慢阻肺的概念：慢阻肺是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的簡稱。其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀，包括慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、呼吸困難、氣短等。是一種常見的，可以預防和治療的疾病。每年的11月第3周的周三，是世界衛(wèi)生組織確定的“世界慢阻肺日”。慢阻肺是目前全世界第四大死亡原因，在我國已上升為第三位，僅次于卒中和缺血性心臟病，被稱為“沉默的殺手”。有數(shù)據(jù)顯示，我國的慢阻肺患者人數(shù)接近一億人。在40歲以上人群中，慢阻肺的發(fā)病率更是高達13.7%。慢阻肺的發(fā)病與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，致殘率和病死率很高，嚴重威脅國人身體健康，影響患者生活質(zhì)量。其致病因素主要有兩個方面:一是個體因素，遺傳基因、年齡性別、基礎(chǔ)疾病、肺生長發(fā)育。二是環(huán)境因素，包括吸煙、空氣污染、職業(yè)粉塵等，導致有毒有害氣體或顆粒吸入。慢阻肺診斷的金標準是肺功能檢測，使用支氣管擴張劑后，第一秒鐘用力呼氣量與用力肺活量(FEV1：FVC)的比值小于70%，是判斷存在持續(xù)氣流受限，診斷慢阻肺的肺功能標準。影像學檢查：1、胸部平片:慢阻肺早期胸片可無明顯變化；后期可表現(xiàn)為肺氣腫征象:肺紋理稀疏，胸廓前后徑加大，肋間隙增寬，膈肌低平，心影狹長。2、胸部CT檢查：胸部CT檢查是目前判斷慢阻肺的一種主要的檢查手段。慢阻肺影像學表型分兩種亞型：肺氣腫和慢支炎。肺氣腫主要是肺實質(zhì)破壞；慢性支氣管炎主要是小氣道損傷。肺氣腫可以分為四種亞型：全小葉型，小葉中央型，間隔旁型和混合型。肺氣腫常繼發(fā)肺大泡。小氣道病變主要表現(xiàn)為支氣管管壁增厚，扭曲和狹窄，氣管及支氣管軟化，引起肺灌注不均，局部支氣管擴張，支氣管粘液栓塞，以及劍鞘樣氣管。肺動脈高壓在慢阻肺中很常見，表現(xiàn)為:肺動脈干增粗，肺門呈殘根樣改變。CT還可以發(fā)現(xiàn)肺部感染、氣胸、甚至肺癌，以及肺心病等慢阻肺的并發(fā)癥。慢阻肺的防治:?慢阻肺是一種可防可治的慢性病，預防呼吸道感染，遠離煙草，規(guī)范使用藥物，定期門診隨訪。慢阻肺的治療包括藥物治療，非藥物干預，內(nèi)科介入治療及外科干預。加強穩(wěn)定期管理，控制急性加重期風險，有助于更有效地減輕患者病痛，提高生命質(zhì)量，減輕病死率。關(guān)愛健康，關(guān)注慢阻肺的防治，讓我們生活得更美好。

慢阻肺是我國常見的慢性氣道疾病之一，其患病率及死亡率均位于前列。糖皮質(zhì)激素在慢阻肺治療方面的現(xiàn)狀不容樂觀，部分患者對吸入性糖皮質(zhì)激素治療的接受度參差不齊，自行調(diào)整激素用藥頻率和劑量，缺乏或忽視醫(yī)生的專業(yè)指導，致使療程和藥物劑量差異很大，嚴重影響治療效果。今天是第21個世界慢阻肺日，針對激素治療慢阻肺的方案選擇、啟停及不良反應(yīng)等問題進行復習。1、什么時候需要加入激素？慢阻肺穩(wěn)定期：慢阻肺穩(wěn)定期吸入治療不推薦單用ICS，因其既不能延緩肺功能FEV1下降趨勢，也不能降低患者病死率。反復急性加重且血液中嗜酸性粒細胞（EOS）水平較高的患者可以考慮在使用2種長效支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合ICS治療。GOLD2023指南推薦：對于慢阻肺穩(wěn)定期患者，有急性加重住院史；每年≥2次中度急性加重；血EOS≥300個/uL以及伴有支氣管哮喘病史或合并支氣管哮喘，強烈推薦加入ICS。對于每年1次中度急性加重以及EOS在100~300個/uL者，可考慮加ICS。而對于有反復肺炎事件；血EOS＜100個/uL且有分枝桿菌感染史者，則反對使用ICS。對于合并哮喘的慢阻肺患者應(yīng)避免單獨使用LABA和（或）LAMA，避免長期使用口服糖皮質(zhì)激素。慢阻肺合并支氣管擴張（癥）反復感染和慢阻肺合并肺結(jié)核病活動期時應(yīng)謹慎應(yīng)用ICS治療。應(yīng)規(guī)范建立「評估-隨訪-調(diào)整」長期隨訪的管理模式[4]。慢阻肺急性加重期對于急性加重患者,全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以抑制氣道及全身炎癥反應(yīng)，改善肺功能和低氧血癥、減少病情早期反復和治療失敗的風險，縮短住院時間；應(yīng)根據(jù)疾病嚴重程度推薦個體化短療程全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。霧化吸入ICS可以替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素。2、含激素的治療方案有哪些？首先，最新發(fā)布的GOLD指南將慢阻肺病情評估分組由ABCD組調(diào)整為ABE組（將高風險組C和D并入E組），不再區(qū)分癥狀多少，并將雙支擴（LABA+LAMA）作為B組和E組的初始治療。ICS+LABA：較單用ICS或單用LABA在穩(wěn)定期慢阻肺患者的肺功能、臨床癥狀和降低急性加重風險方面獲益更佳。