“有一種肺部疾病異常危險(xiǎn)，卻很少有人知道它。它會(huì)讓人呼吸困難、長(zhǎng)時(shí)間咳嗽，有時(shí)候走一小段樓梯都變得呼吸非常困難，嚴(yán)重影響正常生活。”它就是慢阻肺，一個(gè)容易被忽略的“沉默殺手”。盡管聽(tīng)起來(lái)，慢阻肺是一個(gè)十分陌生的名詞，但現(xiàn)實(shí)情況是慢阻肺與高血壓、糖尿病一樣，它是一種常見(jiàn)的慢性疾病。只不過(guò)慢阻肺更為“狡猾”，早期的咳、痰、喘癥狀容易被人忽視，使得它冠有“沉默殺手”的名號(hào)。一些數(shù)據(jù)表明，僅有不足3%的慢阻肺患者知道自己患有慢阻肺，而慢阻肺疾病的公眾知曉率不足10%。全球40歲以上發(fā)病率高達(dá)9%~10%?。在我國(guó)20歲及以上人群慢阻肺的患病率為8.6%，40歲及以上人群患病率為13.7%。以此估算我國(guó)患病人數(shù)接近1億。作為與糖尿病、高血壓一樣常見(jiàn)的重大慢病，應(yīng)該引起廣大網(wǎng)友注意。慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）是一種異質(zhì)性肺部狀態(tài)，以慢性呼吸道癥狀(呼吸困難、咳嗷、咳痰、急性加重)為特征，是由氣道(支氣管炎、細(xì)支氣管炎)和/或肺泡(肺氣腫)異常所導(dǎo)致持續(xù)性，通常為進(jìn)行性氣流受限。感到呼吸費(fèi)力或透不上氣，常伴有咳嗽、咳痰等不適。01慢性咳嗽是慢阻肺常見(jiàn)的癥狀。咳嗽癥狀出現(xiàn)緩慢，遷延多年，以晨起和夜間陣咳為著。02多為咳嗽伴隨癥狀，痰液常為白色黏液漿液性，常于早晨起床時(shí)劇烈陣咳，咳出較多黏液漿液樣痰后癥狀緩解，急性加重時(shí)痰液可變?yōu)轲ひ耗撔远灰卓瘸觥?3早期僅在勞力時(shí)出現(xiàn)，之后逐漸加重，以致日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到呼吸困難，活動(dòng)后呼吸困難是慢阻肺的“標(biāo)志性癥狀”。04部分患者有明顯的胸悶和喘息，此非慢阻肺特異性癥狀，常見(jiàn)于重癥或急性加重患者。慢阻肺的呼吸氣流受阻會(huì)越來(lái)越重，不僅讓呼吸系統(tǒng)受累，還累及骨骼肌肉、心臟等全身多個(gè)臟器，發(fā)展成肺源性心臟病，最終導(dǎo)致呼吸衰竭和全身臟器衰竭而死亡。?慢阻肺早期，病人沒(méi)有明顯不適，因此很少就醫(yī)，給診斷、防治帶來(lái)困難。有癥狀就醫(yī)時(shí)，往往都已經(jīng)出現(xiàn)氣道狹窄，治療效果不好。所以，早期診斷、預(yù)防和治療對(duì)病情控制的效果較好。01?吸煙者最易患慢阻肺。02此外，居家充滿(mǎn)廚房油煙和煙霧、長(zhǎng)時(shí)間在多煙霧和粉塵的地方工作、被動(dòng)吸煙、兒時(shí)經(jīng)常呼吸道感染、父母兄弟姐妹中有患慢阻肺者。?01吸煙吸煙是發(fā)生慢阻肺最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素（包括二手煙或者被動(dòng)吸煙）。吸煙者呼吸道癥狀、肺功能受損程度以及患病后病死率均明顯高于非吸煙者。迄今已經(jīng)證明戒煙能夠有效延緩肺功能進(jìn)行性下降。02職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)當(dāng)吸入職業(yè)性粉塵（有機(jī)、無(wú)機(jī)粉塵）、化學(xué)物質(zhì)（比如蒸汽、工業(yè)廢氣、過(guò)敏原刺激物）和其他有害煙霧時(shí)，如果濃度過(guò)大或接觸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致氣道的反應(yīng)性增加，均可引起慢阻肺的發(fā)生，這些慢阻肺與吸煙無(wú)關(guān)。03室內(nèi)空氣污染在通風(fēng)欠佳的居所中采用生物燃料烹飪和取暖所致的室內(nèi)空氣污染是慢阻肺發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一。烹調(diào)時(shí)產(chǎn)生的大量油煙和生物燃料產(chǎn)生的煙塵與慢阻肺發(fā)病有關(guān)，生物燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染可能與吸煙具有協(xié)同作用。04室外空氣污染目前，許多城市的空氣污染已經(jīng)嚴(yán)重影響到人們的身體健康?？諝庵械姆蹓m如二氧化硅、煤塵、棉塵、蔗塵等也刺激支氣管粘膜，損害氣道的清除功能，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件?？諝庵械臒焿m、二氧化硫等明顯增加時(shí)，慢阻肺急性發(fā)作顯著增多。05感染呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌是慢阻肺急性發(fā)作的主要病原菌。病毒對(duì)慢阻肺的發(fā)生和發(fā)展也起一定作用。既往肺結(jié)核病史與40歲以上成人慢阻肺發(fā)生相關(guān)。06遺傳因素某些遺傳因素（也可以稱(chēng)為個(gè)體易感因素）可增加慢阻肺發(fā)病的危險(xiǎn)性。目前已知的慢阻肺遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關(guān)?；蚨鄳B(tài)性在慢阻肺的發(fā)病中也有一定作用。??注意長(zhǎng)期吸煙者以及接觸危險(xiǎn)因素者，在35歲以后或40歲以后，應(yīng)該定期到醫(yī)院做肺功能檢查。絕大多數(shù)患者可以通過(guò)肺功能檢查實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。如果經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息等表現(xiàn)，一定要提高警惕。因此，為避免慢阻肺發(fā)生和延緩病情進(jìn)程，預(yù)防和遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素是重中之重。那么，我們應(yīng)該如何做呢？??戒煙和避免二手煙暴露；??減少室內(nèi)外的空氣污染；??減少職業(yè)粉塵以及有害氣體的暴露；??接種肺炎疫苗、流感疫苗。1??按時(shí)服用藥物，不可自行停藥2??盡早戒煙，避免接觸二手煙；3??定期到醫(yī)院隨訪；4??定期做肺功能檢查；5??早期識(shí)別急性加重，掌握慢阻肺急性加重的處理措施；6??在專(zhuān)業(yè)人士指導(dǎo)下進(jìn)行呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練。小貼士：慢阻肺門(mén)診劉麗青?主任醫(yī)師時(shí)間：每周三上午地點(diǎn)：龍川縣人民醫(yī)院?呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)家(專(zhuān)科)門(mén)診208診室

COPD的非藥物治療可歸納為：輕者戒煙，重者疫苗。①戒煙——可減少COPD患者肺功能進(jìn)行性下降。②接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗——可預(yù)防COPD患者并發(fā)流感及肺炎球菌感染，適用于各嚴(yán)重級(jí)別的COPD患者。

倉(cāng)艷琴?王毅龍?楊澤勇一、關(guān)于慢性阻塞性肺病（chronic?obstructive?pulmonary?disease,?COPD）的概述（一）COPD的定義???????COPD是一種可預(yù)防、可治療的常見(jiàn)病，其特征是持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限，是由吸入有毒氣體或顆粒引起的氣道和（或）肺泡異常所致。??????COPD特征之一的慢性氣流受限，是由小氣道病變（如阻塞性細(xì)支氣管炎）和肺實(shí)質(zhì)破壞（肺氣腫）共同導(dǎo)致，兩者所起的相對(duì)作用因人而異。（二）COPD的病理生理學(xué)特征?????????COPD的病理生理改變包括氣道和肺實(shí)質(zhì)慢性炎癥所致粘液分泌增多、氣流受限和過(guò)度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病以及全身不良反應(yīng)。粘液分泌增多和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽、咳痰。????????小氣道炎癥、纖維化和管腔分泌物增加引起第一秒用力呼氣量（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，F(xiàn)EV1）和FEV1占用力肺活量（forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC）比值（FEV1/FVC）降低。????????