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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 組成：柴胡24g黃芩9g炙甘草9g生姜9g大棗9g大青葉30g蟬蛻30g太子參50g主治：慢性粒細(xì)胞白血病。方解：歸元飲由小柴胡湯去半夏加30g大青葉、30g蟬蛻、50g太子參組成。因為沒有惡心、嘔吐，故去半夏，姜、棗能和營衛(wèi)，白血病為衛(wèi)分腫瘤，故保留。用蟬蛻是因為它能誘生干擾素，西醫(yī)常用干擾素來治療慢性粒細(xì)胞白血病。用大青葉是用靛玉紅來治療粒細(xì)胞白血病，且大青葉瀉相火。粒細(xì)胞白血病患者由于白細(xì)胞多了，大量的血液灌住于陰莖，有的人陰莖就容易勃起，屬于相火妄動。服用大青葉后，人是不想做愛的。如果大青葉不見效，可以再加砂仁、黃柏、甘草，再不見效，加澤瀉瀉相火。但這些藥效果差，最直接的還是大青葉?？梢杂冒逅{(lán)根，也可以用大青葉，一個是根，一個是葉。我們臨床喜歡用大青葉，對大青葉的把握度更高。痞堅之下必有伏陽：有的伏陽就是這個病就表現(xiàn)為熱證。比如歸元飲，表現(xiàn)為熱證。熱在少陽，相火妄動，大青葉可以清相火。所以在處理腫瘤有熱時，需要清少陽之熱。2024年04月14日
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何廣勝主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 慢性粒細(xì)胞單核細(xì)胞白血病（CMML）是一種骨髓增生異常綜合征/骨髓增生性重疊腫瘤，其特征是持續(xù)的外周血單核細(xì)胞增多癥和轉(zhuǎn)化為急性粒細(xì)胞白血病（AML；3-5年內(nèi)15-30%）的風(fēng)險。CMML在CMML-0、1和2中是根據(jù)外周血和骨髓原代細(xì)胞/母細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行形態(tài)學(xué)分類的，根據(jù)白細(xì)胞計數(shù)將其分為發(fā)育不良（dCMML,MDS型）和增殖性（pCMML，MPN型）亞型有助于預(yù)測和治療。CMML是一種與衰老相關(guān)的腫瘤，發(fā)生在克隆性造血的背景下，TET2和SRSF2突變是CMML早期啟動事件。隨后獲得的ASXL1、RUNX1、SF3B1和DNMT3A突變通常會產(chǎn)生dCMML，而ASXL1，JAK2V617F和RAS途徑突變會產(chǎn)生pCMML。pCMML患者的病程更具侵襲性，AML轉(zhuǎn)化率更高。異基因干細(xì)胞移植仍然是CMML的唯一潛在治療方法，然而，考慮到CMML出現(xiàn)時的中位年齡（73歲）和合并癥，只有少數(shù)患者（10%）可以選擇異基因干細(xì)胞移植。雖然去甲基化藥物地西他濱阿扎胞苷被批準(zhǔn)用于CMML的治療，但總有效率為40-50%，真正的完全緩解率<20%。這些藥物似乎對具有RAS突變的pCMML亞型特別無效，而TET2突變/ASXL1野生型基因型似乎是反應(yīng)的最佳預(yù)測因子。但這些藥物不能改變突變等位基因負(fù)荷，也無法逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展。非常需要具有個性化/靶向治療。目前看來盧可替尼，維奈克拉可能是一個值得探索的靶向藥物。2024年03月09日851
