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龔學(xué)軍副主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 普外科胰腺外科 患者： 我于2008年患急性胰腺炎、經(jīng)衡陽(yáng)縣洪市中心醫(yī)院住院冶療、有所好轉(zhuǎn)、2010年發(fā)作一次、去年又發(fā)作一次、在花都第二人民醫(yī)院治療、醫(yī)生說(shuō)是慢性胰腺炎、近段時(shí)間總感腹不適、經(jīng)檢查胰頭稍增大、考慮慢性膽囊炎、淀粉酶109 龔大夫：吃那些藥物會(huì)有幫助？中南大學(xué)湘雅醫(yī)院普通外科龔學(xué)軍：你好，對(duì)于反復(fù)發(fā)作的胰腺炎最重要的就是明確診斷，弄清楚病因非常關(guān)鍵，較為常見(jiàn)的有：膽源性、酒精性、高脂血癥性等，需要完善進(jìn)一步檢查，只有針對(duì)病因作出相應(yīng)處理才有可能使胰腺炎不再?gòu)?fù)發(fā)?；颊撸糊彺蠓颍涸缟虾?！我是酒精性胰腺炎、請(qǐng)問(wèn)您吃什么藥可以調(diào)理？以后會(huì)不會(huì)發(fā)展成胰腺癌？中南大學(xué)湘雅醫(yī)院普通外科龔學(xué)軍：你好，根據(jù)你的情況可能是慢性胰腺炎反復(fù)急性發(fā)作，我不太清楚你的病因是如何確定的。作為慢性胰腺炎患者常反復(fù)發(fā)作左上腹痛，且向背部、兩脅、肩胛放射，伴有惡心嘔吐，腹脹腹瀉等癥。常因飽食、飲酒誘發(fā)或加重。慢性胰腺炎急性發(fā)作應(yīng)立即去醫(yī)院，慢性期則可在家庭調(diào)養(yǎng)，重點(diǎn)在預(yù)防急性發(fā)作，其次是選用家庭能辦到的簡(jiǎn)便的天然藥物促進(jìn)其康復(fù)。 一、嚴(yán)禁酒，吃低脂 飲酒和吃高脂肪大肥大肉的食物是引起慢性胰腺炎急性發(fā)作或遷延難愈的重要原因，因此一定要禁酒，禁吃大肥大肉。有因暴飲暴食引起壞死性胰腺炎而喪命者。 二、富營(yíng)養(yǎng)，食勿飽 慢性胰腺炎易脂瀉（稍吃油葷即腹瀉），加之長(zhǎng)期難以根治，故患者易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)吃富含營(yíng)養(yǎng)的食物，如魚(yú)、瘦肉、蛋白、豆腐等，米、面等碳水化合物以及新鮮蔬菜宜適當(dāng)多吃，但每頓不能過(guò)飽，吃七、八分飽即可。（若合并有糖尿病者，則應(yīng)適當(dāng)控制碳水化合物的攝入）。飲食中宜少吃煎炒，多吃蒸燉，以利消化吸收。鹽也不宜多，多則增加胰腺充血水腫，故以淡食為好。蔬菜可多吃菠菜、青花菜和花椰菜、蘿卜，但須煮熟吃，將纖維煮軟，防止增加腹瀉。調(diào)味品不宜太酸、太辣。因?yàn)槟茉黾游敢悍置?，加重胰腺?fù)擔(dān)。水果可選桃子、香蕉等沒(méi)有酸味的水果。易產(chǎn)氣使腹脹的食物不宜吃如炒黃豆、蠶豆、豌豆、紅薯等。2012年06月20日
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劉紅山主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì) 慢性胰腺炎(CP)是指由于各種不同病因引起胰腺組織和功能的持續(xù)性損害,其病理特征為胰腺纖維化。臨床以反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛,胰腺外分泌功能不全為主要癥狀,可合并有胰腺內(nèi)分泌功能不全、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管結(jié)石,胰腺假性囊腫形成。國(guó)內(nèi)缺乏流行病學(xué)方面的統(tǒng)計(jì)資料。一、CP的病因CP的病因較多,且存在地區(qū)差異。(1)常見(jiàn)病因:酗酒與CP關(guān)系密切。