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胡昊主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰?？?/a> ??很多人因為不了解心衰，都是談“心衰”色變，其實心衰是幾乎所有心臟病均可能出現(xiàn)的常見癥狀。而心衰根據(jù)病情的發(fā)展速度因而治療策略不同，故心衰分為急性心衰和慢性心衰。急性心衰發(fā)作時須盡快將病人送到醫(yī)院進行搶救；而慢性心衰是病人需要長期面對管理的問題，而管理離不開醫(yī)生、患者和家人共同的努力。除了保證定時、定量服藥之外，生活方式上也需要進行嚴格管理。作為一名心臟科醫(yī)生，今天主要和大家談談心衰患者自我管理的一些常見雷區(qū)。 ??誤區(qū)一：?“感冒了要多喝水”、?“每日健康八杯水”、“只要能尿出來，喝多少無所謂”，這些飲水過度的言論對于心衰患者不僅不利于健康，反而會引起胸悶、氣促、水腫等心衰癥狀加重，甚至危及生命，故而定期監(jiān)測體重、尿量等指標才是心衰患者應該熟知的小知識點。 ??誤區(qū)二：患者自身感覺良好，不遵循醫(yī)囑將抗心衰藥物增至靶劑量，擅自減藥乃至停藥。心衰患者出院后，醫(yī)生會要求患者長期口服多種藥物，用以去除誘發(fā)因素、緩解心衰癥狀，同時增強心臟的收縮、舒張功能。而有些患者自覺無不舒服的癥狀長期不來門診隨訪，擅自減藥、停藥，而心衰患者一旦沒有了藥物的保護就會出現(xiàn)各種誘發(fā)因素、癥狀加重，甚至反復住院，因此遵循醫(yī)囑并且門診定期隨訪十分必要。 ??誤區(qū)三：?“我生病了，要用大魚大肉補補、好好養(yǎng)病”。但是心衰患者的心臟泵功能減低會導致胃腸道淤血，因而營養(yǎng)的攝入及吸收障礙。故而心衰患者應少食多餐、清淡飲食，可以適當增加益生菌的攝入，同時還應加強自我的體重監(jiān)測等管理。 ??誤區(qū)四：“心臟功能都衰竭了，所以就不能活動了”。許多心衰患者自認為心功能都衰竭了，必須絕對臥床休息，一動不能動，減輕心臟的負擔。其實，慢性心衰患者在自我能夠承受的范圍內(nèi)進行適當?shù)?、緩慢的康復鍛煉有助于提高生活質(zhì)量，甚至是心臟功能的恢復，比如：八段錦、太極拳、健身操、慢走、騎自行車、游泳等有氧運動，但也要遵循循序漸進的道理，千萬不要操之過急。2021年10月28日
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韓濤醫(yī)師 天門市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心力衰竭控制期是相對于惡化期或加重期而言的。慢性心力衰竭患者在病情得到控制后，其心功能損害其實并未完全恢復。中國心衰注冊登記研究顯示，85%的心衰出院患者，其心功能在NYHA II-IV級。對于這樣的患者，出院后應該如何管理呢？在2018中國心臟大會（CHC）上，武漢大學人民醫(yī)院唐其柱教授講解了慢性心衰控制期管理的五個方面。 飲食管理 鹽攝入過量是慢性心衰患者再入院的獨立危險因素。心衰患者應選擇低鹽飲食，嚴重者需限制液體攝入量。鹽攝入量輕中度心衰患者為2～3g，重度心衰患者低于2g。 同時，應避免容量不足，防治低鈉血癥和低血壓。正常成人24小時水的攝入量和排出量均為2500ml 心衰患者應在早餐前監(jiān)測體重。兩天體重增加超過2kg或一周體重增加超過2.5kg時，須及時就診。 活動管理 以往認為，心衰患者應盡量避免運動。自2009AHA成人慢性心衰診斷和治療指南開始，這一觀點發(fā)生了改變。所有穩(wěn)定期慢性心衰患者只要能夠耐受所制定的運動方案，都應進行運動鍛煉。堅持運動有助于改善心功能、生活質(zhì)量和預后。 無癥狀和無容量超負荷的患者可堅持適量運動：每天30分鐘中等強度的運動，稍微出汗但能自由交談；每周至少2次負重或?qū)惯\動，有條件者可進行心臟康復訓練。 情緒管理 一項Meta分析顯示，慢性心衰患者總體抑郁發(fā)生率為21.6%。