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劉莉主任醫(yī)師 吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院 皮膚科 脫發(fā)中大部分是雄激素性脫發(fā)?；?yàn)雄激素水平，一般都是正常的。那正常的雄激素水平，甚至分泌很少雄激素的女性是如何讓頭部的毛發(fā)脫落的呢？是由于脫發(fā)區(qū)的毛囊內(nèi)雄激素受體基因表達(dá)升高和Ⅱ型5ａ還原酶基因表達(dá)升高，從而使雄激素對易感毛囊的作用增大?；驔Q定了頭部特定部位的毛囊中高表達(dá)的Ⅱ型5ａ還原酶，將血液中循環(huán)到該區(qū)域的雄激素睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，與毛囊的雄激素受體結(jié)合，引起毛囊微小化，引發(fā)脫發(fā)。所以，無論男女，均可以有雄激素性脫發(fā)，而血液中的雄激素水平可以是正常的。2022年04月03日
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劉麗琴副主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 皮膚科 轉(zhuǎn)自中國美容整形外科雜志 2019-01-15 胡志奇 苗勇 雄激素性脫發(fā) (androgenetic alopecia, AGA) 是一種最常見的脫發(fā)類型, 是起始于青春期或青春后期的一種進(jìn)行性毛囊微小化的脫發(fā)疾病。男女均可罹患, 但表現(xiàn)為不同的脫發(fā)模式和患病率。在我國, 男性患病率約為21.3%, 女性患病率約為6.0%[1-2]。AGA雖不影響身體健康, 但卻嚴(yán)重影響患者的心理健康和生活質(zhì)量, 如能及早診治則可明顯延緩脫發(fā)進(jìn)展, 改善患者的生活質(zhì)量。雖然既往學(xué)者已經(jīng)提出了關(guān)于中國雄激素脫發(fā)的診療指南[3], 但其主要集中于AGA的診斷和內(nèi)科藥物治療, 其他治療方案相對欠缺。而近年來, 隨著人們對AGA治療的重視, 出現(xiàn)了一些新的治療方案[4-5], 國外專家也推出了AGA的最新診療指南[6-7]。因此, 本指南旨在基于最新臨床證據(jù)為臨床醫(yī)師治療AGA提供安全和有效的診療方案。 1 AGA的命名 雄激素性脫發(fā)是從發(fā)病原因?qū)υ摷膊∵M(jìn)行的命名, 由于男女均可罹患此病, 因此該病的中英文名稱比較多。對于男性患者而言, 英文名稱包括androgenetic alopecia, pattern hair loss, male-pattern hair loss, male-pattern baldness等;對于女性而言, 英文名稱包括female androgenetic alopecia和female-pattern hair loss等。近年來, 隨著人們對AGA認(rèn)識的增多, 目前最為廣泛使用的英文名是androgenetic alopecia。該疾病的中文別名則更多, 如AGA、雄激素性禿發(fā)、脂溢性脫發(fā)、脂溢性禿發(fā)、早禿、雄性禿等, 長期以來診斷名詞的不同對患者甚至醫(yī)師都造成了非常大的困惑。因此, 有必要對該疾病進(jìn)行統(tǒng)一命名, 有利于更好地規(guī)范診斷和治療, 促進(jìn)科研和學(xué)術(shù)交流。 “禿發(fā)”強(qiáng)調(diào)的是頭發(fā)脫落后的一種結(jié)果和狀態(tài), 是脫發(fā)的一種可能結(jié)果;而“脫發(fā)”強(qiáng)調(diào)的是頭發(fā)脫落的過程和癥狀, 通過對其進(jìn)行分級后可針對性地給予合理治療, 及早干預(yù)可能會防止其發(fā)展成為禿發(fā)。因此, 本指南中將該類型脫發(fā)統(tǒng)一命名為“雄激素性脫發(fā)”, 英文androgenetic alopecia, 簡稱AGA。 2 病因和發(fā)病機(jī)制 AGA是一種具有遺傳傾向的多基因隱性遺傳疾病。國內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查顯示, AGA患者中有家族遺傳史的占53.3%~63.9%, 父系明顯高于母系[1-2]。目前的全基因組測序和定位研究發(fā)現(xiàn)了若干易感基因, 但尚未明確其發(fā)病基因[8]。目前的研究表明, 雄激素在AGA的發(fā)病中占有決定性因素;其他包括毛囊周圍炎癥、生活壓力的增大、緊張和焦慮、不良的生活和飲食習(xí)慣等因素均可加重AGA的癥狀。 男性體內(nèi)的雄激素主要來源于睪丸所分泌的睪酮;女性體內(nèi)的雄激素主要來源于腎上腺皮質(zhì)的合成和卵巢的少量分泌, 雄激素主要為雄烯二醇, 可被代謝為睪酮和二氫睪酮。 雖然雄激素是AGA發(fā)病的關(guān)鍵因素, 但幾乎所有AGA患者血液循環(huán)的雄激素水平都維持在正常的水平。研究表明, 由于脫發(fā)區(qū)毛囊內(nèi)雄激素受體基因表達(dá)升高和/或Ⅱ型5α還原酶基因表達(dá)升高, 從而導(dǎo)致雄激素對易感毛囊的作用增大。對于AGA而言, 易感毛囊中真皮成分細(xì)胞內(nèi)含有特定的Ⅱ型5α還原酶, 可以將血液中循環(huán)至該區(qū)域的雄激素睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮, 通過與細(xì)胞內(nèi)的雄激素受體結(jié)合引起一系列反應(yīng), 進(jìn)而使毛囊出現(xiàn)進(jìn)展性的微型化和脫發(fā)直至禿發(fā)[9]。 3 臨床表現(xiàn)與分級 AGA是一種非瘢痕性脫發(fā), 通常發(fā)病于青春期, 表現(xiàn)為進(jìn)行性頭發(fā)直徑的變細(xì)、頭發(fā)密度的降低和脫發(fā), 直至出現(xiàn)不同程度的禿發(fā), 通常伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。 男性AGA早期表現(xiàn)為前額、雙側(cè)額角和 (或) 雙側(cè)鬢角發(fā)際線后移, 或頂部進(jìn)行性脫發(fā), 最終使頭皮顯露, 通常伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。根據(jù)脫發(fā)的嚴(yán)重程度, Norwood[9]將男性AGA分為7級12種類型, 雖然方法簡單, 但缺少遞進(jìn), 無法對所有脫發(fā)的等級進(jìn)行一一對應(yīng)。女性AGA主要表現(xiàn)為頭頂部與發(fā)際緣之間頭發(fā)彌漫性稀疏、纖細(xì), 前額發(fā)際線位置不改變, 通常也伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。根據(jù)脫發(fā)的嚴(yán)重程度, Ludwig[10]將女性AGA分為3級, 該法雖然易于記憶, 但分類過于簡單, 在臨床中不方便使用。此外, 上述分類方法均是基于歐美人群脫發(fā)設(shè)定的分類法, 與亞洲人群不盡完全相同。 2007年, Lee等[11]提出一種男女均適用的新的通用分級法, 即BASP分型法。該分型法根據(jù)發(fā)際線形態(tài)、額部與頂部頭發(fā)密度進(jìn)行分級, 包括4種基本型 (basic) 和2種特殊型 (specific) , 結(jié)合基本型和特殊型得出最終分型 (圖1, 表1) 。BASP分型的名稱便是由這兩個英文單詞的前兩個字母組成。4種基本型L、M、C和U, 代表前發(fā)際線的形狀, 每種類型再根據(jù)脫發(fā)的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級;而2種特殊型F和V, 則代表特定區(qū)域 (額部F和頂部V) 頭發(fā)的密度, 每種類型再根據(jù)脫發(fā)的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。 由于BASP分型法具有全面性、系統(tǒng)性和漸進(jìn)性的優(yōu)點(diǎn), 適合于臨床使用和記憶, 因此本指南推薦該法作為AGA的臨床分級法。 4 診斷與鑒別診斷 AGA患者通常具有脫發(fā)家族史 (即直系親屬中有脫發(fā)患者) , 大多從青春期開始, 頭發(fā)出現(xiàn)緩慢而持續(xù)的脫落, 頭發(fā)逐漸變得纖細(xì)、伴頭皮油膩, 對于男性而言多出現(xiàn)發(fā)際線的逐漸后退, 對于女性而言多出現(xiàn)頭頂 (不包括發(fā)際線的) 頭發(fā)逐漸稀疏。一般根據(jù)患者病史和特殊的脫發(fā)模式, AGA的臨床診斷并不難, 但對于早期或不典型的病例而言, 有時需要做進(jìn)一步輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。對于女性AGA患者而言, 還需要與以下疾病進(jìn)行鑒別。 圖1 AGA的BASP分型法 下載原圖 表1 AGA的BASP分型法 下載原表 4.1 女性彌漫性斑禿 容易與BASP分型中F型的AGA脫發(fā)相混淆。一般AGA發(fā)病緩慢, 拉發(fā)實(shí)驗(yàn)陰性, 而彌漫性斑禿發(fā)病較快, 拉發(fā)實(shí)驗(yàn)陽性, 有時還會出現(xiàn)“感嘆號”樣發(fā)。 4.2 女性前額纖維化性禿發(fā) 經(jīng)常發(fā)生于絕經(jīng)期后的女性, 前額出現(xiàn)發(fā)際線不均勻后退, 而女性AGA患者發(fā)病年齡通常始于青春期, 且發(fā)際線基本不后退。 5 輔助檢查 5.1 拉發(fā)實(shí)驗(yàn) 患者5 d不洗頭, 以拇指和示指用輕力拉起含有五六十根毛發(fā)的一束頭發(fā), 計(jì)算拔下的毛發(fā)數(shù)量, 多于6根為陽性, 表示有活動性脫發(fā);否則為陰性。AGA患者通常為陰性, 而斑禿、休止期脫發(fā)或生長期脫發(fā)的活動期可為陽性。 5.2 皮膚鏡檢查 AGA患者的皮膚鏡下特征是毛干粗細(xì)不均、毳毛增多 (毳毛與終毛比例失調(diào)) 或者毛囊單位中毛發(fā)數(shù)目減少。 5.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 由于AGA患者血液中的雄激素處于正常水平, 因此AGA的診斷并不需要借助于實(shí)驗(yàn)室檢查。對于女性彌漫性脫發(fā)患者而言, 可以進(jìn)行性激素、鐵蛋白和甲狀腺刺激激素 (TSH) 等檢查, 以便與由于貧血和甲狀腺功能異常所引起的脫發(fā)相鑒別。 6 治療 由于AGA是一個進(jìn)行性加重直至禿發(fā)的過程, 因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療和長期治療的重要性。一般而言, 治療越早療效越好。治療方法包括系統(tǒng)用藥、局部用藥、毛發(fā)移植術(shù)、中胚層療法和低能量激光治療等, 為了達(dá)到最佳療效, 通常推薦聯(lián)合治療。對于非手術(shù)治療, 其效果判斷包括:脫發(fā)量的減少、毛發(fā)直徑的增加或毛發(fā)色素的加深以及毛發(fā)數(shù)量的增加等。 