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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 男科 精子濃度低怎么提高啊，這個問題呢，又是一個非常大的問題。 那么精子肌睪丸功能礙類睪丸生能力比較很一直什醫(yī)精子就是少啊，人就我就為什么少啊，首先在這個時候我們會去評估的睪丸大小，一般來講，根據(jù)我的經驗，睪丸都是一點果個睪20基對沒用，二般。 呃，8L或者十一十二升正常，我們是15L吧，睪經能力就弱啊，當然如果說你受到一些方的抑制比或者經制，就我們還是同樣的跟剛才高處。 睪完小一樣的道理，我們會去測性激素，如果說性激素檢測下來，這個F不高啊，我們還是通過前的氯米方來去說，等等一些藥物，把激素水平先提高，提高之后呢，起到一個促進生經的一個作用。 那么一般來講三個月之后精子濃度會高，為什么三個月？因為精子的生成周期就三個月，所以細胞變成精子，它可能需要十多天，不是可能就是需要70多天，然后呢，在附睪里面成熟，附睪里面成熟是獲得精子的一個活動能力，那么排大概就是三個月的一個時間。 那么在此期間呢，我們還是要測激素的一個情況，不同的激素狀我們都用的藥物會有所調整，所以這就是為什么我不愿意給患者一下子三個月的，有說子個，那你就給我開3個月個月嘛，其實并不是，這就跟每這個股票的形式2024年03月16日
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陳向鋒副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（北院） 生殖醫(yī)學中心 不育中的男方因素與生精功能受損有關，無論導致男性不育的病因如何，都存在男性不育的一般治療，這種一般治療方案包括所有不育男性都適用的方法，請務必遵守！一、精子分析男性生育力（定義為除去女方因素，可使女性妊娠的能力）與精子質量密切相關，其中指標包括精子數(shù)量、活力、形態(tài)、DNA碎片率、頂體酶活性、染色體等。檢查確實發(fā)現(xiàn)部分指標異常的，為了提高雙方生育力，精子質量越差，治療越重要，當然檢查發(fā)現(xiàn)自己哪方面差更重要，一定是要去查的。二、正確審視女方的問題，尤其是年齡問題女性生育時間表非常復雜：（1）固定了的卵子數(shù)量：女性出生時一生所有的卵子都有了，準確估計為400～500個。隨著卵子數(shù)量下降，女性月經周期縮短，不孕的概率增加，在閉經前6～7年月經不規(guī)律。（2）年齡因素：年齡的增長降低了女性懷孕的機會。在30歲以下時女性妊娠機會高達71%；超過36歲，僅有41%，妊娠和維持妊娠的機會都受到影響。圖1：新生兒唐氏綜合征與生育年齡相關的風險關系這些資料提示治療男性不育時應考慮女方年齡，女方小于35歲，可以對不甚嚴重的精子質量低下進行治療，以提高其生育力；女方大于40歲，對精子質量低下進行治療沒有意義，可以選擇輔助生殖技術。三、有利因素的堅持3.1飲食精子的形態(tài)和活力與膳食中攝入的維生素C、類胡蘿卜素和番茄紅素有關。除了水果蔬菜，攝入富含碳水化合物、纖維、葉酸、番茄紅素有助于提高精子質量，減少蛋百質和脂肪的攝入有助于生育力的提高。換言之，地中海飲食可提高男性（女性）生育力。什么是地中海飲食？主要基于植物類的一類食物，包括：1）用橄欖油取代黃油和動物類食用油；2）用植物調味品來取代鹽；3）盡量減少紅肉攝入，每周至少兩次白肉攝入；4）建議使用適當?shù)募t葡萄酒，注意是適當?shù)牧?。圖2：紅肉和白肉的區(qū)別3.2適當運動據(jù)報道，每周運動3次，總時間超過150分鐘，精液參數(shù)優(yōu)于不運動或者運動更頻繁、更劇烈者；合并精索靜脈曲張（VC）患者運動盡量選擇慢跑、游泳等不增加腹壓表現(xiàn)的運動。四、不良因素的調整4.1吸煙習慣：戒毫無疑問，吸煙有害健康，對備孕男女都有影響。對女性來說，香煙中的一些有害物質會破壞小的未成熟卵泡，并引發(fā)卵巢早衰；一旦孕婦在懷孕期間吸煙或吸二手煙（香煙煙霧中富含成千上萬的有害化學物質，最主要的CO會減少對發(fā)育中胎兒的氧氣供應，尼古丁會加快心率、升高血壓；吸煙會導致血管收縮，從而減少經胎盤轉運的營養(yǎng)供給，會增加死胎、早產、低出生體重兒、嬰兒猝死綜合征（SIDS）的概率，甚至還會傷害女寶寶的卵巢，導致她日后受孕困難，而對男寶寶而言，則會損害他日后的精子生成。對男性來說，與不吸煙人群相比，男性在備孕期前或期間吸煙會降低生育力（1.6倍）。吸煙男性總體精子數(shù)量、密度和活力、正常形態(tài)率、精液量會下降；吸煙會降低精子線粒體活性，導致生育能力下降；吸煙也會影響精子DNA完整性，一些報道顯示吸煙者DNA損傷增加。戒煙可以改善身體的健康狀況，提升受孕機會以及順利分娩一個健康寶寶的概率。如果已經做好決定戒煙，不妨從醫(yī)師那里獲取專業(yè)建議，在權衡不同戒煙藥物利弊的基礎上合理制定戒煙計劃，一些醫(yī)院開始戒煙門診，同時不要忽略二手煙的危害。圖3：吸煙的危害4.2飲酒習慣：遠離在備孕過程中，不管是啤酒、白酒還是其他酒類，只要含有酒精都會對胎兒產生傷害，最好遠離酒精。最大的原因是在尚未察覺懷孕的早孕期，如果你攝入酒精，因為血液中的酒精會通過胎盤屏障，進而影響胎兒，可能會造成胎兒出生缺陷。孕期長時間飲酒將增加流產、死胎以及嚴重的出生缺陷的風險，即使是適度飲酒，也可能給嬰兒帶來上述問題。許多研究發(fā)現(xiàn)，過量飲酒的女性與適量飲酒的女性相比（適量飲酒指的是每周3~13杯，過量飲酒則是指每周14杯以上），需要花費更長時間才能受孕。對男士而言，過量飲酒與睪酮萎縮、性激素減少和精子數(shù)量下降等許多不良作用有關，此外，酒精與氧化應激和不育之間可能存在一定聯(lián)系。圖4：提問解答4.3各種壓力：自我調整壓力定義為由于對生活狀態(tài)不適應而產生的一種心理/情緒的緊張。無論是生理性（情緒）、社會性（工作、生活）還是心理性壓力，在任何社會都比較突出。不育本身也會帶給人壓力，這種壓力來自社會，檢查、診斷、治療、失敗、愿望未能實現(xiàn)以及與之相關的財務支出在不育之前，生活中經歷過兩次壓力事件的男性更易于在精子密度、活力和形態(tài)方面低于正常標準。壓力對精子密度、總體精子計數(shù)、前向運動精子、形態(tài)學和DNA碎片方面有重大影響，壓力和沮喪會降低睪酮和黃體生成素水平。在我們這里尤其要強調【不應每個月只在排卵日計劃性生活，還是平時規(guī)律性生活，在檢測下排卵日可以次數(shù)多一點】，減少壓力甚至是是境遇性性功能障礙比如勃起功能障礙（中醫(yī)稱之為“陽痿”）。4.4大麻、可卡因、阿片等違禁品：絕對不行考慮到倫理，有關違禁品對生育力影響的研究很少，但專家強烈建議備孕夫妻遠離違禁品。圖5：絕對不行的多種類型毒品4.4.1大麻：大麻通過中樞和周圍神經作用使生殖功能異常，對男性和女性均有影響。大麻含有四氫大麻醇，可與輸精管上的受體結合，抑制其活動；可降低睪丸間質細胞釋放雄激素，調節(jié)支持細胞凋亡，降低男性生精功能和體內睪酮濃度，減慢精子游動的速度，降低精子受精功能和頂體反應，并和精子發(fā)生畸變相關。對于女性有證據(jù)顯示，大麻會造成女性月經周期和排卵周期的紊亂。4.4.2可卡因：它是周圍和中樞神經系統(tǒng)興奮劑，產生血管收縮和麻醉作用。它可防止神經遞質的再攝入，可能影響行為和心情。長期服用可卡因者稱它會降低性刺激，男性維持勃起和射精會更加困難；對生精功能有不利影響，原因歸結于血清泌乳素升高和總睪酮、游離睪酮降低。4.4.3阿片：是另外一大類違禁藥品。阿片類如美沙酮和海洛因是抑制劑，通過影響神經遞質會產生鎮(zhèn)靜、減輕疼痛的作用。攝入海洛因的男性，性功能異常，即使停正服用也不能恢復；使用美沙酮和海洛因后，精子參數(shù)特別是精子活力下降顯著；4.5有毒物質：避免一些有毒物質盡管在我們的工作生活中并不常見，但你需要審視一下日常生活，是否會接觸一些有毒物質，比如鉛、汞、電離輻射（X射線）、抗癌藥物、一氧化二氮和混合溶劑等。如果你在制造類企業(yè)或者醫(yī)療機構工作，就很可能遇到這些物質。在美國，根據(jù)聯(lián)邦法律的規(guī)定，企業(yè)需以成文的形式反饋工作場所內有毒物質的含量，并將結果公示給員工，不知道你的企業(yè)也這么做了嗎？總體來說，倘若個人以及所供職的企業(yè)能夠遵循安全規(guī)定處理有毒物質，人體受傷害的概率就比較低。部分女性對塑料中含有的一些化學物質表示擔憂，比如雙酚A（BPA）和鄰苯二甲酸鹽。BPA通常用來制作耐磨的聚碳酸酯塑料，例如水杯、一些罐頭食品的蠟質涂層。鄰苯二甲酸鹽通常用來制作柔軟、靈活的塑料容器以及聚氯乙烯（PVC）產品。由于這些物質有引起健康隱患以及影響胎兒發(fā)育的危險，已經開始引起人們的重視。但關于上述物質與生育力的關聯(lián)性研究還未得到最終結果。目前，許多容器生產商已經選擇不含BPA的材料。你可以借鑒以下經驗，盡可能避免與上述物質的接觸：1）避免使用底部有No.7和No.3字樣的水杯，因為它們分別代表含有BPA和鄰苯二甲酸鹽；2）避免在微波爐中使用塑料容器加熱，用玻璃器皿代替；3）減少罐裝食品的食用；4）盡量使用玻璃、不銹鋼、瓷器或不含BPA材質的器皿儲藏食物或飲品。4.6射頻電磁波（手機）：調整一些研究顯示手機產生的射頻電磁波對精子數(shù)量有負面影響。手機使用與前向運動精子數(shù)量減少、精子活力下降、氧化應激反應增加、畸形精子增加、精子計數(shù)減少相聯(lián)系。一項研究對52名男性進行評估，與其他部位放置手機和不帶手機的人相比，在腰線和臀部佩戴手機的男性精子活力下降。這方面要注意了！圖6：手機輻射對男性生育的影響4.7肥胖：減肥不論體重如何，絕大多數(shù)夫婦都能順利懷孕。但是有些時候，體重會成為一些夫婦備孕道路上的“攔路虎”。大量的醫(yī)學文獻及數(shù)據(jù)表明，男性生育能力的降低取決于營養(yǎng)因素，BMI與調節(jié)男性生育能力的主要激素呈負相關，肥胖患者雌激素水平高而FSH、LH、抑制素B、總睪酮和游離睪酮低，許多研究表明，BMI升高將導致精子密度降低（少精子癥）、運動性減弱（弱精子癥）、精子形態(tài)學異常（畸形精子癥），且可導致精子DNA碎片增多。