慢性收縮性心衰的治療常用藥物及其應(yīng)用原則（1）利尿劑機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷。分類：排鉀類和保鉀類①速尿：排鉀類，快速、強(qiáng)效；靜脈、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低鉀、低血壓；②DHCT：排鉀類，口服，較緩和；注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常；③安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢；注意高鉀，排鉀類和保鉀類可聯(lián)用，小劑量間斷用。注意：防止電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）。常用制劑：①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，雙氫克尿噻），口服25-50mg，2-3次/d；呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，2-3次/d，亦可靜脈注射，屬于強(qiáng)效利尿劑。②保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服20mg，3次/d

目前慢性收縮性心衰的治療常規(guī)治療常規(guī)：按心功能NYHA分級(jí)：①Ⅰ級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACE抑制劑。②Ⅱ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；β-受體阻滯劑；用或不用地高辛。③Ⅲ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；β-受體阻滯劑；地高辛。④Ⅳ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定之后謹(jǐn)慎使用β-受體阻滯劑。

慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些（1）左心功能不全①癥狀：表現(xiàn)為肺淤血，從進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫，患者可以有咳嗽、咳痰、咯血，還可伴疲勞、乏力、神志異常，甚至少尿、腎功能損害。②體征：原心臟病體征外，還有心率增快，可聞及奔馬律和第二心音亢進(jìn)，兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音。（2）右心功能不全①癥狀：為體循環(huán)淤血的表現(xiàn)如納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。②體征：頸靜脈充盈、肝臟腫大、肝頸靜脈回流征陽性，水腫，紫紺。

1.心率與心力衰竭健康成人的靜息心率大多波動(dòng)在60~70次/分之間。心率隨體力活動(dòng)和情緒狀態(tài)而變化，主要通過壓力感受器反饋環(huán)路受自主神經(jīng)活性調(diào)節(jié)。許多研究表明，在全體人群及缺血性心臟病或心力衰竭患者中，靜息心率與死亡率相關(guān)。有研究報(bào)道，心率每增加10次/分，心血管死亡增加14%。在慢性心力衰竭晚期，靜息心率明顯升高。ACEI/ARB和β受體阻滯劑是目前公認(rèn)的治療慢性心力衰竭最有效的藥物，兩者可降低慢性心力衰竭患者的心率。而且，β阻滯劑延長(zhǎng)心力衰竭患者生存期的關(guān)鍵在于它可以降低心率，β阻滯劑治療每使心率降低5次/分，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降14%2.心率控制的目標(biāo)在心率>60次/分時(shí)，隨著心率的增加，心血管病及心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增大，但是并沒有指出確切的安全范圍。BEAUTIFUL研究顯示，靜息心率≥70次/分的心力衰竭患者心血管死亡和心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)增加，70次/分也許是治療的目標(biāo)。3.心率控制的方法①β阻滯劑：β阻滯劑（倍他樂克）通過抑制腎上腺素能受體，減慢心率、降低心肌收縮力、降低血壓、減少心肌耗氧量，減少兒茶酚胺對(duì)心臟損害，改善左室與血管的重構(gòu)及其功能。β阻滯劑治療慢性心力衰竭主要是通過降低心率來使臨床獲益的。因此，對(duì)于慢性心力衰竭患者，在改善臨床預(yù)后方面，“心率下降多少”比“β阻滯劑用量多少”更重要。②二氫吡啶類鈣拮抗劑（合貝爽）③洋地黃類（地高辛）④依伐布雷定：依伐布雷定（可蘭特）是一種竇房結(jié)If電流特異性抑制劑，通過抑制If起搏電流降低竇房結(jié)節(jié)律，從而減慢心率，有效減少心肌耗氧量；延長(zhǎng)心臟舒張期時(shí)間，改善冠狀動(dòng)脈灌注與心肌缺血。選擇性降低心率而不影響血流動(dòng)力學(xué)和交感神經(jīng)活性，已成為治療慢性心力衰竭的有效藥物。SHIFT發(fā)現(xiàn)，依伐布雷定使心率下降10.9次/分，使主要終點(diǎn)事件下降18%。這些臨床獲益是在合理的β阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑治療下獲得的。但需要注意的是，依伐布雷定僅適用于竇性心律的患者，它并能不降低房顫患者的心室率。