6.1 非那雄胺 僅適用于男性患者, 該藥通過特異性抑制Ⅱ型5α還原酶, 進(jìn)而減少雙氫睪酮 (dihydrotestosterone, DHT) 的生成和對毛囊的破壞。推薦劑量為1 mg/d, 1次/d。一般在服藥3個月后頭發(fā)脫落減少, 使用6個月后觀察治療效果。若治療效果好, 應(yīng)繼續(xù)使用以維持療效;如使用12個月后治療效果不佳, 建議停藥。通常而言, 非那雄胺用藥1年后的有效率可達(dá)65%~90%。該藥耐受較好, 不良反應(yīng)發(fā)生率低且癥狀較輕。個別服藥患者可出現(xiàn)前列腺特異性抗原減少、男性乳房發(fā)育、睪丸疼痛、過敏反應(yīng)、性功能受損 (勃起功能障礙、射精功能障礙、射精量減少或性欲減退等) [12-13]。 6.2 螺內(nèi)酯 僅適用于部分女性AGA患者, 可減少腎上腺產(chǎn)生睪酮, 同時對DHT與雄激素受體的結(jié)合有輕微的競爭作用。用法為40~200 mg/d, 至少服用1年才會有效果。主要不良反應(yīng)為月經(jīng)紊亂、性欲降低、乳房脹痛。治療中需注意檢查血鉀濃度[14]。 6.3 米諾地爾 米諾地爾是能夠促進(jìn)毛發(fā)生長的有效外用藥物, 具體機(jī)制不明。臨床上有2%和5%兩種濃度劑量, 一般男性推薦使用5%濃度, 女性推薦2%濃度。用法為2次/d, 1 ml/次, 涂抹于脫發(fā)區(qū)域頭皮。在使用最初1~2個月會出現(xiàn)休止期毛發(fā)脫落增加的現(xiàn)象, 之后再使用則脫發(fā)不明顯, 堅(jiān)持使用6個月后觀察治療效果。若治療效果好, 應(yīng)繼續(xù)使用以維持療效;如療效果不佳, 建議停藥。平均見效時間為6~9個月, 有效率可達(dá)50%~85%。該藥耐受較好, 不良反應(yīng)發(fā)生率低且癥狀較輕。個別用藥患者可能出現(xiàn)多毛癥、刺激性和過敏性皮炎等, 停藥后即可消退。如果出現(xiàn)局部反復(fù)瘙癢和皮膚發(fā)紅的過敏癥狀時, 可以嘗試更換使用不含丙二醇的米諾地爾, 即國際上推薦的泡沫制劑, 以減少或杜絕過敏不良反應(yīng)[15-16]。 6.4 毛發(fā)移植 毛發(fā)移植是將非脫發(fā)區(qū)域 (如后枕部、胡須、腋窩等) 的毛囊提取并處理后再移植至脫發(fā)或禿發(fā)區(qū)域, 以達(dá)到外形美觀的方法。根據(jù)毛囊獲取方式的不同, 又將其分為毛囊單位頭皮條切取技術(shù)和毛囊單位抽取技術(shù)?；颊呖筛鶕?jù)自己實(shí)際情況和醫(yī)師建議選擇適合自己的術(shù)式。一般移植的毛發(fā)在術(shù)后2~4周會出現(xiàn)不同程度的脫落, 2個月左右會出現(xiàn)較明顯脫落, 術(shù)后4~6個月重新長出。因此, 需要在術(shù)后6~9個月才可看到明顯效果。毛發(fā)移植后建議繼續(xù)使用上述防脫發(fā)藥物, 以維持禿發(fā)區(qū)域非移植毛發(fā)的生長以及生存狀態(tài)[17]。 6.5 自體富血小板血漿 自體富血小板血漿 (platelet-rich plasma, PRP) 指自體全血經(jīng)離心后得到血小板濃度相當(dāng)于全血血小板濃度的4~6倍的濃縮物。PRP一經(jīng)激活, 血小板內(nèi)的α顆粒將會釋放大量的生長因子, 包括血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、類胰島素生長因子、表皮生長因子和血管內(nèi)皮生長因子等, 具有改善毛囊微環(huán)境、促進(jìn)毛囊生長的作用, 但具體作用機(jī)制尚不完全明確。用法是將PRP局部注射至脫發(fā)區(qū)域頭皮的真皮層, 1次/月, 連續(xù)注射3~6次可見一定療效。國內(nèi)外各項(xiàng)臨床研究雖初步證實(shí)PRP對AGA具有一定效果, 但由于PRP的制備方法并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 因此PRP治療的有效率尚不統(tǒng)一, 現(xiàn)階段可以作為AGA治療的輔助手段。PRP的不良反應(yīng)主要是注射過程及注射后一段時間內(nèi)的輕微疼痛[4]。 6.6 低能量激光治療 2007年, 美國FDA將波長為655 nm的低能量激光治療 (lowlevel laser therapy, LLLT) 設(shè)備批準(zhǔn)用于AGA的治療, 之后又分別批準(zhǔn)了678 nm和650 nm波長的LLLT設(shè)備用于治療AGA, 該波段范圍的激光可穿透表皮層, 發(fā)揮其“光生物學(xué)調(diào)節(jié)作用”, 進(jìn)而改善毛囊周圍微環(huán)境, 但其作用機(jī)制尚不完全明確。用法是隔天照射1次, 照射15~30 min/d, 連續(xù)使用3個月以上才可見到一定療效, 可以作為AGA治療的輔助手段。LLLT治療的不良反應(yīng)較少, 個別患者在照射期間可出現(xiàn)頭暈、頭皮瘙癢, 以及機(jī)器重量導(dǎo)致的頭皮壓迫感[5]。6.7其他生長因子和中草藥提取物等由于缺乏嚴(yán)謹(jǐn)而有效證據(jù), 故目前尚無法推薦使用;對于上述治療方法無效的AGA患者還可適當(dāng)考慮使用文發(fā)或發(fā)片、假發(fā)等。 6.8 治療方法推薦等級 為了證明各種治療方法的有效性, 我們推薦依據(jù)既往關(guān)于AGA治療方法及效果的研究, 確定每種治療方法的證據(jù)等級和推薦等級 (表2~4) 。 表2 證據(jù)等級的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 下載原表 表3 根據(jù)治療效果強(qiáng)弱將治療手段分為6個等級 表4 每種治療方法的證據(jù)等級和推薦等級 參考文獻(xiàn) [1]WANG T L, ZHOU C, SHEN Y W, et al.Prevalence of androgenetic alopecia in China:a community-based study in six cities[J].Br J Dematol, 2010, 162 (4) :843-847. 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朱小美醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 皮膚病與性病科 雄激素脫發(fā)有各種名稱雄激素性禿發(fā)、脂溢性脫發(fā)、脂溢性禿發(fā)、早禿、雄性禿等，但都指的是一回事兒。男性體內(nèi)的雄激素主要來源于睪丸所分泌的睪酮。雖然雄激素是雄激素脫發(fā)發(fā)病的關(guān)鍵因素，但幾乎所有該病患者血液循環(huán)的雄激素水平都維持在正常的水平。它主要是由于脫發(fā)區(qū)毛囊內(nèi)雄激素受體基因表達(dá)升高和／或Ⅱ型5d還原酶基因表達(dá)升高，從而導(dǎo)致雄激素對易感毛囊的作用增大。換言之，就是全身雄激素水平正常，只是脫發(fā)區(qū)毛囊對雄激素過度敏感了。除非醫(yī)生判斷有必要的情況，一般男性雄激素脫發(fā)是不需要查雄激素的！2021年07月31日2068
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李曉強(qiáng)副主任醫(yī)師 陜西省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚性病科 雄激素性禿發(fā)(androgenetic alopecia，AGA)是一種發(fā)生于青春期和青春期后的毛發(fā)進(jìn)行性減少性疾病。在男性主要表現(xiàn)為前額發(fā)際后移和(或)頭頂部毛發(fā)進(jìn)行性減少和變細(xì)，也稱為男性型禿發(fā)(male pattem alopecia)，在女性主要表現(xiàn)為頭頂部毛發(fā)進(jìn)行性減少和變細(xì)．少部分表現(xiàn)為彌漫性頭發(fā)變稀，發(fā)際線不后移。稱為女性型禿發(fā)(female pattem alopecia)。本病的患病率在不同種族有明顯不同，白種人的發(fā)生率較高。黑人和黃種人較低。我國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，本病在我國男性的患病率為21．3％，女性患病率為6．0％。本病對患者的心理健康和生活質(zhì)量有重要影響，如能早期診斷并進(jìn)行正確治療，大部分患者可獲改善。1 病因與發(fā)病機(jī)制1．1 遺傳因素AGA具有遺傳傾向性，國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示男性AGA患者中有家族遺傳史的占53．3％~63．9％，父系明顯高于母系。全基因組掃描和定位研究發(fā)現(xiàn)了若干易感基因，但尚未發(fā)現(xiàn)致病基因。有研究發(fā)現(xiàn)脫發(fā)區(qū)雄激素受體基因呈高表達(dá)。此外，5僅一還原酶缺陷者不會發(fā)生男性型禿發(fā)，提示5號染色體sRD5A1基因和2號染色體SRD5A2基因與AGA相關(guān)。AGA和多囊卵巢綜合征有相同的染色體10q24．3位置的CYPl7基因變異，說明有一定的基因相關(guān)性。1．2 雄激素男性閹割者不發(fā)生AGA，給予雄激素替代治療可使基因易感者出現(xiàn)脫發(fā)，發(fā)生AGA．停用睪酮可以阻止脫發(fā)的進(jìn)一步發(fā)展，提示AGA與雄激素有關(guān)。男性雄激素主要來自睪丸，主要為睪酮，腎上腺皮質(zhì)可合成少量脫氫表雄酮和雄烯二酮。女性雄激素主要由腎上腺皮質(zhì)合成，卵巢也可少量分泌，女性的雄激素主要是雄烯二酮，可被代謝為睪酮和5僅一二氫睪酮(DHT)，DHT是導(dǎo)致AGA的重要分子。頭皮毛囊是雄激素的靶器官之一．全身和局部雄激素代謝的異常改變是AGA發(fā)病過程中的重要環(huán)節(jié)。睪酮和雄烯二酮通過5僅一還原酶催化轉(zhuǎn)化DHT。男性AGA頭皮活檢標(biāo)本研究顯示，前額頭頂部脫發(fā)區(qū)毛囊Ⅱ型5僅一還原酶活性明顯高于枕部非脫發(fā)區(qū)毛囊。且脫發(fā)區(qū)頭皮睪酮轉(zhuǎn)化為DHT能力明顯增加。DHT與毛囊細(xì)胞上的雄激素受體結(jié)合后發(fā)揮生物學(xué)作用，可使毛囊微小化，生長期的毛發(fā)逐漸變細(xì)，毛發(fā)生長周期縮短．其結(jié)果使原本粗黑的毛發(fā)逐漸變成淺色的毳毛，最終由于毛囊萎縮消失，毳毛也脫落，形成前額部、冠狀區(qū)至頭頂部的禿發(fā)。而脫發(fā)區(qū)周圍的顳部和枕部頭皮因DHT含量不增加，毛發(fā)并不脫落或脫落較少。1．3 其他因素毛囊及其周圍組織存在多種生長因子和細(xì)胞因子i轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)一B1和TGF—B2，可以引起毛囊周圍纖維化．誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡．而使毛發(fā)提前進(jìn)入退行期及休止期，毛囊萎縮變小，頭發(fā)生長期縮短。有研究發(fā)現(xiàn)AGA患者脫發(fā)區(qū)毛囊的真皮乳頭和毛球部(ARA70)p亞型表達(dá)低于非脫發(fā)者，推測ARA70的減少可能導(dǎo)致了毛囊生長的遲緩而最終引起毛囊的微型化。