(fā)生于50歲以上“三高”的人群），最早是由一位奧地利的醫(yī)生buerger發(fā)現(xiàn)并命名。表現(xiàn)病變主要發(fā)生在四肢，下肢更為多見，其實質(zhì)是中、小型動脈的炎癥、血栓繼而血管堵塞，引起缺血癥狀。主要表現(xiàn)是患肢疼痛、肢體末端潰瘍或壞疽，不少患者最終走向截肢。治療戒煙：怎么強(qiáng)調(diào)都不為過，這是所有其他治療的基礎(chǔ)。保暖、預(yù)防外傷：肢體保暖，可改善微循環(huán)，減少血管痙攣的發(fā)作。患本病后由于肢端供血差，一旦破損則難以愈合，甚至容易引起潰瘍和壞死。藥物：擴(kuò)血管藥物，如貝前列素鈉、沙格雷酯等。疼痛多采用止疼藥對癥處理，如曲馬多緩釋片。肢體潰瘍需嚴(yán)格換藥、消毒，避免感染及其擴(kuò)散。手術(shù)：雖然很多醫(yī)生在嘗試，主要的方式包括血管搭橋，血管介入治療，交感神經(jīng)切除等，至少到目前為止，手術(shù)的效果不算很好，病變早期手術(shù)可能有些效果。鍛煉：加強(qiáng)下肢鍛煉可促進(jìn)側(cè)枝血管的形成，進(jìn)而緩解肢體缺血，此法是治療該病的重要利器之一。多數(shù)患者在完全戒煙的基礎(chǔ)上、結(jié)合下肢鍛煉（多走路）、再輔以擴(kuò)血管藥物，最終可以避免截肢。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整2024年04月11日277
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 劉老太是科里一個老病人張大爺?shù)募覍伲綍r總是笑呵呵的，一笑露出僅存的兩顆黑齒。因為性格好，與醫(yī)生護(hù)士關(guān)系融洽，動不動拿點零食給夜班護(hù)士。不過，劉老太有個很大的缺點，嗜煙如命，經(jīng)常跑到病區(qū)外面樓道里偷偷抽煙，被護(hù)士抓到好幾回。無論我們?nèi)绾蔚貏裾]她戒煙，她都不為所動，覺得沒有煙抽人生就沒了樂趣。 近一年，老張都沒來住院，我們也逐漸淡忘了劉老太。一天，在醫(yī)院里偶遇了劉老太，她拄著拐杖，一瘸一拐，看起來很是悲慘。我比較疑惑，以為她是骨折外傷什么的。她迫不及待地告訴我原委，最開始她的左腳趾出現(xiàn)冰涼、發(fā)白、麻木、疼痛，緊接著走路都成問題，更恐怖的是腳趾頭開始出現(xiàn)潰爛、發(fā)黑。原以為是糖尿病引起的糖尿病足，經(jīng)過一系列檢查，發(fā)現(xiàn)根本不是糖尿病所致，而是抽煙引起的血栓閉塞性脈管炎。經(jīng)過治療，老太太病情略微好轉(zhuǎn)，卻再也不敢吸煙了。 什么是血栓閉塞性脈管炎？ 血栓性脈管炎是指中小動脈出現(xiàn)慢性、節(jié)段性閉塞，出現(xiàn)血栓性炎癥性病變，從而引起四肢嚴(yán)重缺血的癥狀。多發(fā)于肢體遠(yuǎn)端，尤其是手指、腳趾遠(yuǎn)端容易缺血壞死。20-50歲男性比較多見，典型癥狀是間歇性跛行，伴患肢怕冷、麻木、刺痛，足趾會出現(xiàn)夜間臥床時持續(xù)性靜止痛。后期出現(xiàn)足部潰瘍和壞疽。有一半的人會在發(fā)病前反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎，表現(xiàn)為肢體淺表靜脈呈紅色條索、結(jié)節(jié)狀，伴有輕度疼痛和壓痛。 吸煙會引起腳趾壞死？為什么？ 患者被診斷為脈管炎時，幾乎都有一條非常明確的相關(guān)性：抽煙，絕大多數(shù)脈管炎患者都是老煙民。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，戒煙能使血栓閉塞脈管炎患者病情緩解，再度吸煙又可使病情惡化。 香煙中含有去甲煙堿，該物質(zhì)容易收縮血管，引發(fā)血管痙攣、收縮等問題。去甲煙堿還是一種強(qiáng)效的中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激物，刺激多巴胺大量分泌，具有止痛作用，所以不少煙民過度貪戀煙草帶來的滿足感，以致于血管不斷受到侵害，管壁纖維化，管腔狹窄甚至閉塞不通，最終導(dǎo)致動脈缺血，引發(fā)一系列動脈缺血性疾病。 ? 除了重度吸煙之外，寒冷刺激、炎性刺激、激素影響、遺傳因素以及自身免疫均與血栓性脈管炎也有一定的關(guān)系，其治療可分為以下幾個方面： 1.一般治療：最主要是戒煙，注意肢體保暖，防止寒冷刺激等，具體保暖不是拿熱水去泡腳、熱敷，而是穿得厚一點而達(dá)到保暖的目的，進(jìn)而避免各種損傷。 2.藥物治療：常用藥物都是擴(kuò)血管藥物，包括西洛他唑、前列地爾等口服藥物，罌粟堿等注射藥物，以及活血化瘀等中藥。 3.手術(shù)治療：目前手術(shù)治療并不能夠完全解決血栓閉塞性脈管炎，因為其病因不明確。手術(shù)方式有非常多種類，比如有開刀手術(shù)和介入方面治療，故并沒有一個特效治療方法。2021年10月17日2146