資料表明我國(guó)與西方國(guó)家不同,膽道系統(tǒng)疾病可能是其病因之一。(2)其他病因:高脂血癥、遺傳因素、自身免疫性疾病、胰腺先天性異常(如胰腺分裂癥、囊性纖維化等)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。有10%～30%的CP病因不能明確,稱特發(fā)性CP。二、CP的診斷1.臨床表現(xiàn):臨床癥狀仍是診斷CP的重要依據(jù),輕度CP無(wú)明顯特異性臨床表現(xiàn)。中、重度CP臨床表現(xiàn)包括:(1) 腹痛、腹脹、黃疸等。腹痛是CP的主要臨床癥狀,初為間歇性,后轉(zhuǎn)為持續(xù)性,多位于上腹部,可放射至背部或兩肋。腹痛常因飲酒、飽食、高脂肪餐或勞累而誘發(fā)。(2)消化吸收不良、脂肪瀉、體重減輕等癥狀。(3)并發(fā)癥可有糖尿病、胰腺假性囊腫、腹水、胰瘺、消化道梗阻及胰源性門脈高壓癥等。2.體征:可有輕度壓痛。當(dāng)并發(fā)巨大假性囊腫時(shí)可捫及包塊。當(dāng)胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管下段,可出現(xiàn)黃疸。由于消化吸收功能障礙導(dǎo)致消瘦,亦可出現(xiàn)并發(fā)癥有關(guān)的體征。3.影像診斷: (1) 腹部X線片可有胰腺鈣化。(2) 腹部B超:根據(jù)胰腺形態(tài)與回聲及胰管變化可作為CP的初篩檢查,但診斷的敏感性不高。(3) 超聲內(nèi)鏡(EUS):對(duì)CP的診斷優(yōu)于腹部B超,診斷敏感性達(dá)80%。聲像圖表現(xiàn)主要有胰實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、主胰管狹窄或不規(guī)則擴(kuò)張及分支胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石、假性囊腫等。(4) CT/MRI檢查: CT顯示胰腺增大或縮小、輪廓不規(guī)則、胰腺鈣化、胰管不規(guī)則擴(kuò)張或胰周胰腺假性囊腫等改變。MRI對(duì)CP的診斷價(jià)值與CT相似,但對(duì)鈣化和結(jié)石遜于CT。(5) 胰膽管影像學(xué)檢查:是診斷CP的重要依據(jù)。輕度CP:胰管側(cè)支擴(kuò)張/阻塞(超過(guò)3個(gè)) ,主胰管正常;中度CP:主胰管狹窄及擴(kuò)張;重度CP:主胰管阻塞,狹窄,鈣化,有假性囊腫形成。胰膽管影像檢查主要方法有內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)和磁共振胰膽管成像術(shù)(MRCP)。4.實(shí)驗(yàn)室檢查: (1)急性發(fā)作期可見(jiàn)血清淀粉酶升高,如合并胸、腹水,其胸、腹水中的淀粉酶含量往往明顯升高。血糖測(cè)定及糖耐量試驗(yàn)可反映胰腺內(nèi)分泌功能。CP也可出現(xiàn)血清CA1929增高,但升高幅度一般較小,如明顯升高,應(yīng)警惕合并胰腺癌的可能。(2) 胰腺外分泌功能試驗(yàn)。胰腺外分泌功能檢查理論上是診斷CP的重要依據(jù),但目前國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的各種試驗(yàn)敏感性較差,僅在中、重度CP才有變化,因而臨床價(jià)值有限,僅有胰腺外分泌功能改變,不能診斷為CP。有條件的單位應(yīng)盡可能開(kāi)展此項(xiàng)工作并尋找更為敏感、特異的胰外分泌功能檢查方法。5.病理變化: CP的病理改變:早期可見(jiàn)散在的灶狀脂肪壞死,小葉及導(dǎo)管周圍纖維化,胰管分支內(nèi)有蛋白栓及結(jié)石形成。在進(jìn)展期,胰管可有狹窄、擴(kuò)張改變,主胰管內(nèi)可見(jiàn)嗜酸性蛋白栓和結(jié)石。導(dǎo)管上皮萎縮、化生乃至消失,并可見(jiàn)大小不等的囊腫形成,甚至出現(xiàn)小膿腫。