有認(rèn)為女性AGA主要與性激素結(jié)合蛋白濃度下降和游離循環(huán)睪酮的增高有關(guān)。早發(fā)性或嚴(yán)重型的女性AGA患者可伴隨病理性的高雄激素血癥?？诜剐奂に厮幬?以抑制卵巢雄激素產(chǎn)生)主要干擾睪酮與其受體的相互作用，而口服常規(guī)劑量非那雄胺治療無效。2 臨床表現(xiàn)與分級AGA是一種非瘢痕性脫發(fā)，通常在青春期發(fā)病，表現(xiàn)為進(jìn)行性脫發(fā)或頭發(fā)稀疏。男性AGA早期表現(xiàn)為前額和雙側(cè)鬢角發(fā)際線后移．或枕頂部進(jìn)行性脫發(fā)，最終使頭皮外露。Hamilton—Norwood分級嘲將男性AGA共分為7級12個類型，包括8個經(jīng)典類型及4個變異型。少數(shù)男性患者表現(xiàn)為頭頂部頭發(fā)彌漫陛稀疏，而前額發(fā)際線不后退，與女性AGA表現(xiàn)類似。Hamilton—Norwood分級的缺點(diǎn)是過于瑣碎，且描述缺少遞進(jìn)，使得該方法難以記憶和使用。Ludwig將女性AGA根據(jù)嚴(yán)重程度分為3級同。2007年Lee等提出一種新的通用分級法——基本型和特定型分級(BASP)，該分級根據(jù)發(fā)際線形態(tài)、前額與頂部頭發(fā)密度分級，包括4種基本型和2種特定型，兩者結(jié)合得到患者的最終分級。BAsP對男性和女性同樣適用。BASP是一種針對AGA的新型、分步式、系統(tǒng)性、普遍適用的分類方法，不受患者種族或性別的影響。BASP分類法有其優(yōu)越性，以遞進(jìn)式和全面性為其特征，準(zhǔn)確性與一致性較高，容易記憶、臨床應(yīng)用方便實(shí)用，因此本指南推薦BASP分類法。脫發(fā)分為4種基本型(L、M、c和u)和2種特定型(V和F)?；拘椭盖鞍l(fā)際線的形狀，而特定型則代表特定區(qū)域的頭發(fā)密度(前額和頭頂)。脫發(fā)嚴(yán)重性判定由基本型和特定型結(jié)合確定。3 輔助檢查對于早期和不典型的病例，以及藥物治療效果的評判等，需要進(jìn)行毛發(fā)專業(yè)中臨床技術(shù)和專業(yè)設(shè)備檢查，以利于診斷。常用的輔助檢查包括全頭照相、拉發(fā)試驗(yàn)和毛發(fā)鏡檢查等。3．1 拉發(fā)試驗(yàn)(pull test)患者5 d內(nèi)不洗發(fā)，以拇指和示指拉起一束毛發(fā)，大約五六十根，然后用輕力順毛干向發(fā)梢方向滑動。計(jì)數(shù)拔下的毛發(fā)數(shù)，超過6根以上為陽性，表明有活動性脫發(fā)；少于6根為陰性，可屬于正常生理性脫發(fā)。AGA患者往往為陰性，而活動性斑禿、急性或慢性休止期脫發(fā)、急性生長期脫發(fā)者的活動期可為陽性。3．2 毛發(fā)顯微像(trichogram)使用顯微鏡檢查拔下的毛發(fā)的結(jié)構(gòu)和毛根形態(tài)，休止期脫發(fā)為杵(棒)狀發(fā)，而生長期毛發(fā)的發(fā)根不規(guī)則，附帶少許毛母質(zhì)和內(nèi)毛根鞘的組織。根據(jù)形態(tài)可以判斷毛發(fā)所處的周期，正常情況下，生長期毛發(fā)占70％。90％，退行期占2％以下，休止期約15％。此法主要用于鑒別和排除處于毛囊周期不同時期的脫發(fā)疾病，如生長期毛發(fā)松動綜合征和營養(yǎng)不良性生長期脫發(fā)。3．3 皮膚鏡檢查(dermoscopy)AGA皮膚鏡征象特點(diǎn)是毛發(fā)粗細(xì)不均，毛干直徑的差異>20％．還可見毳毛增多，女性AGA患者與男性患者相似，但毛干直徑的差異不如男性患者大，而以毛囊單位中毛發(fā)數(shù)目減少，即毛發(fā)密度減小為主。其他還有洗發(fā)試驗(yàn)(wash test)和頭皮病理等檢查．有助于脫發(fā)的鑒別診斷。3．4 實(shí)驗(yàn)室檢查一般來說。AGA診斷并不借助于實(shí)驗(yàn)室檢查。然而．年輕女陛患者可進(jìn)行性激素檢查和卵巢超聲檢查，以除外多囊卵巢綜合征，有彌漫性脫發(fā)時，可進(jìn)行鐵蛋白和甲狀腺刺激激素(TSH)等檢查，以排除因貧血和甲狀腺功能異常導(dǎo)致的脫發(fā)。4 診斷和鑒別診斷根據(jù)脫發(fā)的特殊模式和家族史AGA診斷不難。必要時可進(jìn)行輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。AGA需與下列疾病進(jìn)行鑒別。(1)彌漫性斑禿女性的彌漫性斑禿容易與AGA混淆，應(yīng)注意鑒別。彌漫|生斑禿發(fā)病快，拉發(fā)試驗(yàn)陽性，可以發(fā)現(xiàn)感嘆號樣發(fā)。而AGA發(fā)病緩慢，拉發(fā)試驗(yàn)陰性。(2)女性絕經(jīng)期后前額纖維化性禿發(fā)閻常發(fā)生于絕經(jīng)期后的女眭，前額出現(xiàn)發(fā)際線后退，類似于男性型脫發(fā)，可伴有頭皮以外的扁平苔蘚皮疹。(3)營養(yǎng)不良導(dǎo)致的脫發(fā)減肥治療、各種原因?qū)е碌娜辫F性貧血也可出現(xiàn)彌漫性脫發(fā)。(4)內(nèi)分泌疾患如甲狀腺功能低下或亢進(jìn)、甲狀旁腺或垂體功能低下等。女性更年期后，體內(nèi)雌激素水平降低，也可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)彌漫性脫發(fā)。年輕女性如果脫發(fā)伴有痤瘡、多毛癥、停經(jīng)或男性化，應(yīng)考慮有無多囊卵巢綜合征可能。(5)藥物性脫發(fā)許多藥物可以引起脫發(fā)，如維A酸類、特比萘芬等。5 治療由于AGA是一個進(jìn)行性加重的過程，因此應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)早期治療的重要性，一般治療越早。療效也越好。治療方法主要包括內(nèi)用藥物、外用藥物和毛發(fā)移植等。一般推薦聯(lián)合療法。5．1 系統(tǒng)用藥5．1．1 非那雄胺用于男性患者。非那雄胺可抑制Ⅱ型50【一還原酶。抑制睪酮還原為DHT。使血循環(huán)和頭皮中的DHT濃度降低，從而使萎縮的毛發(fā)恢復(fù)生長。每日1 mg口服可使頭皮和血清中的DHT降低約70％。用法：口服1 mg／d，一般服藥3個月后毛發(fā)脫落減少．6～9個月頭發(fā)開始生長。連續(xù)服用1—2年達(dá)到較好療效；如需維持療效，須較長時間的維持治療。用藥1年后有效率達(dá)65％。90％，對前額部脫發(fā)的有效率低于頂枕部。推薦至少治療1年或更長，如治療1年后仍無明顯療效，則建議停藥。該藥一般耐受良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低且較輕。個別患者可出現(xiàn)性欲減退、陽萎及射精減少，多數(shù)在服藥過程中上述癥狀逐漸消失．如中止治療則上述不良反應(yīng)可在數(shù)天或數(shù)周后消退。偶見射精異常、乳房觸痛和(或)腫大、過敏反應(yīng)和睪丸疼痛。服用非那雄胺的男性，精液中不含或含微量非那雄胺，與妊娠婦女性接觸沒有導(dǎo)致男性胎兒畸形的危險(xiǎn)。患者口服非那雄胺可縮小前列腺體積，降低血清中前列腺特異抗原，中老年患者在篩查前列腺癌時應(yīng)將(PSA)數(shù)值加倍。近年來，歐美有用較大劑量(2～3 mg/d)非那雄胺治療女性AGA成功的報(bào)道。5．1．2 螺內(nèi)酯用于女性患者?？蓽p少腎上腺產(chǎn)生睪酮。同時對DHT和雄激素受體結(jié)合有溫和的抑制作用。用法為40～200 mg/d，能使部分患者的癥狀得到一定改善。主要不良反應(yīng)為月經(jīng)紊亂、性欲降低、乳房脹痛。建議療程至少1年。治療中需注意查血鉀濃度。5.1.3 環(huán)丙孕酮用于女性患者，特別是并發(fā)痤瘡和多毛的患者，可用達(dá)英-35（含醋酸環(huán)丙孕酮2mg，乙炔雌二醇30μg），有較強(qiáng)的抗雄激素作用，月經(jīng)周期第5~24d服用，每日1片，肝腎功能不全者及未成年人忌用。主要不良反應(yīng)為性欲降低、體重增加等。5.2 外用藥物米諾地爾是有效的外用促毛發(fā)生長藥物，能刺激真皮毛乳頭細(xì)胞表達(dá)血管內(nèi)皮生長因子，擴(kuò)張頭皮血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)毛發(fā)生長。臨床上有2%和5%兩種濃度劑量1.0~1.5ml。平均起效時間為12周，用藥時間推薦半年至1年以上，男女均可使用，有效率可達(dá)50%~85%，以輕中度患者療效更好。如需維持療效，須較長時間的維持治療。常見不良反應(yīng)為接觸性皮炎和多毛。毛發(fā)增多約在1年后減輕或消退，停藥1~6個月可完全消退。5.3 毛發(fā)移植毛發(fā)移植是將先天性對雄激素不敏感部位毛囊（一般為枕部）分離出來，然后移植到禿發(fā)部位。移植后的毛囊一般可以保持長久的存活。近年來隨著毛發(fā)移植技術(shù)的不斷改進(jìn)，以毛囊單位分離毛胚的毛發(fā)移植技術(shù)日趨成熟和標(biāo)準(zhǔn)化。一般術(shù)后10~14d拆除供區(qū)縫線。移植后脫發(fā)只是暫時的。適應(yīng)癥主要為4級以下的AGA，經(jīng)過治療脫發(fā)已趨于穩(wěn)定，枕部毛發(fā)較密，有足夠可供移植的毛發(fā)來源，經(jīng)過正規(guī)藥物治療脫發(fā)已經(jīng)得到控制或穩(wěn)定，或脫發(fā)已有一定改善，但希望通過手術(shù)進(jìn)一步改善者。毛發(fā)移植主要有兩種技術(shù)：毛囊切取移植技術(shù)（FUT）和毛囊抽取移植技術(shù)（FUE），可根據(jù)患者情況選擇。毛發(fā)移植的禁忌癥包括患嚴(yán)重的內(nèi)臟疾病、供區(qū)毛發(fā)質(zhì)量太差等。注意植發(fā)前和植發(fā)后均需要繼續(xù)口服或外用藥物以維持禿發(fā)區(qū)非移植毛發(fā)的生長狀態(tài)。5.4 其他藥物或手術(shù)治療無效的重度AGA患者可使用發(fā)片、假發(fā)等。2021年05月29日2473
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朱小美醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 皮膚病與性病科 雄激素性脫發(fā)是一種最常見的脫發(fā)類型，是起始于青春期或青春后期的一種進(jìn)行性毛囊微小化的脫發(fā)疾病。男女均可患病，在我國，男性患病率約為21.3％，女性患病率約為6．0％。所以脫發(fā)的人群比例很大?。? 它的表現(xiàn)是什么呢？通常發(fā)病于青春期，表現(xiàn)為進(jìn)行性頭發(fā)直徑的變細(xì)、頭發(fā)密度的降低和脫發(fā)，直至出現(xiàn)不同程度的禿發(fā)，通常伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。男性早期表現(xiàn)為前額、雙側(cè)額角和(或)雙側(cè)鬢角發(fā)際線后移，或頂部進(jìn)行性脫發(fā)，通常伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。女性主要表現(xiàn)為頭頂部與發(fā)際緣之間頭發(fā)彌漫性稀疏、纖細(xì)，前額發(fā)際線位置不改變，通常也伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。 那病因是什么呢？雄激素性脫發(fā)是一種具有遺傳傾向的多基因隱性遺傳疾病。53.3％～63.9％有家族遺傳史，父系明顯高于母系。 拉發(fā)實(shí)驗(yàn)有助于鑒別一些其他脫發(fā)性疾病?；颊?天不洗頭，以拇指和示指用輕力拉起含有五六十根毛發(fā)的一束頭發(fā)，計(jì)算拔下的毛發(fā)數(shù)量，多于6根為陽性，表示有活動性脫發(fā)；否則為陰性。雄激素性脫發(fā)患者通常為陰性，而斑禿、休止期脫發(fā)或生長期脫發(fā)的活動期可為陽性。那自己動手檢測一下吧！2021年05月28日1021
