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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?腰痛是生活中的常見病癥，想必大家并不陌生，這往往是腰椎間盤突出所致，但腰椎間盤突出的并發(fā)癥您了解嗎？大小便失禁、下肢不完全癱瘓、性功能障礙，看看都覺得可怕。這些并發(fā)癥雖然發(fā)生概率較小，但仍然可能發(fā)生在每個腰椎間盤突出的男人身上！今天就來了解一下這“罪魁禍首”——馬尾綜合征！??馬尾指的是馬尾神經(jīng)。馬尾神經(jīng)，是負責支配盆腔臟器（包括膀胱、腸道和生殖器官）以及下肢的感覺和運動的神經(jīng)，因形似馬尾而得名，它由腰骶尾段的10對脊神經(jīng)根（L2-L5、S1-S5及尾節(jié)）組成。?一．什么是馬尾綜合征馬尾神經(jīng)綜合征（CaudaEquinaSyndrome，CES）是指由于多種先天或后天的原因（包括腰椎間盤突出、腫瘤、感染、椎管狹窄等）引起腰骶椎椎管狹窄，導致的馬尾受到壓迫，引起的一系列相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。若治療不及時，可能會導致患者的馬尾神經(jīng)功能受損，嚴重影響患者生活質(zhì)量。?二．馬尾綜合征的病因???1、外傷一般指的是急性外傷，比如我們常見的車禍、碾壓、撞擊等。?2、疾病常見的能引起馬尾綜合征的疾病較多，比如椎管腫瘤、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄。椎間盤突出從破裂的椎間盤中漏出的膠狀物質(zhì)，可壓迫、或刺激馬尾神經(jīng)。脊椎骨老化，會形成骨刺，可擠壓馬尾神經(jīng)。在椎管狹窄患者中，椎間盤也往往有萎縮變薄，從而椎間隙變小，也會擠壓脊神經(jīng)。?3、先天性畸形兒童的先天性椎管發(fā)育異常等。?4、手術(shù)手術(shù)中，若患者病情復雜或醫(yī)者操作不當(比如局部組織黏連、術(shù)中牽拉過度、手術(shù)器械壓迫等)，可能會導致馬尾神經(jīng)損傷。?5、炎癥炎癥可能導致馬尾神經(jīng)出現(xiàn)水腫粘連，從而引起馬尾綜合征。不同類型的感染、或炎癥，可損害、或刺激馬尾神經(jīng)。?6、出血腰骶部血腫壓迫可能直接影響馬尾神經(jīng)功能。?如果出現(xiàn)馬尾綜合征的癥狀，則應(yīng)立即就診，這是一種急癥。入院后，可能需要MRI檢查，能顯示出脊髓和附近組織的詳細圖像。??三．馬尾綜合征的類型??根據(jù)發(fā)病過程可以將馬尾綜合征分為如下三種類型。?I型：急性發(fā)病，突然發(fā)生馬尾損傷；?II型：亞急性發(fā)病，在腰腿痛基礎(chǔ)上數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)生馬尾損傷；?III型：慢性發(fā)病，病史長，多伴有腰椎管狹窄癥狀，馬尾損傷不完全，癥狀反復。?四．馬尾綜合征的分期?根據(jù)疾病的嚴重程度和臨床特點，可以分為以下四期。?臨床前期：球海綿體、坐骨海綿體反射異常；?臨床早期：鞍區(qū)感覺障礙，雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛；?臨床中期：鞍區(qū)感覺障礙進一步加重，二便功能紊亂，下肢無力，性功能減退；?臨床晚期：雙下肢癱瘓，鞍區(qū)感覺及性功能缺失，二便障礙。?五．馬尾綜合征的臨床表現(xiàn)??1.排尿異常馬尾神經(jīng)掌控膀胱的傳導支配能力，所以當馬尾神經(jīng)受到影響時，病人通常會出現(xiàn)小便功能的異常。這種異常的產(chǎn)生就是因為馬尾神經(jīng)在損傷后，對會陰區(qū)附近放射感覺異常，有麻木感，知覺減弱或喪失等。而當會陰區(qū)出現(xiàn)這些感覺感知異常后，是無法對膀胱產(chǎn)生直接支配控制能力，亦或者支配控制能力不完全；可導致膀胱肌肉功能障礙出現(xiàn)排尿無力、尿潴留。我們?nèi)梭w膀胱內(nèi)、外側(cè)均有一層環(huán)形肌肉，這種肌肉叫做括約肌，主要常見于泌尿道附近。