心力衰竭（heart failure）簡(jiǎn)稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。其中絕大多數(shù)的心力衰竭都是以左心衰竭開始的，即首先表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。 別稱 充血性心力衰竭，心功能不全，心臟衰弱，心收縮不全 英文名稱 heart failure 就診科室 心內(nèi)科 常見癥狀 呼吸困難，乏力，液體潴留 病因 1.基本病因 幾乎所有的心血管疾病最終都會(huì)導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生，心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，均可造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。 2.誘發(fā)因素 在基礎(chǔ)性心臟病的基礎(chǔ)上，一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。常見的心力衰竭誘因如下： （1）感染 如呼吸道感染，風(fēng)濕活動(dòng)等。 （2）嚴(yán)重心律失常 特別是快速性心律失常如心房顫動(dòng)，陣發(fā)性心動(dòng)過速等。 （3）心臟負(fù)荷加大 妊娠、分娩、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加。 （4）藥物作用 如洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。 （5）不當(dāng)活動(dòng)及情緒 過度的體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)。 （6）其他疾病 如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等。 分類 根據(jù)心力衰竭發(fā)生的緩急，臨床可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。還有收縮性或舒張性心力衰竭之分。 1.急性心力衰竭 是指因急性的心肌損害或心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可有伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以急性左心衰竭最為常見。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，也可以在心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K上突然起病。發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病，常見于急性心肌炎、廣泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺動(dòng)脈主干或大分支梗塞等?？杀憩F(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。 2.慢性心力衰竭 是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段，是一種復(fù)雜的臨床綜合征，主要特點(diǎn)是呼吸困難、水腫、乏力，但上述表現(xiàn)并非同時(shí)出現(xiàn)。一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與，常伴有靜脈壓增高導(dǎo)致的器官充血性病理改變，可有心房、心室附壁血栓和靜脈血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血壓、瓣膜病和擴(kuò)張型心肌病。 臨床表現(xiàn) 1.急性心力衰竭 （1）早期表現(xiàn) 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。 （2）急性肺水腫 起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 （3）心源性休克 1）低血壓 持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。2）組織低灌注狀態(tài) ①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；②心動(dòng)過速>110次/分；③尿量明顯減少（40%～50%），心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、氣促、肺水腫。 檢查 1.心電圖 常可提示原發(fā)疾病。 2.X線檢查 可顯示肺淤血和肺水腫。 3.超聲心動(dòng)圖 可了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥、室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)、左室射血分?jǐn)?shù)。 4.動(dòng)脈血?dú)夥治? 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。 5.實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)、腎功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白。 6.心衰標(biāo)示物 診斷心衰的公認(rèn)的客觀指標(biāo)為B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高。 7.心肌壞死標(biāo)示物 檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性均較高的標(biāo)示物是心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）。 診斷 根據(jù)患者有冠心病、高血壓等基礎(chǔ)心血管病的病史，有休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動(dòng)過速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征，有心腔擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征，可作出診斷。 治療 1.急性心力衰竭 一旦確診，應(yīng)按規(guī)范治療。 （1）初始治療為經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧；嗎啡、袢利尿劑、強(qiáng)心劑等經(jīng)靜脈給予。使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少下肢靜脈回流。 （2）病情仍不緩解者應(yīng)根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物，如正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和血管收縮藥等。 （3）病情嚴(yán)重、血壓持續(xù)降低（30%，提示治療有效，預(yù)后好。 （5）控制和消除各種誘因，及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病。 2.慢性心力衰竭 慢性心衰的治療已從利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施，轉(zhuǎn)為以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。 （1）病因治療 控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，使用抗血小板藥物和他汀類調(diào)脂藥物進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防。消除心力衰竭誘因，控制感染，治療心律失常，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。 （2）改善癥狀 根據(jù)病情調(diào)整利尿劑、硝酸酯和強(qiáng)心劑的用法用量。 （3）正確使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑 從小劑量增至目標(biāo)劑量或患者能耐受的最大劑量。 （4）監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng) ①水鈉潴留減退者，可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療，早期很難完全停藥。每日體重變化情況是檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)，可早期發(fā)現(xiàn)體液潴留。在利尿劑治療時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽攝入量（265.2μmol/L（3mg/dl）]、高鉀血癥（>5.5mmol/L）或有癥狀性低血壓（收縮壓