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繆文進(jìn)主任醫(yī)師 張家港市第三人民醫(yī)院 皮膚科 雄激素性脫發(fā)(androgenetic alopecia,AGA)是一種最常見的脫發(fā)類型，是起始于青春期或青春后期的一種進(jìn)行性毛囊微小化的脫發(fā)疾病。男女均可罹患，但表現(xiàn)為不同的脫發(fā)模式和患病。。在我國，男性患病率約為21.3%,女性患病率約為6.0%。AGA雖不影響身體健康，但卻嚴(yán)重影響患者的心理健康和生活質(zhì)量，如能及早診治則可明顯延緩脫發(fā)進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量。AGA是一種具有遺傳傾向的多基因隱性遺傳疾病。國內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查顯示視GA患者中有家族遺傳史的占53%%~63.9%,父系明顯高于母系。目前的全基因組測序和定位研究發(fā)現(xiàn)了若干易感基因，但尚未明確其發(fā)病基因，目前的研究表明，雄激素在AGA的發(fā)病中占有決定性因素；其他包括毛囊周圍炎癥、生活壓力的增大、緊張和焦慮、不良的生活和飲食習(xí)慣等因素均可加重AGA的癥狀。雖然雄激素是AGA發(fā)病的關(guān)鍵因素，但幾乎所有AGA患者血液循環(huán)的雄激素水平都維持在正 常的水平。研究表明，由于脫發(fā)區(qū)毛囊內(nèi)雄激素受體基因表達(dá)升高和/或Ⅱ型5a還原酶基因表達(dá)升高，從而導(dǎo)致雄激素對易感毛囊的作用增大。對于 AGA而言，易感毛囊中真皮成分細(xì)胞內(nèi)含有特定的 Ⅱ型5a還原酶，可以將血液中循環(huán)至該區(qū)域的雄激素睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，通過與細(xì)胞內(nèi)的雄激素受體結(jié)合引起一系列反應(yīng)，進(jìn)而使毛囊出現(xiàn)進(jìn)展性的微型化和脫發(fā)直至禿發(fā)。男性AGA早期表現(xiàn)為前額、雙側(cè)額角和（或） 雙側(cè)鬢角發(fā)際線后移，或頂部進(jìn)行性脫發(fā)，最終使頭皮顯露,通常伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。女性AGA主要表現(xiàn)為 頭頂部與發(fā)際緣之間頭發(fā)彌漫性稀疏、纖細(xì)，前額發(fā)際線位置不改變，通常也伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。AGA患者通常具有脫發(fā)家族史（即直系親屬中有脫發(fā)患者），大多從青春期開始，頭發(fā)出現(xiàn)緩慢而 持續(xù)的脫落，頭發(fā)逐漸變得纖細(xì)、伴頭皮油膩，對于 男性而言多出現(xiàn)發(fā)際線的逐漸后退，對于女性而言多出現(xiàn)頭頂（不包括發(fā)際線的）頭發(fā)逐漸稀疏。一般根據(jù)患者病史和特殊的脫發(fā)模式,AGA的臨床診斷并不難，但對于早期或不典型的病例而言，有時需要做進(jìn)一步輔助檢査和實(shí)驗(yàn)室檢査。對于女性AGA 患者而言，還需要與以下疾病進(jìn)行鑒別。女性彌漫性斑禿容易與BASP分型中F型的AGA脫發(fā)相混淆。一般AGA發(fā)病緩慢,拉發(fā)實(shí)驗(yàn)陰性，而彌漫性斑禿發(fā)病較快,拉發(fā)實(shí)驗(yàn)陽性，有時還會出現(xiàn)“感嘆號”樣發(fā)。女性前額纖維化性禿發(fā)經(jīng)常發(fā)生于絕經(jīng)期后的女性，前額出現(xiàn)發(fā)際線不均勻后退，而女性 AGA患者發(fā)病年齡通常始于青春期,且發(fā)際線基本不后退。皮膚鏡檢查AGA患者的皮膚鏡下特征是毛干粗細(xì)不均、毳毛增多(毳毛與終毛比例失調(diào))或者毛囊單位中毛發(fā)數(shù)目減少。實(shí)驗(yàn)室檢查由于AGA患者血液中的雄激素處于正常水平，因此AGA的診斷并不需要借助于實(shí)驗(yàn)室檢查。對于女性彌漫性脫發(fā)患者而言，可以進(jìn)行性激素、鐵蛋白和甲狀腺刺激激素(TSH)等檢查，以便與由于貧血和甲狀腺功能異常所引起的脫發(fā)相鑒別。治療由于AGA是一個進(jìn)行性加重直至禿發(fā)的過程,因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療和長期治療的重要性。一 般而言，治療越早療效越好。治療方法包括系統(tǒng)用藥、局部用藥、毛發(fā)移植術(shù)、中胚層療法和低能量激光治療等，為了達(dá)到最佳療效，通常推薦聯(lián)合治療。對于非手術(shù)治療,其效果判斷包括:脫發(fā)量的減少、毛發(fā)直徑的增加或毛發(fā)色素的加深以及毛發(fā)數(shù)量的增加等。非那雄胺僅適用于男性患者，該藥通過特異性抑制Ⅱ型5a還原酶，進(jìn)而減少雙氫睪酮(dihy—drotestosterone，DHT)的生成和對毛囊的破壞。推薦劑量為1 mg／次，1次／d。一般在服藥3個月后頭發(fā)脫落減少，使用6個月后觀察治療效果。若治療效果好，應(yīng)繼續(xù)使用以維持療效；如使用12個月后治療效果不佳，建議停藥。通常而言，非那雄胺用藥1年后的有效率可達(dá)65％～90％。該藥耐受較好，不良反應(yīng)發(fā)生率低且癥狀較輕。個別服藥患者可出現(xiàn)前列腺特異性抗原減少、男性乳房發(fā)育、睪丸疼痛、過敏反應(yīng)、性功能受損(勃起功能障礙、射精功能障礙、射精量減少或性欲減退等)。螺內(nèi)酯僅適用于部分女性AGA患者，可減少腎上腺產(chǎn)生睪酮，同時對DHT與雄激素受體的結(jié)合有輕微的競爭作用。用法為40～200 mg／d，至少服用1年才會有效果。主要不良反應(yīng)為月經(jīng)紊亂、性欲降低、乳房脹痛。治療中需注意檢查血鉀濃度。米諾地爾是能夠促進(jìn)毛發(fā)生長的有效外用藥物，具體機(jī)制不明。臨床上有2％和5％兩種濃度劑量，一般男性推薦使用5％濃度，女性推薦2％濃度（女性也可使用5％濃度，每天1次），用法為2次／d，1 ml／次，涂抹于脫發(fā)區(qū)域頭皮。在使用最初1～2個月會出現(xiàn)休止期毛發(fā)脫落增加的現(xiàn)象，之后再使用則脫發(fā)不明顯，堅(jiān)持使用6個月后觀察治療效果。若治療效果好，應(yīng)繼續(xù)使用以維持療效；如療效果不佳，建議停藥。平均見效時間為6—9個月，有效率可達(dá)50％～85％。該藥耐受較好，不良反應(yīng)發(fā)生率低且癥狀較輕。個別用藥患者可能出現(xiàn)多毛癥、刺激性和過敏性皮炎等，停藥后即可消退。毛發(fā)移植是將非脫發(fā)區(qū)域(如后枕部、胡須、腋窩等)的毛囊提取并處理后再移植至脫發(fā)或禿發(fā)區(qū)域，以達(dá)到外形美觀的方法。根據(jù)毛囊獲取方式的不同，又將其分為毛囊單位頭皮條切取技術(shù)和毛囊單位抽取技術(shù)?；颊呖筛鶕?jù)自己實(shí)際情況和醫(yī)師建議選擇適合自己的術(shù)式。一般移植的毛發(fā)在術(shù)后2～4周會出現(xiàn)不同程度的脫落，2個月左右會出現(xiàn)較明顯脫落，術(shù)后4～6個月重新長出。因此，需要在術(shù)后6～9個月才可看到明顯效果。毛發(fā)移植后建議繼續(xù)使用上述防脫發(fā)藥物，以維持禿發(fā)區(qū)域非移植毛發(fā)的生長以及生存狀態(tài)。自體富血小板血漿(platelet—rich plasma，PRP)指自體全血經(jīng)離心后得到血小板濃度相當(dāng)于全血血小板濃度的4～6倍的濃縮物。PRP一經(jīng)激活，血小板內(nèi)的僅顆粒將會釋放大量的生長因子，包括血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、類胰島素生長因子、表皮生長因子和血管內(nèi)皮生長因子等，具有改善毛囊微環(huán)境、促進(jìn)毛囊生長的作用，但具體作用機(jī)制尚不完全明確。用法是將PRP局部注射至脫發(fā)區(qū)域頭皮的真皮層，1次／月，連續(xù)注射3～6次可見一定療效。國內(nèi)外各項(xiàng)臨床研究雖初步證實(shí)PRP對AGA具有一定效果，但由于PRP的制備方法并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此PRP治療的有效率尚不統(tǒng)一，現(xiàn)階段可以作為AGA治療的輔助手段。PRP的不良反應(yīng)主要是注射過程及注射后一段時間內(nèi)的輕微疼痛。低能量激光治療2007年，美國FDA將波長為655 nm的低能量激光治療(Low level laser therapy，LLLT)設(shè)備批準(zhǔn)用于AGA的治療，之后又分別批準(zhǔn)了678 nm和650 nm波長的LLLT設(shè)備用于治療AGA，該波段范圍的激光可穿透表皮層，發(fā)揮其“光生物學(xué)調(diào)節(jié)作用”，進(jìn)而改善毛囊周圍微環(huán)境，但其作用機(jī)制尚不完全明確。用法是隔天照射1次，照射15～30分鐘，連續(xù)使用3個月以上才可見到一定療效，可以作為AGA治療的輔助手段。LLLT治療的不良反應(yīng)較少。對于上述治療方法無效的AGA患者還可適當(dāng)考慮使用文發(fā)或發(fā)片、假發(fā)等。2021年05月16日1707
