慢性阻塞性肺疾?。璺危┟鞔_診斷后，市面上的藥物眾多，患者的初始治療藥物如何選擇呢？很簡單，參照中國《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》，里面有明確的推薦。首先，要對慢阻肺患者進行臨床ABCD分組，具體如下面這張圖： 備注：CAT： 慢性阻塞性肺病評估測試， 示例網(wǎng)址：http://www.360doc.com/document/15/0319/10/20654250_456364793.shtmlmMRC: 改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表，示例網(wǎng)址：https://www.wjx.cn/jq/28614471.aspx 按照這個四格表，我們可以把患者分為ABCD四組，比如，患者CAT評分＜10分，過去1年有2次以上的中重度急性加重，或者1次導(dǎo)致住院的急性加重，患者就歸類為C組，以此類推。 中國慢阻肺指南2021年修訂版，對這4組患者的初始推薦也做了明確的推薦：A組：選擇一直支氣管舒張劑，短效，長效均可 B組： 一種長效支氣管舒張劑：長效β2受體激動劑(LABA)或者長效抗膽堿能藥物 （LAMA）；或者雙支擴制劑治療：LABA+LAMA（若CAT評分＞20分）C組：LAMA；或者吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)+ LABAD組：LAMA； 或者雙支擴制劑: LABA+LAMA （若CAT評分＞20分，優(yōu)先選擇雙支擴）； 或者ICS+LABA； 或者三聯(lián)治療：ICS+LABA+LAMA； 備注：對于血嗜酸粒細胞計數(shù)≥300個/μl或合并哮喘的患者首先推薦含ICS的聯(lián)合治療。 具體的藥物如下圖，醫(yī)生或者患者可以根據(jù)臨床實際需要，按需選擇合適的藥物治療。聲明：本文根據(jù)已經(jīng)公開發(fā)表的文獻進行解讀，系傳播更多資訊之目的，不代表本人的任何立場，不具備任何指導(dǎo)作用，臨床用藥與治療必須到正規(guī)醫(yī)院就診，本人拒絕對因閱讀本文而做出的醫(yī)學(xué)判斷負任何情、理、法律上的責(zé)任。參考文獻中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2021; 44(3):170-205.

在慢阻肺患者中，基本大部分都存在心理問題，而且是抑郁和焦慮共存。當(dāng)我們帶著后臺留言采訪了中日友好醫(yī)院神經(jīng)科鐵常樂醫(yī)生時，鐵主任如是說。慢阻肺患者最突出的情緒問題是抑郁和焦慮臨床上，很多慢阻肺患者會共病情緒問題，最突出的是抑郁和焦慮。抑郁的感受是喪失愉悅感和樂趣，還會伴有懊悔、自我否定、精力減退、悲觀厭世、失眠納差等情況。焦慮則是緊張、害怕和過分的擔(dān)憂，這種擔(dān)心是指向未來的、未發(fā)生的情況。一般焦慮和抑郁狀態(tài)會同時存在。對慢阻肺患者而言，由于會出現(xiàn)氣喘、呼吸困難等瀕死感，所以，相比于其他慢性疾病，臨床上慢阻肺患者往往情緒癥狀更偏向于焦慮，表現(xiàn)出擔(dān)心、害怕未來什么時候還會出現(xiàn)急性加重。另外慢性疾病在長期治療過程中可能出現(xiàn)的病情波動和不確定性也是誘發(fā)情緒癥狀的因素。臨床上我們會發(fā)現(xiàn)在臨近出院的時候，有患者不愿意出院，因為他不知道出院之后病情會朝著一個什么方向去發(fā)展，另外，出院之后無法得到一個良好的護理環(huán)境也是他對未來擔(dān)心的地方。這些壓力都是誘發(fā)他情緒問題的因素。住院期間因無法完成一些社會和家庭角色，給患者的生活質(zhì)量造成影響，這些都會出現(xiàn)一些情緒方面的反應(yīng)，比如因為無法根治，會覺得看不到希望，會有挫敗感、失落感、煩躁。