括約肌的作用主要是用于收縮與舒張對身體生理功能起到維持正常運轉(zhuǎn)的效果，對人體有著至關(guān)重要的作用。而當括約肌無法正常功能運轉(zhuǎn)時，小便自然是會出現(xiàn)一系列功能障礙問題，例如無法控制尿道及時關(guān)閉張力或不能控制尿流排出。?要想括約肌能夠正常的運轉(zhuǎn)，馬尾神經(jīng)的傳導是必不可少的，馬尾神經(jīng)對待膀胱的支配必須要在括約肌的能力下才能夠正常運作。?如果用大白話來理解更容易的話，可以模擬電風扇轉(zhuǎn)動的過程。把馬尾神經(jīng)比作電源電線，括約肌比作電路板，排尿功能運轉(zhuǎn)比作電風扇正常運轉(zhuǎn)。要想電風扇正常運轉(zhuǎn)的話電力的傳導是必不可少的，而當電源信號無法傳遞到電路板中時，那么電扇自然是無法轉(zhuǎn)動的；而電線中的銅絲如果受到斷裂或損傷時，電扇也是無法運轉(zhuǎn)的；如果電線絲是受到擠壓但沒有斷，那么電扇雖然有可能繼續(xù)轉(zhuǎn)動，但是轉(zhuǎn)動的速度也是較為緩慢的。這也可以理解為馬尾神經(jīng)如果是不完全損傷的情況下，一些病人小便雖然可以排解，但是相對困難的原因。?2.腰骶部位疼痛神經(jīng)受壓導致腰骶部疼痛或坐骨神經(jīng)痛(腰部、臀部疼痛，可出現(xiàn)向下肢的放射痛)，在咳嗽、打噴嚏及體位改變時，癥狀加重。?3.下肢感覺障礙由于神經(jīng)受壓，導致患者的會陰部（胯下）出現(xiàn)麻木，感覺不靈敏。?4.下肢運動障礙由于神經(jīng)受到壓迫，下肢運動也會受到影響，患者出現(xiàn)雙下肢無力、軟癱。?5.排便異常同樣，由于神經(jīng)受損，患者的肛門括約肌功能障礙，不能控制大便，出現(xiàn)大便失禁。?6.性功能障礙部分患者會出現(xiàn)性功能減退或消失、勃起功能障礙，也就是常說的陽痿。??六．出現(xiàn)排尿異常；應(yīng)該做哪些檢查？?首先是詳細的病史采集和體格檢查。從病史中獲得的信息和排尿日記是下尿路評估的基礎(chǔ)，排尿日記記錄每次排尿的時間和量、尿失禁和尿急發(fā)作的情況。?體格檢查重點包括肛周感覺，肛門自主收縮和球海綿體反射的保留情況，其中球海綿體反射對預(yù)測馬尾綜合征患者膀胱功能的恢復具有重要參考價值。?其次是無創(chuàng)尿流測定和超聲檢查，無創(chuàng)尿流測定是對排尿功能的非侵入性評估方法，可反映下尿路的總體功能情況，包括最大尿流率，尿流時間及尿量，超聲檢查可評估膀胱不完全排空的程度、膀胱頸開放情況和上尿路功能。?如果存在尿流異常，有殘余尿，需要進一步進行侵入性的尿流動力學檢查，尿動力學測試評估逼尿肌和膀胱出口功能，并給出有關(guān)逼尿肌壓力的基本信息，從而確定上尿路損傷的風險。?腰椎間盤疾病患者常見的異常尿動力學表現(xiàn)為：逼尿肌收縮減弱、尿潴留和膀胱感覺減退。感覺減退的低順應(yīng)性膀胱和逼尿肌過度活躍很少出現(xiàn)。??七．出現(xiàn)排尿異常；應(yīng)該如何進行泌尿管理和康復訓練？???目前，對于神經(jīng)源性逼尿肌收縮減弱或無收縮尚無有效的增強逼尿肌收縮的藥物，故此類排尿障礙首選間歇性清潔導尿來排空膀胱。?當膀胱殘余尿量超過膀胱容量的三分之一，或超過100毫升，或由于儲尿期逼尿肌壓力高而有損傷上尿路風險時，必須采取間歇性清潔導尿。?清潔導尿的頻率取決于殘余尿量、逼尿肌壓力和液體攝入量，通常建議每天進行4至6次清潔導尿，每次的最大排出量400-500毫升。?如果存在器質(zhì)性的膀胱出口梗阻，如尿道狹窄，通常需要手術(shù)干預(yù)；對于尿道括約肌過度緊張或不能充分舒張，建議采用局部肉毒毒素注射治療。?對于尿動力學安全穩(wěn)定且可控制反射性排尿的患者，可采取保守方法排空膀胱。?觸發(fā)性的膀胱排空方法是通過觸發(fā)點促進膀胱反射性收縮達到排空膀胱的目的，觸發(fā)操作包括叩擊恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖，刺激肛門等。?