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賈劍威醫(yī)師 漯河醫(yī)專第二附屬醫(yī)院 內(nèi)科 雄激素性脫發(fā)（androgenetic alopecia，AGA）是一種最常見的脫發(fā)類型，是起始于青春期或青春后期的一種進(jìn)行性毛囊微小化的脫發(fā)疾病。男女均可罹患，但表現(xiàn)為不同的脫發(fā)模式和患病率。在我國，男性患病率約為 21.3%，女性患病率約為 6.0%。 AGA 雖不影響身體健康，但卻嚴(yán)重影響患者的心理健康和生活質(zhì)量，如能及早診治則可明顯延緩脫發(fā)進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量。雖然既往學(xué)者已經(jīng)提出了關(guān)于中國雄激素脫發(fā)的診療指南，但其主要集中于 AGA 的診斷和內(nèi)科藥物治療，其他治療方案相對欠缺。而近年來，隨著人們對 AGA 治療的重視，出現(xiàn)了一些新的治療方案，國外專家也推出了 AGA 的最新診療指南。因此，本指南旨在基于最新臨床證據(jù)為臨床醫(yī)師治療 AGA 提供安全和有效的診療方案。 1 AGA 的命名 雄激素性脫發(fā)是從發(fā)病原因?qū)υ摷膊∵M(jìn)行的命名，由于男女均可罹患此病，因此該病的中英文名稱比較多。對于男性患者而言，英文名稱包括 androgenetic alopecia，pattern hair loss，male-pattern hair loss，male- pattern baldness 等；對于女性而言，英文名稱包括 female androgenetic alopecia 和 female-pattern hair loss 等。近年來，隨著人們對 AGA 認(rèn)識的増多，目前最為廣泛使用的英文名是 androgenetic alopecia。該疾病的中文別名則更多，如 AGA、雄激素性禿發(fā)、脂溢性脫發(fā)、脂溢性禿發(fā)、早禿、雄性禿等，長期以來診斷名詞的不同對患者甚至醫(yī)師都造成了非常大的困惑。因此，有必要對該疾病進(jìn)行統(tǒng)一命名，有利于更好地規(guī)范診斷和治療，促進(jìn)科研和學(xué)術(shù)交流。 “禿發(fā)”強(qiáng)調(diào)的是頭發(fā)脫落后的一種結(jié)果和狀態(tài)，是脫發(fā)的一種可能結(jié)果；而“脫發(fā)”強(qiáng)調(diào)的是頭發(fā)脫落的過程和癥狀，通過對其進(jìn)行分級后可針對性地給予合理治療，及早干預(yù)可能會防止其發(fā)展成為禿發(fā)。因此，本指南中將該類型脫發(fā)統(tǒng)一命名為“雄激素性脫發(fā)”，英文 androgenetic alopecia，簡稱 AGA。 2 病因和發(fā)病機(jī)制 AGA 是一種具有遺傳傾向的多基因隱性遺傳疾病。國內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，AGA 患者中有家族遺傳史的占 53.3%~63.9%，父系明顯高于母系。目前的全基因組測序和定位研究發(fā)現(xiàn)了若干易感基因，但尚未明確其發(fā)病基因。目前的研究表明，雄激素在 AGA 的發(fā)病中占有決定性因素；其他包括毛囊周圍炎癥、生活壓力的増大、緊張和焦慮、不良的生活和飲食習(xí)慣等因素均可加重 AGA 的癥狀。 男性體內(nèi)的雄激素主要來源于睪丸所分泌的睪酮；女性體內(nèi)的雄激素主要來源于腎上腺皮質(zhì)的合成和卵巢的少量分泌，雄激素主要為雄烯二醇，可被代謝為睪酮和二氫睪酮。 雖然雄激素是 AGA 發(fā)病的關(guān)鍵因素，但幾乎所有 AGA 患者血液循環(huán)的雄激素水平都維持在正常的水平。研究表明，由于脫發(fā)區(qū)毛囊內(nèi)雄激素受體基因表達(dá)升高和/或Ⅱ型 5α還原酶基因表達(dá)升高，從而導(dǎo)致雄激素對易感毛囊的作用増大。對于 AGA 而言，易感毛囊中真皮成分細(xì)胞內(nèi)含有特定的 Ⅱ型 5α還原酶，可以將血液中循環(huán)至該區(qū)域的雄激素睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，通過與細(xì)胞內(nèi)的雄激素受體結(jié)合引起一系列反應(yīng)，進(jìn)而使毛囊出現(xiàn)進(jìn)展性的微型化和脫發(fā)直至禿發(fā)。 3 臨床表現(xiàn)與分級 AGA 是一種非瘢痕性脫發(fā)，通常發(fā)病于青春期，表現(xiàn)為進(jìn)行性頭發(fā)直徑的變細(xì)、頭發(fā)密度的降低和脫發(fā)，直至出現(xiàn)不同程度的禿發(fā)，通常伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。 男性 AGA 早期表現(xiàn)為前額、雙側(cè)額角和（或）雙側(cè)鬢角發(fā)際線后移，或頂部進(jìn)行性脫發(fā)，最終使頭皮顯露，通常伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。根據(jù)脫發(fā)的嚴(yán)重程度，Norwood 將男性 AGA 分為 7 級 12 種類型，雖然方法簡單，但缺少遞進(jìn)，無法對所有脫發(fā)的等級進(jìn)行一一對應(yīng)。女性 AGA 主要表現(xiàn)為頭頂部與發(fā)際緣之間頭發(fā)彌漫性稀疏、纖細(xì)，前額發(fā)際線位置不改變，通常也伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。根據(jù)脫發(fā)的嚴(yán)重程度，Ludwig 將女性 AGA 分為 3 級，該法雖然易于記憶，但分類過于簡單，在臨床中不方便使用。此外，上述分類方法均是基于歐美人群脫發(fā)設(shè)定的分類法，與亞洲人群不盡完全相同。 2007 年，Lee 等提出一種男女均適用的新的通用分級法，即 BASP 分型法。該分型法根據(jù)發(fā)際線形態(tài)、額部與頂部頭發(fā)密度進(jìn)行分級，包括 4 種基本型（basic）和 2 種特殊型（specific），結(jié)合基本型和特殊型得出最終分型（圖 1，表 1）。BASP 分型的名稱便是由這兩個英文單詞的前兩個字母組成。 4 種基本型 L、M、C 和 U，代表前發(fā)際線的形狀，每種類型再根據(jù)脫發(fā)的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級；而 2 種特殊型 F 和 V，則代表特定區(qū)域（額部 F 和頂部 V）頭發(fā)的密度，每種類型再根據(jù)脫發(fā)的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。 由于 BASP 分型法具有全面性、系統(tǒng)性和漸進(jìn)性的優(yōu)點(diǎn)，適合于臨床使用和記憶，因此本指南推薦該法作為 AGA 的臨床分級法。 4 診斷與鑒別診斷 AGA 患者通常具有脫發(fā)家族史（即直系親屬中有脫發(fā)患者），大多從青春期開始，頭發(fā)出現(xiàn)緩慢而持續(xù)的脫落，頭發(fā)逐漸變得纖細(xì)、伴頭皮油膩，對于男性而言多出現(xiàn)發(fā)際線的逐漸后退，對于女性而言多出現(xiàn)頭頂（不包括發(fā)際線的）頭發(fā)逐漸稀疏。一般根據(jù)患者病史和特殊的脫發(fā)模式，AGA 的臨床診斷并不難，但對于早期或不典型的病例而言，有時需要做進(jìn)一步輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。對于女性 AGA 患者而言，還需要與以下疾病進(jìn)行鑒別。 4.1 女性彌漫性斑禿 容易與 BASP 分型中 F 型的 AGA 脫發(fā)相混淆。一般 AGA 發(fā)病緩慢，拉發(fā)實(shí)驗(yàn)陰性，而彌漫性斑禿發(fā)病較快，拉發(fā)實(shí)驗(yàn)陽性，有時還會出現(xiàn)“感嘆號”樣發(fā)。 4.2 女性前額纖維化性禿發(fā) 經(jīng)常發(fā)生于絕經(jīng)期后的女性，前額出現(xiàn)發(fā)際線不均勻后退，而女性 AGA 患者發(fā)病年齡通常始于青春期，且發(fā)際線基本不后退。 5 輔助檢查 5.1 拉發(fā)實(shí)驗(yàn) 患者 5 d 不洗頭，以拇指和示指用輕力拉起含有五六十根毛發(fā)的一束頭發(fā)，計(jì)算拔下的毛發(fā)數(shù)量，多于 6 根為陽性，表示有活動性脫發(fā)；否則為陰性。AGA 患者通常為陰性，而斑禿、休止期脫發(fā)或生長期脫發(fā)的活動期可為陽性。 5.2 皮膚鏡檢查 AGA 患者的皮膚鏡下特征是毛干粗細(xì)不均、毳毛增多（毳毛與終毛比例失調(diào)）或者毛囊單位中毛發(fā)數(shù)目減少。 5.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 由于 AGA 患者血液中的雄激素處于正常水平，因此 AGA 的診斷并不需要借助于實(shí)驗(yàn)室檢查。對于女性彌漫性脫發(fā)患者而言，可以進(jìn)行性激素、鐵蛋白和甲狀腺刺激激素（TSH）等檢查，以便與由于貧血和甲狀腺功能異常所引起的脫發(fā)相鑒別。 6 治療 由于 AGA 是一個進(jìn)行性加重直至禿發(fā)的過程，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療和長期治療的重要性。一般而言，治療越早療效越好。治療方法包括系統(tǒng)用藥、局部用藥、毛發(fā)移植術(shù)、中胚層療法和低能量激光治療等，為了達(dá)到最佳療效，通常推薦聯(lián)合治療。對于非手術(shù)治療，其效果判斷包括：脫發(fā)量的減少、毛發(fā)直徑的增加或毛發(fā)色素的加深以及毛發(fā)數(shù)量的增加等。 6.1 非那雄胺 僅適用于男性患者，該藥通過特異性抑制Ⅱ型 5α還原酶，進(jìn)而減少雙氫睪酮（dihydrotestosterone， DHT）的生成和對毛囊的破壞。推薦劑量為 1 mg/d，1 次/d。一般在服藥 3 個月后頭發(fā)脫落減少，使用 6 個月后觀察治療效果。若治療效果好，應(yīng)繼續(xù)使用以維持療效；如使用 12 個月后治療效果不佳，建議停藥。通常而言，非那雄胺用藥 1 年后的有效率可達(dá) 65%~90%。該藥耐受較好，不良反應(yīng)發(fā)生率低且癥狀較輕。個別服藥患者可出現(xiàn)前列腺特異性抗原減少、男性乳房發(fā)育、睪丸疼痛、過敏反應(yīng)、性功能受損（勃起功能障礙、射精功能障礙、射精量減少或性欲減退等）。 6.2 螺內(nèi)酯 僅適用于部分女性 AGA 患者，可減少腎上腺產(chǎn)生睪酮，同時對 DHT 與雄激素受體的結(jié)合有輕微的競爭作用。用法為 40?200mgd，至少服用 1 年才會有效果。主要不良反應(yīng)為月經(jīng)紊亂、性欲降低、乳房脹痛。治療中需注意檢查血鉀濃度。 6.3 米諾地爾 米諾地爾是能夠促進(jìn)毛發(fā)生長的有效外用藥物，具體機(jī)制不明。臨床上有 2% 和 5% 兩種濃度劑量，一般男性推薦使用 5% 濃度，女性推薦 2% 濃度。用法為 2 次/d，1 ml/次，涂抹于脫發(fā)區(qū)域頭皮。在使用最初 1~2 個月會出現(xiàn)休止期毛發(fā)脫落増加的現(xiàn)象，之后再使用則脫發(fā)不明顯，堅(jiān)持使用 6 個月后觀察治療效果。若治療效果好，應(yīng)繼續(xù)使用以維持療效；如療效果不佳，建議停藥。平均見效時間為 6~9 個月，有效率可達(dá) 50%~85%。該藥耐受較好，不良反應(yīng)發(fā)生率低且癥狀較輕。個別用藥患者可能出現(xiàn)多毛癥、刺激性和過敏性皮炎等，停藥后即可消退。如果出現(xiàn)局部反復(fù)瘙癢和皮膚發(fā)紅的過敏癥狀時，可以嘗試更換使用不含丙二醇的米諾地爾，即國際上推薦的泡沫制劑，以減少或杜絕過敏不良反應(yīng)。 