下面我們分別闡述抑郁和焦慮抑郁：抑郁是一種生命的消沉。抑郁狀態(tài)的核心癥狀是情緒低落和快感缺失。情緒低落—高興不起來、沮喪，沒有愉快感。興趣減退—做事沒勁頭，喪失以往的興趣愛好焦慮：焦慮狀態(tài)會表現(xiàn)出兩組癥狀。一組是心理焦慮，莫名的惶惶不安。另一組是軀體焦慮，或者叫焦慮的軀體伴隨癥狀，包括：植物神經(jīng)功能紊亂，如心慌、胸悶、潮熱、出虛汗；肌肉緊張癥狀，如肌肉僵住、疼痛、難以放松、手抖、坐立不安；還有生物節(jié)律的改變，如失眠、早醒、食欲缺乏、食欲減退，也有的人飲食不規(guī)律，焦慮的時候特別能吃，通過大量攝入高熱量的食品來緩解情緒。情緒問題會使身體的癥狀放大，加重慢阻肺病情？對疾病的嚴重程度還是要靠臨床查體和化驗指標(biāo)去評估，但是不良情緒可能會對疾病造成一定的影響。臨床上一些慢阻肺患者需要呼吸機支持治療或者持續(xù)吸氧，但往往因為情緒緊張導(dǎo)致無法脫機或者停止吸氧。在臨床上經(jīng)常會看到有些患者，評估了他的軀體狀況還比較好，但是患者自身感覺難受的不得了，是什么原因造成主觀感受與客觀評價的不一致呢？其中情緒是一個重要因素。通俗理解，罹患慢病，尤其是造成軀體不適和功能障礙的疾病，會產(chǎn)生不良情緒；反過來，不良情緒就像個放大器，會放大痛苦的感受，使我們耐受和對抗疾病的能力削弱。因此，對于慢阻肺患者來說，治療過程當(dāng)中，心理康復(fù)和心理護理是呼吸康復(fù)過程中不可缺少的一部分。慢阻肺穩(wěn)定期心理護理小方法：1、適當(dāng)?shù)挠醒踹\動。2、曬太陽。光照有利于多巴胺的產(chǎn)生，多巴胺是一種神經(jīng)遞質(zhì)，會讓人感到愉快。3、音樂療法。4、轉(zhuǎn)移注意力法。比如閱讀、記筆記等讓自己注意力專注在其它事情上，不要過度關(guān)注疾病。慢阻肺患者焦慮急性發(fā)作會有明顯的瀕死感，這些方法可緩解在急診室經(jīng)?？吹筋愃频幕颊撸驗樾幕判貝?、呼吸困難就診，但往往心電圖等一系列檢查都正常。這往往是急性焦慮發(fā)作的表現(xiàn)，焦慮分兩類，一類是廣泛性焦慮，是指慢性持續(xù)地一種緊張害怕。另一類就是急性焦慮發(fā)作，發(fā)作形式是突然發(fā)作，也叫驚恐發(fā)作性焦慮。這時候患者往往會有特別明顯的瀕死感，尤其在夜晚會更明顯。慢阻肺患者一旦出現(xiàn)急性焦慮發(fā)作應(yīng)該怎么辦呢？1、調(diào)整呼吸節(jié)奏。當(dāng)您很焦慮、很緊張的時候，可以用以下這些方法來調(diào)整呼吸放松。想象自己是塊海綿平躺在床上，徹底放松，想象自己是一塊海綿，手臂變得很柔軟，并且慢慢地離開身體，肩放松下來，雙腿分開并放松。頭部和頸部也貼近床。閉上眼，用鼻子深呼吸。身體的各個部分都放松，想象自己就是一塊海綿，從周圍的世界吸取寧靜。嘆氣式的深呼吸深呼吸，用鼻子呼氣，嘴唇稍稍張開，盡量長地慢慢吐氣。在吐氣的聲音中集中注意力，感覺自己的緊張都消失了。附：慢阻肺患者可以自我測試的焦慮量表臨床上也會利用一些心理測評量表來輔助診斷，廣泛性焦慮量表（GAD-7）是一種常用的工具，用于測查是否存在焦慮情緒以及焦慮的嚴重程度。GAD-7是自評量表，也就是說不需要專業(yè)的醫(yī)生來操作，只要具備一定的文化程度，能夠理解題目的意思，您可以根據(jù)自己回答問題的情況來了解自身的情緒狀態(tài)。根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答下列描述的狀況及頻率，在符合的選項前的數(shù)字上面畫 √，之后把分數(shù)相加：0～4分為無癥狀，5～9分為輕度焦慮；10～14分為中度焦慮；15分及以上為重度焦慮。需要說明的是，自評量表由于被測者心理暗示等原因可能會導(dǎo)致結(jié)果與客觀實際存在一定誤差，因此結(jié)果僅供參考。這個量表用于評價焦慮的嚴重程度，而不是用來診斷焦慮癥，當(dāng)自測的結(jié)果處于中等嚴重程度及以上的時候，建議及時到精神科或者心理科醫(yī)生那里去就診。