無創(chuàng)性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，如電刺激和磁刺激，可通過調(diào)控骶神經(jīng)根或骶髓，促進馬尾損傷恢復，協(xié)調(diào)平衡膀胱和尿道括約肌功能。?在微創(chuàng)技術(shù)方面，陰部神經(jīng)阻滯術(shù)和尿道外括約肌肉毒毒素注射術(shù)可有效降低膀胱出口阻力，改善排尿。?八．如何預(yù)防馬尾神經(jīng)損傷？1.避免過于肥胖??由于神經(jīng)承受的壓力較小，如果腰肌和腰椎間盤不能承受壓力，只會使情況惡化甚至加速馬尾神經(jīng)損傷的壓迫。?所以一定要適當控制體重，比如孕婦、腰椎間盤突出患者、長時間彎腰導致腰肌勞損的人，或者老年人退行性變等，這些都足以使馬尾受到嚴重壓迫。?2.改善不良姿勢?人在完成各種工作時，需要不斷變換各種姿勢，包括坐、站、躺以及各種難以避免的非生理姿勢。這就要求脊柱和椎間盤要隨時承受各種外界壓力。?如果超過了它的承受能力，或者一時適應(yīng)不了外力的傳遞，就可能遭受創(chuàng)傷或累積損傷。比如提重物時的姿勢很重要，不良的姿勢往往會誘發(fā)這種疾病的發(fā)生。??無論什么姿勢，從長遠來看都可以決定腰椎的未來發(fā)展。因此，無論我們是坐著、站著、開車等。?我們需要盡可能的減少自己的腰部壓力，保持平衡的體位，避免一些腰部扭傷或者加重腰椎間盤突出。3.補充鈣腰椎間盤突出甚至馬尾神經(jīng)損傷的患者，鈣攝入不足。鈣是骨骼的主要成分，要充分攝取。生長期就不用說了，成年后骨代謝還會繼續(xù)。?此外，鈣還有安神止痛的作用。含鈣量高的食物有:魚、牛奶、酸奶、芝麻、深綠色蔬菜、海藻。富含維生素B的食物:粗米、精米、大豆、花生、芝麻和深綠色蔬菜。4.適當?shù)捏w育鍛煉?適當?shù)捏w育鍛煉也是必不可少的。患者可以做一些醫(yī)療體操、太極拳或者健身氣功，增強體質(zhì)，提高免疫功能，對馬尾損傷的預(yù)防有很大的幫助。??2023年11月15日
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廖博副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 骨科 腰椎間盤突出壓迫到馬尾神經(jīng)一定會出現(xiàn)大小便問題嗎？一般情況下來講，腰椎間盤突出呢，我們顧名思義，它是在腰椎這個區(qū)域發(fā)生了椎間盤的突出，那么腰椎椎管里面走形的是什么呢？二三以下的走形的都是馬尾，那么馬尾神經(jīng)的壓迫呢，如果說是壓迫比較重，它就會導致出現(xiàn)一些典型的安曲的感覺異常，包括大小便的一些問題，更甚至說一些性功能障礙。所以呢，針對馬尾綜合征，典型的來講的話，肯定是要出現(xiàn)安曲的癥狀，以及加上大小便的問題，但是也不是說所有的這個馬尾綜合征的話，表現(xiàn)出來的癥狀都是非常的典型的，我們要結(jié)合每一個病人的具體的情況，比如說他在馬尾的位置出現(xiàn)了很巨大的一個壓迫，那么在這個平面以下，所有的肌力和感覺都是下降的，那我們就可以把它稱其為馬尾綜合征。2021年06月22日1179
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王文主任醫(yī)師 北京市中關(guān)村醫(yī)院 脊柱微創(chuàng)介入治療中心 有腰椎疾病的朋友。 請你注意啦。 當你出現(xiàn)腰痛，下肢無力走路，波形大小便失禁，性功能障礙的時候。 可能是馬尾綜合征。 找上你了，那么我們先說他怎么什么原因造成的。 第一，脊柱的外傷，脊柱外傷出現(xiàn)嗎，出現(xiàn)血腫硬膜外血腫壓迫馬尾啊，可以造成馬尾綜合癥，另外一個退變性。 椎管狹窄。 巨大型的椎間盤突出可以壓迫馬尾，引起馬尾綜合征，那么另外一種就是注意管制的腫瘤壓迫馬尾，引起馬尾綜合征。 那么得了馬尾綜合征。 怎么治療。 關(guān)注我。 關(guān)注脊柱健康下一期我會告訴。2020年04月16日1191