建議運動對于維持健康體重至關重要，定期鍛煉可以幫助你甩去多余脂肪，使BMI接近易于受孕的數(shù)值，即使只減去了體重的5%~10%，也會有顯著效果。4.8夜班或熬夜：調整如果嘗試備孕，夜班/熬夜模式的作息絕非理想狀態(tài)，人體生物鐘就像人體內的鬧鐘，掌管著我們的睡醒周期、新陳代謝以及體溫變化，所以，顛倒的作息時間會打亂我們人體的生物鐘，進而影響體內生殖激素的調控以及女性月經周期。當然，有時夜班是無法避免的，那么應盡量在非工作時間補足睡眠?？赡茉诎滋焖X比較困難，或者還有一些跑腿的事情需要在休息的時間做，但是獲得充足的休息是非常重要的。對于睡眠不規(guī)律的女性人群，基礎體溫的測量可能不準確，而是需要使用測排卵試紙，通過監(jiān)測排卵前黃體生成素的高峰值來判斷排卵時間。此外，還應考慮最好調整性愛時間，選擇在開始夜班工作之前，而非夜班結束后疲憊不堪之時。4.9咖啡因對于很多魔都的男女，咖啡因在他們的日常飲食中不可或缺。不管是清晨的咖啡還是早茶，蘇打水或是能量飲料，咖啡因總是可以及時喚醒你，并支撐你度過繁忙的一天。對于備孕的男性迄今為止，并沒有明確證據(jù)顯示，每天1~2杯咖啡會對生育力產生多大危害。但是，一些研究發(fā)現(xiàn)了咖啡因攝入與受孕率降低存在聯(lián)系，尤其是大劑量攝入（每天飲用5杯以上咖啡）。但后續(xù)的研究，包括一些調查其他生育力影響因素的研究，并沒有明確這兩者之間的聯(lián)系。部分研究發(fā)現(xiàn)，蘇打降低受孕概率，而茶葉則提升受孕率。所以研究者們很難認定，排除其他因素后，咖啡因本身是否會影響受孕。盡管缺乏明確的數(shù)據(jù)，許多生殖專家還是建議將備孕女性應將每日咖啡因的攝入量控制在200~300毫克。此外，你還需注意咖啡和茶里面的其他物質，比如不含奶的奶制品中通常含有部分氫化植物油（反式脂肪酸），這些物質本身就會威脅你的心臟健康甚至是生殖健康?？Х缺徽J為是咖啡因最主要的來源，但它并非唯一，而且不同口味的咖啡由于焙炒、沖泡方式以及分量不同，其咖啡因含量也不盡相同。唐恩都樂的一份大杯咖啡或者星巴克的一份超大杯咖啡就可以讓你輕而易舉突破專家建議的200~300毫克的攝入量。此外，焙炒方式也很重要，相比于焦炒咖啡豆而言，輕度焙炒的咖啡豆含有更多咖啡因，咖啡豆焙炒時間越長，咖啡因流失越多。其他飲品和食物也會含有咖啡因，加起來后咖啡因總量絕對遠超你的想象。請根據(jù)下面咖啡因含量表，確認你的咖啡因攝入量。對于備孕的男女我們在生殖這個事情上很講究時效性，同時有一個“剩余的生育力”的概念，剩余的生育力是指一對夫婦經過一段時間的備孕后，能夠妊娠的可能性，這段時間越長，剩余的生育力越低（即自然妊娠的可能性），即使運用正確的治療方法和精子計數(shù)提升以后。我們是要爭分奪秒的，所有這些一般治療都適用所有不育男性的，希望能在治療過程中一并遵守，去做好，盡快懷上一個孩子，擁有一個美好幸福的家庭。2023年12月18日123
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 作者：張高岳（上海計生所醫(yī)院），陳善聞不育中的男方因素與生精功能受損有關，無論導致男性不育的病因如何，都存在男性不育的一般治療，這種一般治療方案包括所有不育男性都適用的方法，請務必遵守！一、精子分析男性生育力（定義為除去女方因素，可使女性妊娠的能力）與精子質量密切相關，其中指標包括精子數(shù)量、活力、形態(tài)、DNA碎片率、頂體酶活性、染色體等。檢查確實發(fā)現(xiàn)部分指標異常的，為了提高雙方生育力，精子質量越差，治療越重要，當然檢查發(fā)現(xiàn)自己哪方面差更重要，一定是要去查的。二、正確審視女方的問題，尤其是年齡問題女性生育時間表非常復雜：（1）固定了的卵子數(shù)量：女性出生時一生所有的卵子都有了，準確估計為400～500個。隨著卵子數(shù)量下降，女性月經周期縮短，不孕的概率增加，在閉經前6～7年月經不規(guī)律。（2）年齡因素：年齡的增長降低了女性懷孕的機會。在30歲以下時女性妊娠機會高達71%；超過36歲，僅有41%，妊娠和維持妊娠的機會都受到影響。這些資料提示治療男性不育時應考慮女方年齡，女方小于35歲，可以對不甚嚴重的精子質量低下進行治療，以提高其生育力；女方大于40歲，對精子質量低下進行治療沒有意義，可以選擇輔助生殖技術。三、有利因素的堅持3.1飲食精子的形態(tài)和活力與膳食中攝入的維生素C、類胡蘿下素和番茄紅素有關。除了水果蔬菜，攝入富含碳水化合物、纖維、葉酸、番茄紅素有助于提高精子質量，減少蛋百質和脂肪的攝入有助于生育力的提高。換言之，地中海飲食可提高男性（女性）生育力。什么是地中海飲食？主要基于植物類的一類食物，包括：1）用橄欖油取代黃油和動物類食用油；2）用植物調味品來取代鹽；3）盡量減少紅肉攝入，每周至少兩次白肉攝入；4）建議使用適當?shù)募t葡萄酒，注意是適當?shù)牧俊?.2適當運動據(jù)報道，每周運動3次，總時間超過150分鐘，精液參數(shù)優(yōu)于不運動或者運動更頻繁、更劇烈者；合并精索靜脈曲張（VC）患者運動盡量選擇慢跑、游泳等不增加腹壓表現(xiàn)的運動。四、不良因素的調整4.1吸煙習慣：戒毫無疑問，吸煙有害健康，對備孕男女都有影響。對女性來說，香煙中的一些有害物質會破壞小的未成熟卵泡，并引發(fā)卵巢早衰；一旦孕婦在懷孕期間吸煙或吸二手煙（香煙煙霧中富含成千上萬的有害化學物質，最主要的CO會減少對發(fā)育中胎兒的氧氣供應，尼古丁會加快心率、升高血壓；吸煙會導致血管收縮，從而減少經胎盤轉運的營養(yǎng)供給，會增加死胎、早產、低出生體重兒、嬰兒猝死綜合征（SIDS）的概率，甚至還會傷害女寶寶的卵巢，導致她日后受孕困難，而對男寶寶而言，則會損害他日后的精子生成。對男性來說，與不吸煙人群相比，男性在備孕期前或期間吸煙會降低生育力（1.6倍）。吸煙男性總體精子數(shù)量、密度和活力、正常形態(tài)率、精液量會下降；吸煙會降低精子線粒體活性，導致生育能力下降；吸煙也會影響精子DNA完整性，一些報道顯示吸煙者DNA損傷增加。戒煙可以改善身體的健康狀況，提升受孕機會以及順利分娩一個健康寶寶的概率。如果已經做好決定戒煙，不妨從醫(yī)師那里獲取專業(yè)建議，在權衡不同戒煙藥物利弊的基礎上合理制定戒煙計劃，一些醫(yī)院開始戒煙門診，同時不要忽略二手煙的危害。4.2飲酒習慣：遠離在備孕過程中，不管是啤酒、白酒還是其他酒類，只要含有酒精都會對胎兒產生傷害，最好遠離酒精。最大的原因是在尚未察覺懷孕的早孕期，如果你攝入酒精，因為血液中的酒精會通過胎盤屏障，進而影響胎兒，可能會造成胎兒出生缺陷。孕期長時間飲酒將增加流產、死胎以及嚴重的出生缺陷的風險，即使是適度飲酒，也可能給嬰兒帶來上述問題。許多研究發(fā)現(xiàn)，過量飲酒的女性與適量飲酒的女性相比（適量飲酒指的是每周3~13杯，過量飲酒則是指每周14杯以上），需要花費更長時間才能受孕。對男士而言，過量飲酒與睪酮萎縮、性激素減少和精子數(shù)量下降等許多不良作用有關，此外，酒精與氧化應激和不育之間可能存在一定聯(lián)系。4.3各種壓力：自我調整壓力定義為由于對生活狀態(tài)不適應而產生的一種心理/情緒的緊張。無論是生理性（情緒）、社會性（工作、生活）還是心理性壓力，在任何社會都比較突出。不育本身也會帶給人壓力，這種壓力來自社會，檢查、診斷、治療、失敗、愿望未能實現(xiàn)以及與之相關的財務支出在不育之前，生活中經歷過兩次壓力事件的男性更易于在精子密度、活力和形態(tài)方面低于正常標準。壓力對精子密度、總體精子計數(shù)、前向運動精子、形態(tài)學和DNA碎片方面有重大影響，壓力和沮喪會降低睪酮和黃體生成素水平。在我們這里尤其要強調【不應每個月只在排卵日計劃性生活，還是平時規(guī)律性生活，在檢測下排卵日可以次數(shù)多一點】，減少壓力甚至是是境遇性性功能障礙比如勃起功能障礙（中醫(yī)稱之為“陽痿”）。4.4大麻、可卡因、阿片等違禁品：絕對不行考慮到倫理，有關違禁品對生育力影響的研究很少，但專家強烈建議備孕夫妻遠離違禁品。4.4.1大麻：大麻通過中樞和周圍神經作用使生殖功能異常，對男性和女性均有影響。大麻含有四氫大麻醇，可與輸精管上的受體結合，抑制其活動；可降低睪丸間質細胞釋放雄激素，調節(jié)支持細胞凋亡，降低男性生精功能和體內睪酮濃度，減慢精子游動的速度，降低精子受精功能和頂體反應，并和精子發(fā)生畸變相關。對于女性有證據(jù)顯示，大麻會造成女性月經周期和排卵周期的紊亂。4.4.2可卡因：它是周圍和中樞神經系統(tǒng)興奮劑，產生血管收縮和麻醉作用。它可防止神經遞質的再攝入，可能影響行為和心情。長期服用可卡因者稱它會降低性刺激，男性維持勃起和射精會更加困難；對生精功能有不利影響，原因歸結于血清泌乳素升高和總睪酮、游離睪酮降低。4.4.3阿片：是另外一大類違禁藥品。阿片類如美沙酮和海洛因是抑制劑，通過影響神經遞質會產生鎮(zhèn)靜、減輕疼痛的作用。攝入海洛因的男性，性功能異常，即使停正服用也不能恢復；使用美沙酮和海洛因后，精子參數(shù)特別是精子活力下降顯著；4.5有毒物質：避免一些有毒物質盡管在我們的工作生活中并不常見，但你需要審視一下日常生活，是否會接觸一些有毒物質，比如鉛、汞、電離輻射（X射線）、抗癌藥物、一氧化二氮和混合溶劑等。如果你在制造類企業(yè)或者醫(yī)療機構工作，就很可能遇到這些物質。在美國，根據(jù)聯(lián)邦法律的規(guī)定，企業(yè)需以成文的形式反饋工作場所內有毒物質的含量，并將結果公示給員工，不知道你的企業(yè)也這么做了嗎？總體來說，倘若個人以及所供職的企業(yè)能夠遵循安全規(guī)定處理有毒物質，人體受傷害的概率就比較低。部分女性對塑料中含有的一些化學物質表示擔憂，比如雙酚A（BPA）和鄰苯二甲酸鹽。BPA通常用來制作耐磨的聚碳酸酯塑料，例如水杯、一些罐頭食品的蠟質涂層。鄰苯二甲酸鹽通常用來制作柔軟、靈活的塑料容器以及聚氯乙烯（PVC）產品。由于這些物質有引起健康隱患以及影響胎兒發(fā)育的危險，已經開始引起人們的重視。但關于上述物質與生育力的關聯(lián)性研究還未得到最終結果。目前，許多容器生產商已經選擇不含BPA的材料。