小氣道阻塞后出現(xiàn)氣體陷閉，可導(dǎo)致肺泡過(guò)度充氣；過(guò)度充氣使功能殘氣量增加、吸氣量下降，引起呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能力受限。過(guò)度充氣在疾病早期即可出現(xiàn)，是引起活動(dòng)后氣促的主要原因。?????????隨著疾病進(jìn)展，氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)和肺血管床的破壞加重，使肺通氣和換氣能力進(jìn)一步下降，導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。????????長(zhǎng)期慢性缺氧可引起肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓，肺血管內(nèi)膜增生、纖維化和閉塞造成肺循環(huán)重構(gòu)。COPD后期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而發(fā)生慢性肺源性心臟病及右心功能不全。????????慢性炎癥反應(yīng)的影響不僅局限于肺部，亦產(chǎn)生全身不良效應(yīng)。COPD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松、抑郁、慢性貧血、代謝綜合征及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。這些合并癥均可影響COPD患者的圍術(shù)期安全及預(yù)后，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和恰當(dāng)治療。（三）COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)1.診斷標(biāo)準(zhǔn)????????任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，和（或）COPD危險(xiǎn)因素暴露史的患者，都應(yīng)考慮COPD診斷。對(duì)于確診或疑似COPD的新患者，必須采集詳細(xì)病史。????????確診COPD要求進(jìn)行肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.70可確定存在持續(xù)性氣流受限，結(jié)合具有相應(yīng)癥狀和有害刺激物質(zhì)暴露史可診斷COPD。2.氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)????評(píng)估氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能檢查應(yīng)在給予至少一種足量的短效支氣管擴(kuò)張劑吸入后進(jìn)行，以盡可能減少變異性（表1）。二、COPD患者的術(shù)前評(píng)估評(píng)估的目的是明確氣流受限的嚴(yán)重程度、對(duì)患者健康狀況和未來(lái)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，并指導(dǎo)圍術(shù)期治療。（一）影像學(xué)檢查??????胸片對(duì)診斷COPD的特異性不高，但在進(jìn)行鑒別診斷以及確定有無(wú)其他合并癥方面有重要作用，如呼吸系統(tǒng)合并癥（肺纖維化、支氣管擴(kuò)張、胸膜疾?。⒐趋兰∪夂喜Y（脊柱后凸）、心血管合并癥（肺心?。┑?，圍術(shù)期應(yīng)常規(guī)檢查。??????COPD的典型胸片改變包括肺膨脹過(guò)度、肺透亮度增加和血管影減弱。CT檢查不作為COPD常規(guī)檢查項(xiàng)目，但需對(duì)疑問(wèn)病例進(jìn)行鑒別診斷或?qū)ζ渌喜Y進(jìn)行確診時(shí)有較高價(jià)值。??????此外，CT檢查是肺減容和肺大皰切除等胸科手術(shù)必需的術(shù)前檢查。（二）肺功能檢查??????肺功能是判斷氣道阻塞和氣流受限程度的主要客觀指標(biāo)，對(duì)明確COPD的診斷和嚴(yán)重程度、了解疾病進(jìn)展?fàn)顩r、評(píng)估圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、判斷預(yù)后和對(duì)治療的反應(yīng)等都有重要意義。??????氣道阻塞和氣流受限是以使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）和FEV1/FVC的降低來(lái)確定的。??????FEV1/FVC是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣道受限。FEV1%預(yù)計(jì)值是中、重度氣道受限的良好指標(biāo)。??????COPD患者早期即會(huì)出現(xiàn)氣道陷閉；隨著氣道受限的持續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)過(guò)度充氣。肺功能檢查表現(xiàn)為肺總量（totallungcapacity，TLC）、功能殘氣量（functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC）和殘氣量（residualvolume，RV）增加，肺活量（vitalcapacity，VC）降低，殘氣量/肺總量比值（RV/TLC）升高。??????肺實(shí)質(zhì)和肺血管的破壞會(huì)影響氣體交換。當(dāng)臨床癥狀與氣道受限嚴(yán)重程度不符時(shí)，彌散功能（常用肺一氧化碳彌散量DLCO）檢查對(duì)于評(píng)估肺氣腫的嚴(yán)重程度有一定價(jià)值。（三）活動(dòng)耐量檢查??????客觀的活動(dòng)耐量檢查能反映呼吸系統(tǒng)和全身的功能狀態(tài)，預(yù)測(cè)健康狀態(tài)受損情況。其中6分鐘步行試驗(yàn)（6-minwalktest，6MWT）簡(jiǎn)便易行，廣泛用于中、重度心肺疾病患者的功能狀態(tài)評(píng)價(jià)、療效比較和結(jié)局預(yù)測(cè)。??????6MWT結(jié)果表示為6分鐘步行距離（6-minwalkingdistance，6MWD），其正常參考值與年齡、性別、身高和體重相關(guān)。Enright等報(bào)告290例健康成年人（117例男性、173例女性，年齡40~80歲）的6MWD中位數(shù)分別為男性576米、女性494米。??????對(duì)處于穩(wěn)定期的重度COPD患者，6MWD變化超過(guò)54米（95%CI37~71米）時(shí)具有臨床意義。??????但6MWT具有一定局限性，多數(shù)患者在試驗(yàn)中不能達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)量，沒(méi)有測(cè)定峰值耗氧量等客觀生理指標(biāo)，只能反映日常體力活動(dòng)時(shí)的功能代償水平。??????相比而言，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonaryexercisetesting，CET）可以更客觀全面地評(píng)價(jià)心肺功能，該試驗(yàn)可檢測(cè)氧攝取量（VO2）、無(wú)氧閾值（anaerobicthreshold，AT）、代謝當(dāng)量（metabolicequivalent，MET）等生理指標(biāo)。??????其中最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)所達(dá)到的MET是評(píng)估心肺功能受損的重要指標(biāo)。MET<4提示心肺功能儲(chǔ)備不足。（四）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表1.癥狀評(píng)估??????臨床癥狀的嚴(yán)重程度與COPD的急性加重、健康狀況的惡化顯著相關(guān)，也可預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)。臨床上最常用的評(píng)分量表有改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（modifiedBritishMedicalResearchCouncil，mMRC）量表和COPD評(píng)估測(cè)試（COPDassessmenttest，CAT）問(wèn)卷。以前認(rèn)為，COPD是一種以呼吸困難為主要特點(diǎn)的疾病，使用mMRC量表對(duì)呼吸困難程度進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)分即可：目前認(rèn)為，COPD對(duì)患者影響有多個(gè)方面，包括咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、活動(dòng)受限、睡眠障礙、自信心下降和精力減退。