抑郁或焦慮等負性情緒危害慢性心衰患者。一項前瞻性研究顯示，焦慮和低社會支持是慢性心衰患者再入院的獨立危險因素，直接應想到患者的轉(zhuǎn)歸。 因此，對于慢性心衰患者應進行積極的情緒管理。 預警管理 一項研究納入678例控制期的慢性心衰患者，發(fā)現(xiàn)56.4%的患者不知道夜間呼吸困難可能是心衰，52%的患者不知道疲乏可能是心衰，48%的患者不了解每日體重監(jiān)測對心衰管理的重要性，43%的患者不知道心率快對心衰預后不利。 心衰患者的日常目標體征包括：無呼吸短促感，無胸前區(qū)不適，無水腫或進行性加重的水腫（包括腳、踝、小腿和腹部），無異常體重增加。這些表現(xiàn)提示心衰癥狀得到良好的控制。 心衰再發(fā)加重的警示包括：（1）體重增加：＞2kg/2d或＞2.5kg/w；（2）有嘔吐或腹瀉癥狀：≥2d；（3）腳、踝、小腿或腹部進行性水腫；（4）新發(fā)輕度頭痛或頭暈癥狀；（5）坐立不安，煩躁心慌；（6）平躺時呼吸困難；（7）坐立或墊高枕頭才容易入睡。出現(xiàn)上述癥狀時應及時向醫(yī)護人員求助。 心衰再發(fā)加重的危險預警包括：（1）呼吸困難，需用力呼吸；（2）靜坐時呼吸氣短癥狀不能緩解；（3）心率增快，靜息狀態(tài)下心率不下降；（4）靜息或藥物作用下胸痛持續(xù)存在；（5）意識不清晰不能清楚思考問題。這些情況均需要及時處理。 藥物管理 不堅持服用藥物是慢性心衰控制期的普遍現(xiàn)象，而且隨著出院時間延長，患者服藥的依從性逐漸下降。 ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑是慢性射血分數(shù)降低型心衰（HFrEF）的基本方案，即“金三角”。近期更新的歐美指南均推薦了ARNI和伊伐布雷定。 心率管理已經(jīng)成為心衰管理的重要內(nèi)容。NYHA II-III級、LVEF≤35%的癥狀性慢性HFrEF患者，在應用最大耐受劑量的β受體阻滯劑后，靜息竇性心率仍≥70次/分，推薦應用伊伐布雷定。2020年07月11日1258
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朱志玲主治醫(yī)師 中山大學附屬第五醫(yī)院 心血管內(nèi)科 還有開刀，嗯。 慢性心力衰竭的患者，自我管理非常重要，這樣可以減少再住院率，然后呢，可以降低死亡率恩自我管理的方法主要有三點，第一個呢，就要監(jiān)測每天的血壓，還有成績成績的體重要記錄24小時的出入量如如最好是每天的出量比入量多300到500毫升每天然后呢，陳體重呢，恩，如果體重比之前增加了1.5到兩公斤，那就可以將力量G加量這樣呢，可以避免水鈉儲留加重引起再住院，另外呢血壓心率要控制達標，血壓一般控制在一百三八十汞柱，然后心率呢，要求控制在N55到十次每分，尤其是在心衰易損期的患者就是心衰三個月內(nèi)這個心率要盡早達標。 另外，針對第三點針對病因的治療。2020年05月25日923
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盛杰主治醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心力衰竭控制期是相對于惡化期或加重期而言的。慢性心力衰竭患者在病情得到控制后，其心功能損害其實并未完全恢復。中國心衰注冊登記研究顯示，85%的心衰出院患者，其心功能在NYHA II-IV級。對于這樣的患者，出院后應該如何管理呢？ 一、 飲食管理 鹽攝入過量是慢性心衰患者再入院的獨立危險因素。心衰患者應選擇低鹽飲食，嚴重者需限制液體攝入量。鹽攝入量輕中度心衰患者為2～3g，重度心衰患者低于2g。同時，應避免容量不足，防治低鈉血癥和低血壓。正常成人24小時水的攝入量和排出量均為2500ml左右。 心衰患者應在早餐前監(jiān)測體重。兩天體重增加超過2kg或一周體重增加超過2.5kg時，須及時就診。 二、活動管理 以往認為，心衰患者應盡量避免運動。