你可以借鑒以下經驗，盡可能避免與上述物質的接觸：1）避免使用底部有No.7和No.3字樣的水杯，因為它們分別代表含有BPA和鄰苯二甲酸鹽；2）避免在微波爐中使用塑料容器加熱，用玻璃器皿代替；3）減少罐裝食品的食用；4）盡量使用玻璃、不銹鋼、瓷器或不含BPA材質的器皿儲藏食物或飲品。4.6射頻電磁波（手機）：調整一些研究顯示手機產生的射頻電磁波對精子數(shù)量有負面影響。手機使用與前向運動精子數(shù)量減少、精子活力下降、氧化應激反應增加、畸形精子增加、精子計數(shù)減少相聯(lián)系。一項研究對52名男性進行評估，與其他部位放置手機和不帶手機的人相比，在腰線和臀部佩戴手機的男性精子活力下降。這方面要注意了！4.7肥胖：減肥不論體重如何，絕大多數(shù)夫婦都能順利懷孕。但是有些時候，體重會成為一些夫婦備孕道路上的“攔路虎”。大量的醫(yī)學文獻及數(shù)據(jù)表明，男性生育能力的降低取決于營養(yǎng)因素，BMI與調節(jié)男性生育能力的主要激素呈負相關，肥胖患者雌激素水平高而FSH、LH、抑制素B、總睪酮和游離睪酮低，許多研究表明，BMI升高將導致精子密度降低（少精子癥）、運動性減弱（弱精子癥）、精子形態(tài)學異常（畸形精子癥），且可導致精子DNA碎片增多。建議運動對于維持健康體重至關重要，定期鍛煉可以幫助你甩去多余脂肪，使BMI接近易于受孕的數(shù)值，即使只減去了體重的5%~10%，也會有顯著效果。4.8夜班或熬夜：調整如果嘗試備孕，夜班/熬夜模式的作息絕非理想狀態(tài)，人體生物鐘就像人體內的鬧鐘，掌管著我們的睡醒周期、新陳代謝以及體溫變化，所以，顛倒的作息時間會打亂我們人體的生物鐘，進而影響體內生殖激素的調控以及女性月經周期。當然，有時夜班是無法避免的，那么應盡量在非工作時間補足睡眠。可能在白天睡覺比較困難，或者還有一些跑腿的事情需要在休息的時間做，但是獲得充足的休息是非常重要的。對于睡眠不規(guī)律的女性人群，基礎體溫的測量可能不準確，而是需要使用測排卵試紙，通過監(jiān)測排卵前黃體生成素的高峰值來判斷排卵時間。此外，還應考慮最好調整性愛時間，選擇在開始夜班工作之前，而非夜班結束后疲憊不堪之時。4.9咖啡因對于很多魔都的男女，咖啡因在他們的日常飲食中不可或缺。不管是清晨的咖啡還是早茶，蘇打水或是能量飲料，咖啡因總是可以及時喚醒你，并支撐你度過繁忙的一天。對于備孕的男性迄今為止，并沒有明確證據(jù)顯示，每天1~2杯咖啡會對生育力產生多大危害。但是，一些研究發(fā)現(xiàn)了咖啡因攝入與受孕率降低存在聯(lián)系，尤其是大劑量攝入（每天飲用5杯以上咖啡）。但后續(xù)的研究，包括一些調查其他生育力影響因素的研究，并沒有明確這兩者之間的聯(lián)系。部分研究發(fā)現(xiàn)，蘇打降低受孕概率，而茶葉則提升受孕率。所以研究者們很難認定，排除其他因素后，咖啡因本身是否會影響受孕。盡管缺乏明確的數(shù)據(jù)，許多生殖專家還是建議將備孕女性應將每日咖啡因的攝入量控制在200~300毫克。此外，你還需注意咖啡和茶里面的其他物質，比如不含奶的奶制品中通常含有部分氫化植物油（反式脂肪酸），這些物質本身就會威脅你的心臟健康甚至是生殖健康?？Х缺徽J為是咖啡因最主要的來源，但它并非唯一，而且不同口味的咖啡由于焙炒、沖泡方式以及分量不同，其咖啡因含量也不盡相同。唐恩都樂的一份大杯咖啡或者星巴克的一份超大杯咖啡就可以讓你輕而易舉突破專家建議的200~300毫克的攝入量。此外，焙炒方式也很重要，相比于焦炒咖啡豆而言，輕度焙炒的咖啡豆含有更多咖啡因，咖啡豆焙炒時間越長，咖啡因流失越多。其他飲品和食物也會含有咖啡因，加起來后咖啡因總量絕對遠超你的想象。請根據(jù)下面咖啡因含量表，確認你的咖啡因攝入量。對于備孕的男女我們在生殖這個事情上很講究時效性，同時有一個“剩余的生育力”的概念，剩余的生育力是指一對夫婦經過一段時間的備孕后，能夠妊娠的可能性，這段時間越長，剩余的生育力越低（即自然妊娠的可能性），即使運用正確的治療方法和精子計數(shù)提升以后。我們是要爭分奪秒的，所有這些一般治療都適用所有不育男性的，希望能在治療過程中一并遵守，去做好，盡快懷上一個孩子，擁有一個美好幸福的家庭。2023年10月31日408
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 作者：張高岳，李建輝不育中的男方因素與生精功能受損有關，無論導致男性不育的病因如何，都存在男性不育的一般治療，這種一般治療方案包括所有不育男性都適用的方法，請務必遵守！一、精子分析男性生育力（定義為除去女方因素，可使女性妊娠的能力）與精子質量密切相關，其中指標包括精子數(shù)量、活力、形態(tài)、DNA碎片率、頂體酶活性、染色體等。檢查確實發(fā)現(xiàn)部分指標異常的，為了提高雙方生育力，精子質量越差，治療越重要，當然檢查發(fā)現(xiàn)自己哪方面差更重要，一定是要去查的。二、正確審視女方的問題，尤其是年齡問題女性生育時間表非常復雜：（1）固定了的卵子數(shù)量：女性出生時一生所有的卵子都有了，準確估計為400～500個。隨著卵子數(shù)量下降，女性月經周期縮短，不孕的概率增加，在閉經前6～7年月經不規(guī)律。（2）年齡因素：年齡的增長降低了女性懷孕的機會。在30歲以下時女性妊娠機會高達71%；超過36歲，僅有41%，妊娠和維持妊娠的機會都受到影響。這些資料提示治療男性不育時應考慮女方年齡，女方小于35歲，可以對不甚嚴重的精子質量低下進行治療，以提高其生育力；女方大于40歲，對精子質量低下進行治療沒有意義，可以選擇輔助生殖技術。三、有利因素的堅持3.1飲食精子的形態(tài)和活力與膳食中攝入的維生素C、類胡蘿下素和番茄紅素有關。除了水果蔬菜，攝入富含碳水化合物、纖維、葉酸、番茄紅素有助于提高精子質量，減少蛋百質和脂肪的攝入有助于生育力的提高。換言之，地中海飲食可提高男性（女性）生育力。什么是地中海飲食？主要基于植物類的一類食物，包括：1）用橄欖油取代黃油和動物類食用油；2）用植物調味品來取代鹽；3）盡量減少紅肉攝入，每周至少兩次白肉攝入；4）建議使用適當?shù)募t葡萄酒，注意是適當?shù)牧俊?.2適當運動據(jù)報道，每周運動3次，總時間超過150分鐘，精液參數(shù)優(yōu)于不運動或者運動更頻繁、更劇烈者；合并精索靜脈曲張（VC）患者運動盡量選擇慢跑、游泳等不增加腹壓表現(xiàn)的運動。四、不良因素的調整4.1吸煙習慣：戒毫無疑問，吸煙有害健康，對備孕男女都有影響。對女性來說，香煙中的一些有害物質會破壞小的未成熟卵泡，并引發(fā)卵巢早衰；一旦孕婦在懷孕期間吸煙或吸二手煙（香煙煙霧中富含成千上萬的有害化學物質，最主要的CO會減少對發(fā)育中胎兒的氧氣供應，尼古丁會加快心率、升高血壓；吸煙會導致血管收縮，從而減少經胎盤轉運的營養(yǎng)供給，會增加死胎、早產、低出生體重兒、嬰兒猝死綜合征（SIDS）的概率，甚至還會傷害女寶寶的卵巢，導致她日后受孕困難，而對男寶寶而言，則會損害他日后的精子生成。對男性來說，與不吸煙人群相比，男性在備孕期前或期間吸煙會降低生育力（1.6倍）。吸煙男性總體精子數(shù)量、密度和活力、正常形態(tài)率、精液量會下降；吸煙會降低精子線粒體活性，導致生育能力下降；吸煙也會影響精子DNA完整性，一些報道顯示吸煙者DNA損傷增加。戒煙可以改善身體的健康狀況，提升受孕機會以及順利分娩一個健康寶寶的概率。如果已經做好決定戒煙，不妨從醫(yī)師那里獲取專業(yè)建議，在權衡不同戒煙藥物利弊的基礎上合理制定戒煙計劃，一些醫(yī)院開始戒煙門診，同時不要忽略二手煙的危害。4.2飲酒習慣：遠離在備孕過程中，不管是啤酒、白酒還是其他酒類，只要含有酒精都會對胎兒產生傷害，最好遠離酒精。最大的原因是在尚未察覺懷孕的早孕期，如果你攝入酒精，因為血液中的酒精會通過胎盤屏障，進而影響胎兒，可能會造成胎兒出生缺陷。孕期長時間飲酒將增加流產、死胎以及嚴重的出生缺陷的風險，即使是適度飲酒，也可能給嬰兒帶來上述問題。許多研究發(fā)現(xiàn)，過量飲酒的女性與適量飲酒的女性相比（適量飲酒指的是每周3~13杯，過量飲酒則是指每周14杯以上），需要花費更長時間才能受孕。對男士而言，過量飲酒與睪酮萎縮、性激素減少和精子數(shù)量下降等許多不良作用有關，此外，酒精與氧化應激和不育之間可能存在一定聯(lián)系。4.3各種壓力：自我調整壓力定義為由于對生活狀態(tài)不適應而產生的一種心理/情緒的緊張。無論是生理性（情緒）、社會性（工作、生活）還是心理性壓力，在任何社會都比較突出。不育本身也會帶給人壓力，這種壓力來自社會，檢查、診斷、治療、失敗、愿望未能實現(xiàn)以及與之相關的財務支出在不育之前，生活中經歷過兩次壓力事件的男性更易于在精子密度、活力和形態(tài)方面低于正常標準。壓力對精子密度、總體精子計數(shù)、前向運動精子、形態(tài)學和DNA碎片方面有重大影響，壓力和沮喪會降低睪酮和黃體生成素水平。在我們這里尤其要強調【不應每個月只在排卵日計劃性生活，還是平時規(guī)律性生活，在檢測下排卵日可以次數(shù)多一點】，減少壓力甚至是是境遇性性功能障礙比如勃起功能障礙（中醫(yī)稱之為“陽痿”）。4.4大麻、可卡因、阿片等違禁品：絕對不行考慮到倫理，有關違禁品對生育力影響的研究很少，但專家強烈建議備孕夫妻遠離違禁品。4.4.1大麻：大麻通過中樞和周圍神經作用使生殖功能異常，對男性和女性均有影響。大麻含有四氫大麻醇，可與輸精管上的受體結合，抑制其活動；可降低睪丸間質細胞釋放雄激素，調節(jié)支持細胞凋亡，降低男性生精功能和體內睪酮濃度，減慢精子游動的速度，降低精子受精功能和頂體反應，并和精子發(fā)生畸變相關。對于女性有證據(jù)顯示，大麻會造成女性月經周期和排卵周期的紊亂。4.4.2可卡因：它是周圍和中樞神經系統(tǒng)興奮劑，產生血管收縮和麻醉作用。它可防止神經遞質的再攝入，可能影響行為和心情。長期服用可卡因者稱它會降低性刺激，男性維持勃起和射精會更加困難；對生精功能有不利影響，原因歸結于血清泌乳素升高和總睪酮、游離睪酮降低。4.4.3阿片：是另外一大類違禁藥品。阿片類如美沙酮和海洛因是抑制劑，通過影響神經遞質會產生鎮(zhèn)靜、減輕疼痛的作用。