CAT問(wèn)卷評(píng)估上述八個(gè)方面的嚴(yán)重程度，見(jiàn)下圖1：2.綜合評(píng)估（1）ABCD評(píng)估工具（見(jiàn)下圖2）：??????2017年GOLD指南推薦使用更新的ABCD評(píng)估工具對(duì)COPD患者進(jìn)行綜合評(píng)估。在該評(píng)估方案中，患者應(yīng)先接受肺功能檢查以明確氣流受限的嚴(yán)重程度（肺功能GOLD分級(jí)），隨后使用mMRC評(píng)估呼吸困難或使用CAT評(píng)估癥狀，并記錄患者的急性加重病史（包括既往住院情況），最后根據(jù)圖2得出所屬的“ABCD”分組。??????完整的COPD綜合評(píng)估應(yīng)包含兩方面：運(yùn)用肺功能檢查評(píng)估氣道受限的嚴(yán)重程度，同時(shí)運(yùn)用ABCD評(píng)估工具（圖2）評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度和急性加重風(fēng)險(xiǎn)?；颊邍?yán)重程度分級(jí)可表述為GOLD分級(jí)（表1）和“ABCD”分組，如GOLD4級(jí)、D組。FEV1是預(yù)測(cè)患者預(yù)后（如死亡率和住院時(shí)間）的重要指標(biāo)。而ABCD評(píng)估工具在指導(dǎo)治療方面有一定價(jià)值。在某些情況下，ABCD評(píng)估工具可幫助醫(yī)師在無(wú)肺功能的情況下，評(píng)估患者COPD嚴(yán)重程度。（2）BODE評(píng)分系統(tǒng)（見(jiàn)下圖3）：???????也是評(píng)估COPD患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的一項(xiàng)重要工具。BODE評(píng)分系統(tǒng)基于4個(gè)指標(biāo)：體重指數(shù)（B）、氣道阻塞程度（O）、功能性呼吸困難（D）和用6分鐘步行距離評(píng)估的活動(dòng)耐量（E）。??????它綜合性強(qiáng)、對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)效力高、且各項(xiàng)指標(biāo)易于獲得，非常適合臨床使用。BODE評(píng)分高伴隨死亡風(fēng)險(xiǎn)增加（BODE評(píng)分每增加1分的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)為HR1.34[95%CI1.26~1.42]，因呼吸原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)為HR1.62[95%CI1.48~1.77]）三、COPD患者的麻醉前準(zhǔn)備（一）非藥物治療1.戒煙??????吸煙是誘發(fā)COPD的重要原因之一。此外，吸煙本身也導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。戒煙會(huì)給COPD患者帶來(lái)諸多益處，包括緩解臨床癥狀、減輕炎癥反應(yīng)和降低心血管合并癥風(fēng)險(xiǎn)。??????術(shù)前戒煙4周以上可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，戒煙3~4周可降低傷口愈合并發(fā)癥發(fā)生率，但短時(shí)間戒煙對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響不明顯。因此，推薦吸煙患者在手術(shù)前盡早開(kāi)始戒煙。2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持??????COPD患者因呼吸困難而做功較多，約1/3的患者合并某種程度的營(yíng)養(yǎng)不良。這些患者需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，首選口服營(yíng)養(yǎng)支持，目標(biāo)是維持體重指數(shù)在20kg/m2~25kg/m2。??????加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可以顯著增加COPD患者的體重和肌力，提高生活質(zhì)量。對(duì)于肌肉容量不足的COPD患者，在為期4個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上輔以康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善下肢肌力和運(yùn)動(dòng)耐量。3.康復(fù)訓(xùn)練??????適用于中度以上COPD患者，內(nèi)容包括以下方面：①教育患者使用正確的咳嗽、排痰方法和縮唇呼吸等；②心肺功能訓(xùn)練，包括伸曲訓(xùn)練、力量訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)等?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況，在專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下循序進(jìn)行。??????即使存在氣短癥狀，也應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。肺部康復(fù)訓(xùn)練可以減少COPD患者的住院次數(shù)。術(shù)前進(jìn)行心肺功能訓(xùn)練可有效提高COPD患者的活動(dòng)耐量、降低其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。（二）肺部藥物治療與肺功能優(yōu)化1.支氣管擴(kuò)張藥??????首選吸入治療。短效制劑適合所有COPD患者，長(zhǎng)效制劑適用于中度以上患者。術(shù)前給予支氣管擴(kuò)張劑治療可減輕癥狀、改善肺功能。?????但需注意藥物相關(guān)的副作用。例如，β2受體激動(dòng)劑可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速和血壓波動(dòng)；抗膽堿藥物可能增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)；氨茶堿的治療窗很窄，藥物過(guò)量易誘發(fā)惡性心律失常、發(fā)熱和驚厥等，需要定期監(jiān)測(cè)藥物濃度；術(shù)前持續(xù)使用吸入支氣管擴(kuò)張劑的COPD患者推薦維持吸入至手術(shù)當(dāng)日。2.祛痰藥??????慢性支氣管炎、COPD患者，只要有明確咳嗽、咳痰，伴有或不伴有咳痰相關(guān)呼吸困難均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用祛痰藥物；病史上自幼咳嗽、咳痰，目前肺部CT有支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，且伴有COPD肺功能證據(jù)，應(yīng)堅(jiān)持使用祛痰藥治療；???????COPD肺功能在GOLD2級(jí)以上，且經(jīng)常有咳痰者建議長(zhǎng)期應(yīng)用祛痰藥。祛痰治療可減輕癥狀，減少COPD急性加重，部分改善肺功能。術(shù)前祛痰治療配合心肺功能訓(xùn)練可以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。3.糖皮質(zhì)激素??????COPD急性加重的患者常在支氣管擴(kuò)張劑基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素，可減輕氣道炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)；首選吸入治療，也可全身給藥。??????術(shù)前1周使用布地奈德并配合使用支氣管擴(kuò)張藥可以顯著改善肺功能并減輕癥狀，可能有助于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療需警惕潛在風(fēng)險(xiǎn)，如肺炎、骨折、肥胖和激素耐受等。4.氧療??????氧療是COPD住院患者的基礎(chǔ)性治療。其目的是維持靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧分壓≥60mmHg或SpO2＞90%，但需要警惕高濃度吸氧可能會(huì)導(dǎo)致二氧化碳潴留的風(fēng)險(xiǎn)。（三）抗感染藥物??????COPD患者出現(xiàn)呼吸困難增加、痰量增多、膿痰增多，或同時(shí)有兩個(gè)癥狀出現(xiàn)即提示有急性加重。