慢性阻塞性肺疾?。–OPD），“氧”出順暢呼吸陳智鴻毛若琳復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學科?慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）以不完全可逆的氣流受限為特征，是老年人群中常見的呼吸系統(tǒng)疾病，影響患者健康及生活質(zhì)量。實現(xiàn)其完全治愈難度頗大，因此需長期藥物治療及非藥物干預(yù)，以達到癥狀改善和疾病控制。長期氧療（Long-termOxygentherapy，LTOT）是慢阻肺患者治療最基礎(chǔ)、有效的非藥物治療手段之一。早在1980年美國學者對持續(xù)性氧療和夜間12h氧療進行了一項臨床研究，共納入了203例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)持續(xù)性氧療組的病死率下降了49%（與夜間12h氧療者比較）。這種改善在低氧合并二氧化碳潴留者、肺功能低下者、夜間氧飽和度下降者、合并抑郁和焦慮的慢阻肺患者尤其明顯【1】。持續(xù)性氧療改善慢阻肺生存的確切機制尚未完全闡明，研究發(fā)現(xiàn)氧療除了改善低氧血癥外，還可降低紅細胞壓積和血粘度，降低肺動脈壓力和肺血管阻力，從而延緩肺功能進一步惡化，并能預(yù)防肺源性心臟病的發(fā)生，對患者生理健康和精神狀態(tài)都能產(chǎn)生有益的影響【2】。然而，長期氧療（LTOT）在真實世界中的應(yīng)用還不盡如人意。例如，印度學者MahismitaPatro等在2022年發(fā)表文章，報告了他所在的醫(yī)院的120例慢阻肺患者使用LTOT的依從性。長期氧療被定義為每日接受15h的氧療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的依從性僅為45.36%。依從性下降的原因包括：電力問題、社會經(jīng)濟性和場所限制等。堅持了LTOT的患者每年的急性發(fā)作率從3.91下降到1.93（p<0.0001），61.86%的LTOT使用者在為期1年的觀察期中存活【3】。中國尚無慢阻肺LTOT的療效及依從性的研究數(shù)據(jù)，但根據(jù)筆者所在的復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科團隊的臨床經(jīng)驗來看，能堅持家庭長期氧療的慢阻肺病人比例還不是很高，患者通常有一種錯覺，藥物能包治百病，常常認為一旦氧療就會“上癮”，形成依賴性。另外，醫(yī)生臨床上接診時間有限，對病人科普、宣教不到位，也限制了氧療在慢阻肺疾病治療中的推廣。?因此對于符合以下條件的穩(wěn)定期慢阻肺患者，均建議行長期家庭氧療（LTOT）：1.動脈血氧分壓<55mmHg，或動脈血氧飽和度<88%。2.動脈血氧分壓為55-60mmHg，但伴有肺動脈高壓，或外周水腫等充血性心力衰竭跡象,或紅細胞增多癥。?長期家庭氧療注意事項：1.給氧設(shè)備：可根據(jù)自身情況選用醫(yī)用氧氣瓶或高質(zhì)量家用制氧機，以保證氧氣純度＞95%。2.吸氧方式：一般經(jīng)鼻導管吸入，需提前濕化。3.氧氣流量：建議低流量給氧，1-2L/min為宜。注意！并非氧氣流量越高越好。這是因為慢阻肺患者長期處于缺氧、二氧化碳潴留狀態(tài)，其呼吸反應(yīng)依靠低氧對呼吸感受器的刺激作用而進行，高流量吸氧會解除此刺激，造成呼吸抑制。4.吸氧時間：建議每天15小時以上，在交談、活動、如廁時應(yīng)保證給氧。5.血氧飽和度監(jiān)測：長期氧療的目標是使患者在靜息狀態(tài)下動脈血氧分壓達到60mmHg，或動脈血氧飽和度＞90%，因此家庭自測血氧飽和度是檢驗氧療效果、保證患者安全的必要手段。指夾式血氧儀體積小巧、價格低廉、操作方便，能監(jiān)測血氧飽和度水平。6.用氧安全：氧氣具有“助燃性”，可以支持可燃性的物質(zhì)燃燒，因此在進行氧療時一定要注意防范明火、杜絕火源、安全用電，避免意外事故的發(fā)生。7.清潔消毒：氧氣濕化用水需及時更換，濕化瓶、鼻導管等也需定期清潔消毒。8.定期隨訪：建議患者每2-3個月返院隨訪，檢查內(nèi)容包括CAT評分，肺功能和血氣分析等，以評估總體治療效果，調(diào)整氧療方案。?合理規(guī)范的氧療，可以幫助慢阻肺患者改善癥狀、順暢呼吸。建議慢阻肺患者至呼吸內(nèi)科進一步咨詢，根據(jù)自身情況制定個體化家庭長期氧療方案。??參考文獻1Continuousornocturnaloxygentherapyinhypoxemicchronicobstructivelungdisease:aclinicaltrial.NocturnalOxygenTherapyTrialGroup.?AnnInternMed.1980;93(3):391-398.doi:10.7326/0003-4819-93-3-3912BransonRD.OxygenTherapyinCOPD.?RespirCare.2018;63(6):734-748.doi:10.4187/respcare.06312?3.PatroM,GothiD,AnandS,AgarwalM.Long-termoxygentherapyprescriptioninIndia:Evaluationofcompliance,factorsaffectingcompliance,indications,andsurvival.?LungIndia.2022;39(2):129-138.doi:10.4103/lungindia.lungindia_445_21（原創(chuàng)，不經(jīng)同意，不得轉(zhuǎn)載。陳智鴻22-7-2）?