攝入海洛因的男性，性功能異常，即使停正服用也不能恢復；使用美沙酮和海洛因后，精子參數(shù)特別是精子活力下降顯著；4.5有毒物質：避免一些有毒物質盡管在我們的工作生活中并不常見，但你需要審視一下日常生活，是否會接觸一些有毒物質，比如鉛、汞、電離輻射（X射線）、抗癌藥物、一氧化二氮和混合溶劑等。如果你在制造類企業(yè)或者醫(yī)療機構工作，就很可能遇到這些物質。在美國，根據(jù)聯(lián)邦法律的規(guī)定，企業(yè)需以成文的形式反饋工作場所內有毒物質的含量，并將結果公示給員工，不知道你的企業(yè)也這么做了嗎？總體來說，倘若個人以及所供職的企業(yè)能夠遵循安全規(guī)定處理有毒物質，人體受傷害的概率就比較低。部分女性對塑料中含有的一些化學物質表示擔憂，比如雙酚A（BPA）和鄰苯二甲酸鹽。BPA通常用來制作耐磨的聚碳酸酯塑料，例如水杯、一些罐頭食品的蠟質涂層。鄰苯二甲酸鹽通常用來制作柔軟、靈活的塑料容器以及聚氯乙烯（PVC）產品。由于這些物質有引起健康隱患以及影響胎兒發(fā)育的危險，已經開始引起人們的重視。但關于上述物質與生育力的關聯(lián)性研究還未得到最終結果。目前，許多容器生產商已經選擇不含BPA的材料。你可以借鑒以下經驗，盡可能避免與上述物質的接觸：1）避免使用底部有No.7和No.3字樣的水杯，因為它們分別代表含有BPA和鄰苯二甲酸鹽；2）避免在微波爐中使用塑料容器加熱，用玻璃器皿代替；3）減少罐裝食品的食用；4）盡量使用玻璃、不銹鋼、瓷器或不含BPA材質的器皿儲藏食物或飲品。4.6射頻電磁波（手機）：調整一些研究顯示手機產生的射頻電磁波對精子數(shù)量有負面影響。手機使用與前向運動精子數(shù)量減少、精子活力下降、氧化應激反應增加、畸形精子增加、精子計數(shù)減少相聯(lián)系。一項研究對52名男性進行評估，與其他部位放置手機和不帶手機的人相比，在腰線和臀部佩戴手機的男性精子活力下降。這方面要注意了！4.7肥胖：減肥不論體重如何，絕大多數(shù)夫婦都能順利懷孕。但是有些時候，體重會成為一些夫婦備孕道路上的“攔路虎”。大量的醫(yī)學文獻及數(shù)據(jù)表明，男性生育能力的降低取決于營養(yǎng)因素，BMI與調節(jié)男性生育能力的主要激素呈負相關，肥胖患者雌激素水平高而FSH、LH、抑制素B、總睪酮和游離睪酮低，許多研究表明，BMI升高將導致精子密度降低（少精子癥）、運動性減弱（弱精子癥）、精子形態(tài)學異常（畸形精子癥），且可導致精子DNA碎片增多。建議運動對于維持健康體重至關重要，定期鍛煉可以幫助你甩去多余脂肪，使BMI接近易于受孕的數(shù)值，即使只減去了體重的5%~10%，也會有顯著效果。4.8夜班或熬夜：調整如果嘗試備孕，夜班/熬夜模式的作息絕非理想狀態(tài)，人體生物鐘就像人體內的鬧鐘，掌管著我們的睡醒周期、新陳代謝以及體溫變化，所以，顛倒的作息時間會打亂我們人體的生物鐘，進而影響體內生殖激素的調控以及女性月經周期。當然，有時夜班是無法避免的，那么應盡量在非工作時間補足睡眠。可能在白天睡覺比較困難，或者還有一些跑腿的事情需要在休息的時間做，但是獲得充足的休息是非常重要的。對于睡眠不規(guī)律的女性人群，基礎體溫的測量可能不準確，而是需要使用測排卵試紙，通過監(jiān)測排卵前黃體生成素的高峰值來判斷排卵時間。此外，還應考慮最好調整性愛時間，選擇在開始夜班工作之前，而非夜班結束后疲憊不堪之時。4.9咖啡因對于很多魔都的男女，咖啡因在他們的日常飲食中不可或缺。不管是清晨的咖啡還是早茶，蘇打水或是能量飲料，咖啡因總是可以及時喚醒你，并支撐你度過繁忙的一天。對于備孕的男性迄今為止，并沒有明確證據(jù)顯示，每天1~2杯咖啡會對生育力產生多大危害。但是，一些研究發(fā)現(xiàn)了咖啡因攝入與受孕率降低存在聯(lián)系，尤其是大劑量攝入（每天飲用5杯以上咖啡）。但后續(xù)的研究，包括一些調查其他生育力影響因素的研究，并沒有明確這兩者之間的聯(lián)系。部分研究發(fā)現(xiàn)，蘇打降低受孕概率，而茶葉則提升受孕率。所以研究者們很難認定，排除其他因素后，咖啡因本身是否會影響受孕。盡管缺乏明確的數(shù)據(jù)，許多生殖專家還是建議將備孕女性應將每日咖啡因的攝入量控制在200~300毫克。此外，你還需注意咖啡和茶里面的其他物質，比如不含奶的奶制品中通常含有部分氫化植物油（反式脂肪酸），這些物質本身就會威脅你的心臟健康甚至是生殖健康?？Х缺徽J為是咖啡因最主要的來源，但它并非唯一，而且不同口味的咖啡由于焙炒、沖泡方式以及分量不同，其咖啡因含量也不盡相同。唐恩都樂的一份大杯咖啡或者星巴克的一份超大杯咖啡就可以讓你輕而易舉突破專家建議的200~300毫克的攝入量。此外，焙炒方式也很重要，相比于焦炒咖啡豆而言，輕度焙炒的咖啡豆含有更多咖啡因，咖啡豆焙炒時間越長，咖啡因流失越多。其他飲品和食物也會含有咖啡因，加起來后咖啡因總量絕對遠超你的想象。請根據(jù)下面咖啡因含量表，確認你的咖啡因攝入量。對于備孕的男女我們在生殖這個事情上很講究時效性，同時有一個“剩余的生育力”的概念，剩余的生育力是指一對夫婦經過一段時間的備孕后，能夠妊娠的可能性，這段時間越長，剩余的生育力越低（即自然妊娠的可能性），即使運用正確的治療方法和精子計數(shù)提升以后。我們是要爭分奪秒的，所有這些一般治療都適用所有不育男性的，希望能在治療過程中一并遵守，去做好，盡快懷上一個孩子，擁有一個美好幸福的家庭。2023年10月31日703
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）推薦，備孕夫婦同居一年，未采取任何避孕措施，因男方原因造成不育者稱為男性不育。根據(jù)WHO給出的信息，不孕不育癥影響著全球眾多的育齡夫婦，并對其家庭和社區(qū)產生影響。不孕不育的人群發(fā)病率在15%左右，其中男方獨立因素約占30%，男女共同因素約20%。男性性腺功能減退癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者是由睪丸內的固有缺陷引起的，包括遺傳原因、損傷、炎癥或感染等引起的睪丸水平功能障礙，這類患者的睪酮水平較低，促性腺激素（gonadotropins，Gn）水平高，精子發(fā)生通常嚴重受損，對激素治療效果差；后者是由下丘腦和/或垂體功能障礙引起的，包括卡爾曼綜合征，由于腫瘤、手術、創(chuàng)傷、感染或浸潤性疾病引起的垂體或下丘腦功能障礙以及上述特定人群等，這類患者的Gn水平及總睪酮水平一般均較低，精子發(fā)生受損，但通常對激素治療有效。?男性不育癥促生精治療多是經驗用藥，根據(jù)性激素水平調控性腺軸，選擇氯米芬、他莫昔芬、來曲唑、hCG、hMG。?一．雌激素拮抗劑：氯米芬（CC）和他莫昔芬（TMX）雌激素拮抗劑是指通過競爭性抑制下丘腦中雌激素受體，減少雌激素對HPT軸的負反饋?促進GnRH以及FSH、LH的釋放，從而間接調控睪丸類固醇激素合成和精子產生的一類制劑。雌激素拮抗劑能有效提高精子濃度、總數(shù)、活力以及血清Gn水平，主要適用于LH、睪酮等低下的少弱精子癥患者，同時也是特發(fā)性不育男性的經驗性治療藥物。??氯米芬和他莫西芬屬同類藥物，是雌激素受體調節(jié)劑，具有較強的抗雌激素作用和較弱的雌激素活性，主要表現(xiàn)在對雌激素受體的拮抗作用。CC和TMX能拮抗下丘腦和垂體的雌激素受體，干擾內源性雌激素的負反饋，調控性腺軸，影響睪酮及雌激素水平，促進精子發(fā)生。?在30歲以上的男性中，循環(huán)總睪酮濃度每年下降0.5%~1.5%，游離睪酮濃度每年下降2%~3%。內分泌治療可優(yōu)化伴睪酮水平低的少弱精子癥患者睪丸內睪酮（intratesticulartestosterone，ITT）水平。首選藥物為合成的抗雌激素藥物氯米芬和他莫昔芬。一項納入120例特發(fā)性少弱精子癥患者的臨床試驗中，持續(xù)3個月他莫昔芬治療可降低精子活性氧水平，從而提高精子數(shù)量、活力及前向運動精子比例。?不同水平的性激素，CC和TMX對性腺軸的影響表現(xiàn)也不盡相同。（1）性激素為正常促（性激素各項指標在正常范圍），E2本身對下丘腦和垂體更多的是抑制作用，CC或TMX負反饋拮抗作用否定了E2對促激素的負反饋負性壓制作用（負負得正），結果是上調性腺軸，增加GnRH、LH和FSH的釋放，提高T和E2水平。（2）性激素表現(xiàn)為高促（LH和FSH升高）時，E2本身對下丘腦和垂體更多的是上調作用，E2對促性腺激素負反饋正性上調作用，被CC和TMX的負性拮抗作用否定，結果是性腺軸下調（正負得負），打斷了E2的負反饋，GnRH、LH和FSH負擔減輕，T和E2也隨之出現(xiàn)相應降低。（3）低促患者合并有垂體或下丘腦結構或功能性病變，應用CC或TMX治療效果不佳。建議hCG聯(lián)合hMG效果更佳。??CC與TMX相同點：（1）兩者機制相似都是通過拮抗下丘腦、垂體雌激素受體，促進內源性睪酮增加，促進精子發(fā)生；（2）藥物價格相近，經濟實惠；（3）由于該藥物并不降低雌激素水平，所以引起性欲減退等不良反應較少發(fā)生；（4）藥物對性腺軸影響具有可逆性，停藥數(shù)月后可自行恢復。?CC與TMX不同點:?氯米芬較他莫昔芬起效更快，治療療程短，作用顯著，使用更加方便靈活，提高促性腺激素水平更明顯，而他莫昔芬臨床應用效果更加平和。當然，個體之間差異、雌激素受體閾值和敏感度之間的差異、藥物劑量及療程等因素對性腺軸影響表現(xiàn)可能并不盡相同。氯米芬是合成的非甾體類雌激素，表現(xiàn)出較顯著的雌激素效應。常用50mg/d，口服。劑量過大易抑制精子生成。必須監(jiān)測血促性腺激素和血睪酮以保證睪酮在正常范圍。與雌激素競爭性結合下丘腦和垂體的雌激素受體。它可阻斷正常低水平雌激素對下丘腦和垂體的抑制作用，增加GnRH、LH和FSH的釋放，最終使睪酮合成和精子生成功能增強?？肆_米酚治療主要針對特發(fā)性少精子癥，對精子活動力低下者效果欠佳。劑量是連續(xù)服用（12.5mg-50mg/d）或每月停5天。在治療中，每4周復查一次血促性腺激素和睪酮水平，以調整藥物劑量，控制睪酮在正常水平內。睪酮水平高于正常，會影響精液質量。如果精液質量在6個月的治療觀察期內無改善，則應終止治療。他莫西芬（Tamoxifen三苯氧胺）的雌激素效應較克羅米芬弱，劑量范圍10-30mg/d。用藥方法：每次口服10mg，每日2次。