COPD急性加重常由細(xì)菌或病毒感染所致，其中半數(shù)以上由細(xì)菌感染引起。??????此時(shí)，除一般治療外通常還需加用抗感染藥物治療。藥物的選擇應(yīng)以當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性為基礎(chǔ)。初步可給予經(jīng)驗(yàn)性治療，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行痰液或其他肺部獲取物培養(yǎng)，以鑒定病原菌的種類(lèi)及藥物敏感性。??????給藥途徑取決于患者的攝食能力和抗感染藥物的藥代動(dòng)力學(xué)。治療的推薦時(shí)間為5d至7d。四、COPD患者的術(shù)中管理（一）麻醉方式1.全身麻醉與區(qū)域阻滯麻醉??????對(duì)于合并COPD的患者，全身麻醉伴隨術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；與全身麻醉相比，區(qū)域阻滯麻醉可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。??????對(duì)其他患者人群的研究也顯示類(lèi)似結(jié)果，即區(qū)域阻滯麻醉在降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和圍術(shù)期死亡率方面優(yōu)于全身麻醉。??????因此，對(duì)于合并COPD的患者，條件允許時(shí)應(yīng)盡量選擇區(qū)域阻滯麻醉。由于膈神經(jīng)阻滯可降低50%的肺功能，因此COPD患者慎用或禁忌使用可能阻滯膈神經(jīng)的頸叢阻滯和肌間溝臂叢阻滯。2.全身麻醉與硬膜外復(fù)合全身麻醉??????對(duì)于接受胸腹部大手術(shù)的COPD患者，接受硬膜外-全身復(fù)合麻醉（和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛）者麻醉藥消耗少、拔管早，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、肺功能恢復(fù)更快。??????對(duì)其他患者人群的研究也顯示復(fù)合硬膜外麻醉（鎮(zhèn)痛）具有優(yōu)勢(shì)，即復(fù)合硬膜外麻醉（和鎮(zhèn)痛）者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和30d死亡率降低。??????對(duì)于必須采用全身麻醉的COPD患者，情況允許時(shí)建議復(fù)合硬膜外麻醉。3.全身麻醉與外周神經(jīng)阻滯-全身復(fù)合麻醉??????椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉可用于腹部手術(shù)麻醉。腰骶叢或其他外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可用于下肢手術(shù)麻醉。外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉也可減少麻醉藥的需求、術(shù)畢恢復(fù)更快、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，用于COPD患者具有優(yōu)勢(shì)。??????對(duì)于必須全身麻醉，但椎管內(nèi)麻醉有禁忌或不適合的患者，建議復(fù)合外周神經(jīng)阻滯。（二）麻醉藥物選擇1.吸入麻醉藥??????揮發(fā)性吸入麻醉藥中異氟烷、七氟烷可擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力；但地氟烷的支氣管擴(kuò)張作用并不明顯，近期吸煙患者或高濃度（1.5MAC）吸入反而會(huì)增加氣道阻力。COPD患者接受氧化亞氮吸入時(shí)可能會(huì)存在氧化亞氮排出延遲。2.靜脈麻醉藥??????與異氟烷、七氟烷相比，丙泊酚對(duì)支氣管平滑肌的松弛作用較弱。與丙泊酚相比，硫噴妥鈉會(huì)增加氣道敏感性和支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。因此，COPD患者應(yīng)避免使用硫噴妥鈉。3.鎮(zhèn)靜藥??????有研究報(bào)告，COPD患者全身麻醉期間使用右美托咪定可以提高氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），降低死腔通氣量，增加肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。??????對(duì)于ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣的COPD患者，丙泊酚鎮(zhèn)靜具有一定的支氣管擴(kuò)張作用。但對(duì)非機(jī)械通氣患者，常用鎮(zhèn)靜藥如苯二氮卓類(lèi)、右美托咪定和丙泊酚有可能通過(guò)抑制呼吸中樞的通氣反應(yīng)而增加COPD患者的風(fēng)險(xiǎn)。??????例如，苯二氮卓類(lèi)藥物用于改善COPD患者睡眠時(shí)可加重二氧化碳蓄積。COPD患者麻醉期間慎用苯二氮卓類(lèi)藥物；全麻蘇醒期應(yīng)注意藥物的殘留鎮(zhèn)靜作用。4.阿片類(lèi)藥物??????對(duì)于COPD患者，偶然使用阿片類(lèi)藥物可能會(huì)顯著增加肺炎、肺炎相關(guān)性死亡和急診就診率。這可能與阿片類(lèi)藥物對(duì)呼吸中樞的抑制作用有關(guān)，建議選擇短效阿片類(lèi)藥物且合理控制用藥劑量。5.肌肉松弛藥??????全身麻醉術(shù)后的肌肉松弛藥殘余是導(dǎo)致肺部并發(fā)癥增加的主要危險(xiǎn)因素之一，建議對(duì)COPD患者使用短效肌松藥且積極使用肌松拮抗劑。??????順式阿曲庫(kù)銨因其組胺釋放少、肌松恢復(fù)時(shí)間穩(wěn)定和不經(jīng)肝腎代謝，具有一定優(yōu)勢(shì)。羅庫(kù)溴銨和阿曲庫(kù)銨等會(huì)誘發(fā)組胺釋放，增加氣道高反應(yīng)性和支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。6.局部麻醉藥??????霧化吸入利多卡因可以有效抑制COPD患者的咳嗽癥狀且沒(méi)有明顯的副作用。麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射小劑量利多卡因可以有效抑制氣管插管引起的氣道反應(yīng)。（三）氣道管理??????與氣管內(nèi)插管相比較，喉罩對(duì)于氣道的刺激性較小。對(duì)于無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病的患者，與氣管插管相比喉罩可以減少支氣管痙攣的發(fā)生。但COPD患者多數(shù)氣道反應(yīng)性增高，喉部或氣管刺激容易誘發(fā)支氣管痙攣。??????由于喉罩的封閉壓較低，患者一旦出現(xiàn)支氣管痙攣處理比較被動(dòng)。因此，氣道高反應(yīng)狀態(tài)的COPD患者應(yīng)謹(jǐn)慎選用喉罩控制氣道。??????對(duì)于必須實(shí)施氣管插管的COPD患者，術(shù)前霧化吸入支氣管擴(kuò)張藥和糖皮質(zhì)激素治療有助于降低氣道的反應(yīng)性。??????對(duì)于氣管插管后發(fā)生支氣管痙攣的患者，首選支氣管擴(kuò)張劑（b2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物）霧化吸入，也可靜脈給予氨茶堿或b2受體激動(dòng)劑（腎上腺素、異丙腎上腺素）。??????嚴(yán)重支氣管痙攣患者霧化吸入途徑給藥受限，可經(jīng)氣管插管滴入腎上腺素（0.1mg，生理鹽水稀釋至10ml），或靜脈給予腎上腺素（1μg~5μg靜脈注射，或靜脈輸注）；同時(shí)靜脈給予糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍1mg/kg或琥珀酸氫化可的松100mg）。揮發(fā)性吸入麻醉藥（異氟烷、七氟烷）吸入也有助于緩解嚴(yán)重支氣管痙攣。（四）機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定及肺通氣保護(hù)策略1.通氣模式??????COPD患者在機(jī)械通氣時(shí)跨肺壓增加，這會(huì)導(dǎo)致回心血量降低。壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation，PCV）模式通過(guò)限制氣道壓力和氣體流速，可獲得更低的氣道峰壓和更好的通氣-血流比，在COPD患者機(jī)械通氣中具有一定的優(yōu)勢(shì)。為防止發(fā)生氣壓傷，一般需限制氣道壓在30cmH2O以下。2.潮氣量??????