隨著纖維化的發(fā)展,可累及小葉周圍并將實(shí)質(zhì)小葉分割成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀,而被纖維組織包裹的胰島體積和數(shù)量甚至?xí)兴黾?偶爾會(huì)見(jiàn)到殘留導(dǎo)管細(xì)胞芽生所形成的類似于胚胎發(fā)生時(shí)的胰島細(xì)胞樣組織,類似于肝硬化時(shí)假小葉的形成。晚期,病變累及胰腺內(nèi)分泌組織,導(dǎo)致大部?jī)?nèi)分泌細(xì)胞減少,少數(shù)細(xì)胞如A細(xì)胞和PP細(xì)胞相對(duì)增生,隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展,多數(shù)胰島消失,少數(shù)病例胰島細(xì)胞顯著增生,呈條索狀和叢狀。胰腺標(biāo)本的獲取:手術(shù)活檢是最理想的標(biāo)本,但通常難以獲得;經(jīng)超聲(腹部、EUS)或CT引導(dǎo)下的穿刺活檢是最常用的方法。三、CP的診斷標(biāo)準(zhǔn)在排除胰腺癌的基礎(chǔ)上,建議將下述4項(xiàng)作為CP的主要診斷依據(jù): (1) 典型的臨床表現(xiàn)(腹痛、胰腺外分泌功能不全癥狀); (2) 病理學(xué)檢查; (3) 影像學(xué)上有CP的胰膽改變征象; (4) 實(shí)驗(yàn)室檢查有胰腺外分泌功能不全依據(jù)。第1項(xiàng)為診斷所必須,第2項(xiàng)陽(yáng)性可確診, 1+3可基本確診, 1+4為疑似病人。四、CP診斷流程1.詳細(xì)詢問(wèn)病史:包括家族史、既往病史、酒精攝入量等,盡可能明確其病因。2.診斷流程如圖1所示:對(duì)有典型癥狀的病人,應(yīng)盡可能作胰腺(或胰管)的影像和外分泌功能檢查,力求達(dá)到基本確診水平。對(duì)疑似病人應(yīng)做影像學(xué)檢查,影像學(xué)檢查陰性的病人,有條件的單位可做病理檢查。圖1 CP診斷的流程圖 五、CP處理原則CP以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發(fā)癥為重點(diǎn),如病因明確,應(yīng)進(jìn)行病因治療。1.一般治療: CP患者須絕對(duì)戒酒、避免暴飲暴食。發(fā)作期間應(yīng)嚴(yán)格限制脂肪攝入。必要時(shí)可給予腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)長(zhǎng)期脂肪瀉病人,應(yīng)注意補(bǔ)充脂溶性維生素及維生素B12、葉酸,適當(dāng)補(bǔ)充各種微量元素。2.內(nèi)科治療: (1)急性發(fā)作期的治療:臨床表現(xiàn)與急性胰腺炎類似,其治療亦與急性胰腺炎大致相同。(2)胰腺外分泌功能不全的治療: ①對(duì)于胰腺外分泌功能不全所致腹瀉,主要應(yīng)用外源性胰酶制劑替代治療并輔助飲食療法。此外胰酶制劑對(duì)緩解胰性疼痛也具有重要的作用。在諸多的胰酶制劑中,應(yīng)選用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶膠囊,低活性的胰酶制劑對(duì)治療胰腺外分泌功能不全無(wú)效。保持胰酶活性的最佳pH值應(yīng)>610(當(dāng)pH<410時(shí),脂肪酶等活性會(huì)失活)。故在服用胰酶同時(shí)可給予質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等抑酸藥,以增強(qiáng)胰酶制劑的療效,并加強(qiáng)止痛效果。②患者應(yīng)限制脂肪攝入并提供高蛋白飲食,脂肪攝入量限制在總熱量的20%～50%以下,一般不超過(guò)50～75g/d。嚴(yán)重脂肪瀉患者可靜脈給予中長(zhǎng)鏈三酰甘油。(3)伴糖尿病的患者,按糖尿病處理原則處理。(4)疼痛的治療: ①一般治療:對(duì)輕癥患者,大多數(shù)情況下戒酒、控制飲食便可使疼痛減輕或暫時(shí)緩解。