心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動(dòng)耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)，是各種心臟疾病的終末階段。 慢性心衰的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的病死率。本期主要介紹指南推薦的藥物治療[1]。 （一）利尿劑 利尿劑通過抑制腎小管特定部位對(duì)鈉離子和氯離子的重新收，消除心衰時(shí)的水鈉潴留。對(duì)于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。 1.適應(yīng)癥：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑(I類，C級(jí))。 2.使用方法：小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每天減輕0.5-1kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量。 3.劑型選擇：常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。 4.不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。 (二)ACEI/ARB類 ACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。當(dāng)ACEI類不能耐受時(shí)，可選擇ARB類藥物。 1.適應(yīng)證：所有LVEF（左心室射血分?jǐn)?shù)）下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(I類，A級(jí))。階段A（前心衰階段）為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰(Ⅱa類，A級(jí))。 2.使用方法：小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔1-2周劑量倍增1次，調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。 3.禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女禁用。以下情況慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐＞265.2μmol/L，血鉀＞5.5mmol/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓＜90mmHg)，左心室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病 4.不良反應(yīng)：常見有兩類，一類是與血管緊張素Ⅱ抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；另一類是與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。與ACEI相比，ARB類藥物不良反應(yīng)(如干咳)少，極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血管性水腫。 （三）β受體阻滯劑 由于長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受體下調(diào)和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復(fù)β1受體的正常功能，使之上調(diào)。 1.適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI（心肌梗死），均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA IVa級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。 2.使用方法：小劑量開始，逐漸遞增，最終要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。靜息心率是評(píng)估心臟β受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通常心率降至55-60次/min的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用β受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。 3.劑型選擇：β受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用，并證實(shí)有效的劑量 4.禁忌癥：伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者。 5.不良反應(yīng)： ①低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24-48h內(nèi)，通常無癥狀，可自動(dòng)消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評(píng)定患者的臨床情況。 ②液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量；如病情惡化與β受體阻滯劑應(yīng)用無關(guān)，則無需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因。 ③心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。 （四）醛固酮受體拮抗劑 長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益。 1.適應(yīng)證：LVEF≤35％、NYHAⅡ-IV級(jí)的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I類，A級(jí))；AMI（急性心梗）后、LVEF≤40％，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I類，B級(jí))。 2.使用方法：從小劑量起始，逐漸加量,尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：螺內(nèi)酯，初始劑量l0-20mg、1次/d，目標(biāo)劑量20mg、1次/d。 3.禁忌證：血鉀＞5.0mmol/L、腎功能受損者不宜應(yīng)用。使用后定期監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)減量或停用。 （五）地高辛 洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+一Ca+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca+水平，發(fā)揮正性肌力作用。地高辛能夠減輕癥狀，降低住院率，但不能降低死亡率。 1.適應(yīng)癥：適用于慢性心衰已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45％，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(Ⅱa類，B級(jí))。 2.使用方法：用維持量0.125—0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度?？刂品款澋目焖傩氖衣?，劑量可增加至0.375-0.50mg/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。 (六)伊伐布雷定 1.適應(yīng)證：適用于竇性心律的慢性心衰患者。使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀(NYHA Ⅱ-Ⅳ級(jí))，可加用伊伐布雷定(Ⅱa類，B級(jí))。不能耐受β受體阻滯劑、心率＞70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定(Ⅱb類，C級(jí))。 2.使用方法：起始劑量2.5mg、2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。 3.不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。 （七）中藥治療 我國(guó)各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報(bào)道，研究顯示[2]，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加生脈注射液或生脈飲口服液，對(duì)改善心衰患者的NYHA心功能分級(jí)具有潛在的益處，還可能提高患者的LVEF和心輸出量，適用于慢性心衰(NYHAⅡ-Ⅳ級(jí))患者。

（1）左心衰的癥狀和體征大多數(shù)左心衰患者是由于運(yùn)動(dòng)耐力下降出現(xiàn)呼吸困難或乏力而就醫(yī)，這些癥狀可在休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。同一患者可能存在多種疾病。呼吸困難是左心衰最主要的癥狀，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難等多種形式。運(yùn)動(dòng)耐力下降、乏力為骨骼肌血供不足的表現(xiàn)。嚴(yán)重心力衰竭患者預(yù)后不良。（2）右心衰的癥狀和體征主要表現(xiàn)為慢性持續(xù)性淤血引起的各臟器功能改變，可出現(xiàn)腹部或腿部水腫，并以此為首要或惟一癥狀而就醫(yī)，運(yùn)動(dòng)耐量損害是逐漸發(fā)生的，可能未引起患者注意，除非仔細(xì)尋問日常生活能力發(fā)生的變化。查體除原有的心臟病體征外，還可發(fā)現(xiàn)心臟增大、頸靜脈充盈、肝大和壓痛、發(fā)紺、下垂性水腫和胸腹水等。（3）舒張性心力衰竭的癥狀和體征舒張性心力衰竭是指在心室收縮功能正常的情況下（LVEF>40%～50%），心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、氣促、肺水腫。