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王剛副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 瘡瘍血管外科 靜脈曲張：主要臨床表現(xiàn)為下肢皮膚出現(xiàn)肉眼可見的青紫色靜脈凸起，部分患者會合并沉重、酸脹不適的感覺。隨著時間延長可出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)性變化：色素沉著、水腫、皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化和潰瘍形成等。脈管炎：脈管炎病因有很多，像血栓閉塞性脈管炎目前證實與吸煙、勞累、寒冷、外傷有關(guān)；動脈硬化閉塞癥是由于血脂的代謝異常，導(dǎo)致的血管壁的增厚或者斑塊的形成，從而造成血管的閉塞；糖尿病壞疽主要是生活習(xí)慣、遺傳因素及代謝異常導(dǎo)致。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院瘡瘍血管外科王剛靜脈曲張：主要原因是由于先天性血管壁膜比較薄弱或長時間維持相同姿勢很少改變，血液蓄積下肢。預(yù)防方法脈管炎的預(yù)防：1、減少吸煙，因為吸煙跟脈管炎呈正相關(guān)，如果是吸煙患者，往往發(fā)病率比較高，所以要控制或者戒煙；2、改變生活習(xí)慣，比如生活不規(guī)律，或者在環(huán)境比較潮濕和寒冷的地方生活，可能會導(dǎo)致脈管炎發(fā)生率增加；3、脈管炎的預(yù)防跟生活習(xí)慣也有一定關(guān)系，比如長期口服避孕藥也會導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)脈管炎。靜脈曲張的預(yù)防：1、避免久站和久坐，注意休息，從事久站和久坐工作的人，在站立或者坐的時間超過一個小時以上，應(yīng)該主動站起來做踝泵或者小腿肌肉泵的收縮運動，促進(jìn)靜脈回流。2、抬高患肢或者站坐時間長了以后，在條件允許的情況下讓雙下肢抬高，給靜脈回流一定的時間。3、從事這一類有靜脈曲張高發(fā)因素工作的人群，建議長期穿醫(yī)用靜脈曲張襪，通過靜脈曲張襪的壓力梯度促進(jìn)靜脈回流。4、注意休息，注意避免腹壓增高的動作。2020年07月19日1446
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王剛副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 瘡瘍血管外科 （1）吸煙可導(dǎo)致血管痙攣，本病有吸煙史者占80-95%（2）寒冷、潮濕可引起血管舒張失調(diào)。（3）感染可致血管炎性增生。（4）性激素、前列腺素缺乏，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)而使血栓形成（前列腺素E1有擴(kuò)張血 管和抑制血小板凝集的作用）。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院瘡瘍血管外科王剛（5）創(chuàng)傷直接損傷血管而發(fā)病。（6）自身免疫功能低下而致病。（7）高血脂，高血粘也是成因之一。（8）化學(xué)藥品刺激。（9）疾病因素，糖尿病人的血液粘稠度升高，血管內(nèi)易形成斑塊，形成血栓。（10）家族遺傳。2020年07月17日1146
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王劍主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 吸煙會導(dǎo)致肺癌是常識。然而，吸煙另一大危害血栓閉塞性脈管炎，常發(fā)生在中青年群體。下肢血管堵塞，治療不及時，會導(dǎo)致截肢殘疾。 一位年輕患者，不到30歲，家族經(jīng)營建筑礦石生意，生意忙，應(yīng)酬多，熬夜吃飯喝酒到深夜更是家常便飯，香煙每日20-40支。一年來，行走后左下肢酸痛。近3個月，小腿疼痛，足趾潰瘍不愈合，夜不能寐。精神狀況極差。就診于多家醫(yī)院，藥物治療，微創(chuàng)手術(shù)，效果不理想。疼痛難耐，甚至要求截肢減輕癥狀。 我們手術(shù)團(tuán)隊仔細(xì)分析病人的病情，施行了“自體靜脈間位移植術(shù)”。切除病變段血管，采集自身靜脈代替病變閉塞動脈段。肉眼可見動脈壁潰瘍。術(shù)后恢復(fù)順利，下肢疼痛消失。 血栓閉塞性脈管炎患者中吸煙者占60％～95％。戒煙可使血栓閉塞性脈管炎患者的病情得到緩解，再度吸煙可使病情惡化。2020年07月08日1854
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朱保華主任醫(yī)師 江蘇省第二中醫(yī)院 骨傷科 叼一根香煙，吐一口圈圈，做一陣神仙。 你，是否也是一位香煙君？ 如果是，恭喜你 你應(yīng)該看下去 如果不是，你也應(yīng)該看下去 畢竟 這，是一個關(guān)于香煙與大腿的故事。 如果我問你：用一根香煙，換你一條腿，你，換嗎？ “當(dāng)然不換！” 但是，我強(qiáng)調(diào)“但是”！你那吞云吐霧的神仙做派，說不定，正在“換”去你的一條腿！ 據(jù)權(quán)威醫(yī)學(xué)報道： 脈管炎與吸煙有密切關(guān)系！脈管炎多發(fā)于20歲到40歲之間的男性青壯年朋友。該病反復(fù)發(fā)作，病程長，到最后，下肢發(fā)黑、干癟、壞疽、潰瘍組織壞死，最后，繼發(fā)感染只能被截肢！ 