②止痛藥物:使用抗膽堿能藥物對(duì)輕者可能達(dá)到止痛效果。疼痛嚴(yán)重者可用麻醉鎮(zhèn)痛藥。③抑制胰酶分泌:胰酶制劑替代治療能緩解或減輕腹痛。生長(zhǎng)抑素及其類似物,H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑對(duì)減輕腹痛有一定療效。④抗氧化劑:對(duì)于酒精性CP患者,應(yīng)用抗氧化劑(如維生素A、C、E、硒、蛋氨酸)后可緩解疼痛。⑤對(duì)于頑固劇烈疼痛,藥物治療無(wú)效者,可在CT、EUS誘導(dǎo)下作腹腔神經(jīng)叢阻滯治療。對(duì)并有胰管狹窄、胰管結(jié)石者可在內(nèi)鏡下作相應(yīng)治療。⑥如上述方法無(wú)效時(shí),應(yīng)考慮手術(shù)治療。3.內(nèi)鏡治療: CP的內(nèi)鏡治療主要用于胰管減壓,緩解胰性疼痛、提高生活質(zhì)量。有胰管結(jié)石者,可切開(kāi)取石;并發(fā)胰腺假性囊腫者可作內(nèi)鏡下的引流術(shù)或置入胰管支架。4.外科治療:手術(shù)治療分為急診手術(shù)和擇期手術(shù)。(1)急診手術(shù)適應(yīng)證:假性囊腫出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí),如感染、破裂及出血。(2)擇期手術(shù)適應(yīng)證: ①頑固性疼痛經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者; ②并發(fā)胰腺假性囊腫、胰瘺或胰管結(jié)石者內(nèi)鏡治療無(wú)效或不能實(shí)施內(nèi)鏡治療者; ③伴有可手術(shù)治療的膽道疾病,如結(jié)石、膽管狹窄; ④CP引起難以消退的阻塞性黃疸; ⑤不能排除胰腺癌者。手術(shù)方法有胰管內(nèi)引流、胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、全胰切除術(shù)、胰腺支配神經(jīng)切斷術(shù)及針對(duì)病因的有關(guān)手術(shù)等。2012年03月01日6895
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鄭盛主治醫(yī)師 云南省第三人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 治療的基本原則是去除病因，并以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發(fā)癥為重點(diǎn);強(qiáng)調(diào)以個(gè)體化治療為原則的治療方案;注意兼顧局部治療與全身治療，進(jìn)行病因治療和對(duì)癥治療、保守治療和手術(shù)治療相結(jié)合的綜合治療。目前，多數(shù)治療均旨在通過(guò)減少胰腺外分泌以讓胰腺“休息”，然而其效果欠佳。治療的基本目的是減輕疼痛、糾正胰腺功能不全及并發(fā)癥的處理。 1.一般治療 (1)慢性胰腺炎患者須絕對(duì)戒酒，避免暴飲暴食。 (2)慎用某些可能與發(fā)病有關(guān)的藥物：柳氮磺吡啶、雌激素、糖皮質(zhì)激素、吲哚美辛、氫氯噻嗪、甲基多巴等。 (3)慢性胰腺炎患者常因食欲減退、吸收不良及腹瀉，尤其是脂肪瀉，常有體重減輕及營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高糖、高維生素及低脂肪飲食。保證每天總熱量供給的前提是胰酶制劑的補(bǔ)充?？偀崃康?0%應(yīng)由糖供給，每天補(bǔ)充的蛋白質(zhì)不少于100～200g，其中一半應(yīng)為動(dòng)物蛋白，如魚(yú)、肉類及雞蛋等。脂肪的供給應(yīng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充水溶性的、易被機(jī)體吸收的中鏈脂肪酸，其吸收后進(jìn)入門靜脈而不是腸淋巴系統(tǒng)。某些長(zhǎng)鏈脂肪酸有強(qiáng)烈的刺激作用，不宜使用。