連續(xù)服藥2～24個月，服藥期間，一般用藥后，精子的密度和射精量都較基礎水平提高20％～30％，可持續(xù)至用藥后6～9個月。注意三苯氧胺和來曲唑不能同時服用！一定要遵醫(yī)囑哦！他莫昔芬是一種抗雌激素類藥物。在男性，這一抗雌激素活性的生物效應在下丘腦水平表現(xiàn)特別明顯，可大大削弱促性腺激素釋放激素分泌的負反饋抑制作用，同時可能也占據(jù)了睪丸間質細胞的雌激素受體。如果此時下丘腦功能是正常的，則下丘腦-垂體-睪丸軸就會活躍起來，從而增強睪丸的功能，使精子產生增多以達到治療男性不育的目的。他莫昔芬一般無任何副作用，只有少數(shù)患者出現(xiàn)性欲和情欲高潮增加現(xiàn)象，還有少數(shù)患者出現(xiàn)睪丸增大。有人對生下的子女進行長期隨訪，未發(fā)現(xiàn)先天異常。他莫昔芬的適應證（1）至少1年以上沒有生育力的男性；（2）至少3次以上精液檢查異常者；（3）精液質量異常，但原因不明者；（4）患有生殖道炎癥或精索靜脈曲張，精液在1年以上無明顯改善者；（5）患者配偶婦科檢查無異常者；（6）促性腺功能及外周血睪酮水平正常者。?二．芳香化酶抑制劑：來曲唑和阿曲唑芳香化酶存在于脂肪組織、肝臟、睪丸、皮膚和腦組織中，芳香化酶抑制劑可以抑制雄激素轉化為雌激素，利于生精。有抑制雄激素轉化為雌激素作用,可增加睪酮水平,促進精子成熟和精子數(shù)量的增加。AIs可增加血清及睪丸內睪酮水平。一項對低睪酮水平的不育男性口服阿那曲唑的研究顯示，性腺功能低下接受治療后95%的患者睪酮水平提高，25%的患者精液質量改善，且精子質量的改變與睪酮/雌二醇比值呈正相關。來曲唑和阿那曲唑片是一種芳香化酶抑制劑，能阻止芳香化酶把體內雄激素轉化為雌激素，從而降低體內雌激素的水平。男性不育癥患者體內的雌激素水平低了，就會影響垂體—下丘腦—性腺軸的負反饋。促進下丘腦釋放LH和FSH這兩個激素：其中FSH直接作用于曲細精管，能促進精子的發(fā)生；LH作用于睪丸間質細胞增加雄激素的分泌，通過芳香化酶的轉化來提升體內雌激素水平。然而芳香酶抑制劑阻止雄激素轉化為雌激素的作用顯著提高了體內雄激素和雌激素的比例：濃度增高的雄激素作用于曲細精管，協(xié)同F(xiàn)SH大大增強了精子的生成。Schiff等使用芳香酶抑制劑治療血清睪酮與雌激素比例低下的不育患者,發(fā)現(xiàn)其可顯著提高睪酮與雌激素比例并改善精液質量。就我們的臨床經驗來說，有部分非梗阻性的無精癥患者，在用來曲唑治療后在精液標本中也出現(xiàn)了少量精子！來曲唑片：每日一次，每次一粒。建議間斷服用，可以每5天安排停藥2天（比如周一至周五，周六周日停藥），間斷刺激人體激素水平的調控能力。阿那曲唑片：每日一次，每次一粒。Ｅ２?水平增高（＞30pg/ml）、Ｔ?水平低下<300ng/dl）、低Ｔ／Ｅ２?比值者；T/E2小于10選擇AIs（T：ng/dl,E2:pg/ml）；Pavlovich?等提出AIs?治療T/E2比值低于10(?即T?值低、E2?值高，低雄高雌)?的不育患者，更能顯示出AIs?改善精子生成的效果。?三．促性腺激素藥物治療：hCG和hMGhCG在分子結構上與LH類似，具有相同的α亞單位，β亞單位上85%的氨基酸相同；hCG能夠刺激間質細胞產生內源性雄激素。hMG具有類似FSH和LH的作用，能促使睪丸生精小管發(fā)育，促進精母細胞分裂和精子生成。hCG聯(lián)合hMG使用，可使血清游離睪酮水平升高，增加生精小管內結合雄激素的濃度，從而改善生精功能。（1）hCG類似LH作用，肌注2000~4000IU，每周2次，增加內源性睪酮水平，促進生精。（2）hMG類似于FSH作用，75~150IU，每周2次，與hCG聯(lián)合促進生精。?（3）hCG/hMG聯(lián)合促生精治療：適用于有生育需求的CHH患者。先hCG2000~3000U肌內注射，每周2次，共3個月，期間調整hCG劑量，盡量使血清睪酮維持在10.41~17.35nmol/L（300~500ng/dL）；然后添加hMG75~150U肌內注射，每周2~3次，進行促生精治療。間隔2~3個月隨訪1次，需監(jiān)測血睪酮和β-hCG水平、睪丸體積和精液參數(shù)；70%~85%的患者在聯(lián)合用藥0.5~2.0年內產生精子。如精液中未檢測到精子，可嘗試顯微鏡下睪丸切開取精術取精，據(jù)報道有較大機會取到精子?！臼褂谜f明】HCG和HMG可以一起注射，分別取2支藥品和2-3ml的浴媒（生理鹽水成注射用水）溶解即可。請帶上我們?yōu)槟_立的注射單，去當?shù)氐脑\所或社區(qū)衛(wèi)生院注射即可?！緝Υ娣绞健績煞N藥均需要放在陰涼處儲仔或者冰箱冷藏層仔放（貯存溫度2-8度)【溫馨提示1．建議HCG2000IU和HMG150IU合在一起注射，若當?shù)蒯t(yī)院有顧慮堅持給您分開注射，并不影響藥物的使用效果。?四．內分泌治療的預測指標取決于不同的病因，已知如下。（1）睪丸體積：在CHH患者中，有研究者認為睪丸體積大于4mL，內分泌治療（hCG/hMG）后更易出現(xiàn)精子和受孕。內分泌治療有效者比無效者治療前的睪丸體積更大。?（2）睪酮合成對內分泌治療的反應：在KS患者中，內分泌治療后睪酮升高至250ng/dL或更高的患者顯微取精SRR較高，但也有研究者認為僅術前睪酮水平可預測獲精情況。?（3）睪酮/雌二醇比值過低：在肥胖人群、雌激素過高或者睪酮/雌二醇比值過低的患者預測應用睪內酯或阿那曲唑的效果較好，精子計數(shù)和活力增加。?（4）單純的甲狀腺激素異常、雄激素過高（外源性）以及催乳素過高提示內分泌治療效果好。?（5）明確與生育相關的遺傳異常，如Y染色體微缺失、相關核型/基因異常等，均提示內分泌治療效果差。?（6）部分明確病因導致的男性不育，如腮腺炎后睪丸炎、放化療后、精索靜脈曲張等，雖有內分泌功能受損，但內分泌治療效果欠佳。??2023年07月28日210
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李錚主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 “十四五”國家重點研發(fā)計劃“生育健康與婦女兒童健康保障”重點專項《精子發(fā)生障礙病因學及臨床防治研究》（項目編號：2022YFC2702700）項目啟動會于2023年2月9日圓滿召開！2023年2月9日，“十四五”國家重點研發(fā)計劃“生育健康與婦女兒童健康保障”重點專項，《精子發(fā)生障礙病因學及臨床防治研究》（項目編號：2022YFC2702700）項目啟動會于上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院圓滿召開！本項國家重點研發(fā)計劃項目負責人是上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科臨床醫(yī)學中心男科的李錚教授，項目牽頭承擔單位上海交通大學，參與單位有南京醫(yī)科大學、復旦大學、華中科技大學、南方科技大學、西湖大學、中山大學、中南大學、北京大學、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院，共計十家單位共同負責。精子發(fā)生障礙（生精障礙）是一種病因復雜、表型不一、治療結局迥異且睪丸病理顯著異質性的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為非梗阻性無精子癥或嚴重少弱畸精子癥。針對“無精子”與“取精難”的診療難點，臨床探索“精子”之路,先后取得三次突破性成果。第一次是建立顯微外科取精技術,該技術類似“沙漠中尋找綠洲”?，顯著提高生精障礙者取精率。第二次是臨床應用芳香化酶抑制劑，內分泌治療可挽救生精障礙。第三次是性腺組織體外培養(yǎng)獲取精子細胞與生精障礙患者單生精小管凍融培養(yǎng)技術，實現(xiàn)生育力保存與重塑的全新突破。申請者團隊作為生精障礙診治“三次突破”的創(chuàng)新實踐者，2018年提出生精障礙“分型診治”的觀點，并寫入中國醫(yī)師協(xié)會男科專家共識。在“十三五”重點研發(fā)計劃支持下，建立人工智能分型診治體系與9615例樣本庫。將生精障礙創(chuàng)新性分為三種亞型：①僅有局灶性精子發(fā)生的“局灶型”?；②阻滯于精母細胞與精子細胞的“阻滯型”；③生精小管僅存支持細胞或偶見精原細胞的“衰竭型”。然而，針對三種亞型，缺乏針對病因學診斷技術與臨床防治策略，亟需實現(xiàn)再次突破。項目旨在建立生殖遺傳組套與精液多組學評估技術，篩選早期診斷標志物，優(yōu)化與完善人工智能生精障礙“三分法”診斷體系；闡明三種生精障礙亞型關鍵致病因素及其致病機理；研發(fā)生精小管體外凍融/培養(yǎng)與RNA靶向遞送一體化治療技術。項目啟動會采用線上+線下結合形式召開。出席本次大會的領導有國家衛(wèi)生健康委呂凌副主任，醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心趙凱利處長，專項負責人朝呼和，項目專員秦翠英、黃濤等。呂凌副主任與趙凱利處長勉勵項目組為切實解決生育難題貢獻力量，切實希望本項目能取得一系列造福人民的優(yōu)秀成果。喬杰院士，李勁松院士，沙家豪教授，劉默芳教授都對項目提出中肯建議，并預祝項目順利完成。喬杰院士提出，男性生殖重要性毋庸置疑，學科實力不斷壯大，并對此重點研發(fā)項目寄予殷切期望。李勁松院士點評：生精障礙三型異質性顯著，診斷治療迥異，綜合運用動物模型、精原干細胞建系、睪丸類器官培養(yǎng)等方法可能對項目研究有所幫助。沙家豪教授認為本項目令人耳目一新，具有系統(tǒng)性、創(chuàng)新性，如何通過該項目將生精障礙“三分法”落實到實處，在國內國際推廣，意義重大。劉默芳教授肯定了本重點研發(fā)計劃的創(chuàng)新性，并對本項目中體內外復合遞送系統(tǒng)極為感興趣，提出了一系列指導性問題和建議：如何通過血睪屏障？如何解決精子發(fā)生過程中基因表達時空特異性問題？如何實現(xiàn)靶向特異性遞送？都對項目的實施提供了思路。上海市科學技術委員會領導董瀲滟出席并致辭。表示上海市科委高度重視本項目的進展，希望通過本次重點研發(fā)計劃解決一系列與生精障礙有關問題并落到實處。