【合肥長淮中醫(yī)院中醫(yī)瘡瘍科中西醫(yī)結(jié)合徹底治療脈管炎 】 4月19日，合肥長淮中醫(yī)院中醫(yī)瘡瘍科就收治了這么一例脈管炎病人。 該患者是蘇北農(nóng)民，今年50多歲，長年在稻田里耕作。每當(dāng)水稻成熟的季節(jié)，他每天都要在田里呆上10多個小時。農(nóng)閑時每天還要外出打零工10小時，供兩孩子上學(xué)念書。長期的勞累，腿部的過度站立......他在30多歲的時候，發(fā)現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)鼓起了小軟瘤（其實是大隱靜脈形成的血栓），膝部以下開始出現(xiàn)散在的破潰點，下肢漸漸發(fā)黑，不斷潰瘍，越來越嚴(yán)重。就這樣，靜脈曲張發(fā)展成脈管炎，皮膚破潰黑爛成四大創(chuàng)面。 關(guān)鍵的是：這位患者大哥是一位十足的香煙君！據(jù)他自己透露，他從十幾歲開始，便開始抽煙，結(jié)婚后，更是一天至少要抽三包！他自己說，好多次，煙屁股都燒到了手指了，他還不舍得扔掉。 因為，他實在太喜歡“那種淡淡的煙草味道”！ 醫(yī)生說，長期過量的吸煙，也是造成他今天下肢脈管炎破潰黑爛的一個重要原因！ 考慮到患者回家后還要去耕作他的三畝田地，合肥長淮中醫(yī)院中醫(yī)瘡瘍科專家團(tuán)隊經(jīng)縝密會診，在竭力保全患者下肢的前提下，為該患者制定出以下中西醫(yī)綜合治療方案： 1）于4月21日為該患者做了手術(shù)清創(chuàng)，并使用VSD負(fù)壓引流術(shù)促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合。 2）中藥輸液進(jìn)行活血化瘀消炎 3）大隱淺靜脈血栓處外敷芒硝祛濕 4）每日兩次，使用殼聚糖生物醫(yī)用敷料，促進(jìn)其淺表創(chuàng)結(jié)痂愈合 5）使用中醫(yī)生肌膏，化腐生肌、解毒殺菌、修復(fù)創(chuàng)面，促進(jìn)新生肉芽及組織快速長成。 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)后7天進(jìn)行創(chuàng)口外敷護(hù)理 患者大腿內(nèi)側(cè)的大隱靜脈形成血栓，紅腫不能觸碰 外敷芒硝3日后患處紅腫消退 下肢創(chuàng)面愈合后，合肥長淮中醫(yī)院中醫(yī)瘡瘍科將對該患者實行大隱靜脈血栓摘除術(shù)。 血栓性脈管炎主要病因 1、吸煙。綜合國內(nèi)外資料，血栓閉塞性脈管炎患者中吸煙者占60～95%。 2、80%的血栓閉塞性脈管炎患者發(fā)病前有受寒和受潮史； 3、血栓閉塞性脈管炎在經(jīng)濟(jì)收入和生活水平低下的人群中多見，大多數(shù)患者的飲食中缺乏蛋白質(zhì)，尤其是必需氨基酸； 4、激素紊亂血栓性脈管炎患者絕大多數(shù)為男性（80～90%），而且都在青壯年時期發(fā)病。 脈管炎六大前期癥狀 1、以動脈病損為主者，脈管炎癥狀表現(xiàn)為患肢發(fā)麻、發(fā)冷、乏力、局部皮膚發(fā)作性或持續(xù)性發(fā)白、發(fā)紫； 2、以靜脈病損為主者，初期脈管炎癥狀患肢（多為下肢）皮膚出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅腫團(tuán)塊或暗紅色片狀腫物，呈游移性發(fā)作，自覺低熱； 3、以動脈靜脈同時病損者，表現(xiàn)為患肢淺靜脈炎游移性發(fā)作，下垂位遠(yuǎn)端瘀腫、紫紺，患足發(fā)冷、麻木、皮膚蒼白、多于活動后或舉足位疼痛。既怕冷又怕熱； 4、疼痛，是最突出的脈管炎癥狀，由于血管痙攣，血管壁末梢受到刺激而使患肢出現(xiàn)肌肉疼痛、針刺、灼燒、麻木等異常感覺。 5、病人常以間歇性跛行為首發(fā)癥狀，當(dāng)行走活動后，小腿和足掌出現(xiàn)疲累、脹痛，稍微休息后，即可緩解或消失。發(fā)涼、皮溫降低 患肢發(fā)涼怕冷，對外界寒冷刺激敏感。 6、血栓性淺靜脈炎，有的病人常以游走性血栓性淺靜脈炎為開端，首先侵犯肢體靜脈，間斷反復(fù)發(fā)作數(shù)月、數(shù)年或10多年以后，才累及肢體動脈，出現(xiàn)肢體缺血表現(xiàn)。 【脈管炎患者日常護(hù)理】 脈管炎患者在日常生活中需要注意什么?合肥長淮中醫(yī)院中醫(yī)瘡瘍科給出以下溫馨提示： 1、徹底戒煙。煙草中有害物質(zhì)會對血管造成傷害，不利于血液循環(huán)，治療期間吸煙會惡化病情，治愈后會促使疾病的復(fù)發(fā)?；颊邞?yīng)堅決徹底吸煙?！ ? 2、注意保暖。做好保暖工作，寒冷使血管收縮，長期如此會引起脈管炎復(fù)發(fā)，患者應(yīng)使足部處于溫暖干燥環(huán)境，平時應(yīng)穿松軟的鞋子，不要壓迫腳部?！ ? 3、謹(jǐn)慎修剪指甲。修剪指甲時要特別留意，修指甲不小心弄破造成外傷就會引起病情復(fù)發(fā)。 4、避免外傷。應(yīng)避免凍傷、燙傷、擦傷等各種外傷，外傷很容易使血管破裂，引發(fā)潰瘍，難以愈合?！ ? 5、堅持鍛煉。鍛煉可增強(qiáng)體質(zhì)和抵抗力又可改善血液循環(huán)，有利于防止感染，避免發(fā)生下肢壞死?！ ? 6、節(jié)制性生活。脈管炎與性激素紊亂有關(guān)，前列腺功能紊亂和前列腺液丟失過多會引發(fā)脈管炎的復(fù)發(fā)?！ ? 7、飲食宜忌。少吃刺激性食物，少飲酒，多吃易消化且營養(yǎng)高的東西，多吃水果和新鮮蔬菜。2020年04月27日1117