對(duì)長(zhǎng)期脂肪瀉患者，應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的脂溶性維生素，如A、D、E、K 及B 族維生素，適當(dāng)補(bǔ)充各種微量元素。對(duì)少數(shù)胰腺外分泌功能嚴(yán)重喪失的晚期慢性胰腺炎患者，還可采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)的治療措施，即從靜脈途徑給入葡萄糖、中鏈脂肪乳制劑、氨基酸和白蛋白、電解質(zhì)、脂溶性維生素等，以保證熱量的供給。TNP 治療可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，也有維持?jǐn)?shù)年的報(bào)道。 (4)在急性發(fā)作期，特別是伴有膽道感染的患者，應(yīng)使用抗生素。如急性發(fā)作呈重癥表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并選用生長(zhǎng)抑素等藥物積極治療。 2.腹痛的治療 腹痛是慢性胰腺炎最主要的癥狀。疼痛的程度可由偶爾的餐后不適到伴有惡心、嘔吐及體重減輕的持續(xù)上腹痛。腹痛嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，并可能導(dǎo)致麻醉止痛劑的成癮。 (1)腹痛的原因： ①胰腺的急性炎癥：慢性胰腺炎?？啥啻伟l(fā)生急性炎癥，每次發(fā)作癥狀類似，但一般后續(xù)發(fā)作時(shí)的腹痛程度較第1、第2 次為輕。 ②神經(jīng)系統(tǒng)受累：支配胰腺的神經(jīng)系統(tǒng)有炎癥是慢性胰腺炎疼痛的又一重要原因。有研究發(fā)現(xiàn)胰腺小葉間及小葉內(nèi)神經(jīng)束的數(shù)量增多、直徑增大，并有周圍神經(jīng)髓鞘的崩解，當(dāng)髓鞘發(fā)生崩解以后，炎癥細(xì)胞在神經(jīng)周圍聚集，釋放炎癥介質(zhì)刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致疼痛;但尚不清楚為何類似變化亦發(fā)生于無(wú)痛患者。 ③胰管內(nèi)壓力增高：許多研究觀察到，擴(kuò)張的胰管內(nèi)、假性囊腫內(nèi)及有腹痛的慢性胰腺炎的胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，在慢性胰腺炎手術(shù)時(shí)可發(fā)現(xiàn)胰管內(nèi)壓明顯增加，手術(shù)后其壓力恢復(fù)正常。 ④十二指腸或共同通道的狹窄：通常是由于胰頭纖維化引起，亦與腹痛有關(guān)，具體見(jiàn)“并發(fā)癥及其處理”。 (2)治療：腹痛的治療應(yīng)根據(jù)病人疼痛的程度、持續(xù)的時(shí)間而定。對(duì)部分病例，控制疼痛是十分困難的，而且應(yīng)注意到，許多研究中發(fā)現(xiàn)有近30%的病例安慰劑治療有效。目前的治療是采取綜合性的措施。主要方法有： ①止痛藥物：一般是先使用少量非麻醉性止痛劑，如阿司匹林、索米痛片(去痛片)、吲哚美辛、對(duì)乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥以及布桂嗪(強(qiáng)痛定)、曲馬朵等較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥。若腹痛嚴(yán)重，確實(shí)影響生活質(zhì)量者，可酌情應(yīng)用麻醉性止痛藥，如可卡因、鹽酸罌粟堿、哌替啶等阿片衍生物，也可使用小劑量的嗎啡緩釋片，如美斯康定等，大劑量嗎啡可增高Oddi 括約肌的張力，不宜采用。醫(yī)生在給予止痛藥物，尤其是麻醉劑時(shí)，應(yīng)盡量減少成癮的可能。另外，使用止痛藥時(shí)，注意防止便秘，而且，因便秘導(dǎo)致腹部不適有可能被認(rèn)為是腹痛而被再次加用止痛劑。 ②減少胰腺實(shí)質(zhì)炎癥：慢性胰腺炎若因急性炎癥而使病情惡化時(shí)，其治療與急性胰腺炎相同，尚無(wú)預(yù)防急性炎癥發(fā)作的特異飲食方法。 ③禁酒：禁酒是必須的，尤其對(duì)于酒精性胰腺炎，絕對(duì)禁酒后可使75%的患者疼痛癥狀得以緩解。酒精性胰腺炎患者若繼續(xù)飲酒，其病死率大大提高。 ④降低胰管內(nèi)壓力： A.抑制分泌： a.質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和H2 受體阻滯藥：若胰液分泌過(guò)多導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力過(guò)高而引發(fā)疼痛，則使用PPI 或H2 受體阻滯藥可通過(guò)減少胰液分泌，將十二指腸內(nèi)pH 提高至4.5 以上而預(yù)防胰源性疼痛。 b.胰酶替代治療：胰酶制劑常用于減輕慢性胰腺炎患者的疼痛。該方法可試用于大多數(shù)嚴(yán)重腹痛患者的最初治療。治療機(jī)制：口服胰酶制劑在十二指腸內(nèi)通過(guò)抑制反饋回路，調(diào)節(jié)CCK 的釋放，而CCK 是刺激胰腺分泌消化酶的激素。胰蛋白酶可以使CCK 失活，但其在慢性胰腺炎中常有分泌下降，補(bǔ)充胰蛋白酶可以糾正這種缺陷，從而減少CCK 介導(dǎo)的胰腺分泌。療效評(píng)價(jià)：胰酶治療腹痛的效果不一，部分患者對(duì)安慰劑有應(yīng)答率。其療效差的一個(gè)原因是抑制反饋回路需要很高的胰蛋白酶活性，事實(shí)上蛋白酶在十二指腸內(nèi)停留時(shí)間極短，這也可以解釋一些胰酶緩釋劑失效的原因。 c.奧曲肽治療：這類藥物亦可減輕疼痛。其機(jī)制是可以減少胰腺的分泌，使胰腺處于暫時(shí)的“休息”狀態(tài)，從而使胰管內(nèi)壓力降低而緩解疼痛。在一個(gè)前瞻性的隨機(jī)雙盲研究中，每餐前給予200μg 的奧曲肽，連續(xù)4 周，疼痛緩解率為65%，安慰劑為35%。至此，尚不推薦常規(guī)使用。 B.內(nèi)鏡下支架置入術(shù)和胰管括約肌切開(kāi)術(shù)：使用本方法的依據(jù)是慢性胰腺炎患者其腹痛的產(chǎn)生可能是由于Oddi 括約肌功能紊亂及主胰管的狹窄。內(nèi)鏡下胰管括約肌切開(kāi)術(shù)的目的是使胰管通暢，降低胰管內(nèi)壓力，減輕胰管的擴(kuò)張，從而緩解患者疼痛。切開(kāi)的方法是在Vater 壺腹乳頭口1～2 點(diǎn)處切3～10mm 長(zhǎng)，與膽管括約肌切開(kāi)術(shù)不同，后者是在11～12 點(diǎn)之間切開(kāi)。括約肌切開(kāi)后，可繼續(xù)進(jìn)行取石術(shù)或放置引流管等。放置支架可顯著緩解胰管梗阻，緩解患者的腹痛癥狀。主胰管直徑、狹窄程度及其最遠(yuǎn)端位置是決定支架和位置的主要因素，通常應(yīng)使支架通過(guò)狹窄最遠(yuǎn)端，并盡量放置較大直徑的支架。療效評(píng)價(jià)：內(nèi)鏡下胰管括約肌切開(kāi)術(shù)對(duì)于大多數(shù)病例來(lái)說(shuō)，效果并不好，但也有例外。而內(nèi)鏡下支架置入術(shù)對(duì)一部分病例則行之有效。有一組報(bào)道，對(duì)于胰管狹窄或主胰管有結(jié)石的患者，支架置入術(shù)加上碎石可使50%的患者疼痛緩解。內(nèi)鏡下支架置入術(shù)存在的一個(gè)問(wèn)題是，支架置入后可能使80%的正常外觀的胰腺出現(xiàn)慢性胰腺炎的形態(tài)學(xué)變化，而且，其遠(yuǎn)期后果尚不清楚。到目前為止，內(nèi)鏡下介入治療慢性胰腺炎的疼痛尚不成熟，有待進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的觀察研究。 C.手術(shù)治療： 對(duì)于內(nèi)科治療失敗的疼痛患者可考慮手術(shù)治療。最常用的是胰管減壓術(shù)和胰腺次全切除術(shù)。