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李維新主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 提到腰椎間盤突出癥這個常見病，許多人都覺得就是小毛病，無非就是疼痛期十分痛苦，腰疼、腿疼……而且大多數(shù)患者經(jīng)過臥床休息、藥物、理療、佩戴腰圍制動、牽引等正規(guī)的保守治療癥狀都可得到緩解。因此，雖然疾病纏身，許多患者仍然沒有重視起來，癥狀緩解后也不注意日常護腰，或者根本不治療放任其發(fā)展。而今天，我們要講的馬尾神經(jīng)綜合征，是腰椎間盤突出癥患者較為嚴重的并發(fā)癥。雖然保守治療可以解決大部分腰椎間盤突出癥患者的問題，但是當患者病情發(fā)展到這個階段時，就需要手術(shù)才能解決問題!壓迫到馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征有這么嚴重? 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院神經(jīng)外科李維新教授解釋：國內(nèi)外的文獻報道的"馬尾神經(jīng)綜合征"涵蓋了從輕微的馬尾神經(jīng)刺激癥狀到災(zāi)難性的神經(jīng)和植物神經(jīng)損害。早期癥狀比較輕微，可一旦發(fā)生就會有多種癥狀同時出現(xiàn)，患者往往因為就診和診斷時間延誤而大大影響了治療效果，致殘率非常高。 在所有腰椎間盤突出癥的患者當中，馬尾神經(jīng)綜合征發(fā)病率為 0.07% 到 0.12%，雖然發(fā)病率不高，但危害極大!主要影響患者的大小便功能、性功能及會陰部的感覺功能，常見癥狀表現(xiàn)有雙下肢及會陰部麻木和感覺減弱或消失、排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁。腰椎間盤突出癥為什么會引起馬尾神經(jīng)綜合征? 馬尾神經(jīng)的解剖位置非常特殊，是脊髓和周圍神經(jīng)的橋梁。正常的脊髓位于脊柱椎管內(nèi)，由于脊髓比脊柱短，脊髓的末端一般位于第二節(jié)腰椎水平(腰椎共有5節(jié))。脊髓末端就接著馬尾神經(jīng)，因為形狀類似馬尾，故稱馬尾神經(jīng)。這時候，大家可以想想第二節(jié)腰椎以下的腰椎間盤發(fā)生突出的后果?？赡軙旅鎺追N結(jié)果： 輕度的腰椎間盤突出不會對神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，多表現(xiàn)為腰痛。 側(cè)方的腰椎間盤突出會首先壓迫腰椎的神經(jīng)根，表現(xiàn)為患側(cè)的下肢放射性疼痛、麻木。 中央型的腰椎間盤突出(尤其是嚴重的椎間盤突出或脫出)導致椎管嚴重狹窄時，就會出現(xiàn)馬尾綜合征!這種情況，要怎么辦? 警惕起來，早發(fā)現(xiàn)，早治療!這時候時間就很重要了!馬尾神經(jīng)綜合征的癥狀往往迅速發(fā)生，早期表現(xiàn)為會陰部麻木、雙下肢放電樣痛，但在晚期可表現(xiàn)為疼痛緩解，此時醫(yī)患雙方如果沒有提高警惕、采取及時的手術(shù)治療，療效往往不佳。 在出現(xiàn)大小便功能障礙、無痛時，提示神經(jīng)功能已經(jīng)嚴重損害，此時如果在超過72小時后再接受手術(shù)治療，往往神經(jīng)功能不能恢復或恢復時間延長。對于男性來說，性功能障礙也許是一種難以啟齒而災(zāi)難性的后果。 因此，英國神經(jīng)外科醫(yī)生協(xié)會和脊柱外科醫(yī)師協(xié)會推薦的指南為：對于明確的馬尾神經(jīng)綜合征患者，不論白天黑夜，均應(yīng)采取急診減壓手術(shù)治療。 所以對于懷疑有馬尾神經(jīng)綜合征的腰椎間盤突出癥的患者，唯一可靠的方法是進行腰椎MRI 檢查，一旦確診，應(yīng)該立即采取急診減壓手術(shù)治療，解除對馬尾神經(jīng)的壓迫，盡可能挽救馬尾神經(jīng)功能。一旦神經(jīng)損害，會導致無法挽回的后果，出現(xiàn)大小便失禁或者陽痿，嚴重影響患者的生活質(zhì)量!2020年04月09日2525
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