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王剛副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 瘡瘍血管外科 血栓閉塞性脈管炎簡稱脈管炎，是一種發(fā)生在周圍血管的慢性、炎癥性、閉塞性疾病，多伴有繼發(fā)性神經(jīng)病變，主要發(fā)生于四肢的中、小動脈和靜脈，尤其以下肢多見。病因血栓閉塞性脈管炎的病因至今尚不清楚，一般認(rèn)為與吸煙、寒冷、潮濕、外傷、感染、營養(yǎng)不良、激素紊亂、遺傳、血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙、自身免疫功能紊亂等因素有關(guān)。癥狀脈管炎的臨床特點為患肢缺血、疼痛、間歇性跛行、受累動脈搏動減弱或消失，伴有游走性血栓性淺表靜脈炎，嚴(yán)重者可有肢端潰瘍或壞死。好發(fā)于男性青壯年，女性少見。多在寒冷季節(jié)發(fā)病，病程遷延，病變常從下肢肢端開始，以后逐漸向足部、小腿發(fā)展。單獨發(fā)生在上肢者很少見，累及腦、心、腎等部位者更少見。脈管炎的分期本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，周期性發(fā)作。按肢體缺血程度分為三期：1. 第一期（局部缺血期）：為病變的初級階段。主要表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹、易疲勞、沉重和輕度間歇性跛行。當(dāng)患者行走1-2里路程后，小腿或足部肌肉出現(xiàn)脹痛或抽痛，如果繼續(xù)行走，則疼痛加重，最后被迫止步。休息后，疼痛立即緩解。再行走后癥狀又出現(xiàn)，稱為間歇性跛行。隨著病情的發(fā)展，行走距離逐漸縮短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。檢查患肢皮溫降低，皮色較蒼白，足背動脈或（和）脛后動脈搏動減弱。常有游走性血栓性靜脈炎。2. 第二期（營養(yǎng)障礙期）：患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹等癥狀加重，間歇性跛行日益明顯，行走距離縮短，休息時間延長，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性。在肢體處于休息狀態(tài)下，疼痛仍不止，稱為靜息痛。夜間更為明顯。患肢皮溫明顯降低，皮色更加蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅、皮膚干燥，汗毛脫落。趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背動脈、脛后動脈搏動消失，腘動脈、股動脈搏動亦可減弱。3. 第三期（壞死期）：除上述癥狀繼續(xù)加重外，患肢嚴(yán)重缺血，靜息痛更為加重，疼痛劇烈，經(jīng)久不息，患者日夜屈膝抱足而坐，整夜不眠。食量減小，體力日衰，明顯消瘦。若并發(fā)局部感染，可出現(xiàn)發(fā)燒、畏寒、煩躁等全身毒血癥狀。肢端組織缺血更為嚴(yán)重，產(chǎn)生潰瘍或壞疽。大多為干性壞疽，趾（指）端干枯發(fā)黑，可向近端延伸。壞死組織脫落后，形成經(jīng)久不愈的潰瘍。若繼發(fā)感染，可變?yōu)闈裥詨木?。根?jù)壞疽的范圍，可分為三級：Ⅰ級，壞疽局限于趾（指）部；Ⅱ級，壞疽延及趾蹠（指掌）關(guān)節(jié)及蹠（掌）部；Ⅲ級，壞疽延及足跟、踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以上。脈管炎的并發(fā)癥本病除上述血管方面的病理變化外，尚有神經(jīng)、肌肉、骨骼等組織的缺血性病理改變。若并發(fā)局部感染，可出現(xiàn)發(fā)燒、畏寒、煩躁等全身毒血癥狀。肢端組織缺血更為嚴(yán)重，產(chǎn)生潰瘍或壞疽。大多為干性壞疽，若繼發(fā)感染，則呈濕性壞疽。毒血癥：是指細(xì)菌所產(chǎn)生的毒素或其它毒素進(jìn)入血循環(huán)而產(chǎn)生的全身性中毒癥狀。干性壞疽：干性壞疽與細(xì)菌感染無關(guān)。流往某種組織的血流被堵住或是減少，就會發(fā)生干性壞疽。當(dāng)肌肉壞死時會極為疼痛，肌肉一旦死亡，它會變?yōu)槁槟?，并慢慢變成黑色。在壞死組織及活組織之間，會出現(xiàn)一條肉眼可見的分隔線。濕性壞疽：即感染性“潮濕”壞疽，是一種在壞死肌肉上繁殖的名叫梭狀芽胞桿菌的細(xì)菌所產(chǎn)生的毒素，將一個區(qū)域內(nèi)的肌肉及上層皮膚殺死所造成的。為了防止壞疽，有時醫(yī)生無可避免地須將部分肢體截除。這也將是本病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。治療1. 非手術(shù)療法①一般療法：包括嚴(yán)禁吸煙，患肢防寒保暖，防止受冷、受潮和外傷，患肢進(jìn)行運動鍛煉（Buerger運動法）等。