精液檢查是評(píng)價(jià)男性生育能力最常用的方法。山東省立醫(yī)院男科醫(yī)師敬告：合格地采集精液標(biāo)本，才能保證該檢查的準(zhǔn)確性。1.禁欲時(shí)間一般建議禁欲2-7天，是指距離最近一次排精（如性生活排精、手淫排精、遺精），已超過(guò)48小時(shí)，但尚在7天內(nèi)，此時(shí)就診檢查精液是最準(zhǔn)確的。如果需要復(fù)查精液，建議與前次禁欲時(shí)間相同。禁欲時(shí)間太短，可能精液量減少；禁欲時(shí)間太長(zhǎng)，可能導(dǎo)致精子活力下降。有時(shí)禁欲時(shí)間需要遵照醫(yī)囑而調(diào)整。2.標(biāo)本的完整性每次取精，需要收集全部精液。如果精液未收集完整，一定告知醫(yī)生，必要時(shí)需要復(fù)查精液。3.取精方式最常用的是手淫取精，這樣可以最完整地收集精液標(biāo)本。如果手淫取精困難，請(qǐng)咨詢男科醫(yī)生。取精地點(diǎn)：院內(nèi)取精室。為保證檢測(cè)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，無(wú)特殊情況，不建議院外取精。4.提前凍精若男方存在如下情況，可考慮提前冷凍一份精液，以備后續(xù)使用：取精困難，難以保證進(jìn)行輔助生殖當(dāng)天順利取精。精液檢查結(jié)果不穩(wěn)定。預(yù)估進(jìn)行輔助生殖當(dāng)天，男方可能因出差、當(dāng)兵等原因無(wú)法及時(shí)來(lái)院的。其他情況，請(qǐng)遵醫(yī)囑。凍精需要提前預(yù)約，具體咨詢門(mén)診醫(yī)生。5.空腹與否是否空腹，不影響精液檢查結(jié)果。如果可能做其他血液檢查，建議您空腹就診。6.建議取精就診時(shí)間冬季（10月1日-5月1日）上午8:00-10:00下午13:30-15:00夏季（5月1日-10月1日）上午8:00-10:00下午14:00-15:307.領(lǐng)取精液報(bào)告的時(shí)間精液常規(guī)分析報(bào)告、精子形態(tài)分析報(bào)告，當(dāng)天可取。精液的其他分析報(bào)告（如精子DNA碎片率、精漿生化等），需詢問(wèn)門(mén)診醫(yī)生。8.其他精液檢查前建議近期不要吸煙、酗酒、熬夜等。近期如有發(fā)熱（＞38.5℃），請(qǐng)告知門(mén)診醫(yī)生。男方常用檢查要求1．需上午空腹的檢查：肝功腎功血糖。2．需禁欲48小時(shí)-7天的檢查：①精液常規(guī)+精子形態(tài)學(xué)：每日上午10:00前，下午15:30前就診。②精子頂體酶活性：僅限每周五上午10:00前就診。③精漿生化、精子DNA碎片率：檢查時(shí)間請(qǐng)咨詢門(mén)診醫(yī)生。3．無(wú)嚴(yán)格要求的檢查：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、傳染?。ㄒ腋?、丙肝、梅毒、艾滋?。?、血型、尿常規(guī)、抗精子抗體。注：有部分檢查可在微信公眾號(hào)山東省立醫(yī)院-診療體檢-報(bào)告查詢，查詢檢查結(jié)果。但是血型、支原體+衣原體+淋球菌檢測(cè)無(wú)法通過(guò)公眾號(hào)查詢，請(qǐng)您到表中指定打印機(jī)打印。精液質(zhì)量分析、外周血染色體核型分析等也無(wú)法通過(guò)公眾號(hào)查詢，請(qǐng)您來(lái)院領(lǐng)取紙質(zhì)報(bào)告。一、定義《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》(第5版)將精液中前向運(yùn)動(dòng)的精子比例低于參考值下限(32%)的病癥定義為弱精子癥。弱精子癥是導(dǎo)致男性不育的常見(jiàn)原因，其病因復(fù)雜多樣，診斷和治療中有不少問(wèn)題尚待明確和探討。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)組織男性生殖領(lǐng)域?qū)＜?，以循證醫(yī)學(xué)資料為依據(jù)，參考國(guó)內(nèi)外研究最新進(jìn)展，結(jié)合專家的診療經(jīng)驗(yàn)向大家介紹２０２３年２月第３２卷第２期《生殖醫(yī)學(xué)雜志》的《弱精子癥病因及臨床診療專家共識(shí)》。不孕不育是影響夫婦雙方和家庭的全球性健康問(wèn)題，大約有15%的夫婦受到不育癥的困擾。其中，約30%的不孕不育系因男性因素造成，而不孕不育夫婦中有50%的男性存在生殖指標(biāo)異常。弱精子癥是導(dǎo)致男性不育的常見(jiàn)原因，其病因復(fù)雜多樣，診斷和治療中有不少問(wèn)題尚待明確和探討。精液中精子的運(yùn)動(dòng)可以分為快速前向運(yùn)動(dòng)(a級(jí)精子）、緩慢前向運(yùn)動(dòng)(b級(jí)精子）和非前向運(yùn)動(dòng)(c級(jí)精子）。不同時(shí)期世界衛(wèi)生組織精液檢驗(yàn)手冊(cè)對(duì)弱精子癥的定義有所不同?！