上海新華醫(yī)院神經(jīng)外科 腰骶神經(jīng)中心編譯原文：Incomplete cauda equina syndrome secondary to haemorrhage within a Tarlov cyst作者：Joseph R Yates, Conor S Jones, Oliver M Stokes, Michael HuttonExeter Spine Unit, Royal Devon and Exeter Hospital, exeter, Devon, UK （英國(guó)，德文郡）編譯：沈霖 楊敏 審校：鄭學(xué)勝骶管囊腫是一種良性的腦脊液病變，發(fā)生于脊髓神經(jīng)的神經(jīng)根鞘內(nèi)。雖然大多數(shù)骶管囊腫患者并無(wú)癥狀，但有一小部分骶管囊腫有壓迫脊神經(jīng)根和/或馬尾神經(jīng)的可能。馬尾綜合征描述了一系列的體征和癥狀，這些癥狀通常是由于脊髓末端的神經(jīng)根受壓引起的。一般情況下，壓迫性病變是一個(gè)巨大的椎間盤(pán)突出，椎管正常結(jié)構(gòu)被破壞。然而，較小的椎間盤(pán)也會(huì)引起馬尾綜合征癥狀，部分原因是神經(jīng)根炎。膀胱功能異常是馬尾綜合征的一個(gè)標(biāo)志性特征，其程度可將其分為兩個(gè)臨床類(lèi)型。尿潴留性馬尾綜合征的特點(diǎn)是不明顯的膀胱麻痹，導(dǎo)致無(wú)痛尿路尿潴留并最終外溢性尿失禁。相反，不完全性馬尾綜合征患者盡管存在排尿感覺(jué)改變、排尿欲望喪失和/或尿流不暢，但仍能維持膀胱正常功能排尿功能。馬尾綜合征是一種脊柱外科急癥，延遲減壓通常會(huì)導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)后遺癥。據(jù)我們所知，頸椎內(nèi)有癥狀的神經(jīng)周?chē)夷[的自發(fā)消退已經(jīng)被描述過(guò)，這是第一個(gè)報(bào)告自發(fā)解決由出血引起的骶骨神經(jīng)周?chē)夷[。一位61歲男性因急性腰背痛及雙側(cè)神經(jīng)根病到急診科就診。在初步評(píng)估后，病人予止痛藥物對(duì)癥治療的情況下出院，并轉(zhuǎn)診至神經(jīng)外科門(mén)診部。在轉(zhuǎn)診和會(huì)診之間的3周內(nèi)，患者出現(xiàn)了尿潴留癥狀，并且排尿流感覺(jué)出現(xiàn)異常。到神經(jīng)外科門(mén)診會(huì)診時(shí)，病人的癥狀有所改善，疼痛減輕，膀胱癥狀完全消失。因此，決定繼續(xù)保守治療。神經(jīng)外科會(huì)診后進(jìn)行核磁共振掃描，顯示骶管內(nèi)的骶神經(jīng)根出現(xiàn)神經(jīng)根周?chē)哪夷[（圖1和圖2）。其中最大的1.9厘米，導(dǎo)致馬尾輕度壓迫。囊腫內(nèi)還含有一個(gè)提示近期病變內(nèi)出血的液平。隨訪8年，患者癥狀逐步緩解。專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)：鄭學(xué)勝主任醫(yī)師指出，近幾十年來(lái)，隨著MRI掃描的普及，骶管囊腫已成為一種相對(duì)容易發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)的疾病。發(fā)病率被認(rèn)為約為4%-5%，其中只有13%-20%是有癥狀的。本例患者中，MRI顯示有出血進(jìn)入其中一個(gè)囊腫，導(dǎo)致鄰近骶神經(jīng)根受壓和炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致不完全性馬尾綜合征的臨床特征。而囊腫內(nèi)部出血導(dǎo)致腦脊液的靜水壓升高，同時(shí)囊腫的擴(kuò)大壓迫神經(jīng)根使患者產(chǎn)生腰骶部疼痛及排尿功能障礙。本例患者癥狀能自行緩解是少見(jiàn)的，而且是比較幸運(yùn)的。對(duì)于出現(xiàn)馬尾綜合征的骶管囊腫的患者，更應(yīng)該積極盡早手術(shù)治療以求盡早改善患者的排尿排便功能障礙，避免對(duì)排尿排便功能造成長(zhǎng)期的影響。目前對(duì)于骶管囊腫引起的馬尾神經(jīng)綜合征的最佳治療尚無(wú)共識(shí)。臨床研究表明，使用顯微外科技術(shù)治療骶管囊腫能取得較好的療效。