②藥物療法：中醫(yī)中藥，血管擴(kuò)張劑，去纖維蛋白治療。③交感神經(jīng)阻滯。④肢體負(fù)壓療法：將患肢置入密閉艙內(nèi)，上肢給予-10.6kPa（-80mmHg），下肢給予-13.3kPa（-100mmHg）之壓力，每次10～15分鐘，1～2次/日，10～20次為一療程。⑤高壓氧治療。2. 手術(shù)療法①胸腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：適用于早期患者。②腎上腺切除術(shù)：經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)后不能行動脈重建術(shù)的晚期患者，可行腎上腺切除術(shù)。亦可一并切除交感神經(jīng)節(jié)。③動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)。④動脈旁路手術(shù)。⑤大網(wǎng)膜移植術(shù)：分帶蒂移植與游離移植，通過皮下隧道，將網(wǎng)膜依次拉至肢體遠(yuǎn)端。⑥肢體靜脈動脈化手術(shù)。⑦介入技術(shù)：這里面最具代表性的就是血管內(nèi)超聲消融技術(shù)，通過一種波長的超聲波把已經(jīng)堵塞的血管復(fù)通。日常護(hù)理脈管炎病程較長，不易徹底治愈，而且如果不是病情嚴(yán)重的時期，就不需要住院治療。脈管炎大部分時間屬于病情穩(wěn)定期，因此日常護(hù)理就會顯得比較重要，如果不夠注意，就會造成病情的反復(fù)發(fā)作。日常生活盡量注意以下的環(huán)節(jié)：（一）避免外傷患者應(yīng)避免外傷，特別是患肢。因脈管炎病人肢體血液循環(huán)不暢，抗病能力差，受到外傷后傷口極易感染，創(chuàng)口不易愈合。所以必須要患者保護(hù)好缺血的肢體，病人必須穿寬大、舒適的鞋襪，避免因局部摩擦引起擦傷；趾甲應(yīng)及時修剪，以免過長撕裂損及皮肉，亦不得在修剪時損及皮肉；嵌甲、雞眼、胼胝等足部疾患在處理時亦不可傷及內(nèi)部組織和血管，傷后不可擅自涂抹刺激性較大的藥物，以防引起化學(xué)性損傷。因為這些強(qiáng)烈的化學(xué)藥品（如碘酒）涂抹后，不但收不到預(yù)期的效果，反而會使局部組織受到更大的損害。（二）不要吸煙大量的醫(yī)學(xué)資料和臨床統(tǒng)計表明，絕大多數(shù)脈管炎病人有一個共同的長期大量吸煙史，且吸煙越多，病情越重。脈管炎的復(fù)發(fā)，大多與重新吸煙有關(guān)。這些情況均提示，吸煙與脈管炎密切相關(guān)。研究表明，煙草對血管的損傷主要有以下幾點：（1）吸煙可使交感神經(jīng)興奮，腎上腺素、去甲腎上腺素和5-羥色胺等血管活性物質(zhì)增多，引起血管痙攣和損傷內(nèi)皮細(xì)胞。（2）吸煙對脂質(zhì)代謝產(chǎn)生有害的影響，可使脂蛋白的分布和促進(jìn)動脈粥樣硬化形成的代謝因子發(fā)生變化，使血漿游離脂肪酸和低密度脂蛋白水平增高，明顯降低高密度脂蛋白和抗動脈粥樣硬化形成的作用。（3）煙霧中的一氧化碳與血紅蛋白有親和力，可降低血液與氧結(jié)合的能力。低氧血癥又會加重內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，有利于動脈粥樣硬化和血栓的形成。（4）長期吸煙能增加血漿粘度和纖維蛋白的水平，增強(qiáng)血小板活性和延長其生存時間，抑制PGI生成，降低紅細(xì)胞的變形功能和纖溶酶原含量。煙草中含有的蘆丁蛋白能活化因子Ⅶ和Ⅻ。吸煙可使血小板釋放平滑肌細(xì)胞增生的刺激物，促使肌細(xì)胞向血管內(nèi)移行，更有利于血管病變的發(fā)生。因此預(yù)防脈管炎一定要少吸煙，已經(jīng)患有脈管炎的一定要戒煙?！盁熍c腿，二者不可兼得。”如果重度吸煙者出現(xiàn)下肢麻木、冷、痛，或者行走一段距離后需要休息幾分鐘才可以繼續(xù)行走時，就要高度警惕了，應(yīng)盡早到血管?？七M(jìn)行檢查。（三）患肢鍛煉功能鍛煉不僅可以防止肌肉萎縮，而且使肢體的血流量增加，促使血管側(cè)支開放，保持肢體活動能力。但是，患肢鍛煉不能操之過急，活動量要適當(dāng)。因為患肢本身處于缺血狀態(tài)，過度活動時必然加重癥狀。這里所說的活動適當(dāng)，就是以不引起肢體疼痛為度。（四）注意飲食調(diào)養(yǎng)飲食宜清淡、富有營養(yǎng)的食物，多吃蔬菜水果，多飲水，多食黑木耳，少吃或不吃黏性食物，如黏黍米面、年糕、芝麻糖之類，這些食物可使血液黏稠度增加，血液流動速度緩慢，而引起血栓形成，使原已狹窄的動脈完全阻塞?？稍卺t(yī)生指導(dǎo)下服用小劑量阿司匹林。保持心情舒暢，以飽滿的激情、充沛的精力去生活、學(xué)習(xí)和工作。發(fā)現(xiàn)初期癥患者要及時到醫(yī)院診斷，并積極治療，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。（五）避免寒冷刺激在寒冷季節(jié)要適當(dāng)保暖。寒冷將使血管收縮，血流量更加減少，缺血引起的癥狀愈加嚴(yán)重，這說明肢體保暖的重要性。脈管炎病人在家中調(diào)養(yǎng)措施有：（1）病人衣服宜寬大、保暖，不得過小、過緊，影響血液運行，更不可使患肢受寒。