妒澜缧l(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》（第5版）不再區(qū)分a級(jí)和b級(jí)精子，統(tǒng)稱為前向運(yùn)動(dòng)精子，并將精液中前向運(yùn)動(dòng)的精子比例低于參考值下限(32%)的病癥定義為弱精子癥。第5版手冊(cè)同時(shí)給出了精子總活力（即前向運(yùn)動(dòng)和非前向運(yùn)動(dòng)精子總和）的參考值為40%；有的學(xué)者則將精子總活力小于40%的情況也定義為弱精子癥。但是，考慮到在自然情況下，真正能夠使女方受孕的是前向運(yùn)動(dòng)精子，因此，即使精子總活力正常，如果前向運(yùn)動(dòng)精子比例低于32%，仍須考慮診斷為弱精子癥；相反，如果前向運(yùn)動(dòng)精子達(dá)到32%，但總活力達(dá)不到40%時(shí)，雖然可以診斷為弱精子癥，但其實(shí)際臨床意義有限，更多的可能是用于療效觀察或判定存活精子。在從事研究或閱讀文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)該首先明確該項(xiàng)研究或文獻(xiàn)中弱精子癥的定義，以免混淆。統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于臨床分類、處理及預(yù)后判斷。臨床上，弱精子癥患者常合并有精子數(shù)量的減少（精子總數(shù)少于39×106)和畸形精子的增加（正常形態(tài)精子占比<4%)，這種情況下，應(yīng)分別診斷為少弱精子癥、弱畸精子癥或少弱畸精子癥，其內(nèi)容不在本共識(shí)討論范圍內(nèi)。前向運(yùn)動(dòng)精子百分率是一項(xiàng)重要的精子質(zhì)量參數(shù)，對(duì)男性自然妊娠和輔助生殖助孕結(jié)局具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。專家共識(shí)1：弱精子癥定義所指的精子活力有兩種：前向運(yùn)動(dòng)精子百分率和精子總活力，但以前一種情形為多見(jiàn)。無(wú)論是臨床實(shí)踐還是研究結(jié)果發(fā)表，弱精子癥定義的內(nèi)涵要清晰明確。二、流行病學(xué)特征一般男性人群中弱精子癥的患病率尚不清楚。男性不育或不孕不育夫婦中男性弱精子癥的流行病學(xué)研究結(jié)果報(bào)道存在差異，患病率從10%至50%不等。專家共識(shí)2：弱精子癥是男性不育常見(jiàn)的病因，患病率高，患者人數(shù)多，應(yīng)該引起醫(yī)學(xué)界的高度重視，在健康管理和臨床診治上給予積極應(yīng)對(duì)。三、病因／高危因素及發(fā)病機(jī)制弱精子癥是由單獨(dú)一種或多種原因聯(lián)合作用而導(dǎo)致的一種臨床表現(xiàn)。引起弱精子癥的病因眾多，歸納起來(lái)可分為先天性和獲得性兩大類。（一）先天性異常1.精子尾部異常精子運(yùn)動(dòng)是由精子尾部驅(qū)動(dòng)的，精子尾部鞭毛結(jié)構(gòu)和功能正常是精子運(yùn)動(dòng)的必要條件，尾部結(jié)構(gòu)包括其超微結(jié)構(gòu)的改變可以導(dǎo)致弱精子癥。專家共識(shí)3：對(duì)存在精子發(fā)育異常的患者推薦接受全外顯子測(cè)序，尋找相應(yīng)致病基因；對(duì)于有意向選擇卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)獲得子代的患者，在接受此項(xiàng)技術(shù)前要充分做好遺傳咨詢，充分告知其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并建議選擇做胚胎移植前診斷和酌情考慮產(chǎn)前胎兒篩查。2.膜離子通道蛋白改變精子細(xì)胞質(zhì)膜上的離子通道控制著精子膜勢(shì)能，調(diào)控精子細(xì)胞內(nèi)H+、Ca2+等的濃度，對(duì)于精子活動(dòng)是至關(guān)重要的。專家共識(shí)4：以改善膜離子通道功能為靶向的弱精子癥藥物治療（包括中藥方劑）在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示一定的療效，但總體處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，尚需要積累臨床資料，目前不建議臨床常規(guī)使用。3.線粒體基因及功能異常線粒體作為細(xì)胞器是精子運(yùn)動(dòng)的供能中心，其結(jié)構(gòu)的完整性和功能狀態(tài)直接影響精子的運(yùn)動(dòng)能力。專家共識(shí)5：檢測(cè)精子線粒體功能可能有助于查找弱精子癥的病因或解釋發(fā)病機(jī)制，但其臨床有效性尚待證實(shí)。（二）獲得性病因1.生殖道感染男性生殖道感染會(huì)影響精子質(zhì)量，有可能造成ROS升高、精子細(xì)胞膜損傷，進(jìn)而影響精子活力。感染部位主要包括附睪、前列腺、精囊；有時(shí)，感染可以累及睪丸，導(dǎo)致睪丸生精功能受損及精子活力減弱。(1)附睪炎：急性附睪炎表現(xiàn)為附睪腫脹、疼痛，陰囊紅腫、皮溫升高，有時(shí)可伴有睪丸炎，引起睪丸腫脹，嚴(yán)重者可有全身膿毒血癥。