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黃玉紅主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內科 腹瀉是消化系統(tǒng)的一種常見癥狀，不僅見于腸道疾病，還見腸道以外消化系統(tǒng)疾病以及其他器官系統(tǒng)疾病，所以有腹瀉癥狀的患者需要做的檢查也就比較多。一、概述腹瀉是指排便次數(shù)增多，每日大于3次或糞便總量>200g，糞便稀?。ê?85%）或帶有黏液、膿血、未消化的食物。慢性腹瀉是指病程超過4周或長期反復發(fā)作的腹瀉。二、病因慢性腹瀉的病因較為復雜，常見的病因可分為消化系統(tǒng)疾病和全身性疾病兩大類：1、消化系統(tǒng)疾病1）胃部疾病：幽門螺桿菌感染、慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術后等；2）腸道感染性疾病：腸結核、慢性細菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸蟲病等腸道寄生蟲感染；3）腸道非感染性疾?。嚎肆_恩病、潰瘍性結腸炎、結腸多發(fā)性息肉、小腸吸收不良綜合征、放射性腸炎、嗜酸性粒細胞性腸炎等；4）腸道腫瘤：腸道淋巴瘤、腺癌等；5）胰腺疾?。郝砸认傺住⒁认侔?、胰腺切除術后等；6）肝膽疾?。焊鞣N肝硬化、膽汁淤積性肝病、慢性膽囊炎、膽石癥等。2、全身性疾病1）內分泌及代謝障礙疾?。杭卓?、腎上腺皮質功能減退、胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤、類癌綜合征、糖尿病等；2）其他系統(tǒng)疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、尿毒癥等；3）藥物不良反應：利血平、甲狀腺素、洋地黃類、考來烯胺、某些抗腫瘤藥物和抗生素等；4）神經功能紊亂：如腸易激綜合征以及功能性消化不良等。三、臨床表現(xiàn)慢性腹瀉大多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，糞便不成型或呈稀水樣。結腸感染性以及非感染性疾病導致者常常會伴有黏液或膿血，還可伴有腹痛和發(fā)熱，直腸受累者常伴有里急后重感。四、輔助檢查1、常規(guī)生化檢查：血常規(guī)、肝功、腎功、離子、血糖、甲狀腺功能、腫瘤系列；2、胃病相關檢查：幽門螺桿菌、胃鏡；3、結腸疾病相關檢查：化驗便常規(guī)潛血、便球桿比例，做腸鏡；4、小腸疾病相關檢查：全腹（或小腸）增強CT、氫呼氣試驗（主要用于檢測是否有小腸細菌過度生長）；4、肝膽胰疾病相關檢查：肝功、AFP、CA199、肝膽脾胰腺超聲等，如有異常需要補充查肝膽胰的增強CT或者是增強磁共振。五、治療1、一般治療注意飲食和休息，避免感染和過勞，避免過度緊張和焦慮，腹部避免受涼。飲食以少渣易消化的軟食為宜，忌海產品、油炸食品、腌制品，忌生冷硬辣等刺激性食物。2、對因治療：針對不同的病因給予相應的治療。2022年02月26日