對(duì)于非POCD患者，保護(hù)性通氣策略推薦小潮氣量（6ml/kg~8ml/kg）機(jī)械通氣。COPD患者小氣道在呼氣期提前關(guān)閉，本身存在氣體潴留；為了避免肺過(guò)度膨脹，需要設(shè)置更小的潮氣量。3.吸呼比??????COPD患者的氣道阻力增加且呼出氣流速率降低，可以適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸時(shí)間，例如降低呼吸頻率并調(diào)整吸呼比為1:3~1:4，以保障氣體充分呼出。4.呼氣末正壓??????COPD患者因小氣道在呼氣期提前關(guān)閉，導(dǎo)致氣體潴留和內(nèi)源性呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressure，PEEP）。給予適當(dāng)?shù)耐庠葱訮EEP可以推遲小氣道關(guān)閉，改善肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。通常設(shè)置初始PEEP5cmH2O。??????需注意的是，要根據(jù)呼吸容量環(huán)等相關(guān)指標(biāo)選擇適宜的外源性PEEP，過(guò)高的外源性PEEP會(huì)加重肺過(guò)度膨脹，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和氣體交換。5.通氣參數(shù)調(diào)節(jié)?????COPD患者術(shù)前多合并高碳酸血癥。通氣過(guò)度對(duì)COPD患者不利，因可導(dǎo)致呼吸性堿中毒，抑制自主呼吸，延長(zhǎng)拔管時(shí)間。??????另一方面，通氣設(shè)置中低氣道壓、低潮氣量、長(zhǎng)吸呼比可能導(dǎo)致通氣不足而加重高碳酸血癥。術(shù)中機(jī)械通氣期間的目標(biāo)是，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）需維持在術(shù)前基線水平。??????嚴(yán)重氣流受限的COPD患者，可以接受容許性高碳酸血癥（pH7.20~7.25）。COPD患者由于存在小氣道阻塞，吸入氧濃度過(guò)高更容易發(fā)生肺不張。術(shù)中機(jī)械通氣期間的吸入氧濃度不應(yīng)超過(guò)50%，一般為40%左右，目標(biāo)動(dòng)脈血氧分壓維持在120mmHg水平以下。??????發(fā)生肺不張的患者，肺復(fù)張手法有助于恢復(fù)肺的膨脹，但需調(diào)節(jié)PEEP以避免再次發(fā)生肺萎陷。機(jī)械通氣期間需根據(jù)脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。（五）術(shù)中肺功能及其他監(jiān)測(cè)??????術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳。由于COPD患者呼吸道死腔容量增加，氣管插管后應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，以評(píng)價(jià)呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。????有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸容量環(huán)。目前大多數(shù)呼吸參數(shù)監(jiān)護(hù)設(shè)備均可監(jiān)測(cè)靜態(tài)或動(dòng)態(tài)呼吸容量環(huán)（P-V曲線）。?????可以通過(guò)靜態(tài)或動(dòng)態(tài)P-V曲線獲得內(nèi)源性PEEP數(shù)值。測(cè)定靜態(tài)P-V曲線一般需要通過(guò)氣道閉合法或低流速法，操作復(fù)雜不適于臨床工作。??????而動(dòng)態(tài)P-V曲線在臨床工作中容易獲得，一般認(rèn)為動(dòng)態(tài)P-V曲線的低位拐點(diǎn)+0.196kpa（2cmH2O）與靜態(tài)曲線獲得的數(shù)值較為接近，可作為選擇外源性PEEP的參考。??????術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者和手術(shù)情況監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和尿量，以指導(dǎo)循環(huán)和液體管理。建議行肌松監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)肌松藥的使用，減少術(shù)后肌松殘留。長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，以指導(dǎo)體溫維護(hù)，避免低體溫。（六）液體管理??????COPD患者圍術(shù)期液體治療的管理目標(biāo)是避免容量過(guò)負(fù)荷。容量過(guò)負(fù)荷會(huì)增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，而限制性液體治療則可降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。??????大手術(shù)患者或危重患者建議采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，可降低非心臟大手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。COPD患者常常合并心功能減退，當(dāng)患者出現(xiàn)心衰癥狀時(shí)，需要立即進(jìn)行利尿治療。（七）蘇醒期管理??????實(shí)施全身麻醉的COPD患者，如果決定在手術(shù)間拔管，拔管前應(yīng)該避免或盡可能減少殘余的麻醉鎮(zhèn)靜藥物作用、阿片類(lèi)藥物作用和肌松藥作用。術(shù)中首選吸入麻醉藥或短效靜脈麻醉藥（如丙泊酚）。???????右美托咪定呼吸抑制作用輕微，可安全用于COPD患者，但需注意術(shù)畢前0.5h~1h停藥，否則深鎮(zhèn)靜仍可能抑制患者對(duì)缺氧的反應(yīng)性。苯二氮卓類(lèi)藥物應(yīng)慎用。??????術(shù)中首選短效阿片類(lèi)藥物（如瑞芬太尼）。術(shù)畢前應(yīng)該給予足夠的鎮(zhèn)痛銜接，以避免爆發(fā)性疼痛導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)。??????鎮(zhèn)痛銜接首選區(qū)域阻滯和局部浸潤(rùn)，其次是非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥；如果給予中長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物，必須從小劑量開(kāi)始滴定給藥，以避免因呼吸抑制而加重術(shù)前已經(jīng)存在的高碳酸血癥。??????術(shù)中應(yīng)選擇無(wú)組織胺釋放作用的短效肌松藥，術(shù)畢前積極給予肌松拮抗藥物。??????可借助呼出氣二氧化碳波形監(jiān)測(cè)，判定有無(wú)因上述藥物的殘余效應(yīng)而導(dǎo)致的呼吸暫停、呼吸抑制和過(guò)度二氧化碳潴留。???????拔管前還需降低吸入氧濃度，目標(biāo)是維持脈搏血氧飽和度在88%~92%或術(shù)前基線水平，以恢復(fù)低氧對(duì)自主呼吸的刺激作用。需要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯詼?zhǔn)確評(píng)估動(dòng)脈血氧合狀態(tài)和PaCO2水平。無(wú)麻醉藥物殘留作用且能將血?dú)饩S持在基線或可接受水平的患者，可以考慮安全拔管。??????患者送回PACU或者外科病房時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)交接術(shù)中用藥和患者反應(yīng)情況，提醒接班者注意事項(xiàng)，避免因鎮(zhèn)痛治療或吸入高濃度氧氣而導(dǎo)致呼吸抑制，加重二氧化碳蓄積。五、COPD患者的術(shù)后管理（一）術(shù)后鎮(zhèn)痛???????有效的咳嗽排痰及早期活動(dòng)有助于減少COPD患者術(shù)后并發(fā)癥。為避免患者因劇烈疼痛而不敢咳嗽、活動(dòng)，應(yīng)給予持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛，尤其在開(kāi)腹手術(shù)后。常用的鎮(zhèn)痛方法包括局部浸潤(rùn)、區(qū)域阻滯和靜脈鎮(zhèn)痛。1.局部浸潤(rùn)??????局麻藥傷口浸潤(rùn)可有效緩解傷口疼痛，采用傷口導(dǎo)管持續(xù)輸注局麻藥可延長(zhǎng)局部浸潤(rùn)的作用時(shí)間。??????