但臨床上慢性附睪炎更常見(jiàn)，可由急性附睪炎治療不徹底轉(zhuǎn)變而來(lái)，但更多的慢性附睪炎起病過(guò)程癥狀不明顯。體格檢查可有附睪及／或睪丸觸痛、附睪頭部或尾部硬結(jié)等。慢性炎癥損傷可能導(dǎo)致附睪分泌功能下降，導(dǎo)致精子成熟及獲能障礙，繼而導(dǎo)致弱精子癥的發(fā)生。病情可僅表現(xiàn)為弱精子癥，也可表現(xiàn)為免疫性不育，少數(shù)情況下甚至可引起梗阻性無(wú)精子癥。(2)精囊炎：精囊是一對(duì)高度迂曲的盲管狀腺體，由卷曲的管道及其分支構(gòu)成，位于前列腺的后上方，介于膀胱與直腸之間。精囊液約占精液量的70%左右，含有果糖及各類蛋白質(zhì)等，為運(yùn)送和儲(chǔ)存精子提供載體和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)?；季已讜r(shí)，精囊內(nèi)壁炎癥充血、血管破裂，可以表現(xiàn)為血精、射精痛等，長(zhǎng)期炎癥還會(huì)導(dǎo)致精囊結(jié)石的形成。精囊炎癥可以導(dǎo)致精囊分泌功能受損、精漿成分比例改變、pH值變化等，精液常規(guī)分析可表現(xiàn)為精液量少、精液不液化、精子活力弱等；精漿生化分析中可能出現(xiàn)果糖水平下降、彈性蛋白酶升高。(3)前列腺炎：前列腺炎是非常常見(jiàn)的男性泌尿生殖道疾病，平均發(fā)病率為8.2%。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)將前列腺炎分為以下4型：Ⅰ型為急性細(xì)菌性前列腺炎(ABP),Ⅱ型慢性細(xì)菌性前列腺炎(CBP),Ⅲ型慢性非細(xì)菌性前列腺炎／慢性盆腔疼痛綜合征(CP/CPPS)，以及Ⅳ型無(wú)癥狀炎癥性前列腺炎(AIP)。其中CP/CPPS是最常見(jiàn)的一種，表現(xiàn)為至少3個(gè)月的慢性骨盆疼痛癥狀，無(wú)泌尿道細(xì)菌感染，但會(huì)存在泌尿系統(tǒng)癥狀或性功能障礙。前列腺液是精液的重要組成部分，約占精液量的20%，對(duì)于精液的pH值、精液的液化有著重要作用。前列腺炎可以由于精漿中致病微生物的增加影響精子質(zhì)量，導(dǎo)致弱精子癥。長(zhǎng)期的慢性前列腺炎還可以導(dǎo)致前列腺小管的堵塞、前列腺分泌功能異常、精漿成分及pH值改變等。例如，精漿鋅具有抗菌和抗氧化作用，能維持精子染色質(zhì)完整性，并參與一些重要蛋白的構(gòu)成，前列腺炎則可降低精漿鋅水平。同時(shí)，前列腺炎可導(dǎo)致氧化應(yīng)激增加、炎癥因子增加以及精子自身抗體升高，進(jìn)一步造成弱精子癥。炎癥還有可能引起精液不液化或黏稠度高，影響精子的運(yùn)動(dòng)能力而導(dǎo)致不育。生殖道感染的病原微生物可以是病毒、支原體/衣原體、細(xì)菌甚至是原蟲(chóng)。不同人群、不同感染部位對(duì)病原微生物的易感性不同。例如引起附睪炎的病原微生物在青年人多為性傳播疾病引起，如淋球菌(NG)、沙眼衣原體(CT)或生殖支原體(MG)等；而在35歲以上成年人發(fā)生大腸桿菌感染較為多見(jiàn)。能夠?qū)е氯蹙影Y等男性不育的病毒較多，例如HPV感染可使精子活力下降；同樣，原蟲(chóng)如陰道毛滴蟲(chóng)和弓形蟲(chóng)等引起的感染也可以導(dǎo)致精子活動(dòng)減弱。專家共識(shí)6：生殖道感染可以通過(guò)病原微生物的直接作用或通過(guò)炎癥反應(yīng)因子和過(guò)氧化物的過(guò)量產(chǎn)生損傷精子膜等細(xì)胞結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致精子運(yùn)動(dòng)障礙，是弱精子癥的重要病因。2.精索靜脈曲張精索靜脈曲張(varicocele)是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，可造成睪丸疼痛以及睪丸功能下降。精索靜脈曲張是弱精子癥的常見(jiàn)原因，精索靜脈曲張合并不育男性患者中弱精子癥可達(dá)17.9%。精索靜脈曲張既可以造成精子活力下降，也可以影響精子發(fā)生，導(dǎo)致男性不育。其機(jī)理可能是由于曲張靜脈的血液滯留使睪丸溫度增加，有害代謝物堆積，微循環(huán)障礙致?tīng)I(yíng)養(yǎng)供應(yīng)缺乏和氧分壓降低、能量生成不足和內(nèi)分泌功能障礙等。精索靜脈曲張患者精液中氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，可直接或間接影響非生精細(xì)胞以及曲細(xì)精管基底膜，引起細(xì)胞凋亡。氧化與抗氧化失衡還可以導(dǎo)致精子膜脂肪酸的氧化，影響精子的活動(dòng)力。專家共識(shí)7：精索靜脈曲張可以造成睪丸局部微環(huán)境的改變和氧化應(yīng)激反應(yīng)水平過(guò)高而損傷精子膜的結(jié)構(gòu)和功能，影響精子活力，是弱精子癥的常見(jiàn)原因。3.內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌激素除了對(duì)精子的發(fā)生和成熟有作用外，還可能影響精子的運(yùn)動(dòng)能力。