6.4 毛發(fā)移植 毛發(fā)移植是將非脫發(fā)區(qū)域（如后枕部、胡須、腋窩等）的毛囊提取并處理后再移植至脫發(fā)或禿發(fā)區(qū)域，以達(dá)到外形美觀的方法。根據(jù)毛囊獲取方式的不同，又將其分為毛囊單位頭皮條切取技術(shù)和毛囊單位抽取技術(shù)?；颊呖筛鶕?jù)自己實(shí)際情況和醫(yī)師建議選擇適合自己的術(shù)式。一般移植的毛發(fā)在術(shù)后 2~4 周會出現(xiàn)不同程度的脫落，2 個月左右會出現(xiàn)較明顯脫落，術(shù)后 4~6 個月重新長出。因此，需要在術(shù)后 6~9 個月才可看到明顯效果。毛發(fā)移植后建議繼續(xù)使用上述防脫發(fā)藥物，以維持禿發(fā)區(qū)域非移植毛發(fā)的生長以及生存狀態(tài)。 6.5 自體富血小板血漿 自體富血小板血漿（platelet- rich plasma， PRP）指自體全血經(jīng)離心后得到血小板濃度相當(dāng)于全血血小板濃度的 4~6 倍的濃縮物。PRP 一經(jīng)激活，血小板內(nèi)的α顆粒將會釋放大量的生長因子，包括血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、類胰島素生長因子、表皮生長因子和血管內(nèi)皮生長因子等，具有改善毛囊微環(huán)境、促進(jìn)毛囊生長的作用，但具體作用機(jī)制尚不完全明確。用法是將 PRP 局部注射至脫發(fā)區(qū)域頭皮的真皮層，1 次/月，連續(xù)注射 3~6 次可見一定療效。國內(nèi)外各項(xiàng)臨床研究雖初步證實(shí) PRP 對 AGA 具有一定效果，但由于 PRP 的制備方法并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此 PRP 治療的有效率尚不統(tǒng)一，現(xiàn)階段可以作為 AGA 治療的輔助手段。PRP 的不良反應(yīng)主要是注射過程及注射后一段時間內(nèi)的輕微疼痛。 6.6 低能量激光治療 2007 年，美國 FDA 將波長為 655 nm 的低能量激光治療（lowlevel laser therapy，LLLT）設(shè)備批準(zhǔn)用于 AGA 的治療，之后又分別批準(zhǔn)了 678 nm 和 650 nm 波長的 LLLT 設(shè)備用于治療 AGA，該波段范圍的激光可穿透表皮層，發(fā)揮其“光生物學(xué)調(diào)節(jié)作用”，進(jìn)而改善毛囊周圍微環(huán)境，但其作用機(jī)制尚不完全明確。用法是隔天照射 1 次，照射 15 ~30 min/d，連續(xù)使用 3 個月以上才可見到一定療效，可以作為 AGA 治療的輔助手段。LLLT 治療的不良反應(yīng)較少，個別患者在照射期間可出現(xiàn)頭暈、頭皮瘙癢，以及機(jī)器重量導(dǎo)致的頭皮壓迫感。 6.7 其他 生長因子和中草藥提取物等由于缺乏嚴(yán)謹(jǐn)而有效證據(jù)，故目前尚無法推薦使用；對于上述治療方法無效的 AGA 患者還可適當(dāng)考慮使用文發(fā)或發(fā)片、假發(fā)等。2020年10月12日3037
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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 雄激素性脫發(fā)（androgeneticalopecia，AGA）是一種最常見的脫發(fā)類型，是起始于青春期或青春后期的一種進(jìn)行性毛囊微小化的脫發(fā)疾病，在男性在男性主要表現(xiàn)為前 額發(fā)際后移和(或)頭頂部毛發(fā)進(jìn)行性減少和變細(xì)，也稱為男性型禿發(fā)，在女性主要表現(xiàn)為頭頂部毛發(fā)進(jìn)行性減少和變細(xì)．少部分表現(xiàn)為彌漫性頭發(fā)變稀，發(fā)際線不后移，稱為女性型禿發(fā)。在我國，男性患病率約為21.3%，女性患病率約為6.0%。本指南旨在基于最新臨床證據(jù)為臨床醫(yī)師治療AGA提供安全和有效的診療方案。雄激素性脫發(fā)是從發(fā)病原因?qū)υ摷膊∵M(jìn)行的命名，由于男女均可罹患此病，因此該病的中英文名稱比較多。目前最為廣泛使用的英文名是androgenetic alopecia。該疾病的中文別名則更多，如AGA、雄激素性禿發(fā)、脂溢性脫發(fā)、脂溢性禿發(fā)、早禿、雄性禿等。本指南中將該類型脫發(fā)統(tǒng)一命名為“雄激素性脫發(fā)”，英文androgenetic alopecia，簡稱AGA。1 病因和發(fā)病機(jī)制AGA是一種具有遺傳傾向的多基因隱性遺傳疾病。國內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，AGA患者中有家族遺傳史的占53.3%~63.9%，父系明顯高于母系。目前的全基因組測序和定位研究發(fā)現(xiàn)了若干易感基因，但尚未明確其發(fā)病基因。目前的研究表明，雄激素在AGA的發(fā)病中占有決定性因素；其他包括毛囊周圍炎癥、生活壓力的增大、緊張和焦慮、不良的生活和飲食習(xí)慣等因素均可加重AGA的癥狀。男性體內(nèi)的雄激素主要來源于睪丸所分泌的睪酮；女性體內(nèi)的雄激素主要來源于腎上腺皮質(zhì)的合成和卵巢的少量分泌，雄激素主要為雄烯二醇，可被代謝為睪酮和二氫睪酮。雖然雄激素是AGA發(fā)病的關(guān)鍵因素，但幾乎所有AGA患者血液循環(huán)的雄激素水平都維持在正常的水平。研究表明，由于脫發(fā)區(qū)毛囊內(nèi)雄激素受體基因表達(dá)升高和／或Ⅱ型5α還原酶基因表達(dá)升高，從而導(dǎo)致雄激素對易感毛囊的作用增大。對于AGA而言，易感毛囊中真皮成分細(xì)胞內(nèi)含有特定的Ⅱ型5α還原酶，可以將血液中循環(huán)至該區(qū)域的雄激素睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，通過與細(xì)胞內(nèi)的雄激素受體結(jié)合引起一系列反應(yīng)，進(jìn)而使毛囊出現(xiàn)進(jìn)展性的微型化和脫發(fā)直至禿發(fā)。2 臨床表現(xiàn)與分級AGA是一種非瘢痕性脫發(fā)，通常發(fā)病于青春期，表現(xiàn)為進(jìn)行性頭發(fā)直徑的變細(xì)、頭發(fā)密度的降低和脫發(fā)，直至出現(xiàn)不同程度的禿發(fā)，通常伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。男性AGA早期表現(xiàn)為前額、雙側(cè)額角和（或）雙側(cè)鬢角發(fā)際線后移，或頂部進(jìn)行性脫發(fā)，最終使頭皮顯露，通常伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。根據(jù)脫發(fā)的嚴(yán)重程度，Norwood將男性AGA分為7級12種類型，雖然方法簡單，但缺少遞進(jìn)，無法對所有脫發(fā)的等級進(jìn)行一一對應(yīng)。女性AGA主要表現(xiàn)為頭頂部與發(fā)際緣之間頭發(fā)彌漫性稀疏、纖細(xì)，前額發(fā)際線位置不改變，通常也伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。根據(jù)脫發(fā)的嚴(yán)重程度，Ludwig將女性AGA分為3級，該法雖然易于記憶，但分類過于簡單，在臨床中不方便使用。此外，上述分類方法均是基于歐美人群脫發(fā)設(shè)定的分類法，與亞洲人群不盡完全相同。2007年，Lee等提出一種男女均適用的新的通用分級法，即BASP分型法。該分型法根據(jù)發(fā)際線形態(tài)、額部與頂部頭發(fā)密度進(jìn)行分級，包括4種基本型（basic）和2種特殊型（specific），結(jié)合基本型和特殊型得出最終分型。BASP 分型的名稱便是由這兩個英文單詞的前兩個字母組成。4種基本型L、M、C和U，代表前發(fā)際線的形狀，每種類型再根據(jù)脫發(fā)的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級；而2種特殊型F 和V，則代表特定區(qū)域（額部F 和頂部V）頭發(fā)的密度，每種類型再根據(jù)脫發(fā)的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。由于BASP分型法具有全面性、系統(tǒng)性和漸進(jìn)性的優(yōu)點(diǎn)，適合于臨床使用和記憶，因此本指南推薦該法作為AGA的臨床分級法。3 診斷與鑒別診斷AGA患者通常具有脫發(fā)家族史（即直系親屬中有脫發(fā)患者），大多從青春期開始，頭發(fā)出現(xiàn)緩慢而持續(xù)的脫落，頭發(fā)逐漸變得纖細(xì)、伴頭皮油膩，對于男性而言多出現(xiàn)發(fā)際線的逐漸后退，對于女性而言多出現(xiàn)頭頂（不包括發(fā)際線的）頭發(fā)逐漸稀疏。一般根據(jù)患者病史和特殊的脫發(fā)模式，AGA的臨床診斷并不難，但對于早期或不典型的病例而言，有時需要做進(jìn)一步輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。對于女性AGA患者而言，還需要與以下疾病進(jìn)行鑒別。女性彌漫性斑禿：容易與BASP分型中F型的AGA脫發(fā)相混淆。一般AGA發(fā)病緩慢，拉發(fā)實(shí)驗(yàn)陰性，而彌漫性斑禿發(fā)病較快，拉發(fā)實(shí)驗(yàn)陽性，有時還會出現(xiàn)“感嘆號”樣發(fā)。女性前額纖維化性禿發(fā)：經(jīng)常發(fā)生于絕經(jīng)期后的女性，前額出現(xiàn)發(fā)際線不均勻后退，而女性AGA患者發(fā)病年齡通常始于青春期，且發(fā)際線基本不后退。4 輔助檢查拉發(fā)實(shí)驗(yàn)：患者5 d不洗頭，以拇指和示指用輕力拉起含有五六十根毛發(fā)的一束頭發(fā)，計(jì)算拔下的毛發(fā)數(shù)量，多于6根為陽性，表示有活動性脫發(fā)；否則為陰性。AGA患者通常為陰性，而斑禿、休止期脫發(fā)或生長期脫發(fā)的活動期可為陽性。皮膚鏡檢查：AGA患者的皮膚鏡下特征是毛干粗細(xì)不均、毳毛增多（毳毛與終毛比例失調(diào)）或者毛囊單位中毛發(fā)數(shù)目減少。實(shí)驗(yàn)室檢查：由于AGA患者血液中的雄激素處于正常水平，因此AGA的診斷并不需要借助于實(shí)驗(yàn)室檢查。對于女性彌漫性脫發(fā)患者而言，可以進(jìn)行性激素、鐵蛋白和甲狀腺刺激激素（TSH）等檢查，以便與由于貧血和甲狀腺功能異常所引起的脫發(fā)相鑒別。5 治療由于AGA是一個進(jìn)行性加重直至禿發(fā)的過程，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療和長期治療的重要性。一般而言，治療越早療效越好。治療方法包括系統(tǒng)用藥、局部用藥、毛發(fā)移植術(shù)、中胚層療法和低能量激光治療等，為了達(dá)到最佳療效，通常推薦聯(lián)合治療。對于非手術(shù)治療，其效果判斷包括：脫發(fā)量的減少、毛發(fā)直徑的增加或毛發(fā)色素的加深以及毛發(fā)數(shù)量的增加等。