對(duì)于四肢手術(shù)患者，局部浸潤(rùn)的鎮(zhèn)痛效果與外周神經(jīng)阻滯相當(dāng)；對(duì)于上腹部開(kāi)腹手術(shù)患者，術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛效果連續(xù)傷口浸潤(rùn)差于硬膜外阻滯，但術(shù)后第2、3天的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)；對(duì)于下腹部手術(shù)患者，連續(xù)傷口浸潤(rùn)的鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當(dāng)，但引起尿潴留更少。局部浸潤(rùn)實(shí)施簡(jiǎn)便且副作用少，可作為區(qū)域阻滯的有效替代方法。2.區(qū)域阻滯??????區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)呼吸功能影響小，是COPD患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想選擇。（1）硬脊膜外阻滯??????是胸、腹部及下肢手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。常采用低濃度局麻藥復(fù)合阿片類(lèi)藥物，以減輕運(yùn)動(dòng)阻滯并達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。??????對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)患者，硬膜外阻滯與全身阿片類(lèi)藥物相比可提供更好的鎮(zhèn)痛效果，能減少術(shù)后并發(fā)癥（心肌梗死、呼吸衰竭、消化道出血）的發(fā)生，縮短ICU停留時(shí)間，并加快術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。??????對(duì)于合并COPD的開(kāi)腹手術(shù)患者，硬膜外阻滯能維持更好的術(shù)后肺功能。硬膜外阻滯存在神經(jīng)損傷和硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)增加尿潴留的發(fā)生，高位硬膜外阻滯會(huì)增加低血壓的發(fā)生。（2）椎旁阻滯??????常用于胸科和乳腺手術(shù)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當(dāng)，但尿潴留和低血壓發(fā)生率比硬膜外阻滯低。也用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛，與靜脈鎮(zhèn)痛相比可改善鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類(lèi)藥物使用。??????椎旁阻滯有約2.8%的失敗率和約1.2%的并發(fā)癥發(fā)生率，常見(jiàn)并發(fā)癥包括誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔造成全脊麻，誤入血管造成局麻藥中毒等。（3）外周神經(jīng)阻滯??????常用于四肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛，用于下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)可與靜脈鎮(zhèn)痛合用；缺點(diǎn)是單次阻滯作用時(shí)間有限，持續(xù)阻滯會(huì)因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯而影響術(shù)后肢體功能鍛煉。??????腹橫肌平面阻滯可用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果與局部浸潤(rùn)相當(dāng)?shù)掷m(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。局麻藥與糖皮質(zhì)激素或右美托咪定合用可延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，推遲對(duì)輔助鎮(zhèn)痛藥的需求，但安全性還需進(jìn)一步評(píng)估。慎用或禁忌使用可能阻滯膈神經(jīng)的頸叢阻滯和肌間溝臂叢阻滯。3.靜脈鎮(zhèn)痛??????作為輔助措施用于局部浸潤(rùn)或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛效果不全患者，或作為主要鎮(zhèn)痛措施用于不適合區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛患者。（1）阿片類(lèi)藥物???????對(duì)于COPD患者尤其是老年或合并使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，阿片類(lèi)藥物易引起呼吸抑制，故應(yīng)盡量減少阿片類(lèi)藥物的使用。建議復(fù)合其他鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛藥物，使用阿片類(lèi)藥物時(shí)需小劑量分次滴定給藥。（2）非甾體類(lèi)抗炎藥物??????用于術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或作為復(fù)合鎮(zhèn)痛的組成部分以減少阿片類(lèi)藥物的用量、減少其不良反應(yīng)。其鎮(zhèn)痛效果具有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥。??????該類(lèi)藥物可能影響腎功能、增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意禁忌證，靜脈用藥一般不宜超過(guò)3d~5d。非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑因抑制前列腺素類(lèi)物質(zhì)的合成，可影響血小板功能，增加消化道潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)慎用。??（3）對(duì)乙酰氨基酚??????是常用的鎮(zhèn)痛藥，除抑制中樞環(huán)氧合酶外，還有抑制下行5-羥色胺通路和抑制中樞一氧化氮合成的作用。???????單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕、中度疼痛有效，與阿片類(lèi)、曲馬多或NSAIDs類(lèi)聯(lián)合使用可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。??????應(yīng)注意的是，對(duì)乙酰氨基酚成人日劑量按說(shuō)明書(shū)使用；超量可能引起嚴(yán)重肝損傷和急性腎小管壞死。（二）術(shù)后呼吸管理1.有創(chuàng)機(jī)械通氣??????麻醉減淺、肌力恢復(fù)后應(yīng)盡快改為自主呼吸模式，如雙水平氣道正壓（bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP）或同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）等通氣模式，以減少人機(jī)對(duì)抗、呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴(lài)。長(zhǎng)期機(jī)械通氣可能帶來(lái)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、呼吸機(jī)依賴(lài)、撤機(jī)困難等問(wèn)題。??????建議機(jī)械通氣患者抬高床頭30°~45°、定期口腔護(hù)理清除聲門(mén)下分泌物、早期活動(dòng)，以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。2.拔管時(shí)機(jī)??????COPD患者術(shù)前肺功能受損；術(shù)后由于臥床、腹帶固定、膈肌運(yùn)動(dòng)功能受限、肺容積減小以及因疼痛不敢深呼吸、咳嗽等原因，發(fā)生呼吸功能不全的風(fēng)險(xiǎn)增加，機(jī)械通氣時(shí)間及ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)。???????COPD是計(jì)劃拔管后非預(yù)計(jì)再插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，術(shù)后殘留肌松作用和麻醉藥殘留作用也導(dǎo)致拔管延遲和再插管率增加。??????