（2）冬季病人應(yīng)準(zhǔn)備特制的棉衣、棉襪、棉鞋以保護(hù)患肢，這些防寒衣物以穿脫方便、保暖性強(qiáng)為原則。（3）除患肢局部壞死外，均應(yīng)每日用溫水泡洗患肢一次，如用對癥的洗藥則更好。（4）局部不建議用熱水袋或中藥敷。（六）節(jié)制性生活臨床與實驗研究均證明，脈管炎與性激素紊亂有關(guān)，其中與前列腺素E1有更密切的關(guān)系。臨床上因性生活不節(jié)制而復(fù)發(fā)的例子屢見不鮮，所以脈管炎患者應(yīng)節(jié)制房事。根據(jù)自己的身體狀況，每周最多1-2次。如同房后有下腹墜脹或次晨精神困乏無力，則為應(yīng)節(jié)制的范圍。更重要的是環(huán)境應(yīng)溫暖，舒適，決不可在陰冷的環(huán)境甚至非室內(nèi)進(jìn)行，這樣即使是健康人也是危險的。（七）其他注意事項（1）堅持按時、按療程服藥治療，不要任意中斷。（2）在治療期間，每天要保持足夠的睡眠（8-12小時）。（3）服藥中需忌酒及辛辣刺激物品。（4）不要擅自用藥，特別是麻醉藥、消炎藥，越用病情越重，后果非常危險。（5）如有病情變化，及時到?？七M(jìn)行診治。2020年04月13日1754
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張濤主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 創(chuàng)面修復(fù)科 血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。┦抢奂八闹行屿o脈一種周期性、節(jié)段性炎癥病變。病變本多數(shù)發(fā)生在四肢血管，尤其是下肢為常見。我國各地均有發(fā)病，而以北方多見，病人絕大多數(shù)為男性，好發(fā)于青壯年。Buerge通過系統(tǒng)研究于1908年將其命名為血栓閉塞性脈管炎。血栓閉塞性脈管炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“脫疽”范疇，又稱之為“脫癰”、“十指冷落”。一、病因與發(fā)病機(jī)制血栓閉脈管炎的病因至今尚不清楚，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：1.吸煙綜合國內(nèi)外資料，血栓閉塞性脈管炎患者中吸煙者占60％～95％。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，戒煙能使血栓閉塞性脈管炎患者病情緩解，再度吸煙又可使病情惡化，考慮可能因為煙堿可使血管收縮。吸煙與本病關(guān)系密切，但并非惟一的致病因素，因為婦女吸煙者，發(fā)病率并不高，還有少量患者從不吸煙。2.寒冷、潮濕、外傷中國血栓性脈管炎的發(fā)病率北方明顯高于南方。血栓閉塞性脈管炎患者發(fā)病前多有受寒和受潮史，部分患者有外傷史?？赡苓@些因素引起血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，并導(dǎo)致血管炎癥和血栓閉塞。3.感染、營養(yǎng)不良臨床觀察發(fā)現(xiàn)，許多血栓性脈管炎患者有反復(fù)的霉菌感染史。人體對霉菌的免疫反應(yīng)，誘發(fā)血液纖維蛋白原增高和高凝狀態(tài)可能與血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病有關(guān)。4.激素紊亂血栓性脈管炎患者絕大多數(shù)為男性（80％～90％），而且都在青壯年時期發(fā)病。有人認(rèn)為，前列腺功能紊亂或前列腺液丟失過多，可使體內(nèi)具有擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素減少，并有可能使周圍血管舒縮功能紊亂、血栓形成從而導(dǎo)致本病。5.血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙植物神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)源性或外源性刺激的調(diào)節(jié)功能紊亂，可使血管容易處于痙攣狀態(tài)。長期血管痙攣可使管壁受損、肥厚，容易形成血栓導(dǎo)致血管閉塞。6.自身免疫功能紊亂自身免疫因素在血栓閉塞性脈管炎發(fā)病中所起的作用日益受到重視。研究表明脈管炎患者有特殊的抗人體抗原的細(xì)胞核體液免疫性,血清中有抗動脈抗體存在?；颊哐苤邪l(fā)現(xiàn)各種免疫球蛋白和C3復(fù)合物，血清中發(fā)現(xiàn)抗核抗體存在,無抗線粒體抗體。Gulati等認(rèn)為，吸煙等因素可改變血管抗原性，產(chǎn)生自身抗動脈抗體。由此形成的免疫復(fù)合物沉積于患者的血管導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)和血栓形成。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀與體征（1）疼痛 是本病最突出的癥狀。病變早期，由于血管痙攣，血管壁和周圍組織神經(jīng)末梢受到刺激而使患肢（趾、指）出現(xiàn)疼痛、針刺、燒灼、麻木等異常感覺。隨著病變進(jìn)一步發(fā)展，肢體動脈狹窄逐漸加重，即出現(xiàn)缺血性疼痛。