因為土壤中含有非結(jié)核分枝桿菌和奴卡菌等病菌，會通過呼吸道感染，合并慢性肺疾病包括支氣管擴張，慢性阻塞性肺病，支氣管哮喘，間質(zhì)性肺疾病的患者不建議在家里養(yǎng)花養(yǎng)草，不建議接觸潮濕的衣服報紙等，出門游玩建議戴口罩，避免肺部難治性慢性感染。

吸煙是造成如今慢阻肺大量出現(xiàn)的主要原因，9成以上的慢阻肺患者是由于吸煙導致的。吸煙的時間越早，越長，吸煙量越大，都使慢阻肺患病率明顯加大。煙民患病幾率是常人的2-3倍。如果患上慢阻肺還繼續(xù)吸煙，會加重病情的發(fā)展，嚴重危害生命的健康和安全。那么，如何避免慢阻肺的出現(xiàn)呢？當然是戒煙。如何科學地戒煙？下面我們介紹一些有效的、簡單易行的戒煙方法：可以逐步的消減吸煙的頻率和次數(shù)；丟掉吸煙用具，比如打火機、煙灰缸、煙卷。削減對自己條件反射的刺激；選擇吃些零食替代，轉(zhuǎn)移注意力；改善飲食習慣，飯后多喝水、吃水果或者散步，在戒煙前期多喝果汁會幫助我們應(yīng)對尼古丁成癮性就診戒煙門診，利用一些藥物來輔助戒煙，如尼古丁替代，安非他酮等等

慢阻肺是中老年人最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，典型表現(xiàn)就是持續(xù)的氣流受限，一般秋冬季胸悶，氣急，咳嗽咳痰癥狀較明顯，到了夏天，病情趨于穩(wěn)定，癥狀會有所緩解，很多患者這時會想減少用藥劑量或者停藥。目前病情穩(wěn)定的慢阻肺治療，以吸入劑為主，主要是支氣管擴張劑和激素類抗炎吸入劑。如有的患者想，噻托嗅銨吸入粉霧劑能不能由原來的1天1吸改成2天1吸，等到秋冬季天氣轉(zhuǎn)涼后，再改回1天1吸。這種做法可取嗎？首先，慢阻肺病患者需明確一點，慢阻肺是一種慢性氣道性疾病，跟高血壓、糖尿病一樣，一旦確診，需持久監(jiān)控治療。對于慢阻肺病患者來說，用藥的增減不是由季節(jié)的變化來決定的，而是跟以下三個指標密切相關(guān)：1、癥狀的變化：可以根據(jù)下面兩個量表來評判自己的癥狀情況。mMRC為單一評價呼吸困難嚴重程度的量表，分數(shù)越高，呼吸困難癥狀越重。CAT評分為綜合癥狀評分，分值范圍0~40分，10分以上為癥狀多。0~10分：輕微影響；11~20分：中等影響；21~30分：嚴重影響；31~40分：非常嚴重影響；2、急性加重的風險：一年內(nèi)如果出現(xiàn)過急性加重的現(xiàn)象≥2次，或因急性加重而住院一次即可評價為高風險。3、肺功能檢查：評估嚴重程度、氣道反應(yīng)等情況。綜上所述，慢阻肺病患者不能根據(jù)自我癥狀感覺或者季節(jié)變化的利好程度，來自行增減藥物，而是應(yīng)該在專業(yè)醫(yī)生指導下長期、規(guī)范地用藥治療。一般慢阻肺病患者初診后，建議規(guī)律服藥1個月后復診1次，如果復診時病情控制比較穩(wěn)定，則3個月后再復診1次，同時做一次肺功能檢查，如果病情依然比較穩(wěn)定，則繼續(xù)規(guī)律用藥，1年后再復診1次，做一次肺功能或胸部CT檢查。如果患者在期間出現(xiàn)病情變化，則根據(jù)病情的嚴重程度決定隨時復診。