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李武勝主治醫(yī)師 云南省西雙版納州勐?？h西定鄉(xiāng)衛(wèi)生院 中醫(yī)科 列某，女，66歲。1999年7月29日初診。主訴：低熱2月余。現(xiàn)病史：3年前在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院診斷為“慢性粒細(xì)胞性白血病”，2個月來一直低熱，體溫37.2℃～37.8℃，無出血傾向，左耳失聰。查體：納食正常，精神尚好，二便調(diào)，舌質(zhì)紫暗，苔少，脈弦細(xì)。診斷：中醫(yī)：發(fā)熱。證屬：氣虛陰傷。西醫(yī)：慢性粒細(xì)胞性白血病。治法：益氣養(yǎng)陰，清解虛熱。處方：當(dāng)歸六黃湯加味：當(dāng)歸18g，生地黃30g，熟地黃30g，黃柏10g，黃芩10g，黃連9g，黃芪18g，山茱萸12g，澤瀉10g，茯苓30g，太子參30g，生山藥10g，牡丹皮12g，青蒿30g，鱉甲（先煎）15g，地骨皮30g，銀柴胡30g，蓽澄茄15g。6劑，每日1劑，水煎服。1999年8月5日次診：自訴服上方后，體溫下降，精神好轉(zhuǎn)，食納尚可，但近日咽喉痛，舌痛，舌質(zhì)暗，苔少，脈沉細(xì)。處方：上方加川石斛30g。6劑，每日1劑，水煎服。1999年8月12日三診：發(fā)熱時間縮短，每天下午3～5點（申時），晚7～9點（戌時），體溫37.2℃，其余時間體溫正常。精神好轉(zhuǎn)，食欲增加，咽喉痛明顯減輕，舌質(zhì)暗，苔少，脈沉細(xì)無力。處方：上方加赤芍15g，水牛角15g，生地黃24g。6劑，每日1劑，水煎服。1999年8月19日四診：服上藥后發(fā)熱如前，無明顯變化。咽痛消失，自覺咽干，舌暗紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。處方：上方加玄參30g，麥冬30g。6劑，每日1劑，水煎服。1999年8月26日五診：服上方后，精神好轉(zhuǎn)，仍發(fā)熱，時間較前縮短，舌暗紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。處方：上方加炒三仙各12g，檳榔30g。6劑，每日1劑，水煎服。1999年9月2日六診：服上方后食納增加，精神好轉(zhuǎn)，下午4～7時發(fā)熱，體溫37.3℃左右，伴頭暈，舌紫暗，少苔，脈細(xì)數(shù)。處方：上方黃芪改為90g，加女貞子30g。12劑，每日1劑，水煎服。上方連服1年，低燒徹底消除。按語：當(dāng)歸六黃湯是金元四大家之一的李東垣創(chuàng)制的一首名方，載于其所著的《蘭室秘藏》一書中。稱它為“治盜汗之圣藥”，主治陰虛火旺所致的盜汗。組成為：當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、黃連、黃芩、黃柏、黃芪共7味藥。近年在臨床中，加減運(yùn)用此方治療糖尿病和甲亢取得了較好效果。應(yīng)用該方治療白血病是謝遠(yuǎn)明老中醫(yī)的創(chuàng)舉。上方融當(dāng)歸六黃湯與參芪地黃湯于一體，“有形之血不能自生，生于無形之氣也”，方中黃芪甘溫，大補(bǔ)脾肺之氣以資生血之源，實乃益氣生血之良藥，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，固本培元，二者常配伍使用，治療陰虛火旺，盜汗潮熱，有滋陰瀉火、固表止汗之功?？墒龟柹庨L，氣旺血生。太子參補(bǔ)氣生津；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，熟地黃補(bǔ)血滋陰，益精填髓；山藥益氣養(yǎng)陰，平補(bǔ)肺脾腎三焦；山茱萸補(bǔ)益肝腎澀精；再用黃芩清上焦火，黃連清中焦火，黃柏瀉下焦火；青蒿、鱉甲、地骨皮、銀柴胡清虛熱；牡丹皮清熱涼血，活血散瘀；牡丹皮、茯苓、澤瀉既有補(bǔ)益作用，又可使本方補(bǔ)而不滯。全方益氣除熱，輔以補(bǔ)陰，佐以瀉火之藥，陰血安定，發(fā)熱自解。本方腎、肝、脾三臟俱補(bǔ)，而以補(bǔ)腎陰為主。配以牡丹皮、茯苓、澤瀉補(bǔ)瀉結(jié)合有開有合、三陰并治，故此方大補(bǔ)肝、脾、腎三臟不足。