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殷洪偉主治醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 腦血管病中心 腦血管狹窄指的是腦供血動脈狹窄，俗稱腦動脈狹窄。腦供血動脈狹窄是指顱內(nèi)外動脈出現(xiàn)一處或多處狹窄率超過50%，造成腦供血不足腦灌注下降、致腦卒中的重要原因。早期發(fā)現(xiàn)腦動脈狹窄，根據(jù)個體化差異，選擇藥物或者手術(shù)治療等方案，減少腦卒中發(fā)生至關(guān)重要。大腦的血液供應(yīng)腦血管分為動脈和靜脈系統(tǒng)，腦供血動脈包括頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)，也就是常說的前循環(huán)及后循環(huán)，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主要供應(yīng)大腦，椎-基底動脈主要供應(yīng)小腦和腦干。腦動脈先經(jīng)過頸段然后入顱在顱底形成Willis環(huán)相互交通，后供應(yīng)不同部位的腦組織。動脈粥樣硬化是引起腦動脈狹窄最常見原因，往往高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、抽煙、酗酒、免疫性疾病等是常見危險因素。類型不同，癥狀各異根據(jù)病變部位不同、狹窄程度不同、甚至顱內(nèi)血管代償不同，其表現(xiàn)癥狀各有差異?；颊咴缙诖蠖酂o明顯癥狀，可偶爾出現(xiàn)頭暈、頭痛、嗜睡、肢體麻木、記憶力下降、認知功能障礙等，因癥狀不重往往被忽視。臨床上常見的癥狀性腦血管狹窄的主要表現(xiàn)有兩種類型。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足，引起局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)的、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。可表現(xiàn)為單眼一過性黑懵或失明、言語不清、肢體麻木、肢體活動笨拙力氣下降、眩暈、甚至惡心嘔吐等，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)。往往發(fā)病突然，多在改變體位、頸部突然轉(zhuǎn)動或屈伸等情況下發(fā)病。發(fā)病無先兆，一般無意識障礙，可反復(fù)發(fā)作，但一般在24小時內(nèi)完全恢復(fù)，無后遺癥。當出現(xiàn)這些癥狀時及時就診完善檢查查找病因。腦卒中（缺血） 患者可出現(xiàn)口角歪斜、言語不清、失語、肢體活動障礙、感覺障礙、視力下降、視野缺損、眩暈、吞咽困難、甚至意識障礙昏迷等。對于腦卒中急性發(fā)作，應(yīng)第一時間至急診就診，力爭黃金時間段內(nèi)挽救功能障礙。腦血管狹窄的處理控制危險因素 誘發(fā)腦血管狹窄的危險因素需要引起我們的高度重視，積極控制高血壓、高血脂及高血糖等危險因素有助于患者疾病的治療。降脂治療：血脂控制尤為重要，對于有癥狀的腦動脈狹窄患者，建議口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀進行高強度降脂治療，使得LDL-C＜1.8毫摩/升。無禁忌癥建議長期口服，以降低腦卒中和心血管事件的風(fēng)險。降壓治療：高血壓患者血壓水平高低，合理選擇降壓藥物，將收縮壓控制<140/90毫米汞柱。降糖治療：糖尿病患者建議將血糖控制至接近正常血糖水平，治療的合理目標是空腹血糖控制在7.0毫摩/升以下，餐后血糖控制在10.0毫摩/升以下，糖化血紅蛋白＜7%?？茖W(xué)飲食：是控制腦血管狹窄進展的基礎(chǔ)，每日三餐要營養(yǎng)豐富、種類多樣，如攝入水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的食物。適度運動：是最好的血管保護方式。適度運動可以從上述多個危險因素中進行干預(yù)，強調(diào)時間適度、頻度適度和強度適度。藥物治療 藥物治療是腦血管狹窄治療的首選方案，具體藥物的選擇和調(diào)整需要在專科醫(yī)生指導(dǎo)下進行，切忌自行調(diào)整。對于有癥狀的患者，必要時需要手術(shù)治療同時藥物治療。由于個體差異，用藥應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。?１.抗血小板治療：應(yīng)在發(fā)病后排除禁忌癥盡早啟動抗血小板治療，并長期應(yīng)用?？晒┻x擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷等；對于近期內(nèi)出現(xiàn)TIA或缺血性腦卒中患者，建議阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗血小板短期治療，具體停用氯吡格雷時間，需患者門診隨診根據(jù)狹窄程度等遵醫(yī)囑執(zhí)行，聯(lián)合用藥時間不宜超過發(fā)病后3個月。需要強調(diào)的是，長期服用抗血小板藥不良反應(yīng)主要是對消化道有刺激，嚴重時可導(dǎo)致消化道出血，若患者合并消化道出血、肝腎功能不全、阿司匹林哮喘等禁忌時應(yīng)謹慎應(yīng)用抗血小板藥物。2.?