輕者行走一段路程以后，患肢足部或小腿脹痛，休息片刻疼痛即能緩解，再次行走后疼痛又會出現(xiàn)，這種現(xiàn)象稱為間歇性跛行。重者即使肢體處于休息狀態(tài)，疼痛仍不能緩解，稱為靜息痛。此時疼痛劇烈、持續(xù)，尤以夜間為甚?；贾Ц咛弁醇又?，下垂后則略有緩解?；颊叱Ｇケё愣?qū)⒒贾麓褂诖才?，以減輕患肢疼痛，形成血栓閉塞性脈管炎的典型體位。一旦患肢發(fā)生潰瘍、壞疽、繼發(fā)感染，疼痛更為劇烈。（2）發(fā)涼 皮溫降低患肢發(fā)涼、怕冷，對外界寒冷敏感是血栓閉塞性脈管炎常見的早期癥狀。隨著病情的發(fā)展，發(fā)涼的程度加重，并可出現(xiàn)動脈閉塞遠(yuǎn)端的肢體皮膚溫度降低。（3）皮膚色澤 改變動脈缺血可致皮色蒼白,肢體抬高后更為明顯。伴有淺層血管張力減弱而皮膚變薄者,尚可出現(xiàn)潮紅或青紫。此外，部分患者受寒冷刺激或情緒波動，可出現(xiàn)雷諾綜合征，表現(xiàn)為指（趾）皮膚蒼白、青紫、潮紅間歇性改變。（4）游走性血栓性淺靜脈炎 40%～50%的血栓性脈管炎患者發(fā)病前或發(fā)病過程中可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。急性發(fā)作時，肢體淺表靜脈呈紅色條索、結(jié)節(jié)狀，伴有輕度疼痛和壓痛。2～3周后，紅腫疼痛消退，但往往留有色素沉著。經(jīng)過一段時間，相同部位或其他部位又可重新出現(xiàn)。因此，有人把游走性血栓性淺靜脈炎看成是血栓閉塞性脈管炎的前驅(qū)表現(xiàn)。（5）肢體營養(yǎng)障礙 患肢缺血可引起肢體營養(yǎng)障礙，常表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、皺裂；汗毛脫落、出汗減少；趾（指）甲增厚、變形、生長緩慢；肌肉萎縮、肢體變細(xì)。嚴(yán)重時可出現(xiàn)潰瘍、壞疽。潰瘍、壞疽常先出現(xiàn)在趾端、甲旁或趾間，可因局部加溫、藥物刺激、拔甲、損傷等因素誘發(fā)。開始多為干性壞疽，繼發(fā)感染后形成濕性壞疽。（6）肢體動脈搏動減弱或消失 根據(jù)病變累及的動脈不同，可出現(xiàn)足背動脈、脛后動脈、腘動脈或尺動脈、橈動脈、肱動脈等動脈搏動減弱或消失。（7）潰瘍或壞疽 這是肢體缺血的嚴(yán)重后果，常發(fā)生于趾(指)端。2.分期（1）局部缺血期 早期階段，患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹，輕度間歇性跛行。查體可見患肢皮溫降低、色澤較蒼白，足背或脛后動脈搏動減弱，可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。此期引起缺血性的功能性因素(痙攣)大于器質(zhì)性因素(閉塞)。（2）營養(yǎng)障礙期 患肢除有上述等癥狀病日益加重外，間歇性跛行越來越明顯，無痛行走的間距越來越短，最后疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛，夜間更為劇烈。皮膚溫度顯著下降，更顯蒼白或出現(xiàn)潮紅、紫斑。皮膚干燥、無汗，趾(指)甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背和脛后動脈搏動消失。此期動脈已處于閉塞狀態(tài)，以器質(zhì)變化為主摻雜一些功能性因素，肢體依靠側(cè)支循環(huán)保持存活，腰交感神經(jīng)阻滯后仍可出現(xiàn)皮溫增高。（3）壞疽期 此期動脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)不能保證趾（指）存活。癥狀越發(fā)加重，患肢趾(指)端發(fā)黑、干癟、干性壞疽、潰瘍形成。如并發(fā)感染,可變?yōu)闈裥詨木遥弁闯潭雀妱×?，迫使患者日夜屈膝撫足而坐。濕性壞疽加上這種體位，可使患肢出現(xiàn)腫脹，并發(fā)感染后嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、煩躁不安等毒血癥癥狀。還可根據(jù)壞疽范圍將壞壞疽期分為三級：I級壞疽限于足趾，II級壞疽上界在跖趾關(guān)節(jié)以下，III級壞疽上界在足跟或足跟以上。三、診斷血栓閉塞性脈管炎有明顯的臨床癥狀和體征，診斷一般并不困難。1.診斷要點①絕大多數(shù)病人是青壯年男子，尤有長期大量吸煙嗜好；②肢體足背或（和）脛后動脈搏動減弱或消失；③肢體有游走性血栓性淺靜脈炎的病史或臨床表現(xiàn)；④初發(fā)時多為單側(cè)下肢，以后累及其它肢體；⑤一般無高血壓、高血脂、動脈硬化或糖尿病等病史。2.肢體抬高試驗（Buerger氏試驗）有助于下肢缺血的診斷。方法是患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后，觀察足部皮膚色澤變化；然后讓病人坐起，下肢垂于床旁，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時，稱為陽性結(jié)果。3.輔助檢查為了協(xié)助診斷，確定動脈閉塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)形成狀況，除一般檢查外，還可行下列檢查：（1)節(jié)段性測壓及脈波描記 節(jié)段性測壓可了解肢體各節(jié)段的動脈收縮壓。