術(shù)后早期（術(shù)后6h內(nèi)）拔管可減少肺炎發(fā)生率。COPD患者早期拔管并使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV）過(guò)渡可顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少機(jī)械通氣相關(guān)肺炎，縮短ICU停留時(shí)間，而不增加再插管風(fēng)險(xiǎn)。3.無(wú)創(chuàng)正壓通氣??????常用的NIPPV模式有持續(xù)氣道正壓通氣（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP，即壓力支持通氣PSV+呼氣末正壓PEEP）。??????CPAP和PEEP可增加呼氣末肺容量，支持已塌陷的氣道和肺泡，增加肺順應(yīng)性，減少呼吸做功；壓力支持通氣（pressuresupportventilation，PSV）可緩解呼吸肌疲勞，降低PaCO2，改善氧合。NIPPV適用于輔助早期撤機(jī)及呼吸衰竭的早期干預(yù)。??????其適應(yīng)證包括：中、重度呼吸困難（COPD患者的呼吸頻率＞24次/分）；伴輔助呼吸肌參與或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；中、重度酸中毒（pH7.30~7.35）和高碳酸血癥（PaCO245mmHg~60mmHg）。??????但以下情況禁忌使用NIPPV：循環(huán)不穩(wěn)定（低血壓、嚴(yán)重心律失常）；昏迷、缺乏咳嗽吞咽反射、腹脹；近期面部和頸部手術(shù)史；或臉部畸形。??????COPD急性加重患者使用NIPPV可降低需要?dú)夤懿骞苄杏袆?chuàng)機(jī)械通氣的比例、縮短住院時(shí)間、降低院內(nèi)死亡率。???????對(duì)于術(shù)后發(fā)生急性呼衰的患者，無(wú)創(chuàng)通氣可以降低再插管率和肺炎發(fā)生率，縮短ICU停留時(shí)間，并改善住院存活率。腹部大手術(shù)后采用CPAP可減少肺不張、肺炎發(fā)生率及再插管率。??????流量鼻導(dǎo)管吸氧可產(chǎn)生類(lèi)似CPAP的作用，但因吸入氧濃度不穩(wěn)定，COPD患者使用時(shí)需警惕因氧分壓過(guò)高而抑制自主呼吸，造成CO2潴留。4.氧療???????COPD患者術(shù)后氧療的指征為：①靜息時(shí)PaO2≤55mmHg或SaO2＜88%，伴或不伴高碳酸血癥；②56mmHg≤PaO2＜60mmHg或SaO2<88%，伴下述情況之一：繼發(fā)紅細(xì)胞增多（血細(xì)胞比容>55%）、肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg）、右心功能不全導(dǎo)致水腫。??????需注意的是，對(duì)于術(shù)前存在慢性低氧血癥和（或）肺動(dòng)脈高壓的COPD患者，PaO2驟然大幅升高可能會(huì)因低氧的呼吸興奮作用消失而導(dǎo)致CO2潴留，故氧療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，需嚴(yán)格把握指征及吸氧濃度，以控制性低濃度氧療為主。??????一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1L/min~2L/min，時(shí)間?15h/d，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?。目?biāo)為靜息狀態(tài)下SaO2?88%~92%。5.肺部藥物治療（1）支氣管舒張劑???????術(shù)后應(yīng)盡早給藥，首選短效制劑吸入治療。霧化吸入支氣管舒張劑可有效降低迷走神經(jīng)張力，緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)，預(yù)防支氣管痙攣及其他圍術(shù)期氣道并發(fā)癥。（2）糖皮質(zhì)激素??????可單獨(dú)使用吸入，也可與支氣管擴(kuò)張聯(lián)合吸入，中、重度COPD患者圍術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素有益。存在氣道高反應(yīng)性和肺功能下降的高危患者，糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療可持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月。如患者基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計(jì)值，可考慮全身使用糖皮質(zhì)激素，連用7d~10d。需注意長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，注意口腔護(hù)理及預(yù)防感染。（3）祛痰藥??????有研究表明預(yù)防性使用氨溴索可能降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，即使是圍術(shù)期短期使用也有一定改善。6.抗生素??????圍術(shù)期COPD患者癥狀加重、痰量增加特別是痰呈膿性時(shí)應(yīng)予抗菌藥物治療。根據(jù)病情嚴(yán)重程度結(jié)合常見(jiàn)致病菌類(lèi)型、耐藥趨勢(shì)和痰培養(yǎng)藥敏情況，盡早選擇敏感抗菌藥物。7.胸部物理治療??????常見(jiàn)的胸部物理治療措施包括振動(dòng)、體位引流、用力呼氣、咳嗽訓(xùn)練、間歇正壓通氣（intermittentpositivepressureventilation，IPPV）、呼氣正壓（positiveexpiratorypressure，PEP）、胸部擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)和步行鍛煉等。??????一項(xiàng)系統(tǒng)回顧顯示，間歇正壓通氣和呼氣正壓有助于改善咳痰；下地行走有助于改善動(dòng)脈血?dú)?、肺功能、呼吸困難癥狀和生活質(zhì)量。除拍背外的胸部物理治療技術(shù)對(duì)COPD患者安全。所有COPD患者術(shù)后都應(yīng)預(yù)防性實(shí)施胸部物理治療。（三）術(shù)后早期活動(dòng)??????術(shù)后早期活動(dòng)有助于促進(jìn)康復(fù)。對(duì)于合并COPD的肺部手術(shù)患者，術(shù)后運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（從術(shù)后第1天起至術(shù)后3~4周）可增加術(shù)后活動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。??????對(duì)于腹部大手術(shù)患者，術(shù)后進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)（踏步機(jī)）減少了呼吸道感染，縮短了住院時(shí)間，并改善了活動(dòng)耐量。COPD患者術(shù)后應(yīng)盡早離床活動(dòng)，并循序漸進(jìn)逐漸增加活動(dòng)量。營(yíng)養(yǎng)支持???????營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能低下、傷口愈合不良、術(shù)后并發(fā)癥增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)。體重指數(shù)（特別是瘦體重）低與COPD患者不良預(yù)后相關(guān)。圍術(shù)期應(yīng)注意避免負(fù)氮平衡，術(shù)前BMI低于20kg/m2?的COPD患者應(yīng)積極給予營(yíng)養(yǎng)支持。??????外科情況允許時(shí)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)攝入不足時(shí)可聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)支持合適的能量密度為1kcal/ml~1.5kcal/ml。在容量負(fù)荷過(guò)重時(shí)可適當(dāng)限制入量并相應(yīng)增加能量密度。