尊敬的“老煙民”您： 或許看到這封信的您已是白花蒼蒼，木耋之年；亦或是踏入不惑之年；亦或是只是青春少艾。然而兩根發(fā)黃的手指、黑黃黑黃的牙齒、身上那淡淡的煙草味，掩蓋不了您或他已有不少年頭的吸煙史。但作為筆者我希望您放下手上的煙，認真地看完此篇。 《柳葉刀》是國際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊，2018年發(fā)表了國家呼吸臨床研究中心主任、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院院長、中國工程院院長王辰等大規(guī)模人群研究“中國成人肺部健康研究”的首項成果，中國慢阻肺患者人數(shù)約1億，達到9990萬余，其患病率高：40歲及以上人群患病率為13.7%；20歲及以上人群患病率為8.6%，60歲以上人群患病率已超過27%。其中男性患病率顯著高于女性（11.9%與5.4%）；農(nóng)村患病率顯著高于城市。吸煙者慢阻肺患病風(fēng)險顯著高于不吸煙者，60歲以上吸煙人群患病率超40% ，且吸煙時間越長、吸煙量越大，慢阻肺患病風(fēng)險越高。吸煙是慢阻肺最主要的危險因素，看到這里，年輕的“老煙民”們內(nèi)心是否有一絲絲的顫抖？ 那么問題來了：到底什么是慢阻肺？ 它是怎么產(chǎn)生的？ 又有哪些癥狀？ 慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q“慢阻肺”）：是一種可預(yù)防和可治療的常見疾病、多發(fā)疾病，其以持續(xù)氣流受限為特征且氣流受限多呈進行性發(fā)展，與長期吸入煙草、煙霧、霧霾等有害氣體或有害顆粒導(dǎo)致慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)。主要是因炎癥引起氣道和肺部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，最終出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，患者在臨床上往往表現(xiàn)為“透不過氣”。慢性支氣管炎和肺氣腫患者容易進展為慢阻肺。 以上三張圖片，我們可以從微觀的世界來直觀理解慢阻肺的病理生理變化。 總所周知，我們的氣道和肺都是持續(xù)開發(fā)的，與外周的大氣相連通。保持開放的氣道，讓我們每天都享受著清新的空氣，然而也給了煙堿，細菌等有害粒子和顆粒有機可乘。長期吸入煙草、煙霧、霧霾等有害氣體或有害顆粒會增強氣道慢性炎性反應(yīng)，從而演變成慢阻肺。 不難看出，以下人群容易得慢阻肺： 1.長期吸煙的人群（吸煙指數(shù)：吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)*吸煙年數(shù)。 如果每天平均吸20支煙，已有20年的吸煙史，那么吸煙指數(shù)就是400）。 2.長期接觸有害氣體或有害顆粒（吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、生物燃料）。 3.反復(fù)呼吸道感染（如兒童期下呼吸道感染也可能引起成年時肺功能下降和呼吸道癥狀）。 4.遺傳傾向：家里有慢阻肺的患者，提示是否存在體內(nèi)先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏。 5.哮喘和氣道高反應(yīng)性。 6.社會經(jīng)濟地位（如仍柴火燒飯的農(nóng)村婦女）。 以上人群均有可能患上慢阻肺，最新的研究提示我國9990萬人的患者群體、不到10%的公眾知曉率、3%的正確診斷率。