不過(guò)患者年齡越大，術(shù)前影像學(xué)上囊腫數(shù)量越多，術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，相對(duì)預(yù)后越差。此外，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸術(shù)提供了一種微創(chuàng)技術(shù)，也被國(guó)內(nèi)外許多同行用于有癥狀的骶管囊腫的治療。然而，實(shí)際研究報(bào)告的結(jié)果不理想，也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)了經(jīng)皮穿刺術(shù)后使得有癥狀的骶管囊腫的癥狀進(jìn)一步加重，并認(rèn)為這可能是由于穿刺引起囊腫壁出血所致。然而實(shí)際臨床上，鑒于骶管囊腫的形成機(jī)制（如下圖所示），經(jīng)皮穿刺抽吸沒(méi)有真正解決骶管囊腫漏口的問(wèn)題，故囊腫穿刺抽吸術(shù)長(zhǎng)期緩解率并不高，且極其容易復(fù)發(fā)，僅考慮作為診斷性的治療方案，并不推薦作為首選治療方案。

馬尾神經(jīng)受損，肛門(mén)會(huì)陰部及下肢出現(xiàn)異感、燒灼樣痛，重者可發(fā)生大小便障礙，給患者帶來(lái)極大的不便。馬尾神經(jīng)損傷后比其他周?chē)窠?jīng)恢復(fù)更慢，其原因主要是馬尾神經(jīng)血供比較少。 我們團(tuán)隊(duì)近一年來(lái)，收治5例馬尾神經(jīng)受損癥狀患者，經(jīng)高壓氧配合針刺中藥治療后，收效頗顯。 高壓氧治療馬尾神經(jīng)受損原理有很多，如：極大提高受損神經(jīng)周?chē)M織氧供，促進(jìn)受損的周?chē)窠?jīng)的再生與修復(fù)；減輕神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞水腫，防止膠質(zhì)和結(jié)締組織纖維化。

提到腰椎間盤(pán)突出癥這個(gè)常見(jiàn)病，許多人都覺(jué)得就是小毛病，無(wú)非就是疼痛期十分痛苦，腰疼、腿疼……而且大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)臥床休息、藥物、理療、佩戴腰圍制動(dòng)、牽引等正規(guī)的保守治療癥狀都可得到緩解。因此，雖然疾病纏身，許多患者仍然沒(méi)有重視起來(lái)，癥狀緩解后也不注意日常護(hù)腰，或者根本不治療放任其發(fā)展。 而今天，我們要講的馬尾神經(jīng)綜合征，是腰椎間盤(pán)突出癥患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。雖然保守治療可以解決大部分腰椎間盤(pán)突出癥患者的問(wèn)題，但是當(dāng)患者病情發(fā)展到這個(gè)階段時(shí)，就需要手術(shù)才能解決問(wèn)題！壓迫到馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征有這么嚴(yán)重?　　 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的"馬尾神經(jīng)綜合征"涵蓋了從輕微的馬尾神經(jīng)刺激癥狀到災(zāi)難性的神經(jīng)和植物神經(jīng)損害。早期癥狀比較輕微，可一旦發(fā)生就會(huì)有多種癥狀同時(shí)出現(xiàn)，患者往往因?yàn)榫驮\和診斷時(shí)間延誤而大大影響了治療效果，致殘率非常高！　　 在所有腰椎間盤(pán)突出癥的患者當(dāng)中，馬尾神經(jīng)綜合征發(fā)病率為 0.07% 到 0.12%，雖然發(fā)病率不高，但危害極大!主要影響患者的大小便功能、性功能及會(huì)陰部的感覺(jué)功能，常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)有雙下肢及會(huì)陰部麻木和感覺(jué)減弱或消失、排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁。腰椎間盤(pán)突出癥為什么會(huì)引起馬尾神經(jīng)綜合征?　　 馬尾神經(jīng)的解剖位置非常特殊，是脊髓和周?chē)窠?jīng)的橋梁。正常的脊髓位于脊柱椎管內(nèi)，由于脊髓比脊柱短，脊髓的末端一般位于第二節(jié)腰椎水平（腰椎共有5節(jié)）。