慢阻肺作為四大慢病之一，和高血壓、糖尿病一樣，需要長期服藥。長期服藥的過程中，慢阻肺患者往往面臨以下兩個困擾：問題一：俗話說“是藥三分毒”，在這就給很多患者帶來擔憂：很多藥物都經(jīng)肝腎代謝，長期吸入性藥物，是否會造成肝腎功能損傷？答：?慢阻肺患者的吸入性藥物主要是β2受體激動劑(如沙丁胺醇)、糖皮質(zhì)激素和抗膽堿藥物以氣霧或干粉的方式進入呼吸道，起到預(yù)防和治療的效果。與口服藥物相比劑量小，且直接作用于氣道局部，它即不經(jīng)肝腎代謝，也不及胃腸道，極大的避免了對消化系統(tǒng)、肝腎功能的損害。?但是有一點要特別注意，在使用吸入制劑時，如果缺乏一個步驟，還是會引起一些其它的癥狀。這就是吸入藥物后必須漱口。短效抗膽堿藥(SAMA)最常用的是異丙托溴銨、長效抗膽堿藥(LAMA)比較常用的是噻托溴銨，在吸入后如果不漱口的話，藥物會殘留在口腔和咽喉部，會引起口干和聲音嘶啞。而吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）則會引起念珠菌感染和口腔潰瘍。另外，部分患者在噴完藥物后雖然做到了漱口，但他會把漱口水咽下去，這種做法也是錯誤的，也同樣會讓殘留的藥物進入皮膚黏膜，流入血液中，造成抵抗力下降、肌肉萎縮等癥狀。?問題2:?吸入性藥物想要達到效果，在吸入時對患者手口的協(xié)調(diào)性、吸入的力度等都有要求，有何解決辦法？答：氣霧劑臨床上主要是沙丁胺醇，這個是短效的β2受體激動劑，干粉劑的基本都是長效制劑。二者吸入后藥物在氣道的沉積率不同，氣霧劑理論上更容易沉積，但是對患者手口協(xié)調(diào)性要求比較高。干粉劑對手口協(xié)調(diào)性要求沒那么高，但是對患者吸入時的吸氣流速有要求，得用力才能吸得進去。

提高心肺功能以下是行之有效，被廣泛應(yīng)用的提高心肺功能的方法。?1、爬樓梯：行上下樓運動，每天2-3次。?2、深蹲：原地做蹲下起立運動?3、深呼吸：放松（可坐位、直立位），經(jīng)鼻腔深吸一口氣，再經(jīng)口將氣體緩慢呼出，吸與呼時間之比為1∶2或1∶3。?4、縮唇呼吸：以鼻吸氣、縮唇做吹口哨樣緩慢呼氣呼氣，即在呼氣時，收腹、胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀。吸氣與呼氣時間比為1∶2或1∶3。?5、腹式呼吸：放松，將一手放于前胸一手放于腹部，做深呼氣，用手掌感覺腹部內(nèi)陷，然后用鼻吸氣，吸氣時盡量挺腹，讓腹部凸起，可感受胸廓抬起不明顯，呼吸盡量用鼻不用口。?6、仰臥也可以做：兩腿屈膝，一手放在胸部，一手放在腹部，吸氣時腹壁隆起，呼氣時腹壁收縮。用鼻吸氣，用嘴口哨式呼氣?7、咳嗽：可坐位，深吸一大口氣，然后短暫的屏氣（2秒左右），此時關(guān)閉聲門，增強氣道中的壓力，腹部用力快速收縮腹肌做咳嗽動作，將氣流沖出。?以上方法，1、2為全身性呼吸功能鍛煉，可選1種鍛煉。3、4可躺在床上鍛煉，也可選1種。5、6為術(shù)后胸部疼痛，可使用腹式呼吸減輕疼痛，保障通氣，應(yīng)勤加練習。?