自2009AHA成人慢性心衰診斷和治療指南開始，這一觀點發(fā)生了改變。所有穩(wěn)定期慢性心衰患者只要能夠耐受所制定的運動方案，都應進行運動鍛煉。堅持運動有助于改善心功能、生活質(zhì)量和預后。無癥狀和無容量超負荷的患者可堅持適量運動：每天30分鐘中等強度的運動，稍微出汗但能自由交談；每周至少2次負重或?qū)惯\動，有條件者可進行心臟康復訓練。 三、情緒管理 一項Meta分析顯示，慢性心衰患者總體抑郁發(fā)生率為21.6%。抑郁或焦慮等負性情緒危害慢性心衰患者。一項前瞻性研究顯示，焦慮和低社會支持是慢性心衰患者再入院的獨立危險因素，直接應想到患者的轉(zhuǎn)歸。因此，對于慢性心衰患者應進行積極的情緒管理。 四、預警管理 一項研究納入678例控制期的慢性心衰患者，發(fā)現(xiàn)56.4%的患者不知道夜間呼吸困難可能是心衰，52%的患者不知道疲乏可能是心衰，48%的患者不了解每日體重監(jiān)測對心衰管理的重要性，43%的患者不知道心率快對心衰預后不利。 心衰患者的日常目標體征包括：無呼吸短促感，無胸前區(qū)不適，無水腫或進行性加重的水腫（包括腳、踝、小腿和腹部），無異常體重增加。這些表現(xiàn)提示心衰癥狀得到良好的控制。 心衰再發(fā)加重的警示包括： （1）體重增加：＞2kg/2d或＞2.5kg/w； （2）有嘔吐或腹瀉癥狀：≥2d； （3）腳、踝、小腿或腹部進行性水腫； （4）新發(fā)輕度頭痛或頭暈癥狀； （5）坐立不安，煩躁心慌； （6）平躺時呼吸困難； （7）坐立或墊高枕頭才容易入睡。 出現(xiàn)上述癥狀時應及時向醫(yī)護人員求助。 心衰再發(fā)加重的危險預警包括： （1）呼吸困難，需用力呼吸； （2）靜坐時呼吸氣短癥狀不能緩解； （3）心率增快，靜息狀態(tài)下心率不下降； （4）靜息或藥物作用下胸痛持續(xù)存在； （5）意識不清晰不能清楚思考問題。 這些情況均需要及時處理。 五、藥物管理 不堅持服用藥物是慢性心衰控制期的普遍現(xiàn)象，而且隨著出院時間延長，患者服藥的依從性逐漸下降。ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑是慢性射血分數(shù)降低型心衰（HFrEF）的基本方案，即“金三角”。近期更新的歐美指南均推薦了ARNI和伊伐布雷定。心率管理已經(jīng)成為心衰管理的重要內(nèi)容。NYHA II-III級、LVEF≤35%的癥狀性慢性HFrEF患者，在應用最大耐受劑量的β受體阻滯劑后，靜息竇性心率仍≥70次/分，推薦應用伊伐布雷定。 六、健康教育 1堅持用藥：長期口服藥物治療是維持病情穩(wěn)定、降低不良心血管事件風險的關鍵措施。多數(shù)患者應長期服用以β-受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑為基礎的藥物。若其病情有變化，應及時就診，不要自行改變藥物治療方案。 2運動鍛煉：適宜的運動訓練對于改善慢性心衰患者生活質(zhì)量與預后至關重要，因此應為紐約心功能分級（NYHA）II~III級的慢性心衰患者制定運動康復訓練計劃，為其確定相應的運動方式與運動量。一般而言，步行、騎自行車、太極拳等均是較好的運動方式。運動量因人而異，一般以不誘發(fā)心慌、氣短、胸悶等不適癥狀為宜。 3合理飲食：應為患者制定合理的飲食方案，包括飲食量、飲食結(jié)構(gòu)、飲水量等。多數(shù)慢性心衰患者需要限制食鹽攝入，應根據(jù)患者具體病情為其做出限制食鹽攝入的指導建議。 4監(jiān)測體重：體液潴留是導致慢性心衰患者病情加重的重要誘因之一。體重增加是反映體液潴留的可靠指標，因此在院外接受治療的患者應注意觀察體重變化。建議患者每日晨起排空膀胱后測量體重，若短期內(nèi)體重明顯增加（如每周增加2~3千克），無論有無不適癥狀，均應及時就診。 5自我監(jiān)測病情：應告知患者，若出現(xiàn)如疲乏加重、運動耐力降低、靜息心率增加≥15～20次/分、活動后氣急加重、水腫(尤其下肢)再現(xiàn)或加重、體質(zhì)量增加等情況，很可能提示病情加重，需要及時就診。 