研究顯示，高泌乳素血癥與弱精子癥相關(guān)，但溴隱亭治療高泌乳素血癥對(duì)弱精子癥改善的效果并不明顯。血清促性腺激素(LH、FSH)和性激素（睪酮、雌二醇）水平與精子活力無(wú)明顯關(guān)系，但精漿中睪酮低值或睪酮／雌二醇比值低與弱精子癥有關(guān)。同樣，特發(fā)性弱精子癥患者中，精子活力與精漿中瘦素水平呈負(fù)相關(guān)。甲狀腺素與精子活力有關(guān)，甲亢患者的精子活力明顯低于甲狀腺功能正常的對(duì)照組，而且，甲亢經(jīng)治療后，大多數(shù)病例精子活力可以恢復(fù)正常。4.不良生活習(xí)慣(1)吸煙：煙草中含有的大量尼古丁、重金屬、致癌物等，可隨吸煙過(guò)程進(jìn)入人體血液循環(huán)中，影響睪丸功能。雖然偶有爭(zhēng)議，但大量研究證實(shí)吸煙可以影響精子活力。例如，一項(xiàng)包括5865名男性的系統(tǒng)評(píng)述和薈萃分析顯示，吸煙與精子數(shù)量和活動(dòng)力減弱有關(guān)；而且，精液質(zhì)量的惡化在中重度吸煙者中更為明顯。(2)飲酒：已有研究指出飲酒可能造成精子活力下降。一項(xiàng)納入15個(gè)研究的薈萃分析，針對(duì)16395人進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)偶爾飲酒并不會(huì)造成精液質(zhì)量下降，但每日飲酒會(huì)造成精子活力下降。(3)缺乏運(yùn)動(dòng)：一項(xiàng)由746名正常男性供精者參加的研究顯示，缺乏運(yùn)動(dòng)男性精液中前向運(yùn)動(dòng)精子百分率和總精子活力明顯低于經(jīng)常運(yùn)動(dòng)男性。(4)不合理飲食：一項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示，加工肉類以及甜食可以增加弱精子癥的風(fēng)險(xiǎn)，而蔬菜水果、深綠色蔬菜、脫脂牛奶、禽肉及海產(chǎn)品等則會(huì)降低該風(fēng)險(xiǎn)。(5)睡眠不規(guī)律：睡眠與精子活力相關(guān)。一項(xiàng)納入981名健康男性的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與規(guī)律睡眠男性（平均7～8h)比較，睡眠時(shí)間不足(<6h)或過(guò)長(zhǎng)(>9h)男性的精子活動(dòng)力減弱；入睡時(shí)間過(guò)晚（超過(guò)午夜）者，精子活力降低。睡眠質(zhì)量也可能影響精子質(zhì)量。一項(xiàng)納入842名精子庫(kù)捐精應(yīng)征者的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量差的男性其總精子活力和前向運(yùn)動(dòng)精子百分率分別比睡眠質(zhì)量正常組低出3.9%和4.0%。有橫斷面觀察研究也發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量影響精子活力的現(xiàn)象在生殖醫(yī)學(xué)中心就診的門(mén)診男性患者中同樣存在。專家共識(shí)8：不良生活習(xí)慣是弱精子癥或精子活力下降的危險(xiǎn)因素，詢問(wèn)病史排查弱精子癥病因時(shí)不應(yīng)被遺漏。5.肥胖隨著生活水平的提高，肥胖發(fā)生率逐漸升高，成為公共健康問(wèn)題。肥胖的并發(fā)癥包括心血管疾病、2型糖尿病、惡性腫瘤、神經(jīng)退行性變和老化過(guò)程加速等。在男性，肥胖可能通過(guò)高胰島素血癥、高瘦素血癥、慢性炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)影響生殖系統(tǒng)；特別是通過(guò)干擾下丘腦－垂體－性腺軸，影響睪丸生精功能和代謝，從而對(duì)精液參數(shù)包括精子活力產(chǎn)生負(fù)面影響。6.維生素及微量元素缺乏維生素與精子活力有關(guān)。最近一份系統(tǒng)評(píng)述研究顯示，雖然維生素D對(duì)精子數(shù)量和精子形態(tài)的作用目前仍存在爭(zhēng)議，但與精子活力相關(guān)，血循環(huán)中的25-羥基維生素D3在精子活力調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，維生素D缺乏患者精子活力減弱。同樣，微量元素鋅也與精液精子活力有關(guān)。鋅是人體必需的微量元素，研究顯示鋅可通過(guò)影響下丘腦－垂體－睪丸軸的功能在人類的生殖中發(fā)揮重要作用。鋅可延緩細(xì)胞膜的脂質(zhì)氧化，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和通透性，并可減少環(huán)境中重金屬可能引起的精子損傷，維護(hù)精子活動(dòng)力。精漿中鋅含量是血中含量的100倍以上，精子活力低下患者精漿中鋅含量顯著低于活力正常的健康男子。系統(tǒng)評(píng)述和薈萃分析顯示，不育患者的精漿鋅水平低于生育力正常者，而補(bǔ)充鋅可提高不育患者的精子質(zhì)量。7.