在臨證中“慢性粒細(xì)胞性白血病”患者常表現(xiàn)為氣血虧虛，病本為脾腎虧虛，且以腎虛為主。在治療中難度大，一般需治療半年以上方能見效。在治療中應(yīng)謹(jǐn)防感染以免病情加重。慢性粒細(xì)胞性白血病簡稱慢粒，是一種好發(fā)于中年的獲得性造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病。正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或者各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫就會升高超出正常范圍。本例病人發(fā)熱屬慢性粒細(xì)胞性白血病癥狀之一，曾多方醫(yī)治，西醫(yī)束手無策之際，尋求中醫(yī)治療。謝老分析此病人乃氣陰兩虛發(fā)熱，即“氣不散精，陰不斂陽”，氣虛則精微物質(zhì)不能吸收與升散，致營血內(nèi)虧而陽氣無依，在久病情況下，則陽氣更被耗傷而浮越，從而表現(xiàn)為發(fā)熱，并且是低熱。發(fā)熱日久，消耗嚴(yán)重，久病多虛多瘀，視其舌脈，因為氣的推動作用是血液循行的動力，氣一方面可以直接推動血行，另一方面又可以促進(jìn)臟腑的功能活動，通過臟腑的功能活動推動血液運(yùn)行?！斑\(yùn)血者即是氣”（《血證論》），“氣行乃血流”（《素問·五臟生成》王冰注）。氣生成于血中而固護(hù)于血外，氣為血之帥，血在脈中流動，實賴于氣的統(tǒng)率和推動作用。所以氣的充盈與否，對保證血液的運(yùn)行與生成也起著重要的作用。所以此患者久病耗氣日久，氣虛不能行血，則致血瘀，故舌象呈現(xiàn)紫暗。氣的運(yùn)動變化是血液生成的動力，從攝入的飲食物轉(zhuǎn)化成水谷精微，從水谷精微轉(zhuǎn)化成營氣和津液，從營氣和津液轉(zhuǎn)化成赤色的血，其中每一個轉(zhuǎn)化過程都離不開氣的運(yùn)動變化，而氣的運(yùn)動變化又是通過臟腑的功能活動表現(xiàn)出來的。氣的運(yùn)動變化能力旺盛，則臟腑的功能活動旺盛，化生血液的功能也強(qiáng)，反之亦弱，患者久病氣虛，不能化生血液充盈脈道，故脈弦細(xì)。謝老辨證屬氣虛陰傷之證，治療采用益氣養(yǎng)陰清虛熱之法貫徹始終而取效。又常根據(jù)發(fā)病機(jī)制，以補(bǔ)脾腎為主，資助先天之本和后天生化之源。武圣：醫(yī)生不關(guān)心政治經(jīng)濟(jì)軍事，不愛讀書學(xué)習(xí)總結(jié)分析而追求高學(xué)歷、高職稱、高職位、大能人其實就是罪該萬死十惡不赦的殺人犯，制毒師販毒犯！2022年09月10日280
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曲宏巖主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胃腸外科 伊馬替尼不僅是與慢性粒細(xì)胞白血病(CML)相關(guān)的融合BCR-ABL酪氨酸激酶以及與GIST相關(guān)的突變KIT酪氨酸激酶和血小板衍生生長因子(PDGF)受體的有效抑制劑，而且也是參與胰島素代謝途徑的其他幾種蛋白激酶的有效抑制劑。已在動物模型和細(xì)胞系中顯示抑制這些蛋白質(zhì)的磷酸化可改善胰島素分泌和外周胰島素敏感性。然而，在糖尿病患者中，少數(shù)報道顯示伊馬替尼對空腹血糖(FPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)的影響不一致。伊馬替尼還增強(qiáng)了動物模型的脂質(zhì)代謝，一項關(guān)于伊馬替尼治療CML患者的隊列研究報告稱，低密度脂蛋白(LDL)和甘油三酯(TGs)均有降低?；谏鲜鲈颍谝粋€規(guī)模較大的糖尿病患者和非糖尿病患者隊列中進(jìn)行了一項回顧性研究，并比較了伊馬替尼使用前后血糖和脂質(zhì)穩(wěn)態(tài)標(biāo)志物。2022年08月14日557