6告知患者可能加重病情的因素：以下因素可能會加重慢性心衰患者病情，需盡力避免。 1）過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等； 2）應激狀態(tài)、感冒、呼吸道及其他各種感染； 3）不依從醫(yī)囑，擅自停藥、減量； 4）飲食不當，如食物偏咸等； 5）未經(jīng)醫(yī)生同意，擅自加用其他藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等。 7定期隨訪：慢性心衰患者在接受藥物治療期間，需要定期到醫(yī)院隨訪評估。病情平穩(wěn)的患者可3~6個月隨訪一次。病情有變化時隨時就診。 8急救措施：若患者發(fā)生呼吸困難、嚴重氣短、突發(fā)喘憋、吐泡沫樣痰、面色青紫、不能評估或端坐呼吸等癥狀，提示急性心衰的可能，應立即休息并尋求親友幫助，或立即呼叫急救系統(tǒng)，盡快到醫(yī)院就診。若患者臨床癥狀無明顯變化，但出現(xiàn)雙下肢水腫，可嘗試增加口服利尿劑劑量。自行調(diào)整3~5天后如病情無明顯好轉(zhuǎn)，亦應去醫(yī)院就診2019年11月25日2917
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吳華芹主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 心血管科 隨著冬天的腳步臨近，天氣逐漸轉(zhuǎn)寒，病房里住院的心衰患者越來越多，大部分病人經(jīng)過住院系統(tǒng)治療一段時間以后都會獲得滿意效果，但由于慢性心衰具有反復發(fā)作的特點，出院后如何避免心衰反復成為病人和家屬最關注的話題。心衰急性發(fā)作期需要住院治療，那么出院以后便進入到緩解期，即慢性心衰階段。慢性心衰“三分靠治，七分靠養(yǎng)”。出院以后除了遵醫(yī)囑規(guī)律用藥以外，心衰的家庭自我管理尤為重要，有助于減少慢性心衰急性發(fā)作及再住院次數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量，減輕家人負擔。下面介紹慢性心衰家庭日常自我管理十大注意事項，希望廣大心衰患者能在家中安全過冬。1.監(jiān)測體重心衰患者每天監(jiān)測體重對早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。每天醒后，早餐前的同一時間，排空大小便、同樣衣著的條件下自測體重。心衰患者在出現(xiàn)水腫前首先表現(xiàn)為體重增加，如果3天內(nèi)體重增加達2公斤以上預示著液體潴留的存在，往往需要及時增加利尿劑的用量。2.預防呼吸道感染上呼吸道感染是心衰最常見的誘發(fā)因素，目前正處于秋冬交替的時節(jié)，呼吸道感染的機率增加，心衰患者應盡量減少外出，出門要根據(jù)溫度，隨時適度增添衣服，少去人群密集的地方，必要時戴口罩，預防交叉感染。如果參加戶外鍛煉，盡量等太陽出來以后再進行。3.控制液體入量人體每天水的生理需要量為1200-1500ml/天，心衰患者如果有液體潴留情況，如憋氣，夜間不能平臥，腿腫，體重增加＞1.5kg，應該嚴格限水，控制在800-1000ml以內(nèi)，如心衰嚴重需要住院的患者應控制在500ml-600ml以內(nèi)，同時增加利尿劑用量。提倡日常應使用帶刻度的杯子喝水，并做好標記，不口渴時不要喝水，同時避免進食湯、果凍、酸奶、冰激凌等液體食物，另外盡量少食含水量多的水果，比如西瓜、黃瓜、楊桃、草莓、葡萄柚、哈密瓜、梨子等。4.低鹽飲食對于心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入＜2 g/d。另外應警惕食物中的隱性鹽，如腌制食品，泡菜，腐乳、咸鴨蛋；熏肉、臘肉、咸魚；小零食如話梅、陳皮、橄欖之類的蜜餞、五香花生、椒鹽餅干、鹵菜等。