面對形成鮮明對比的數(shù)字，您還會點燃您手上的煙么？ 慢性咳嗽 咳嗽通常是最早出現(xiàn)的癥狀,只是偶然發(fā)生，早晨比較嚴重，或早晚或整日都有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。 多痰 在咳嗽后，通常會咳少量的白色黏液性痰。如果有感染發(fā)生時，痰量增多，常有黃色膿性痰。長期吸煙患者常有灰黑色痰咳出。 呼吸困難（胸悶、呼吸費力或氣不夠用） 僅在體力勞動時出現(xiàn)呼吸困難或日常活動甚至休息時也會感到呼吸困難。臨床患者多述“追幾步路公交車，追到攞命梗慘”，“上二樓就氣羅氣喘”“我爸吃飯都好辛苦”“沖涼沖久點就氣喘”。根據(jù)王辰院士的報告及臨床經(jīng)驗，呼吸困難是慢阻肺的標(biāo)志性癥狀，也是患者就診的主要原因。此時，慢阻肺患者的肺功能已經(jīng)下降至III到IV的水平。 上述的癥狀，我時不時有出現(xiàn)，我是不是慢阻肺了么？我該怎么辦？ 首要任務(wù)：戒煙！戒煙！戒煙?。ㄖ匾氖虑檎f三遍） 吸煙與慢阻肺之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，吸煙者的吸煙量越大、開始吸煙年齡越早，患慢阻肺的風(fēng)險越高，且女性比男性更易患慢阻肺。歐美12個國家2005年～2010年共同開展的多中心前瞻性觀察性研究也證實，吸煙包年數(shù)越大，慢阻肺患者肺功能越差，且正在吸煙的慢阻肺患者肺功能下降速度更快。中國成人肺部健康研究結(jié)果顯示，經(jīng)校正性別、年齡、城鄉(xiāng)等因素后，吸煙包年數(shù)不低于20的人群，患慢阻肺的風(fēng)險是不吸煙人群的1.95倍。 吸煙可以導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生，戒煙是能減緩吸煙慢阻肺患者肺功能加速下降的關(guān)鍵手段。 吸煙者作為慢阻肺高危人群，即使無明顯癥狀，肺功能也可能已經(jīng)受損，同樣需要重視慢阻肺的篩查。 若您或您身邊的家人正在被前述癥狀所困擾，且同時存在以下情況中的1種或幾種： 40歲以上 吸煙史 日常存在的環(huán)境污染或生物燃料煙霧 目前或曾經(jīng)接觸職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 家族中有親屬患有慢阻肺 請及時向我們醫(yī)生咨詢，以明確是否患有慢阻肺。 有研究表面超過60%的慢阻肺患者沒有咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，這更加凸顯了慢阻肺早期診斷的重要性。 肺功能檢查是慢阻肺診斷和治療中必要的檢查手段。在世界衛(wèi)生組織和美國國立心、肺﹑血液研究所聯(lián)合組織制訂的“慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議（GOLD）”中強調(diào)，應(yīng)該爭取對每一位慢阻肺病人進行肺功能的測定。鐘南山院士倡導(dǎo)我們需要像量血壓一樣進行肺功能測定。它對慢阻肺的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。 年輕的“老煙民”們，也許承受著生活重擔(dān)的您只有在一縷縷煙絲中得到慰藉，讀完此篇的您是否浮現(xiàn)過一剎那戒煙的沖動？坐言起行，扔點手中的煙，聯(lián)系我們，一起守護健康，重視慢阻肺。 此致 敬禮！ 您的呼吸科醫(yī)生：謝波 寫于己亥豬年盛夏