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申子龍副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腎病科 慢性腹瀉是消化系統(tǒng)常見的疾病，腹瀉是指每日排便3次及以上，或明顯超過平日習慣的頻率，糞質稀薄或水樣便，常伴有排便急迫感或失禁等癥狀，慢性腹瀉一般指持續(xù)4周以上。慢性腹瀉的基本生理學變化是腸道對水分的吸收能力減少或分泌能力增加，導致大便糞質含水量增加，進而導致腹瀉。根據(jù)病理生理學特點，腹瀉可分為分為滲透性、滲出性、分泌性、動力性和吸收不良性5類；根據(jù)有無器質性病變，慢性腹瀉可分為器質性腹瀉和功能性腹瀉。 慢性腹瀉屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇，中醫(yī)認為與感受外邪，飲食不節(jié)，情志失調有關，主要病機是脾虛濕盛，我們主要談談它的治療，其一見于體質瘦弱人群或虛胖人群，長期大便不成形，一吃涼的就腹瀉，倦怠乏力，可以口服參苓白術散；其二，在其一基礎上，出現(xiàn)畏寒肢冷，腹痛腹瀉，可以口服附子理中丸；其三，五更瀉，早上5點左右，還沒來得及穿衣服，就得上廁所拉肚子，可以口服四神丸；其四，寒熱錯雜，胃脘痞滿，惡心，口干，腹瀉，食冷加重，可以口服半夏瀉心湯類方；其五，寒熱錯雜，長年累月腹瀉，口服烏梅丸；其六，生氣或緊張情緒容易誘發(fā)腹痛腹瀉，可以口服痛瀉要方；其七，口干，口苦，便溏，可以口服柴胡桂枝干姜湯。也有一些慢性腹瀉患者，因為起居不慎，感受風寒之邪，多表現(xiàn)為起病急，腹痛，惡心，腹瀉清稀，發(fā)燒，無汗，舌苔白膩，可以用藿香正氣散治療；或朋友聚會大吃大喝，導致腹瀉，腹痛，大便臭穢，里急后重，可以口服葛根芩連湯。同時建議完善腸鏡檢查，除外占位性病變。以上意見，供大家參考學習。2020年03月03日2570
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潘靜副主任醫(yī)師 北京高博醫(yī)院 血液腫瘤免疫治療科 什么是腹瀉？腹瀉是血液系統(tǒng)腫瘤放化療期間較常見的并發(fā)癥。其伴隨時間長、癥狀輕重緩急隨療程及藥物而波動最大，限制食物的消化和吸收，是導致惡液質結局的罪魁禍首。腹瀉定義（Nelson兒科手冊）：患兒大便性狀改變和大便次數(shù)增多。（1） 次數(shù)比平時增多；（2）大便量：≤3y，大便重量＞10g/kg.24h；＞3y，大便重量＞200g/d；（3）性狀：稀水便、糊狀便、黏液、膿血便。按病程分類：（1）我國定義：急性腹瀉＜14d；遷延性腹瀉≥14d＜2月；慢性腹瀉≥2月。（2）Nelson兒科學定義：急性腹瀉＜14d；慢性腹瀉≥14d。國際抗癌協(xié)會將治療相關性腹瀉分為以下幾個級別：0級：無；1級：與治療前相比，排便次數(shù)增加<4次：2級：與治療前相比，排便次數(shù)增加>=7次/天；3級：大便失禁，腹部重度疼痛或大便失禁，影響日?；顒?，需住院；4級：危及生命（如循環(huán)衰竭）；5級：死亡。為什么化療和免疫治療會引起慢性腹瀉化療和免疫治療會抑制患兒體內的免疫功能，尤其是B細胞免疫功能。特別以CART免疫治療和 CD20單抗（美羅華）免疫治療為代表的治療，會嚴重抑制患者B細胞功能，在一段時間內（1月-2年）的時間內，患兒體內的B細胞無法恢復。而腸道最為人體內的免疫器官之一，必然會受到影響。B細胞產生的對抗外源病原菌的免疫武器之一是分泌型IgA免疫球蛋白。這類蛋白附著在呼吸道粘膜和消化道粘膜上，作為人體免疫防御機制的第一道防線?；熀兔庖咧委熀螅粑勒衬ず拖勒衬ど系姆置谛虸gA免疫球蛋白水平會顯著下降，病原菌會乘虛而入。所以這也是為什么化療和免疫治療后容易上呼吸道感染和消化道感染的原因。免疫異?