項目依托和牽頭單位——上海交通大學科學技術發(fā)展研究院曾小勤院長，郭金超副主任參會并發(fā)表講話。作為項目牽頭單位，上海交通大學大力支持此次重點研發(fā)計劃，也將嚴格監(jiān)督項目的實施，希望項目能圓滿完成。本次項目牽頭單位上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院秦凈書記，孫曉東院長，祝延紅處長，馬磊副處長參加會議并作代表發(fā)言。醫(yī)院將全力支持項目的開展，嚴格監(jiān)督項目執(zhí)行情況，確保項目取得一系列原創(chuàng)性優(yōu)質成果。上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科學科帶頭人夏術階教授，科主任韓邦旻教授參加會議。本次項目負責人兼課題一負責人李錚教授匯報項目整體情況及課題一研究內容。李錚教授表示，本項目五個課題優(yōu)勢互補，協(xié)同攻關，具有創(chuàng)新性、前瞻性和時效性。項目充分進行任務分解，將嚴格按照時間節(jié)點，實施技術研發(fā)，力爭圓滿完成項目指標，切實解決臨床難題！???生精障礙是當前重大醫(yī)學和社會問題，“三分法”生精障礙亞型診斷體系構建將對無精患者的診斷治療有創(chuàng)新性指導意義，課題組前期已構建生精障礙患者大樣本庫，為課題一的圓滿完成提供了條件。課題二負責人南京醫(yī)科大學生殖醫(yī)學國家重點實驗室劉明兮教授，課題三負責人復旦大學基礎醫(yī)學院陳紅教授，課題四負責人華中科技大學同濟醫(yī)學院李紅鋼教授，課題五負責人南方科技大學醫(yī)學院陳浩教授，分別匯報了課題研究內容和目標。劉明兮教授提出，核基因組和線粒體基因組異常可能導致“局灶型”生精障礙，巨大個體差異和生精細胞間差異，給臨床診療帶來新的挑戰(zhàn)，如反轉錄轉座子異常激活、核變形異常等。解析“異質性”生精障礙的核基因組異常規(guī)律，探索線粒體基因組異常所致精子發(fā)生障礙的機制對“局灶型”生精障礙的研究至關重要。陳紅教授提出生精障礙顯著異質性，其中“阻滯型”致病基因檢出率約60%，目前項目組已有研究基礎：GGN突變可致男性、雄鼠不育，無成熟精子，精子細胞變形阻滯；TEX44突變可致男性/雄鼠不育，精子運動力降低，線粒體鞘異常；PHB-JAK軸表觀調控減數(shù)分裂同源重組，PHB缺失可導致無精癥。李紅鋼教授提出課題四聚焦早期生殖細胞發(fā)育DNA損傷修復以及出生后生殖干細胞微環(huán)境關鍵基因、分子和毒物，揭示其導致“衰竭型”生精障礙的遺傳和表觀遺傳機制。陳浩教授負責的課題五將對生精障礙三種亞型的臨床治療提供新的方向，通過體內外復合靶向遞送與小分子化合物治療生精障礙新技術的研發(fā)，有希望解決不同類型生精障礙的臨床難題。本重點研發(fā)計劃項目共有十家單位共同承擔，項目骨干參加會議，在喬杰、李勁松院士，沙家豪、劉默芳教授的指導下，就各個項目的關鍵問題展開熱烈討論：“三分法”生精障礙亞型分類如何落到實處，寫入指南，在國內外推廣；從臨床數(shù)據(jù)庫出發(fā)，通過基礎研究尋找方向，再如何回歸臨床，進行轉化應用；擴大臨床病例收集，補充臨床信息，完善SOP；mRNA遞送體系的優(yōu)化……最后，項目負責人李錚教授再次感謝國家和上海市領導的指導，感謝四位院士、教授的全程參與。各承擔單位已經做好了充分準備，啟動會后，項目組將進一步細化方案，加快部署，積極組織各單位深入合作交流，迅速開展技術攻關，按時、保質、高效完成項目目標。春之聲為男性健康“鼓與呼”腳踏實地為攻克生精障礙“干與行”2023年06月13日525
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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 多一條“X”的那些事兒●前言●克氏綜合征發(fā)病率約1/600，男性不育中最常見的染色體異常。常見核型為47,XXY，46,XY/47,XXY（10%），也可見48,XXXY;49,XXXXY等?！?、什么是克氏綜合征？●克氏綜合征是由于父源或者母源姐妹染色單體減數(shù)分裂（第一次或者第二次）時不分裂造成的，其中50%來自父親，50%來自母親?？耸险骰颊叩难宀G酮水平青春期發(fā)動時開始升高，中期便下降，成年后常處于偏低水平。所以常有性腺機能減退癥狀如：體毛稀疏、性欲下降、勃起功能障礙、不育等?！?、克氏征體征及癥狀●克氏征典型體征：四肢修長，男性乳房發(fā)育，小睪丸等。其實，部分患者可能伴有語言障礙、認知障礙、行為或心理障礙等。具體癥狀及發(fā)病率見圖：其實，克氏綜合征表現(xiàn)多樣，男性不育只是其中的最常見一種表現(xiàn)而已?？耸暇C合征可能實際發(fā)病率較高，而目前診斷率低，據(jù)估計只有25-35%得到診斷；臨床表現(xiàn)差異較大，多在成年得到診斷，可能已經錯過最佳治療時機；建議早診斷、早治療，改善生活質量?！?、治療原則●非生育疾病主要通過雄激素替代治療為主；生育問題主要藥物治療，顯微取精術/輔助生殖技術助孕?？耸暇C合征常導致NOA，少數(shù)患者精液中可見極少量精子；在NOA中，11%為克氏綜合征。上圖中白色飽滿的生精小管，就是含有精子的正常生精小管?？耸暇C合征NOA患者國內睪丸取精術精子獲得率為30-50%，通過輔助生殖技術可生育正常子代?！?、何時手術●何時手術最好，成年，還是青少年？近些年，對于克氏綜合征患者何時取精，爭議較大，有些專家推薦手術年齡為15-30歲，有些專家認為35歲。然而，研究發(fā)現(xiàn)青少年睪丸顯微取精術精子獲得率并未優(yōu)于成年睪丸顯微取精術；并且青少年期手術失敗對于患者及其父母造成巨大壓力。因此，我們建議成年后行顯微取精術聯(lián)合輔助生殖技術助孕?！?、總結●克氏綜合征發(fā)病率高，但診斷率低，應引起高度重視；克氏綜合征可導致發(fā)育障礙、認知障礙、雄激素缺乏、男性不育、勃起障礙和代謝綜合征等疾病；生育問題采取藥物治療，顯微取精術/輔助生殖技術助孕；藥物治療包括芳香化酶抑制劑、雌激素受體拮抗劑、促性腺激素可用于調整睪酮水平；克氏綜合征終身健康與子代健康需要進一步研究。2016年3月-2020年12月，我們上海市一男科共收治134例非嵌合型克氏綜合征患者，行睪丸顯微取精術，睪丸顯微取精術精子獲取率51.49%（69/134）。獲得精子冷凍保存，或者直接進行單精子卵細胞注射。冷凍片法稀少精子冷凍，可提高精子冷凍效率，并可避免當取精失敗時不必要的女方促排卵。目前，取精并凍存成功的患者中，已有70%的家庭通過顯微取精→凍精→試管嬰兒方案生育親生子代，還有部分患者正在進行試管嬰兒；也有部分患者尚未開始試管周期，精子仍然冷凍中。作者簡介：美國康奈爾大學威爾醫(yī)學院訪問學者，中國醫(yī)師協(xié)會男科分會首屆十大中青年男科醫(yī)師，亞洲男科學會男性不育專業(yè)委員會副秘書長,中國醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)學分會青年委員，中國醫(yī)師協(xié)會男科與性醫(yī)學分會男性性心理疾病專業(yè)委員會委員兼秘書，中國醫(yī)師協(xié)會男科與性醫(yī)學分會青年委員，上海市醫(yī)學會男科學分會青年委員兼秘書，上海市醫(yī)學會男科學分會男性不育學組副組長。2012-2021上海男性不育顯微外科培訓班負責人。主要從事誘導多能干細胞向精子誘導分化和男科顯微外科治療等研究。門診時間：周五下午男科專家門診門診地點：上海市武進路85號門診5樓51診室2023年05月30日1045
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?臨床工作中，男科醫(yī)生經常會聽到病人這樣的疑問。因為他們給病人開了他莫昔芬或者阿那曲唑等這些藥，而說明書上明確寫著這兩種藥是用來治療女性乳腺癌的。?難道是醫(yī)生搞錯了嗎？“女藥男吃”沒問題，這也許是治療不育的新方式。藥物沒有開錯，可以放心使用。首先我們了解一下藥物作用機理。一．抗雌激素藥物他莫昔芬（特茉芬、護佑）、氯米芬（克羅米芬、法地蘭）均屬于抗雌激素藥物。人體內的雌激素要想發(fā)揮正常的生理作用，需要與“雌激素受體”結合；而他莫昔芬/氯米芬可以競爭性的與“雌激素受體”結合，也就是搶占雌激素的“工作崗位”，導致其無法發(fā)揮正常的生理作用。從而在臨床用于乳腺癌的內分泌治療。?二．芳香化酶抑制劑額，不是你想的那樣，這個芳香化酶抑制劑跟花兒沒啥關系?芳香化酶屬于細胞色素?Ｐ450酶類，是雌激素合成過程中的關鍵酶，廣泛分布于卵巢、睪丸、脂肪組織、乳腺、肝臟和腦，主要作用為催化組織器官內的?Ｔ?和雄烯二醇分別轉化為?Ｅ２?和雌酮。Hammoud等研?究?表?明，編?碼?芳?香?化?酶?的?基?因?ＣＹＰ１９Ａ１中多重重復序列?ＴＴＴＡｎ會增強芳香化酶的活性，可能是導致男性不育的原因之一。來曲唑（弗隆、芙瑞），阿那曲唑（瑞寧得、瑞婷）屬于芳香化酶抑制劑?！胺枷慊浮敝饕谥窘M織中表達，能夠促使雄激素轉化成雌激素。來曲唑、阿那曲唑可以抑制“芳香化酶”的作用，這樣就能減少雄激素轉化為雌激素，從而降低體內雌激素水平。常用于絕經后早期乳腺癌患者的輔助治療。三．精子發(fā)生的激素調節(jié)：下丘腦-垂體-睪丸性腺軸在精子發(fā)生的過程中起著十分重要作用。下丘腦總司令部分泌促性腺激素釋放激素（GnRH），命令垂體是總指揮官（軍長）分泌卵泡生成素（FSH）和黃體生成素（LH），F(xiàn)SH作用于睪丸（戰(zhàn)士）支持細胞產生精子，LH作用于睪丸間質細胞產生雄激素，使男性維持男性特征與性生活，促進精子成熟。產生的雄激素缺乏就會影響精子的生成，而導致不育甚至出現(xiàn)無精子癥。?四．“女藥男吃”治療不育癥機理可以看到，上述兩類藥物要么“抗雌”、要么“降雌”，那么這樣就可以治療男性不育嗎？答案是肯定的。這是因為男性要想正常生成精子，需要有下丘腦-垂體-性腺軸的調控，而過高的雌激素水平會抑制這種調控。??芳香化酶抑制劑是抑制雄激素向雌激素轉化，降低血清中的雌激素，提高血清中的睪酮水平，有利于精子的產生。無精癥患者體內的芳香化酶活性升高的，表現(xiàn)為睪酮與雌二醇比值的下降，這可能是導致精子發(fā)生的原因。?