1.預(yù)防呼吸道感染：已患慢性心力衰竭但病情相對(duì)穩(wěn)定的病人如果發(fā)生呼吸道感染，非常容易使病情急劇惡化。因此在感冒流行季節(jié)或氣候驟變的情況下，患者要減少外出，少去人群密集之處，出門應(yīng)戴口罩帽子，并適當(dāng)增添衣服。最好能在流感來臨之前注射流感疫苗。2.掌握好活動(dòng)量:做一些力所能及的體力活動(dòng)，切忌活動(dòng)過多、用力過猛，更不能參加劇烈的活動(dòng)，以免心力衰竭突然加重。3.限鹽限水:心力衰竭患者一定要控制鹽和水的攝入量，鹽和水?dāng)z入過多會(huì)導(dǎo)致體液潴留，加重心臟負(fù)擔(dān)，使心衰加重。4.保持健康的生活方式:心衰患者一定要戒煙、戒酒，保持心態(tài)平衡，不讓情緒過于波動(dòng)，同時(shí)還要保證充足的睡眠，每天最好睡夠8小時(shí)。

心衰的治療目標(biāo)為防止或延緩心衰的發(fā)生發(fā)展；緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，改善長(zhǎng)期愈后，降低住院率和病死率。 （一）一般治療 1.生活方式管理 （1）病人教育：健康的生活方式（低鹽低脂飲食，戒煙戒酒，肥胖患者減輕體重），平穩(wěn)的情緒，適當(dāng)?shù)恼T因規(guī)避，規(guī)范的藥物服用，合理的隨訪計(jì)劃。 （2）體重管理：每天監(jiān)測(cè)并記錄體重，因體重改變往往出現(xiàn)于臨床液體潴留和體征之前，并直接反應(yīng)利尿劑療效 （3）飲食管理：限制鈉鹽攝入（＜3克每天）有助于改善心功能III-IV級(jí)心衰患者的瘀血癥狀和體征。心衰急性發(fā)作＜2克每天。避免大量飲水。 2.休息與活動(dòng) 急性期和病情不穩(wěn)定者應(yīng)限制體力活動(dòng)，臥床休息，降低心臟負(fù)荷，有利于心功能恢復(fù)。穩(wěn)定的心衰患者應(yīng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，據(jù)病情體重不同，在不誘發(fā)癥狀的前提下從床邊小坐開始逐步增加有氧運(yùn)動(dòng)（散步、太極拳等） 3.病因治療 （1）病因治療：對(duì)所有導(dǎo)致心功能受損的常見疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征等，在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前積極有效治療，對(duì)于擴(kuò)張型心肌病應(yīng)早期干預(yù)，延緩病情進(jìn)展。 （2）消除誘因：常見誘因有感染，特別是呼吸道感染，應(yīng)積極選用恰當(dāng)?shù)目垢腥局委煛？煨氖衣史款潙?yīng)盡快控制心室率，如有可能及時(shí)復(fù)律。 （二）藥物治療 （1）對(duì)初診射血分?jǐn)?shù)降低的患者盡早使用ACEI（培哚普利、貝那普利等）或ARB（厄貝沙坦、替米沙坦等）和b受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾），有瘀血癥狀（胸悶氣促、腹脹等）和或體征（浮腫）的心衰患者應(yīng)先使用利尿劑（呋塞米、托拉塞米、布美他尼）以減輕液體潴留。兩藥合用后可交替逐步增加劑量，分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量或最大劑量。 （2）接受上述治療后進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)相應(yīng)的臨床狀況選擇以下治療：若仍有癥狀，腎小球?yàn)V過率大于30ml. 血鉀小于5mmol/L，推薦加用醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯，使用螺內(nèi)酯治療后3天和1周監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，前3個(gè)月每月監(jiān)測(cè)1次；以后每3個(gè)月一次；若仍有癥狀，血壓能耐受，用ARNI(沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉)代替ACEI/ARB；若b受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量，竇性心律仍大于70次/分，左室射血分?jǐn)?shù)小于等于35%，加用伊伐布雷定。若符合心臟再同步化治療，應(yīng)推薦使用。 （3）若患者仍有癥狀，可考慮加用地高辛 （4）以上治療后進(jìn)展至終末期心衰患者，據(jù)病情選擇心臟移植、姑息治療。

從2019年5月始，伊伐布雷定進(jìn)入我院，給心衰患者帶來了明顯的收益。 心衰為心臟病終末事件，發(fā)病率高，預(yù)后不良，患者反復(fù)住院且生活質(zhì)量差。慢性心衰藥物種類很多，貝塔受體阻滯劑為治療心衰金三角之一，但部分患者仍存在心率控制不佳，或者貝塔受體阻滯劑受限。伊伐布雷定為竇房結(jié)抑制劑，可劑量依賴性降低患者心率，且不影響血壓，對(duì)于竇律，射血分?jǐn)?shù)低于35%，心率大于70次/分應(yīng)考慮加用伊伐布雷定。大量臨床研究證實(shí)心衰患者應(yīng)用伊伐布雷定可明顯獲益，可改善心衰癥狀和預(yù)后。 在我的臨床觀察中，伊伐布雷定可快速起效，良好控制心率，改善了心衰患者的癥狀，提高了患者生活質(zhì)量。