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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復重建科 上海市第六人民醫(yī)院東院骨科副主任醫(yī)師文根敬佑生命，大愛無疆。自步入醫(yī)學學府的那一刻便許下了錚錚誓言，堅守著“醫(yī)乃仁術”的真諦，踐行著“醫(yī)者仁心”的諾言。關愛無微不至，播撒在病房每個角落，傳遞到每個病人心底。無暇的白衣中，深藏著一片高尚的情懷；明亮的無影燈下，記錄著一個精彩的人生。他是健康的使者，是杰出的骨科醫(yī)生。本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請文主任一起探討“慢性骨髓炎的診斷與治療”相關話題?！?為什么會患慢性骨髓炎？慢性骨髓炎是不是死骨感染？慢性骨髓炎通常是急性骨髓炎的延續(xù)。有血運的健康骨受傷外露時，常可通過骨的哈夫斯系統(tǒng)形成肉芽組織，局部新生成肉芽組織可逐漸覆蓋住骨面，從而避免細菌再次入侵引起感染。當局部有死骨形成時，由于死骨缺少血運，無法自身形成肉芽組織，只能通過周圍皮膚或肌肉生成的肉芽組織爬行覆蓋骨面，這種愈合方式存在一些缺點比如：無法徹底清除細菌，依舊有細菌留在死骨表面；長期使用抗生素，局部細菌表面會形成隔絕外部的保護膜，停藥后一旦免疫系統(tǒng)抵抗力低下，炎癥就容易迅速復發(fā)；死骨形成局部膿液無法順利流出，形成遷延不愈的竇道。除了局部外傷外，骨髓炎另一種常見的病因是血液性的感染，例如扁桃體發(fā)炎、肺炎等，致病菌隨血流到達身體各部分。長管狀骨的干骺端局部血液循環(huán)好，在此處形成血屏障，血液形成渦流，病菌易侵入骨表面，形成死骨，誘發(fā)慢性骨髓炎，該情況常發(fā)于免疫力低下者（尤其是兒童）?！?骨的感染和其他軟組織的感染有何不同？骨的感染主要由于哈夫斯系統(tǒng)被破壞失去作用，骨失去血運支持壞死，病菌無法清除，形成膿腔或蝕骨，導致遷延不愈，反復發(fā)作。而軟組織感染主要發(fā)作于血運充足的地區(qū)，通過手術引流導出膿液或者換藥促進肉芽組織的生長，待有血運的肉芽組織成長愈合即可痊愈?！?如何區(qū)分死骨和活骨活骨在血運中斷后骨細胞死亡、消失，骨髓液化、萎縮，形成死骨。死骨的X線片可出現高骨密度表示，但實際上由于有機物的流失，死骨密度會下降，同時骨質變脆。X線片掃描得到的是失去骨髓的骨質，造影顏色要深于周圍正常骨。骨的密度相對均勻性增高，而骨結構保持正常者，反映了骨的完全壞死，骨的新陳代謝停止；骨的密度增高而不均勻則說明骨內出現大量新生骨，間接地反映了骨內存在著分散的、多發(fā)的小片骨壞死?！?慢性骨髓炎有什么臨床表現？可分三個時期1、感染初期：慢性脊髓炎患者在初期患處有輕微紅腫、皮膚溫度升高和疼痛，按壓患處痛感明顯。2、惡化期：如果不能及時得到治療，一段時間后可能有細而狹長的竇道出現，有時會伴有異味明顯的膿液或小塊死骨流出，患者容易全身發(fā)熱。雖然有些情況下隨著膿液流出，傷口的腫脹癥狀會減輕，甚至傷口能夠短暫的愈合，但炎癥依然存在。3、復發(fā)期：臨床上慢性骨髓炎的復發(fā)間隔與患者的免疫狀況有關，甚至可能在幾十年后才再次發(fā)作。復發(fā)時傷口急性惡化，伴有傷口紅腫發(fā)炎、全身發(fā)熱或寒戰(zhàn)。