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2020年04月01日
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郭玲副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 腎內(nèi)科 腎病的患者對腎病綜合征應(yīng)該不陌生。這是一類具有相同臨床表現(xiàn)的綜合征。具體表現(xiàn)是大量蛋白尿，低白蛋白血癥，高脂血癥和不同程度的水腫?；颊咄驗榻诔霈F(xiàn)的水腫而就診。 因為這是一個綜合征，因此包含了很多疾病，總的來說可以分為原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征。繼發(fā)的包括我們常說的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，糖尿病性腎病以及乙型肝炎相關(guān)性腎病等等。原發(fā)的腎病綜合征也分好幾種，其中成年人最常見的類型就是膜性腎病。 我們?yōu)槭裁匆涯I病綜合征細(xì)分為各種病理類型？這是因為不同的類型治療方案不同，預(yù)后也不同。 膜性腎病的發(fā)病機(jī)制是什么？ 其實科學(xué)家們一直在研究這個問題，至今沒有完全明晰。簡單地說，我們的腎臟的一個重要功能是過濾機(jī)體多余水份，電解質(zhì)和代謝廢物。這個過濾主要通過腎小球的濾過膜來實現(xiàn)。膜性腎病主要發(fā)病機(jī)制就是免疫損傷了腎小球的濾過膜結(jié)構(gòu)之一足細(xì)胞，因此機(jī)體的蛋白質(zhì)漏到尿液中從而出現(xiàn)蛋白尿等一系列的病理生理改變。 膜性腎病的臨床表現(xiàn) 本病起病和發(fā)展都比較緩慢。大多數(shù)膜性腎病表現(xiàn)為腎病綜合征。蛋白尿的范圍從少量到大量不等?？梢杂酗@微鏡下血尿。大量尿蛋白患者存在高膽固醇血癥。一般不合并高血壓。血肌酐水平發(fā)病時也通常不高。 腎穿做不做？ 過去，需要通過腎活檢才能確診MN，最近出現(xiàn)了特異性的抗PLA2R抗體，很多醫(yī)生會選擇首先查血清抗體，然而，抗體檢測為陰性時并不能排除原發(fā)性MN，因為有20%的患者在因腎病綜合征就診時血清學(xué)檢測結(jié)果為陰性。因此可以有選擇的做腎穿刺活檢術(shù)。 膜性腎病怎么治？ 非免疫抑制劑治療—適用于幾乎所有的原發(fā)膜性腎病。ACEI或ARB減少蛋白尿；在單純使用ACEI/ARB治療觀察是否能自然緩解時，可考慮應(yīng)用雷公藤制劑（昆仙膠囊）；血脂異常的處理—他汀類降膽固醇；高凝狀態(tài)的處理—從肝素到具有活血化淤作用的中藥； 免疫抑制劑治療 低風(fēng)險：6個月的觀察期內(nèi)腎功能正常且24小時尿蛋白低于4克，不推薦免疫抑制劑治療。 中等風(fēng)險：6個月的觀察期內(nèi)腎功能正常或接近正常且24小時尿蛋白4-8克，細(xì)胞毒療法（環(huán)磷酰胺）加糖皮質(zhì)激素；鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素和他克莫司）；在應(yīng)用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或他克莫司治療效果不好，或只達(dá)到部分緩解，可考慮加用雷公藤制劑（昆仙膠囊）；利妥昔單抗。 疾病進(jìn)展高風(fēng)險：盡管使用了足量的非免疫抑制治療，仍然持續(xù)3個月尿蛋白大于8克和或腎功能低于正常。細(xì)胞毒療法（環(huán)磷酰胺口服）加糖皮質(zhì)激素；鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素）；在應(yīng)用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或他克莫司治療效果不好，或只達(dá)到部分緩解，同樣可考慮加用雷公藤制劑（昆仙膠囊）；利妥昔單抗。 復(fù)發(fā)患者：可以重復(fù)原治療方案，也可更換方案，也可以聯(lián)合雷公藤制劑（昆仙膠囊）注意權(quán)衡藥物不良反應(yīng)。 難治性疾?。簩τ诃h(huán)磷酰胺和以鈣調(diào)磷酸酶抑制劑為基礎(chǔ)的方案治療均失敗的腎功能穩(wěn)定的中等風(fēng)險或高風(fēng)險患者，最佳治療方法尚不明確。可以嘗試?yán)孜魡慰埂? 膜性腎病預(yù)后如何？ MN的病程通常是自行或經(jīng)治療后完全緩解或部分緩解，或者發(fā)生持續(xù)性腎病綜合征伴或不伴向終末期腎病的緩慢進(jìn)展。重度蛋白尿持續(xù)至少3月，起病時腎功已減退，以及在蛋白尿評估期間腎功下降的患者預(yù)后不良。2020年03月07日5423
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陳鋮主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 通常需要查血尿常規(guī)，和上一次檢查異常的指標(biāo)。 以水腫，蛋白尿起病的患者，或者診斷為腎炎的患者，需要提前留好24小時尿。不需要加入防腐劑。通常1-3月復(fù)查一次。 泌尿系感染的患者，在痊愈一周后，最好復(fù)查尿培養(yǎng)。 慢性腎臟病，腎功能不全的患者1-2月復(fù)查腎功能，電解質(zhì)，血常規(guī)和尿常規(guī)。 病理診斷膜性腎病口服他克莫司需要監(jiān)測藥物濃度的患者，需要一個月查一次藥物濃度。 最需要注意的是，有些病人口服羥苯磺酸鈣，這種藥物是一種還原劑，會造成機(jī)器監(jiān)測值偏低，在復(fù)查前至少停藥3-5天。 復(fù)查前，最好空腹，頭一天清淡飲食，不熬夜。2019年09月24日3847