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 大家好，我是中國中醫(yī)科學(xué)院西安醫(yī)院血科唐旭東醫(yī)生，對于慢性粒細(xì)胞白血病，現(xiàn)在從西醫(yī)的角度來講，我們服用靶向藥治療，整個的生存期，包括我們的生活質(zhì)量都會得到明顯的提高。當(dāng)然在服用靶向藥的同時，可能會有這樣那樣的副作用，比如說身上腫啊，比如說飲食啊，食欲下降啊，比如說一些脫發(fā)的問題啊，還有一些經(jīng)歷啊，包括生活質(zhì)量有一些下降，那么這種情況我們還是建議可以同時服用中藥來治療，一方面治療慢粒，另外可以改善患者因為服用靶向藥引起的這些不良反應(yīng)啊，可以說是兩個方面同時來兼顧的一個綜合治療方案。2022年05月28日573
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李旸副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 血液內(nèi)科 最近門診連續(xù)遇到了幾例初治的CML患者，有的一代TKI伊馬替尼起步，有的二代TKI氟馬替尼或者尼洛替尼起步，共同的特點是服用TKI后半個月左右時間開始出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制，全血細(xì)胞減少，血小板減少尤其顯著，患者驚慌失措要求停藥。其實這種情況是由于服用TKI藥物的早期，體內(nèi)慢性粒細(xì)胞白血病細(xì)胞被藥物殺傷，正常細(xì)胞尚不能正常的增殖分裂，因此導(dǎo)致了“青黃不接”的暫時性的情況。對于這種情況大家不要著急更換TKI，等待骨髓抑制期度過之后，重新啟動TKI藥物治療，大部分患者都不會再出現(xiàn)骨髓抑制。2021年09月08日1050
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薛愷主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 血液科 一．什么是慢性粒細(xì)胞白血病 慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）是一種影響血液及骨髓的惡性腫瘤，它的特點是產(chǎn)生大量不成熟的白細(xì)胞，這些白細(xì)胞在骨髓內(nèi)聚集，抑制骨髓的正常造血；并且能夠通過血液在全身擴(kuò)散，導(dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、容易出血、感染及器官浸潤等。 二．病理病因機(jī)制 慢性粒細(xì)胞白血病是發(fā)生于造血干細(xì)胞水平上的克隆性疾病，細(xì)胞呈惡性增生，以細(xì)胞成熟障礙為特征，臨床為一慢性過程，大量白血病細(xì)胞浸潤引起脾臟明顯腫大以及新陳代謝增高等表現(xiàn)。 三．臨床分期 四．臨床表現(xiàn) 1．患者發(fā)病年齡以30-40歲居多，兒童少見。 2．CML進(jìn)展緩慢，所以很多病人沒有癥狀，但根據(jù)骨髓中白血病細(xì)胞的數(shù)量和癥狀的嚴(yán)重程度，分為三個期：慢性期、加速期和急變期。其中，大約有90%病人診斷時為慢性期，每年約3%至4%慢性期進(jìn)展為急變期。早期的病人，白血病破壞骨髓正常造血功能，浸潤器官，引起了明顯但非特異的癥狀。包含有： a.貧血：表現(xiàn)為乏力、頭暈、面色蒼白或活動后氣促等； b.反復(fù)感染且不易治好：主要由于缺少正常的白細(xì)胞，尤其是中性粒細(xì)胞； c.出血傾向：容易出血、出血不止、牙齦出血、大便出血及月經(jīng)不規(guī)則出血等，由于血小板減少引起； d.脾大、不明原因的消瘦及盜汗等。 五．臨床治療 1．慢性期 治療的目的是控制疾病進(jìn)展和維持血細(xì)胞在正常范圍，可以使用羥基尿、干擾素或格列衛(wèi)等。