此時切開傷口引出膿液，炎癥會慢慢消退，傷口也會逐漸愈合，但通常會反復發(fā)作。而皮膚反復潰破、炎癥反復發(fā)作，可能會導致肌肉萎縮、骨質疏松、病理性骨折、肢體短縮或畸形、臨近的關節(jié)攣縮或僵硬，嚴重的甚至會誘發(fā)癌變?！?骨髓炎的檢查方法有哪些？骨髓炎的確診除了要詢問過往病史，還應當結合實驗室和影像學的檢查。第一步：查體通過觀察皮膚組織的完整性、壓痛點定位、檢查骨穩(wěn)定性，能夠大致判斷神經血管的情況。第二步：實驗室檢查急性發(fā)作期的血液檢查通常有中心粒細胞、C反應蛋白、血沉的升高，少數病人白細胞升高，而結核患者T-spot檢查可能呈陽性。第三步：影像學檢查影像學檢查作為診斷的輔助手段并進行術前準備，具有重要臨床意義。1.開始應該進行X線片的檢查，可能發(fā)現皮質骨破壞、出現骨膜增生形成骨膜新生骨的骨膜反應，有死骨和大量較致密的新骨，骨質一般粗大致密，骨髓腔閉塞，有時會有空腔存在。如果有竇道，應當進行竇道造影，能夠輔助指定手術方案。2. CT檢查能夠很好的顯示空腔，發(fā)現死骨。3. MRI核磁造影能夠清晰的顯示軟組織，檢查水腫區(qū)的情況。4.最準確的診斷方法是進行活檢，進行培養(yǎng)和藥敏試驗，作為確診依據并選擇抗生素藥物?！?慢性骨髓炎什么時候治療最好？越早越好！及時診斷，及時治療，切勿拖延。1.確診骨髓炎后每半年應回醫(yī)院復診，觀察康復情況。2.一旦有反復的腫脹、疼痛或潰破，要立即就診，及時手術對病情預后有極大的幫助。初期的骨髓炎往往只需小手術就能解決，而越到后期，手術難度越大，更大的問題在于可能還需要軟組織的重建，重復的手術和漫長的療程令許多患者難以承受?！?慢性骨髓炎治療方法有哪些？1.慢性化膿性骨髓炎的治療采用徹底清創(chuàng)、綜合藥物的療法，緩解全身性癥狀2.控制術后感染。3.急性復發(fā)性骨髓炎處理方法與急性骨髓炎一致，應加強抗菌藥物，控制炎癥，視治療效果選擇是否手術，必要需多次清創(chuàng)。4.偶然發(fā)作，無明顯死骨及膿腫的患者，采用藥物治療與熱敷理療結合的方法，如果1-2周后癥狀消失則無需手術。5.發(fā)現死骨，出現竇道、空腔或異物的，需要手術徹底清創(chuàng)，并結合活檢篩查的高敏抗生素。最好選擇在全身或局部病情好轉、死骨分離、形成包殼并有足夠的新骨來支持肢體重力時進行手術。6.清創(chuàng)時也應重視骨及軟組織結構的重建，以恢復功能。● 清創(chuàng)術后重建方法有哪些？1.主要是通過覆蓋及填充的方法進行選擇，覆蓋物和填充物的選擇標準為：2.盡可能選擇臨近組織作為供區(qū)；3.骨缺損少、創(chuàng)腔不大的傷口，選用普通筋膜皮瓣修復；4.骨缺損多，創(chuàng)腔大，感染嚴重的傷口常用血運豐富的肌瓣、肌皮；5.骨缺損和皮膚缺損同時存在的，選擇吻合血管的骨骼皮瓣移植術；6.前臂或手部如果需要重建屈肌和手內肌功能，則要求選用神經血管均吻合的復合組織重建；7.立體空腔的填充可利用各種肌瓣進行填塞，局部軟組織覆蓋條件好的病例，如果存在骨段缺損也可以采用Masquelet技術進行重建。8.脛骨等大面積骨缺損能夠利用游離的腓骨移植，縮短手術次數并控制感染。2019年10月15日
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