；颊呗愿篂a可能的原因：1、免疫狀態(tài)異常本身；2、細菌感染、病毒感染（CMV、EB等）、真菌感染；3、慢性胰腺炎；4、胃腸道腫瘤；5、小腸細菌過度生長；6、藥源性腹瀉；7、飲食相關性腹瀉免疫功能異常者的慢性腹瀉的表現(xiàn)：除了有慢性腹瀉的臨床表現(xiàn)外，免疫功能異常患兒的腹瀉癥狀的變化顯著跟化療或丙球輸注有關。如化療間歇期，丙球輸注后，腹瀉癥狀會明顯減輕?；熎诨虮蜉斪?0天后，腹瀉癥狀會加重。慢性腹瀉治療方案原發(fā)病治療如治療各種感染、改善肝膽胰功能等。定期檢測血清免疫球蛋白水平及淋巴細胞亞群，根據(jù)血清IgG水平定期補充靜注人丙種球蛋白。對癥治療：（1）糾正腹瀉引起的水、電解質紊亂和酸堿失衡。（2）嚴重非感染性腹瀉可用止瀉藥，如蒙脫石散（對消化道內病菌有固定、抑制作用，對消化道黏膜有保護、修復能力，同時還有局部止痛的作用）、消旋卡多曲（一種腦啡肽酶抑制劑，可阻斷上皮AMP介導的分泌，對部分化療藥物引起的水樣腹瀉有效）、布地奈德（口服活性合成類固醇，對免疫性腸炎有效，多項研究證實其對部分化療藥物后腹瀉及HSCT后腹瀉有效）。（3）保護腸粘膜：補充谷氨酰胺（谷氨酰胺是生長迅速的腸粘膜細胞所需的氨基酸，與腸粘膜免疫功能、蛋白質合成有關，對彌漫性腸粘膜受損者，應注意補充）。（4）糾正菌群失調：慢性腹瀉會增加滲透性、損傷腸粘膜屏障，加上血液腫瘤患者長期化療藥物損傷及CAR-T后免疫損傷，可能會出現(xiàn)內源性腸毒素血癥，導致腸道正常菌群失調。腸道菌群失調又可導致病菌數(shù)量增多，從而使得腸粘膜屏障進一步受損，使平滑肌收縮，進一步加重腹瀉的發(fā)生。但是兒童益生菌治療的隨機對照研究較少，并且血液腫瘤患兒治療期間免疫狀態(tài)變化，使用益生菌也需謹慎。死菌制劑可選擇樂托爾，活性益生菌可選擇鼠李糖乳桿菌LGG、羅伊氏乳桿菌等，但在免疫缺陷沒有糾正、重癥感染、中性粒細胞減低時不建議使用，并且留置PICC患者不建議使用粉末活菌制劑，以防止氣溶膠進入留置管造成機會感染。（5）嚴重營養(yǎng)不良者積極營養(yǎng)干預。（6）定期血液科及營養(yǎng)科復診。慢性腹瀉患兒的營養(yǎng)飲食管理咨詢營養(yǎng)醫(yī)師，進行營養(yǎng)評估，監(jiān)測身高、體重、血常規(guī)、維生素、大便等指標。發(fā)現(xiàn)膳食問題，了解生長發(fā)育情況，指導進一步飲食改善。1、水樣便或便血暫禁食補液；2、癥狀緩解給予清淡止瀉流食：濃米湯、焦米湯、稀藕粉、蛋白水、胡蘿卜湯、蒸蘋果泥、烤淮山米粉稀糊（不建議使用果汁）；3、腹瀉好轉或長期慢性輕中度腹瀉時給予少渣、低脂半流食；4、多飲水、少食多餐、高鉀、無刺激、忌脹氣食物。5、長期腹瀉，影響生長發(fā)育的患兒，在能量攝入增加同時，注意補充磷、鉀、鎂、維生素B1、復合B族維生素、鋅等，促進能量代謝，防治再喂養(yǎng)綜合征。少渣食物選擇（腹瀉好轉或長期慢性輕中度腹瀉時給予少渣飲食）：谷類：精米面所制粥類、爛飯、發(fā)面蒸食、面包、軟面條、面片等；蛋類：除高溫深油炸蛋以外，其他做法均可，首選水蒸蛋；肉類：少含結締組織的嫩瘦肉和雞、魚、蝦、肝臟等，制備軟爛，如去油肉湯、肉丸、燉軟爛、碎的瘦肉；乳類：母乳喂養(yǎng)嬰幼兒可繼續(xù)母乳，同時添加乳糖酶（雖然大多數(shù)慢性腹瀉患兒吸收功能正常，并非乳糖不耐受，但是降低乳糖負荷是有效的）；特殊醫(yī)學用途腸內營養(yǎng)制劑，營養(yǎng)全面且能量高；菜類：菜水、菜湯，菜泥及少量低纖維蔬菜如去皮的胡蘿卜、土豆、南瓜、冬瓜、去皮籽的西紅柿等；果類：果汁、煮果子水、果汁膠胨、果泥、去皮煮軟爛的蘋果、桃；甜點：清蛋糕、餅干、杏仁霜、藕粉、玉米粉布??