對于慢性阻塞性肺疾病的患友,日常生活中還要注意什么呢，大致有以下幾個方面：1、最主要的戒煙，被動吸煙也要注意；2、在霧霾天氣，盡量減少外出，在流感季節(jié)，也要減少公眾場合的出入，以免感染流感而加重病情；3、注意家居環(huán)境，首先家居環(huán)境的溫度要恒定，不能過冷、過熱。其次要注意環(huán)境濕度，不能過于干燥，可以平時勤拖拖地，灑點水，養(yǎng)養(yǎng)花等，或者使用加濕器；4、飲食方面，飲食營養(yǎng)要均衡，不能暴飲暴食，建議多吃一些百合、梨、芹菜等潤肺、止咳、止燥的食物，不建議吃過于油膩的食物和過于辛辣的食物，否則會導致痰液增加，刺激氣道，對患者病情不利；5、注意室內(nèi)衛(wèi)生的清潔，定期打掃衛(wèi)生，可以在陽光充足的情況下勤曬被褥，不要拍打被褥，有一部分病人對灰塵和塵螨敏感，會誘發(fā)患者氣短、咳嗽；6、患者要保持良好的心態(tài)，調(diào)暢情志，因為有一部分患者得了病以后時間比較久，他覺得他的體力、體能都不如過去，會導致患者焦慮、抑郁。這些都對病情不利，所以建議患者聽聽音樂，多跟人溝通，提高對疾病的認知程度，做好心理上的防護；7、要跟醫(yī)護人員建立長期的合作伙伴關(guān)系，醫(yī)生會預(yù)約病人定期復診。在復診的過程中，醫(yī)生會重新評估患者的病情，指導他的用藥，對于醫(yī)生給患者長期建議的藥物，患者不能擅自減量和擅自停藥。?

慢阻肺，全稱慢性阻塞性肺疾病，英文簡稱：COPD。主要的癥狀包括：特征性癥狀：慢性和進行性呼吸困難，患者經(jīng)常將其呼吸困難描述為呼吸費力，胸部沉重感等。首發(fā)癥狀：通常是慢性咳嗽，最初是間歇性的，逐漸進展為持續(xù)性咳嗽?？忍担和ǔ？壬倭刻狄?，感染時咳膿痰。呈間歇性的，具有周期性的爆發(fā)性和散在緩解期。胸悶：癥狀每天變化較大。其他：疲勞、消瘦和厭食等。最主要的特點是肺功能檢查提示通氣功能下降，并且是阻塞性的通氣功能下降，從而導致缺氧，全身各個器官缺氧，引起呼吸衰竭、肺心病、心力衰竭等。具體來說，有神經(jīng)系統(tǒng)缺氧引起頭痛，甚至神志不清；心臟缺氧則引起心律失常；腎臟缺氧則腎功能下降；消化系統(tǒng)缺氧則引起消化不良，甚至胃潰瘍、消化道出血等。慢阻肺患者出院后，怎么辦？1.心態(tài)：積極樂觀面對生活慢阻肺的常見合并癥之一：焦慮和抑郁！積極樂觀的心態(tài)很重要。焦慮和悲觀情緒可能會造成人體植物神經(jīng)紊亂，從而影響內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，并導致人體免疫力下降。樂觀的情緒有利于疾病康復。2018年4月10日，由北京中日友好醫(yī)院王辰院士團隊完成的大規(guī)模人群研究“中國成人肺部健康研究”首項成果發(fā)表于國際權(quán)威雜志《柳葉刀》上，研究結(jié)果顯示，我國慢阻肺患者已經(jīng)超約1億人，成為僅次于高血壓、糖尿病的中國第三大常見慢性病。中國慢阻肺患病率：20歲以上為8.6%；40歲以上高達13.7％；60歲以上人群患病率已超過27％；60歲以上的吸煙者患病率超過40%。2.戒煙慢阻肺的危險因素常見的有：吸煙、空氣污染、呼吸道感染、免疫功能紊亂、氣候等。吸煙是第一元兇。吸煙會引起慢阻肺，也會加重慢阻肺。戒煙，防止二手煙。3.吃好慢阻肺經(jīng)常出現(xiàn)體重降低的現(xiàn)象。