抗動脈硬化藥物：腦供血動脈狹窄在控制危險因素的基礎(chǔ)上，尤其強調(diào)血脂的水平，也就是強化降低低密度脂蛋白、膽固醇等治療。常用的藥物就是他汀類藥物藥物，和一些中成藥物?？诜∷幬锘蛘咧谐伤幬飼r，尤其關(guān)注肝功能損傷情況，定期復(fù)查血生化，以免帶來持續(xù)性損傷；如有引起肝損傷，往往停用藥物后肝功能逐漸好轉(zhuǎn)。手術(shù)治療 根據(jù)患者腦狹窄的程度和卒中再發(fā)風(fēng)險等評估是否需要手術(shù)治療。若患者腦血管狹窄＞70%，或者出現(xiàn)與狹窄相關(guān)的癥狀且狹窄率超過50%，在藥物治療效果不佳的情況下，建議手術(shù)治療。外科手術(shù) 對于頸動脈狹窄者，可以實施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；椎動脈起始段狹窄者也可以實施內(nèi)膜剝脫術(shù)；顱內(nèi)血管狹窄者也可行顱內(nèi)外搭橋血運重建術(shù)等手術(shù)方式，但是外科開放手術(shù)治療相對更為復(fù)雜，創(chuàng)傷更大，然而對于使用抗血小板藥物禁忌或者不耐受患者優(yōu)勢明顯。其中頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）已被認為預(yù)防卒中的有效方法，同時也是治療頸動脈狹窄經(jīng)典方法。需要注意的是對于急性腦梗往往在發(fā)病6周后手術(shù)較為安全，如果是雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)時間間隔可以在2至4周，有癥狀或者狹窄較重者優(yōu)先手術(shù)。但近期有心梗、腦出血、不能耐受全麻手術(shù)者等為手術(shù)禁忌。血管內(nèi)介入治療 介入治療也就是我們常說的微創(chuàng)下血管成型，包括球囊擴張，支架植入等。對于重度腦供血動脈狹窄，或者規(guī)范的藥物治療情況下仍有卒中再發(fā)的患者考慮行介入治療，對患者的創(chuàng)傷小，尤其適合一些不能耐受外科手術(shù)的患者及老年人。隨著技術(shù)發(fā)展，器械和材料日新月異，載藥球囊和載藥支架可能減少手術(shù)并發(fā)癥或術(shù)后再狹窄情況，從而使患者更多獲益。一定注意的問題是，即使行血管內(nèi)介入治療，術(shù)后也要規(guī)范的抗血小板等藥物治療。?針對腦動脈狹窄的，藥物治療是首要的治療方法，常用抗血小板聚集，調(diào)脂穩(wěn)斑進行綜合治療，積極控制危險因素。根據(jù)狹窄的程度和再次發(fā)生卒中風(fēng)險等評估是否需要手術(shù)治療，如血管內(nèi)治療或開放手術(shù)治療。此外應(yīng)保持良好的生活方式，控制體重、戒煙限酒，低鹽低脂飲食，適當鍛煉等。2024年01月26日
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段鴻洲主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、 顱內(nèi)動脈狹窄為什么需行介入治療？顱內(nèi)動脈狹窄是缺血性卒中的一個重要原因。大腦中動脈狹窄者每年卒中的發(fā)生率為7.0~17.7%，基底動脈為15.0%，椎動脈為13.7%，大腦后動脈為6.0%。血液動力學(xué)改變及栓塞機制是復(fù)發(fā)性TIA或卒中的兩種主要發(fā)病機制。大樣本臨床研究結(jié)果顯示，在嚴格抗血小板聚集藥物或抗凝藥物治療的情況下，顱內(nèi)狹窄動脈供血區(qū)的年腦卒中率仍有8 %～20 % ；椎基底動脈狹窄患者平均隨訪13. 8個月，腦卒中率達22 %。而利用球囊進行微小的擴張或植入支架即可導(dǎo)致血流的明顯改善，減少腦卒中的發(fā)生。 二、顱內(nèi)動脈狹窄介入治療安全嗎？顱內(nèi)血管狹窄的介入治療由于支架達到顱內(nèi)狹窄血管的路徑較頸動脈遠而且迂曲，治療成功率為80%～90%?？偛l(fā)癥發(fā)生率低約為10%；但隨著Wingspan等新型的顱內(nèi)專用自膨支架用于治療顱內(nèi)狹窄性病變，介入治療的安全性和可行性得到明顯提高，并獲得了較好的近期療效。 三、哪些患者需要行支架術(shù)？1, 造影證實的動脈狹窄，有癥狀的狹窄 超過50%,無癥狀的狹窄超過70%； 2, 癥狀性、反復(fù)發(fā)作、藥物難以控制的低血流量性TIA。 3, 顱內(nèi)動脈狹窄的部位與病人的癥狀有明確的關(guān)系。 4, 評價支架前后的血液動力學(xué)改變, 檢查提示狹窄相應(yīng)區(qū)域有明顯的血流動力學(xué)異?；蛉毖?，如TCD檢查顯示該狹窄段有明顯的血流速度增高；或有關(guān)的血流灌注(Xe-CT，SPECT or PET)檢查顯示相應(yīng)區(qū)域缺血。 四 、神經(jīng)外科治療顱內(nèi)動脈狹窄的特色是什么？神經(jīng)外科具備進行顱內(nèi)顱外血管搭橋手術(shù)和顱內(nèi)動脈狹窄支架術(shù)兩項技術(shù)的優(yōu)勢，可以對患者進行個體化治療，為患者帶來最大的利益，與神經(jīng)內(nèi)科長期緊密的合作，可給患者提供全面正確的藥物治療。 本文系段鴻洲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月07日3509
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