非那雄胺：僅適用于男性患者，該藥通過特異性抑制Ⅱ型5α還原酶，進(jìn)而減少雙氫睪酮（dihydrotestosterone，DHT）的生成和對毛囊的破壞。推薦劑量為1mg/d，1次/d。一般在服藥3個月后頭發(fā)脫落減少，使用6個月后觀察治療效果。若治療效果好，應(yīng)繼續(xù)使用以維持療效；如使用12個月后治療效果不佳，建議停藥。通常而言，非那雄胺用藥1年后的有效率可達(dá)65%~90%。該藥耐受較好，不良反應(yīng)發(fā)生率低且癥狀較輕。個別服藥患者可出現(xiàn)前列腺特異性抗原減少、男性乳房發(fā)育、睪丸疼痛、過敏反應(yīng)、性功能受損（勃起功能障礙、射精功能障礙、射精量減少或性欲減退等）。螺內(nèi)酯：僅適用于部分女性AGA患者，可減少腎上腺產(chǎn)生睪酮，同時對DHT與雄激素受體的結(jié)合有輕微的競爭作用。用法為40～200 mg/d，至少服用1年才會有效果。主要不良反應(yīng)為月經(jīng)紊亂、性欲降低、乳房脹痛。治療中需注意檢查血鉀濃度。米諾地爾：米諾地爾是能夠促進(jìn)毛發(fā)生長的有效外用藥物，具體機(jī)制不明。臨床上有2%和5%兩種濃度劑量，一般男性推薦使用5%濃度，女性推薦2%濃度。用法為2次/d，1 ml/次，涂抹于脫發(fā)區(qū)域頭皮。在使用最初1~2個月會出現(xiàn)休止期毛發(fā)脫落增加的現(xiàn)象，之后再使用則脫發(fā)不明顯，堅(jiān)持使用6個月后觀察治療效果。若治療效果好，應(yīng)繼續(xù)使用以維持療效；如療效果不佳，建議停藥。平均見效時間為6~9個月，有效率可達(dá)50%~85%。該藥耐受較好，不良反應(yīng)發(fā)生率低且癥狀較輕。個別用藥患者可能出現(xiàn)多毛癥、刺激性和過敏性皮炎等，停藥后即可消退。如果出現(xiàn)局部反復(fù)瘙癢和皮膚發(fā)紅的過敏癥狀時，可以嘗試更換使用不含丙二醇的米諾地爾，即國際上推薦的泡沫制劑，以減少或杜絕過敏不良反應(yīng)。毛發(fā)移植：毛發(fā)移植是將非脫發(fā)區(qū)域（如后枕部、胡須、腋窩等）的毛囊提取并處理后再移植至脫發(fā)或禿發(fā)區(qū)域，以達(dá)到外形美觀的方法。根據(jù)毛囊獲取方式的不同，又將其分為毛囊單位頭皮條切取技術(shù)和毛囊單位抽取技術(shù)?；颊呖筛鶕?jù)自己實(shí)際情況和醫(yī)師建議選擇適合自己的術(shù)式。一般移植的毛發(fā)在術(shù)后2~4周會出現(xiàn)不同程度的脫落，2個月左右會出現(xiàn)較明顯脫落，術(shù)后4~6個月重新長出。因此，需要在術(shù)后6~9個月才可看到明顯效果。毛發(fā)移植后建議繼續(xù)使用上述防脫發(fā)藥物，以維持禿發(fā)區(qū)域非移植毛發(fā)的生長以及生存狀態(tài)。自體富血小板血漿：自體富血小板血漿（platelet-richplasma, PRP）指自體全血經(jīng)離心后得到血小板濃度相當(dāng)于全血血小板濃度的4~6倍的濃縮物。PRP一經(jīng)激活，血小板內(nèi)的α顆粒將會釋放大量的生長因子，包括血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、類胰島素生長因子、表皮生長因子和血管內(nèi)皮生長因子等，具有改善毛囊微環(huán)境、促進(jìn)毛囊生長的作用，但具體作用機(jī)制尚不完全明確。用法是將PRP局部注射至脫發(fā)區(qū)域頭皮的真皮層，1次/月，連續(xù)注射3~6次可見一定療效。國內(nèi)外各項(xiàng)臨床研究雖初步證實(shí)PRP對AGA具有一定效果，但由于PRP的制備方法并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此PRP治療的有效率尚不統(tǒng)一，現(xiàn)階段可以作為AGA治療的輔助手段。PRP的不良反應(yīng)主要是注射過程及注射后一段時間內(nèi)的輕微疼痛。低能量激光治療：2007年，美國FDA將波長為655 nm的低能量激光治療（lowlevel laser therapy，LLLT）設(shè)備批準(zhǔn)用于AGA的治療，之后又分別批準(zhǔn)了678 nm和650 nm波長的LLLT設(shè)備用于治療AGA，該波段范圍的激光可穿透表皮層，發(fā)揮其“光生物學(xué)調(diào)節(jié)作用”，進(jìn)而改善毛囊周圍微環(huán)境，但其作用機(jī)制尚不完全明確。用法是隔天照射1次，照射15 ~30 min/d，連續(xù)使用3個月以上才可見到一定療效，可以作為AGA治療的輔助手段。LLLT治療的不良反應(yīng)較少，個別患者在照射期間可出現(xiàn)頭暈、頭皮瘙癢，以及機(jī)器重量導(dǎo)致的頭皮壓迫感。其他：生長因子和中草藥提取物等由于缺乏嚴(yán)謹(jǐn)而有效證據(jù)，故目前尚無法推薦使用；對于上述治療方法無效的AGA患者還可適當(dāng)考慮使用文發(fā)或發(fā)片、假發(fā)等。治療方法推薦等級為了證明各種治療方法的有效性，我們推薦依據(jù)既往關(guān)于AGA治療方法及效果的研究，確定每種治療方法的證據(jù)等級和推薦等級?！緛碓础恐袊t(yī)師協(xié)會美容與整形醫(yī)師分會毛發(fā)整形美容專業(yè)委員會. 中國人雄激素性脫發(fā)診療指南[J]. 中國美容整形外科雜志, 2019(1).2020年07月05日6391
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陳靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 皮膚科 門診很多雄激素性禿發(fā)的女性患者，雄激素檢查在正常范圍，為何還會出現(xiàn)雄激素性禿發(fā)呢？ 這個問題就涉及到了雄激素脫發(fā)的機(jī)制。我們都知道雄激素對雄脫的發(fā)病有著決定性的影響，其它像是毛囊炎、生活壓力、緊張焦慮、失眠等因素是只是加重雄脫。 但是，雄脫患者中并不是所有人雄激素水平都增高，很大一批患者，他們血液中的雄激素水平都維持在正常水平內(nèi)，這也提示我們對發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識仍然不夠全面。一項(xiàng)納入109例中至重度女性雄禿病例系列研究中，僅有39%的患者存在雄激素過多癥。對此的解釋包括：毛囊對雄激素的敏感性增加，以及雌激素對此病發(fā)生的影響。 那雄激素檢查正常，是否還需要使用抗雄的藥物呢？ 一些證據(jù)顯示，無論患者有無雄激素過多癥，抗雄激素治療可能均有效。我們在男性和女性雄脫人群中均已見到了良好的療效。 一項(xiàng)病例報(bào)道中，螺內(nèi)酯(200mg/d)聯(lián)合5%米諾地爾溶液(一日2次)治療，雄禿的臨床改善更顯著。 這也是為什么有時候即使雄激素檢查正常，我還是會給患者開口服藥，像是丹參酮、螺內(nèi)酯等，進(jìn)行抗雄治療。 治療脫發(fā)是一個長期的過程，很多患者對于一直口服藥物還是有些排斥的，單用米諾治療確實(shí)比較方便，但是從臨床治療效果看的話，還是口服加外用，效果最好。2020年06月13日10069
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姚雪妍主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 皮膚性病科 雄激素性禿發(fā)是最常見的脫發(fā)疾病，北京大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科的張建中教授是中華醫(yī)學(xué)會毛發(fā)學(xué)組組長，由他執(zhí)筆，主持多位毛發(fā)專家制定本指南，特意整理如下，與各位患者朋友交流，如有不理解的地方歡迎交流！中國雄激素性禿發(fā)診療指南（2014年版）中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)會分會毛發(fā)學(xué)組中國雄激素性禿發(fā)診療指南[J].臨床皮膚科雜志2014年43卷第3期，182-186頁雄激素性禿發(fā)（androgenetic alopecia，AGA）既往稱為脂溢性脫發(fā)或早禿，是一種發(fā)生于青春期和青春期后的毛發(fā)進(jìn)行性減少性疾病。在男性主要表現(xiàn)為前額發(fā)際后移和（或）頭頂部毛發(fā)進(jìn)行性減少和變細(xì)，也稱為男性型禿發(fā)（male pattem alopecia），在女性主要表現(xiàn)為頭頂部毛發(fā)進(jìn)行性減少和變細(xì)．少部分表現(xiàn)為彌漫性頭發(fā)變稀，發(fā)際線不后移。稱為女性型禿發(fā)（female pattem alopecia）。本病的患病率在不同種族有明顯不同，白種人的發(fā)生率較高。黑人和黃種人較低。我國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，本病在我國男性的患病率為21．3％，女性患病率為6．0％[1]。本病對患者的心理健康和生活質(zhì)量有重要影響，如能早期診斷并進(jìn)行正確治療，大部分患者可獲改善。1病因與發(fā)病機(jī)制1.1遺傳因素AGA具有遺傳傾向性，國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示男性AGA患者中有家族遺傳史的占53．3％～63．9％，父系明顯高于母系[1-3]。全基因組掃描和定位研究發(fā)現(xiàn)了若干易感基因，但尚未發(fā)現(xiàn)致病基因。有研究發(fā)現(xiàn)脫發(fā)區(qū)雄激素受體基因呈高表達(dá)。此外，5α-還原酶缺陷者不會發(fā)生男性型禿發(fā)，提示5號染色體sRD5A1基因和2號染色體SRD5A2基因與AGA相關(guān)。AGA和多囊卵巢綜合征有相同的染色體10q24.3位置的CYP17基因變異，說明有一定的基因相關(guān)性。1.2雄激素男性閹割者不發(fā)生AGA，給予雄激素替代治療可使基因易感者出現(xiàn)脫發(fā)，發(fā)生AGA．停用睪酮可以阻止脫發(fā)的進(jìn)一步發(fā)展，提示AGA與雄激素有關(guān)。男性雄激素主要來自睪丸，主要為睪酮，腎上腺皮質(zhì)可合成少量脫氫表雄酮和雄烯二酮。女性雄激素主要由腎上腺皮質(zhì)合成，卵巢也可少量分泌，女性的雄激素主要是雄烯二酮，可被代謝為睪酮和5α-二氫睪酮（DHT），DHT是導(dǎo)致AGA的重要分子。頭皮毛囊是雄激素的靶器官之一，全身和局部雄激素代謝的異常改變是AGA發(fā)病過程中的重要環(huán)節(jié)。睪酮和雄烯二酮通過5α-還原酶催化轉(zhuǎn)化DHT。男性AGA頭皮活檢標(biāo)本研究顯示，前額頭頂部脫發(fā)區(qū)毛囊Ⅱ型5α-還原酶活性明顯高于枕部非脫發(fā)區(qū)毛囊。且脫發(fā)區(qū)頭皮睪酮轉(zhuǎn)化為DHT能力明顯增加。DHT與毛囊細(xì)胞上的雄激素受體結(jié)合后發(fā)揮生物學(xué)作用，可使毛囊微小化，生長期的毛發(fā)逐漸變細(xì)，毛發(fā)生長周期縮短．其結(jié)果使原本粗黑的毛發(fā)逐漸變成淺色的毳毛，最終由于毛囊萎縮消失，毳毛也脫落，形成前額部、冠狀區(qū)至頭頂部的禿發(fā)。