環(huán)境污染弱精子癥有許多不能用肥胖、遺傳學(xué)、感染、精索靜脈曲張、生活習(xí)慣等來(lái)解釋，稱為原因不明或特發(fā)性弱精子癥。這種情況下應(yīng)該考慮環(huán)境生殖毒性物質(zhì)暴露問(wèn)題。事實(shí)上，人們環(huán)境暴露的化學(xué)合成物質(zhì)越來(lái)越多，新產(chǎn)生的化合物每年都會(huì)以成千上萬(wàn)的速度增加，而許多環(huán)境污染物可以干擾下丘腦-垂體－性腺軸，影響精子功能。例如，已知環(huán)境中的殺蟲(chóng)劑（如有機(jī)磷酸酯類）和除草劑（如莠去津）、塑料復(fù)合物（如鄰苯二甲酸鹽、雙酚A)以及部分重金屬（如鎘、鉛）都可以通過(guò)干擾內(nèi)分泌、降低抗氧化能力和增加細(xì)胞毒性等機(jī)制來(lái)降低精子活力。此外，有些空氣污染物也與精子活力減弱有關(guān)。臨床實(shí)踐中檢測(cè)這些環(huán)境污染物比較困難，但應(yīng)該提醒患者有意識(shí)地減少或避免這些生殖毒素的暴露。8.電離輻射研究表明，手機(jī)、微波爐、Wi-Fi和使用Wi-Fi的筆記本電腦暴露可能對(duì)睪丸產(chǎn)生有害影響，使精子活力等參數(shù)下降和DNA損傷，影響基因組的穩(wěn)定性，干擾蛋白激酶、激素和抗氧化酶功能，并由于ROS的過(guò)度產(chǎn)生引起不育。射頻電磁波暴露產(chǎn)生的傷害取決于物理參數(shù)，如暴露時(shí)間、與輻射源的距離、輻射的強(qiáng)度及穿透的深度。目前射頻電磁輻射對(duì)男性生殖系統(tǒng)影響的確切機(jī)制尚未研究透徹，相應(yīng)防護(hù)措施的研究仍然有限。專家共識(shí)9：環(huán)境污染及射頻電離輻射等危險(xiǎn)因素盡管普遍存在，但不易被察覺(jué)。推薦不育癥患者或?qū)で筝o助生育的男性增強(qiáng)保護(hù)意識(shí)，盡可能減少生殖毒性物質(zhì)和射頻電離輻射暴露，以避免其對(duì)精子質(zhì)量的潛在影響。9.精神壓力動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，壓力應(yīng)激可以損害睪丸功能。急性壓力應(yīng)激時(shí)，睪丸組織中皮質(zhì)醇水平升高，生精細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞凋亡；而慢性應(yīng)激時(shí)，機(jī)體會(huì)長(zhǎng)期產(chǎn)生高水平糖皮質(zhì)激素，除導(dǎo)致生精細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞死亡外，也可導(dǎo)致支持細(xì)胞死亡。雖然關(guān)于精神壓力是否單獨(dú)影響人精子活力尚存在不同意見(jiàn)，但有證據(jù)表明，壓力應(yīng)激可以引起人體神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫和行為方面的改變，可以使精液質(zhì)量變差，精子活力減弱。10.藥物影響許多藥物可以影響男性生育力，有的藥物是通過(guò)作用于下丘腦－垂體－性腺軸或通過(guò)其他機(jī)制間接影響精子功能，有的則是直接導(dǎo)致生精障礙或附睪內(nèi)精子成熟障礙。有些常用藥如阿司匹林也可能通過(guò)降低睪酮、睪丸前列腺素、精漿一氧化氮(NO)等的生成以及對(duì)精子造成過(guò)氧化損傷而影響精子結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致精子活力減弱。由于是常用藥物，需要引起我們的注意。四、診斷弱精子癥的診斷主要依據(jù)是2次或2次以上精液常規(guī)分析顯示精子活力低于參考值。患者禁欲2～7d后手淫取精，精液分析顯示前向運(yùn)動(dòng)精子百分率小于32%或總的活動(dòng)精子數(shù)占比小于40%，在精子總數(shù)和形態(tài)正常精子比例等參數(shù)正常情況下，可診斷為弱精子癥。解讀精液分析結(jié)果時(shí)要注意，正常男性存在精子質(zhì)量的波動(dòng)，因此，1次化驗(yàn)結(jié)果顯示精子活動(dòng)力低于參考值時(shí)，需要復(fù)查，間隔時(shí)間以1~2周為宜。此外，因?yàn)榫踊顒?dòng)力的檢測(cè)結(jié)果很容易受到患者非實(shí)際病理性因素（如外界物理化學(xué)等因素）的影響，要提醒患者留取精液時(shí)避免接觸消毒劑；同時(shí)要詢問(wèn)患者本次取精量是否與平時(shí)射精量相似、取精時(shí)是否存在精液外溢損失等。實(shí)驗(yàn)室要嚴(yán)格按照《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》的要求進(jìn)行精液分析檢測(cè)。專家共識(shí)10：由于影響精液分析結(jié)果的因素很多，應(yīng)該在取精前向患者交代取精方法和相關(guān)注意事項(xiàng)，實(shí)驗(yàn)室需要做好精液分析的質(zhì)量控制。弱精子癥的診斷要密切結(jié)合病史和體格檢查。在診斷弱精子癥的同時(shí)，應(yīng)該完善其他檢查以查明弱精子癥的致病原因，盡可能形成男性不育的疾病診斷、病理診斷和病因診斷三個(gè)層次的完整診斷。