然而新的指南不再推薦此種方案用于COPD治療，但對于已經(jīng)使用ICS+LABA的患者，如初始治療有效，可以繼續(xù)持續(xù)使用。目前已有氟替卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅、糠酸氟替卡松/維蘭特羅等多種聯(lián)合制劑應(yīng)用于臨床。ICS+LABA+LAMA：新指南針對E組患者（存在前1年≥2次中度急性加重或1次導致住院的急性加重），建議初始選擇LABA+LAMA方案，如給藥后仍然有呼吸困難等病情加重的問題，符合加入ICS指征的，推薦ICS+LABA+LAMA三聯(lián)治療。另外，E組患者若存在EOS≥300個/μL，推薦直接將三聯(lián)療法做為穩(wěn)定期維持治療的首選初始治療。目前已有布地奈德/格隆溴銨/福莫特羅，和糠酸氟替卡松/烏美溴銨/維蘭特羅這兩種三聯(lián)制劑。全身用激素：在中重度慢阻肺急性加重患者中，全身使用糖皮質(zhì)激素可改善FEV1、氧合狀態(tài)和縮短康復及住院時間，靜脈應(yīng)用與口服療效相當，因此首選口服。不同指南對于激素的劑量和療程推薦不同，具體下圖。圖.AECOPD激素的劑量和療程推薦（來源：參考文獻2）霧化吸入ICS：與全身糖皮質(zhì)激素相比，霧化吸入ICS不良反應(yīng)較小。且文獻報道霧化吸入布地奈德（4~8mg/d）與靜脈應(yīng)用甲潑尼龍在慢性阻塞性肺疾病急性加重中的療效相當。其他霧化吸入藥如丙酸倍氯米松1.6mg/次，每天2~3次。丙酸氟替卡松1mg/次，每天2次。霧化吸入ICS可以替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素。推薦非危重患者，在應(yīng)用短效支氣管舒張劑霧化治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合霧化ICS治療，療程10~14d；重癥患者（特別是有創(chuàng)通氣或無創(chuàng)通氣患者）霧化ICS也有得一定的療效。3、何時需要撤出激素？將患者外周血嗜酸粒細胞計數(shù)和急性加重頻次作為撤除激素的考慮因素，具有較好的可操作性。指南推薦：a.對于無頻繁急性加重史的慢阻肺患者考慮停用ICS。b.對于血嗜酸性粒細胞計數(shù)≥300個/uL的患者，無論有無急性加重都不建議停用ICS。c.撤出ICS后給予一種或兩種支氣管擴張劑治療。4、糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)如何監(jiān)測？糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)與其劑量、療程、用藥種類、用法、給藥途徑有關(guān)。常見有：面部局部炎性癥狀，血糖增高，誘發(fā)二重感染，骨質(zhì)疏松等。因此在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時應(yīng)加強不良反應(yīng)的監(jiān)測：a.臨床使用ICS以最低有效劑量進行；b.推薦改變吸入裝置減少咽部不良反應(yīng)的發(fā)生；c.建議吸入ICS后漱口、洗臉以預防局部不良反應(yīng)；d.對患者進行規(guī)范吸入教育，以減少激素對消化道吸收產(chǎn)生全身不良反應(yīng)。

1.生活規(guī)律，勞逸有度：一定要改變不良生活方式，做到生活規(guī)律、勞逸結(jié)合、保證睡眠，不可做力所不能及的勞動。2.立即戒煙：吸煙是引起慢阻肺的主要原因。煙草煙霧中的有害物質(zhì)可以直接損傷呼吸道黏膜，使氣道分泌和滲出物增多。戒煙是慢阻肺患者防范發(fā)作的必要措施。3.堅持適當?shù)倪\動：運動要循序漸進，持之以恒，以舒適、不覺疲勞為度。一般情況下可以進行散步、慢跑、打太極拳、做中老年健身操；如果肺功能狀態(tài)較好，運動量可以適當增加，如爬山、游泳；對于肺功能嚴重受損者，即使做縮唇呼吸操也算是鍛煉。4.呼吸鍛煉：長期堅持做簡易呼吸操鍛煉，如深而慢的腹式呼吸和縮唇呼吸，既能改善肺功能，增加肺活量，又有利于對大腦的血氧供應(yīng)，促進大腦中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能。5.保持良好的心情：患者要注意自己的情緒，做到樂觀豁達。6.預防上呼吸道感染：上呼吸道感染是慢阻肺急性加重的主要誘因，因此，慢阻肺患者在寒冷季節(jié)或天氣突變時，要注意防寒保暖、防止受涼。在呼吸道傳染病流行時，不去人多擁擠的公共場所，以減少感染機會。室內(nèi)要保持適當?shù)臏?、濕度，這樣有利于保持呼吸道通暢。必要時可以接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗等。一旦發(fā)生上呼吸道感染，應(yīng)盡快就醫(yī)治療，控制或消除感染。7.有痰盡量咳出來：將痰咳出來有助于解除呼吸道阻塞。對于無力咳痰的老年患者，可采取坐位或俯臥位，由醫(yī)務(wù)人員或家屬將手掌曲呈碗狀，自患者胸廓邊緣向中間，自下向上中部有節(jié)奏地拍擊，同時讓患者自動咳嗽，或在患者用力咳嗽時用雙手用力壓迫下胸部或上腹部以增加膈肌的力量，促使痰液咳出，以清除呼吸道阻塞物，保證患者進行正常呼吸。