國外有研究發(fā)現(xiàn)，大約60%的患者有不同程度的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可能導致肺功能下降，影響康復時間，可能會延長下次病情加重的住院天數(shù)。高蛋白、高脂肪、低碳水化合物！高蛋白：雞蛋、牛奶、肉類等等。高脂肪：各種油脂、肥肉等等，但是必須結(jié)合自身情況，血脂高的則盡量少吃。低碳水化合物：碳水化合物可能轉(zhuǎn)換成二氧化碳，對慢阻肺不利，需要吃，但是不能多吃。比如汽水飲料等。理想體重（公斤）：身高（厘米）-105（最終單位：公斤）。比如：身高170cm的人，理想體重就是65公斤。補充維生素！適當喝水，水分不足，痰液容易粘稠，排除困難，阻塞氣道。但是，心衰的患者不能多喝水，不能吃咸菜等腌制品，腌制品鹽巴太多，對心臟病不好。4.吸氧慢阻肺的根本問題就是：缺氧！慢阻肺所帶來的全部嚴重后果，都是缺氧引起的。假如不缺氧，慢阻肺的存在就沒有意義了，干脆叫慢支炎得了！改善缺氧是慢阻肺治療的終極目標！但是，并不是所有的患者，都需要吸氧。需要吸氧的患者1.血氧分壓（PaO2）≤55mmHg或血氧飽和度（SaO2）≤88%；2.PaO2在55～60mmHg之間或SaO2為89%，并具備以下條件之一：肺動脈高壓、右心衰竭、繼發(fā)性紅細胞增多（紅細胞比積＞55%）。符合以上兩條中任何一條者均可進行長期家庭氧療。氧療時間：每天＞15小時。氧療方法：一般采用鼻導管，流量1~2升/分鐘。氧療目標：氧飽和度在90%以上，氧分壓在60mmHg以上。5.預(yù)防呼吸道感染一旦呼吸道感染，慢阻肺就很容易急性加重，常常需要住院治療。預(yù)防感染很重要。冬季注意保暖，或天氣變化注意加衣，防止感冒。流感疫苗、肺炎球菌疫苗、細菌溶解物、卡介苗多糖核酸等，對防止反復感染可能有益。6.鍛煉身體生命在于運動！長期臥床容易引發(fā)靜脈血栓形成，甚至引起肺栓塞。鍛煉身體，增強體質(zhì)，提高機體免疫力。走路是最好的方式，每天至少早晚各走15分鐘。可以計算每天6分鐘步行距離，這個是國際上統(tǒng)一的判斷指標，6分鐘步行距離減少，則可能提示病情有加重的可能性。運動量要根據(jù)情況，量力而行，不能強行運動。7.肺康復治療廣泛地說，呼吸生理治療、肌肉鍛煉、營養(yǎng)支持、精神治療與教育，都屬于肺康復治療。呼吸功能鍛煉方法：腹式呼吸法、縮唇呼氣法、呼吸體操。8.規(guī)范用藥每個患者的病情不一樣，根據(jù)醫(yī)生的出院醫(yī)囑，規(guī)范用藥。化痰藥一般沒有什么特別的副作用，可以長期口服，比如羧甲司坦，乙酰半胱氨酸等。支氣管擴張劑，比如沙丁胺醇，氣難喘的時候，可以臨時用一下。長效支氣管擴張劑，比如噻托溴銨，有條件的患者，可考慮長期使用。沙美特羅氟替卡松、布地奈德福莫特羅等，根據(jù)病情需要，長期吸入治療，注意，吸完之后，一定要漱口。9.門診隨訪門診隨訪很重要！1.所有藥物都有副作用，院外長期服用可能出現(xiàn)副作用。不來門診隨訪，發(fā)生副作用了患者可能不知道，醫(yī)生也沒法了解情況。病情穩(wěn)定，建議3個月左右門診隨訪一次。2.病情變化，醫(yī)生需要調(diào)整治療，不來門診隨訪，則難以及時調(diào)整治療。3.慢阻肺急性加重會損傷肺功能，嚴重的可能危及生命，應(yīng)該盡早門診復診。出現(xiàn)發(fā)熱、咳膿痰、胸痛、呼吸困難加重、咯血、雙下肢疼痛、雙下肢水腫或原有水腫加重、睡眠多及反應(yīng)能力下降等等，都需要來門診。