脊髓末端就接著馬尾神經(jīng)，因?yàn)樾螤铑?lèi)似馬尾，故稱(chēng)馬尾神經(jīng)。這時(shí)候，大家可以想想第二節(jié)腰椎以下的腰椎間盤(pán)發(fā)生突出的后果。 可能會(huì)要下面幾種結(jié)果： 　　●輕度的腰椎間盤(pán)突出不會(huì)對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，多表現(xiàn)為腰痛。 　　●側(cè)方的腰椎間盤(pán)突出會(huì)首先壓迫腰椎的神經(jīng)根，表現(xiàn)為患側(cè)的下肢放射性疼痛、麻木。 　　●中央型的腰椎間盤(pán)突出（尤其是嚴(yán)重的椎間盤(pán)突出或脫出）導(dǎo)致椎管?chē)?yán)重狹窄時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征! 　　這種情況，要怎么辦?　　警惕起來(lái)，早發(fā)現(xiàn)，早治療！這時(shí)候時(shí)間就很重要了！馬尾神經(jīng)綜合征的癥狀往往迅速發(fā)生，早期表現(xiàn)為會(huì)陰部麻木、雙下肢放電樣痛，但在晚期可表現(xiàn)為疼痛緩解，此時(shí)醫(yī)患雙方如果沒(méi)有提高警惕、采取及時(shí)的手術(shù)治療，療效往往不佳。 　　在出現(xiàn)大小便功能障礙、無(wú)痛時(shí)，提示神經(jīng)功能已經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害，此時(shí)如果在超過(guò)72小時(shí)后再接受手術(shù)治療

提到腰椎間盤(pán)突出癥這個(gè)常見(jiàn)病，許多人都覺(jué)得就是小毛病，無(wú)非就是疼痛期十分痛苦，腰疼、腿疼……而且大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)臥床休息、藥物、理療、佩戴腰圍制動(dòng)、牽引等正規(guī)的保守治療癥狀都可得到緩解。因此，雖然疾病纏身，許多患者仍然沒(méi)有重視起來(lái)，癥狀緩解后也不注意日常護(hù)腰，或者根本不治療放任其發(fā)展。而今天，我們要講的馬尾神經(jīng)綜合征，是腰椎間盤(pán)突出癥患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。雖然保守治療可以解決大部分腰椎間盤(pán)突出癥患者的問(wèn)題，但是當(dāng)患者病情發(fā)展到這個(gè)階段時(shí)，就需要手術(shù)才能解決問(wèn)題!壓迫到馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征有這么嚴(yán)重? 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科李維新教授解釋?zhuān)簢?guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道的"馬尾神經(jīng)綜合征"涵蓋了從輕微的馬尾神經(jīng)刺激癥狀到災(zāi)難性的神經(jīng)和植物神經(jīng)損害。早期癥狀比較輕微，可一旦發(fā)生就會(huì)有多種癥狀同時(shí)出現(xiàn)，患者往往因?yàn)榫驮\和診斷時(shí)間延誤而大大影響了治療效果，致殘率非常高。 在所有腰椎間盤(pán)突出癥的患者當(dāng)中，馬尾神經(jīng)綜合征發(fā)病率為 0.07% 到 0.12%，雖然發(fā)病率不高，但危害極大!主要影響患者的大小便功能、性功能及會(huì)陰部的感覺(jué)功能，常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)有雙下肢及會(huì)陰部麻木和感覺(jué)減弱或消失、排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁。腰椎間盤(pán)突出癥為什么會(huì)引起馬尾神經(jīng)綜合征? 馬尾神經(jīng)的解剖位置非常特殊，是脊髓和周?chē)窠?jīng)的橋梁。正常的脊髓位于脊柱椎管內(nèi)，由于脊髓比脊柱短，脊髓的末端一般位于第二節(jié)腰椎水平(腰椎共有5節(jié))。脊髓末端就接著馬尾神經(jīng)，因?yàn)樾螤铑?lèi)似馬尾，故稱(chēng)馬尾神經(jīng)。