血栓閉塞性脈管炎常表現(xiàn)為患肢腘動脈或肱動脈以下血壓降低。如病變僅限于下肢，踝／肱指數(shù)（正常值≥１）可反映患肢缺血的嚴(yán)重程度。節(jié)段性測壓正常者，可采用應(yīng)激試驗，如運動試驗、反應(yīng)性充血試驗，早期血栓閉塞性脈管炎患者應(yīng)激試驗后踝壓明顯下降，踝壓恢復(fù)時間延長。采用多普勒血流流速儀和各種容積描記儀均可描記肢體各節(jié)段的動脈波形。血栓閉塞性脈管炎的患肢遠(yuǎn)端動脈波形常表現(xiàn)為單向波，波幅低平，波峰低鈍。病變嚴(yán)重時動脈波形呈一直線。（2）CT血管成像（CTA） 可清晰顯示血管走行、形態(tài)及管腔粗細(xì),對狹窄部位做出準(zhǔn)確判斷，敏感性特異性達(dá)90%以上，主干可達(dá)100%和98%?？梢燥@示血管腔和血管壁的病變，可見沒有動脈硬化斑塊。但造影劑用量偏大，腎功不全慎用，血管成像可產(chǎn)生假象，導(dǎo)致狹窄評價過度或不足，遠(yuǎn)不及數(shù)字減影血管造影（DSA）。（3）磁共振血管成像技術(shù)（MRA） 沒有動脈硬化斑塊影響，敏感性達(dá)95%左右，特異性達(dá)90%。不足是空間分辨力低，容易高估狹窄程度導(dǎo)致假陽性和走行迂曲的動脈顯示不佳及費用高。（4）動脈造影 可清楚顯示動脈病變的部位、程度和范圍，以及側(cè)支循環(huán)情況，是診斷血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但動脈造影可致血管痙攣、加重肢體缺血及損傷血管等不良后果，不宜常規(guī)應(yīng)用，在做最后確診及術(shù)前評估時都可以通過動脈造影來明確血管病變的具體情況。典型征象多為肢體動脈節(jié)段性狹窄或閉塞,病變部位多局限于肢體遠(yuǎn)側(cè)段,而近側(cè)段血管則未見異常；從正常到病變血管段之間是突然發(fā)生轉(zhuǎn)變的,即病變近、遠(yuǎn)端的動脈光滑、平整，顯示正常形態(tài)；可見“樹根”狀、“蜘蛛”狀和“螺旋”狀的側(cè)支血管。四、鑒別診斷血栓閉塞性脈管炎應(yīng)與下列疾病相鑒別：1.閉塞性動脈硬化癥血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動脈硬化癥，均為慢性閉塞性脈病變，二者在癥狀、體征和病程發(fā)展上頗為相似，但閉塞性動脈硬化癥有下列特點：①患者年齡較大，大多在50歲以上，不一定有吸煙嗜好；②常伴有高血壓、高血脂，冠心病、動脈硬化或糖尿?。虎鄄∽儎用}常為大、中型動脈，如腹主動脈分叉處、髂動脈、股動脈或腘動脈，很少侵犯上肢動脈；④X線攝片可顯示動脈有不規(guī)則的鈣化陰影；⑤無游走性血栓性淺靜脈炎的表現(xiàn)。2.雷諾（Raynaud）綜合征為血管神經(jīng)功能紊亂引起的肢端小動脈發(fā)作性痙攣，其臨床主要表現(xiàn)，為當(dāng)受冷或情緒激動后，手指（足趾）皮色突然變?yōu)樯n白，繼而發(fā)紫，逐漸轉(zhuǎn)為潮紅，然后恢復(fù)正常。少數(shù)血栓閉塞性脈管炎患者，早期也可出現(xiàn)雷諾綜合征的上述表現(xiàn)，因而必須與其相鑒別。雷諾綜合征的特點如下：①大多為青年女性；②發(fā)病部位多為手指，且常為對稱性發(fā)??；③患肢動脈搏動正常，既便病程較長，指（趾）端也很少發(fā)生壞疽。3.多發(fā)性大動脈炎多見于青年女性；病變常累及多處大動脈；活動期常有低燒、紅細(xì)胞沉降率增快；造影顯示主動脈主要分支開口狹窄或阻塞。4.結(jié)節(jié)性動脈周圍炎本病主要侵犯中、小動脈，肢體可出現(xiàn)類似血栓閉塞性脈管炎的缺血癥狀，其特點為：①病變廣泛，常累及腎、心、肝、胃腸道等動脈；②皮下有循動脈行徑排列的結(jié)節(jié)、紫斑、缺血或壞死；③常有發(fā)熱、乏力、紅細(xì)胞沉降率增快及高球蛋白血癥等；④確診常需行活組織檢查。5.糖尿病性壞疽血栓閉塞性脈管炎發(fā)生肢端壞疽時，需與糖尿病性壞疽鑒別。糖尿病患者有繁渴、易饑、多尿的病史，尿糖陽性，血糖增高。2019年08月13日2850
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脈管炎相關(guān)科普號
熊江醫(yī)生的科普號
熊江 主任醫(yī)師
中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心
血管外科
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齊勇醫(yī)生的科普號
齊勇 主任醫(yī)師
廣東省第二人民醫(yī)院
關(guān)節(jié)一科
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陳鋒醫(yī)生的科普號
陳鋒 副主任醫(yī)師
南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院
介入科(介入血管病區(qū))
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