病史詢問(wèn)應(yīng)該包括患者是否同時(shí)或近期患有其他疾病、生活習(xí)慣、工作及家庭環(huán)境中是否存在精子活力影響因素如環(huán)境污染物、是否使用影響生殖的藥物，以及是否有精神心理壓力與心理健康狀況等。男科查體首先應(yīng)該總體檢查患者第二性征發(fā)育情況，觀察是否存在雄性性腺功能低下體征，陰囊檢查要注意陰毛分布、陰莖發(fā)育是否正常，觸診睪丸、附睪及輸精管的大小、形態(tài)和質(zhì)地是否正常以及是否有觸痛，精索是否增粗、變硬、觸痛及有無(wú)精索靜脈曲張。專家共識(shí)11：弱精子癥的診斷中，病史和查體不可或缺，詳細(xì)的病史詢問(wèn)和查體本身可以揭示許多病因或高危因素信息，為臨床診斷和治療提供有益線索。根據(jù)病史、查體等結(jié)果，需要進(jìn)一步進(jìn)行有針對(duì)性地檢查，爭(zhēng)取明確病因和評(píng)估疾病程度。例如懷疑生殖系統(tǒng)存在感染時(shí)，除常規(guī)檢測(cè)精液中白細(xì)胞數(shù)量外，可以開(kāi)展可疑致病微生物的檢測(cè)。致病微生物可以是病毒（如HPV)、衣原體（如沙眼衣原體）或支原體（如解脲脲原體和生殖支原體）、細(xì)菌和原蟲(chóng)等。也可以進(jìn)行附屬性腺功能的精漿生化檢測(cè)（如精漿中果糖、鋅、α-葡萄糖苷酶等），以評(píng)估精囊腺、前列腺及附睪的功能是否受損。免疫性弱精子癥時(shí)，可以檢測(cè)精漿中抗精子抗體；而血清中抗精子抗體的檢測(cè)與精液質(zhì)量沒(méi)有相關(guān)性。當(dāng)活動(dòng)精子比例低于40%時(shí)，應(yīng)該檢查精子的存活率，以明確是否同時(shí)存在死精子癥。對(duì)于嚴(yán)重的弱精子癥，特別是不明原因的弱精子癥和精子結(jié)構(gòu)有特征性異常的弱精子癥，建議開(kāi)展全外顯子基因測(cè)序，以明確是否存在異常的基因改變。此外，可以根據(jù)需要有選擇地開(kāi)展相關(guān)激素、身體代謝指標(biāo)以及離子、微量元素、維生素的檢測(cè)。陰囊超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)睪丸和附睪的一些病理狀態(tài)，明確有無(wú)精索靜脈曲張，并有助于除外惡性腫瘤。前列腺和精囊的超聲檢查建議采用經(jīng)直腸檢查，可以提高檢查的敏感度。必要時(shí)可以采用核磁共振或精囊鏡檢查。專家共識(shí)12：弱精子癥的診斷中，在詢問(wèn)詳細(xì)病史和查體的基礎(chǔ)上開(kāi)展精液常規(guī)檢查外的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和影像學(xué)檢查，有利于查找弱精子癥的病因和病情評(píng)估，有利于臨床治療決策。但相關(guān)檢查要有針對(duì)性和必要性，同時(shí)要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，做到知情同意。五、治療（一）一般治療由于精子活力受生活習(xí)慣、環(huán)境及精神壓力等因素的影響，臨床治療時(shí)要指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，禁煙，不過(guò)量或過(guò)頻飲酒，少吃高脂肪食物，控制體重，適度運(yùn)動(dòng)，防止睡眠不足、熬夜和過(guò)度疲勞，緩解精神壓力，避免接觸環(huán)境中生殖毒性物質(zhì)等。專家共識(shí)13：盡管仍然缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但患者通過(guò)改善生活方式，提高身體素質(zhì)和改善身心狀態(tài)，最終精子活力等精液質(zhì)量得到改善并獲得自然妊娠的案例臨床上時(shí)有發(fā)生。因此，推薦將一般治療作為其他所有治療的基礎(chǔ)。（二）藥物治療對(duì)于病因明確的病例，要針對(duì)病因進(jìn)行治療。對(duì)于特發(fā)性弱精子癥，可選擇經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。盡管大多數(shù)經(jīng)驗(yàn)性藥物的使用目前尚缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究，但是相對(duì)于手術(shù)治療，風(fēng)險(xiǎn)較小，患者往往主觀感受較好，更易于接受，因此在臨床上仍廣泛采用。對(duì)弱精子癥患者進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該綜合考慮諸多危險(xiǎn)因素和預(yù)后因素，制定科學(xué)、合理的治療方案。治療時(shí)間一般以3個(gè)月為一個(gè)治療周期，但有些藥物可以提前顯示療效。同時(shí)，治療過(guò)程中需進(jìn)一步評(píng)價(jià)治療的療效和安全性等。1.基礎(chǔ)藥物治療由于許多原因造成的弱精子癥中氧化應(yīng)激反應(yīng)及其造成的細(xì)胞損傷是共同的發(fā)病機(jī)制，因此基礎(chǔ)治療中通常包括抗氧化劑，而抗氧化劑的臨床療效也成為弱精子癥治療的熱點(diǎn)問(wèn)題?？