；高鉀食物：橙汁、橘子、土豆、白菜、花菜、菠菜。禁忌：粗糧、產氣，刺激性強的食物，堅硬含纖維多的蔬菜及生冷水果，脂肪高的點心。特殊醫(yī)學用途腸內營養(yǎng)補充劑：口服腸內營養(yǎng)補充（ONS）可以提供患兒普通飲食外的能量和營養(yǎng)素補充，效果確切，已明確作為各大指南營養(yǎng)改善建議，腫瘤治療期間應長期服用，特殊情況下如腹瀉時選擇特殊配方。一般分為a.整蛋白配方（多聚配方）：營養(yǎng)全面并有完整蛋白質，主要用于胃腸功能受損較輕，補充營養(yǎng)使用；如小佳膳，紐荃星，小安素，安素等。b.水解配方（低聚配方和要素配方）：蛋白質不同程度水解，含全營養(yǎng)素，適用于胃腸功能輕中度受損，不能耐受乳糖，或者存在輕中度過敏的患兒；如藹爾舒、紐太特、小百肽、紐康特、恩敏舒等。c.專病配方：如腫瘤配方，相對高脂低碳水，含n-3脂肪酸等免疫營養(yǎng)，但是只有成人配方，尚無兒童專用配方。D.組件配方：如單一或混合宏量營養(yǎng)素，如單純蛋白粉、脂肪酸、麥芽糊精、維生素等；在特殊疾病條件下選擇使用。另外，除了口服補充外，特殊情況下如患兒存在口咽部疾病影響吞咽、食管梗阻、重度營養(yǎng)不良、厭食、中重度反流等，可能需要經過鼻胃管或者鼻空腸管喂養(yǎng)。當腸內營養(yǎng)干預仍不能改善腹瀉或者不能糾正營養(yǎng)不良時，可能還需要補充腸外營養(yǎng)。腹瀉營養(yǎng)干預注意事項健康教育：認識經口進食保護胃腸功能的重要性；控制臨床癥狀：焦慮、疼痛、惡心；少食多餐：不破壞正餐及加餐的飲食習慣，利用加餐補充熱量；食欲好時首先選擇高蛋白食品：特殊場內營養(yǎng)制劑、瘦肉、魚、蛋、豆制品。參考文獻：[1] Andreyev, Jervoise , et al. "Guidance on the management of diarrhoea during cancer chemotherapy." The Lancer Oncology15.10(2014):e447-e460.[2] Lee W I , Chen C C , Jaing T H , et al. A Nationwide Study of Severe and Protracted Diarrhoea in Patients with Primary Immunodeficiency Diseases[J]. Scientific Reports, 2017, 7(1):3669.[3] 石漢平. 化療患者營養(yǎng)治療指南[J]. 腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志, 2016, 3(3):158-163.潘靜醫(yī)生談CAR-T潘靜副主任醫(yī)師北京博仁醫(yī)院兒童血液病區(qū)主任從事兒童血液科臨床工作多年，積累了豐富的臨床及科研經驗。在兒童白血病的化療，兒童先天性骨髓衰竭綜合征和CAR-T細胞免疫治療等方面積累了豐富的臨床經驗，目前每年進行CAR-T治療難治復發(fā)B系淋巴細胞白血病數(shù)百例，療效在國際處于先進水平。CD19、CD22 CAR-T細胞治療相關研究成果以第一作者發(fā)表于國際血液病權威期刊Leukemia和Leukemia & Lymphoma。多次在國內外學術會議(美國血液年會ASH,歐洲血液年會EHA,日本血液年會JSH)和期刊上發(fā)表學術論文和著作。