胰管減壓術(shù)常采用胰空腸吻合術(shù)，即Puestow 術(shù)式。胰腺次全切除術(shù)是切除胰腺的一部分，通常是胰尾或胰頭。胰管減壓術(shù)對(duì)于80%的疼痛患者有效，但有較多病例其癥狀在1 年內(nèi)復(fù)發(fā)，可能是由于次級(jí)胰管的阻塞或手術(shù)疏通不徹底。對(duì)于胰空腸吻合術(shù)無(wú)效的患者，再次行胰腺次全切除術(shù)可大大改善患者的癥狀。有報(bào)告認(rèn)為，早期通過(guò)減壓手術(shù)疏通胰管，可以預(yù)防隨后的胰腺擴(kuò)張術(shù)引發(fā)的功能受損。但也有研究觀察到，即使行胰空腸吻合術(shù)，胰腺的內(nèi)、外分泌功能也是進(jìn)行性地受損。因此仍然主張，手術(shù)只是適用于內(nèi)科治療無(wú)效的具有腹痛和胰管擴(kuò)張(>6cm)的慢性胰腺炎患者。 ⑤阻斷腹腔神經(jīng)：將乙醇或類固醇激素經(jīng)皮穿刺或在內(nèi)鏡下注入腹腔神經(jīng)叢，當(dāng)腹腔神經(jīng)叢被阻斷后，能使疼痛緩解或減輕數(shù)小時(shí)或數(shù)月，但總體效果并不理想。而且，注射乙醇可引發(fā)直立性低血壓和輕度偏癱。因此，該方法應(yīng)用上受到限制;建議用于合并胰腺癌而其他治療效果較差時(shí)。使用類固醇激素阻斷神經(jīng)比乙醇效果好，但也最多只有50%的患者疼痛得到部分緩解。在這些產(chǎn)生應(yīng)答的患者中，其癥狀常在2～6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，但再次治療有效。 ⑥抗氧化治療：有資料表明，慢性胰腺炎患者存在抗氧化劑的不足。有些報(bào)告提示抗氧化治療在一定程度上可緩解疼痛，但仍須進(jìn)一步觀察研究。 總結(jié)：對(duì)于大多數(shù)慢性胰腺炎腹痛患者來(lái)說(shuō)，內(nèi)科治療并不滿意;內(nèi)鏡治療前景樂(lè)觀，但有待進(jìn)一步觀察研究;手術(shù)治療可明顯改善癥狀，但也須與其他治療手段進(jìn)行前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，比較分析其效果;通過(guò)改善神經(jīng)傳導(dǎo)一般無(wú)效，但可對(duì)其方法進(jìn)行改進(jìn)。 多數(shù)慢性胰腺炎患者并不需要強(qiáng)有力的治療。若患者每3～6 個(gè)月才有1～2次的腹痛，且其生存質(zhì)量未受到影響，則可采用傳統(tǒng)的止痛藥物治療。早期手術(shù)或內(nèi)鏡治療可能可以保護(hù)胰腺功能，但不能因此認(rèn)為其適應(yīng)證可以放寬。2011年04月29日11016
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劉威主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 普外肝膽胰?？?/a> 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我兒子29歲，發(fā)這個(gè)病已有5-6年，每次都是到醫(yī)院住院打針控制了病情就回家了，前幾年，一年大約住一次院，飲食也還正常，但從今年下半年開(kāi)始，時(shí)常發(fā)病，現(xiàn)在已經(jīng)一二個(gè)月不能正常吃飯，吃東西就嘔吐，昨天連喝水都嘔，我們都是是湖南岳陽(yáng)人，就在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院就診的，這幾次住院后血淀粉酶和尿淀粉酶的值都降不下去。照了CT片說(shuō)是胰腺頭胰腺尾和胰腺管都有結(jié)石，還有假性囊腫。 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，打針消炎，主要是頭胞、替硝唑、奧曲肽和護(hù)胃的藥，但沒(méi)有效果，回家?guī)滋炀陀謺?huì)發(fā)病，現(xiàn)在人消瘦得特別厲害，不能正常的飲食。 