寡趸瘎┛梢蕴岣呷焉锫屎突町a(chǎn)率；研究還顯示，部分抗氧化劑尤其是復(fù)合的抗氧化劑可以改善精子總活力和前向運(yùn)動(dòng)精子率。硒元素、合用左卡尼汀和乙酰左卡尼汀、輔酶Q10可以明顯改善精子活力等精液參數(shù)，合用鋅和葉酸、合用多不飽和脂肪酸EPA和DHA(docosahexaenoicaci，二十二碳六烯酸）有助于妊娠率的提高。專家共識(shí)14：抗氧化劑用于弱精子癥的治療具有一定的理論依據(jù)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)，但其廣泛臨床應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。目前大多數(shù)的臨床療效觀察研究中具體抗氧化劑單項(xiàng)研究樣本量較小，各研究的設(shè)計(jì)方案、研究對(duì)象、隨機(jī)和對(duì)照的方法不同，薈萃分析的異質(zhì)性也比較大，較難得出證據(jù)級(jí)別高的結(jié)論。建議臨床醫(yī)生依據(jù)患者疾病特點(diǎn)和藥物的作用機(jī)制謹(jǐn)慎積極使用，并做好臨床療效及安全性觀察。?2.針對(duì)病因的藥物治療（1）抗菌消炎藥：對(duì)于明確的男性生殖道或附屬性腺感染，可根據(jù)其明顯的臨床癥狀和細(xì)菌學(xué)檢查確診，使用敏感的抗生素治療。對(duì)懷疑有亞臨床型生殖道感染的弱精子癥患者，如慢性前列腺炎和慢性附睪炎，精漿的生化分析可能提供一定的線索，除試用抗生素治療外，還可酌情考慮使用消炎藥物，但同時(shí)要考慮藥物的協(xié)同作用，尤其要注意藥物對(duì)生殖的副作用。（2）內(nèi)分泌療法：對(duì)于生殖激素異常引起的弱精子癥，可選用促性腺激素、雌激素受體拮抗劑或芳香化酶抑制劑等調(diào)節(jié)生殖激素的方法。（3）改善局部血循環(huán)：精索靜脈曲張引起的弱精子癥患者可同時(shí)存在局部血循環(huán)障礙。對(duì)于拒絕或不適合手術(shù)治療的患者尤其是輕中度精索靜脈曲張患者，可嘗試使用七葉皂苷類或黃酮類藥物增加血管彈性和張力，改善血循環(huán)，改善精子活力。3.中醫(yī)中藥治療中醫(yī)學(xué)對(duì)男性不育癥的認(rèn)識(shí)歷史悠久，診療亦日趨系統(tǒng)規(guī)范，但弱精子癥仍然是中醫(yī)治療的難點(diǎn)和研究熱點(diǎn)，因?yàn)榕R床實(shí)踐中人們發(fā)現(xiàn)，有許多的弱精子癥患者沒(méi)有明顯癥狀和體征，即所謂無(wú)證可辯。近年來(lái)，中醫(yī)學(xué)者在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)有關(guān)男性不育癥的理論和實(shí)踐的基礎(chǔ)上，對(duì)弱精子癥的病因病機(jī)進(jìn)行了積極探索，提出了“脾腎兩虛夾瘀”為無(wú)癥狀性弱精子不育癥基本病理變化的理論觀點(diǎn)，并提出了健脾益腎、活血養(yǎng)精的基本治療原則和相應(yīng)的治療方案。進(jìn)而，有學(xué)者提出，雖然脾腎不足（“本虛”）是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，但“標(biāo)實(shí)”中既有血瘀也存在毒聚集，所以治療既要包括補(bǔ)腎、益精、健脾的扶正治本，也要有活血祛瘀利濕解毒的治標(biāo)，即扶正祛邪的基本治法。近期也有學(xué)者從患者群體普遍具有腎精、氣、陰、陽(yáng)虧虛及絡(luò)脈瘀阻的特點(diǎn)出發(fā)，提出填精、益氣、滋陰、溫養(yǎng)及活血并用，扶正與祛邪兼?zhèn)涞囊婺I通絡(luò)基本法則。從臨床治療和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的機(jī)制性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些學(xué)術(shù)思想將中醫(yī)理論與西醫(yī)清除多余氧自由基、提高抗氧化能力、恢復(fù)機(jī)體氧化和抗氧化動(dòng)態(tài)平衡的氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，為弱精子癥的治療提供了新的思路。事實(shí)上，中醫(yī)藥治療弱精子癥或男性不育的機(jī)制是多方面的，也有些成功的報(bào)道。但總體來(lái)講，中醫(yī)藥物治療有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還是不夠充分。因?yàn)閲?guó)內(nèi)大樣本、規(guī)范的盲法、隨機(jī)和對(duì)照研究較少，各研究的異質(zhì)性較大，不利于歸納總結(jié)分析。除中藥治療外，有研究顯示中醫(yī)的針灸療法對(duì)改善弱精子癥也有一定療效，值得關(guān)注。專家共識(shí)15：中醫(yī)藥治療弱精子癥的有效性尚缺少?gòu)?qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但具有一定的理論依據(jù)和實(shí)踐效果，建議臨床上積極謹(jǐn)慎使用。