而脫發(fā)區(qū)周圍的顳部和枕部頭皮因DHT含量不增加，毛發(fā)并不脫落或脫落較少[4]。1.3其他因素毛囊及其周圍組織存在多種生長因子和細(xì)胞因子，轉(zhuǎn)化生長因子TGF-β1和TGF-β2，可以引起毛囊周圍纖維化．誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡．而使毛發(fā)提前進(jìn)入退行期及休止期，毛囊萎縮變小，頭發(fā)生長期縮短。有研究發(fā)現(xiàn)AGA患者脫發(fā)區(qū)毛囊的真皮乳頭和毛球部（ARA70）β亞型表達(dá)低于非脫發(fā)者，推測ARA70的減少可能導(dǎo)致了毛囊生長的遲緩而最終引起毛囊的微型化。有認(rèn)為女性AGA主要與性激素結(jié)合蛋白濃度下降和游離循環(huán)睪酮的增高有關(guān)。早發(fā)性或嚴(yán)重型的女性AGA患者可伴隨病理性的高雄激素血癥?？诜剐奂に厮幬铮ㄒ砸种坡殉残奂に禺a(chǎn)生）主要干擾睪酮與其受體的相互作用，而口服常規(guī)劑量非那雄胺治療無效。2臨床表現(xiàn)與分級AGA是一種非瘢痕性脫發(fā)，通常在青春期發(fā)病，表現(xiàn)為進(jìn)行性脫發(fā)或頭發(fā)稀疏。男性AGA早期表現(xiàn)為前額和雙側(cè)鬢角發(fā)際線后移．或枕頂部進(jìn)行性脫發(fā)，最終使頭皮外露。Hamilton-Norwood分級[5]將男性AGA共分為7級12個類型，包括8個經(jīng)典類型及4個變異型。少數(shù)男性患者表現(xiàn)為頭頂部頭發(fā)彌漫性稀疏，而前額發(fā)際線不后退，與女性AGA表現(xiàn)類似。Hamilton-Norwood分級的缺點(diǎn)是過于瑣碎，且描述缺少遞進(jìn)，使得該方法難以記憶和使用。Ludwig將女性AGA根據(jù)嚴(yán)重程度分為3級[6]。2007年Lee等[7]提出一種新的通用分級法——基本型和特定型分級（BASP），該分級根據(jù)發(fā)際線形態(tài)、前額與頂部頭發(fā)密度分級，包括4種基本型和2種特定型（圖1、表1），兩者結(jié)合得到患者的最終分級。BASP對男性和女性同樣適用。BASP是一種針對AGA的新型、分步式、系統(tǒng)性、普遍適用的分類方法，不受患者種族或性別的影響。BASP分類法有其優(yōu)越性，以遞進(jìn)式和全面性為其特征，準(zhǔn)確性與一致性較高，容易記憶、臨床應(yīng)用方便實(shí)用，因此本指南推薦BASP分類法。圖1雄激素性禿發(fā)BASP分類法脫發(fā)分為4種基本型（L、M、C和U）和2種特定型（V和F）。基本型指前發(fā)際線的形狀，而特定型則代表特定區(qū)域的頭發(fā)密度（前額和頭頂）。脫發(fā)嚴(yán)重性判定由基本型和特定型結(jié)合確定3輔助檢查對于早期和不典型的病例，以及藥物治療效果的評判等，需要進(jìn)行毛發(fā)專業(yè)中臨床技術(shù)和專業(yè)設(shè)備檢查，以利于診斷。常用的輔助檢查包括全頭照相、拉發(fā)試驗(yàn)和毛發(fā)鏡檢查等。3.1拉發(fā)試驗(yàn)（pull test）患者5 d內(nèi)不洗發(fā)，以拇指和示指拉起一束毛發(fā)，大約五六十根，然后用輕力順毛干向發(fā)梢方向滑動。計(jì)數(shù)拔下的毛發(fā)數(shù)，超過6根以上為陽性，表明有活動性脫發(fā)；少于6根為陰性，可屬于正常生理性脫發(fā)。AGA患者往往為陰性，而活動性斑禿、急性或慢性休止期脫發(fā)、急性生長期脫發(fā)者的活動期可為陽性。3.2毛發(fā)顯微像（trichogram）使用顯微鏡檢查拔下的毛發(fā)的結(jié)構(gòu)和毛根形態(tài)，休止期脫發(fā)為杵（棒）狀發(fā)，而生長期毛發(fā)的發(fā)根不規(guī)則，附帶少許毛母質(zhì)和內(nèi)毛根鞘的組織。根據(jù)形態(tài)可以判斷毛發(fā)所處的周期，正常情況下，生長期毛發(fā)占70％～90％，退行期占2％以下，休止期約15％。此法主要用于鑒別和排除處于毛囊周期不同時期的脫發(fā)疾病，如生長期毛發(fā)松動綜合征和營養(yǎng)不良性生長期脫發(fā)。3.3皮膚鏡檢查（dermoscopy）AGA皮膚鏡征象特點(diǎn)是毛發(fā)粗細(xì)不均，毛干直徑的差異>20％．還可見毳毛增多，女性AGA患者與男性患者相似，但毛干直徑的差異不如男性患者大，而以毛囊單位中毛發(fā)數(shù)目減少，即毛發(fā)密度減小為主。其他還有洗發(fā)試驗(yàn)（wash test）和頭皮病理等檢查．有助于脫發(fā)的鑒別診斷。3.4實(shí)驗(yàn)室檢查一般來說。AGA診斷并不借助于實(shí)驗(yàn)室檢查。然而．年輕女陛患者可進(jìn)行性激素檢查和卵巢超聲檢查，以除外多囊卵巢綜合征，有彌漫性脫發(fā)時，可進(jìn)行鐵蛋白和甲狀腺刺激激素（TSH）等檢查，以排除因貧血和甲狀腺功能異常導(dǎo)致的脫發(fā)。4診斷和鑒別診斷根據(jù)脫發(fā)的特殊模式和家族史AGA診斷不難。必要時可進(jìn)行輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。AGA需與下列疾病進(jìn)行鑒別。（1）彌漫性斑禿：女性的彌漫性斑禿容易與AGA混淆，應(yīng)注意鑒別。彌漫|生斑禿發(fā)病快，拉發(fā)試驗(yàn)陽性，可以發(fā)現(xiàn)感嘆號樣發(fā)。而AGA發(fā)病緩慢，拉發(fā)試驗(yàn)陰性。（2）女性絕經(jīng)期后前額纖維化性禿發(fā)[8]：常發(fā)生于絕經(jīng)期后的女眭，前額出現(xiàn)發(fā)際線后退，類似于男性型脫發(fā)，可伴有頭皮以外的扁平苔蘚皮疹。（3）營養(yǎng)不良導(dǎo)致的脫發(fā)：減肥治療、各種原因?qū)е碌娜辫F性貧血也可出現(xiàn)彌漫性脫發(fā)。（4）內(nèi)分泌疾患：如甲狀腺功能低下或亢進(jìn)、甲狀旁腺或垂體功能低下等。女性更年期后，體內(nèi)雌激素水平降低，也可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)彌漫性脫發(fā)。年輕女性如果脫發(fā)伴有痤瘡、多毛癥、停經(jīng)或男性化，應(yīng)考慮有無多囊卵巢綜合征可能。（5）藥物性脫發(fā)：許多藥物可以引起脫發(fā)，如維A酸類、特比萘芬等。5治療由于AGA是一個進(jìn)行性加重的過程，因此應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)早期治療的重要性，一般治療越早。療效也越好。治療方法主要包括內(nèi)用藥物、外用藥物和毛發(fā)移植等。一般推薦聯(lián)合療法。5.1系統(tǒng)用藥5.1.1非那雄胺用于男性患者。非那雄胺可抑制Ⅱ型5α-還原酶。抑制睪酮還原為DHT。使血循環(huán)和頭皮中的DHT濃度降低，從而使萎縮的毛發(fā)恢復(fù)生長。每日1 mg口服可使頭皮和血清中的DHT降低約70％。用法：口服1 mg／d，一般服藥3個月后毛發(fā)脫落減少．6～9個月頭發(fā)開始生長。連續(xù)服用1-2年達(dá)到較好療效；如需維持療效，須較長時間的維持治療。用藥1年后有效率達(dá)65％～90％，對前額部脫發(fā)的有效率低于頂枕部。推薦至少治療1年或更長，如治療1年后仍無明顯療效，則建議停藥[9]。該藥一般耐受良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低且較輕。個別患者可出現(xiàn)性欲減退、陽萎及射精減少，多數(shù)在服藥過程中上述癥狀逐漸消失．如中止治療則上述不良反應(yīng)可在數(shù)天或數(shù)周后消退。偶見射精異常、乳房觸痛和（或）腫大、過敏反應(yīng)和睪丸疼痛。服用非那雄胺的男性，精液中不含或含微量非那雄胺，與妊娠婦女性接觸沒有導(dǎo)致男性胎兒畸形的危險(xiǎn)?；颊呖诜悄切郯房煽s小前列腺體積，降低血清中前列腺特異抗原，中老年患者在篩查前列腺癌時應(yīng)將（PSA）數(shù)值加倍。近年來，歐美有用較大劑量（2～3 mg/d）非那雄胺治療女性AGA成功的報(bào)道。5.1.2螺內(nèi)酯用于女性患者?？蓽p少腎上腺產(chǎn)生睪酮。同時對DHT和雄激素受體結(jié)合有溫和的抑制作用。用法為40～200 mg/d，能使部分患者的癥狀得到一定改善。主要不良反應(yīng)為月經(jīng)紊亂、性欲降低、乳房脹痛。建議療程至少1年。治療中需注意查血鉀濃度[10]。5.1.3環(huán)丙孕酮用于女性患者，特別是并發(fā)痤瘡和多毛的患者，可用達(dá)英-35（含醋酸環(huán)丙孕酮2mg，乙炔雌二醇30μg），有較強(qiáng)的抗雄激素作用，月經(jīng)周期第5～24d服用，每日1片，肝腎功能不全者及未成年人忌用。主要不良反應(yīng)為性欲降低、體重增加等[10]。5.2外用藥物米諾地爾是有效的外用促毛發(fā)生長藥物，能刺激真皮毛乳頭細(xì)胞表達(dá)血管內(nèi)皮生長因子，擴(kuò)張頭皮血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)毛發(fā)生長。臨床上有2%和5%兩種濃度劑量1.0～1.5ml。平均起效時間為12周，用藥時間推薦半年至1年以上，男女均可使用，有效率可達(dá)50%～85%，以輕中度患者療效更好。如需維持療效，須較長時間的維持治療。常見不良反應(yīng)為接觸性皮炎和多毛。毛發(fā)增多約在1年后減輕或消退，停藥1～6個月可完全消退[11]。5.3毛發(fā)移植毛發(fā)移植是將先天性對雄激素不敏感部位毛囊（一般為枕部）分離出來，然后移植到禿發(fā)部位。移植后的毛囊一般可以保持長久的存活。近年來隨著毛發(fā)移植技術(shù)的不斷改進(jìn)，以毛囊單位分離毛胚的毛發(fā)移植技術(shù)日趨成熟和標(biāo)準(zhǔn)化。一般術(shù)后10～14d拆除供區(qū)縫線。移植后脫發(fā)只是暫時的。適應(yīng)癥主要為4級以下的AGA，經(jīng)過治療脫發(fā)已趨于穩(wěn)定，枕部毛發(fā)較密，有足夠可供移植的毛發(fā)來源，經(jīng)過正規(guī)藥物治療脫發(fā)已經(jīng)得到控制或穩(wěn)定，或脫發(fā)已有一定改善，但希望通過手術(shù)進(jìn)一步改善者[12]。毛發(fā)移植主要有兩種技術(shù)：毛囊切取移植技術(shù)（FUT）和毛囊抽取移植技術(shù)（FUE），可根據(jù)患者情況選擇。毛發(fā)移植的禁忌癥包括患嚴(yán)重的內(nèi)臟疾病、供區(qū)毛發(fā)質(zhì)量太差等。注意植發(fā)前和植發(fā)后均需要繼續(xù)口服或外用藥物以維持禿發(fā)區(qū)非移植毛發(fā)的生長狀態(tài)。5.4其他藥物或手術(shù)治療無效的重度AGA患者可使用發(fā)片、假發(fā)等。[參加制定本指南的專家有張建中，范衛(wèi)新，鄭敏，方紅，章星琪，楊勤萍，楊淑霞，劉清，賴維，王群，執(zhí)筆：張建中。本指南是在中國雄激素性禿發(fā)治療共識（2009版）基礎(chǔ)上修訂的，供皮膚科醫(yī)生和美容科醫(yī)生在臨床診療中參考]2020年04月13日4488
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