這時(shí)候，大家可以想想第二節(jié)腰椎以下的腰椎間盤(pán)發(fā)生突出的后果?？赡軙?huì)要下面幾種結(jié)果： 輕度的腰椎間盤(pán)突出不會(huì)對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，多表現(xiàn)為腰痛。 側(cè)方的腰椎間盤(pán)突出會(huì)首先壓迫腰椎的神經(jīng)根，表現(xiàn)為患側(cè)的下肢放射性疼痛、麻木。 中央型的腰椎間盤(pán)突出(尤其是嚴(yán)重的椎間盤(pán)突出或脫出)導(dǎo)致椎管?chē)?yán)重狹窄時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)馬尾綜合征!這種情況，要怎么辦? 警惕起來(lái)，早發(fā)現(xiàn)，早治療!這時(shí)候時(shí)間就很重要了!馬尾神經(jīng)綜合征的癥狀往往迅速發(fā)生，早期表現(xiàn)為會(huì)陰部麻木、雙下肢放電樣痛，但在晚期可表現(xiàn)為疼痛緩解，此時(shí)醫(yī)患雙方如果沒(méi)有提高警惕、采取及時(shí)的手術(shù)治療，療效往往不佳。 在出現(xiàn)大小便功能障礙、無(wú)痛時(shí)，提示神經(jīng)功能已經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害，此時(shí)如果在超過(guò)72小時(shí)后再接受手術(shù)治療，往往神經(jīng)功能不能恢復(fù)或恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。對(duì)于男性來(lái)說(shuō)，性功能障礙也許是一種難以啟齒而災(zāi)難性的后果。 因此，英國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)和脊柱外科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦的指南為：對(duì)于明確的馬尾神經(jīng)綜合征患者，不論白天黑夜，均應(yīng)采取急診減壓手術(shù)治療。 所以對(duì)于懷疑有馬尾神經(jīng)綜合征的腰椎間盤(pán)突出癥的患者，唯一可靠的方法是進(jìn)行腰椎MRI 檢查，一旦確診，應(yīng)該立即采取急診減壓手術(shù)治療，解除對(duì)馬尾神經(jīng)的壓迫，盡可能挽救馬尾神經(jīng)功能。一旦神經(jīng)損害，會(huì)導(dǎo)致無(wú)法挽回的后果，出現(xiàn)大小便失禁或者陽(yáng)痿，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量!

64歲男性，腰疼多年，抬腳不能4天入院，入院查體：左腳抬腳不能，肌力 0級(jí)。完善檢查，診斷重度腰椎管狹窄癥并神經(jīng)癱，優(yōu)先安排手術(shù)（微創(chuàng)椎間孔鏡下手術(shù)），術(shù)中見(jiàn)神經(jīng)壓迫嚴(yán)重，充分減壓，術(shù)后第一天病人腳會(huì)抬了，腰、腿也不痛了，我們工作中遇到很多病人因?yàn)閷?duì)此不了解，沒(méi)有及時(shí)就醫(yī)，留下終生遺憾！在此鄭重提醒： 1 腰椎間盤(pán)突出、椎管狹窄一旦出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙（肌力下降），盡早手術(shù)治療，手術(shù)越早效果越好。 2如果出現(xiàn)大小便困難，或不能控制，可能是馬尾綜合征，屬于骨科急診手術(shù)，越早效果越好！ 嚴(yán)重腰椎管狹窄 術(shù)中透視 術(shù)中 術(shù)中鏡下見(jiàn)椎間盤(pán)突出，神經(jīng)壓迫嚴(yán)重 充分減壓后神經(jīng)自由波動(dòng) 術(shù)中取出的壓迫神經(jīng)的椎間盤(pán)、增生黃韌帶 術(shù)后第一天腳能抬了，一點(diǎn)不疼了