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趙文景主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腎病科 糖尿病腎病作為糖尿病的主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率也呈逐年增長趨勢。當(dāng)出現(xiàn)微量白蛋白尿時，往往代表患者的腎功能開始受損。 然而，出現(xiàn)蛋白尿的糖尿病患者，超過1/3存在非糖尿病腎臟疾病改變，可能獨立或合并糖尿病腎臟疾病。糖尿病腎臟疾病的致病機(jī)制與非糖尿病不同，一般認(rèn)為糖尿病腎臟疾病難以逆轉(zhuǎn)，但很多非糖尿病腎臟疾病是可以治療，甚至可以緩解，因此，鑒別診斷對臨床治療和預(yù)后至關(guān)重要。 糖尿病合并非糖尿病腎臟疾?。╪on-diabetic renal disease，NDRD），不同國家和地區(qū)的單中心研究數(shù)據(jù)表明，DKD腎活檢患者中NDRD的發(fā)生率可占3%-82.9%。近年我國特發(fā)性膜性腎?。↖diopathic membranous nephropathy ，IMN）發(fā)病率的逐漸增加，在最近十年內(nèi)IMN正以每年13%的速度在快速增長。研究發(fā)現(xiàn) IMN 在 NDRD 中的檢出率也逐漸增加，并成為 NDRD 中常見的病理類型，發(fā)病率可占 NDRD 病理類型的 26.2%-51.4%。 2 型糖尿病患者表現(xiàn)為腎病綜合征、糖尿病病程≤5 年或無糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡>55 歲、eGFR>60 ml·min/(1.73 m2)是懷疑 IMN 而非DN 的有力指征。 DM 合并 IMN 患者常合并大量蛋白尿。蛋白尿是非糖尿病 CKD 患者唯一與腎小球濾過率下降相關(guān)的因素，且是非糖尿病的 CKD 以及糖尿病腎病預(yù)后的獨立預(yù)測指標(biāo)。因此對于 DM+IMN 患者也應(yīng)當(dāng)重視蛋白尿的治療及腎功能的保護(hù)。但由于糖尿病患者存在血糖高的問題，且合并感染、心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險明顯高于非糖尿病人群，因而臨床醫(yī)生對治療方案的選擇多有顧慮。尤其對于DM合并IMN中高危組的患者，其治療上，往往不能使用激素治療。此時往往可以通過中醫(yī)藥治療，使IMN獲得緩解。 中醫(yī)藥治療特發(fā)性膜性腎病，往往療效較好，尤其是對于存在激素或免疫抑制劑禁忌癥的患者，通過中西醫(yī)結(jié)合治療，往往可以不用激素、免疫抑制劑而緩解病情。 趙文景主任作為全國名老中醫(yī)張炳厚教授的學(xué)術(shù)繼承人，在繼承姚正平教授、張炳厚教授兩位治腎名家的學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，根據(jù)膜性腎病的疾病特點，提出“通補(bǔ)消水腫，祛濕防復(fù)發(fā)，澀補(bǔ)降蛋白”的治療法則，熟練運用藤類藥“以藤達(dá)絡(luò)”、“藤藥祛風(fēng)”，諸子“澀精固腎”，諸皮“利水消腫”，鹿角、附子“辛潤溫陽”，熟地、龜板“滋陰壯水”，使陰陽和合，邪退病愈。 總之，遇到糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿，需綜合考慮患者糖尿病情況、靶器官受損情況，尿檢特點及臨床表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)與糖尿病腎臟疾病一般病情發(fā)展規(guī)律不符合，且患者情況允許時，完善PLA2R抗體檢查，有必要時行腎臟病理檢査后制定進(jìn)一步治療方案，對患者疾病轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。2019年06月26日2246
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 什么是膜性腎病膜性腎病啊，它是一個病理診斷的一個術(shù)語，我們單不能單純依靠他這個這個的表現(xiàn)啊，比如這個大麻將啊啊，這個低蛋白血癥啊，浮腫啊，來診斷這個膜性腎病，哎哎，這個膜性腎病，一般靠這個腎活檢啊，在啊做病理病理下證實啊是由這個攝像球基底膜蒸喉這一類的疾病啊，我們稱為這個模型生命。 啊，尤其這個沒有生病的原因，哎，有很多啊，比如說這個呃原發(fā)性的腎病綜合征，或者這個慢球是慢性的攝影就是嚴(yán)啊，一部分的話呢，也可以表現(xiàn)出這個膜性腎病，另外還有一些這個激發(fā)性的是要求疾病啊，比如說這個乙肝病毒啊，引起這個膜性腎病，還有一些這個呃腫瘤啊，并發(fā)這個膜性腎病啊等等。2019年06月14日1170
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膜性腎病相關(guān)科普號
魏日胞醫(yī)生的科普號
魏日胞 主任醫(yī)師
中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心
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河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院
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