某些年輕病人可以考慮干細(xì)胞移植以獲得治愈的機(jī)會。 治療方案： 1）酪氨酸激酶抑制劑（最佳推薦） （1）伊馬替尼 400mg 口服 1/日。 （2）尼羅替尼 300mg 口服 2/日 （3）達(dá)沙替尼 100mg 口服 1/日。 2）配型相合的相關(guān)或無關(guān)供者的異基因造血干細(xì)胞移植（HSCT）（酪氨酸激酶抑制劑無法耐受時考慮）。 加速期和急變期 2．疾病進(jìn)展加快，需要更加強(qiáng)烈的方案，治療的目的是清除白血病細(xì)胞，恢復(fù)骨髓造血功能或回到慢性期。 治療方案: 1）酪氨酸激酶抑制劑：尼羅替尼 或者達(dá)沙替尼 2）配型相合的相關(guān)或無關(guān)供者的異基因造血干細(xì)胞移植（HSCT）（酪氨酸激酶抑制劑無法耐受時考慮）。 3）可采用新藥臨床試驗。 一些病人診斷時外周血出現(xiàn)大量的白細(xì)胞，引起血液循環(huán)阻力增大及血管堵塞，引起出血或高凝血癥等，需要通過白細(xì)胞分離術(shù)或化療來降低白血病細(xì)胞數(shù)量。同時需要大量補(bǔ)液，將細(xì)胞壞死釋放出來的毒性物質(zhì)排除體外。2021年06月28日2692
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黃睿副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 血液科 慢性粒單核細(xì)胞白血病是骨髓增殖性腫瘤的一種類型，患者持續(xù)外周血單核細(xì)胞大于1*10^9/L,以及外周血單核細(xì)胞比例大于10%。慢性粒單核細(xì)胞白血病分兩型，分別是MDS樣以及MPN樣，前者以骨髓病態(tài)造血為主，治療上參照MDS，后者以白細(xì)胞增多為主，治療上可予以羥基脲治療。如伴原始細(xì)胞增多，可用去甲基化藥物，如阿扎胞苷或地西他濱。常規(guī)藥物只能改善癥狀、延長生存，但不能治愈疾病，AZA-001研究中，中位生存為2年。年齡小于60歲，能耐受移植的患者，可考慮異基因造血干細(xì)胞移植，是治愈性手段，但是，只有少部分患者可以獲得長期生存。2021年02月18日2567
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尹俊杰副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 血液科 尼洛替尼的不良反應(yīng)大多為1 ~2級，患者大多可以耐受 大多數(shù)CML患者接受尼洛 替尼治療，發(fā)生不良發(fā)應(yīng)通常在治療最初的3個月內(nèi)，因此需密切觀察。 尼洛替尼引起的血液學(xué)不良反應(yīng)主要是中性粒細(xì)胞減少，血小板減少和貧血不像伊馬替尼或達(dá)沙替尼，尼洛替尼治療CML很少發(fā)生水鈉渚留、水腫和胸腔積液常 見的作血液學(xué)不良反應(yīng)包括皮疹、膽紅素升高、血糖升高、脂肪酶水平升高、低磷血癥和急性胰腺炎等， 皮疹在尼洛替尼治療過程中可反復(fù)發(fā)生，一般多為1~2級。 膽紅素升高多為一過 性，以間接膽紅素升高為主，多為1~2級，且具有自限性，某些患者無需處理可自行恢復(fù)至正常；3/4級脂肪酶升高和急性胰腺炎的發(fā)生率約為1%，但需引起重視 尼洛替尼可能引起QT間期延長，可能導(dǎo)致室性心律失常、暈厥和猝死，這一不良反應(yīng)后果較為嚴(yán)重，需引起足夠重視，并在治療中加強(qiáng)監(jiān)測（詳見問題80~83) 尼洛替尼治療還可能與血管不良事件的發(fā)生有關(guān)，包括外周動脈閉塞性疾病, 這一不良反應(yīng)罕 見，但后果嚴(yán)重，需引起足夠重視。2020年11月24日4348
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