然而來曲唑抑制雄激素轉化為雌激素的作用顯著提高了體內雄激素和雌激素的比例；高濃度的雄激素作用于生精小管，提高了精子的生成。國外有研究報道使用來曲唑治療少精子癥、無精癥的不育男性，取得較好的療效，我們在臨床中來曲唑治療無精癥，有部分非梗阻性無精患者，精液標本中也出現(xiàn)了少量的精子。?氯米芬可在下丘腦及垂體中競爭性地與雌激素受體結合，抑制雌激素對下丘腦的負反饋，繼而使促性腺激素釋放激素（GnRH）分泌增加，繼發(fā)垂體釋放LH、FSH，對女性不排卵可誘導排卵，后來發(fā)現(xiàn)對男性無精癥、少精癥也有效。上述藥物可以“抗雌”或者“降雌”，這樣就能解除雌激素對于性腺軸的抑制作用，從而增加促性腺激素的水平，增加睪丸生精小管內睪酮的濃度，提高精子數(shù)量和活力，治療男性不育癥。也有一些研究顯示，他莫昔芬可以直接對睪丸間質細胞產生作用，增加間質細胞對LH的敏感性，促進睪酮分泌及生精細胞增殖，改善患者精子總數(shù)、精子濃度。還能降低精子細胞內活性氧生成，減少氧化應激對線粒體的損害，進而改善精子活力，提高精子質量。所以上述藥物常用來治療男性不育癥。用藥后一般耐受性良好，常見副作用有胃腸道反應，肝功異常，性欲降低和情緒變化等，一般不需要中止用藥。有眼底疾病者禁用他莫昔芬。注意，男性不育癥成因復雜，并非所有類型都適宜使用；以上藥物均為處方藥，一定要在醫(yī)生指導下使用，不要自行購買。五．“女藥男吃”治療男性不育的使用方法（一）芳香化酶抑制劑治療男性不育的使用方法１．適應證：理論上講，芳香化酶抑制劑治療適用于體內芳香化酶活性過高者，但在臨床上治療男性不育選擇藥物主要依據(jù)精液質量分析、內分泌實驗診斷和體格檢查結果，一般選擇的適應證包括：（１）特發(fā)性男性不育癥?和非梗阻性無精子癥患者；（２）Ｅ２?水平增高（＞30pg/ml）、Ｔ?水平低下<300ng/dl）、低Ｔ／Ｅ２?比值者；T/E2小于10選擇AIs（T：ng/dl,E2:pg/ml）；Pavlovich?等提出AIs?治療T/E2比值低于10(?即T?值低、E2?值高，低雄高雌)?的不育患者，更能顯示出AIs?改善精子生成的效果。?（３）體重指數(shù)（ＢＭＩ）異常的肥胖且不育男性。芳香化酶主要在脂肪組織中表達，因此肥胖患者體內芳香化酶表達明顯過多。它能把睪酮轉變成雌二醇，導致底物(睪酮)減少和雌二醇水平增加。過高濃度的雌二醇，負反饋抑制下丘腦GnRH分泌和垂體FSH和LH的分泌，導致睪丸產生的雄激素減少。肥胖患者應用藥物后，雌二醇水平降低，雌二醇?對下丘腦GnRH分泌的負反饋抑制作用減少，促進垂體分泌更多FSH和LH，進而促進睪丸產生更多的雄激素和精子。Roth曾對一例嚴重肥胖相關性腺功能減退癥、不育癥患者(BMI54.5kg/m2，LH<1IU/L，F(xiàn)T2.9pg/mL，精子密度<1×106/mL)應用阿那曲唑，治療后患者血性激素水平及精子密度均恢復正常，治療6個月時其妻子妊娠。２．藥物劑量和療程：來曲唑的推薦藥物劑量為２.５mg／d，連續(xù)服用，但可以根據(jù)患者的病情及合并用藥情況進行適當?shù)卦鰷p。根據(jù)精子生成周期，多數(shù)學者將療程確定為２～３個月，如果獲得了預期的治療效果，則可以繼續(xù)治療；反之則建議根據(jù)精液質量復查結果來調整治療藥物或重新選擇治療方案。如果合理治療＞６個月仍然無效，則需選擇進一步的治療措施，ＥＭＴ一般不應該超過６個月。如果阿那曲唑用藥后睪酮未增加至250ng/dl，改為阿那曲唑和hcg聯(lián)合應用。３．其他相關問題：藥物治療目前尚屬于經驗性治療，療效難以確定，不同的研究結果彼此間差異較大。為了證實芳香化酶抑制劑的療效，需要開展進一步的隨機對照試驗。由于男性不育具有多病因、多因素的特點，而精子發(fā)生、成熟和獲能具有多個環(huán)節(jié)，單一用藥往往難以達到理想效果，循證醫(yī)學的初步經驗亦提示單獨使用藥物的治療效果不佳而合理選擇藥物組合的綜合治療，多選擇３～４種藥物聯(lián)合應用，芳香化酶抑制劑可以作為這種聯(lián)合治療的選擇之一。（二）抗雌激素類藥物治療男性不育的使用方法1.臨床常用的抗雌激素藥物為氯米芬和他莫西芬。氯米芬是合成的非甾體類雌激素，表現(xiàn)出較顯著的雌激素效應。常用50mg/d，口服。劑量過大易抑制精子生成。必須監(jiān)測血促性腺激素和血睪酮以保證睪酮在正常范圍。與雌激素競爭性結合下丘腦和垂體的雌激素受體。它可阻斷正常低水平雌激素對下丘腦和垂體的抑制作用，增加GnRH、LH和FSH的釋放，最終使睪酮合成和精子生成功能增強。氯米芬治療主要針對特發(fā)性少精子癥，對精子活動力低下者效果欠佳。劑量是連續(xù)服用（12.5mg-50mg/d）或每月停5天。在治療中，每4周復查一次血促性腺激素和睪酮水平，以調整藥物劑量，控制睪酮在正常水平內。睪酮水平高于正常，會影響精液質量。如果精液質量在6個月的治療觀察期內無改善，則應終止治療。他莫西芬（Tamoxifen三苯氧胺）的雌激素效應較氯米芬弱，劑量范圍10-30mg/d。用藥方法：每次口服10mg，每日2次。連續(xù)服藥2～24個月，服藥期間，一般用藥后，精子的密度和射精量都較基礎水平提高20％～30％，可持續(xù)至用藥后6～9個月。注意三苯氧胺和來曲唑不能同時服用！一定要遵醫(yī)囑哦！他莫昔芬是一種抗雌激素類藥物。在男性，這一抗雌激素活性的生物效應在下丘腦水平表現(xiàn)特別明顯，可大大削弱促性腺激素釋放激素分泌的負反饋抑制作用，同時可能也占據(jù)了睪丸間質細胞的雌激素受體。如果此時下丘腦功能是正常的，則下丘腦-垂體-睪丸軸就會活躍起來，從而增強睪丸的功能，使精子產生增多以達到治療男性不育的目的。他莫昔芬一般無任何副作用，只有少數(shù)患者出現(xiàn)性欲和情欲高潮增加現(xiàn)象，還有少數(shù)患者出現(xiàn)睪丸增大。有人對生下的子女進行長期隨訪，未發(fā)現(xiàn)先天異常。他莫昔芬的適應證（1）至少1年以上沒有生育力的男性；（2）至少3次以上精液檢查異常者；（3）精液質量異常，但原因不明者；（4）患有生殖道炎癥或精索靜脈曲張，精液在1年以上無明顯改善者；（5）患者配偶婦科檢查無異常者；（6）促性腺功能及外周血睪酮水平正常者。?2、氯米芬（CC）和他莫昔芬（TMX）氯米芬和他莫西芬屬同類藥物，是雌激素受體調節(jié)劑，具有較強的抗雌激素作用和較弱的雌激素活性，主要表現(xiàn)在對雌激素受體的拮抗作用。CC和TMX能拮抗下丘腦和垂體的雌激素受體，干擾內源性雌激素的負反饋，調控性腺軸，影響睪酮及雌激素水平，促進精子發(fā)生。?不同水平的性激素，CC和TMX對性腺軸的影響表現(xiàn)也不盡相同。（1）性激素為正常促（性激素各項指標在正常范圍），E2本身對下丘腦和垂體更多的是抑制作用，CC或TMX負反饋拮抗作用否定了E2對促激素的負反饋負性壓制作用（負負得正），結果是上調性腺軸，增加GnRH、LH和FSH的釋放，提高T和E2水平。（2）性激素表現(xiàn)為高促（LH和FSH升高）時，E2本身對下丘腦和垂體更多的是上調作用，E2對促性腺激素負反饋正性上調作用，被CC和TMX的負性拮抗作用否定，結果是性腺軸下調（正負得負），打斷了E2的負反饋，GnRH、LH和FSH負擔減輕，T和E2也隨之出現(xiàn)相應降低。（3）低促患者合并有垂體或下丘腦結構或功能性病變，應用CC或TMX治療效果不佳。建議hCG聯(lián)合hMG效果更佳。??CC與TMX相同點：（1）兩者機制相似都是通過拮抗下丘腦、垂體雌激素受體，促進內源性睪酮增加，促進精子發(fā)生；（2）藥物價格相近，經濟實惠；（3）由于該藥物并不降低雌激素水平，所以引起性欲減退等不良反應較少發(fā)生；（4）藥物對性腺軸影響具有可逆性，停藥數(shù)月后可自行恢復。?CC與TMX不同點:?氯米芬較他莫昔芬起效更快，治療療程短，作用顯著，使用更加方便靈活，提高促性腺激素水平更明顯，而他莫昔芬臨床應用效果更加平和。當然，個體之間差異、雌激素受體閾值和敏感度之間的差異、藥物劑量及療程等因素對性腺軸影響表現(xiàn)可能并不盡相同。六．“女藥男吃”的大膽實踐雖然目前的藥品說明書中還沒有明確標注“可以將該藥用于治療男性不育”，但是，幾十年的臨床研究與應用已經證實其有效性和安全性，取得了很好的療效?，F(xiàn)在，男科醫(yī)生會用事實和數(shù)據(jù)為芳香化酶抑制劑和抗雌激素藥物正名！日益增多的證據(jù)表明，應用芳香化酶抑制劑，?可減輕雌二醇對下丘腦的負反饋抑制作用，增加促性腺激素水平，提高精子質量和活力。Gregoriou?等研究，納入29例少精癥且睪酮水平偏低(FSH和?LH正常的)男性患者，分為兩組，分別接受阿那曲唑(n=14，1mgqd)和來曲唑(n=15，2.5mgqd)治療。半年后，總體上兩組患者的睪酮水平明顯升高?(265±53vs513±65ng/dL，P<0.01)，精子數(shù)量明顯改善[(4.15±3.38)×106/mLvs(8.9±2.11)×106/mL，?P<0.01]，精子活動度從12.35%±3.89%?增加到22.85%±3.38%(P<0.01)。兩組患者的睪酮水平和精子數(shù)量均較基線狀態(tài)明顯改善，兩組之間無顯著性差異。這充分說明，第三代AIs不僅可以提高精子數(shù)量，還有助于提高精子活動度。有個案報道，非梗阻性無精癥患者(病理活檢證實睪丸內精子生成障礙)，應用來曲唑3個月后，精子生成達到正常水平。Roth曾對一例嚴重肥胖相關性腺功能減退癥、不育癥患者(BMI54.5kg/m2，LH<1IU/L，F(xiàn)T2.9pg/mL，精子密度<1×106/mL)應用阿那曲唑，治療后患者血性激素水平及精子密度均恢復正常，治療6個月時其妻子妊娠。令人欣喜的是，對于男性不育最嚴重的類型——非梗阻性無精子癥，部分患者在經過芳香化酶抑制劑治療后可出現(xiàn)精子。如在Saylam等人的研究中，經過6個月的來曲唑治療后，17位非梗阻性無精子癥患者有4位精液中出現(xiàn)精子，10位少精子癥患者有2位實現(xiàn)自然受孕。芳香化酶抑制劑治療生精障礙具有明確的病理生理學基礎和較深厚的臨床研究結果支持，有望成為治療男性不育新的安全有效藥物之一。但是，其適應證、治療時間、劑量、合用藥物、副作用預防及處理等問題仍需要更多大樣本多中心臨床研究。男性不育治療路漫漫其修遠，愿國內外通道共同上下求索。2023年05月20日295