兒童血液腫瘤營養(yǎng)指導楊文利主治醫(yī)師博士在讀首都醫(yī)科大學兒內科專業(yè)從事兒童內科臨床工作數(shù)年，掌握小兒常見病的診治；首批國家規(guī)范化培訓合格兒童臨床營養(yǎng)醫(yī)師，取得中國醫(yī)師協(xié)會臨床營養(yǎng)醫(yī)師培訓合格證書，現(xiàn)就職于北京兒童醫(yī)院營養(yǎng)膳食科，負責全院會診、專業(yè)門診及科室科研工作。擔任中國臨床營養(yǎng)產業(yè)創(chuàng)新聯(lián)盟專家委員、兒童醫(yī)藥健康產業(yè)發(fā)展專家委員。發(fā)表專業(yè)論文十余篇，SCI文章2篇，參編專著2部擅長小兒營養(yǎng)不良的營養(yǎng)管理；兒童肥胖癥的營養(yǎng)干預；小兒肝膽、腸道以及先心病等圍手術期營養(yǎng)管理；兒童血液腫瘤疾病營養(yǎng)管理；嬰幼兒牛奶蛋白過敏干預治療；嬰幼兒輔食添加、喂養(yǎng)不當、維生素/微量元素缺乏、鉛中毒等的營養(yǎng)指導與治療；兒童炎性腸病、急/慢性胰腺炎、小腸淋巴管擴張癥以及甲基丙二酸癥、苯丙酮尿癥等先天性代謝疾病的醫(yī)學營養(yǎng)治療。2019年10月14日3715
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夏軍權主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院 消化科 “秋冬進補，來春打虎”。中醫(yī)認為自然界“春生、夏長、秋收、冬藏”，所以人體在秋冬季也應該增加食物和營養(yǎng)。作為藥食精華的中藥膏方無疑是培本固元、防病祛病、養(yǎng)生健體的理想選擇。膏方是在中醫(yī)辨證論治及整體觀念的理論指導下，根據(jù)每個病人的不同體質、不同臨床表現(xiàn)而配伍的大型復方湯藥處方，經過濃煎后加入阿膠、蜂蜜等輔料制成的，具有藥物濃度高、體積小、藥物穩(wěn)定、無需煎煮、服用方便的特點，尤其適用于慢性病人。 那有胃腸道疾病的病人適合吃膏方嗎？哪些病可以吃膏方？什么時候適合吃膏方？胃腸虛弱的人吃膏方要注意什么？ 首先，不是所有胃腸道疾病的病人都適合吃膏方。比如急性病肯定不宜吃，如急性腸胃炎、消化性潰瘍等；病情不穩(wěn)定也不宜吃，比如腹脹、腹痛很明顯的，也就是說治療過程中需要調整的最好也暫時不要開膏方，因為膏方熬好后不便調整。那哪些消化道疾病可以吃膏方呢？慢性萎縮性胃炎、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性肝病等等可以選擇秋冬吃膏方，但強調一下原則，就是病情相對穩(wěn)定，最好讓一直給你處方中藥湯藥的醫(yī)生給你開，這樣因為了解你的病情，開的膏方也更適合你。 還有就是胃腸虛弱的病人開膏方需要注意什么？第一，提倡先服“開路方”。也就是先吃湯劑調理一下脾胃功能，同時也看看胃腸的承受能力，了解一下患者的體質狀況。第二，開膏方不宜太滋膩，也就是不要太補。少用動物膠、少用有異味的藥材。不要太甜。第三，要注意配伍助消化的藥材，比如焦山楂、陳皮、砂仁等。第四，不要一次開太多。建議先開四到六周左右，服完后根據(jù)情況再熬制，這樣便于循序漸進和適當調整。 總之，膏方調理要因人而異，服用膏方要注意顧護脾胃，特別是胃腸虛弱的病人，否則可能事與愿違，甚至適得其反。 本文系夏軍權醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年10月22日11082
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