目前，腰椎間盤(pán)突出癥患者逐年升高，越來(lái)越多的人受到腰椎間盤(pán)突出癥的困擾。腰椎間盤(pán)突出癥很多見(jiàn)，但很多人對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)并不準(zhǔn)確。 在許多人的理解中，腰椎間盤(pán)突出癥多數(shù)時(shí)候只是小毛病。腰椎間盤(pán)突出癥常見(jiàn)的臨床癥狀包括腰痛、腿痛、腿麻和跛行等，因?yàn)樵摷膊“l(fā)病初期其癥狀往往不明顯，且病情進(jìn)展緩慢，大部分患者經(jīng)過(guò)臥床休息、藥物、理療、佩戴腰圍制動(dòng)、牽引等正規(guī)的保守治療癥狀可得到緩解。因此，很多患者對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)僅僅停留在保守治療階段。雖然保守治療可以解決大部分腰椎間盤(pán)突出癥患者的問(wèn)題但是當(dāng)患者病情發(fā)展到相應(yīng)的階段時(shí)，可能只有手術(shù)才能解決問(wèn)題。就比如今天我們要提到的馬尾神經(jīng)綜合征。 先來(lái)了解下馬尾神經(jīng)在哪? 正常的脊髓位于脊柱椎管內(nèi)，由于脊髓比脊柱短，脊髓的末端一般位于 L2 水平(L 代表腰椎的意思，數(shù)字代表第幾節(jié)腰椎)。馬尾神經(jīng)是指脊髓末端的腰骶神經(jīng)根，因?yàn)樾螤铑?lèi)似馬尾，故稱(chēng)馬尾神經(jīng)。腰椎間盤(pán)突出引起的馬尾神經(jīng)綜合征 輕度的腰椎間盤(pán)突出不會(huì)對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，多表現(xiàn)為腰痛。側(cè)方的腰椎間盤(pán)突出會(huì)首先壓迫腰椎的神經(jīng)根，表現(xiàn)為患側(cè)的下肢放射性疼痛、麻木。中央型的腰椎間盤(pán)突出(尤其是嚴(yán)重的椎間盤(pán)突出或脫出)導(dǎo)致椎管?chē)?yán)重狹窄時(shí)，會(huì)出現(xiàn)馬尾綜合征。 當(dāng)椎管內(nèi)的馬尾神經(jīng)受壓時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一系列神經(jīng)損害的癥狀。表現(xiàn)為感覺(jué)障礙和括約肌功能障礙。感覺(jué)障礙表現(xiàn)為雙下肢及會(huì)陰部麻木、感覺(jué)減弱或消失;括約肌功能障礙表現(xiàn)為排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁。腰椎間盤(pán)突出癥患者出現(xiàn)“馬尾神經(jīng)綜合征”，怎么辦? 對(duì)于懷疑有馬尾綜合征的腰椎間盤(pán)突出癥患者，應(yīng)盡快行腰椎 MRI 檢查。一旦確診，應(yīng)該立即采取急診減壓手術(shù)治療，解除對(duì)馬尾神經(jīng)的壓迫，盡可能挽救馬尾神經(jīng)功能。一旦神經(jīng)損害，會(huì)導(dǎo)致無(wú)法挽回的后果，出現(xiàn)大小便失禁或者陽(yáng)痿，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 馬尾綜合征的手術(shù)方式主要是椎管切開(kāi)減壓，去除脫出的髓核組織，解除其對(duì)馬尾神經(jīng)的壓迫。 馬尾綜合征的手術(shù)治療為急診手術(shù)，切勿延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。 如果椎間盤(pán)脫出較多，導(dǎo)致腰椎間隙高度下降或腰椎不穩(wěn)，可聯(lián)合椎弓根固定和脊柱融合。

馬尾綜合征是一個(gè)癥狀群，包括：下腰痛、單側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛、下肢肌肉無(wú)力、感覺(jué)異常、膀胱直腸功能障礙以及鞍區(qū)麻木。馬尾綜合征是由于馬尾神經(jīng)根受到急性或慢性壓迫所致。常見(jiàn)原因有：大的中央型腰椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、硬膜外血腫、脊柱腫瘤、骨折。此綜合征可以造成永久的運(yùn)動(dòng)功能障礙以及二便失禁。因此，此征一經(jīng)確診，應(yīng)做為外科急癥處理，若不及時(shí)行手術(shù)減壓可能導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)損害。本文系孫宇慶醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。