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曹志強副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 男科 點點贊給我加個關注啊。 啊，我這邊一進去那邊音樂就停了，所以說我還給大家放歌呢，還得我這邊還進不去，那你們就那你們就靠你們自己了。 這個對患者熱情，有耐心，幫助患者解決問題，醫(yī)術精湛，手到病除，挺好。 呃，咱們說精子，就有網友問說精子進行率高怎么辦啊，低怎么辦，就是百度吧，我覺得他有的時候太那個糾結，就是他不讓多多平臺直播，多平臺直播就人家別的平臺可能真問醫(yī)療問題，你們也正好能聽多好。 畸形率高，如何進行提高，只有1.5，那畸形率正常大于4%才才算那個，低于4%就算那啥是吧，呃，你說。 首先你要查原因，我覺得你可能是這個完正問的問題，就是精進情率高，應該說他說呃，大概90%，呃，這是90正常的精子1.4%唄，應該是這么你想問這個問題。 肌形節(jié)律，你首先要查原因，有沒有靜性靜脈曲張，有的話先做手術啊。2023年05月01日28
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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 原創(chuàng)?陳威李朋白昊威?李錚博士?2022-05-0708:30?發(fā)表于上海前言2022年2月6日，上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院李錚和吳煜/張箴波團隊在著名男性生殖雜志“AsianJournalofAndrology“”在線發(fā)表題為“ClinicalbenefitsofamodifiedCryopiecesystemforcryopreservationofrareejaculatedandtesticularspermatoz-oaforICSI（改良超薄片凍融稀少精液或睪丸精子的臨床獲益）”的文章。這是自2016年成功孕育國內第一例通過單精子冷凍技術誕生的試管嬰兒，結合團隊多年臨床治療經驗，總結和優(yōu)化單精子冷凍系統(tǒng)后，系統(tǒng)分析和報道優(yōu)化單精子冷凍系統(tǒng)所出生12名單精子冷凍試管寶寶的故事。這對于上海市第一人民醫(yī)院男科和輔助生殖科來說又一個跨越性的進步，進一步證實單精子冷凍技術是解決極少量精子患者生育問題非常有效且安全的核心技術手段。李錚與吳煜/張箴波團隊就此與讀者分享，以期為更多嚴重男性不育患者獲益，共同推動男性生育力保存的臨床應用。01文章基本概述Basicoverviewofpaper稀少與單精子冷凍系統(tǒng)（modifiedCryopiecesystemforcryopreservationofrareejaculatedandtesticularspermatozoa）上海市第一人民醫(yī)院泌尿外科臨床醫(yī)學中心男科主任李錚教授介紹，無精子癥是男性不育的疑難重癥，約占男性總人口的1%，占男性不育人口10%-15%，推算我國無精子癥患病人數(shù)已達到500萬-600萬左右。如此人數(shù)眾多的患者群體，在過去，由于缺乏有效的治療方法，患者幾乎無法生育自己的生物學子代。而如今，可以通過藥物新輔助治療出現(xiàn)精子、或通過顯微取精技術取到精子，繼而實施輔助生殖技術成功生育子代。通過藥物治療或者睪丸手術取精獲得的極少量的精子，如何將其受精和發(fā)育功能完整的保存下來，目前是男性生育力保存的一個亟需解決的難題。文章介紹的單精子冷凍系統(tǒng)，為解決這個難題，提供了一個全新的解決思路并在臨床應用中進一步的驗證了臨床應用的可行性及安全性。所謂單精子冷凍技術，是指將嚴重少精子癥或無精子癥男性患者，經過治療或手術后取得的極少量的精子逐個挑選出來，加載在特殊的載體上，放入-196℃液氮進行保存的技術（發(fā)明專利號：ZL201610396509.1）。通過新載體Cropiece(專利號：ZL201620544372.5)實施此項技術，以成功實現(xiàn)患者夫婦擁有健康寶寶的夢想。首先通過直接洗滌或者梯度離心等方法，將精液中或者分離于生精小管中的極少量的精子分離和濃縮在少量液體中。然后將這少量的標本在特制的平板中平鋪開，讓精子獲得運動能力，游動起來。技術人員在顯微鏡下，通過顯微鏡放大作用將液體中極少量的精子找出（通常情況下0-30條精子），同時判斷精子的活力、形態(tài)。然后通過顯微注射針（直徑5-7μm）抓取后，放置于Cryo-piece片（冷凍載體）上的特制的冷凍保護劑的冷凍液滴中（1-2μl）。在規(guī)定的時間內，將帶有抓取好精子的冷凍載體，按照特定的冷凍程序進行降溫，最后冷凍在-196℃液氮中。通過改良單精子冷凍系統(tǒng)，可以將極少量的精子，通過“單個抓取小室”冷凍的方法保存起來，可以極大程度上避免傳統(tǒng)冷凍方法冷凍極少量精子過程中精子丟失和精子活力丟失的問題。從文章中獲悉，從2016年第一例單精子冷凍試管嬰兒出生，到2019年又有12名單精子冷凍試管寶寶陸續(xù)出生。后續(xù)還有近百位患者進行進一步ICSI治療，目前復蘇后精子回收率能夠穩(wěn)定在80%，存活率近30%，這對于嚴重男性不育者而言，這是臨床創(chuàng)新技術，是生育自己子代的福音。同時文章報道，該技術運用到睪丸顯微取精手術中獲得同樣的效果，雖然精子的復蘇率不如手淫獲取的精液精子，但是受精率、懷孕率和出生率均與手淫獲取的精子沒有差異。進一步證實，單精子冷凍技術同樣適用于冷凍睪丸手術取精患者的極少量精子的冷凍，并且能夠獲得同樣的成功率。文章進一步報道：對于一些獲得極少量精子但是復蘇后沒有活力的病例，也進行相應處理。在征得患者的同意并簽署知情同意書的情況下，通過卵母細胞輔助激活的方法來解決單精子冷凍過程中，復蘇后精子的受精低下問題。文章中提到，通過卵子激活后的單精子冷凍系統(tǒng)的復蘇精子的受精率有大幅的提高。但是輔助激活組的的流產率也有所提升。同時文章中也提到，對于復蘇后無活力精子進行卵母細胞的輔助激活，雖然在受精率上有所提升，但是如何進一步提高妊娠率，需要加大樣本量深入研究。目前極稀少精子的單精子冷凍系統(tǒng)，在上海市第一人民醫(yī)院李錚和吳煜/張箴波團隊的指導下，經過進一步研究、完善和改良后取得了更好的臨床效果。目前已采用此法已經為國內外近百名患者進行了單精子冷凍，該類患者通過冷凍好的這些極少量的精子獲得了進行輔助生殖技術得到生育自己孩子的機會。除了文章中提到的12名出生的單精子寶寶出生，還有一批懷孕中的單精子寶寶，中心會一直關注這些孩子的健康成長，期待更多患者的好消息。男性生育力保存任重而道遠，我們一起上下求索。愿天下家庭俱歡顏！02?研究團隊?Researchteam【第一作者介紹】上海市交通大學附屬第一人民醫(yī)院輔助生殖醫(yī)學科。研究方向主要關注人類配子、卵巢及睪丸組織相關的生育力保存研究。DPV單精子冷凍和umSSC超微量單精子冷凍技術發(fā)明者，并成功出生國內第一例單精子冷凍技術試管嬰兒。目前以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文6篇，獲得國家發(fā)明專利1項，實用新型專利1項。上海市交通大學附屬第一人民醫(yī)院男科博士后，中國婦幼保健協(xié)會輔助生殖技術監(jiān)測與評估專業(yè)委員會精子庫與生殖男科學組委員兼秘書，中華預防醫(yī)學會生育力保護青委會委員，吳階平醫(yī)學基金會生殖青年專委會委員，湖南省免疫學會生殖免疫分會青年委員，湖南省醫(yī)學會生殖醫(yī)學專委會生殖男科學組委員，湖南省醫(yī)學會男科學專業(yè)委員會男性不育與生殖學組秘書。研究方向：男性生育力保存，目前主持國家級課題2項。以第一作者發(fā)表SCI論文16篇，以第一完成人獲得專利7項。【通訊作者介紹】上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博導，泌尿中心副主任、男科主任、輔助生殖科副主任。先后作為高級訪問學者留學美國、加拿大與與香港地區(qū)?，F(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會男科與性醫(yī)學分會常委兼總干事，上海醫(yī)學會男科學分會前任主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)學專業(yè)委員會常委兼男科學副組長，亞洲男科學協(xié)會常委兼秘書長，上海醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)師分會副會長，國家衛(wèi)健委輔助生殖技術評審專家。擔任國內外男性生殖領域重要期刊10本雜志編委或特邀編輯。聚焦精子發(fā)生機制與干細胞向精子誘導分化，國際上首次實現(xiàn)從患者睪丸中獲取精原干細胞，體外誘導分化為精子細胞，并具有受精潛能。國際上首次證明單精子凍融可安全用于臨床，并出生健康子代。目前承擔國家重大課題子課題一項；自然基金面上項目二項。作為第一完成人，榮獲教育部科技進步二等獎，上海醫(yī)學科技一等獎，亞洲男科學協(xié)會“杰出學術貢獻獎”，上海醫(yī)學會“領軍人物獎”，上海交通大學醫(yī)學院“卓越教師獎”。上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學科，主任醫(yī)師。上海醫(yī)學會生殖醫(yī)學?？品謺敝魅挝瘑T。上海市中西醫(yī)結合學會第二屆生殖醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員。中國女醫(yī)師學會生殖醫(yī)學專業(yè)會常委。上海醫(yī)師協(xié)會生殖生殖醫(yī)學醫(yī)師分會委員。研究專業(yè)方向：不孕不育，輔助生殖技術。2023年03月22日243
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