由于一些中醫(yī)藥的副作用沒(méi)有完全闡明，使用時(shí)要謹(jǐn)慎做好評(píng)估監(jiān)測(cè)；同時(shí)，鼓勵(lì)開(kāi)展多中心大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步證實(shí)藥物的有效性和安全性。（三）手術(shù)治療研究表明精索靜脈曲張臨床Ⅱ度和Ⅲ度的手術(shù)治療效果好，經(jīng)精索靜脈手術(shù)治療后，總體精子活力明顯改善。該研究同時(shí)顯示，與高位結(jié)扎等其他手術(shù)比較，只有顯微手術(shù)組的效果具有顯著意義。精索靜脈曲張手術(shù)可以提高患者活動(dòng)精子總數(shù)，改善精子DNA碎片指數(shù)，同時(shí)也改善了自然妊娠率。專家共識(shí)16：對(duì)于診斷明確的臨床Ⅱ度和Ⅲ度精索靜脈曲張引起的弱精子癥及不育患者應(yīng)積極手術(shù)治療。對(duì)于亞臨床和臨床Ⅰ度精索靜脈曲張相關(guān)的弱精子癥與男性不育患者，由于手術(shù)治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，建議首選保守治療，保守治療無(wú)效后再改行手術(shù)治療。（四）輔助生殖技術(shù)經(jīng)保守或手術(shù)治療無(wú)效的弱精子癥，可以考慮使用輔助生殖技術(shù)(ART)助孕。ART包括宮腔內(nèi)人工授精(IUI)、體外受精－胚胎移植(IVF-ET)及其衍生的輔助生殖技術(shù)ICSI等。ART種類的選擇取決于患者的精子質(zhì)量、數(shù)量和其他病情，具體實(shí)施時(shí)，需要輔助生殖實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員、臨床醫(yī)護(hù)人員和患者之間的密切溝通與協(xié)作。極重度弱精子癥，經(jīng)上述ART仍不能獲得妊娠者，可以考慮睪丸取精后ICSI或采用供精ART。對(duì)存在遺傳風(fēng)險(xiǎn)的病例，還需要考慮實(shí)施胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)(PGT)等。對(duì)于ART中活動(dòng)力弱或不活動(dòng)精子，可以嘗試體外使用己酮可可堿、輔酶Q10、肌醇等試劑來(lái)幫助改善精子活力或選擇適用于ART的精子，但其對(duì)ART結(jié)局的影響，特別是遠(yuǎn)期安全性和對(duì)后代的影響尚需進(jìn)一步觀察。同樣，多次收集短時(shí)間禁欲精液，可能獲得更多活動(dòng)精子，但其對(duì)胚胎質(zhì)量、妊娠結(jié)局的影響仍需觀察。重度弱精子癥時(shí)，ICSI治療可能是獲得血親后代的唯一選擇，也有成功報(bào)道。例如，基因突變導(dǎo)致的無(wú)癥狀性弱精子癥（如MMAF)的ICSI治療累積臨床妊娠率可達(dá)52.5%。但I(xiàn)CSI治療前應(yīng)盡可能明確遺傳學(xué)病因，這樣有助于判斷和改善ICSI的治療結(jié)局。例如，癥狀性弱精子癥（如PCD)在遺傳病因不明確時(shí)臨床妊娠率為36.4%～50.0%，而致病基因突變明確時(shí)累積臨床妊娠率可達(dá)58.9%；也有初步研究顯示，中心體相關(guān)基因CEP135、頂體缺陷相關(guān)基因CFAP65以及外動(dòng)力臂相關(guān)基因DNAH17突變的患者行ICSI治療臨床妊娠率很低。另外，ICSI技術(shù)存在把疾病傳給下一代的風(fēng)險(xiǎn)，因此，實(shí)施前的遺傳學(xué)評(píng)估和后續(xù)對(duì)子代健康和生育力的隨訪尤為重要。專家共識(shí)17：弱精子癥患者行ART治療時(shí)，需要依據(jù)不同病情選擇對(duì)患者最適宜的治療手段。同時(shí)要向患者做好ART治療的風(fēng)險(xiǎn)交代，包括后代遺傳疾病風(fēng)險(xiǎn)的咨詢。六、結(jié)語(yǔ)弱精子癥是由單獨(dú)或多種病因聯(lián)合作用而導(dǎo)致的一種臨床病癥，是男性不育的重要原因。弱精子癥的臨床處理首先要盡可能明確病因和發(fā)病機(jī)制，但現(xiàn)有的診斷和評(píng)估手段仍需進(jìn)一步拓展和完善。臨床治療目前仍以經(jīng)驗(yàn)性治療為主，以中西醫(yī)結(jié)合及多種方法聯(lián)合治療為多見(jiàn)，但臨床治療種類和劑量的選擇，仍需要可靠的臨床數(shù)據(jù)支撐。同時(shí)，各種臨床治療方法對(duì)胚胎和子代的安全性需要我們高度重視。相信隨著基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)及代謝組學(xué)等技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)弱精子癥病因及病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)將不斷深入，診斷將更加準(zhǔn)確，治療方法將更加精細(xì)化，治療效果也將更加確切。