最近，國家醫(yī)保目錄進行了調(diào)整，有6種慢阻肺用藥進入醫(yī)保目錄。之前，雖然我們國家的慢阻肺治療方案和國際上已經(jīng)幾乎同步，但是由于價格較高，部分患者不能長期用藥。此次醫(yī)保目錄更新，不僅使我國慢阻肺疾病的治療與國際先進的治療方案進行接軌，更為慢阻肺患者的維持治療提供了長期保障。以治療慢阻肺的吸入藥物為例，此次進入醫(yī)保的慢阻肺藥物，均是國際一線指南推薦的吸入治療藥物，包括含有兩種支氣管擴張劑的雙聯(lián)，格隆溴銨莫特羅吸入氣霧劑，及兩個支氣管擴張劑和吸入激素的三聯(lián)藥物，布地格福吸入氣霧劑。這些藥物相比醫(yī)保前，降價幅度甚至超過70%，相當(dāng)于以前1個月的價格，現(xiàn)在可以用3個月。以上海為例，進入醫(yī)保以后，報銷比例可以達到80%，報銷后每個月的治療費用最低只要不到50元，大大減輕了患者的負擔(dān)。吸入裝置是決定慢阻肺藥物是否有效的關(guān)鍵因素。剛才提到的雙聯(lián)、三聯(lián)吸入氣霧劑采用創(chuàng)新的共懸浮“黑科技”，以約三微米輕質(zhì)多孔磷脂作為載體，使藥物深入肺部大小氣道，肺部沉積率高達48%。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，早期患者通過規(guī)律地維持治療，可有效改善咳痰喘癥狀，提高生活質(zhì)量。中重度階段患者通過適當(dāng)?shù)木S持治療，能夠顯著降低中重度急性加重風(fēng)險，延長到達首次中重度急性加重時間，甚至有助于降低遠期疾病死亡率。平時管理不好的慢阻肺病人一個冬季會住院3-4次，每一次慢阻肺急性加重，都會使肺功能呈斷崖式下降。所以，無論是對早期慢阻肺患者還是中重度的慢阻肺患者，長期維持治療都十分重要。

支氣管鏡檢查，可以“無痛”嗎？傳統(tǒng)的支氣管檢查時采用咽部局部麻醉，患者處于清醒狀態(tài)。當(dāng)支氣管鏡進入氣道容易出現(xiàn)咳嗽、憋氣、惡心等不適感，而且容易產(chǎn)生情緒緊張、恐懼心理，容易導(dǎo)致不愿意檢查或檢查中不能很好配合......那么支氣管鏡檢查，可以“無痛”嗎？其實，“無痛”支氣管鏡檢查早已廣泛應(yīng)用于臨床，該技術(shù)安全、有效而無痛苦。通過麻醉師的參與，讓病人“睡著”后進行，做完后病人清醒，操作過程病人不知道，可避免病人的緊張情緒和不配合，減輕或避免病人的痛苦感，操作者也可以更加細致地觀察，從而快捷準(zhǔn)確完成所需操作檢查。在我們病房做過“無痛”支氣管鏡檢查的患者反饋，“檢查結(jié)束了嗎？我覺得就像做了場夢...”與傳統(tǒng)支氣管鏡檢查技術(shù)相比，“無痛”支氣管鏡檢查具有諸多優(yōu)點：1. 麻醉起效迅速，作用時間短，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用及記憶缺失的作用2. 停藥后，患者可很快清醒3. 清醒后無不良記憶，對再次接受操作無恐懼感4. 麻醉狀態(tài)，檢查醫(yī)生可以更加仔細、清楚地檢查病灶，從而快捷準(zhǔn)確完成所需操作檢查支氣管鏡檢查常用于以下情況：檢查：1、不明原因的聲音嘶啞、咳嗽、咯血、喘鳴等2、胸部X線或胸部CT提示肺不張、肺部陰影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄及原因未明的胸腔積液等3、胸部手術(shù)前檢查，指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍和估計預(yù)后4、胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂5、肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷6、疑有氣管支氣管瘺治療：1、清理氣道，氣管、支氣管分泌物及血凝塊。對于痰液粘稠或血凝塊，無力可出導(dǎo)致的窒息、呼吸困難、喘憋，氣管鏡檢查可將痰液或血凝塊清理干凈，吸出的痰液還可以做病原學(xué)檢查2、取異物3、內(nèi)鏡下介入治療氣管、支氣管腔內(nèi)阻塞、氣道狹窄等