“美泊利單抗”治療重度慢阻肺的一個(gè)新選擇復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科陳智鴻一慢阻肺的臨床表現(xiàn)(一）癥狀1．慢性咳嗽隨病程發(fā)展可終身不愈。2.咳痰一般為白色黏液或漿液泡沫性痰,偶可帶血絲,清晨排痰較多。3.氣短或呼吸困難早期在較劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn),后逐漸加重,以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短,這是慢阻肺的標(biāo)志性癥狀。4.部分病人特別是重度病人或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息和胸悶。5.其他晚期病人有體重下降,食欲減退等。（二）輔助檢查1.肺功能檢查：FEV/FVC<70%可確定為持續(xù)氣流受限。肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高,肺活量(VC)減低，表明肺過(guò)度充氣。2．胸部CT：可見(jiàn)慢阻肺小氣道病變、肺氣腫的表現(xiàn)以及并發(fā)癥的表現(xiàn)。3.血?dú)夥治觯嚎梢?jiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。?二．慢阻肺的發(fā)病機(jī)制有哪些1.炎癥機(jī)制2.蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制3.氧化應(yīng)激增加。4．其他機(jī)制如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良等都有可能參與慢阻肺的發(fā)生、發(fā)展。上述機(jī)制共同作用,最終產(chǎn)生兩種重要病變:①小氣道病變,包括小氣道炎癥、小氣道纖維組織形成、小氣道管腔黏液栓等,使小氣道阻力明顯升高。②肺氣腫病變,使肺泡對(duì)小氣道的正常拉力減小,小氣道較易塌陷;同時(shí)肺氣腫使肺泡彈性回縮力明顯降低。這種小氣道病變與肺氣腫病變共同作用,造成慢阻肺特征性的持續(xù)性氣流受限。三.嗜酸性細(xì)胞炎癥在慢阻肺中的作用盡管慢阻肺是以“中性粒細(xì)胞為主”的炎癥，但有研究表明，也有相當(dāng)大比例的患者以嗜酸性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥為主，或中性粒細(xì)胞炎癥與嗜酸性粒細(xì)胞炎癥混合。具體機(jī)制為：（1）外界刺激導(dǎo)致上皮細(xì)胞釋放IL-33和TSLP等，其募集Th2細(xì)胞和ILC2，并分泌IL-5，導(dǎo)致嗜酸性炎癥。（2）嗜酸性粒細(xì)胞可能被趨化因子CCL5吸引到肺部，并通過(guò)IL-5和GM-CSF維持在肺部。?四．什么是美泊利單抗（IL-5單抗）及其在慢阻肺中的臨床研究結(jié)果IL-5為重要的Th2型細(xì)胞因子，可促進(jìn)成熟的嗜酸性粒細(xì)胞活化，促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞的祖細(xì)胞分化成熟。美泊利單抗阻斷IL-5,抑制其與嗜酸性粒細(xì)胞表面受體結(jié)合，它在以嗜酸性粒細(xì)胞炎癥為主的慢阻肺或者哮喘中有廣泛的應(yīng)用前景。既往的兩項(xiàng)Ⅲ期研究（METREX和METREO）將美泊利單抗用于慢阻肺，結(jié)果顯示：與安慰劑組相比，美泊利100mg皮下注射，至首次重度惡化的時(shí)間顯著延長(zhǎng)(風(fēng)險(xiǎn)比[HR]:0.80.95%CI:0.68,0.94;p=0.006)。與安慰劑相比，美泊利注射組，至急診就診/住院的首次惡化時(shí)間顯著延長(zhǎng)(HR:0.81;95%CI:0.61,1.09;p=0.170)。該臨床研究已發(fā)表在IntJChronObstructPulmonDis.2022。五．重癥慢阻肺--患者招募這是一項(xiàng)全球多中心隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，上海中山醫(yī)院是該臨床研究的參與單位之一。歡迎有需求的朋友參與！想了解詳細(xì)臨床研究信息：（1）可撥打臨床研究聯(lián)絡(luò)員：小蔡（13166319101）（2）點(diǎn)擊鏈接：https://www.wjx.cn/vm/YDlOGUk.aspx?填寫(xiě)報(bào)名表閱讀、轉(zhuǎn)發(fā)本文，對(duì)你我來(lái)說(shuō)也許是一件小事，但是對(duì)于我們身邊患有慢阻肺的親友來(lái)說(shuō)，可能是改變他們一生的大事！（2023-3-12發(fā)布）（原創(chuàng)，未經(jīng)同意不得轉(zhuǎn)載）?

1什么是慢阻肺？慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是常見(jiàn)的肺部疾病，其特征是持續(xù)進(jìn)展、逐漸加重的呼吸功能惡化、活動(dòng)能力下降。長(zhǎng)期吸煙是導(dǎo)致慢阻肺的主要病因。慢性支氣管炎是慢阻肺最主要的肺臟結(jié)構(gòu)改變之一，多與長(zhǎng)期吸入香煙霧等有害物質(zhì)的刺激有關(guān)。這個(gè)過(guò)程中氣道粘膜負(fù)責(zé)清除有害物質(zhì)的纖毛上皮細(xì)胞會(huì)減少，取而代之的是可產(chǎn)生大量粘液的細(xì)胞（稱(chēng)為杯狀細(xì)胞），這是痰液分泌的主要來(lái)源。這樣的細(xì)胞數(shù)量多，分泌功能又強(qiáng)，慢阻肺病人覺(jué)得每日都有痰，痰總是“咳不盡”，導(dǎo)致氣道不通暢，肺部感染的機(jī)會(huì)增多，疾病容易反復(fù)加重，最終導(dǎo)致了生活質(zhì)量下降，急性加重及住院的風(fēng)險(xiǎn)也增多。2目前慢阻肺的治療方法戒煙是阻止慢阻肺持續(xù)進(jìn)展的核心措施。目前，慢阻肺的治療是以藥物為主的綜合治療。吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑，吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）是主要的治療藥物，支氣管擴(kuò)張劑藥物可以單用或二藥聯(lián)合，或與ICS三藥聯(lián)合治療。一般醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的實(shí)際情況給出適合的治療方案。有慢性支氣管炎特征的慢阻肺患者，常常有痰多、頻繁咳痰的癥狀。醫(yī)生可能也會(huì)開(kāi)化痰藥，這些化痰藥物使得痰液不那么粘稠，促進(jìn)痰液排出。但化痰藥物不可能從根本上減少產(chǎn)生這些粘液的細(xì)胞數(shù)量。3什么是支氣管流變成形術(shù)支氣管流變成形術(shù)（BronchialRheoplasty）是由美國(guó)蓋能適公司（GalvanizeTherapeutics,Inc.），一家位于美國(guó)的醫(yī)療科技公司研發(fā)的經(jīng)支氣管鏡介入的創(chuàng)新療法。并由上海澍能醫(yī)療科技有限公司獨(dú)家引進(jìn)中國(guó)市場(chǎng)。在新發(fā)布的慢阻肺全球倡議（GOLD指南）2023版中已將支氣管流變成形術(shù)治療慢性支氣管炎納入其中作為支氣管鏡介入治療手段之一。支氣管流變成形術(shù)是經(jīng)支氣管鏡伸入一次性使用的治療導(dǎo)管電極到肺內(nèi)近端的支氣管，釋放設(shè)定的脈沖電場(chǎng)能量到支氣管粘膜的表面，起到對(duì)這些淺表粘膜的消融作用，使產(chǎn)生粘液的“杯狀細(xì)胞”也壞死。同時(shí)“非熱”脈沖能量保持細(xì)胞外基質(zhì)不受破壞。隨后隨著氣道粘膜的修復(fù)，正常的纖毛細(xì)胞再生。治療是分兩次進(jìn)行，先對(duì)右肺治療，一個(gè)月后再治療左肺。4支氣管流變成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)支氣管流變成形術(shù)的消融深度控制在支氣管粘膜上皮及粘膜下層，創(chuàng)傷小，對(duì)較深位置的具有修復(fù)能力的基底細(xì)胞不影響，這對(duì)消融后的支氣管粘膜修復(fù)是重要的。目前該產(chǎn)品已經(jīng)獲得美國(guó)FDA頒布的突破性新技術(shù)認(rèn)定，也已在歐洲成功上市，并且已有臨床數(shù)據(jù)證明這一治療技術(shù)對(duì)合適病人的療效，以及權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)后的療效/風(fēng)險(xiǎn)獲益。5聯(lián)系我們?nèi)绻加新璺危挲g在35～75歲，已戒煙半年以上，長(zhǎng)期吸入藥物治療至少8周，但是仍然有明顯的咳嗽、咳痰的癥狀，影響您的生活質(zhì)量，并且愿意參加臨床試驗(yàn)，歡迎您參加“評(píng)價(jià)脈沖電場(chǎng)治療設(shè)備（RheOx?設(shè)備）治療COPD伴慢性支氣管炎患者的有效性和安全性的前瞻性、開(kāi)放性、單臂、多中心的臨床試驗(yàn)”。經(jīng)篩選后符合條件并進(jìn)入該研究，申辦單位將提供試驗(yàn)治療試驗(yàn)用醫(yī)療器械及相關(guān)檢查。如果您感興趣，可掃以下二維碼您如果需要了解更多慢阻肺介入治療的信息，可咨詢(xún)以下專(zhuān)家：廖紀(jì)萍副主任醫(yī)師出診時(shí)間：周三下午