一般不主張嚴格限制鈉攝人和將限鈉擴大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者。5.保持情緒平穩(wěn)“百病生于氣”，中醫(yī)講“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,寒則氣收,炅則氣泄,驚則氣亂,勞則氣耗,思則氣結(jié)”,九氣致病，均可導致氣機升降出入異常，水濕血液運行不利，導致水濕內(nèi)停、血脈瘀滯，水濕上凌心肺導致喘憋、停于皮下可見水腫等心衰的癥狀。因此心衰患者應盡量保持情緒平穩(wěn)，避免大喜大悲。隨著空巢老人增多，抑郁、焦慮和孤獨成為老年心衰患者的常見心理問題，同時也是心衰惡化的不利因素。家里人應盡量多陪伴和疏導患者的不良情緒，必要時在醫(yī)師指導下酌情應用抗焦慮或抗抑郁的藥物。6.規(guī)律適度鍛煉乏力是心衰患者最常見的臨床癥狀之一，常常困擾患者是否進行體力活動。最新的研究表明，適度規(guī)律的鍛煉有利于慢性心衰患者的康復。與久坐的心衰患者相比，參與適度鍛煉計劃的患者，通過鍛煉不僅能促進心臟側(cè)支循環(huán)形成，增加心輸出量，還可防止心臟擴大，防止肌肉發(fā)生廢用性萎縮。因此鼓勵心衰患者進行規(guī)律適度的鍛煉。推選進行一些相對柔和的運動項目，如步行、慢跑、氣功、太極拳等，避免劇烈運動。另外鍛煉要循序漸進，從小運動量開始，適應后逐步遞增，量力而行。最后應堅持持之以恒，每周運動次數(shù)以不少于三次為宜。7．充足睡眠，避免熬夜心衰患者應保持充足睡眠，避免熬夜。長時間的熬夜會耗傷腎陰，腎陰不足、腎水不能蒸騰制約心陽，心腎失交，使心火偏旺，上半身容易出現(xiàn)心慌、失眠、心煩氣急、口渴、汗出等交感神經(jīng)過度激活的表現(xiàn)。另一反面心火長時間不能下潛溫暖腎水，腎陽失去心陽的輔助作用，漸漸導致腎陽虧虛，腎失氣化，下半身出現(xiàn)腰膝酸軟、乏力、水腫、夜尿頻、怕冷、尿少等腎陽不足的表現(xiàn)。因此臨床上很多心衰的病人出現(xiàn)上熱下寒，上實下虛的矛盾表現(xiàn)，這類患者一定注意避免熬夜，以免損傷腎陰腎陽加重心衰。對于失眠嚴重的心衰患者在醫(yī)師指導下可酌情使用鎮(zhèn)靜安眠藥物。8.戒除煙酒吸煙、飲酒是心血管疾病的重要危險因素，同時也是僅有的可以通過患者自律性能夠解除的危險因素。煙草酒毒一方面會直接損害血管內(nèi)皮，促進動脈粥樣硬化，造成冠脈血管阻塞，引發(fā)冠心病。另外，酒精對心肌有直接毒性作用。如長期大量飲酒(WHO標準：女性>40g/d。男性>80g/d，飲酒5年以上)，可使心臟擴大，心功能減低，導致擴張性心肌病的發(fā)生。因此平時除了醫(yī)生和家人的宣教外，病患本身必須從思想上引起高度重視，特別是對于心梗后心衰以及擴張性心肌病的患者應該嚴格戒除煙酒。9.保持大便通暢心衰患者因長期口服利尿劑、長期臥床及運動減少等因素，便秘的發(fā)生率很高。用力大便會使血壓、心率一過性增加，增加心肌耗氧，加重心臟負荷，對于冠脈嚴重狹窄的患者還有可能引發(fā)急性心梗等嚴重不良事件。因此對于心衰患者來說，保持大便通暢是很重要的環(huán)節(jié)。心衰可以通過睡前按摩腹部，促進消化。另外可以適當進食紅薯、香蕉、玉米、芹菜、西梅泥、蘿卜等潤腸及促進腸蠕動的食物。10.規(guī)范化藥物治療，做好五個達標ACEI、β受體阻滯劑和螺內(nèi)酯是心衰藥物治療的金三角，對能耐受上述藥物的心衰患者均應在醫(yī)師指導下逐步增加至靶劑量，長期服用，能夠延緩心室重構(gòu)，改善心功能。如冠心病引起者，應規(guī)律服用冠心病二級預防藥物，有介入或血運重建機會者可以接受手術治療。另外積極控制心衰的危險因素，做到五達標，即控制“血壓、心率、血糖、血脂、尿酸”達標。本文系吳華芹醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年09月11日5932
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