請(qǐng)問(wèn)：我兒子的病如果要做手術(shù)的話在哪里做最好，費(fèi)用大約是多少?如采取保守治療的話用什么藥物？湘雅二醫(yī)院普外科（肝膽胰外科）劉威：慢性胰腺炎，胰管結(jié)石常見(jiàn)于長(zhǎng)期飲酒或反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎的患者，通常發(fā)病年齡在40歲以上。由于胰腺炎反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致胰管狹窄，胰液引流不暢形成胰管結(jié)石，胰管結(jié)石反過(guò)來(lái)堵塞胰管，導(dǎo)致胰腺炎反復(fù)發(fā)作，形成惡性循環(huán)，最后將導(dǎo)致胰腺纖維化，胰腺內(nèi)外分泌功能喪失，表現(xiàn)為頑固性的上腹痛和背痛，消化吸收障礙，消瘦，晚期可出現(xiàn)糖尿病，如果不阻斷這種惡性循環(huán)預(yù)后較差。另外，少部分慢性胰腺炎有癌變風(fēng)險(xiǎn)。治療這種疾病的方法有多種，但形成胰管結(jié)石后，絕大多數(shù)都需要手術(shù)干預(yù)，進(jìn)行胰管切開(kāi)取石，胰管空腸內(nèi)引流手術(shù)，少部分慢性胰腺炎晚期或懷疑惡變的患者需要進(jìn)行部分或全胰切除。你兒子在岳陽(yáng)做了CT證實(shí)為胰頭，胰體尾結(jié)石以及假性囊腫，在急性發(fā)作控制后，建議在大醫(yī)院進(jìn)行MRCP檢查，了解病變的詳細(xì)情況，從而設(shè)計(jì)手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)。ERCP下經(jīng)十二指腸乳頭行胰管的結(jié)石套取僅僅適合于少部分病人，而且沒(méi)有十二指腸鏡下胰管切開(kāi)的說(shuō)法，僅僅有十二指腸鏡下乳頭切開(kāi)，在通過(guò)切開(kāi)的乳頭進(jìn)行胰管的造影和嘗試取石，但多數(shù)難以奏效。對(duì)于你所說(shuō)的情況比較難達(dá)到，因?yàn)樵谝阮^和胰尾都有結(jié)石的情況下，結(jié)石幾乎不可能取干凈，而且在存在假性囊腫的情況下，反復(fù)的造影和取石有導(dǎo)致胰腺炎加重甚至重癥胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。建議檢查MRCP及胰腺密掃雙期CT后，考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式依檢查結(jié)果而定。內(nèi)鏡下膽胰管造影和治療（ERCP）的適應(yīng)癥很廣泛，常見(jiàn)于肝內(nèi)外膽管結(jié)石，梗阻性黃疸的診斷和治療。十二指腸鏡下乳頭切開(kāi)進(jìn)行膽總管結(jié)石的套取治療膽管結(jié)石；胰頭癌、膽管癌、壺腹部腫瘤等導(dǎo)致黃疸后進(jìn)行膽管支架的放置進(jìn)行微創(chuàng)減黃；十二指腸鏡下胰管支架放置進(jìn)行胰管引流等等；手術(shù)通過(guò)局麻下進(jìn)行，有一定的不適，耐受差的患者可以選擇全麻下進(jìn)行，手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生的并發(fā)癥常見(jiàn)有胰腺炎，膽管炎，出血，穿孔等等。通過(guò)十二指腸鏡下的這些治療，可以使患者免除傳統(tǒng)手術(shù)帶來(lái)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，顯著縮短恢復(fù)時(shí)間，對(duì)于較復(fù)雜病例可以短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行。2010年11月17日14050
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